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Barquisimeto, ______ de____________del _________

FORMATO DE ENTREVISTA
I. DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos:____________________________________________________
Fecha de Nac.: _______________________Edad Cronológica:____________________
Lugar de nacimiento:_____________________________________________________
Sexo________ Escolaridad:______________
Institución educativa:_____________________________________________________
Nombre de la Madre:___________________________________Edad:______________
Nombre del Padre: _____________________________________Edad:_____________
Dirección de habitación: __________________________________________________
_________________________________Teléfono:______________________________
II.- MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________
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III.- DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMA: (Como se presenta la
conducta, desde cuando, donde, ante quienes. Que se ha hecho para solucionarla. Que
piensa la madre o padres del problema)
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Explique_______________________________ ______________________________________________________________________ Controlado: si ( ) no ( )..IV.-ANTECEDENTES PERSONALES: Prenatales: Embarazo: deseado ( ) no deseado ( ). En que mes: _______________________________________ Gesta Nº:_________Alimentación de la madre:________________________________ Duración del embarazo: ___________________________________________________ Enfermedades sufridas: rubéola ( ) sarampión ( ) toxoplasmosis ( ) hipertensión ( ) Caídas ( ).APARIENCIA Y CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ V.natales: Al nacer pesó:_________ Midió:_______ Lloró al nacer : si ( ) no ( ) Color de piel al nacer: rosada ( ) amarilla ( ) morada ( ) Ameritó tratamiento especial: lámparas ( ) Incubadora ( ) transfusiones ( ) Enfermedades de los primeras semanas de nacido: ______________________________ Tipo de alimentación: ____________________________________________________ Vacunas recibidas:_______________________________________________________ . derrames ( ) conatos de aborto ( ) convulsiones ( ) En cual mes: ______________________Otras:__________________________________________ Consumo de medicamentos: _______________________________________________ Ingesta de alcohol: si ( ) no ( ) Consumo de drogas: cigarrillo ( ) marihuana ( ) cocaína ( ) Oras:_______________ Peri natales: Parto: A termino ( ) Pre termino ( ) meses y semanas____________ Post-termino ( ) meses y semanas____________ Vía vaginal ( ) Cesárea ( ) Razones:______________________________________ Normal ( ) Inducido con pitosin ( ) Aplicación de forcet ( ) Posición al nacer: cefálica ( ) podálica ( ) de nalgas ( ) Complicaciones: circular de cordón ( ) derrame ( ) hipertensión de la madre ( ) Otras:_________________________________________________________________ Post.

eruptivas) Medicamentos recibidos. contradicción):_______________ .Desarrollo psico-evolutivo: Edad en que: Gateó:____________caminó solo:________ Primeras palabras:_________________Oraciones mas completas:__________________ Control de esfínter vesical: diurno:__________________nocturno:_________________ Control de esfínter anal: diurno:__________________nocturno:___________________ V. operaciones. congruencia.. caídas. hermanos e hijos:_____________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Manejo de las Normas: (cumplimiento. convulsiones.________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Área familiar: Estructura familiar: NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACION ESTADO DE Relaciones SALUD con otros Dinámica familiar: Relaciones afectivas entre padres. hospitalizaciones. desmayos.ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: (Enfermedades sufridas hasta el momento: enfermedades.

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Maneras de corregir:_____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Área Escolar: Edad de comienzo de la escolaridad:_________________________________________ Adaptación al ambiente escolar:_____________________________________________ ______________________________________________________________________ Rendimiento escolar:_____________________________________________________ Adquisición de la lectura:_________________________________________________ Dificultades presentadas en el aula de clase:___________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Relación con compañeros y la docente:_______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Área Lenguaje: Lenguaje expresivo: fluidez ( ) coherencia ( ) claridad ( ) tartamudez ( ) Problemas de pronunciación ( ) . Entiende lo que se le explica de acuerdo a su edad ( ) Expresa con coherencia las ideáis( ) no ( ) OBSERVACIONES:______________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Área perceptiva: __Reconocimiento visual:_________________________________ ______________________________________________________________________ Reconocimiento auditivo:___________________________________________________ . Cantidad de vocabulario: acorde a la edad ( ) Pobre vocabulario ( ) Lenguaje comprensivo: entiende órdenes sencillas ( ) ordenes complejas ( ).

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Dominancia: Derecha. si ( ) no ( ) Es capaz de detectar en diferentes láminas lo que le falta al objeto observado: si ( ) no ( ) Observaciones:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Área motora: Se desplaza con facilidad: si ( ) no ( ) Intranquilidad permanente: si ( ) no ( ) Observaciones:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Área afectivo.social:  Se muestra afectiva y colaboradora en la realización de las actividades. Es amigable si ( ) no ( )_________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ .( ) Izquierda ( ) Ambidiestro ( ) Lateralidad: Reconoce derecha e izquierda: si( ) no ( ) Atención: Se muestra muy interesada en la tarea: si ( ) no ( ) Focaliza su atención en las actividades realizadas: si ( ) no ( ) Termina las actividades propuestas: si ( ) no ( ) Se nuestra impulsivo: ( ) si ( ) no ( ) Persiste en la tarea hasta terminarla. si ( ) no ( ) Se muestra generalmente: triste si ( ) no( )alegre si ( ) no ( ) irritable si ( ) no ( ) llora con frecuencia si ( ) no ( )Se frustra con facilidad : si ( ) no ( ) Es agresivo con los demás: si ( ) no ( ).

Autocuidado:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Independencia en hábitos: ________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Curiosidad sexual: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Conclusiones preliminares: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Recomendaciones: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________ Especialista: _______________________________________ .