poliangetis microscpica (PAM) Systemic vasculitis and kidney. Classical polyarteritis nodosa and microscopic polyangeitis JORGE DE J. CANTILLO, ROBERTO A. MARTINEZ, RODRIGO F. CRDOBA, ROCO LPEZ BOGOT, D. C. Resumen Las vasculitis sistmicas constituyen un grupo de enfermedades que se caracterizan por la inflamacin aguda multifocal y la necrosis fibrinoide de la pared de los vasos sanguneos que pueden tener diferentes formas de expresin, desde la forma local autolimitada hasta la forma difusa grave. Su incidencia se calcula en ms de 25 casos por milln de habitantes y su evolucin espontnea es fatal. Los tratamientos actuales con corticodes e inmunosupresores consiguen el control de la enfermedad en el 90% de los casos pero a expensas de una alta morbilidad. El ndice de recadas una vez lograda la remisin es del 40% dentro de los dos primeros aos sin tratamiento y el hecho de sufrir una recada constituye un ndice de mal pronstico. El caso nmero uno se trata de un paciente de 52 aos, con antecedente de hipertensin arterial crnica, con una vasculitis clasificada como de vaso mediano (poliarteritis nodosa clsica) y falla renal aguda. El caso nmero dos corresponde a un hombre de 49 aos con una vasculitis de pequeos vasos (poliangetis microscpica) asociada a anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo y afectacin renal aguda severa. (Acta Med Colomb 2003; 28: 50-56) Palabras clave: vasculitis, poliarteritis nodosa clsica, falla renal aguda, poliangetis microsc- pica, glomerulonefritis, anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo, Bogot, Colombia. Abstract The systemic vasculitides constitute a group of illnesses with multifocal inflammation and necrosis of the blood vessels with different clinical expressions ranging from a self-limited disease to a diffuse one. Their incidence is calculated in more than 25 cases per million every year and the course of untreated disease is fatal. The current treatment strategies based on corticosteroids and immunnosupresive medications achieve remission rates in more than 90% of cases but at the expense of a high morbidity. The rate of relapse once is achieved is in the order of 40% is in the first two years without treatment, likewise relapsing disease is associated with a bad outcome. The first case presented in this issue corresponds to a 52 year-old patient, with a history of high blood pressure, who has a middle-sized vessel vasculitis (Classic Poliarteritis Nodosa) accompanied by acute renal failure. The second case corresponds to a 49 year-old patient, without any past personal history of importance, with an anticytoplasmic neutrophil antibody-associated small-vessel vasculi- tis (Microscopic Poliangiitis) with severe renal involvement. (Acta Med Colomb 2003; 28: 50-56) Key words: vasculitis, poliarteritis nodosa, acute renal failure, anticytoplasmic neutrophil antibody, microscopic poliangiitis, glomerolunephritis, Bogot, Colombia. 50 ACTA MDICA COLOMBIANA VOL. 28 N 1 ~ ENERO-FEBRERO ~ 2 0 0 3 Dr. Jorge de J. Cantillo T.: Especialista Medicina Interna y Nefrologa, Servicio de Terapia Renal, Hospital Universita- rio Clnica San Rafael, Jefe Servicio de Nefrologa y Dilisis, Clnica Fundado- res, Mdicos Asociados S.A.; Dr. Ro- berto A. Martnez R.: Especialista Me- dicina Interna, Jefe Departamento de Medicina Interna, Clnica Fundadores, Mdicos Asociados S.A.; Dr. Rodrigo F. Crdoba V.: Especialista Medicina Interna, Departamento de Medicina In- terna, Clnica Fundadores, Mdicos Aso- ciados S.A.; Dra. Roco Lpez P.: Espe- cialista Patologa, Departamento de Pa- tologa, Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, D.C. PRESENTACIN DE CASOS Vasculitis sistmica y rion Descripcin caso No. 1 Se trata de un paciente de 52 aos, con cuadro clnico de cuatro meses de evolucin consistente en disminucin pro- gresiva de la fuerza muscular y la sensibilidad en las cuatro