DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

*Acad. Dr. Luis Gmez Velzquez

Jefe Enseanza Mdica Posgrado del Instituto Nacional de Rehabilitacin
Correspondencia:
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INTRODUCCIN
La displasia del desarrollo de la cadera representa un problema en la prctica de la ortopedia,
especialmente en pases de bajo desarrollo socioeconmico, pues su diagnstico tardo lleva
a la necesidad de tratamientos quirrgicos con resultados menos favorables si se hubiera
realizado el diagnstico en forma precoz e inmediata. Es la segunda causa de internamiento
en los servicios de ortopedia peditrica, solo superado por el pie equino varo congnito y sus
secuelas llevan en un 40% de los casos a una artrosis a mediano plazo. La entidad paso del
paradigma en que se diagnosticaba tardamente, hasta llegar al diagnstico precoz. Sin
embargo hay diversos artculos donde se seala que la exploracin en un recin nacido
puede ser normal y se presentaran las alteraciones posteriormente, lo que obliga a que el
mdico pediatra realice un adecuado estudio de la cadera en los primeros meses
principalmente cuando hay factores de riesgo
1,

2, 3

Lo anterior se explica desde el punto de vista embriolgico, ya que la entidad representa la
interrupcin de la formacin del modelo cartilaginoso del hueso, a partir de elementos
mesodrmicos de crecimiento rpido, que forman la estructura anatmica de la articulacin de
la cadera y que se inicia a partir de la 4 semana de vida intrauterina, y que pueden alterarse
en alguna de sus etapas o en el recin nacido, asociada a factores de tipo gentico, del
ambiente intrauterino o una combinacin de ambas y que provocan una displasia acetabular,
con alteraciones evolutivas intraarticulares y extraarticulares
4
.
La entidad ha recibido varios trminos, como luxacin congnita de la cadera que representa
el proceso evolutivo final, enfermedad congnita de la cadera, enfermedad luxante, displasia
del desarrollo de la cadera (DDC) en la que se seala un desarrollo anormal de la articulacin
coxofemoral y de las partes blandas adyacentes y es como se denomina actualmente (2).
Puede definirse como la incongruencia coxofemoral en mayor o menor grado, de tipo
congnito, con un proceso evolutivo de alteraciones intraarticulares y extraarticulares y con
una etiologa multifactorial
1
.
EPIDEMIOLOGA
La DDC tiene una incidencia que ha sido reportada con diversas variaciones que van en
relacin con la raza o regin geogrfica y que ha sido explicada por factores genticos y
ambientales. En algunos pases, la forma de detectarla es principalmente con la clnica y en
otros se han apoyado con el ultrasonido, lo que incrementa la prevalencia como lo demostr
Ang en Singapur
5
. Se reporta que en algunos lugares son mnimos los casos reportados y en
otros es elevada la incidencia. Se dice que es ms frecuente en la raza blanca que en la
negra. En EUA se reportan 4.9 casos por 1000 en la raza negra por 15.5 por 1000 en la raza
blanca, En Inglaterra 1.3 por 1000; en China, 1 por 1000 y en frica se ha sealado que es
rara
6, 7
. Es ms frecuente en el sexo femenino en la relacin de 8 a 1 con relacin al sexo
masculino, El proceso se presenta en forma unilateral en el 73%, con predominio de la cadera
izquierda en el 67%, debido a que permanece contra la columna lumbosacra de la madre
durante la posicin intrauterina, siendo la afeccin bilateral en el 6% de los casos
8
En
Mxico, no hay una adecuada epidemiologa y los reportes son de aos muy atrasados
9

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
LA DDC es el resultado final de la accin o combinacin de una serie de factores
(multifactorial):
a) Congnito. Se seala alteracin de un gen dominante de baja penetracin, localizado en el
cromosoma 13, segn la observacin de varios elementos afectados en una sola familia, que
funciona ocasionado un acetbulo displsico e hiperlaxitud ligamentara. El 12 al 33% de los
casos de DCC tienen antecedentes familiares positivos
10

b). Hormonal. Durante el embarazo se produce laxitud y alargamiento de los ligamentos
plvicos maternos, por accin de la hormona relaxina. En condiciones normales el hgado
fetal conjuga e inactiva a los estrgenos y la progesterona, La no inactivacin da lugar a que
se incremente la produccin de relaxina que a su vez provoca mayor hiperlaxitud articular. El
efecto de la relaxina comienza en las ltimas semanas del embarazo y se mantiene presente
en las dos primeras semanas de vida extrauterina
11, 12

