ANSIEDAD

Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales que cuentan con una mayor
prevalencia a lo largo de vida, la cual ha sido estimada entre 13.6% a 28.8% de la
poblacin, as como una prevalencia apro!imada del 18% a lo largo del "ltimo a#o. $l
trastorno de ansiedad generali%ada es detectado con mayor &recuencia en pacientes que
se presentan en la atencin primaria , que en la poblacin general, lo que sugiere que
estos pacientes son usuarios &recuentes de los servicios de atencin primaria. Los
pacientes que padecen un trastorno de ansiedad presentan un alto impacto en su vida y
en su &amilia, as como un costo alto social. La ansiedad crnica se ha asociado con una
alteracin &uncional pro&unda' lo que se ha relacionado con un uso e!cesivo de servicios
m(dicos psiqui)tricos y no psiqui)tricos. *s mismo, se ha demostrado que los pacientes
que tienen un trastorno de ansiedad cuentan con una productividad menor que el resto
de la poblacin en general.
La $ncuesta +acional de $pidemologa ,siqui)trica -.edina/.ora y cols 20031 ,
reporta que el tipo de trastornos m)s &recuentes en nuestro pas son los trastornos de
ansiedad tanto en la categora de 2alguna ve% en la vida3 - 14.3%1, como en 2los "ltimos
12 meses3 ,-8.1%1 y en el 2"ltimo mes3 -3.2%1. $n una revisin sistem)tica reciente
reali%ada por el 5r. 6onald 7esser -20081, se mencionan los siguientes halla%gos sobre
el impacto de la ansiedad en la poblacin general9
a1 Los trastornos de ansiedad tienden a la cronicidad , dado que entre el 60
y el 80% de las personas que mani&iestan haber presentado un trastorno de
ansiedad a lo largo de la vida, lo tiene activo en los "ltimos 6 a 12 meses.
b1 :uentan con una edad de inicio apro!imada a los 1; a#os de edad.
c1 $!iste una alta comorbilidad entre los trastornos depresivos y ansiosos.
.)s de la mitad de las personas que presentan depresin o ansiedad , han
llegado a presentar ambos tipos de trastornos.
d1 $s probable que la prevalencia de la vida, se haya aumentado en los
"ltimos a#os.
<inalmente, a pesar de que en la actualidad e!isten tratamientos con e&ectividad
demostrada , la proporcin de la demanda atendida contin"a siendo ba=a. $n este
sentido, los resultados de la $ncuesta +acional de $pidemiologa ,siqui)trica,
demuestran que slo el 6.>% de todos los pacientes que han padecido un trastorno por
ansiedad &ueron atendidos por un especialista en salud mental y el 4.8% &ueron
atendidos por un m(dico general' mientras que el 0.8% &ueron atendidos por 2otros
recursos3 tales como9 conse=ero espiritual, rabino, cura, yerbero, quiropr)ctico o un
espiritista - .edina/.ora y cols.20031.
$s di&cil de&inir con e!actitud, la di&erencia entre la ansiedad normal y la
patolgica, ya que en esto interviene la vivencia del paciente. ?in embargo sabemos que
todas las personas la han sentido, como una sensacin di&usa, desagradable, de
aprensin, que generalmente va acompa#ada de sntomas autonmicos como9 dia&oresis,
palpitaciones, ce&alea, opresin tor)cica, molestias g)stricas, di&icultad para permanecer
en un lugar sentado o quieto en un mismo lugar durante un perodo prolongado. ,or
supuesto que este con=unto de sntomas tiende a variar de persona a persona.
@tra di&erencia con la de&inicin de miedo es tambi(n de relevancia, pues el miedo
es una respuesta a una amena%a conocida, e!terna o de&inida, no relacionada con un
con&licto y la ansiedad es una se#al de alerta, advierte sobre un peligro inminente y a su
ve% permite que una persona pueda tomar medidas para en&rentar esta amena%a, la que ,
se caracteri%a porque es desconocida, vaga y relacionada con un con&licto. *s , la
principal di&erencia entre el miedo y la ansiedad, es que el primero es s"bito y la
segunda gradual - 7aplan/?adocA' ?inopsis de psiquiatra, 2003,Baverly Cisp)nica1.
Dn episodio es percibido como estresante seg"n el car)cter del episodio y los
recursos, las de&ensas psicolgicas y los mecanismos para sobrellevar situaciones de la
persona. Dna persona cuyo yo &uncione correctamente se encuentra en un equilibrio
adaptativo con los mundos e!terior e interior' si el yo no &unciona correctamente y el
desequilibrio resultante persiste por un perodo su&iciente, la persona e!perimenta
entonces ansiedad crnica, es decir el desequilibrio siempre causa un con&licto.