extremidades, parestesias distales, limitacin progresiva para la marcha, astenia, adinamia, prdida de peso impor- tante (12 kilos aproximadamente), malestar general y pali- dez progresiva. A la revisin por sistemas refiere episodios de fiebre no cuantificada de predominio nocturno y sudoracin. Como antecedentes clnicos: hipertensin arterial crni- ca, para lo cual vena recibiendo propanolol 40 mg/da. Lo relevante al examen fsico general: paciente en regu- lares condiciones generales, hidratado, afebril, palidez cu- tnea, sin signos de dificultad respiratoria. Temperatura de 37,2C, tensin arterial 140/89 mmHg, frecuencia respira- toria de 20xmin, frecuencia cardaca 76 x min. Al examen fsico por rganos y como hallazgo positivo neurolgico: alerta, lenguaje normal, movimientos oculares normales, simetra facial. Sistema motor: fuerza proximal 3/5, fuerza distal 2/5. Reflejos: +++ en las cuatro extremidades, arreflexia aquiliana, hipoestesia, hipoalgesia y alteracin de la sensibilidad profunda en bota y guante cortos. Impresiones diagnsticas Hipertensin arterial crnica. Polineuropata mixta en estudio: sndrome paraneo- plsico? paraproteinemia? vasculitis? Resultados de laboratorio al ingreso Cuadro hemtico: hemoglobina 10,3 g/dL; hematocrito 31,15; leucocitos 10.400 x mm 3 , neutrfilos 80%, linfocitos 20%; plaquetas 385.000 x mm 3 ; VSG 63 mm/h; protena C reactiva 48 mg/L. Uroanlisis: hemates 1-3 x campo, pro- tenas negativa; leucocitos 0-2 x campo. Qumica sangu- nea: creatinina 2,9 mg/dL (dos meses antes tena 0,7 mg/ dL), nitrgeno ureico (BUN) 50 mg/dL; sodio 133 mEq/L; potasio 4,15 mEq/L. Imagenolgicos: radiografa de trax normal; ecografa renal dentro de lmites normales. Anlisis y plan El servicio de nefrologa consider que el paciente cursaba con una falla renal aguda de etiologa no clara (los azoados continuaron aumentando hasta nitrgeno ureico de 72 mg/dL y creatinina de 3,7 mg/dL) en un hombre con antecedente de hipertensin arterial crnica que adems presentaba neuropata perifrica, sntomas constitucionales, sin signos de glomerulonefritis y ro- nes ecogrficamente normales. Se consider como pri- mera posibilidad diagnstica una vasculitis de medianos vasos (poliarteritis nodosa?). Se solicitaron estudios inmunolgicos, virolgicos, es- tudio electrodiagnstico mediante neuroconduccin y biop- sia renal. Neurologa practic puncin lumbar cuyo estu- dio qumico y microbiolgico fue negativo; las bandas oligoclonales en lquido cefalorraqudeo fueron negativas. El estudio electrodiagnstico mediante neuroconduccin motora y sensitiva de miembros superiores e inferiores fue anormal con evidencia elctrica actual de polineuropata sensitivo-motora de tipo axonal (axonopata) de carcter severo y predominio en miembros inferiores. La proteinuria en orina de 24 horas fue de 48,5 mg y la depuracin de creatinina corregida fue de 22,9 mL/min. Se practic biop- sia renal percutnea bajo visin ecogrfica. Por cumplir cinco criterios clasificatorios propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa, se decidi iniciar tratamiento de induccin de la remisin con base en tres pulsos de metilprednisolona IV a razn de 15mg/kg/da repetidos a intervalos de 24 horas continuando con prednisona oral a razn de 1 mg/kg/da y un bolo de ciclofosfamida de 0.5 gr/m 2 . El estudio anatomopatolgico mostr glomrulos sin cambios (Figura 1). Severa nefritis intersticial con inflitrado mixto perdominantemente de polimorfonucleares, arteritis de vasos medianos con extensa necrosis fibrinoide, dis- ruption de la lmina elstica interna, de la media y la adventicia con compromiso inflamantorio circunferencial y masivo de todas las estructuras observadas (Figuras 2 y 3). El estudio de inmunofluorescencia evidenci la presen- cia de IgA (+), IgM (+) C 3 (+) y albmina (++) a nivel de las membranas basales capilares. A nivel ultraestructural, muy ocasionales depsitos intramembranosos, edema