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Vasculitis sistmica y rion

Polyarteritis nodosa clsica (PAN) y


poliangetis microscpica (PAM)
Systemic vasculitis and kidney. Classical
polyarteritis nodosa and microscopic
polyangeitis
JORGE DE J. CANTILLO, ROBERTO A. MARTINEZ,
RODRIGO F. CRDOBA, ROCO LPEZ BOGOT, D. C.
Resumen
Las vasculitis sistmicas constituyen un grupo de enfermedades que se caracterizan por la
inflamacin aguda multifocal y la necrosis fibrinoide de la pared de los vasos sanguneos que
pueden tener diferentes formas de expresin, desde la forma local autolimitada hasta la forma difusa
grave. Su incidencia se calcula en ms de 25 casos por milln de habitantes y su evolucin
espontnea es fatal. Los tratamientos actuales con corticodes e inmunosupresores consiguen el
control de la enfermedad en el 90% de los casos pero a expensas de una alta morbilidad. El ndice de
recadas una vez lograda la remisin es del 40% dentro de los dos primeros aos sin tratamiento y el
hecho de sufrir una recada constituye un ndice de mal pronstico. El caso nmero uno se trata de
un paciente de 52 aos, con antecedente de hipertensin arterial crnica, con una vasculitis
clasificada como de vaso mediano (poliarteritis nodosa clsica) y falla renal aguda. El caso nmero
dos corresponde a un hombre de 49 aos con una vasculitis de pequeos vasos (poliangetis
microscpica) asociada a anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo y afectacin renal aguda severa.
(Acta Med Colomb 2003; 28: 50-56)
Palabras clave: vasculitis, poliarteritis nodosa clsica, falla renal aguda, poliangetis microsc-
pica, glomerulonefritis, anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo, Bogot, Colombia.
Abstract
The systemic vasculitides constitute a group of illnesses with multifocal inflammation and
necrosis of the blood vessels with different clinical expressions ranging from a self-limited disease
to a diffuse one. Their incidence is calculated in more than 25 cases per million every year and the
course of untreated disease is fatal. The current treatment strategies based on corticosteroids and
immunnosupresive medications achieve remission rates in more than 90% of cases but at the
expense of a high morbidity. The rate of relapse once is achieved is in the order of 40% is in the first
two years without treatment, likewise relapsing disease is associated with a bad outcome. The first
case presented in this issue corresponds to a 52 year-old patient, with a history of high blood
pressure, who has a middle-sized vessel vasculitis (Classic Poliarteritis Nodosa) accompanied by
acute renal failure. The second case corresponds to a 49 year-old patient, without any past personal
history of importance, with an anticytoplasmic neutrophil antibody-associated small-vessel vasculi-
tis (Microscopic Poliangiitis) with severe renal involvement. (Acta Med Colomb 2003; 28: 50-56)
Key words: vasculitis, poliarteritis nodosa, acute renal failure, anticytoplasmic neutrophil
antibody, microscopic poliangiitis, glomerolunephritis, Bogot, Colombia.
50 ACTA MDICA COLOMBIANA VOL. 28 N 1 ~ ENERO-FEBRERO ~ 2 0 0 3
Dr. Jorge de J. Cantillo T.: Especialista
Medicina Interna y Nefrologa, Servicio
de Terapia Renal, Hospital Universita-
rio Clnica San Rafael, Jefe Servicio de
Nefrologa y Dilisis, Clnica Fundado-
res, Mdicos Asociados S.A.; Dr. Ro-
berto A. Martnez R.: Especialista Me-
dicina Interna, Jefe Departamento de
Medicina Interna, Clnica Fundadores,
Mdicos Asociados S.A.; Dr. Rodrigo
F. Crdoba V.: Especialista Medicina
Interna, Departamento de Medicina In-
terna, Clnica Fundadores, Mdicos Aso-
ciados S.A.; Dra. Roco Lpez P.: Espe-
cialista Patologa, Departamento de Pa-
tologa, Fundacin Santa Fe de Bogot.
Bogot, D.C.
PRESENTACIN DE CASOS Vasculitis sistmica y rion
Descripcin caso No. 1
Se trata de un paciente de 52 aos, con cuadro clnico de
cuatro meses de evolucin consistente en disminucin pro-
gresiva de la fuerza muscular y la sensibilidad en las cuatro
extremidades, parestesias distales, limitacin progresiva
para la marcha, astenia, adinamia, prdida de peso impor-
tante (12 kilos aproximadamente), malestar general y pali-
dez progresiva.