La e!periencia de ansiedad tiene dos componentes9 los sntomas &isiolgicos y la
consciencia de que se est)n teniendo estos, por e=emplo la vergEen%a de estar ansioso y
de que los dem)s se puedan dar cuenta de que se est) teniendo esa desagradable
sensacin, puede aumentar los sntomas. La ansiedad a&ecta no solo de manera motora o
visceral, tambi(n en )reas de aprendi%a=e, la percepcin y el pensamiento. Fiende a
provocar con&usin y a distorsionar la percepcin, no solo de tiempo y espacio, sino de
personas y los signi&icados de ciertos episodios. $s evidente que estas distorsiones
provocadas por la ansiedad, pueden di&icultar el aprendi%a=e al disminuir la
concentracin y el recuerdo y llegar a deteriorar la capacidad de relacionar un tema con
otro, la capacidad de establecer asociaciones- 7aplan/?adocA' ?inopsis de psiquiatra,
2003,Baverly Cisp)nica1.
Dna pregunta que se ha hecho a lo largo del tiempo y que nosotros no de=amos de
hacernos igualmente, es, si la ansiedad es un estado adaptativo, pues sabemos que
cuando la ansiedad es solo una se#al de alerta, parece una emocin b)sicamente igual al
miedo. ,or lo que como una advertencia ante una amena%a e!terna o interna , es
adaptativa y tiene la propiedad de salvar una vida.
La ansiedad insta a la persona a dar los pasos necesarios para eliminar la amena%a
o atenuar sus consecuencias. $n sntesis, si, la ansiedad &unciona en momentos de la
vida diaria como una &orma de adaptarse, pues impide el da#o al alertar a la persona
para que realice anticipadamente determinadas actividades, que se prepare o adopte
medidas para evitar o disminuir el da#o.
* pesar de nuestro comentario anterior sobre si la ansiedad es adaptativa, sabemos
que hay muchas circunstancias en que la presencia de ansiedad constituye una mala
adaptacin y un trastorno psiqui)trico. La idea de la ansiedad como un trastorno
psiqui)trico, est) evolucionando r)pidamente. ?e caracteri%a por el concepto de
sntomas nucleares de miedo y preocupacin e!cesivas, en comparacin con la
depresin mayor, en donde los sntomas nucleares son el )nimo deprimido o p(rdida del
inter(s. $sto lo mencionamos, porque los trastornos de ansiedad tienen cierto
solapamiento sintom)tico con la depresin, esto particularmente con las alteraciones del
sue#o, los problemas de concentracin la &atiga y los sntomas psicomotoresG e!citacin.
*dem)s cada trastorno de ansiedad tiene una gran cantidad de sntomas que se solapan
con otros trastornos de ansiedad. :oncluimos entonces , que los trastornos de ansiedad
son muy comrbidos, no solamente con la depresin, sino entre ellos mismos, ya que
muchos pacientes tienen no solo dos sino hasta tres trastornos de ansiedad
concomitantes. <inalmente, los trastornos de ansiedad son con &recuencia, tambi(n
comrbidos de otras muchas patologas como el abuso de sustancias, el trastorno por
d(&icit de atencin con hiperactividad, el trastorno bipolar, trastorno por dolor,
trastornos del sue#o entre otros.
-?tephen . ?tahl, ..5. ,h.5.2008 , 3era edicin1 nos dice que en el &enotipo de la
ansiedad, esta puede decontruirse en dos sntomas principales como ya habamos
mencionado anteriormente9 el miedo y la preocupacin, pues estos sntomas est)n
presentes en todos los trastornos de ansiedad, aunque lo que los desencadena puede ser
distinto de un trastorno a otro. 5esde el punto vista terap(utico &armacolgicamente
hablando , poco importa cual es el diagnstico espec&ico dentro de este espectro de
trastornos.
+eurobiolgicamente, se ha encontrado dos circuitos que est)n asociados con estos
sntomas nucleares de miedo y preocupacin, ya ampliamente mencionados. $l primero
que tiene que ver con la amgdala espec&icamente y el segundo con el &uncionamiento
de los circuitos cortico/ estriado/t)lamo/corticales. Heremos que lo que di&erencia a un
trastorno de ansiedad de otro, no puede e!plicarse por neurobiologa, ya que no hay
di&erencia en la locali%acin anatmica ni los neurotransmisores, sino m)s bien la
naturale%a espec&ica del mal&uncionamiento de estos mismos circuitos en varios
trastornos de ansiedad.
