Artritis Reumatoide

Acupuntura y electroacupuntura para el tratamiento de la artritis
reumatoide
Casimiro L, Barnsley L, Brosseau L, Milne S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G
Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 1
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NDI CE DE MATERI AS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................3
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3
ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4
CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................5
RESULTADOS.............................................................................................................................................................5
DISCUSIN.................................................................................................................................................................6
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................6
AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................7
FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................7
REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7
TABLAS........................................................................................................................................................................9
Characteristics of included studies.......................................................................................................................9
Characteristics of excluded studies......................................................................................................................9
Table 01 Clinical relevance table for pain - End treatment / Follow-up................................................................10
CARTULA................................................................................................................................................................10
COMENTARIOS Y CRITICAS....................................................................................................................................12
RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................12
GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................13
01 Electroacupuncture vs Placebo (end of treatment -24hrs)............................................................................13
01 *Dolor (Escala de 0 a 4, 0 - ausencia de dolor)......................................................................................13
02 Acupuntura versus placebo (final del tratamiento - 5 semanas)....................................................................14
01 Dolor (VAS 0-100 mm)............................................................................................................................14
02 Recuento de articulaciones tumefactas..................................................................................................14
03 Recuento de articulaciones sensibles....................................................................................................14
04 Actividad de la enfermedad (Escala de 1 a 10)......................................................................................14
05 Global Health Questionnaire (Escala 1-10)............................................................................................15
07 Electroacupuntura versus placebo (seguimiento de 4 meses)......................................................................15
01 *Dolor (Escala de 0 a 4, 0 - ausencia de dolor)......................................................................................15
Acupuntura y electroacupuntura para el tratamiento de la artritis reumatoide i
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
reumatoide
Casimiro L, Barnsley L, Brosseau L, Milne S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G
Esta revisin debera citarse como:
Casimiro L, Barnsley L, Brosseau L, Milne S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G. Acupuntura y electroacupuntura para el
tratamiento de la artritis reumatoide (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 1. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modicacin ms reciente: 22 de agosto de 2005
Fecha de la modicacin signicativa ms reciente: 22 de agosto de 2005
RESUMEN
Antecedentes
Los especialistas en rehabilitacin han utilizado la acupuntura como complemento del tratamiento sintomtico de la artritis
reumatoide (AR). La acupuntura es una medicina china tradicional en la cual se insertan agujas delgadas en puntos documentados
especcos que, segn se cree, representan la concentracin de las energas corporales. En algunos casos, se agrega un pequeo
impulso elctrico a las agujas. Se ha demostrado que una vez que se insertan las agujas en algunos de los puntos apropiados, se
liberan endornas, sustancias similares a la morna, en el organismo del paciente, y esto produce una analgesia local o generalizada
(alivio del dolor). Esta revisin es una actualizacin de la revisin realizada en julio de 2002.
Objetivos
Evaluar los efectos de la acupuntura y la electroacupuntura en las medidas objetivas y subjetivas de actividad de la enfermedad
en pacientes con AR.
Estrategia de bsqueda
En mayo de 2005, se actualiz una bsqueda exhaustiva de MEDLINE, EMBASE, PEDro, Current Contents, Sports Discus y
CINAHL, que se haba realizado inicialmente en septiembre de 2001. Tambin se estableci contacto con The Cochrane Field
of Rehabilitation and Related Therapies y el Grupo de Revisin Cochrane de Enfermedades Musculoesquelticas para realizar
una bsqueda de sus registros especializados. Se realiz una bsqueda manual en todos los trabajos obtenidos y se estableci
contacto con los expertos en el tema para identicar estudios adicionales.
Criterios de seleccin
Se eligieron los estudios controlados comparativos, como los ensayos controlados aleatorios y los ensayos clnicos controlados
en pacientes con AR. No se analizaron los ensayos publicados en idiomas diferentes al francs y al ingls. Los resmenes fueron
excluidos a menos que se pudieran obtener datos adicionales de los autores.
Recopilacin y anlisis de datos
Dos revisores independientes identicaron los artculos potenciales de las bsquedas en la literatura y extrajeron los datos mediante
la utilizacin de un formulario de extraccin de datos predenido. Se lleg a un consenso general en todos los datos extrados.
Dos revisores evaluaron la calidad mediante una herramienta validada de cinco puntos que midi la calidad de la asignacin al
azar, el doble cegamiento y la descripcin de retiros.
