TRAUMATISMES DE LEPAULE

CONDUITE A TENIR
Pr Michel Chammas
Dr Bertrand Coulet
M. Vincent Costala
Service de Chirurgie Orthopdique 2 et Chirurgie de la
Main
Hpital Lapeyronie
CHU Montpellier
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Les traumatismes de l'paule sont frquents lors de la pratique sportive ou dans la vie quotidienne. Les
lsions qu'ils vont dterminer sont fonction du mcanisme du traumatisme et de l'ge du patient. Nous
dcrirons les luxations de l'articulation glnohumrale et des articulations acromioclaviculaire et
sternoclaviculaire, ainsi que les fractures de la clavicule, de l'omoplate et de l'extrmit suprieure de
l'humrus.
RAPPEL ANATOMIQUE
Epaule articulaire
La ceinture scapulaire est constitue par la runion de l'extrmit suprieure de l'humrus, de la clavicule et
de l'omoplate. Ce complexe articulaire comporte cinq articulations qui sont :
- l'articulation scapulohumrale. L'articulation de l'paule est une articulation suspendue, peu embote
donc trs mobile dans toutes les amplitudes et potentiellement instable. La contention est assure par la
capsule articulaire, renforce sur sa face antrieure par les trois ligaments glnohumraux suprieur,
moyen et infrieur, ainsi que par le ligament coracohumral. L'existence d'un bourrelet glnodien
augmente la congruence de l'articulation.
- l'articulation sous-deltodienne : articulation au sens physiologique car elle comporte deux surfaces
glissant l'une par rapport l'autre, et correspondant la face profonde du deltode, glissant sur les
muscles de la coiffe des rotateurs grce la bourse sous-deltodienne ;
- l'articulation scapulothoracique : articulation physiologique qui correspond au glissement de l'omoplate
sur le gril costal par l'intermdiaire de l'espace omosratique compris entre le muscle sous-scapulaire
la face profonde de l'omoplate et le muscle serratus antrieur (grand dentel), et l'espace
paritosratique, compris entre le muscle serratus antrieur et la paroi thoracique ;
- les articulations acromioclaviculaires et l'articulation sterno-costo-claviculaire. Leur stabilit est
ligamentaire.
Ces articulations fonctionnent simultanment, dans des proportions variables, au cours des mouvements, et
c'est cette association qui autorise le mouvement de circumduction du membre suprieur.
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Epaule musculaire
Les muscles de la coiffe des rotateurs ont une action motrice mais aussi de stabilisation, facilitant l'action
des grands muscles moteurs de l'paule. Il sagit des muscles suprapineux, infrapineux, petit-rond,
subscapulaire et long biceps. Lintervalle entre suprapineux et subscapulaire sappelle lintervalle des
rotateurs. En dessous se situe le trajet intraarticulaire du tendon du chef long du biceps. Il faut bien
connatre le trajet du sus-pineux sous l'auvent acromial et le ligament acromio-coracodien et le plan de
glissement sous-deltodien et sous-acromial.
Col
chirurgical
Col
anatomique
Trochin
Trochiter
Ap
coracoide
Acromion
Scapula
Clavicule
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Elments vasculo-nerveux
L'paule est aussi le lieu de passage des lments vasculonerveux (artre axillaire, plexus brachial et ses
branches nerfs radial, mdian et musculocutan). Le nerf axillaire, responsable de la sensibilit du moignon
de l'paule, ainsi que de la motricit du deltode, peut tre ls lors de son passage dans l'espace
quadrilatre ou trou carr de Velpeau.
CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DE LEPAULE
Inspection
- Lattitude classique des traumatiss du membre suprieur (se soutenant le membre bless avec
l'autre main et s'inclinant globalement du ct bless)
- Dformation
- Attitude vicieuse
Etude des points douloureux
Etude des mobilits
Abduction, antpulsion, rotation externe, rotation interne.
L'antpulsion(ou flexion) va de 0 180 L'adduction L'abduction
Acromion
Clavicule
Art. sterno-
claviculaire
Trochiter
Col
chirurgical
Sillon
delto-pectoral
Art. acromio-
claviculaire
La rotation axiale
Dans la position de rfrence, le coude est flchi 90 et l'avant-bras est dans le plan sagittal. La rotation
externe est de 80, la rotation interne est de 95, la main passe derrire le tronc.
RESULTATS DU BILAN CLINIQUE
Impotence fonctionnelle totale :
- Coup de hache externe, trs grosse paule
Fracture humrus proximal
- Dformation en paulette, abduction irrductible
Tte humrale dans sillon delto-pectoral
Luxation antro-interne paule
- Pas de dformation, mob passive possible, pas dabduction active
Rupture coiffe des rotateurs
- Tumfaction 1/3 moyen clavicule
Fracture clavicule
Impotence fonctionnelle partielle
- Dformation et douleurs acromio-claviculaires
Entorse ou luxation acromio-claviculaire, fr. 1/4 ext clavicule
- Pas de dformation, abduction douloureuse mais possible
Rupture partielle coiffe des rotateurs
- Rotation interne irrductible
Luxation postrieure dpaule
GESTES A PRATIQUER
- Immobiliser transitoirement, antalgiques IV (si pas dopration prvue per os)
- Enlever bagues
- Recherche des complications immdiates (lsions grand dplacement)
o Vasculaires : Ischmie : coloration, chaleur, pouls capillaire
o Cutanes : ouverture (type de Cauchoix)
o Neurologiques : Plexus brachial et ses branches (nerf axillaire)
! Bilan sensitif
Territoires
sensitifs
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! Bilan moteur souvent gn par limpotence fonctionnelle douloureuse
- Bilan des lsions associes
- Bilan radiographique :
Rx paule F,P omoplate (Lamy) et selon lsions associes
Le cliche standard de face
Le profil domoplate ou de scapula
C'est le profil vrai de la scapula (LAMY), escamotant le thorax. La tte humrale se projette en superposition
de la cavit glnode et permet danalyser tout dplacement de cette tte humrale par rapport la glne
(luxations, luxations fractures) ainsi que les les lsions acromio-claviculaires.
Col chirurgical
Col anatomique
Trochin
Trochiter
Processus
coracoide
Acromion
Scapula
Glne
Clavicule
Acromion
Glne
Epine de
la scapula
Clavicule
AV
AR
Tte
humrale
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FRACTURES DE LA CLAVICULE
INTRODUCTION
La plupart des traumatismes de la clavicule se font au cours de chocs directs sur le moignon de l'paule ou
mme de chocs directs sur la clavicule.
La fracture sige le plus souvent au 1/3 moyen (75 %) ou encore plus distalement (20 %) mais beaucoup
plus rarement en dedans (5%).