c) Mecnico. Los productos que presentan posicin plvica adoptan una posicin en
extensin, aduccin y rotacin lateral, con disminucin de la movilidad por la compresin
recibida lo que provoca displasia acetabular. Este factor mecnico tambin est presente en
los productos con madre primigesta, ya que da lugar a que haya mayor compresin de las
caderas, por un tero poco elstico y a estructuras abdominales ms tensas. Las
deformidades posturales intratero y el oligohidramnios tambin se asocian a DDC,
incrementndose el problema si el producto es macrosmico, llevando a un metatarso aducto,
luxacin de la rodilla
13

d) Ambiental. Durante la vida intrauterina la articulacin de la cadera se conserva en flexin,
abduccin y rotacin medial. Al nacimiento de acuerdo al medio geogrfico o costumbres de la
regin el nio puede ser envuelto en la posicin de extensin, aduccin y rotacin de las
caderas, lo que ha sido reportado por Salter en los indios de Norteamrica, en los que hay
una elevada incidencia de DDC
14
y en nuestro medio es ms frecuente en el norte de la
Repblica que en el sureste, donde incluso se carga al nio desde temprana edad con flexin
y abduccin de caderas, llamada posicin humana
15, 16

La suma o combinacin de a, b, c, d dar lugar a una displasia acetabular con proceso
evolutivo a una subluxacin o luxacin de cadera, segn el factor de riesgo a que sea
sometido el nio.
Por lo tanto se consideran factores de riesgo en la DDC de acuerdo a: producto: sexo
femenino, factores hereditarios, macrosmico, con laxitud articular, presentacin plvica,
presencia de otras entidades asociadas como luxacin de rodilla, metatarso aducto. Maternos:
primigesta, antecedentes hereditarios
17

FISIOPATOLOGA:
La DDC de acuerdo al proceso evolutivo tendr alteraciones intaarticulares y extraarticulares
que varan desde mnimas hasta severas de acuerdo al proceso evolutivo y que son
indispensables valorar el tratamiento y pronstico correspondiente.
Alteraciones intraarticulares:
a) Displasia acetabular: dado por un acetbulo insuficiente y vertical, con poca profundidad.
b) Hipoplasia de la cabeza femoral, que se deforma progresivamente con cambios
degenerativos a mediano plazo.
c) Coxa valga y anteversa. A causa de la luxacin y el cambio de brazo de palanca, el
desarrollo del cuello, as como de los ngulos cervico diafisiario y de torsin.
d) Pulvinar abundante e hipertrfico que se incrementa de acuerdo al proceso de evolucin
e) Interposicin del labrum. La cabeza femoral luxada en sentido proximal y lateral desplazar
gradualmente al labrum hasta doblarlo.
f) Alargamiento e hipertrofia del ligamento redondo. Cuanto ms alta se coloque la cabeza
femoral en la luxacin, mayor ser la distensin y la deformacin del ligamento redondo que
pierde su forma cilndrica, se aplana y llega a parecer una cinta ancha. En los casos
inveterados se atrofia y desaparece.
g) Alargamiento de la capsula articular, en el segmento medio es comprimida por la traccin,
aunque tambin por la presin del psoas, estrechndose en forma de reloj de arena, e impide
a nivel del istmo la reposicin de la cabeza femoral en la cavidad acetabular. A veces puede
fusionarse con las otras partes blandas articulares, e incluso la cabeza puede deformarse por
la presin que ejerce la capsula.
Alteraciones extraarticulares.
El msculo psoas iliaco est ms corto, aumenta su tensin y da compresin a la capsula
articular, lo que da la forma en reloj de arena. Contractura de aductores, que son un factor
importante para la luxacin. Insuficiencia de la potencia muscular del glteo medio, por
disminucin de su brazo de palanca, que traduce una marcha claudicante
2, 10