A la revisin por sistemas refiere episodios de fiebre no
cuantificada de predominio nocturno y sudoracin.
Como antecedentes clnicos: hipertensin arterial crni-
ca, para lo cual vena recibiendo propanolol 40 mg/da.
Lo relevante al examen fsico general: paciente en regu-
lares condiciones generales, hidratado, afebril, palidez cu-
tnea, sin signos de dificultad respiratoria. Temperatura de
37,2C, tensin arterial 140/89 mmHg, frecuencia respira-
toria de 20xmin, frecuencia cardaca 76 x min. Al examen
fsico por rganos y como hallazgo positivo neurolgico:
alerta, lenguaje normal, movimientos oculares normales,
simetra facial. Sistema motor: fuerza proximal 3/5, fuerza
distal 2/5. Reflejos: +++ en las cuatro extremidades,
arreflexia aquiliana, hipoestesia, hipoalgesia y alteracin
de la sensibilidad profunda en bota y guante cortos.
Impresiones diagnsticas
Hipertensin arterial crnica.
Polineuropata mixta en estudio: sndrome paraneo-
plsico? paraproteinemia? vasculitis?
Resultados de laboratorio al ingreso
Cuadro hemtico: hemoglobina 10,3 g/dL; hematocrito
31,15; leucocitos 10.400 x mm
3
, neutrfilos 80%, linfocitos
20%; plaquetas 385.000 x mm
3
; VSG 63 mm/h; protena C
reactiva 48 mg/L. Uroanlisis: hemates 1-3 x campo, pro-
tenas negativa; leucocitos 0-2 x campo. Qumica sangu-
nea: creatinina 2,9 mg/dL (dos meses antes tena 0,7 mg/
dL), nitrgeno ureico (BUN) 50 mg/dL; sodio 133 mEq/L;
potasio 4,15 mEq/L. Imagenolgicos: radiografa de trax
normal; ecografa renal dentro de lmites normales.
Anlisis y plan
El servicio de nefrologa consider que el paciente
cursaba con una falla renal aguda de etiologa no clara
(los azoados continuaron aumentando hasta nitrgeno
ureico de 72 mg/dL y creatinina de 3,7 mg/dL) en un
hombre con antecedente de hipertensin arterial crnica
que adems presentaba neuropata perifrica, sntomas
constitucionales, sin signos de glomerulonefritis y ro-
nes ecogrficamente normales. Se consider como pri-
mera posibilidad diagnstica una vasculitis de medianos
vasos (poliarteritis nodosa?).
Se solicitaron estudios inmunolgicos, virolgicos, es-
tudio electrodiagnstico mediante neuroconduccin y biop-
sia renal. Neurologa practic puncin lumbar cuyo estu-
dio qumico y microbiolgico fue negativo; las bandas
oligoclonales en lquido cefalorraqudeo fueron negativas.
El estudio electrodiagnstico mediante neuroconduccin
motora y sensitiva de miembros superiores e inferiores fue
anormal con evidencia elctrica actual de polineuropata
sensitivo-motora de tipo axonal (axonopata) de carcter
severo y predominio en miembros inferiores. La proteinuria
en orina de 24 horas fue de 48,5 mg y la depuracin de
creatinina corregida fue de 22,9 mL/min. Se practic biop-
sia renal percutnea bajo visin ecogrfica. Por cumplir
cinco criterios clasificatorios propuestos por el Colegio
Americano de Reumatologa, se decidi iniciar tratamiento
de induccin de la remisin con base en tres pulsos de
metilprednisolona IV a razn de 15mg/kg/da repetidos a
intervalos de 24 horas continuando con prednisona oral a
razn de 1 mg/kg/da y un bolo de ciclofosfamida de 0.5
gr/m
2
.