La amgdala, es una estructura que se encuentra cercana al hipocampo, tiene
importantes cone!iones anatmicas que le permiten integrar in&ormacin sensitiva y
cognitiva para despu(s determinar si habr) una respuesta de miedo o no.
$spec&icamente, esto puede ser regulado a trav(s de las cone!iones recprocas que la
amgdala comparte con )reas del crte! pre&rontal que regulan las emociones , con el
crte! orbito&rontal y el crte! del cingulado anterior. Las respuestas motoras del
miedo, est)n reguladas por cone!iones entre la amgdala y el )rea gris periacueductal
del tronco cerebral. Cay reacciones endocrinas que tambi(n acompa#an al miedo, entre
ellas encontramos las relacionadas con cone!iones entre la amgdala y el hipot)lamo,
provocando cambios en el e=e hiptalamo/hip&isis/ suprarrenal y por lo tanto en los
niveles de cortisol. $s por esto, que una actividad crnica de este "ltimo, sea el
responsable de que la ansiedad se asocie con un incremento de la comorbilidad m(dica,
lo que incluye tasas incrementadas de en&ermedad arterial coronaria, diabetes tipo 2 e
in&arto cerebral.
La respiracin tambi(n puede cambiar durante una respuesta de miedo, en parte
mediante la cone!in de la amgdala y el n"cleo parabraquial del tronco cerebral. Dna
respuesta adaptativa es acelerar la &recuencia respiratoria en el curso de una reaccin de
luchaGhuida' en e!ceso, no obstante , esto puede llevar a sntomas indeseables de
respiracin entrecortada, e!acerbacin del asma, o una &alsa sensacin de estar
as&i!iado, todo esto com"n durante la ansiedad y especialmente en los ataques de
ansiedad como los ataques de p)nico. $l sistema nervioso autnomo, es capa% de
provocar respuestas/ tales como incrementar el pulso y la tensin arterial. $stas
respuestas autonmicas y cardiovasculares, est)n mediadas por cone!iones entre la
amgdala y el locus coeruleus. <inalmente, la ansiedad puede ser provocada
internamente, por recuerdos traum)ticos almacenados en el hipocampo y activados por
cone!in con la amgdala.
,ara la clasi&icacin de los trastornos de ansiedad e!isten dos clasi&icaciones en
todo el mundo para diagnosticarlos, una es el .anual 5iagnstico y $stadstico de los
Frastornos .entales cuarta edicin te!to revisado -5?./IH1 y otra son los :riterios
5iagnsticos de Investigacin de la :lasi&icacin Internacional de las $n&ermedades en
su d(cima edicin , en la seccin de los Frastornos .entales -:I$/101. $sta "ltima tiene
cdigos que se utili%an en nuestro sistema de salud con &ine estadsticos y de reporte de
los trastornos mentales y de otras en&ermedades. Los trastornos de ansiedad que se
revisar)n seg"n la clasi&icacin de la :I$/10 ,son los siguientes9
<40 Frastornos de ansiedad &bica
<40.0 *gora&obia
<40.1 <obias sociales
<40.2 <obias espec&icas
<41 @tros trastornos de ansiedad
<41.0 Frastorno de p)nico -ansiedad paro!stica episdica1
<41.1 Frastorno de ansiedad generali%ada
<42 Frastorno obsesivo/compulsivo
<42.0 :on predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas
<42.1 :on predominio de actos compulsivos -rituales obsesivos1
<42.2 :on me%cla de pensamientos y actos obsesivos.
<42.8 @tros trastornos obsesivos/compulsivos.
<42.> Frastorno obsesivo compulsivo sin especi&icacin.
<43 6eacciones a estr(s grave y trastornos de adaptacin
<43.1 Frastorno por estr(s post/traum)tico
<>3 Frastornos de las emociones de comien%o habitual en la in&ancia.
<>3.0 Frastorno de ansiedad de separacin en la in&ancia.
$l 5?./IH F6 clasi&ica a los trastornos de ansiedad de la siguiente maner
a1 Frastorno de ansiedad generali%ada -F*J1
b1 Frastorno de ansiedad por separacin -F*?1
c1 Frastorno obsesivo/comupulsivo -F@:1
d1 Frastorno de *ngustia -F*1
e1 <obia espec&ica -<$1
&1 <obia ?ocial -<?1
g1 Frastorno por estr(s post/traum)tico -F,$,F1
$n el proceso de diagnstico di&erencial de los trastornos de ansiedad, es necesario
descartar la presencia de en&ermedades rganicas o el consumo de sustancias adictivas o
de abuso que puedan tener una participacin causal en los cuadros. :uando alguno de
estos &actores es identi&icado, se habla entonces de trastornos de ansiedad secundarios.