Le dplacement est typique. Le fragment proximal est soulev par le muscle sterno-cldo-mastodien.
L'paule a tendance tomber car elle est attire par le poids du membre suprieur et par l'action des
muscles deltode et pectoraux.
DIAGNOSTIC
Clinique
Le diagnostic clinique est bas sur les lments de l'interrogatoire et surtout sur la palpation qui montre la
localisation de la douleur, peroit le dplacement fracturaire trs caractristique chez ce bless qui se
prsente dans l'attitude classique des traumatiss du membre suprieur. Parfois, il n'y a aucun dplacement
et c'est la radiographie qui fait le diagnostic.
Recherche des complications immdiates :
cutanes : rares la diffrence des lsions d'raflures qui tmoignent de la nature du traumatisme
initial. Le revtement cutan est en revanche souvent menac par un fragment claviculaire interne acr, ce
qui peut amener rduire le foyer chirurgicalement si la menace n'a pu tre leve.
neurologiques : les lsions tronculaires sont rares chez l'adulte et toujours attribues un
traumatisme violent. Les lsions plexiques semblent plus frquentes. Ces complications neurologiques
peuvent accompagner une atteinte vasculaire et doivent tre dpistes par un examen minutieux.
vasculaires : l'atteinte des vaisseaux sous-claviers, notamment de la veine, reste rare aprs fracture
de la clavicule. La lsion artrielle se manifeste rarement par un hmatome, plus souvent par l'abolition du
pouls radial. La persistance du pouls ou sa modification par comparaison au ct oppos ne vont cependant
pas l'encontre du diagnostic de rupture en raison de la richesse de la circulation collatrale ce niveau. Le
refroidissement et la pleur du membre ainsi que les signes neurologiques dficitaires sont d'apparition plus
tardive. L'chodoppler et l'artriographie, faits sans dlai, vont prciser la lsion puis guider la rparation
vasculaire.
Latteinte du dme pleural par le fragment claviculaire interne dplac est une complication
classique et rare responsable d'un emphysme sous-cutan, d'un pneumothorax (3 %) ou d'un hmothorax
(1 %). Cette complication justifie pleinement l'auscultation systmatique du thorax et une radiographie
pulmonaire de face au moindre doute lors de toute fracture de la clavicule.
Rx
La radiographie de la clavicule se fait avec une incidence oblique qui seule permet de bien dgager la
clavicule des autres reliefs de l'paule qu'il faut bien savoir reprer : apophyse coracode (1), acromion (2),
glne de l'omoplate (3).
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FORMES CLINIQUES
Formes topographiques
Fractures du 1/4 externe
Des lsions associes des ligaments coraco-claviculaires peuvent tre associes et expliquent le
dplacement.
Fracture situe entre les insertions des ligaments trapzode et conode et ne donnant pas de gros
dplacement.

Fracture sigeant en dedans des ligaments ou avec rupture des ligaments, librant le fragment interne
qui est attir en haut par le sterno-cldo-mastodien.
Fracture du tiers interne
Elles sont plus rares (5 %) et souvent peu dplaces du fait des multiples attaches musculoligamentaires
reliant la clavicule au sternum et la premire cte.
Formes volutives
Complications secondaires :
! Retard de consolidation
! Algodystrophie
! Raideur dpaule
! Complication septique post-opratoire
Complications tardives
! Cal vicieux frquent dans les fractures dplaces traites orthopdiquement,
s'attnue lgrement au fil des annes en raison du remodelage osseux.
! La pseudarthrose de la clavicule est rare aprs traitement orthopdique. Le
traitement chirurgical se complique dun taux de pseudarthrose plus important.
! Complications septiques (post-opratoires)
! Raideur dpaule
TRAITEMENT
Le traitement orthopdique.
o Dans les formes sans dplacement pour
soutenir le membre suprieur et viter
l'abaissement du fragment externe de la
clavicule.
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o Dans les formes dplaces, il faudra utiliser des mthodes de contention permettant une mise en
arrire de l'paule plus rigoureuse (bandage en 8, rglable par une sangle). Les appuis sont alors
plus latraux et doivent tre rgulirement surveills.

Evolution
La consolidation est obtenue en 4 5 semaines par la simple contention orthopdique.
Le traitement chirurgical
L'ostosynthse est propose dans les fractures
trs dplaces ou compliques du 1/3 moyen.
Une ostosynthse par plaque visse est le
moyen le plus utilis.
Pour les fractures du tiers distal dplace le
traitement chirurgical est indiqu.
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LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
INTRODUCTION
La clavicule est solidement attache l'acromion par les ligaments acromio-claviculaires et d'autre part
l'apophyse coracode par les ligaments trapzode et conode. Les mouvements de la clavicule sont
complexes et participent tous les mouvements de l'paule (antpulsion, rtropulsion, circumduction etc.).

Les entorses et luxations acromio-claviculaires surviennent lors de chocs directs sur l'paule ou de chutes
sur le moignon de l'paule. Ce sont des accidents sportifs frquents notamment dans la pratique du vlo, du
judo et du rugby.
Les diffrents ligaments peuvent tre rompus isolment ou en groupe et, en fonction de leur association, on
classe les ruptures en plusieurs degrs de gravit :
Stade 1 : Pas de dplacement : distension ligamentaire sans rupture
Stade 2 : Subluxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires
Stade 3 : Luxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.
Stade 4 : Luxation : rupture des ligaments et de la chape delto-trapzodienne.