El estudio anatomopatolgico mostr glomrulos sin
cambios (Figura 1). Severa nefritis intersticial con inflitrado
mixto perdominantemente de polimorfonucleares, arteritis
de vasos medianos con extensa necrosis fibrinoide, dis-
ruption de la lmina elstica interna, de la media y la
adventicia con compromiso inflamantorio circunferencial
y masivo de todas las estructuras observadas (Figuras 2 y
3). El estudio de inmunofluorescencia evidenci la presen-
cia de IgA (+), IgM (+) C
3
(+) y albmina (++) a nivel de
las membranas basales capilares. A nivel ultraestructural,
muy ocasionales depsitos intramembranosos, edema de
clulas endoteliales y denso infiltrado inflamatorio inters-
ticial
Diagnstico
Vasculitis de medianos vasos compatible con poliarteritis
nodosa macroscpica.
Los estudios inmunolgicos y virolgicos fueron nega-
tivos. Los informes de anticuerpos antineutrfilos citoplas-
mticos (ANCA) fueron as: C-ANCA 1:10; P-ANCA
negativo
Nuestro paciente adems recibi tratamiento para la
hipertensin arterial con base en dieta, clonidina y nifedipina
Figura 1.Glomrulo de aspecto usual con infiltrado inflamatorio intersticial
(hematoxilina-eosina 40x).
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J. J. Cantillo y cols.
Figura 2. Pared vascular con necrosis fibrinoide e infiltrado inflamatorio
mixto transmural (hematoxilina - eosina 20x).
retard. Tambin con medidas de gastroproteccin, profi-
laxis tromboemblica, carbonato de calcio y terapia de
rehabilitacin.
Evolucin
El paciente clnicamente ha evolucionado en forma sa-
tisfactoria al completar el quinto mes de tratamiento
(prednisona oral + ciclofosfamida IV / mes) con mejora
importante de los sntomas neuropticos, deambulacin
normal y desaparicin de los sntomas constitucionales.
Sin embargo, no ocurre lo mismo desde el punto de vista
paraclnico, evidenciado por deterioro persistente de la
funcin renal con BUN de 79 mg/dL y creatinina srica de
3,6 mg/dL, lo que ensombrece su pronstico y reafirma la
gravedad de la enfermedad.
Descripcin caso N 2
Paciente masculino de 49 aos, con cuadro clnico de
aproximadamente cuatro meses de evolucin consistente
en artralgias, mialgias, astenia, adinamia, malestar general,
palidez progresiva y aparicin recurrente de odinofagia, tos
seca, fiebre no cuantificada y erupcin cutnea.
Como antecedentes clnicos: apendicectoma, hernio-
rrafia inguinal derecha y tabaquismo desde los 18 aos
hasta hace dos aos. Bebedor ocasional.
Al examen fsico se encontr paciente en buenas condi-
ciones generales, hidratado, afebril, sin signos de dificultad
respiratoria. Temperatura de 37C, tensin arterial 100/70
mmHg, frecuencia respiratoria de 18xmin., frecuencia car-
daca 68 x min. Cabeza y cuello: hiperemia farngea. Resto
del examen fsico sin alteraciones.
Impresiones diagnsticas
Enfermedad del colgeno; enfermedad de Still; sn-
drome febril en estudio.
Resultados de laboratorio al ingreso
Cuadro hemtico: hemoglobina 10,9 g/dL; hematocrito
32,3%; leucocitos 5200 x mm
3
, neutrfilos 74%, linfocitos
Figura 3. Vasculitis circunferencial y destruccin completa de la pared
vascular (PAS 10x).
16%, eosinfilos 3%; plaquetas 277000x mm
3
; velocidad
de sedimentacin globular 52 mm/h; protena C reactiva 12
mg/1. Uroanlisis: hemates ms de 100 x campo, protenas
100 mg/dL, cilindros granulosos: 1-2 x campo. Qumica
sangunea: creatinina 2,9 mg/dL, BUN 30 mg/dL.
Proteinuria en orina de 24h: 301,8 mg. Ecografa renal
normal.
Anlisis y plan
El servicio de nefrologa considera que el paciente pre-
senta signos de enfermedad glomerular aguda, dados por
microhematuria y proteinuria, compromiso agudo de la
funcin renal por glomerulonefritis de comportamiento r-
pidamente progresivo (12 das despus de la admisin
hospitalaria la creatinina srica se haba elevado hasta
3,7mg/dL y el BUN hasta 54 mg/dL) y rones ecogrfi-
camente normales. Se infiere compromiso del capilar glo-
merular en un paciente adulto con enfermedad sistmica.