Resultados principales
Despus de las bsquedas actualizadas, se identicaron cinco artculos potenciales adicionales; sin embargo, dichos artculos no
cumplieron con los criterios de inclusin. Se incluyeron dos estudios con un total de 84 personas. Un estudio utiliz acupuntura
mientras que el otro utiliz electroacupuntura En el estudio de acupuntura, no se encontraron diferencias estadsticamente
signicativas entre los grupos en cuanto a la velocidad de eritrosedimentacin (VES), la protena C-reactiva (PCR), la escala
visual analgica para la evaluacin general del paciente (VAS G), la cantidad de articulaciones inamadas y de articulaciones
sensibles, el cuestionario de salud general (su sigla en ingls es: GHQ), la escala modicada de actividad de la enfermedad (su
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sigla en ingls es: DAS) o la disminucin en la ingesta de analgsicos. Aunque no es estadsticamente signicativo, el dolor en
el grupo de tratamiento mejor 4 puntos en una escala visual analgica de 0-100 mm versus ninguna mejora en el grupo de
placebo.
En el segundo estudio, que utiliz electroacupuntura, se inform una disminucin signicativa del dolor de rodilla en el grupo
experimental, 24 horas despus del tratamiento, en comparacin con el grupo placebo (DMP: -2,0 con un IC del 95%: -3,6; -4,0).
Tambin hubo una disminucin signicativa a los cuatro meses despus del tratamiento (DMP -0,2; IC del 95%: -0,36; 0,04)
Conclusiones de los autores
Aunque los resultados del estudio sobre electroacupuntura muestran que puede ser beneciosa para aliviar el dolor de rodilla
sintomtico en pacientes con AR, a las 24 horas y a los cuatro meses despus del tratamiento, los revisores concluyeron que la
mala calidad del ensayo, incluido el pequeo tamao de la muestra, impide su recomendacin. Los revisores concluyen adems
que la acupuntura no tiene efectos sobre la VES, la PCR, el dolor, la evaluacin general del paciente, el nmero de articulaciones
tumefactas, el nmero de articulaciones sensibles, la salud general, la actividad de la enfermedad y la reduccin de analgsicos.
Estas conclusiones se ven limitadas por consideraciones metodolgicas como el tipo de acupuntura (acupuntura versus
electroacupuntura), la ubicacin de la intervencin, el nmero reducido de ensayos clnicos y el tamao pequeo de la muestra
de los estudios incluidos.
RESUMEN EN TRMI NOS SENCI LLOS

Funciona la acupuntura para el tratamiento de la artritis reumatoide?
Se revisaron dos estudios de calidad baja a media los cuales proporcionaron las mejores pruebas que existen en la actualidad.
Los estudios evaluaron a 84 personas con artritis reumatoide. Los estudios compararon la acupuntura con un placebo (tratamiento
falso) o una inyeccin de esteroide. La mejora se midi despus de un tratamiento o despus de cinco tratamientos administrados
una vez por semana.
Cul es la causa del dolor de hombros y cmo puede ayudar la acupuntura?
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad en la cual el sistema inmunolgico ataca los propios tejidos sanos del organismo.
La injuria ocurre principalmente en las articulaciones de los pies y las manos y causa enrojecimiento, dolor, edema y calor
alrededor de la articulacin. Los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos se usan para aliviar el dolor o el edema.
La acupuntura es una terapia no farmacolgica que consiste en la insercin de agujas delgadas en puntos especcos del cuerpo.
Se piensa que la acupuntura acta al liberar compuestos qumicos en el cuerpo que alivian el dolor, al anular las seales de dolor
en los nervios o al permitir que la energa (Qi) o la sangre uya libremente por el cuerpo. Se desconoce si la acupuntura funciona
o es segura.
Qu muestran los estudios?
En un estudio, las personas se sometieron a la acupuntura o a un tratamiento falso durante cinco semanas, una vez por semana.
El dolor, el nmero de articulaciones inamadas y sensibles, la actividad de la enfermedad, el bienestar general, los resultados
de laboratorio, o la cantidad de medicacin para el dolor necesaria fueron los mismos para las personas sometidas a la acupuntura
o al tratamiento falso.