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
DIAGNOSTIC
Le diagnostic repose sur la palpation qui montre une
douleur prcise sur l'articulation acromio-claviculaire.
En cas de luxation, il y a une saillie trs nette de la
clavicule qui a tendance soulever la peau. La
pression manuelle permet d'abaisser la clavicule et
mme de la rduire : c'est le signe de la touche de
piano.
Dans les stades 3 et 4, il y a un signe du tiroir claviculaire (on peut bouger la clavicule d'avant en arrire
avec les doigts).
La radiographie : La radio de face, montre le dplacement et permet de le mesurer. Il faut faire des clichs
comparatifs des deux paules en position debout. Il est utile de faire porter des poids au sujet, car en
position de repos musculaire, le dplacement peut ne pas apparatre.
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Disjonction
complte
L'volution dpend de l'importance des lsions :
- La cicatrisation des lsions est possible si la clavicule est maintenue en bonne position pendant un dlai
suffisant : 6 semaines.
- Si la rduction et la contention sont insuffisantes, la clavicule reste en position de subluxation ce qui peut
avoir des inconvnients sur la fonction de l'paule. Cela peut diminuer la force et aussi provoquer des
douleurs, surtout pour les gros efforts, ou la pratique des sports.
- Il faut savoir nanmoins que beaucoup de sujets qui prsentent une luxation squellaire, n'ont aucune
gne, mais le traitement des ces cas anciens est difficile et les rsultats sont alatoires.
TRAITEMENT
Traitement orthopdique
Aux stades 1 et 2 : L'immobilisation suffit avec
une simple contention du bras contre le thorax et
soutenant le membre suprieur, associ un
bandage adhsif abaissant la clavicule 21 j.
Traitement chirurgical
Aux stades 3 et 4 :
Il consiste en une rparation des ligaments avec suture et protection des sutures par un procd
d'ostosynthse provisoire. Lorsque la cicatrisation est obtenue, le matriel d'ostosynthse est enlev car il
faut que la clavicule retrouve sa mobilit par rapport l'acromion et par rapport la coracode.

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LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES
INTRODUCTION
L' arti cul ati on sterno-cl avi cul ai re est une
articulation trs stable. Un mnisque et des
ligaments solides renforcent la capsule articulaire.
Le ligament costo-claviculaire solidarise la
clavicule la 1re cte. Cette articulation trs peu
mobile permet nanmoins des mouvements de
surlvation et de circumduction.
DIAGNOSTIC
Les luxations sterno-claviculaires peuvent se faire en avant ou en arrire.
Luxation sterno-claviculaire antrieure
C'est la plus frquente des 2 formes, aprs une chute sur le moignon de l'paule avec rtropulsion ou choc
direct antrieur (sport, voiture).
La dformation est vidente avec une asymtrie des 2 clavicules. Il existe une saillie en avant de l'extrmit
interne de la clavicule avec douleur ce niveau.

La radiographie est de technique difficile. Pour dgager l'articulation sterno-claviculaire, on voit mieux cette
articulation sur des coupes tomodensitomtriques.
Luxation sterno-claviculaire postrieure
Forme beaucoup plus rare qui est due un choc
antrieur direct.
Les LSCP peuvent entraner une compression
mdiastinale qu' il faudra rechercher par
l'existence d'une dysphagie, d'un syndrome cave
suprieur, d'une atteinte du plexus brachial, d'une
dyspne ou d'un emphysme. En cas de LSCP, il
sera utile de complter le bilan radiographique
initial par un scanner avec injection, afin de
prciser au mieux les rapports de la clavicule
avec les gros vaisseaux.
TRAITEMENT
La rduction est manuelle. La contention est assure par une immobilisation du bras par un bandage ou
une charpe. Une stabilisation chirurgicale est rarement ncessaire.
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FRACTURES DE LA SCAPULA
Elles sont souvent le fait d'un traumatisme violent. On distingue les fractures extra-articulaires intressant le
corps de la scapula, et les fractures articulaires : fracture du col chirurgical dtachant la surface
glnodienne, fracture de la glne et fracture du processus coracode (elles doivent tre considres comme
des fractures articulaires car elles compromettent la biomcanique de la vote acromiocoracodienne).
Leur diagnostic est radiologique et peut s'aider du scanner pour prciser la direction de certains traits.
Fracture du col Fracture de la glne
Le traitement des fractures articulaires dplaces est chirurgical, avec rduction et ostosynthse.
Pour les fractures extra-articulaires ou articulaires non dplaces, un traitement orthopdique par Mayo
Clinic, maintenant le coude au corps pour une dure de 3 5 semaines, permet d'obtenir la consolidation.
Fracture
du corps
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LES LUXATIONS DE L'PAULE
Il s'agit d'une perte de contact entre la tte humrale et la glne de la scapula.
La luxation se fait le plus souvent en avant et rarement en arrire. Exceptionnellement, elle survient en bas
et le bras est bloqu en ab(duction : c'est la luxation erecta.
1 LUXATIONS ANTERIEURES DE LEPAULE
INTRODUCTION
La luxation antrieure de l'paule est une des pathologies traumatiques les plus frquentes de l'adulte jeune
(18-25 ans). Elle est plus frquente chez l'homme que chez la femme (deux trois hommes pour une
femme). Elle est exceptionnelle chez l'enfant (qui se fracture la clavicule) et est beaucoup plus rare chez le
sujet g (qui se fracture le col de l'humrus). Il s'agit de la luxation la plus frquente de l'organisme.
* Mcanisme : Elle est gnralement secondaire un traumatisme indirect lors d'un mouvement forc dans
la position de l'armer du bras, associant abduction, rtropulsion et rotation externe, comme par exemple
aprs un contre lors d'un smatch ou lors de certaines chutes sur la main ou le coude. Le mcanisme
lsionnel est donc fondamental faire prciser au patient, car trs vocateur du diagnostic (intrt
rtrospectif trs important, surtout si la luxation s'est rduite spontanment).
* Les lsions: la tte humrale en rotation externe sort de la glne, elle vient se loger en avant de l'omoplate.
Ce dplacement implique des lsions capsulo-ligamentaires importantes. La capsule se dchire son
insertion sur le bord de la glne et lse le bourrelet glnodien. La capsule peut aussi se dcoller en
arrachant le prioste en avant de l'omoplate et garde ainsi une continuit capsulo-prioste qui permettra
une meilleure cicatrisation aprs la rduction de la luxation.

