TERAPIA FAMILIAR SiSTMICA EN UN CASO DE ESQUIZOFRENIA

Roco Soria Trujano (1), Jaime Montalvo Reyna (2) y Paul Herrera Olmedo, Universidad Nacional
Autnoma de Mxico campus Iztacala
RESUMEN
El presente trabajo describe la intervencin teraputica con base en la Terapia Familiar Sistmica,
especficamente con el Modelo Estructural, que se llev a cabo en la Clnica Universitaria de la
Salud Integral (CUSI) de la ENEP Iztacala, UNAM, en una familia con un paciente diagnosticado
como esquizofrnico en el hospital psiquitrico Fray Bernardino de la Cd. de Mxico. La queja de la
familia haca referencia a algunas conductas del paciente identificado: no asearse, no comer con
limpieza, faltar a su casa por varios das y usar frecuentemente un lenguaje incoherente. Era
considerado como un sujeto indigente. Los resultados indicaron que las metas teraputicas fueron
alcanzadas en 9 sesiones de consulta, siendo entonces cuando el paciente identificado dej de
presentar las conductas indeseadas y se hicieron los cambios requeridos en la estructura familiar.
Palabras clave: Terapia Familiar Sistmica, Esquizofrnico, Estructura familiar.
SYSTEMIC FAMILIAR THERAPY IN AN SCHIZOPHRENIC CASE
ABSTRACT
This paper describes the therapeutic intervention based on the Systemic Familiar Therapy,
specifically with the Structural Model, that was carried out at the University Clinic of the ENEP
Iztacala, UNAM, Mxico; in a family with an identified patient diagnosed as schizophrenic at the
Fray Bernardino psychiatric hospital, in Mxico City. The complaint of the family was that the
identified patient never washed himself, made a mess when having meals, got lost from home for
several days and frequently used an incoherent language. He was considered as an indigent
person. The results showed that the therapeutic goals were reached in 9 sessions, when the
identified patient stopped behaving inappropiately and the required changes in the familiar
structure were obtained.
Key words: Sistemic Family Therapy, Esquizofrenic, Family structure.
__________________________
Roco Soria Trujano.
Profesora de Tiempo Completo del Area de Psicologa Clnica.
Jaime Montalvo Reyna.
Profesor de Tiempo Completo del Area de Psicologa Clnica.
mrj@servidor.unam.mx

Cuando en una familia uno de los miembros es diagnosticado como esquizofrnico, los dems
consideran que son casi nulas las probabilidades de que esa persona se integre a la familia y a la
sociedad de manera aceptable. El paciente identificado se convierte en una carga y las relaciones
familiares se ven afectadas por el alto nivel de tensin que provoca la situacin. Por lo general se
piensa que la nica solucin es el confinamiento del paciente en una institucin psiquitrica,
donde debe permanecer el mayor tiempo posible en tratamiento. Es comn considerar que la
familia no debe estar relacionada con el padecimiento del paciente identificado y mucho menos
que puede intervenir directamente en el proceso teraputico.
Sin embargo, desde la perspectiva de la Terapia Familiar Sistmica, especficamente del Modelo
Estructural desarrollado por Salvador Minuchin, los problemas psicolgicos se analizan de manera
familiar, no individual.
As, la familia es un sistema abierto y su totalidad la conforman las relaciones entre sus miembros;
la familia como sistema se autorregula (presenta perodos de homeostasis y perodos de
morfognesis); la familia se relaciona con otros sistemas (familia de origen, familia de origen,
comunidad, etc.); la familia en su interior se conforma de subsistemas: individual, conyugal,
parental, fraterno; en su interior sus miembros interactan entre s y por tanto se afectan unos a
otros, siendo entonces que los conflictos familiares han de presentarse cuando existe una
disfuncin en las interrelaciones que establecen los miembros de la familia; es decir, que un
conflicto individual en cualquiera de ellos es la manifestacin de un conflicto familiar. La meta de
la terapia estructural es establecer cambios en la interaccin familiar de manera que sta sea
funcional, con base en el aqu y ahora (Barker, 1983; Martnez, 1986).
Minuchin (1986) seala que los miembros de una familia se relacionan de acuerdo a ciertas reglas
que constituyen la estructura familiar a la cual define como "el conjunto invisible de demandas
funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de una familia" (p. 86).
Dentro de la estructura familiar se pueden identificar las siguientes formas de interaccin:
1) los lmites, que "estn constituidos por las reglas que definen quines participan y de qu
manera lo hacen en la familia...tienen la funcin de proteger la diferenciacin del sistema"
(Minuchin, 1990; pp. 88 y 89).
Los lmites al interior del sistema se establecen entre los subsistemas familiares (individual,
conyugal, parental y fraterno) y pueden ser de tres tipos:
CLAROS que definen las reglas de interaccin con precisin.