CLASIFICACIN:
A. Habitual o tpica, representa el 97% en frecuencia y que se subdivide en:
Grado I o preluxable, que representa una inestabilidad primaria, con displasia acetabular y
con un signo patognomnico representado por el Barlow
Grado II o luxable, que ha evolucionado a una inestabilidad por una subluxacin, donde la
cadera sale y entra, con el signo de Ortolani patognomnico.
Grado III o luxada, que indica la evolucin hacia el desplazamiento completo de la cadera, con
el signo del pistn positivo
B. Teratolgica, embrionaria o prenatal, representa el 3%, la cual el proceso de luxacin ha
acontecido intrauterinamente, desde recin nacido encontramos severas alteraciones
intraarticulares y extraarticulares y que puede coexistir con malformaciones en otras regiones
como corazn, pie equino varo, columna
1, 2, 18

C. Se puede agregar a esta clasificacin la cadera inveterada, corresponde a un proceso de
DDC, virgen al tratamiento despus de los 4 aos de edad, presente en poblaciones con
escasos recursos para el diagnstico y tratamiento. El proceso ha evolucionado hacia severas
alteraciones intraarticulares y extraarticulares
19

DIAGNSTICO
Para el diagnstico de la DDC es importante es tomar en cuenta los antecedentes
hereditarios, factores de riesgo y una adecuada exploracin fsica que debe iniciarse desde el
recin nacido y en cada control realizar la exploracin de cadera. La exploracin debe
realizarse con nio relajado, de preferencia dormido, sobre una mesa de exploracin rgida,
con miembros plvicos sin ropa. Cada cadera debe ser examinada por separado
2, 18

Para evaluar la estabilidad de las caderas se deben realizar las pruebas dinmicas de Barlow
y Ortolani, las cuales requieren ser adecuadamente realizadas e interpretadas. El nio se
coloca en posicin supina con flexin de caderas a 90, se estabiliza la pelvis sosteniendo la
cadera contralateral, mientras la mano opuesta examina la cadera; el dedo ndice y medio del
explorador lo apoya a nivel del trocnter mayor y el pulgar a nivel del trocnter menor.
El Barlow significa la inestabilidad axial de la cadera. Con las caderas en la posicin
sealadas se efecta discreta aduccin y presin axial, percibindose desplazamiento
anteroposterior de la epfisis femoral
20
. El Ortolani significa una inestabilidad de cadera
luxable. Con las caderas en la posicin sealada, se efecta el primer movimiento en
aduccin con discreta presin cefalocaudal, en este momento se escucha el chasquido de
salida (la cadera se luxa), el segundo movimiento es llevar la cadera a abduccin, en este
momento se escucha y se palpa un nuevo chasquido (reduccin de la cadera). Debe
diferenciarse de otros chasquidos a nivel de la rodilla o de la banda iliotibial sobre el trocnter
mayor. Ambos signos son tiles hasta los 3 meses de edad ya que despus desaparece la
laxitud articular de tejidos blandos
21
. Un tercer signo que nos habla de inestabilidad es el
signo del pistn o embolo. Se realiza con la posicin antes sealada, se toma el miembro a
nivel del tercio medio del muslo y se presenta una movilidad en telescopio cuando la
extremidad es impulsada en forma de pistn, con la cadera en aduccin y cefalocaudalmente,
seala el primer movimiento una reduccin de cadera y al soltar la pierna se vuelve a luxar
2,10,
18

Otros signos que se encuentran son:
La desigualdad de miembros plvicos, principalmente en proceso unilateral, puede valorarse
con los pliegues asimtricos, o con el signo de Galeazzi y que se explora colocando al nio
en posicin supina con ambas caderas y rodillas flexionadas; si las rodillas no estn a la
misma altura, el signo es positivo. Abduccin disminuida con contractura de aductores. En
nios que deambulan y con dislocacin, se presenta el signo de Trendelemburg, En
condiciones normales, en la marcha, al apoyar una pierna, el glteo medio del mismo lado
eleva la pelvis del lado opuesto y equilibra el tronco sobre la cadera que carga el peso. Si el
glteo medio est debilitado y el paciente se sostiene sobre el miembro afectado, el lado
opuesto de la cadera desciende (prueba positiva). Se acompaa del signo de Duchenne que
nos habla tambin de la debilidad del glteo medio durante la marcha. Conforme se deambula
y se carga peso sobre la extremidad afectada, el glteo medio dbil no puede estabilizar la
pelvis sobre la extremidad que soporta el peso; en cada fase de impulso de la marcha el
paciente hace compensacin mediante flexin del tronco hacia el lado contrario, con lo que
recupera el centro de gravedad. Los dos signos se presentan en caso de luxacin y es
conocido como fenmeno de Duchenne Trendelemburg o marcha de pato.
En el preescolar y escolar encontramos adems ensanchamiento del perin, aumento de la
lordosis lumbar y aplanamiento de la regin gltea. Debe valorarse tambin la hiperlaxitud
ligamentaria
2, 10, 18, 22, 23, 24, 25
Estudio imagenolgico
En los recin nacidos con sospecha de DDC, las radiografas tienen poco valor porque la
cabeza del fmur no se osifica hasta los cuatro a 5 meses, y es difcil marcar los diferentes
parmetros de medicin por la osificacin de la pelvis. Es til la radiografa hasta los 40 das
de nacido, solicitando AP de pelvis en posicin neutra y con abduccin de 40o y rotacin
medial de 15o. Se realizara trazo y medicin de diversas lneas y ngulos de referencia, los
ms conocidos para el diagnstico de DDC son:



A. Lnea de Hilgenrainer: se traza en forma horizontal a travs del cartlago trirradiado de la pelvis.
B. Lnea que va del cartlago trirradiado a la porcin lateral del acetbulo, con lo que se forma el:
C. ndice acetabular: mide al nacimiento 30 y al primer ao de edad mide 20, en la DDC se ve
incrementado.
D. Lnea de Perkins: se traza perpendicular a la lnea de Hilgenrainer en el borde lateral del acetbulo.
Con estas dos lneas se forma un cuadrante, el ncleo ceflico queda dentro del cuadrante inferior y
medial. En la DDC queda por fuera del mismo.
E. Triada de Putti formado por la displasia acetabular (ngulo aumentado), por desplazamiento lateral
de la porcin proximal del fmur e hipoplasia del ncleo ceflico.
1. FAC: fondo de acetbulo y cabeza, se mide a partir de los 5 meses, donde ya es posible identificar la
cabeza femoral y la medicin se realiza del fondo del acetbulo a la parte central de la cabeza
femoral, normalmente la distancia es de 5 a 7 mm al inicio, pero se va incrementando y a los 18
meses llega a 10 mm.
2. Lnea H: debe medir como mnimo 5 mm y va desde el punto ms alto de la metfisis a la lnea de
Hilgenrainer, debe ser simtrica; en la DDC disminuye y puede hacerse negativa.
3. FAM: Fondo del acetbulo y metfisis, indica la distancia de la parte media de la metfisis al fondo
del acetbulo. Normalmente mide 8 a 10 mm. El FAC y el FAM aumentan en la DDC.
4. Arco de Calv: arco continuo que se forma al unir el borde externo del iliaco con el borde lateral del
cuello femoral.
5. Arco de Shenton-Menard: llamado tambin cervicoobturador, se forma por la unin del borde
inferomedial del cuello femoral con el borde superomedial del agujero obturado
E
A
B
D
1
2
3
4
5
Otros estudios que valoran el diagnostico, tratamiento a realizar y pronstico son:
Osificacin de la epfisis proximal femoral, que se realiza entre los 4 a 6 meses.
Desarrollo de la imagen en lgrima de Kohler. Imagen radiogrfica normal evidente en el
margen inferior y medial del acetbulo formada por dos lneas verticales conectadas en su
extremo caudal, la lnea lateral representa la superficie cortical de la pared plvica a nivel del
margen posterior del acetbulo y esta lnea es estable, visible desde el nacimiento y sin
cambios mayores con el desarrollo por lo que se usa como lnea de referencia de mediciones.
26, 27

Centraje concntrico: Descrita por el doctor Enrique Fernndez en el Hospital Infantil, til
antes de que se osifique el ncleo ceflico
28
:


Centraje concntrico
Y: lnea de Hilgenrainer, F lnea perpendicular que parte del cartlago trirradiado, se traza un punto
equidistante tanto para la lnea horizontal como para la vertical, se unen estos puntos y se obtiene un
triangulo, de esta ltima lnea se traza otra: B: que va del ngulo inicial y que debe pasar por la parte
media de esta ltima lnea, obteniendo as la bisectriz, que debe pasar por el centro de la cabeza
femoral, se acepta de de ms a menos de 3 mm. Cualquier prdida del centraje nos indica
subluxacin
Desde 1978, en casos de sospecha de DDC se utiliza el ultrasonido, el cual permite ver la
anatoma del cartlago de la cabeza y del acetbulo, la forma y posicin del labrum, el espacio
articular coxofemoral y la posicin lateral de los msculos glteo menor y mayor. Es un
estudio dinmico de la cadera, y puede ser ms til cuando se aplica una maniobra de estrs.
til en las primeras seis semanas de vida. Se considera como la mejor alternativa para el
diagnstico temprano y seguimiento de los pacientes con DDC. El ultrasonido se realiza con la
tcnica esttica propuesto por Graf en la que se valora la morfologa y clasifica el estado de la
cadera sobre la base de mediciones angulares del acetbulo y la dinmica, propuesto por
Harcke y que consiste en un enfoque de evaluacin de diversas posiciones como la de Barlow
y Ortolani 29, 30
Hay crticas para la tcnica morfolgica de Graf por las limitaciones con relacin a su
exactitud, otros, por su parte consideran que bien realizada la variabilidad en la medicin no
es un factor importante y la normalizacin es ms fcil establecer. La crtica a la tcnica, de
Harcke juzga que hay mucha subjetividad por parte del examinador y que la normalizacin es
ms difcil de establecer; los que defienden esta tcnica, sealan que la exploracin clnica se
basa en criterios morfolgicos y de estabilidad
31
. Independiente de la tcnica que se utilice, el
ultrasonido es ms sensible que la exploracin fsica, pero que siempre se deben
correlacionar ambas para tener un diagnostico adecuado y temprano y es tambin til para el
seguimiento del tratamiento de tipo conservador especialmente. Es de de mayor costo que un
estudio radiogrfico simple, pero de menor costo que la tomografa y la RM, no invasivo,
requiere de equipos de cribado ecogrfico de gran sensibilidad, expertos ecografistas, y la
estandarizacin del examen
32, 33, 34, 35., 36, 38, 39
. Debe enfatizarse que el cribado universal se ha
implantado en los tres primeros meses de vida en Alemania y Suiza, pero se ha rechazado en
el Reino Unido, EUA y en los pases escandinavos, ya que se considera que incrementa los
casos diagnosticados y tratados, sin que mejore el resultado global, lo que sugiere el sobre-
diagnostico y el sobre-tratamiento que pueden causar ms dao del que se trata de evitar
40, 41
Se recomienda el siguiente algoritmo para la valoracin de la cadera infantil: examen clnico
al nacimiento y en la primera visita mdica del nio sano.Ultrasonido en el periodo neonatal
a todos los nios con un examen clnico anormal. Ultrasonido a las cuatro o seis semanas de
nacido a los nios con factores de riesgo. Rx AP de la pelvis en posicin neutra y con
abduccin y rotacin medial a pacientes mayores de tres meses
18, 24, 33, 38

La artrografa es utilizada para decidir si se realiza reduccin cerrada o abierta, para valorar el
resultado obtenido en la ciruga y sealar el pronstico, ya que pueden valorarse los
elementos intraarticulares y extraarticulares de la articulacin de la cadera en forma real
42.
Se
utiliza en la valoracin preoperatorio, en caso de que no exista interposicin de labrum el
tratamiento es con reduccin por maniobras externas y si hay interposicin de labrum debe
realizarse reduccin abierta.






A. placa simple B: Artrografa, cadera derecha con interposicin de labrum(L) el
abundante pulvinar (P) y el ligamento redondo (LR). Cadera izquierda
normal

La tomografa computarizada es til en la determinacin de la anteversin femoral y del real
ndice acetabular. La resonancia magntica en la anatoma de la articulacin de la cadera y la
relacin con los tejidos blandos
43, 44
. Se puede asociar el estudio tomografico con la
artrografa, lo que permite valorar las estructuras cartilaginosas adecuadamente y realizar un
diagnstico ms certero
45, 46
.