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DIAGNOSTIC
Clinique
Le diagnostic est facile devant un tableau trs strotyp. Demander si le sujet ne sest pas dj lux
lpaule.
- L'impotence fonctionnelle est totale, le patient se prsentant dans la position classique des
traumatiss du membre suprieur.
- tentative de mobilisation du bras est exquisment douloureuse.
- L'paule est le sige du signe de l'paulette li la saillie suproexterne de l'acromion dont le
relief apparat en raison du dplacement en bas et en avant de la tte humrale (le deltode descend
donc verticalement sous l'acromion).
- Cette anomalie est galement responsable d'une dformation en coup de hache externe du fait de la
vacuit de la glne qui peut tre confirme par la palpation et par la position du bras en lgre
abduction.
- Cette abduction est totalement irrductible (contrairement aux fractures de l'humrus proximal).
- La tte peut parfois tre palpe dans le sillon delto pectoral.
Recherche des complications immdiates
Les complications vasculaires sont trs rares et
touchent surtout l'artre axillaire athromateuse
du sujet g. La vrification des pouls
priphriques et la recherche de signes
i schmi ques di st aux (doul eur, pl eur,
refroidissement, hypoesthsie, paresthsie)
doivent bien entendu tre systmatiques. En cas
de persistance d'anomalies vasculaires cliniques
aprs rduction de la luxation, le recours une
angiographie est obligatoire avant un ventuel
rtablissement de la permabilit vasculaire.
Les complications nerveuses sont beaucoup plus frquentes (environ 5 %) et peuvent intresser le
plexus brachial ou surtout le nerf axillaire. Si la contraction du deltode est parfois difficile obtenir chez
un patient trs algique, il est toujours possible de vrifier la sensibilit du moignon de l'paule (territoire
sensitif du nerf axillaire). Le patient doit absolument tre inform de l'existence de signes de souffrance du
nerf axillaire ou du plexus brachial avant toute tentative de rduction, car celle-ci peut elle-mme tre
l'origine de telles complications. Dans la majorit des cas (80%) de lsions du nerf axillaire, la rcupration
est le plus souvent complte spontanment. Le pronostic des lsions du plexus brachial est moins favorable
et leur traitement relve des spcialistes en chirurgie nerveuse priphrique.
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Les complications de type fracturaire (trochiter, col humral anatomique ou chirurgical) sont
systmatiquement recherches sur la radiographie de l'paule de face. Elles sont plus frquentes chez
les sujets gs ou aprs un traumatisme haute nergie.
La possibilit d'une complication de type fracturaire justifie la radiographie systmatique devant un tableau
de 1
re
luxation antrieure de l'paule. En effet, une fracture du col mconnue pourrait tre dplace, et il y
aurait aussi un risque de lsions vasculonerveuses iatrognes en cas de manoeuvre de rduction non
adapte.
La prsence d'une fracture du rebord antro-infrieur de la glne et/ou d'une encoche
postrosuprieure (de Malgaigne) est la consquence directe frquente de l'impaction de la tte humrale
sur le rebord antro-infrieur de la glne au moment de la luxation.
Enfin, une luxation antrieure de l'paule peut galement s'accompagner d'une rupture des tendons de la
coiffe des rotateurs (surtout le suprapineux), d'autant que le patient est g (aprs 40 ans). Il est
toutefois impossible de raliser le diagnostic clinique de rupture de la coiffe chez un patient victime d'une
premire luxation de l'paule. Une chographie peut complter le bilan de faon diffre. Devant la
persistance d'une impotence fonctionnelle marque distance de la luxation que le diagnostic est aussi
voqu et les examens adapts demands (chographie, arthroscanner ou IRM).
A noter la triade malheureuse lpaule :
Luxation antrieure, paralysie par lsion du nerf axillaire, rupture de la coiffe des rotateurs.
RX
De face : elle montre la tte en dedans et limportance du dplacement. En effet, la tte peut tre devant la
glne, sous la coracode, ou encore plus en dedans.

Luxation sous la glne, sous la coracode ou plus interne
De profil : l'incidence de Lamy confirme sil en est besoin le diagnostic.
La radiographie permet surtout de rechercher les fractures associes : fracture du trochiter, fracture du
rebord de la glne, encoche de la tte et parfois fracture du col humral.
Ces lsions sont rechercher sur les clichs faits avant et aprs rduction
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Fracture du trochiter Fracture de la glne Encoche dans la tte sur le rebord de la glne
TRAITEMENT EN URGENCE
La rduction de la luxation doit tre entreprise d'urgence. 2 mthodes sont possibles :
- La mthode progressive : elle peut tre tente sans anesthsie gnrale (aprs simple administration de
calmants) et pourra russir si elle est tente prcocement.
- Commencer par tirer sur le coude, le bras tant coll au corps (1)
- Tourner doucement en dehors jusqu' 90 (2). La rduction se fait avec un dclic, sinon
- Mettre en adduction, le coude passe en avant du thorax (3) puis,
- Mettre en rotation interne (4).