$n ocasiones, algunos medicamentos prescritos para ciertas en&ermedades pueden
causar ansiedad como un e&ecto indeseable. ,or lo tanto, en la valoracin de todo
paciente con sntomas ansiosos se debe incluir in&ormacin sobre sus antecedentes
personales m(dicos, su historia social y descartar el consumo de sustancias de abuso o
el uso indebido o no prescrito de medicamentos.
$ntre las condiciones m(dicas, es importante que cuando estemos &rente a un
paciente con sntomas ansiosos, es necesario identi&icar trastornos org)nicos que puedan
generar o bien contribuir al desarrollo de estas mani&estaciones. Las en&ermedades
org)nicas m)s &recuentemente asociadas a sntomas ansiosos, incluyen cardiovasculares,
endocrinas, neurolgicas y respiratorias.
:uando alguna en&ermedad m(dica contribuye a los sntomas ansiosos, estos
deber)n disminuir o suprimirse al dar tratamiento al padecimiento primario. $n ellos,
adem)s debemos evitar el uso de medicamentos estimulantes del sistema nervioso.
Dso de sustancias9 es importante evaluar la posibilidad de que consuma alg"n tipo
de droga de abuso. Ka que para poder reali%ar un correcto diagnstico de trastorno de
ansiedad primario , es necesario descartar que el cuadro sea debido a alguna de estas
opciones ya mencionadas. *dem)s ,es necesario que no e!ista otro padecimiento
psiqui)trico, que curse con sintomatologa ansiosa.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastorno de ansiedad generalizada:
(TAG)
?e describe como la presencia de tensin o preocupacin e!cesiva y de manera
persistente, ante la ausencia de un trastorno org)nico o psiqui)trico que e!plique las
mani&estaciones y descartando el consumo de alguna sustancia que genere e&ectos
ansiosos, se considera un trastorno de ansiedad generali%ada. ?e requiere que los
sntomas est(n presentes mnimo por un perodo de seis meses y que sean provocados
por alguna situacin con&lictiva crnica en la vida de la persona en el )rea &amiliar,
laboral o &inanciera entre otras. $ste tipo de paciente, pasa la mayor parte del tiempo
preocupado por situaciones triviales y adicionalmente, los sntomas inter&ieren con su
desempe#o cotidiano laboral, social o en alg"n aspecto de su vida.
Los sntomas del F*J se dividen en tres categoras9 tensin muscular,
hiperactividad autonmica y sntomas som)ticos. $l ;% de la poblacin general
presentar) en alg"n momento de su vida un F*J. $l inicio habitual es a partir de los
veinte a#os y es m)s com"n en mu=eres que en hombres. 5urante el curso del trastorno
los sntomas se aminoran o incrementan de acuerdo a los eventos psicosociales
estresantes que se presentan en la vida de la persona. :oncluimos que su sntoma
&undamental es la preocupacin e!cesiva, persistente y no relacionada con otro trastorno
mental. ?e encuentra comrbido &recuentemente el consumo de sustancias,
principalmente el alcoholismo y tambi(n se puede presentar simult)neamente con un
trastorno depresivo.
Trastorno de angustia (TA):
?e caracteri%a por una serie de episodios de ansiedad s"bita -crisis o ataques1 de tipo
recurrente y de &orma inesperada. ?e acompa#an de preocupacin persistente por su
posible reaparicin, durante por lo menos un mes de duracin -conocido como ansiedad
anticipatoria1. ,articularmente,se vuelven aprensivos a su estado de salud general, por lo
que cualquier sntoma &sico inespec&ico lo interpretan como mani&estaciones de
en&ermedades graves y buscan constantemente valoraciones m(dicas.
Los paciente pueden o no desarrollar agora&obia. Dna crisis de p)nico se
caracteri%a por un perodo limitado de miedo intenso que no se acompa#a de la
presencia de un peligro real. ?u duracin tpica es de alrededor de 20 a 30 minutos,
ocurriendo los sntomas pico dentro de los 10 primeros minutos.