TRATAMIENTO
El tratamiento va a depender de tres factores:
1. El tipo de displasia: tpica, prenatal o inveterada
2. La edad del paciente
3. El proceso evolutivo del padecimiento (1, 8, 19, 24)
Los elementos a tratar en la DDC de tipo prenatal es:
Preluxable o displsica: contencin
Luxable o luxada: reduccin y contencin
Luxada: Eliminar elementos de contractura (psoas y aductores), descenso de la cadera,
reduccin cerrada o abierta y contencin a nivel del componente acetabular o femoral
10, 18, 23.
25,

El tratamiento puede ser conservador o quirrgico.
El tratamiento conservador, esta indicado en la cadera preluxable o luxable en los primeros 6
meses, donde se requiere solo la contencin para el desarrollo del acetbulo. Se utiliza en la
cadera preluxable el cojn de Frejka, el cual tiene el inconveniente que es rgido y no
proporciona la posicin fisiolgica o humana (flexin de caderas 100, abduccin 30) y que
puede ocasionar problema en la irrigacin de la cabeza femoral llevando a la osteocondritis e
incluso necrosis de la cabeza femoral
47
, por lo que se prefiere utilizar el arnes de Pavlik que
es un dispositivo que da una posicin fisiolgica y permite un adecuado arco de movimiento lo
que da lugar a la remodelacin plstica; consiste en un arns de los hombros con correllas
posterior y cruzadas, las piernas llevan tambin correllas y botitas sin taln y dispositivos,
todo ello hecho de lona, fieltro, tela, material velero y hebillas metlicas. Es fcil de aplicar y
puede ajustarse sin problemas, conforme el nio crece 48, 49. El Dr. Sierra Rojas modifico el
arns, al adaptarle unas botas tipo borcegu, sin puntera para darle mayor seguridad en su
uso
50
Se debe valorar al paciente cada 4 a 6 semanas y ser retirado en los controles
radiogrficos haya reduccin concntrica, ndice acetabular de 22 y osificacin del ncleo
ceflico. Se reporta una incidencia de necrosis avascular de 0 a 28 de acuerdo a diversos
autores
51, 52, 53, 54, 55


6 a 12 meses
El proceso ha evolucionado hacia una cadera subluxada o luxada. Es til el arns de Pavlik,
pero en los casos en que haya una luxacin y en los que exista dificultad para el uso del
arns, debe valorarse si hay una reduccin de la cadera por maniobras externas en forma
gentil, y colocar molde yeso en posicin humana o fisiolgica, dejando holgado el yeso a nivel
de muslos o abriendo una ventana en la porcin anterior que permita el amplio movimiento en
el plano sagital, con control radiogrfico que valore la reduccin obtenida y con cambio de
molde de yeso cada 2 meses hasta obtener la reduccin concntrica, ndice acetabular de 22
y osificacin del ncleo ceflico
10