Mthode de rduction douce sans anesthsie
La rduction sous anesthsie gnrale. En cas d'chec de la mthode, on doit rduire sous A G. Il suffit de
tirer en lgre abduction avec une contre-extension sur le thorax fournie par un aide.
VERIFICATION DU POULS RADIAL ET DE LEXAMEN NEUROLOGIQUE APRES REDUCTION.
TOUJOURS FAIRE UNE RADIO APRES REDUCTION
La radiographie de contrle aprs rduction doit tre faite aprs la confection du bandage. L'immobilisation
se fait en position de rotation interne - coude au corps - avec une charpe contre charpe ou un Mayo-
clinic .
18
.
La dure est de 3 semaines. Chez les patients de moins de 20 ans elle est de 5 semaines compte tenu du
risque accru de rcidive de luxation. Par contre, aprs 40 ans, le risque de rcidive est rare, le risuqe de
raideur plus important, limmobilisation est de 2 semaines.
L'volution est le plus souvent simple avec une rducation banale de l'paule.
Autres complications post-rductionnelles :
- La rduction peut tre instable en cas de fracture de la glne de l'omoplate. Il faut alors fixer le
fragment chirurgicalement.
- Parfois, en cas de fracture associe du trochiter, le tendon du long biceps peut s'interposer (il n'est
plus maintenu dans la coulisse bicipitale) et il s'oppose la rduction de la tte, en empchant aussi
la rduction du trochiter. Une intervention chirurgicale est ncessaire.
- En cas de fracture du trochiter, sil nest pas rduit, on le fixe chirurgicalement.
EVOLUTION ET COMPLICATIONS SECONDAIRES
Formes volutives
Luxation rcidivante antrieure : Le pronostic des luxations antrieures de l'paule est domin par le risque
de survenues itratives de rcidives d'accidents d'instabilit antrieure. Ce risque est directement li l'ge
de survenue de la premire luxation. Avant 20 ans, la frquence d'apparition d'une instabilit antrieure
chronique est entre 50 % et 90% des cas, alors qu'aprs 40 ans, elle est infrieure 10 % ! Cette instabilit
antrieure chronique postluxation peut parfois aboutir un tableau d'paule douloureuse pure par instabilit
passe inaperue. L'antcdent traumatique et le dclenchement des douleurs par la mise en abduction-
rtroplusion-rotation externe chez un adulte jeune doit faire voquer ce diagnostic qui doit tre confirm par
le bilan radiologique.
La survenue d'une capsulite rtractile est plus frquente chez les sujets gs et anxieux. Son volution est le
plus souvent favorable, mais son traitement est long et difficile.
Le risque arthrosique long terme des paules instables chroniques non traites, bien que non
systmatique, a t rapport par de nombreux auteurs et s'explique probablement par les passages
successifs de la tte humrale, recouverte de cartilage, sur le rebord antrieur osseux de la glne de
l'omoplate. Cette volution, associe la gne fonctionnelle et aux risques toujours prsents de lsions
vasculonerveuses lors de chaque rcidive de luxation, justifie la stabilisation chirurgicale des instabilits
antrieures chroniques de l'paule.
Formes cliniques
Luxation rcidivante antrieure
Introduction
C'est une volution qui peut survenir assez souvent aprs une luxation antro-interne, mme lorsque
l'immobilisation a t correcte. La luxation se reproduit aprs un intervalle libre variable et peut se reproduire
de nombreuses fois et pour des traumatismes de plus en plus bnins, associant une simple rotation externe
et rtropulsion. La rduction sous anesthsie gnrale n'est pas toujours ncessaire lors de ces rcidives et
parfois, les patients parviennent se rduire spontanment.
Les lsions favorisantes pouvant saggraver au fur et mesure des luxations sont :
1 - Lsion du bourrelet glnodien qui est dchir et dont une partie reste solidaire de la capsule.
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2 - Lsion capsulaire qui s'organise en une vritable poche en avant de l'omoplate et derrire le muscle
sous-scapulaire (dcollement de BROCA), dans laquelle peut se loger la tte humrale.
3 - Lsion de la tte humrale qui peut s'impacter en regard du rebord de la glne et s'y mouler littralement
en formant une encoche postrieure (Mac LAUGHLIN).
4 - Lsion du rebord de la glne qui s'mousse en avant et qui facilite les rcidives. Il y a parfois une petite
fracture du rebord antrieur.
5 - Lsion de la coiffe des rotateurs.
Lsion du bourrelet et encoche de la tte
Dcol l ement de l a capsul e ( Br oca)

Fracture du bord antrieur de la glne
Diagnostic
L'examen est souvent normal et il n'y a pas de douleur entre les pisodes d'instabilit.
- Le test de l'apprhension est parfois dclench lors de la mise en rotation externe et abduction et rtro
pulsion (mouvement qui dclenche le plus souvent les luxations) ou "arm du bras".

20
Test de lapprhension en rotation extenre et rtropulsion Test de rintgration
(relocation test)
- Rechercher la laxit antropostrieure par la manuvre du tiroir.

- Lexamen de lhyper laxit constitutionnelle recherche une rotation externe inhabituelle de lpaule en
abduction et une hyper extension des doigts et du pouce
Traitement
Le traitement de la luxation rcidivante antrieure est chirurgical et les procds sont multiples.
Opration de BANKART : elle consiste en une fermeture du dcollement antrieur par rinsertion de la
capsule sur le rebord antrieur de la glne de l'omoplate.
Opration de Bankart : Fermeture de la poche de Broca avec chevauchement des bords de la capsule
Bute prglnoidienne
Fermeture de la capsule articulaire associe une bute osseuse visse sur le col de l'omoplate (la bute
provient de la pointe de l'apophyse coracode, avec l'insertion des coracodiens).

Luxation erecta
Forme rare de luxation de l'paule survenant au cours d'un traumatisme en abduction. La tte est sous la
glne et le bras est en abduction (risque de compression des vaisseaux axillaires et des nerfs du plexus
brachial). Rduction (trs urgente) obtenue sous AG, en tirant le bras dans l'axe puis en adduction.
Immobilisation avec un bandage de Velpeau, pendant 3 semaines.
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2- LUXATIONS GLENOHUMERALES POSTERIEURES
pidmiologie. Circonstances de survenue
Les luxations glnohumrales postrieures sont infiniment plus rares que les luxations antrieures, mais leur
particularit est le risque classique de leur mconnaissance diagnostique.
Elles surviennent soit au cours d'une rotation interne force de l'paule, comme lors d'une crise d'pilepsie
ou d'une lectrocution, ce qui doit d'emble faire voquer ce diagnostic, soit plus rarement aprs un
traumatisme direct antropostrieur sur la tte humrale. Le mcanisme lsionnel est donc ici aussi
fondamental faire prciser au patient car trs vocateur du diagnostic. Les luxations volontaires ne sont
pas des accidents traumatiques et ne sont donc pas tudies ici.
Diagnostic
Examen clinique
L'impotence fonctionnelle est trs souvent modre, voire inexistente, d'autant que la prise en charge de la
convulsion frquemment causale est au premier plan et que le patient est parfois initialement inconscient. Le
diagnostic de simple contusion de l'paule est malheureusement souvent fait.
Il est trs rare de noter une dformation type de saillie postrieure de la tte humrale. Le matre
symptme est la rotation interne irrductible par perte de la rotation externe active et passive de l'paule : le
coude au corps, l'examinateur rencontre une rsistance mcanique (et non pas lie une contraction
musculaire rflexe secondaire l'apparition de douleurs) lors de la tentative pour tourner l'avant-bras et la
main en dehors, coude flchi 90. La recherche de la perte de la rotation externe du membre suprieur doit
donc absolument tre systmatique devant tout traumatisme de l'paule car elle signe le diagnostic de
luxation postrieure dont la traduction radiologique est parfois d'interprtation trs dlicate.
L'examen clinique vrifie l'absence de complications vasculonerveuses, tout fait exceptionnelles dans ce
type de luxation.
En revanche, le mcanisme lsionnel (crise convulsive) expose au risque de luxation postrieure bilatrale
et sa recherche de principe est obligatoire.
Examen radiologique
Le bilan radiologique doit comporter une radiographie centre sur l'paule de face et de profil. En effet, lors
d'une luxation postrieure, la tte humrale se translate en arrire et trs lgrement en dedans, mais
contrairement aux luxations antrieures, il n'existe pas de translation infrieure de la tte humrale par
rapport la glne.
La radiographie de face ne prsente comme seule anomalie qu'une disparition de l'interligne
glnohumral
(comme on le voit frquemment en cas de mauvaise incidence radiologique de face)
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Profil d'paule obligatoire pour mettre en vidence
le dplacement de la tte humrale. Le profil de
coiffe (profil de Lamy) ou mieux un profil axillaire
fait avec la plaque pose sur la face suprieure
de l'paule pour diminuer l'abduction ncessaire
sa ralisation.
La recherche d'une fracture associe de l'humrus doit tre systmatique (fracture du col humral et du
trochin tout particulirement).
Les lsions associes les plus frquentes sont des encoches cphaliques antrieures et des fractures du
rebord postrieur de la glne.