DIFUSOS que no definen las reglas de interaccin con precisin y caracterizan a las familias con
miembros muy dependientes entre s.
RGIDOS que definen interacciones en las que los miembros de la familia son independientes,
desligados.
Los lmites al exterior del sistema implican reglas de interaccin entre la familia y otros sistemas.
2) Jerarqua, que hace referencia al miembro con mayor poder en la familia
3) Centralidad, miembro con base en el cual gira la mayor parte de las interacciones familiares;
dicho miembro puede destacase por cuestiones positivas o negativas
4) Periferia, miembro menos implicado en las interacciones familiares
5) Alianzas, se refieren a la unin de dos o ms personas para obtener un beneficio sin daar a
otro
6) Coaliciones, que son la unin de dos o ms personas para daar a otra
7) Hijo (a) Parental, es aquel miembro de la familia que asume el papel de padre o madre.
Umbarger (1983), Minuchin (1986) y Hoffman (1992) sealan que una estructura disfuncional
tendra todas o algunas de las siguientes caractersticas: lmites difusos y/o rgidos al interior y/o
exterior del sistema, la jerarqua no sera compartida en el subsistema parental, presencia de hijo
(a) parental, centralidad negativa, coaliciones, algn miembro perifrico. Esta estructura
posibilitara la presencia de un sntoma en alguno de los miembros de la familia.
La intervencin teraputica desde la perspectiva del Modelo Estructural se dirige a los cambios en
la estructura familiar disfuncional para entonces eliminar el sntoma; la unidad de intervencin
teraputica es la familia.
Ahora bien, la familia se desarrolla atravesando por varias etapas que forman su ciclo vital.
"Contemplar a la familia en un lapso prolongado es observarla como un organismo que evoluciona
con el tiempo . . . Esta entidad va aumentando su edad en estadios que influyen individualmente
sobre cada uno de sus miembros, hasta que las dos clulas progenitoras decaen y mueren, al
tiempo que otras reinician el ciclo de vida . . . el sistema familiar tiende al mismo tiempo a la
conservacin y a la evolucin . . . evoluciona hacia una complejidad creciente . . . El desarrollo de la
familia transcurre en etapas que siguen una progresin de complejidad creciente" (Minuchin y
Fishman, 1993; pp. 34, 35, 36).
Para Minuchin (1986) la familia se desarrollo en el transcurso de cuatro etapas a lo largo de las
cuales el sistema familiar sufre variaciones; los perodos de desarrollo pueden provocar
transformaciones al sistema y un salto a una etapa nueva y ms compleja. Las cuatro etapas son:
a) Formacin de la pareja
b) La pareja con hijos pequeos
c) La familia con hijos en edad escolar y/o adolescentes
d) La familia con hijos adultos
Minuchin tambin seala que cada etapa requiere de nuevas reglas de interaccin familiar, tanto
al interior como al exterior del sistema. Sin embargo, hay familias que pueden permanecer en una
misma etapa a pesar de que el sistema familiar requiere de una transformacin (nacimiento de un
hijo (a), crecimiento de los hijos (as) con lo que ello implica como puede ser ingreso al mbito
educativo formal, cambio de nivel escolar, cambio de escuela, alejamiento del hogar por
cuestiones de trabajo, por estudios, matrimonio, etc.). Este estancamiento en alguna etapa del
ciclo vital puede llevar a la disfuncionalidad familiar.
Precisamente con base en el Modelo Estructural se trabaj en consulta con una familia con un
miembro diagnosticado como esquizofrnico, familia que presentaba una estructura disfuncional
con lmites rgidos al interior y al exterior del sistema y la presencia de un hijo parental. Habra que
mencionar que tambin la comunicacin entre los miembros del sistema era indirecta.

MTODO

SUJETOS.-
El paciente identificado, Ernesto, era un joven de 29 aos de edad, diagnosticado como
esquizofrnico en el Hospital Fray Bernardino, de la CD. de Mxico, donde recibi tratamiento de
tipo externo durante varios meses. Ernesto perteneca a una familia de clase media conformada
por el padre y once hijos (4 hombres y 7 mujeres), la madre haba fallecido. El era el tercer hijo en
orden cronolgico.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.-
Al no ver mejora con el tratamiento psiquitrico (drogas), Ernesto fue llevado a la Clnica
Universitaria de la Salud Integral (CUSI) de la ENEP Iztacala, UNAM.
A la consulta psicolgica asistieron Felipe, de 30 aos de edad, tercer hijo, su novia y Ernesto. El
padre de familia se neg a asistir y el resto de los miembros por sus ocupaciones no pudo
presentarse.