de clulas endoteliales y denso infiltrado inflamatorio inters- ticial Diagnstico Vasculitis de medianos vasos compatible con poliarteritis nodosa macroscpica. Los estudios inmunolgicos y virolgicos fueron nega- tivos. Los informes de anticuerpos antineutrfilos citoplas- mticos (ANCA) fueron as: C-ANCA 1:10; P-ANCA negativo Nuestro paciente adems recibi tratamiento para la hipertensin arterial con base en dieta, clonidina y nifedipina Figura 1.Glomrulo de aspecto usual con infiltrado inflamatorio intersticial (hematoxilina-eosina 40x). ACTA MED COLOMB VOL. 28 N 1 ~ 2 0 0 3 51 J. J. Cantillo y cols. Figura 2. Pared vascular con necrosis fibrinoide e infiltrado inflamatorio mixto transmural (hematoxilina - eosina 20x). retard. Tambin con medidas de gastroproteccin, profi- laxis tromboemblica, carbonato de calcio y terapia de rehabilitacin. Evolucin El paciente clnicamente ha evolucionado en forma sa- tisfactoria al completar el quinto mes de tratamiento (prednisona oral + ciclofosfamida IV / mes) con mejora importante de los sntomas neuropticos, deambulacin normal y desaparicin de los sntomas constitucionales. Sin embargo, no ocurre lo mismo desde el punto de vista paraclnico, evidenciado por deterioro persistente de la funcin renal con BUN de 79 mg/dL y creatinina srica de 3,6 mg/dL, lo que ensombrece su pronstico y reafirma la gravedad de la enfermedad. Descripcin caso N 2 Paciente masculino de 49 aos, con cuadro clnico de aproximadamente cuatro meses de evolucin consistente en artralgias, mialgias, astenia, adinamia, malestar general, palidez progresiva y aparicin recurrente de odinofagia, tos seca, fiebre no cuantificada y erupcin cutnea. Como antecedentes clnicos: apendicectoma, hernio- rrafia inguinal derecha y tabaquismo desde los 18 aos hasta hace dos aos. Bebedor ocasional. Al examen fsico se encontr paciente en buenas condi- ciones generales, hidratado, afebril, sin signos de dificultad respiratoria. Temperatura de 37C, tensin arterial 100/70 mmHg, frecuencia respiratoria de 18xmin., frecuencia car- daca 68 x min. Cabeza y cuello: hiperemia farngea. Resto del examen fsico sin alteraciones. Impresiones diagnsticas Enfermedad del colgeno; enfermedad de Still; sn- drome febril en estudio. Resultados de laboratorio al ingreso Cuadro hemtico: hemoglobina 10,9 g/dL; hematocrito 32,3%; leucocitos 5200 x mm 3 , neutrfilos 74%, linfocitos Figura 3. Vasculitis circunferencial y destruccin completa de la pared vascular (PAS 10x). 16%, eosinfilos 3%; plaquetas 277000x mm 3 ; velocidad de sedimentacin globular 52 mm/h; protena C reactiva 12 mg/1. Uroanlisis: hemates ms de 100 x campo, protenas 100 mg/dL, cilindros granulosos: 1-2 x campo. Qumica sangunea: creatinina 2,9 mg/dL, BUN 30 mg/dL. Proteinuria en orina de 24h: 301,8 mg. Ecografa renal normal. Anlisis y plan El servicio de nefrologa considera que el paciente pre- senta signos de enfermedad glomerular aguda, dados por microhematuria y proteinuria, compromiso agudo de la funcin renal por glomerulonefritis de comportamiento r- pidamente progresivo (12 das despus de la admisin hospitalaria la creatinina srica se haba elevado hasta 3,7mg/dL y el BUN hasta 54 mg/dL) y rones ecogrfi- camente normales. Se infiere compromiso del capilar glo- merular en un paciente adulto con enfermedad sistmica. Por tanto, se contempl como primera posibilidad diagns- tica, una glomerulonefritis aguda secundaria a vasculitis de pequeos vasos: 1) poliangetis microscpica; 2) nefritis de la prpura de Henoch-Shonlein (tendra en contra la edad); 3) granulomatosis de Wegener? Se solicit determinacin de anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo (ANCA), tomografa axial computarizada de trax y de senos paranasales (sin medio de contraste). Dado el comportamiento rpidamente progresivo de la glomerulonefritis se inici tratamiento de urgencia con base en tres pulsos de metilprednisolona