Por tanto, se contempl como primera posibilidad diagns-
tica, una glomerulonefritis aguda secundaria a vasculitis de
pequeos vasos: 1) poliangetis microscpica; 2) nefritis de
la prpura de Henoch-Shonlein (tendra en contra la edad);
3) granulomatosis de Wegener?
Se solicit determinacin de anticuerpos anticitoplasma
del neutrfilo (ANCA), tomografa axial computarizada
de trax y de senos paranasales (sin medio de contraste).
Dado el comportamiento rpidamente progresivo de la
glomerulonefritis se inici tratamiento de urgencia con
base en tres pulsos de metilprednisolona IV a razn de 15
mg/kg/da repetidos a intervalos de 24 horas continuando
con prednisona oral a razn de 1 mg/kg/da y un bolo de
ciclosfosfamida de 0.5 gr/m
2
; se practic biopsia renal
percutnea baj o visin ecogrfi ca. Los estudios
escanogrficos no revelaron granulomas. Los ANCA fue-
ron reportados as: C-ANCA 1:80; P-ANCA negativo.
Los estudios inmunolgicos y virolgicos fueron negati-
vos. El informe del estudio anatomopatolgico del
especimen renal evidenciaba obliteracin del espacio de
Bowman por proliferacin de clulas epiteliales en el
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PRESENTACIN DE CASOS Vasculitis sistmica y rion
Figura 4. Todos los glomrulos con presencia de proliferacin extracapilar
(hematoxilina-eosina 20x).
Figura 6. Media luna celular y lesin necrotizante segmentaria glomerular
(PAS 40x).
33% de los glomrulos, penacho glomerular colapsado,
necrosis fibrinoide dentro de la media luna (Figuras 4 a
6). Los estudios de inmufluorescencia y microscopa elec-
trnica demostraron la ausencia de depsitos de comple-
jos inmunes.
Diagnstico
Biopsia renal: glomerulonefritis proliferativa extracapilar
(tipo III), de tipo "pauciinmune" compatible con vasculitis
microscpica.
Conducta
En consideracin a que el paciente presentaba una vas-
culitis de pequeos vasos clasificada como poliangetis mi-
croscpica que cursaba con afectacin renal moderada defi-
nida por niveles de creatinina srica menores de 5mg/dL, y
de comportamiento rpidamente progresivo, se inici tra-
tamieno de urgencia como anteriormente se anot para el
perodo de induccin de la remisin (primeros tres meses
de tratamiento) con base en prednisolona, 1 mg/kg/da, a
dosis semanalmente decrecientes y ciclofosfamida en bo-
los IV mensuales durante los tres primeros meses.
Figura 5.Proliferacin extracapilar y colapso del penacho glomerular (PSMS
10x).
Evolucin
Se inici tratamiento de urgencia con corticosteroides e
imunosupresores durante el perodo de hospitalizacin; sin
embargo, los nitrogenados continuaron elevndose en for-
ma progresiva hasta un mximo de 142 mg/dL el BUN y
6,6 mg/dL la creatinina srica. A pesar de esto, nuestro
paciente nunca tuvo indicacin urgente de terapia dialtica
(hiperkalemia, acidemia metablica, hipervolemia, etc.).
Observamos posteriormente una disminucin lentamente
progresiva y persistente de las cifras de nitrogenados a tal
punto que el BUN se redujo a 41 mg/dL y la creatinina
srica a 1.6 mg/dL. Clnicamente el paciente evolucion en
forma satisfactoria con desaparicin completa de los snto-
mas de presentacin clnica y actualmente se encuentra en
terapia de mantenimiento con prednisona y azatioprina.
Discusin
En la nomenclatura y clasificacin de las vasculitis
sistmicas (Reunin de Consenso de Chapel Hill), el nom-
bre "poliarteritis nodosa", o alternativamente, el nombre
"poliarteritis nodosa clsica", est limitado a la enfermedad
en la cual hay arteritis en arterias de pequeo y mediano
tamao sin compromiso de vasos ms pequeos. Por tanto,
los pacientes con vasculitis afectando arteriolas, vnulas o
capilares, incluyendo capilares glomerulares (por ejemplo,
con glomerulonefritis), son excluidos de esta categora diag-
nstica. (1). En esa clasificacin, el nombre de "poliangetis
microscpica" o alternativamente "poliarteritis microsc-
pica" connota vasculitis necrotizante pauci-inmune (en-
tindase poco o ningn depsito inmune) afectando vasos
pequeos, con o sin compromiso de arterias de mediano
tamao. La vasculitis crioglobulinmica, la prpura de
Henoch-Schonlein y otras formas de vasculitis de peque-
os vasos mediadas por complejos inmunes, deben ser
excluidas para hacer este diagnstico (1).