En el otro estudio, las personas fueron sometidas a acupuntura con una corriente elctrica transmitida por las agujas en puntos
de acupuntura especcos o reales en la rodilla o en puntos falsos en la rodilla. El dolor de rodilla de reposo, en movimiento o
de pie disminuy ms en las personas que fueron sometidas a acupuntura real. La mejora dur hasta 4 meses despus de la
acupuntura. Desafortunadamente, los autores de esta revisin piensan que este ensayo fue de mala calidad y puede sobrestimar
la efectividad de la acupuntura.
Qu seguridad tiene?
En los estudios no se midieron los efectos secundarios.
Qu conclusin puede establecerse?
La calidad de la evidencia es de "plata".
A partir de las pocas pruebas existentes, la acupuntura no parece mejorar los sntomas de la artritis reumatoide.
Acupuntura y electroacupuntura para el tratamiento de la artritis reumatoide

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ANTECEDENTES
La acupuntura es una tcnica basada en el ejercicio de la
medicina china por medio de la cual se insertan agujas en zonas
especcas del cuerpo para aliviar el dolor y otros nes
teraputicos (Dorland 1988). Afecta a las electroatropinas
mediadas principalmente por endornas o serotonina,
compuestos similares a la morna (Dumoulin 1978). El impacto
de la acupuntura puede reforzarse por medio de la corriente
elctrica, lo que se denomina electroacupuntura (Wong 1987).
Estas sustancias causan analgesia al aliviar el dolor y modular
la tensin. Tambin ayudan a la homeostasis por medio de la
liberacin de los reguladores responsables de otras hormonas
(Wong 1987).
En base a estos efectos siolgicos, es posible que la acupuntura
tenga benecios potenciales para el tratamiento sintomtico de
la AR. Sin embargo, existen muy pocas pruebas que apoyen el
uso de la acupuntura para el tratamiento sintomtico de los
pacientes con AR. Por el momento, las recomendaciones sobre
el tratamiento de pacientes no apoyan el uso de acupuntura
debido a la ausencia de pruebas cientcas (Walker 1996). En
realidad, no existen guas de la prctica clnica basadas en la
evidencia en la literatura cientca.
Esta revisin es una actualizacin de la revisin realizada en
julio de 2002.
OBJETI VOS
Evaluar la efectividad del tratamiento con acupuntura o
electroacupuntura para el alivio de los signos y los sntomas de
los pacientes con AR, en comparacin con el placebo y otras
intervenciones de tratamiento.
CRI TERI OS PARA LA VALORACI N DE LOS
ESTUDI OS DE ESTA REVI SI N
Tipos de estudios
De acuerdo con el protocolo a priori, se incluyeron todos los
ensayos controlados comparativos, incluso los ensayos
controlados aleatorios (ECA) y los ensayos clnicos controlados
(ECC) sin asignacin al azar. No se aceptaron los ensayos que
utilizaron los mismos participantes que su grupo de control.
Los resultados fueron calicados de acuerdo con la fortaleza
del diseo del estudio.
No se analizaron los ensayos publicados en idiomas diferentes
al francs y al ingls debido al tiempo y costo de la traduccin.
Los resmenes fueron excluidos a menos que se pudieran
obtener datos adicionales de los autores.
Tipos de participantes
Pacientes adultos con artritis reumatoide clsica o maniesta
tratados con acupuntura o electroacupuntura. Se consider
cualquier articulacin excepto la columna.
Tipos de intervencin
Las intervenciones aceptables incluyeron aplicaciones de
acupuntura por medio de cualquier combinacin de los
parmetros. Por ejemplo, el uso de corriente elctrica, la
estimulacin de diferentes puntos o los tipos de agujas
empleadas no se discriminaron con respecto a los criterios de
inclusin.
Tipos de medidas de resultado
La medida de resultado primaria fue el dolor. Todas las medidas
de resultado secundarias se derivaron del conjunto de medidas
potenciales identicadas por el congreso de OMERACT sobre
los resultados de artritis reumatoide (OMERACT 1993), que
incluyen:Nmero de articulaciones sensibles por
pacienteNmero de articulaciones tumefactas por paciente
Evaluacin mdica general
Evaluacin global del paciente
Estado funcional.
La amplitud de movimiento, la fuerza, los resultados siolgicos
como temperatura de la piel y las articulaciones no se incluyeron
en el anlisis.