IV a razn de 15 mg/kg/da repetidos a intervalos de 24 horas continuando con prednisona oral a razn de 1 mg/kg/da y un bolo de ciclosfosfamida de 0.5 gr/m 2 ; se practic biopsia renal percutnea baj o visin ecogrfi ca. Los estudios escanogrficos no revelaron granulomas. Los ANCA fue- ron reportados as: C-ANCA 1:80; P-ANCA negativo. Los estudios inmunolgicos y virolgicos fueron negati- vos. El informe del estudio anatomopatolgico del especimen renal evidenciaba obliteracin del espacio de Bowman por proliferacin de clulas epiteliales en el 52 PRESENTACIN DE CASOS Vasculitis sistmica y rion Figura 4. Todos los glomrulos con presencia de proliferacin extracapilar (hematoxilina-eosina 20x). Figura 6. Media luna celular y lesin necrotizante segmentaria glomerular (PAS 40x). 33% de los glomrulos, penacho glomerular colapsado, necrosis fibrinoide dentro de la media luna (Figuras 4 a 6). Los estudios de inmufluorescencia y microscopa elec- trnica demostraron la ausencia de depsitos de comple- jos inmunes. Diagnstico Biopsia renal: glomerulonefritis proliferativa extracapilar (tipo III), de tipo "pauciinmune" compatible con vasculitis microscpica. Conducta En consideracin a que el paciente presentaba una vas- culitis de pequeos vasos clasificada como poliangetis mi- croscpica que cursaba con afectacin renal moderada defi- nida por niveles de creatinina srica menores de 5mg/dL, y de comportamiento rpidamente progresivo, se inici tra- tamieno de urgencia como anteriormente se anot para el perodo de induccin de la remisin (primeros tres meses de tratamiento) con base en prednisolona, 1 mg/kg/da, a dosis semanalmente decrecientes y ciclofosfamida en bo- los IV mensuales durante los tres primeros meses. Figura 5.Proliferacin extracapilar y colapso del penacho glomerular (PSMS 10x). Evolucin Se inici tratamiento de urgencia con corticosteroides e imunosupresores durante el perodo de hospitalizacin; sin embargo, los nitrogenados continuaron elevndose en for- ma progresiva hasta un mximo de 142 mg/dL el BUN y 6,6 mg/dL la creatinina srica. A pesar de esto, nuestro paciente nunca tuvo indicacin urgente de terapia dialtica (hiperkalemia, acidemia metablica, hipervolemia, etc.). Observamos posteriormente una disminucin lentamente progresiva y persistente de las cifras de nitrogenados a tal punto que el BUN se redujo a 41 mg/dL y la creatinina srica a 1.6 mg/dL. Clnicamente el paciente evolucion en forma satisfactoria con desaparicin completa de los snto- mas de presentacin clnica y actualmente se encuentra en terapia de mantenimiento con prednisona y azatioprina. Discusin En la nomenclatura y clasificacin de las vasculitis sistmicas (Reunin de Consenso de Chapel Hill), el nom- bre "poliarteritis nodosa", o alternativamente, el nombre "poliarteritis nodosa clsica", est limitado a la enfermedad en la cual hay arteritis en arterias de pequeo y mediano tamao sin compromiso de vasos ms pequeos. Por tanto, los pacientes con vasculitis afectando arteriolas, vnulas o capilares, incluyendo capilares glomerulares (por ejemplo, con glomerulonefritis), son excluidos de esta categora diag- nstica. (1). En esa clasificacin, el nombre de "poliangetis microscpica" o alternativamente "poliarteritis microsc- pica" connota vasculitis necrotizante pauci-inmune (en- tindase poco o ningn depsito inmune) afectando vasos pequeos, con o sin compromiso de arterias de mediano tamao. La vasculitis crioglobulinmica, la prpura de Henoch-Schonlein y otras formas de vasculitis de peque- os vasos mediadas por complejos inmunes, deben ser excluidas para hacer este diagnstico (1). La poliarteritis nodosa clsica es una enfermedad poco frecuente en el mundo. La incidencia anual y la prevalencia es de 0.7 por 100.000 y 6.3 por 100.000 habitantes, respec- tivamente. Es ms frecuente en el hombre con una relacin ACTA MED COLOMB VOL. 28 N 1 ~ 2 0 0 3 53 de 2:1 y se puede observar