*&ecta al 3/4% de la poblacin en general y la mitad de estos su=etos presenta
adem)s agora&obia. Los primeros episodios inician en la adolescencia y los 30 a#os de
edad y la mayora nuevamente son mu=eres. $ntre el 10 y el 60% de los individuos
presentan comorbilidad con trastorno depresivo mayor despu(s de un tiempo
determinado de evolucin. $l trastorno de angustia es la &orma de ansiedad m)s severa
que se presenta en la pr)ctica clnica.
Trastorno obsesivo comulsivo (TO!):
?e de&ine como la presencia de ideas intrusivas y conductas recurrentes. Las ideas o
im)genes intrusitas se denominan obsesiones, mientras que las conductas repetitivas y
con el sentido de disminuir la ansiedad producida por las obsesiones, se llaman
compulsiones. Los pacientes con este trastorno mane=an altos niveles de ansiedad y las
obsesiones pueden ser de di&erente contenido. $ntre las m)s comunes est)n9 limpie%a,
veri&icacin, religiosas, se!uales, simetra, que a su ve% se relacionan con los actos
compulsivos que pueden ser lavarse &recuentemente, ordenar, contar, revisar, para
contrarrestar las ideas obsesivas y se reali%an a manera de ritual generalmente. *
di&erencia de otros padecimientos, los F@: suelen estar conscientes de su patologa,
pero se sienten avergon%ados y tarda tiempo en acudir a recibir atencin m(dica -se
calcula alrededor de 10 a#os1, por lo que viven una importante dis&uncin social, laboral
yGo &amiliar.
$l >0% de los pacientes presentan tanto obsesiones como compulsiones, mientras
que un 10% restante e!hibe solo ideas obsesivas. * di&erencia de los pacientes
hipocondracos y con trastornos somatomor&os, los pacientes con F@: mantienen una
percepcin real de sus sntomas.
La mayora de ellos reconoce que sus sntomas son severos y e!cesivos pero se
sienten incapaces de controlarlos. ?e considera que tiene una tasa de prevalencia del
2.;% de la poblacin general, pero dado lo que ya se mencion de que tardan en acudir
al m(dico, la ci&ra pudiera ser mayor debido al gran n"mero de casos no identi&icados.
*&ecta de igual manera a hombres y mu=eres e inicia en la adolescencia tarda o adulte%
temprana. La historia natural de la en&ermedad suele ir hacia la evolucin crnica con
perodos de remisiones y e!acerbaciones de la sintomatologa. ?i inicia de una manera
m)s temprana el pronstico suele ser peor.
Trastorno de estr"s ostraum#tico (TE$T):
$ste trastorno de ansiedad aparece cuando un individuo atraviesa alg"n evento que se
considera estresante, sea este real o imaginario, pero que sea lo su&icientemente
traum)tico para causar sintomatologa ansiosa. Jeneralmente implica alg"n tipo de
amena%a para la vida o seguridad del individuo, tal como un accidente, desastre natural,
asalto, violacin, ataque &sico o p(rdida inesperada del hogar o propiedades. ?e debe
e!plorar el signi&icado que le ha atribuido el paciente, pues ya que si bien en ciertas
ocasiones el acontecimiento no supuso peligro alguno de la vida, el paciente pudo
percibirlo como traum)tico en el momento de producirse. ,ara llegar al diagnstico, los
sntomas deben persistir m)s de un mes despu(s del suceso y deben a&ectar
signi&icativamente )reas de la vida del paciente. Las personas vuelven a e!perimentar el
suceso traum)tico en sus sue#os ,en sus pensamientos diarios, est)n determinados a
presentar conductas de evitacin ante cualquier situacin que les recuerde este suceso y
su&ren una par)lisis de capacidad de respuesta acompa#ada de un estado de
hipere!citacin -arousal1. Las tasas de comorbilidad son altas en estos pacientes y
alrededor de dos tercios por lo menos tienen otros dos trastornos. Las en&ermedades
comrbidas comunes a este trastorno son9 trastornos depresivos, trastornos relacionados
con consumo de sustancias, otros trastornos de ansiedad y trastornos bipolares. *s
mismo, la presencia de estos trastornos ,aumentan la vulnerabilidad de presentar el
F$,F.
+o es un trastorno in&recuente. ?u prevalencia a lo largo de la vida oscila alrededor
del 1% y el 1;% de la poblacin general. Los rasgos de personalidad dependiente o
sociop)tica son &actores que incrementan el riesgo de padecer el trastorno. La e!istencia
de un trauma previo -abuso in&antil, accidentes, etc1 puede llevar a &avorecer que un
evento traum)tico actual lleve al desarrollo del cuadro.