La queja haca referencia a que Ernesto desde la edad de 15 aos se deprima frecuentemente
desde que uno de sus amigos muri en un accidente y al ir a pasar una temporada a Guadalajara
con un to para olvidar el acontecimiento, fue abusado sexualmente por dicho pariente. La familia
de Ernesto no le dio ningn apoyo por lo sucedido, al contrario, lo rechaz por ello. A partir de los
20 aos de edad este joven comenz a descuidar su aseo personal, a irse de la casa por varios das,
a dormir en la calle, dej de estudiar y de trabajar y usaba un lenguaje incoherente, fue entonces
considerado como indigente. Nuevamente la familia le neg el apoyo. Lo que motiv al hermano a
pedir ayuda psicolgica fueron los problemas causados en el vecindario por la indigencia de
Ernesto.
ESCENARIO.-
Se trabaj en un cubculo del rea de Psicologa Clnica, en la CUSI.
DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL:
Analizando la estructura familiar (ver Fig. 1) se encontr que el padre era el jerrquico,
nicamente tena la responsabilidad de trabajar y proporcionar dinero al hogar. Haba establecido
lmites rgidos en el subsistema parental, pero cabe hacer notar que sus rdenes y reglas las haca
obedecer por va de su hijo Felipe, quien funga como hijo parental en colaboracin con su novia la
cual no viva con ellos. Esta situacin permiti identificar lmites difusos en el holn parental en
cuanto a la relacin padre-hijo.Tambin habra que sealar que el hijo mayor era casado y viva
aparte por lo que no era parental. Las reglas establecidas por el padre implicaban que las hijas que
trabajaban, cuyas edades fluctuaban entre 20 y 32 aos, deban acudir a su lugar de trabajo y una
vez que salieran, regresar inmediatamente al hogar a cumplir con las labores domsticas; los hijos
de menor edad que estudiaban (mujer de 19 aos y hombre de 15) deban hacer lo mismo en
cuanto terminaran sus clases. Los lmites hacia el exterior eran muy rgidos. No haba contacto con
otros familiares, estaba prohibido recibir visitas y visitar a alguien, las hijas no podan tener novio.
De hecho, el hijo mayor se haba casado con el fin de dejar a la familia, y una hija, de 27 aos, con
el mismo objetivo haba ingresado a un convento. Actualmente el hijo menor, de 15 aos, tambin
con las mismas intenciones ya pensaba en incorporarse a un seminario y llevaba varias materias
reprobadas en la secundaria. Felipe reconoci que todos los hijos consideraban al padre muy
autoritario y que les cerraba las posibilidades de ser sociables y que adems no hablaba con ellos,
nicamente lo haca para dar rdenes. Todos reconocan que eran tratados por el padre como
nios, notndose con ello la rigidez de las reglas en cuanto al cambio. Felipe tena graves
problemas de pareja debido a que su novia deseaba que ya se casaran; sin embargo, l se negaba
argumentando que no poda dejar a sus hermanos pues su obligacin era educarlos, cuidarlos y
hacerse cargo de la casa como jefe de familia en sustitucin de la madre fallecida. Como la novia
de este hijo intervena en la organizacin familiar, nicamente en relacin con ella, se puede
hablar de lmites difusos al exterior.


FIGURA # 1 .- Estructura familiar disfuncional.

PROCEDIMIENTO
Se tom la decisin de trabajar con Felipe y con su novia sin incluir directamente a Ernesto ya que
el lenguaje de ste era incoherente. La novia de Felipe result ser muy til por la amplia
informacin sobre la dinmica familiar con que contaba.
METAS TERAPUTICAS
1) Establecer lmites claros y flexibles al interior y exterior del sistema
2) Ubicar al hijo parental en su subsistema fraterno
3) Posibilitar el "salto" a la etapa del ciclo vital correspondiente a la familia con hijos adolescentes
y adultos
4) Formar alianzas entre hermanos
5) Establecer la comunicacin directa, explcita
6) Cambiar la relacin de los hermanos con Ernesto.
Primeramente se pidi a Felipe que hablara con sus hermanos en cuanto al fracaso del intento
por hacer cambiar a Ernesto: rechazo, gritos, crticas, correrlo de la casa, insultos. Deban cambiar
y para ello tenan que ponerse de acuerdo en cuanto a lo que esperaban del paciente identificado:
que se aseara, que realizara algunas labores domsticas, que comiera con limpieza, que no faltara
a la casa, que usara ms frecuentemente un lenguaje coherente. El cambio implicaba ponerle
atencin, recibirlo en casa sin insultos ni agresiones, por cumplir con lo estipulado.