Luxation avec tte enclave sur la glne Luxation avec fracture du rebord post de la glne
volution
Complications immdiates
Complications vasculonerveuses exceptionnelles mais systmatiquement recherches.
Les fractures associes de l'humrus (col humral et trochin) sont rares. Elles sont diagnostiques sur la
radiographie de l'paule de face et de profil. En fait, la plus grave complication immdiate des luxations
postrieures est le risque de leur mconnaissance diagnostique.
Complications secondaires et tardives
Le risque de rcidives itratives d'accidents d'instabilit postrieure existe mais est moins frquent que dans
les luxations antrieures. Lorsque la tte humrale est luxe en arrire, sa partie antro-interne vient
s'impacter contre le rebord postrieur de la glne, aboutissant l'apparition d'une encoche cphalique. Le
taux de rcidive est proportionnel la taille de cette encoche. La prvention des rcidives de crises
convulsives participe galement la prvention des rcidives.
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La survenue d'une capsulite rtractile est ici aussi possible.
L'absence de diagnostic initial peut aboutir l'apparition d'une vritable noarticulation entre la tte
humrale luxe en arrire et la glne remanie. Cette situation n'est malheureusement pas exceptionnelle.
Larthrose est le terme volutif.
Traitement
Il comprend un premier temps de rduction sous AG. La technique classique comporte une traction
atraumatique douce et progressive dans l'axe du bras, associe une pousse directe d'arrire en avant sur
la tte humrale.
Des radiographies de l'paule de face et de profil sont toujours ralises pour confirmer la rduction et pour
liminer une fracture associe.
Une fois la rduction confirme, une immobilisation en rotation neutre de l'paule est conserve 15 jours 3
semaines. Aprs cette phase d'immobilisation, une rducation est le plus souvent prescrite pour retrouver
la mobilit de l'paule.
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FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS
Les FESH sont situes au dessus de l'insertion du grand pectoral.
EPIDEMIOLOGIE ET MECANISMES
Chez l'adulte, elles sont frquentes, surtout chez le sujet g (femmes ++) suite un traumatisme est en
gnral minime (ostoporose). Trauma violent chez le sujet jeune.
Mcanismes des traumatismes
- Soit traumatisme indirect, par chute sur la main ou le coude, soit en abduction, soit en adduction.
- Soit traumatisme direct, par chute sur l'paule,
DIAGNOSTIC
Examen clinique
Le diagnostic est suspect :
- Position classique des traumatiss du membre suprieur
- Impotence fonctionnelle complte
- La douleur sige la racine du membre suprieur (relief du deltoide)
- Augmentation de volume de la racine du bras
- Il n'existe pas de vide sous-acromial et la tte humrale n'est pas palpe en position
extraglnodienne.
- Dans les fractures en abduction, il peut exister un coup de hache externe.
- L'apparition de l'ecchymose brachiothoracique dite de Hennequin est plus tardive (vers la 48e
heure).
Il faut d'emble rechercher les complications possibles :
- L'ouverture est rare car les muscles ce niveau sont pais (deltode).
- Les lsions nerveuses.
La lsion la plus frquente est celle du nerf axillaire et en second lieu du plexus brachial. Il importe, avant
toute manuvre de rduction, de faire un bilan nerveux prcis afin de faire la preuve d'un dficit. Si la
contraction du deltode est parfois difficile obtenir chez un patient trs algique, il est toujours possible de
vrifier la sensibilit du moignon de l'paule (territoire sensitif du nerf axillaire).
- Les lsions vasculaires :
Les complications vasculaires sont rares et touchent surtout l'artre axillaire. La vrification des pouls
priphriques et la recherche de signes ischmiques distaux (douleur, pleur, refroidissement,
hypoesthsie, paresthsie) doivent bien entendu tre systmatiques. En cas dischmie, une artriographie
en urgence est ncessaire.
Fracture dplace du col humral avec lsion de lartre axillaire et arrt complet lartriographie
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Examen radiographique : Radiographies dpaule de face et profil dompoplate.
Les fractures peuvent isoler une ou les 2 tubrosits (trochiter et trochin), passer par le col anatomique ou
par le col chirurgical. Les fractures du col anatomique sont rares, sauf dans les fractures luxations.
On distingue sur le bilan radiologique les fractures dites engrenes, c'est--dire o les deux fragments
restent solidaires l'un de l'autre (un fragment osseux ayant pntr dans l'autre), des fractures
dsengrenes o il n'existe plus aucun contact entre le fragment cphalique et le fragment diaphysaire. On
recherche systmatiquement une fracture associe des tubrosits.
- Fractures extra-articulaires
o Fractures parcellaires
Trochiter
Trochin
o Col chirurgical +/- trochiter
et ou trochin
- Fractures articulaires
o Col anatomique +/- tubrosits
- Fractures-luxations
CHACUNE DES FRACTURES PEUT ETRE ASSOCIEE A UNE LUXATION
Fractures extra-articulaires
- Fractures des tubrosits (trochiter - trochin)
Fracture du trochiter : correspond un
arrachement du suprapineux +/-
infrapineux
Fracture du trochiter
associ une luxation
glno-humrale
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- Fractures sous-tubrositaires : engrenes [de face (a) de profil (b)] ou dplaces.
a - Fractures engrenes : certaines fractures du col chirurgical sont engrenes et stables, qu'elles soit en
adduction ou en abduction (en fonction du traumatisme).
Fracture engrene en abduction
b - Fractures non engrenes :