Trastorno de estr"s agudo (TEA):
$ste subtipo de trastorno corresponde a una condicin aguda que aparece posterior a la
e!perimentacin de un evento o acontecimiento traum)tico en el que se cumplan los
criterios para el trastorno de estr(s postraum)tico, e!cepto respecto al tiempo, pues en el
F$* ocurre antes del F,$,F -dentro de las cuatro primeras semanas del suceso 1 y
remite dentro de los 2 das a las 4 semanas. *dem)s el individuo presentar sntomas
disociativos tales como9 sensacin sub=etiva de embotamiento, despego o ausencia de
reactividad emocional, reduccin del conocimiento de su entorno, desreali%acin,
despersonali%acin y amnesia disociativa. La mayor parte de los casos tienen una
remisin espont)nea o requerir)n de un mane=o conservador con apoyo psicoterap(utico
o dosis ba=as de ansiolticos o ambas intervenciones pero un perodo corto de tiempo.
%obias esec&'icas (%E):
La &obia es un miedo persistente, e!cesivo e irra%onable a un estmulo circunscrito
- ob=eto, actividad o situacin1, que conduce a que el individuo evite tal estmulo. La
&obia espec&ica se caracteri%a por la aparicin de la ansiedad ante una situacin o
circunstancia espec&ica. $ntre las &obias espec&icas m)s comunes se incluye el temor a
ciertos animales, a las alturas, a los rayos, truenos, etc. .ientras pueda evitar el
estmulo &bico, el paciente se encuentra libre de sintomatologa. La e!posicin a la
situacin &bica produce primero ansiedad anticipatorio y despu(s ansiedad progresiva,
hasta que la situacin termina. $l paciente adem)s puede presentar trastornos del sue#o,
trastorno depresivo relacionado con el hecho de no poder dominar el miedo y presentar
&enmenos de incapacidad relacionados con el ob=eto o situacin que producen esta
ansiedad y que les ocasiona disminucin de su &uncin social,laboral o &amiliar. $s un
trastorno de ansiedad muy &recuente, de hecho se considera que es el trastorno mental
m)s &recuente en las mu=eres y el segundo en &recuencia en los hombres despu(s de los
trastornos relacionados con el consumo de sustancias. Los estudios epidemiolgicos han
encontrado que su prevalencia a lo largo de la vida es del 4% para hombres y >% para
mu=eres.
$!isten varios postulados que e!plican el &enmeno, por lo general la base es una
tendencia inespec&ica a la sensacin de miedo o temor ' cuando un episodio espec&ico
se une a una e!periencia emocional, se hace una asociacin emocional permanente.
@tros mecanismos de asociacin entre el ob=eto y la ansiedad &bica es el modelado, en
el que una persona observa la reaccin de otra y e!iste trans&erencia de in&ormacin.
%obia Social (%S):
La e!periencia de ansiedad progresiva en ciertas situaciones sociales normales es
com"n y generalmente de ndole benigna. La caracterstica esencial de la &obia social es
un miedo persistente a una o m)s situaciones que el individuo procura evitar, en las que
se siente e!puesto a una posible crtica o burla por otros y teme hacer algo o actuar de
una &orma humillante y vergon%osa. La prevalencia de la &obia social en la poblacin
general, se ubica entre el 1.; y el 2.6% en el caso de las mu=eres y entre el 0.> y el 1.8%
en los varones. $n la mayora de los casos parece seguir un curso crnico y que no
remite. La edad pico donde comien%a es en la adolescencia. Las personas con &obia
social pueden tener antecedentes de otros trastornos de ansiedad , trastornos del estado
de )nimo, trastornos relacionados con consumo de sustancias y bulimia nerviosa.
*dem)s, el trastorno de personalidad de tipo evitativo es &recuente entre las personas
con este tipo de &obia y se debe hacer el diagnstico di&erencial tambi(n con el trastorno
esqui%oide de la personalidad.
NE(RO)IO*OG+A DE *A ANSIEDAD
$s di&cil escribir sobre la neurobiologa de cada uno de los trastornos de ansiedad, ya
que , como se mencion con anterioridad en este captulo, la ansiedad se e!plica con
diversos mecanismos &isiolgicos y es comple=o asociar circuitos espec&icos con la
psicopatologa de cada trastorno de ansiedad. ?in embargo, es preciso tener este
conocimiento, para poder reali%ar una me=or intervencin con nuestros pacientes tanto
psicoterap(utica como &armacolgicamente.