La poliarteritis nodosa clsica es una enfermedad poco
frecuente en el mundo. La incidencia anual y la prevalencia
es de 0.7 por 100.000 y 6.3 por 100.000 habitantes, respec-
tivamente. Es ms frecuente en el hombre con una relacin
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de 2:1 y se puede observar en los ancianos, La edad prome-
dio de diagnstico oscila entre los 40 y los 60 aos y se
observa en todos los grupos nacionales. En Colombia, en
un estudio realizado en el Hospital San Juan de Dios de
Bogot, al revisar durante 40 aos los protocolos de autop-
sia encontramos cinco casos y en la Unidad de Reuma-
tologa del mismo hospital y en la Clnica de Fractura de
Barranquilla y Reinun de Bogot, tenemos en seguimiento
diez pacientes en los ltimos nueve aos, lo que nos indica
una prevalencia bastante baja en nuestras reas hospitala-
rias. (2)
En relacin con la poliangetis microscpica, sta es
infrecuente en nuestro medio; en los estudios de autopsia
del Hospital San Juan de Dios de Bogot slo se encontr
un caso (2).
Posterior a la descripcin de la PAN clsica, se descri-
bi una forma de poliarteritis nodosa microscpica, que es
diferente en sus caractersticas clnicas y probablemente en
su patognesis, de la descrita por Kussmaul y Maier. Friedich
Wholwill, un patlogo y neurlogo del Hospital St. George
en Hamburgo, se puede considerar como el primero en
describir coherentemente e introducir el trmino de "poliar-
teritis nodosa microscpica" en 1923. l describi dos
pacientes con periarteritis transmural y glomerulonefritis
que sucumbieron a la enfermedad caracterizada por mialgias,
paresias y glomerulonefritis. No se evidenciaron cambios
macroscpicos vasculares en ninguno de los dos casos ni
estaban presentes los aneurismas o ndulos observados en
la PAN clsica. Davson, quien en la literatura inglesa con
frecuencia ha sido citado como el primero en describir la
poliarteritis microscpica hasta que Eric Matteson introdu-
jo el trabajo de Wohl will en 1998, postulaba que la presen-
cia o asuencia de glomerulonefritis podra distinguir gru-
pos de pacientes con arteritis ncrosante. Este punto de
vista fue formalizado en el sistema de nomenclatura de
Chapel Hill. El trmino de poliangetis microscpica fue
preferido sobre el trmino de poliarteritis microscpica
debido a que algunos pacientes con esta categora de
vasculitis no tenan arteritis, sino ms bien vasculitis confi-
nada a vasos ms pequeos que las arterias, como por
ejemplo, arteriolas, vnulas y capilares (3).
Los rones son frecuentemente afectados por vasculitis
sistmicas. Esto no es sorprendente dados los numerosos
vasos existentes en el parnquima renal. La poliarteritis
nodosa es una vasculitis sistmica necrotizante de vasos de
tamao mediano con manifestaciones clnicas resultantes
de isquemia e infarto de tejidos y rganos afectados (2,4).
Las vasculitis sistmicas necrotizantes de vasos de tamao
mediano, como la poliarteritis nodosa, causan infarto se-
cundario a trombosis de arteras intrarrenales y extrarrenales
inflamadas, y puede llevar a hemorragia que amenace la
vida a partir de ruptura de aneurismas. (2, 5). Las vasculitis
de vasos pequeos, tales como la poliangetis microscpi-
ca, la granulomatosis de Wegener, la prpura de Henoch-
Schonlein y la vasculitis crioglobulinmica causan
disfuncin renal predominantemente por inducir inflama-
cin glomerular con nefritis y falla renal (5).