Uno a dos aos:
El proceso ha evolucionado hacia luxacin y habr diversos elementos intraarticulares y
extraarticulares que impiden la reduccin y que pueden valorarse a travs de una artrografa
(42). Si el estudio artrogrfico seala no interposicin del labrum se realiza tenotoma de
aductores y del psoas iliaco, reduccin por maniobras externas y colocacin de molde yeso en
posicin humana, que va en oposicin a la posicin de rana, en la que se da menor flexin y
abduccin y puede provocar osteocondritis o necrosis avascular, al interferir el llenado de las
arterias circunflejas femorales interna y externa y la femoral profunda y que fue demostrado
por Nicholson y Salter especialmente
56, 57
.Seis semanas despus, bajo anestesia se cambia
el molde de yeso a 2 posicin: abduccin de 35, flexin de 10 y rotacin medial de 15, el
cual se mantiene por 8 semanas y que es cambiado a molde de yeso tipo batchelor sin quitar
la rotacin medial y el cual se mantiene por un lapso de 3 meses. Esta inmovilizacin permite
la amplia movilidad en el plano sagital, dando un excelente estmulo para el desarrollo de la
cabeza femoral y del ndice acetabular, lo cual es valorado con los controles radiogrficos.
Puede continuarse la inmovilizacin con el uso de barra de Dennis Brown de uso nocturno
dando la posicin antes sealada con el uso del batchelor, los siguientes seis meses.
Si la artrografa seala interposicin del labrum, constriccin capsular por el psoas iliaco,
ligamento transverso aumentado en grosor, deber realizarse reduccin abierta). Diversos
autores recomiendan la traccin para descenso de cadera, y todos sealan que es
indispensable la tenotoma de aductores para disminuir la posibilidad de compromiso vascular
de la epfisis femoral
2, 58, 59, 60, 61, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67,
Hay diversas tcnicas quirrgicas, desde
la va por acceso medial, descrita por Ludloff en 1908, indicada en el nio que aun no inicia la
deambulacin; tiene como inconvenientes el que hay poca visualizacin de los componentes
articulares, especialmente de la capsula articular, da edema de la incisin y por estar cerca de
genitales hay el peligro de una infeccin secundaria
68, 69
. Debe evitarse en lo mximo la
desinsercin muscular, como en la tcnica de Bado, que desinserta el tensor de la fascia lata
y sartorio y a pesar de que da una amplia exposicin de la articulacin lleva a una cadera
rgida por la fibrosis secundaria
2, 70, 71.
Se recomienda la tcnica econmica, por el tamao
de la incisin, y la mnima desinsercin muscular. Incisin de unos 6 cm. de longitud, se inicia
a nivel de la espina iliaca anterosuperior entre el tensor de la fascia lata y el sartorio, con
diseccin roma se separa el primero hacia fuera y el segundo hacia dentro, cuidando el nervio
femorocutneo que est cerca del sartorio, se llega al tendn reflejo del recto anterior, el cual
es referido y seccionado para lograr inmediatamente al acceso a la capsula articular,
separando la grasa tambin en forma roma, la capsula es abierta en sentido paralelo al
acetbulo, se procede a localizar el ligamento redondo que es seccionado a nivel de su
insercin de la cabeza femoral y con una pinza de Kocher es referido, lo que nos permite la
exploracin total de la articulacin, y con ello la limpieza del abundante tejido pulvinar, del
ligamento transverso, con un gancho se vierte el labrum y si es necesario se hacen cortes
transversales de l, que favorezcan su eversin. Finalmente se localiza la insercin acetabular
del ligamento redondo y se secciona. Se realiza reduccin de la articulacin; se realiza cierre
capsular con imbricacin de la capsula y reinsercin del tendn reflejo del recto anterior a
est. Se cierra por planos
10
. Inmovilizacin con calot en posicin de mxima estabilidad:
abduccin de 35, extensin 0o y rotacin medial de 15, que es cambiado 6 semanas
despus a batchelor en la misma posicin por 3 meses y si es necesario barra de Dennis
Brown por 3 a 6 meses ms. Continuar control clnico y radiogrfico cada 4 a 6 meses para
valorar la conservacin de la reduccin, el desarrollo del acetbulo, de la cabeza femoral y del
cuello femoral y en caso necesario realizar osteotomas a nivel de iliaco o a nivel
subtrocantrico femoral.
Las osteotomas de contencin a nivel de iliaco ms utilizadas son:
Osteotoma de Salter, descrita en 1961. Consiste en una osteotoma tangencial a nivel de la
lnea innominada, con lo que el acetbulo se lleva hacia abajo y gira hacia abajo y
lateralmente, al rotarlo alrededor de un punto de giro situado en la snfisis del pubis. De esta
forma lo que cambia es la inclinacin del techo, es decir corrige la antetorsin del acetbulo,
pero ste sigue formado por el tejido cartilaginoso articular del acetbulo. La nueva posicin
del fragmento distal se conserva con un injerto triangular de hueso tomado de la cresta iliaca,
fijado con dos alambres de Kirschner del fragmento proximal y distal. Requiere para su
utilizacin que haya una reduccin concntrica y normal arco de movilidad de cadera.
Indicada de los 18 meses a los 10 aos de edad
72, 73, 74, 75

Osteotoma pericapsular de Pembertn descrita en 1958, es una osteotoma plvica
incompleta que se inicia a nivel de la espina iliaca anterosuperior y anteroinferior y se extiende
hacia atrs alrededor del acetbulo hasta el cartlago trirradiado, que acta como bisagra,
para hacer la rotacin de la porcin anterior y superior del acetbulo lateralmente hacia abajo,
con lo que da una mayor cavidad del acetbulo. Indicada de los 18 meses a los 6 aos de
edad
76