Fractures dplaces du col chirurgical de lhumrus
Fractures articulaires
Fractures cphaliques et les fractures cphalo-tubrositaires
Les fractures cphalo-tubrositaires peuvent tre engrnes, dplaces ou associes une luxation.

Fracture du trochin : correspond un
arrachement du subscapulaire
Fracture engrene en adduction
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Fractures-luxations
TRAITEMENT
Objectif :
Restitution de la fonction et notamment de la mobilit. Lune des principales complications est la
raideur articulaire notamment chez le patient g en cas dimmobilisation de plus de 3 semaines. Le
deuxime impratif est le bon positionnement des tubrosits insertion des muscles de la coiffe des
rotateurs.
Moyens
Traitement orthopdique
Il comporte une immobilisation de l'paule, soit dans un bandage coude au corps, soit par Dujarrier
jusqu' consolidation de la fracture (entre 3 et 6 semaines). Une rduction par manoeuvres externes
est parfois ralise avant l'immobilisation du membre suprieur. Une rducation est ensuite suivie
afin de restaurer la mobilit articulaire.
Traitement chirurgical
Selon les cas : soit une rduction-ostosynthse par plaque visse, soit par ostosynthse foyer
ferm (enclouage, brochage fascicul) soit l'implantation d'une arthroplastie de l'paule.
Indications
- Traitement des fractures engrenes peu dplaces
Elles sont simplement immobilises par charpe contre charpe sans tentative de rduction car elles sont
stables.
Aprs ce dlai, la mobilisation de l'paule est entreprise en actif doucement et progressivement avec
sevrage progressif de lattelle. Aprs 5 semaines, la rducation peut tre commence passivement pour
rcuprer la mobilit de l'paule.
- Traitement des fractures dplaces
Fractures extra-articulaires : rduction ostosynthse

Enclouage centromdullaire solide ralis par le sommet du trochiter avec verrouillage par vis (clou
tlgraphe)
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Ostosynthse par plaque visse
Fractures articulaires
Chez le sujet jeune : rduction ostosynthse
Chez le sujet g : prothse humrale
Fractures-luxations
Luxation + fracture de tubrosit : rduction orthopdique et ostosynthse de la tubrosit si demeure
dplace.
Luxation + fracture du col chirurgical ou anatomique

Luxation antrieure avec fracture du col Manuvres de rduction
- La gravit de cette forme rside dans le risque de ncrose de la tte de l'humrus.
- La rduction de la luxation est trs difficile puisque la traction sur le bras ne permet pas d'avoir une action
sur l'extrmit suprieure de l'humrus, comme lors dune luxation isole (voir chapitre luxations). Il faut
essayer de repousser la tte humrale avec la main, tout en tirant sur le bras.
- Le traitement chirurgical est indiqu trs souvent, pour rduire la luxation et pour faire une ostosynthse
de la fracture. Le risque de ncrose est augment par la chirurgie.
-
Fracture avec nuclation de la tte dans le creux axillaire Tentative de reposition de la tte avec des vis
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EVOLUTION
Complications secondaires :
- Raideur dpaule favorise par la gravit lsionnelle, un dure dimmobilisation de plus de 3
semaines.
- Algodystrophie
- Dplacement secondaire
- Retard de consolidation
- Complication septique post-opratoire
- Complications de limmobilisation
- Escarre
- Compression nerf ulnaire au coude
- Thrombophlbite (rare)
- dme
Complications tardives
- La ncrose de la tte humrale
Elle peut apparatre tardivement, un ou deux ans
aprs une fracture du col anatomique +/- des
tubrosits. Elle se manifeste par des douleurs et
un enraidissement avec une image radiologique
caractristique : avec condensation puis image en
double contour avec tassement de la surface
cartilagineuse. La ncrose est plus frquente
aprs fracture-luxation.
- Cals vicieux
Ils surviennent aprs insuffisance de rduction ou dplacement secondaire.
Ils sont peu gnants au niveau de la mtaphyse s'ils ne dpassent pas 30 d'angulation. Les cals vicieux les
plus mal supports sont ceux de la tubrosit trochitrienne qui entranent un conflit avec l'acromion.
- Les pseudarthroses sont exceptionnelles.
- L'arthrose omo-humrale
Elle peut se dvelopper aprs les fractures intressant les surfaces cartilagineuses et aboutir un
enraidissement progressif douloureux.
- La raideur est frquente
Elle dpend de l'atteinte des surfaces articulaires, de la qualit de la rduction, de la prcocit de la
mobilisation. La prsence d'ossifications est trs dfavorable pour la rcupration des mouvements.
Les oprations et les ostosynthses sont considres comme enraidissantes et elles doivent tre ralises
avec un matriel et une qualit de montage tels quils permettent une rducation prcoce.
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RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS
RAPPEL ANATOMIQUE