En la poliarteritis nodosa clsica se afectan vasos del
tipo de las arterias renales lobares, arcuatas o interlobares,
pero en principio no se afectan las arteriolas renales y,
sobre todo, no hay afectacin del capilar glomerular. La
clnica renal en la poliarteritis nodosa (PAN) viene dada
por la hipertensin arterial () o por la isquemia renal,
pero nunca por la existencia de una verdadera glomeru-
lonefritis. Un rasgo caracterstico de esta enfermedad es la
presencia de microaneurismas arteriales visibles por arterio-
grafa (2,6).
El diagnstico y los aspectos clnicos los evaluamos de
acuerdo con los criterios clasificatorios propuestos por el
Colegio Americano de Reumatologa en 1990. Para el diag-
nstico clasificatorio de PAN clsica, mnimo deben en-
contrarse tres de los diez criterios (2).
La clnica caracterstica de la PAN clsica viene dada
por la correspondiente al territorio afectado por la inflama-
cin vascultica. En general, la enfermedad comienza por la
aparicin de sntomas constitucionales en forma de fiebre,
malestar general, prdida de peso y artromialgias (2,6).
En relacin con la neuropata perifrica de la PAN clsi-
ca, la serie de Guillevin sobre 182 pacientes que es una de las
ms grandes del mundo, encontr que la mononeuritis mlti-
ple se observ en el 70% de los pacientes, siendo el sntoma
ms frecuente y en ocasiones el inicial. El compromiso
motor y sensitivo es la caracterstica; es asimtrico y afecta
las piernas, especialmente los nervios citicos, perineales y
tibiales. Los nervios cubitales, radiales y medianos se afec-
tan menos frecuentemente. Pueden manifestarse como una
cuadriparesia, una paraparesia y/o accidente cerebrovascular
(2). La afectacin del sistema nervioso central es mucho
menos frecuente, pero cuando aparece constituye un signo
de gravedad. Las manifestaciones cutneas estn presentes
en ms de la mitad de los casos. Tampoco es infrecuente la
manifestacin intestinal en forma de dolor abdominal por
isquemia, pudiendo llegar a aparecer hemorragia y perfora-
cin intestinal. Esta ltima es particularmente difcil de diag-
nosticar si los sntomas estn enmascarados por el posible
tratamiento con corticoides. Otras manifestaciones menos
frecuentes son la afectacin heptica y coronaria. La afecta-
cin pulmonar es rara y en caso de presentarse en forma de
infiltrados pulmonares, debe pensarse en una vasculitis de
pequeos vasos tipo Churg-Strauss, granulomatosis de
Wegener o poliangetis microscpica (6).
La poliangetis microscpica consiste en una vasculitis
necrotizante que afecta a vasos muy pequeos, principal-
mente arteriolas de pequeo calibre, capilares y vnulas,
fundamentalmente el capilar glomerular y en ocasiones el
capilar pulmonar. En algunos casos puede haber una arteritis
necrotizante de arterias de pequeo tamao e incluso de
tamao ms mediano (6,7).
Aunque no comentada en la conferencia consenso de
Chapel Hill, hoy da se acepta que la glomerulonefritis
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PRESENTACIN DE CASOS Vasculitis sistmica y rion
rpidamente progresiva idioptica, cuya expresin histol-
gica es la glomerulonefritis necrotizante con proliferacin
extracapilar e inmunofluorescencia glomerular negativa
(pauciinmune), es una forma de poliangetis microscpica
limitada al rion, que afecta exclusivamente el capilar
glomerular (6).
La poliangetis microscpica se presenta generalmente
en la edad avanzada, pero puede presentarse en la edad
media de la vida, siendo muy rara en los nios. Los pacien-
tes con poliangetis microscpica presentan una incidencia
menor que la poblacin general de los antgenos de
histocompatibilidad HLA DR3 (6,8).
Los pacientes que presentan la forma de expresin ex-
clusivamente renal suelen ser de edad avanzada. Los varo-
nes la presentan ms que las mujeres y estos pacientes
presentan una mayor incidencia del antgeno HLA DR2.
En la poliangetis microscpica, la mayora de los pa-
cientes inician su sintomatologa con sntomas constitu-
cionales y afectacin extrarrenal, siendo la piel y el pul-
mn los rganos ms afectados. La afectacin renal apa-
rece posterioremente y estar presente en todos los casos
de poliangetis microscpica, pero rara vez el inicio de la
poliangetis microscpica tiene lugar con sntomas rena-
les (6,7).