en los ancianos, La edad prome- dio de diagnstico oscila entre los 40 y los 60 aos y se observa en todos los grupos nacionales. En Colombia, en un estudio realizado en el Hospital San Juan de Dios de Bogot, al revisar durante 40 aos los protocolos de autop- sia encontramos cinco casos y en la Unidad de Reuma- tologa del mismo hospital y en la Clnica de Fractura de Barranquilla y Reinun de Bogot, tenemos en seguimiento diez pacientes en los ltimos nueve aos, lo que nos indica una prevalencia bastante baja en nuestras reas hospitala- rias. (2) En relacin con la poliangetis microscpica, sta es infrecuente en nuestro medio; en los estudios de autopsia del Hospital San Juan de Dios de Bogot slo se encontr un caso (2). Posterior a la descripcin de la PAN clsica, se descri- bi una forma de poliarteritis nodosa microscpica, que es diferente en sus caractersticas clnicas y probablemente en su patognesis, de la descrita por Kussmaul y Maier. Friedich Wholwill, un patlogo y neurlogo del Hospital St. George en Hamburgo, se puede considerar como el primero en describir coherentemente e introducir el trmino de "poliar- teritis nodosa microscpica" en 1923. l describi dos pacientes con periarteritis transmural y glomerulonefritis que sucumbieron a la enfermedad caracterizada por mialgias, paresias y glomerulonefritis. No se evidenciaron cambios macroscpicos vasculares en ninguno de los dos casos ni estaban presentes los aneurismas o ndulos observados en la PAN clsica. Davson, quien en la literatura inglesa con frecuencia ha sido citado como el primero en describir la poliarteritis microscpica hasta que Eric Matteson introdu- jo el trabajo de Wohl will en 1998, postulaba que la presen- cia o asuencia de glomerulonefritis podra distinguir gru- pos de pacientes con arteritis ncrosante. Este punto de vista fue formalizado en el sistema de nomenclatura de Chapel Hill. El trmino de poliangetis microscpica fue preferido sobre el trmino de poliarteritis microscpica debido a que algunos pacientes con esta categora de vasculitis no tenan arteritis, sino ms bien vasculitis confi- nada a vasos ms pequeos que las arterias, como por ejemplo, arteriolas, vnulas y capilares (3). Los rones son frecuentemente afectados por vasculitis sistmicas. Esto no es sorprendente dados los numerosos vasos existentes en el parnquima renal. La poliarteritis nodosa es una vasculitis sistmica necrotizante de vasos de tamao mediano con manifestaciones clnicas resultantes de isquemia e infarto de tejidos y rganos afectados (2,4). Las vasculitis sistmicas necrotizantes de vasos de tamao mediano, como la poliarteritis nodosa, causan infarto se- cundario a trombosis de arteras intrarrenales y extrarrenales inflamadas, y puede llevar a hemorragia que amenace la vida a partir de ruptura de aneurismas. (2, 5). Las vasculitis de vasos pequeos, tales como la poliangetis microscpi- ca, la granulomatosis de Wegener, la prpura de Henoch- Schonlein y la vasculitis crioglobulinmica causan disfuncin renal predominantemente por inducir inflama- cin glomerular con nefritis y falla renal (5). En la poliarteritis nodosa clsica se afectan vasos del tipo de las arterias renales lobares, arcuatas o interlobares, pero en principio no se afectan las arteriolas renales y, sobre todo, no hay afectacin del capilar glomerular. La clnica renal en la poliarteritis nodosa (PAN) viene dada por la hipertensin arterial () o por la isquemia renal, pero nunca por la existencia de una verdadera glomeru- lonefritis. Un rasgo caracterstico de esta enfermedad es la presencia de microaneurismas arteriales visibles por arterio- grafa (2,6). El diagnstico y los aspectos clnicos los evaluamos de acuerdo con los criterios clasificatorios propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa en 1990. Para el diag- nstico clasificatorio de PAN clsica, mnimo deben en- contrarse tres de los diez criterios (2). La