TAG, $n estos pacientes se ha encontrado una disminucin en el potencial de unin,
particularmente en la corte%a &rontal y temporal
TA, ?e ha relacionado con una anormalidad en el metabolismo del lactato de sodio, el
que es un potente estimulante respiratorio, siendo un &actor determinante para
desencadenar ataques de p)nico. La disminucin en la presin parcial de bi!ido de
carbono es importante dentro de la &isiopatologa tambi(n. ?e ha propuesto tambi(n la
presencia de una dis&uncin noradren(rgica, con una regulacin hacia aba=o de los
receptores postsin)pticos adren(rgicos del tipo al&a2.
TO!, Cay estudios que est)n a &avor de la etiologa autoinmune en algunos casos de
este trastorno. 5iversas lesiones cerebrales se han asociado con la aparicin de estos
sntomas' en particular los ganglios basales, en donde se ha visto, una disminucin del
volumen del n"cleo caudado de manera sutil y un aumento en el volumen cortical total.
Los estudios con tomogra&a por emisin de positrones han mostrado di&erencias en el
metabolismo cerebral en la va cortico/estriado/ tal)mico/cortical, en particular la
corte%a pre&rontal medial y los ganglios basales al compararse con su=etos controles.
TE$T, $stos pacientes presentan una e!agerada reactividad en el sistema nervioso
autnomo, incluso se ha propuesto que cursen con cierta disautonoma, con un umbral
disminuido a los estmulos , tom)ndose m)s tiempo que su=etos controles para
recuperarse de dichos estmulos. ?e hipoteti%a tambi(n que e!ista una mayor
sensibilidad a los glucocorticoides a nivel hipo&isiario, con una menor e!crecin de los
mismos en 24 horas.
%A, ?e ha reportado hiperactividad en el sistema simp)tico en los receptores beta
adren(rgicos, por lo que se ha considerado adem)s la presencia de una disregulacin
adren(rgica.
$n general conocamos que los pacientes con trastornos de ansiedad, presentaban
una hiperactivacin amigdalina y una disminucin en la actividad de la corte%a
pre&rontal, sin embargo en un estudio publicado en el a#o 2008 -Am J Psychiatry 2007;
164:14761488), encontraron que en el trastorno por estr(s postraum)tico mostraban
hiperactividad durante el proceso emocional en la amgdala, pero tambi(n en el giro
parahipocampal, insula, lbulo parietal in&erior, cngulo medio y el )rea precunear. Los
pacientes con ansiedad social mostraron hiperactividad en la amgdala, giro
parahipocampal, giro &usi&orme, globo p)lido, insula, giro &rontal in&erior y giro
temporal superior. <inalmente, en pacientes con &obia espec&ica, la hiperactividad se
vi en amgdala, el giro &usi&orme, sustancia negra, insula y el cngulo medio. * pesar
de que la hiperactividad se observ en los tres trastornos de ansiedad, solo se observ en
dos estructuras anatmicas 9 la amgdala y la insula.
La hipoactivacin se observ solamente en los pacientes con el trastorno por estr(s
post/traum)tico , espec&icamente en el giro occipital in&erior, corte%a ventromedial
pre&rontal, corte%a cingular anterior rostral, giro parahipocampal, giro lingual,
hipocampo anterior, parte dorsal de la amgdala, corte%a orbito&rontal, putamen, giro
medial occipital, corte%a pre&rontal dorsomedial, corte%a del cngulo anterior y dorsal y
el cngulo medio. La hiperactivacin en la regin amigdalina y en la corte%a insular &ue
m)s &recuentemente observada en pacientes con &obia social y trastorno de ansiedad
generali%ada que en el trastorno por estr(s post/traum)tico. ,ara terminar, la
hipoactivacin tal)mica, &ue observada m)s &recuentemente en pacientes con F$,F y en
pacientes con ansiedad generali%ada y &obia social.
,or lo que podramos considerar que pudiera e!istir una va com"n en al menos
estos tres trastornos de ansiedad , con las estructuras de la amgdala y la nsula como
componentes esenciales en la neurobiologa de la ansiedad, que pudieran e!plicarnos el
neurocircuito del miedo, concepto que ya hemos tratado anteriormente en este captulo.
$sta conclusin sera "til para poder as me=orar tanto la nosologa como los
diagnsticos de estos trastornos, as como el desarrollo de nuevas medidas terap(uticas.