La clnica renal de la poliangetis microscpica y de la
glomerulonefritis rpidamente progresiva es similar a la
descrita en la enfermedad de Wegener. Predomina la
hematuria micro o macroscpica con proteinuria, general-
mente en rango no nefrtico. La funcin renal de estos
pacientes viene determinada tambin por el tiempo que se
tarda en hacer el diagnstico y, por lo tanto, el grado de
afectacin renal variar en funcin del tiempo que haya
transcurrido entre el inicio de los sntomas y el diagnstico
de la enfermedad. No es rara la forma de inicio en forma de
insuficiencia renal avanzada. Es por ello por lo que en
cualquier caso compatible con el diagnstico de poliangetis
microscpica o glomerulonefritis rpidamente progresiva
debe practicarse lo antes posible una determinacin de
ANCA y una biopsia renal para confirmar el diagnstico e
iniciar el tratamiento inmunosupresor (2,6).
En la poliangetis microscpica, la afectacin pulmonar
se presenta en un 40% de los casos en forma de disnea,
hemoptisis o radiologa torcica con infiltrados pulmonares.
La hemorragia pulmonar es frecuente, constituyendo el lla-
mado sndrome renopulmonar cuando se asocia a afectacin
renal. En ocasiones, la hemorragia pulmonar por capilaritis
pulmonar de origen vascultico puede presentarse en ausen-
cia de afectacin renal como nica expresin de vasculitis.
En cualquier circunstancia, la hemorragia pulmonar consti-
tuye siempre un signo de gravedad (2, 5, 7, 9). Tambin son
frecuentes la afectacin cutnea en forma de prpura y la
afectacin musculoesqueltica en forma de artralgias, como
sucede en todas las formas de vasculitis (2, 5, 7, 9).
Tanto la sintomatologa renal como la de otros rganos
suelen ir acompaadas o precedidas de sntomas constitu-
cionales en forma de fiebre, malestar general, artromialgias
y prdida de peso (2, 5, 7, 9).
La determinacin de ANCA en la poliangetis micros-
cpica prcticamente siempre es positiva, con manifesta-
cin perinuclear y especificidad antignica para la mielo-
peroxidasa (MPO), pero en ocasiones el ANCA puede ser
citoplasmtico con especificidad para la PR3 (6, 10). El C-
ANCA puede estar presente en algunos casos de glome-
rulonefritis necrotizante con semilunas epiteliales e inmu-
nofluorescencia negativa (pauciinmune), en combinacin o
no con vasculitis de vaso pequeo y en ausencia de lesin
granulomatosa.
Histolgicamente la PAN clsica se caracteriza por una
inflamacin necrotizante que afecta a todas las capas de las
arterias de tamao mediano o pequeo localizada preferen-
temente en las zonas de bifurcacin de los vasos, sin que
haya afectacin del capilar glomerular o pulmonar. La
lesin es de distribucin segmentaria y la zona afectada
presenta necrosis fibrinoide con infiltracin por cdulas
inflamatorias, en la que predominan los polimorfonucleares
en la fase aguda de la enfermedad, seguido de un predomi-
nio linfocitario en fases ms avanzadas. Los ANCA suelen
ser negativos (6,11).
En 1950, la sobrevida general de las vasculitis era del
10% a los cinco aos. Desde que la PAN se empez a tratar
con corticodes, la sobrevida de esta enfermedad mejor de
manera sustancial y a mediados de los aos 70 pas a ser
del 55% para el mismo perodo de tiempo. Con la introduc-
cin de los inmunosupresores, la supervivencia mejor
hasta un 82% en pacientes tratados con corticodes y
ciclofosfamida (6).
Esta mejora espectacular de la supervivencia queda en
parte neutralizada por la alta morbilidad y mortalidad gene-
radas con la teraputica combinada mantenida durante lar-
gos perodos de tiempo. Ello ha impulsado el desarrollo de
protocolos de estudio prospectivos en los que se considera
que la ciclofosfamida podra no estar indicada al inicio del
tratamiento en todos los casos de PAN. Basndose en los
resultados de estos estudios se considera que existen dos
tipos de PAN (por lo que respecta al pronstico y gravedad
de la enfermedad) que deberan ser tratados en forma dis-
tinta. Los pacientes con buen pronstico y menor gravedad
iniciarn su tratamiento nicamente con corticoides, y los
pacientes con peor pronstico y mayor gravedad recibirn
corticoides e inmunosupresores (6).