Osteotoma tipo Chiari, descrita en 1954. Es una osteotoma extraarticular ligeramente
incurvada, que va entre la espina iliaca anteroinferior y la escotadura citica mayor, a nivel del
borde superior del acetbulo, que permite desplazar la parte distal de la pelvis hacia la
porcin medial. La parte proximal queda de esta manera formando el techo, con la cual
apoyara la cabeza femoral, es una artroplastia capsular donde la capsula engrosada
interpuesta se transforma en fibrocartlago. Es una tcnica de ltimo recurso y no de tipo
reconstructivo. El fibrocartlago es el que recubre la cabeza femoral y no el cartlago hialino.
Es indispensable un arco de movilidad completo de la cadera, por lo que est contraindicada
en caso de osteoartritis. Indicada a partir de los 12 aos de edad
77, 78, 79

Osteotomas de contencin del componente femoral
La correccin que se utiliza es la osteotoma de porcin proximal del fmur, por medio de una
osteotomia varizante y desrotadora que exige los siguientes requisitos, presencia de coxa
valga y anteversa, reduccin concntrica de la cadera, cuando se lleva a la posicin de rotada
medialmente (neutraliza la antetorsin) y en abduccin (compensa la coxa valga), arco de
movilidad de la cadera normal, contraindicada en necrosis de la cabeza femoral o en
presencia de acortamiento
78, 79, 80
Algunos recomiendan realizar la reduccin abierta y la
osteotomia desmotadora en un solo tiempo, incluso con diafisectomia para evitar riesgo
vascular
80, 81, 82, 83

La cadera prenatal, teratolgica no responde al tratamiento conservador a pesar de que se
inicie un tratamiento en forma precoz, pues los elementos intraarticulares y extraarticulares
estn seriamente afectados, incluso hay un neoacetbulo por lo que requerir de reduccin
abierta una vez que est en condiciones generales de realizarse, y que debe ser entre los tres
primeros meses de vida, con un control rgido que valore la necesidad de osteotoma de iliaco
o a nivel femoral, por lo que el pronstico es dudoso a malo
1, 2, 10

La cadera llamada inveterada es la DDC que ha evolucionado hacia una luxacin, virgen al
tratamiento despus de los 4 aos, con severas alteraciones de todos los componentes
articulares. En la literatura los artculos son escasos y antiguos e incluso algunos sealan el
no efectuar ningn tratamiento despus de los 5 aos de edad
2
, Sin embargo en los
pacientes a los que se ha somete a tratamiento mejora la calidad de vida con respecto a la
asimetra de miembros plvicos, alteraciones en columna vertebral y en la cadera, que es
preparada para recibir el tratamiento substitutivo de una prtesis a mediano plazo
84, 85
. El
esquema de tratamiento que se realiza es: tenotoma de aductores y psoas iliaco, traccin
esqueltica para descenso de cadera, reduccin abierta con diafisectomia varizante y
desmotadora y valoracin en un segundo tiempo de osteotoma tipo Salter o Pemberton y en
adolescentes tipo Chiari
10

Deteccin:
Se realiza a travs del pediatra neonatlogo al nacimiento y posteriormente con el pediatra,
que deber realizar una exploracin la cadera en cada control, especialmente en los casos
con factor de riesgo. La deteccin precoz, el envi al ortopedista y el tratamiento adecuado
impedir tratamientos severos y resultados no satisfactorios. Los niveles de prevencin son:
Primer nivel: Promocin de la salud. Programas de difusin a la poblacin, mejorar las
condiciones de salud en la poblacin, mejor distribucin de los centros mdicos especialmente
en las zonas rurales, capacitacin a mdicos de primer contacto. Explorar al lactante en la
cadera en cada visita.
Segundo nivel: Proteccin especfica del lactante. Evitar arropar al lactante con extensin de
caderas y rodillas. Transportarlo en cangurera
Tercer nivel: Diagnostico precoz y tratamiento oportuno. Estudio clnico, Rx: subluxacin,
Arns de Pavlik; luxacin: reduccin cerrada o abierta. Control clnico y Rx hasta la vida
adulta.
Cuarto nivel: Limitacin del dao. Luxacin. Traccin cutnea, molde de yeso en posicin
fisiolgica .de acuerdo artrografa: No interposicin de labrum: tenotoma de aductores y
psoas iliaco, reduccin por maniobras externas y molde de yeso en posicin fisiolgica.
Interposicin de labrum: tenotoma de aductores y psoas, reduccin abierta, molde yeso en 2
posicin. Contencin: osteotoma de iliaco; osteotoma varizante y desrotadora femoral.
Quinto nivel: Rehabilitacin. Ejercicios para caderas y rodillas; readiestramiento de la
marcha.
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