ESTRATEGI A DE BSQUEDA PARA LA
I DENTI FI CACI N DE LOS ESTUDI OS
La bsqueda inicial de la literatura se realiz hasta septiembre
de 2001 y se actualiz recientemente para incluir los artculos
publicados hasta mayo de 2005. La bsqueda se realiz segn
la estrategia de bsqueda sensible para ECA diseada para la
Colaboracin Cochrane (Dickersin 1994), con modicaciones
propuestas por Haynes y cols. (Haynes 1994). Para identicar
estudios observacionales, se utilizaron trminos adicionales
relacionados con el diseo de los estudios, que incluyen: estudio
comparativo, de cohortes de casos y controles, ensayos clnicos.
Se realizaron bsquedas en MEDLINE, EMBASE,
HealthSTAR, Sports Discus, CINAHL, the Cochrane Field of
Rehabilitation and Related Therapies y el Grupo de Revisin
Cochrane de Enfermedades Musculoesquelticas (Cochrane
Musculoskeletal Review Group), mediante una estrategia de
bsqueda de palabras de texto y palabras clave (que se muestra
a continuacin). Adems, se busc en las listas de referencias
de los ensayos incluidos y se estableci contacto con los
expertos en contenido en busca de estudios adicionales.
1 exp osteoarthritis/
2 osteoarthritis.tw.
3 osteoarthrosis.tw.
4 degenerative arthritis.tw.
5 exp arthritis, rheumatoid/
6 rheumatoid arthritis.tw.
7 rheumatism.tw.
8 arthritis, juvenile rheumatoid/
9 caplan's syndrome.tw.
10 felty's syndrome.tw.
11 rheumatoid.tw.
Pgina 3
12 ankylosing spondylitis.tw.
13 arthrosis.tw.
14 sjogren$.tw.
15 or/1-14
16 exp acupuncture
17 acupuncture or electroacupuncture.tw.
18 or/16-17
19 15 and 18
20 clinical trial.pt.
21 randomized controlled trial.pt.
22 tu.fs.
23 dt.fs.
24 random$.tw.
25 placebo$.tw.
26 ((sing$ or doubl$ or tripl$) adj (masked or blind$)).tw
27 sham.tw.
28 or/20-27
29 18 and 28
MTODOS DE LA REVI SI N
Dos revisores independientes (VR, LB) examinaron los ttulos
y los resmenes de los ensayos identicados por la estrategia
de bsqueda para seleccionar los ensayos que cumplan con los
criterios de inclusin. Se recuperaron todos los estudios
clasicados como relevantes por, al menos, uno de los revisores.
Se volvieron a revisar los artculos obtenidos para asegurar que
cumplan con los criterios de inclusin y se evalu la calidad
de los mismos. Dos revisores independientes (LB, VR)
extrajeron los resultados de los ensayos individuales de cada
ensayo incluido por medio de formularios de extraccin
predeterminados. Un tercer revisor (LC) control los datos de
forma cruzada. Se realiz una prueba piloto de los formularios
para la extraccin de datos y stos se desarrollaron en base a
otros formularios utilizados por el Grupo Cochrane de
Enfermedades Musculoesquelticas (Cochrane Musculoskeletal
Review Group). El formulario para la extraccin de datos
document informacin especca acerca del tratamiento con
acupuntura. Los valores de los datos nales se basaron en el
consenso entre los dos revisores. La mayora de los resultados
fueron de naturaleza continua y los resultados se presentan
como diferencias de medias ponderadas (DMP). Se calcularon
los riesgos relativos para los resultados dicotmicos.
Para clasicar la solidez de las pruebas cientcas se us el
sistema de clasicacin adoptado por el Grupo Cochrane de
Enfermedades Musculoesquelticas (Tugwell 2004). Este
sistema de clasicacin se basa en cuatro niveles: Platino, Oro,
Plata y Bronce.
Platino: Una revisin sistemtica publicada que tiene al menos
dos ensayos controlados individuales y cada uno satisface al
siguiente:
Tamaos de muestra de al menos 50 por grupo: si no se
encuentra una diferencia estadsticamente signicativa, tienen
el poder estadstico suciente para una diferencia relativa del
20% en el resultado pertinente.
Cegamiento de los pacientes y de los evaluadores de resultado.
Tratamiento de los retiros con un seguimiento > 80% (se aceptan
las imputaciones basadas en mtodos tales como la ltima
observacin realizada (LOCF, por su sigla en ingls).