clnica caracterstica de la PAN clsica viene dada por la correspondiente al territorio afectado por la inflama- cin vascultica. En general, la enfermedad comienza por la aparicin de sntomas constitucionales en forma de fiebre, malestar general, prdida de peso y artromialgias (2,6). En relacin con la neuropata perifrica de la PAN clsi- ca, la serie de Guillevin sobre 182 pacientes que es una de las ms grandes del mundo, encontr que la mononeuritis mlti- ple se observ en el 70% de los pacientes, siendo el sntoma ms frecuente y en ocasiones el inicial. El compromiso motor y sensitivo es la caracterstica; es asimtrico y afecta las piernas, especialmente los nervios citicos, perineales y tibiales. Los nervios cubitales, radiales y medianos se afec- tan menos frecuentemente. Pueden manifestarse como una cuadriparesia, una paraparesia y/o accidente cerebrovascular (2). La afectacin del sistema nervioso central es mucho menos frecuente, pero cuando aparece constituye un signo de gravedad. Las manifestaciones cutneas estn presentes en ms de la mitad de los casos. Tampoco es infrecuente la manifestacin intestinal en forma de dolor abdominal por isquemia, pudiendo llegar a aparecer hemorragia y perfora- cin intestinal. Esta ltima es particularmente difcil de diag- nosticar si los sntomas estn enmascarados por el posible tratamiento con corticoides. Otras manifestaciones menos frecuentes son la afectacin heptica y coronaria. La afecta- cin pulmonar es rara y en caso de presentarse en forma de infiltrados pulmonares, debe pensarse en una vasculitis de pequeos vasos tipo Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener o poliangetis microscpica (6). La poliangetis microscpica consiste en una vasculitis necrotizante que afecta a vasos muy pequeos, principal- mente arteriolas de pequeo calibre, capilares y vnulas, fundamentalmente el capilar glomerular y en ocasiones el capilar pulmonar. En algunos casos puede haber una arteritis necrotizante de arterias de pequeo tamao e incluso de tamao ms mediano (6,7). Aunque no comentada en la conferencia consenso de Chapel Hill, hoy da se acepta que la glomerulonefritis 54 PRESENTACIN DE CASOS Vasculitis sistmica y rion rpidamente progresiva idioptica, cuya expresin histol- gica es la glomerulonefritis necrotizante con proliferacin extracapilar e inmunofluorescencia glomerular negativa (pauciinmune), es una forma de poliangetis microscpica limitada al rion, que afecta exclusivamente el capilar glomerular (6). La poliangetis microscpica se presenta generalmente en la edad avanzada, pero puede presentarse en la edad media de la vida, siendo muy rara en los nios. Los pacien- tes con poliangetis microscpica presentan una incidencia menor que la poblacin general de los antgenos de histocompatibilidad HLA DR3 (6,8). Los pacientes que presentan la forma de expresin ex- clusivamente renal suelen ser de edad avanzada. Los varo- nes la presentan ms que las mujeres y estos pacientes presentan una mayor incidencia del antgeno HLA DR2. En la poliangetis microscpica, la mayora de los pa- cientes inician su sintomatologa con sntomas constitu- cionales y afectacin extrarrenal, siendo la piel y el pul- mn los rganos ms afectados. La afectacin renal apa- rece posterioremente y estar presente en todos los casos de poliangetis microscpica, pero rara vez el inicio de la poliangetis microscpica tiene lugar con sntomas rena- les (6,7). La clnica renal de la poliangetis microscpica y de la glomerulonefritis rpidamente progresiva es similar a la descrita en la enfermedad de Wegener. Predomina la hematuria micro o macroscpica con proteinuria, general- mente en rango no nefrtico. La funcin renal de estos pacientes viene determinada tambin por el tiempo que se tarda en hacer el diagnstico y, por lo tanto, el grado de afectacin renal variar en funcin del tiempo que haya transcurrido entre el inicio de los sntomas y el