1

Chikungunya
Dr Emilie JAVELLE
Pr Fabrice SIMON

Service de pathologie infectieuse et tropicale
Hpital dInstruction des Armes Laveran
Marseille France

simon-f@wanadoo.fr ; fabrice2.simon@sante.defense.gouv.fr
www.hia-laveran.fr
Aucun conflit dintrt dclar

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Travail issu de lexprience multidisciplinaire
du service de sant des armes sur le chikungunya




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3
Chikungunya, una doble enfermedad
Arbovirosis
Aguda
Epidmica
Ligada a la expansin del vector
Meditica

Alphavirosis
Reumatolgica
Crnica
Endmica
Subestimada
4
Fase aguda (D0-D21), presentacin tpica
5-12% de casos asintomticos
Incubacin de 2-4 das de duracin ([1-12] das)
Fiebre alta (90-96%)
Duracin: 2-3 das,
Artralgias/artritis (95-100%)
Generalizadas, intensas e invalidantes
Rash (40-75%)
Cutneo maculopapular
Hemorragias limitadas (5-11%)
Linfadenopatas
Cefalea
Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7
Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5
5
Fase aguda (D0-D21), Linfadenopatas
De la regin cervical y inguinal
E Javelle, coleccin personal
6
Fase aguda, manifestaciones cutneas D3-D5
Exantema difuso
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
F Simon, coleccin personal
7
Rash eccematoso, pruriginoso, los antebrazos y el thorax +++
F Simon, collection personnelle
Fase aguda, manifestaciones cutneas
E Javelle, coleccin personal
8
Hiperemia difusa
Duracin promedio: 2 a 3 das (1-4)
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Fase aguda, manifestaciones cutneas
F Simon, coleccin personal
9
Fase aguda, edema facial,
de la nariz, del parpado
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
E Javelle, coleccin personal
F Simon, coleccin personal
10
Fase aguda, inflamacin de las orejas
F Simon, E Javelle coleccin personal
11
Courtesy of The French Task Force
on Research on Chikungunya
Fase aguda, signos de la mucosas
Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France
Enantema
Conjuntivitis
12
Fase aguda, manifestaciones reumatolgicas
Artralgias/artritis
Bilaterales, simtricas,
>10 grupos articulares
Manos & pies
Muy invalidantes

Tenosinovitis
Muecas, tobillos
Muy llamativas

Bursitis

Edema peri articular

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
E Javelle, collection personnelle
La ecografa puede diagnosticar el tipo
de dao : aqui synovitis de la cadera
E. Javelle datos provenientes del hospital de Martinique
13
Fase aguda, artritis
Hinchazn y lquido articulares : articulaciones metacarpo-falngica, inter-falngica
proximal y metatarso-falngica +++

F Simon, E Javelle coleccin personal
14
Despus
Fase aguda, artritis
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Hospitalizacion
F Simon, coleccin personal
F Simon, coleccin personal
15
En echografia
liquido y inflamacion de la membrana synovial
Fase aguda, artritis
E Javelle coleccin personal
16
Fase aguda, tenosynovitis
Extensores de la mueca y los dedos; fibular, tibial y del tendn de Aquiles +++
E Javelle coleccin personal
17
Fase aguda, bursitis
Dactilar inflamacin
F Simon, E Javelle coleccin personal
18
Fase aguda, dolores multifocales
Queyriaux et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:2-3
Dolor condroesternal +++
19
Fase aguda, enfermedad invalidante
Islas Comoros, 2005
Seroprevalencia: 63% (341,000 habitantes)
Cerca de 80% de la poblacin seropositiva para el CHIKV ha sido
hospitalizada o se qued en la cama durante un promedio de 6 das
Absentismo escolar o profesional durante un promedio de 7 das (1-40
das) para el 50% de los pacientes
Sergon K et al. Am J Trop Med Hyg 2007; 76: 1189-1193.
20
Fase aguda, variaciones biologicas
Leucopenia : linfopenia +++

Trombocitopenia moderada

Mnimas alteraciones hepticas (50%)

Elevados niveles de CK creatina kinasa

Protena C reactiva normal o moderadamente elevada

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
21
Chikungunya o Dengue ?
Chikungunya Dengue

Fiebre
Rash
Dolores retro-
orbitarios
Artralgias/artritis
Mialgias
Tenosinovitis
Hipotension
Sangrados limitados