Ocultamiento de la asignacin al tratamiento.
Oro: Al menos un ensayo clnico aleatorio cumple con todos
los criterios siguientes para los resultados principales, segn lo
informado:
Tamaos de muestra de al menos 50 por grupo: si no se
encuentra una diferencia estadsticamente signicativa, tienen
el poder estadstico suciente para una diferencia relativa del
20% en el resultado pertinente.
Cegamiento de los pacientes y de los evaluadores de resultado.
Tratamiento de los retiros con un seguimiento > 80% (se aceptan
las imputaciones basadas en mtodos tales como la ltima
observacin realizada (LOCF, por su sigla en ingls).
Ocultamiento de la asignacin al tratamiento.
Plata: Una revisin sistemtica o un ensayo aleatorio que no
cumple con los criterios anteriores. La categora de plata
tambin incluira pruebas de al menos un estudio de cohortes
no aleatorias que recibieron y no recibieron tratamiento o
pruebas de al menos un estudio de casos y controles de alta
calidad. Un ensayo aleatorio con una comparacin directa de
agentes se considera nivel de plata a menos que se proporcione
una referencia de una comparacin de uno de los agentes con
placebo que muestre una diferencia relativa mnima del 20%.
Bronce: Se proporciona el nivel de bronce a las pruebas si hay
al menos una serie de alta calidad de casos sin controles
(incluidos los estudios simples antes y despus del tratamiento,
en los que el paciente acta como su propio control), o si
procede de la opinin experta segn la experiencia clnica, sin
referencia a lo mencionado anteriormente (por ejemplo,
razonamientos de siologa, investigacin de laboratorio o
principios bsicos).
DESCRI PCI N DE LOS ESTUDI OS
La bsqueda inicial en la literatura y la bsqueda manual
identicaron ocho artculos potenciales. De stos, se incluyeron
dos estudios ECA que incluan a 84 pacientes con AR (David
1999, Man 1974). La bsqueda actualizada en mayo de 2005
identic otros cinco artculos potenciales; sin embargo, los
mismos no cumplieron con los criterios de inclusin.
Las razones de la exclusin de los 11 ensayos de la bsqueda
tanto inicial como actualizada son las siguientes: 1) Tukmashi
2000: ningn ensayo clnico; 2) Depei 1992: ningn dato
numrico; 3) Devyani 1985: revisin de la literatura; 4)
Camerlain 1981: datos no analizables; 5) Camerlain 1976:
poblacin mixta (no limitada a pacientes con AR); 6) Shen
1973: datos incompletos con pacientes utilizados como su
propio control; 7) Usichenko 2003: menos de cinco pacientes
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en el grupo control; 8)XI YJ 1986: ningn grupo control; 9)
Sun 1992: ningn grupo control; 10) LI C 1999: ningn grupo
control; 11) XI D 1992: animales usados como grupo de
comparacin.
En el primer estudio incluido (David 1999), se utiliz un diseo
cruzado (cross-over). Se asign al azar a 64 pacientes de entre
46 y 66 aos de edad a un grupo experimental o a un grupo
placebo. Ocho participantes se retiraron antes del comienzo del
estudio. En el grupo experimental, el tratamiento consisti en
insertar una aguja (0,25 x 30 mm) en el punto del hgado 3 (Li3)
que se encuentra en cada pie, con un total de dos agujas. La
duracin de la aplicacin fue de cuatro minutos. Sin embargo,
las agujas se manipularon durante cinco segundos, dos minutos
despus de insertarse. En el grupo placebo, las guas para
insertar las agujas se colocaron sin presin, en la supercie de
la piel en los puntos Li3, pero las agujas no se insertaron. En
ambos grupos se trat a los pacientes en posicin supina con
una pantalla que bloqueaba la visin de la cintura para abajo.
La intervencin se realiz en cinco sesiones con un intervalo
de una semana. Una vez que se completaron las cinco sesiones,
se indic un perodo de lavado de seis semanas antes de que
los pacientes se cruzaran (cross-over) al otro grupo
(experimental o placebo) durante cinco semanas de intervencin
adicional. Se evaluaron las medidas de resultado para todos los
pacientes antes del comienzo de las primeras cinco semanas,
luego de la intervencin N 1, antes del comienzo de las
segundas cinco semanas, luego de la intervencin N 2 y durante
el seguimiento seis semanas despus del tratamiento.