Se consideran pacientes con peor pronstico aquellos
que presentan una o ms de las siguientes caractersticas:
Nefropata de origen vascular confirmada por criterios
clnicos, biolgicos y de ser posible angiogrficos.
Afectacin del tracto gastrointestinal, excepto dolor ab-
dominal aislado.
Cardiomiopata relacionada especficamente con la PAN.
Afectacin del sistema nervioso central debido a la PAN.
Se consideran pacientes con buen pronstico aquellos
que no presentan ninguno de los cuatro puntos antes men-
ACTA MED COLOMB VOL. 28 N 1 ~ 2 0 0 3
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cionados. Los pacientes catalogados en este grupo de
menor riesgo sern tratados nicamente con corticodes
segn la pauta que se describe a continuacin.
La propuesta teraputica del grupo francs y hoy en da
aceptada en Europa es iniciar el tratamiento con tres pulsos
de metilprednisolona (15/kg/da en administracin intra-
venosa-IV- durante 60 min, repetidos a intervalos de 24 h),
seguido de prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/da durante
un mes. Durante este perodo de tiempo se consigue en
general la remisin de los sntomas y la normalizacin de
los parmetros inflamatorios sanguneos como son la VSG
y la protena C reactiva.
Una vez conseguida la remisin, puede iniciarse la re-
duccin de las dosis de corticoides. En aquellos casos en
los que no es posible reducir la dosis de corticoides ms
all de los 20 mg/da por recada de la enfermedad, se
aade ciclofosfamida oral o en forma de pulsos endovenosos.
Los pacientes catalogados como de mayor gravedad y
peor pronstico, al presentar uno o ms parmetros de
riesgo, deben ser tratados inicialmente con corticoides y
ciclofosfamida.
Los corticoides se administrarn siguiendo el mismo
esquema que los pacientes de bajo riesgo, es decir, tres
pulsos IV de metilprednisolona seguidos de prednisona
oral, segn la pauta descrita.
Parece haber un consenso generalizado en administrar
la ciclofosfamida en forma de pulsos IV mensuales a razn
de 0, 6 g/m
2
, ya que su eficacia parece ser tan elevada como
la ciclofosfamida oral y con menor toxicidad, al ser su
dosis acumulativa una quinta parte de la administrada en
forma oral para un determinado perodo de tiempo.
El control de la enfermedad se logra prcticamente en
todos los casos de PAN y la supervivencia a los cinco aos
es del 96% y del 80% a los diez aos. La duracin del
Tabl a 1. Principales diferencias entre PAN clasica y AM.
Pol i ange t i s
nodos a cl si ca
Pol i ange t i s
mi c r o s c pi c a
Arteritis en arterias de
pequeo y mediano t amao
SI NO
Afectacin capilar glomerular
(glomerulonefritis)
NO SI (pauci-inmune)
Disfuncin renal Por nefropat a
isqumica e
infarto
Por inflamacin
glomerular con
nefritis
ANCA Suelen ser
negativos
P-ANCA en el 65%
de los pacientes
C-ANCA en el 15%
de los pacientes
Neuropata perifrica 70% de los
pacientes
14-56% de los
pacientes
tratamiento de un enfermo con PAN no debera superar los
doce meses cualquiera que sea su grupo de riesgo.
En conclusin, el tratamiento de las distintas formas de
vasculitis debe realizarse de forma especfica de acuerdo con
la clasificacin que hemos utilizado. El tratamiento de las
vasculitis consiste en la administracin de drogas
inmunosupresoras, pero las pautas de tratamiento y el tipo de
droga inmunosupresora variar segn se trate de una vasculitis
con afectacin de vaso grande, mediano o pequeo. En
general las vasculitis se tratan con corticoides en la fase
aguda con o sin inmunosupresores En las fases de remisin
predomina el tratamiento con inmunosupresores,
ciclofosfamida, azatioprina o incluso metrotexato, sobre todo
en los casos de vasculitis de vasos pequeos (2, 5, 7, 9). En la
Tabla 1 se resumen las diferencias ms importantes entre la
PAN clsica y la poliangetis microscpica (PAM).
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