Clasica
D1-D4
Ausentes

Clasicas, edema
Clasicas
Posibles
Raro
Posibles


Clasica
D5-D7
Constantes

Ausentes
Clasicas
Ausentes
Clasico, D5-D7
Clasico, D5-D7

Trombocitopenia


Precoz y moderada

Tardia y potencialmente
grave
Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 (in press)
Definicin de caso fuera de una epidemia (primeros casos)
Sospechoso
Fiebre brusca >38.5C & artralgias o artritis graves inexplicadas
Antecedentes de viaje en una regin epidmica o endmica durante
las dos semanas precedentes;

Confirmado
Biolgico

22
23
Fase aguda, diagnstico
RT-PCR
Positiva durante la primera semana,
Hasta el 12
o
da

Cultivo viral (no en rutina)

Serologia
IgM despus de D5-D7
IgG despus de D10-D14
Parola P, et al. Emerg Infect Dis 2006; 12:1493-9
D0 D5 D10
PCR IgM IgG
cultivo
Confirmacin biolgica durante el periodo epidmico
Manejo sin esperar la confirmacin de laboratorio

Confirmacin necesaria para:
Cuadro clnico grave o atpico
Grupo de riesgo para forma grave
Diagnstico diferencial
24
25
PALUDISMO
DENGUE
CHIKUNGUNYA
Ictericia
Insuficiencia renal
Fiebre
Mialgias
Rash
Sangrado
Dolores retro orbitarias
Hipotensin arterial
transitoria
Poliartritis aguda
Tenosinovitis
Anemia
LEPTOSPIROSIS
Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009
SEPSIS
BACTERIANO

Mialgia
Miocarditis

SDRA
Epidemia de Chikungunya, riesgo de error diagnstico
Probable Possible
No
probable
Numero de sintomas
& linfocitos no disponible
3 2 1
Numero de sintomas
& linfopenia <1G/L
1 - 0
Numero de sintomas
& linfopenia >1G/L
3 2 1
Thiberville S-D et al,. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(1).
Puntaje clinico-biologico para ayuda al diagnostico
durante una epidemia
Sintomas 48h (+ fiebre)
Artralgia mueca(s) =1
Artralgia MCP(s) =1
Mialgias ausentes o minimas =1
27
Fase aguda (D0-D21), manejo de caso
Evaluacin de la gravedad
Evaluacin de la gravedad inmediata
- Gravedad clinica : coma, confusin, convulsiones, colapso circulatorio,
disnea
- Aspectos no habituales : dolores no controlados, deshidratacion, fiebre
refractaria > 5 d, sangrado, signos cutaneos graves

Evaluacion de la gravedad potencial
- Enfermedad crnica
- Recin nacidos, ancianos, aislamiento social o geografico
- Embarazada cerca del parto y/o signos de severidad y/o duda sobre el
diagnstico y/o riesgo para feto (T>39C, alteracion ritmo cardaco fetal,
amenaza de parto prematuro)
28
Fase aguda (D0-D21), manejo de caso
Hospitalizacin ?
Diagnstico dudoso
Hospital
Consultorio
Gravedad inmediata
Gravedad potencial
Atipico clinico
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
29
Fase aguda (D0-D21),
Manejo de las formas tipicas
(sin riesgo de severidad)
Ningn tratamiento antiviral validado
Tratamiento sintomtico lo ms pronto posible
Tomar en cuenta la automedicacin (fitoterapia)
Antipirticos, analgsicos (paracetamol, nefopam, tramadol hasta
clase 3) : cuidado con las sobredosis y efectos secundarios
Agentes antipruriginosos como antihistamnicos
Corticoides : riesgo de reactivacin de las manifestaciones
reumatolgicas tras la retirada
Acido Acetilsalic : riesgo de sndrome de Reye
AINE (antiinflamatorios no esteroides) : no aconsejados < D10
(insuficiencia renal aguda con la deshidratacin, dengue, hemorragia)

30
Fase aguda (D0-D21),
Manejo de las formas tipicas
(sin riesgo de severidad)
NO ANTIINFLAMATORIO
Corticoides : riesgo de reactivacin de las manifestaciones
reumatolgicas tras la retirada






Acido acetilsaliclico : riesgo de sndrome de Reye
AINE (antiinflamatorios no esteroides) : no aconsejados < D10
(insuficiencia renal aguda con la deshidratacin, dengue, hemorragia)

Reactivacin
tenosynovitis y
synovitis a un mes
del CHIK tratado con
corticosteroids
E Javelle personal coleccin
31
Fase aguda (D0-D21),
Manejo de las formas tipicas
(sin riesgo de severidad)
Hidratacin +++
Descanso
Seguimiento por enfermeras o auxiliares
Fisioterapia : movilizacin despus de la fase febril
Prolongado perodo de reposo deportivo