Tendons du biceps La coiffe vue antrieure Les rotateurs externes Le dfil sous lacromion
CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
1 - Il s'agit parfois de ruptures traumatiques chez des sujets jeunes
Les traumatismes habituels sont des chutes sur le moignon de l'paule ou des mouvements d'abduction
contraris. Ces ruptures concernent le sus-pineux, le plus souvent, mais on peut voir des ruptures de la
totalit de la coiffe des rotateurs externes: sus-pineux, sous-pineux et petit rond.
2 - Les ruptures sur coiffes dgnres
Les ruptures de la coiffe surviennent le plus souvent chez des sujets dont les tendons de la coiffe ont dj
subi des lsions dgnratives. Elles surviennent donc chez des sujets de 35 60 ans. Ces patients
dcrivent des douleurs anciennes sous acromiales avec des signes de conflit que nous verrons plus loin.
Des traumatismes parfois minimes peuvent dans ces conditions provoquer des ruptures plus ou moins
compltes de la coiffe (surtout le sus-pineux).
DIAGNOSTIC
Clinique
Tableau dimpotence fonctionnelle complte
Il traduit souvent une rupture complte du suprapineux +/- tendue aux autres tendons dans un contexte
soit de coiffe initialement intacte, soit daggravation dune rupture ancienne limite de coiffe chez le patient
g.
- La douleur est importante.
- L'impotence de l'paule est caractrise par une impossibilit d'abduction active complte.
- L'abduction passive est possible mais le
sujet ne peut maintenir son bras en
abduction et surtout ne peut le retenir
pour l'abaisser progressivement (paule
pseudo-paralytique).
- Douleur provoque sous l'auvent acromial, au niveau de l'insertion de la coiffe. Douleur dans la fosse sus-
pineuse.
Tableau dimpotence fonctionnelle incomplte
Il peut traduire soit une rupture limite notamment du supra pineux initialement intact, soit rvler une
rupture ancienne bien compense.
L'volution de la rupture se fait vers une rcupration de l'abduction active mais avec une baisse de la force.
- La douleur peut tre quasi permanente, majore par l'lvation au dessus du plan des paules et
associe une douleur nocturne empchant le patient de dormir sur son paule.
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Le conflit direct du trochiter avec la vote acromiale lors de l'lvation antrieure, provoque des douleurs
chroniques, c'est ce qu'on appelle l'arc douloureux (NEER). En gnral les douleurs existent vers 60
d'abduction (parfois jusqu' 120) et elles cdent au del.

La brche existante est responsable dun conflit du trochiter avec lacromion. Il peut y avoir aussi un conflit
antrieur
Il y a souvent des craquements douloureux ce niveau.
- L'examen cherche des douleurs en avant de l'acromion, la palpation, ainsi que de conflit lors des
mouvements associant antpulsion+rotation interne (NEER, HAWKINS, YOCUM)
- Signe de NEER : L'examinateur est derrire le patient et il aide avec sa main, faire une lvation
antrieure, provoquant une douleur bien connue du patient.
- Signe de HAWKINS : on lve en avant le bras du patient 90 (coude flchi 90). On imprime un
mouvement de RI de l'paule en abaissant l'avant-bras. On provoque la douleur.
- Signe de YOCUM : la main est pose sur l'autre paule et le patient essaie de soulever le coude, sans
soulever son paule (qu'on bloque avec la main).

Signe de NEER Signe de HAWKINS Signe de YOCUM
- Il faur chercher l'atteinte du tendon du biceps
Soit tendinopathie non rompue. On provoque une mise en tension du biceps dans ces deux manuvres :
Le "palm up test" se recherche en lvation
antrieure, coude tendu et paume tourne en
haut. (Le biceps est supinateur, donc sollicit
dans cette position). Le patient doit s'opposer
une pression verticale sur le poignet. Douleur
provoque sur le trajet du biceps, en cas de
tendinite.
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- Rupture du long biceps :
La rupture saccompagne dune boule d'apparition
soudaine au niveau du bras. Mise en vidence de
la boule, lors de la flexion contrarie de l'avant
bras sous le bras.
- Il faur chercher latteinte du tendon du sus pineux :
- Amyotrophie de la fosse sus pineuse (traduit une lsion ancienne).
- Manuvre de JOBE (on s'oppose l'abduction en antpulsion de 30 et en rotation interne).

Manuvre de JOBE
- Chercher latteinte du tendon du sous pineux :
- Amyotrophie de la fosse sous pineuse
- Manuvre de RE active en position
d'abduction 90 contre rsistance (signe de
PATTE).
- Rupture du sous scapulaire :
Rotation externe passive exagre par rapport
l'autre paule.
Diminution de la force de RI active 90 et main
dans le dos (test de GERBER).
Synthse du bilan clinique
Lsion coiffe des rotateurs voque : Douleurs l lvation de l paule ou dficit dabduction
douloureux
Diagnostic de gravit : Mobilit active diminue, passive conserve
Test de Neer
Localisation lsions :Tests de coiffe
Diagnostic diffrentiel : Fracture trochiter
Radiographique
Les radiographies simples
Elles peuvent montrer des remaniements au niveau du trochiter et de la face infrieure de l'acromion (voire
une arthrose sous acromiale),
Etude du centrage glno-humral
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Un pincement sous acromial
Rupture du ceintre homo-humral
Perte paralllisme surfaces articulaires
ARTICULATION CENTREE / EXCENTREE

Zone de dgnrescence Rupture partielle Rupture totale Rupture
totale ancienne

Exemple de lvolution radiologique possible aprs rupture de la coiffe
SUSPICION RUPTURE ECHOGRAPHIE
tudie surtout le supra pineux
Examinateur dpendant
Signes dune rupture tendineuse rcente : Epanchement intra-articulaire + Bourse sous acromiale +++
L'arthrographie de l'paule couple au scanner (arthro-scanner) ou l'IRM prcisent l'importance de la
rupture, la localisation et la rtraction des tendons et dans les cas anciens, l'tat de dgnrescence
graisseuse des muscles correspondant (qui rendra illusoire une rinsertion).
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Arthrographie opaque : rupture de la coiffe LIRM permet de mesurer la taille de la brche
TRAITEMENT
Patient > 60 ans
Immobilisation initiale phase algique
Kin de recentrage et antalgique
AINS
Infiltration
Indications chirurgicales en cas dchec du traitement mdical
Patient < 60 ans
ArthroTDM
Si rupture indications opratoires larges
TRAUMATISME DE LEPAULE
Bilan clinique
Rx
Srie traumatique : Face, profil domoplate
Si signes claviculaires : incidence claviculaire ou acromio-claviculaire avec sensibilisation
Ne pas oublier de suspecter une lsion traumatique de la coiffe devant un trauma RX normale