Teor&as sicoanal&ticas
<reud -1>26G1>;>1, consideraba que la angustia tena su origen en una acumulacin
&isiolgica de la libido, pero posteriormente concluy que se trataba de una se#al de
peligro en el inconsciente. $l hablaba de dos tipos de angustia, concepto que hoy en da
se utili%a para re&erirse en ocasiones tambi(n a la ansiedad, lo que genera con&usin
respecto a estos dos t(rminos. 11 La angustia traumtica, en la que el yo, se ve
desbordado por un peligro de ndole psicolgico, una 2e!citacin insuperable, de origen
interno o e!terno3 <reud -1>26G1>;>, pags.138,1661. $l resultado es entonces, una
ansiedad traum)tica, en el que el yo es incapa% de actuar o de&enderse lo que origina un
con&licto intrapsquico. K 21 la seal !e angustia, que es un mecanismo intrapsquico
que genera dosis m)s ba=as de ansiedad al yo y alerta sobre la presencia de peligros de
car)cter psicolgico que sirven de estmulo para movili%ar las de&ensas. +o solo eso,
sino que describi la progresin de la ansiedad de acuerdo a las di&erentes etapas de la
vida9
11 *nsiedad de separacin
21 .iedo a la p(rdida del amor del ob=eto
31 *nsiedad de castracin
41 *nsiedad secundaria al supery
,robablemente la con&usin de t(rminos entre angustia y ansiedad, se da tambi(n
propiamente por la traduccin del t(rmino original 2angst3 a los di&erentes lengua=es.
?in embargo consideramos que a la que <reud denomin como angustia traum)tica sera
esa sensacin vaga, desagradable, con sntomas autonmicos intensos , pues esta se
e!perimentara como a lo que hoy en da llamamos crisis de angustia y que conocemos
hoy en da sus bases neurobiolgicas que nos e!plican m)s este trastorno que
propiamente la e!istencia de un con&licto intrapsquico.
$l t(rmino de 2angustia3 propiamente sera correspondiente a la seal !e angustia,
donde se alerta al yo para que movilice las de&ensas y que le advierte sobre la presencia
de con&lictos de car)cter propiamente psicolgicos, aunque otros autores mencionan que
la angustia no es m)s que la somati%acin de la ansiedad y que esta es la di&erencia
semiolgicamente.
Teor&as cognitivas-conductuales
$l modelo cognitivo de la ansiedad establece varios supuestos b)sicos acerca de la
ansiedad, su evocacin, su mediacin y su importancia -LecA y cols' 1>8;' Bells ,
1>>81. Ka que la percepcin cognitiva que el su=eto tiene de los acontecimientos
estresantes resulta relevante para la base neurobiolgica.
*dem)s este modelo cognitivo pone el (n&asis principal en la importancia de
algunos &actores propiamente cognitivos que pueden predisponer a los individuos a
presentar trastornos de ansiedad. ?e habla en esta teora de la e!istencia de
pensamientos o supuestos como se mencion anteriormente que entran a un
procesamiento cognitivos distorsionado y que predispone a los individuos a tener
creencias que son poco realistas acerca de la amena%a o el peligro que sienten y que son
activadas por sucesos o acontecimientos que vivieron anteriormente y que seg"n la
opinin del su=eto, contienen elementos muy parecidos a los de aquellas situaciones en
que se aprendieron estos esquemas. ?i estos esquemas se llegan activar ante alguna
causa, se impulsan el pensamiento autom)tico, subsecuentemente la conducta y las
emociones. $l ob=etivo siempre es la supervivencia, aunque el suceso que desencaden
todo esto, en realidad care%ca de una amena%a o peligro real para el su=eto.
Tratamiento
* lo largo de este captulo hemos mencionado sobre el tratamiento de los trastornos de
ansiedad, y es que partiendo de la base de que la ansiedad tiene una va patolgica en
com"n, la mayora de los trastornos de ansiedad tendr)n un seme=ante tratamiento sobre
todo en el en&oque &armacolgico, donde lo que m)s se usa actualmente son9 los
inhibidores de la recaptura de serotonina -I?6?1, ben%odiacepinas como coadyuvantes,
inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina, etc. * pesar de su uso
generali%ado ante cualquier trastorno de ansiedad, es importante el en&oque desde el
punto de vista psicoterap(utico, donde vamos a encontrar varios modelos de
tratamiento, entre ellos9 el cognitivo/conductual, psicodin)mico, e!istencial, etc. y no
olvidar la e&ectividad en muchos casos del tratamiento combinado. ,ues los trastornos
de ansiedad son generali%ados y persistentes y tendramos que tener hacia estos un
en&oque integral y ecl(ctico del tratamiento.