32
Fase aguda (D0-D10),
Manejo de las formas tipicas
(sin riesgo de gravedad)
Consejera para los pacientes
Automedicacin, exceso, medicinas alternativas.(fitoterapia)
Riesgo iatrognico (hepatitis txica, sndrome de Lyell,
inmunodepresin provocada )
Explicar la medidas de prevencin en el hogar para limitar la
transmisin secundaria

Barreras fsicas para los casos sospechosos
Mosquitero impregnado
Durante 7 das despus del inicio de los sntomas (viremia)

Control de la diseminacin de proximidad
http://www.paho.org/
M
o
s
q
u
i
t
e
r
o
s

R
e
p
e
l
e
n
t
e

Evolucin post infecciosa
Regresin de los sntomas agudos en 5 a 10 das,
hasta 21 das
Convalecencia durante varias semanas
astenia
perdida de peso
anorexia asociada a una alteracin del sentido del gusto
cada de cabellos
manchas discrmicas en la piel, prurigo y xerosis
trastornos de la concentracin y de la memoria, depresin leve

Cronicidad ?

34
F Simon, collection personnelle
Enfermedad doble
Infeccion
aguda
Resolucin sin secuelas
Cuadro
evolutivo
Signos generales
Organo afectado
Resolucion con secuelas
El CHIK
Gauzere BA & Aubry P, Path Exot Ed. 2006
Una epidemia de CHIK, un doble impacto
El choque El cheque
Ninguna vacuna disponible a corto plazo
Vaccin Type Date Stade dveloppement

Ref
ESCA formalin Inactiv 1971 Prclinique (1)
181/clone25 Vivant
attnu
US Army 1986 Phase II clinique vaccin TSI-GSD-218
(2000)
(2)
ADN E1 E2 E3 2008 Prclinique (3)
Virus like particles (VLP) HEK 293
transfectes
Phase I clinique
(ClinicalTrials.govNCT01489358)
(4)
CHIK-IRES (Run) internal
ribosome entry sequence
Vivant
attnu
2011 Prclinique (5)
VEE/EEE/CHIK Vivant
attnu
chimrique
2008 Prclinique (6)
(1) Harrison VR, et al J . Immunol. 1971
(2) Edelman et al.. Am. J . Trop. Med. Hyg. 2000
(3) Muthumani K, et al.Vaccine. 2008
(4) Akahata W, et al. Nat. Med. 2010
(5) Plante K,et al.. PLoS Pathog. 2011
(6) Weaver et al. NIH 2013
Ser humano = nico husped amplificador su blanco
Pour en savoir plus
Accs libre online
Numro spcial de la revue Mdecine Tropicale sur lpidmie de chikungunya
la Runion en 2005-2006 : http://www.jle.com/fr/MedSanteTrop/index.mhtml
- Gazre BA, Grardin P, Vandroux D, Aubry P. Linfection virus Chikungunya virus
infection dans lOcan Indien: leons et perspectives]. Med Trop 2012;72 Spec No:6-12.
- Flahault A, Aumont G, Boisson V, et al. An interdisciplinary approach to controlling
chikungunya outbreaks on French islands in the south-west Indian ocean. Med Trop.
2012;72 Spec:66-71.
Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus
infection. Curr Infect Dis Rep. 2011;13(3):218-28.

Accs restreint aux abonns
Thiberville SD, Moyen N, Dupuis-Maguiraga L, et al. Chikungunya fever: epidemiology,
clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Res. 2013;99(3):345-70.
Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in
the Americas. Lancet. 2014 ;383(9916):514.
Chikungunya--coming to America. Lancet. 2014;383(9916):488.
Hpital dinstruction des armes LAVERAN
(patients civils et militaires)

Service de pathologie infectieuse et tropicale
Pr Fabrice SIMON : 04 91 61 72 48 ; simon-f@wanadoo.fr
Dr Philippe KRAEMER : 04 91 61 72 31
Dr Hlne SAVINI : 04 91 61 75 65
Secrtariat : 04 91 61 72 32
Salle de soins : 04 91 61 72 44
Internes : 04 91 61 72 41

Service daccueil des urgences
04 91 61 71 64

Centre de vaccinations internationales et conseils aux voyageurs
(sur RV, du lundi au vendredi)
04 91 61 73 54