diagnstico de la enfermedad. No es rara la forma de inicio en forma de insuficiencia renal avanzada. Es por ello por lo que en cualquier caso compatible con el diagnstico de poliangetis microscpica o glomerulonefritis rpidamente progresiva debe practicarse lo antes posible una determinacin de ANCA y una biopsia renal para confirmar el diagnstico e iniciar el tratamiento inmunosupresor (2,6). En la poliangetis microscpica, la afectacin pulmonar se presenta en un 40% de los casos en forma de disnea, hemoptisis o radiologa torcica con infiltrados pulmonares. La hemorragia pulmonar es frecuente, constituyendo el lla- mado sndrome renopulmonar cuando se asocia a afectacin renal. En ocasiones, la hemorragia pulmonar por capilaritis pulmonar de origen vascultico puede presentarse en ausen- cia de afectacin renal como nica expresin de vasculitis. En cualquier circunstancia, la hemorragia pulmonar consti- tuye siempre un signo de gravedad (2, 5, 7, 9). Tambin son frecuentes la afectacin cutnea en forma de prpura y la afectacin musculoesqueltica en forma de artralgias, como sucede en todas las formas de vasculitis (2, 5, 7, 9). Tanto la sintomatologa renal como la de otros rganos suelen ir acompaadas o precedidas de sntomas constitu- cionales en forma de fiebre, malestar general, artromialgias y prdida de peso (2, 5, 7, 9). La determinacin de ANCA en la poliangetis micros- cpica prcticamente siempre es positiva, con manifesta- cin perinuclear y especificidad antignica para la mielo- peroxidasa (MPO), pero en ocasiones el ANCA puede ser citoplasmtico con especificidad para la PR3 (6, 10). El C- ANCA puede estar presente en algunos casos de glome- rulonefritis necrotizante con semilunas epiteliales e inmu- nofluorescencia negativa (pauciinmune), en combinacin o no con vasculitis de vaso pequeo y en ausencia de lesin granulomatosa. Histolgicamente la PAN clsica se caracteriza por una inflamacin necrotizante que afecta a todas las capas de las arterias de tamao mediano o pequeo localizada preferen- temente en las zonas de bifurcacin de los vasos, sin que haya afectacin del capilar glomerular o pulmonar. La lesin es de distribucin segmentaria y la zona afectada presenta necrosis fibrinoide con infiltracin por cdulas inflamatorias, en la que predominan los polimorfonucleares en la fase aguda de la enfermedad, seguido de un predomi- nio linfocitario en fases ms avanzadas. Los ANCA suelen ser negativos (6,11). En 1950, la sobrevida general de las vasculitis era del 10% a los cinco aos. Desde que la PAN se empez a tratar con corticodes, la sobrevida de esta enfermedad mejor de manera sustancial y a mediados de los aos 70 pas a ser del 55% para el mismo perodo de tiempo. Con la introduc- cin de los inmunosupresores, la supervivencia mejor hasta un 82% en pacientes tratados con corticodes y ciclofosfamida (6). Esta mejora espectacular de la supervivencia queda en parte neutralizada por la alta morbilidad y mortalidad gene- radas con la teraputica combinada mantenida durante lar- gos perodos de tiempo. Ello ha impulsado el desarrollo de protocolos de estudio prospectivos en los que se considera que la ciclofosfamida podra no estar indicada al inicio del tratamiento en todos los casos de PAN. Basndose en los resultados de estos estudios se considera que existen dos tipos de PAN (por lo que respecta al pronstico y gravedad de la enfermedad) que deberan ser tratados en forma dis- tinta. Los pacientes con buen pronstico y menor gravedad iniciarn su tratamiento nicamente con corticoides, y los pacientes con peor pronstico y mayor gravedad recibirn corticoides e inmunosupresores (6). Se consideran pacientes con peor pronstico aquellos que presentan una o ms de las siguientes caractersticas: Nefropata de origen vascular confirmada por criterios clnicos, biolgicos y de ser posible angiogrficos. Afectacin del tracto gastrointestinal, excepto dolor