Se explic a Felipe y a su novia el familiograma y la estructura que predominaba. Se puso nfasis
en su papel de hijo parental y en las desventajas a niveles personal, familiar y de pareja por el
hecho de tener tantos hijos an sin casarse; a la novia se le habl tambin sobre su papel de
madre de hijos an mayores que ella y de la gran responsabilidad que se haba echado a cuestas
liberando de ello al padre de familia. Se trabaj con Felipe sobre la independencia que se espera
socialmente de un hombre de su edad.
RESULTADOS
Inicialmente Felipe rechaz el hecho de que el problema fuera familiar; sin embargo, despus
reconoci que as era.
A lo largo de 9 sesiones de tratamiento, Felipe report una gran mejora en la conducta de
Ernesto pues ste ya presentaba las conductas deseadas y cada da se le notaba ms motivado
para continuar as, por lo que hasta el padre se le acercaba y platicaba un poco con l.
En cuanto al hermano menor, ste haba desistido de ingresar a un seminario y estaba estudiando
un poco ms. La comunicacin entre hermanos era abierta, explcita, y se lograron establecer
alianzas entre ellos de manera que en conjunto se atrevieron a hablar con el padre para explicarle
la situacin familiar y para pedirle que las reglas fuesen flexibles de manera que se les permitiera,
aunque fuera un poco, salir e interactuar con familiares y amistades. Felipe le pidi que
interviniera ms en la situacin familiar, con el pretexto de que l tena mucho trabajo y cada vez
le resultaba ms difcil controlar todo de manera individual. Al principio el seor se neg al cambio
pero la alianza de los hijos los mantuvo firmes en las peticiones y lograron flexibilidad en algunas
reglas. Cabe sealar que la renuencia del seor al cambio se vio amenazada con las intenciones de
una hija de huir de la casa, por lo que l accedi.
En cuanto a Felipe, por presiones de su novia, quien ya no se involucraba en la organizacin
familiar, comenz a ocupar su lugar en el subsistema fraterno y a dedicarse ms a su relacin de
pareja. Mencion la posibilidad de vivir en unin libre con su novia. De hecho rentaron un
departamento y l pasaba ya la mayor parte del tiempo con ella, esto a su vez oblig de alguna
manera al padre a hacerse cargo de la familia.
En este punto se dio por terminada la intervencin teraputica.
CONCLUSIONES
La intervencin teraputica llevada a cabo permiti alcanzar las metas de la familia en cuanto a
los cambios esperados en el comportamiento del paciente identificado. Fue evidente que la
estructura familiar fue un factor importante para la aparicin de sntomas en algunos miembros
no solamente en el paciente diagnosticado esquizofrnico. Al considerar los problemas
psicolgicos como de ndole familiar, no necesariamente se tiene que trabajar en consulta con
toda la familia, bien pueden generarse los cambios a travs de un solo miembro, modificndose
as los patrones de interaccin de inters. Este no es el primer caso diagnosticado como
esquizofrnico que ha sido tratado con xito siguiendo esta aproximacin terica, lo cual significa
que, o los diagnsticos estaban equivocados (esto obviamente sera lo que apoyara la psiquiatra
tradicional), o simplemente la esquizofrenia y todo tipo de enfermedad mental no son otra cosa
mas que un invento que tal vez fue til hace mucho tiempo, pero que ahora no lo es en absoluto,
de hecho podra agravar la problemtica de las personas etiquetadas de tal manera por los
supuestos que evidentemente estn detrs de tales prcticas de los profesionales de la salud
mental, ya que por el simple hecho de ser diagnosticado como esquizofrnico, el sujeto pasa a
ser un enfermo mental incurable, lo cual obviamente no tiene nada de inocuo. Actualmente
este tipo de prctica solamente sirve para tranquilizar al personal que todava sigue al modelo
mdico como la gua de su ejercicio profesional, ya que consideran, al etiquetar, que ya
identificaron el verdadero problema y les importa muy poco las consecuencias negativas que
esto pueda acarrearle al usuario y a su familia. Consideramos que existen otras formas de abordar
los problemas psicolgicos ms tiles y funcionales para la gente que solicita ayuda y la expuesta
aqu es un ejemplo de ello.
BIBLIOGRAFA
Barker, P. (1983). Family Functions and Development Basic Family Therapy, New York: Granada.
Hoffman L. (1992). Fundamentos de la Terapia Familiar. Mxico: Fondo de Cultura Econmica.
Minuchin, S. (1986). Familias y Terapia Familiar. Mxico: Gedisa.
Minuchin, S. y Fishman, Ch. (1993). Tcnicas de Terapia Familiar. Mxico: Paids.
Martnez, T. (1986). Terapia Sistmica de Familia: Evaluacin Crtica de Algunos
Postulados. Revista Latinoamericana de Psicologa, 18, 1, pp. 43-56.
Umbarger, C. (1983). Terapia Familiar Estructural. Argentina: Amorrortu