ab- dominal aislado. Cardiomiopata relacionada especficamente con la PAN. Afectacin del sistema nervioso central debido a la PAN. Se consideran pacientes con buen pronstico aquellos que no presentan ninguno de los cuatro puntos antes men- ACTA MED COLOMB VOL. 28 N 1 ~ 2 0 0 3 55 cionados. Los pacientes catalogados en este grupo de menor riesgo sern tratados nicamente con corticodes segn la pauta que se describe a continuacin. La propuesta teraputica del grupo francs y hoy en da aceptada en Europa es iniciar el tratamiento con tres pulsos de metilprednisolona (15/kg/da en administracin intra- venosa-IV- durante 60 min, repetidos a intervalos de 24 h), seguido de prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/da durante un mes. Durante este perodo de tiempo se consigue en general la remisin de los sntomas y la normalizacin de los parmetros inflamatorios sanguneos como son la VSG y la protena C reactiva. Una vez conseguida la remisin, puede iniciarse la re- duccin de las dosis de corticoides. En aquellos casos en los que no es posible reducir la dosis de corticoides ms all de los 20 mg/da por recada de la enfermedad, se aade ciclofosfamida oral o en forma de pulsos endovenosos. Los pacientes catalogados como de mayor gravedad y peor pronstico, al presentar uno o ms parmetros de riesgo, deben ser tratados inicialmente con corticoides y ciclofosfamida. Los corticoides se administrarn siguiendo el mismo esquema que los pacientes de bajo riesgo, es decir, tres pulsos IV de metilprednisolona seguidos de prednisona oral, segn la pauta descrita. Parece haber un consenso generalizado en administrar la ciclofosfamida en forma de pulsos IV mensuales a razn de 0, 6 g/m 2 , ya que su eficacia parece ser tan elevada como la ciclofosfamida oral y con menor toxicidad, al ser su dosis acumulativa una quinta parte de la administrada en forma oral para un determinado perodo de tiempo. El control de la enfermedad se logra prcticamente en todos los casos de PAN y la supervivencia a los cinco aos es del 96% y del 80% a los diez aos. La duracin del Tabl a 1. Principales diferencias entre PAN clasica y AM. Pol i ange t i s nodos a cl si ca Pol i ange t i s mi c r o s c pi c a Arteritis en arterias de pequeo y mediano t amao SI NO Afectacin capilar glomerular (glomerulonefritis) NO SI (pauci-inmune) Disfuncin renal Por nefropat a isqumica e infarto Por inflamacin glomerular con nefritis ANCA Suelen ser negativos P-ANCA en el 65% de los pacientes C-ANCA en el 15% de los pacientes Neuropata perifrica 70% de los pacientes 14-56% de los pacientes tratamiento de un enfermo con PAN no debera superar los doce meses cualquiera que sea su grupo de riesgo. En conclusin, el tratamiento de las distintas formas de vasculitis debe realizarse de forma especfica de acuerdo con la clasificacin que hemos utilizado. El tratamiento de las vasculitis consiste en la administracin de drogas inmunosupresoras, pero las pautas de tratamiento y el tipo de droga inmunosupresora variar segn se trate de una vasculitis con afectacin de vaso grande, mediano o pequeo. En general las vasculitis se tratan con corticoides en la fase aguda con o sin inmunosupresores En las fases de remisin predomina el tratamiento con inmunosupresores, ciclofosfamida, azatioprina o incluso metrotexato, sobre todo en los casos de vasculitis de vasos pequeos (2, 5, 7, 9). En la Tabla 1 se resumen las diferencias ms importantes entre la PAN clsica y la poliangetis microscpica (PAM). Referencias 1. Jennett JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churo J, Gross WL, et al. Nomenclature of sistemic vasculitides: Proposal o fan internacional consensos conference. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-92. 2. Iglesias A. Vasculitis refractarias. Aspectos generales. Revista Colombiana de Reumatologa 1999; 6: 144-160. 3. 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