En el segundo estudio incluido (Man 1974), se utiliz un diseo
paralelo. Veinte pacientes de edad indeterminada con dolor de
rodilla se asignaron al azar a un grupo experimental o placebo.
En el grupo experimental, se aplic electroacupuntura a 6,26 5
mA una vez durante 15 minutos mediante tres agujas largas de
1,5 cm. Las agujas se insertaron en una de las rodillas en los
puntos de acupuntura GB 34, SP 9 y S43. La otra rodilla se
inyect con 50 mg de hidrocortisona, de ah el diseo paralelo.
En el grupo placebo se aplic electroacupuntura en tres puntos
incorrectos alrededor de la rodilla con los mismos instrumentos
que el grupo experimental. La otra rodilla tambin se inyect
con 50 mg de hidrocortisona. La medida de resultado fue una
escala de reduccin del dolor que oscilaba entre 0 y 4, en la
cual el grado 0 indicaba una ausencia de reduccin del dolor,
el grado 1 indicaba una marcada disminucin del dolor, el grado
2 indicaba una disminucin moderada del dolor, el grado 3
indicaba una disminucin mnima del dolor y el grado 4
indicaba una ausencia de la disminucin del dolor. El dolor se
evalu sobre la base del grado de malestar que inform el
paciente en reposo, durante la exin/extensin de las rodillas
y al soportar peso, as como tambin al realizar actividades de
marcha. La medida de resultado se evalu 24 horas despus del
tratamiento, semanalmente durante cuatro semanas y
mensualmente durante tres meses.
CALI DAD METODOLGI CA
Se evalu la calidad de los ensayos mediante una herramienta
de evaluacin validada (Jadad 1996). Los componentes de
calidad se centran en la asignacin al azar, en el doble
cegamiento y en la descripcin de los retiros. Dos revisores
independientes (LB, VR) evaluaron la calidad y las diferencias
se resolvieron por consenso (LC). La calidad se us en los
anlisis de subgrupos para probar la hiptesis de que los ensayos
mal realizados demuestran una mayor ecacia de la intervencin
bajo evaluacin. Cada elemento (es decir, asignacin al azar,
cegamiento y retiros) se examin por separado para evaluar su
efecto.
Para clasicar la solidez de las pruebas cientcas se us el
sistema de clasicacin adoptado por el Grupo Cochrane de
Enfermedades Musculoesquelticas. Este sistema de
clasicacin se basa en cuatro niveles: Platino, Oro, Plata y
Bronce. La calicacin se otorga en base a diferentes criterios,
incluido el tamao de la muestra, el cegamiento, el manejo de
los retiros y el ocultamiento de la asignacin. En cuanto a los
resultados incluidos en esta revisin, a las pruebas se les dio
un nivel de plata, debido principalmente al pequeo tamao de
las muestras.
La calidad metodolgica mediana de los dos ECA fue de 3 (la
puntuacin de David 1999 fue de 4, la puntuacin de Man 1974
fue de 2). Tanto el estudio de David 1999 como el de Man 1974
fueron doble ciego.
RESULTADOS
A continuacin, se presentan los resultados de esta revisin
sistemtica de acupuntura o electroacupuntura para el
tratamiento sintomtico de la AR. Cada una de las siguientes
recomendaciones se calic como nivel de plata de la evidencia.
De los dos ensayos incluidos en este estudio (David 1999; Man
1974), slo uno mostr resultados positivos por la utilizacin
de la acupuntura en rodillas con AR sintomtica (Man 1974).
El primer estudio (David 1999) compar dos grupos: a)
experimental y b) placebo. El grupo experimental se trat con
acupuntura en un punto documentado especco que segn se
cree afecta a la salud general y el grupo de control con placebo
recibi un tratamiento simulado exactamente en el mismo punto.
David 1999 no encontr diferencias signicativas entre los
grupos experimental y placebo para cualquiera de los resultados
del estudio: la velocidad de eritrosedimentacin (VES), los
valores de protena C-reactiva (PCR), la escala visual analgica
para el dolor (VAS P), la escala visual analgica para la
evaluacin general del paciente (VAS G), la cantidad de
articulaciones inamadas y de articulaciones sensibles, el
cuestionario de salud general (su sigla en ingls es: GHQ), la
escala modicada de actividad de la enfermedad (su sigla en
ingls es: DAS) o la disminucin en la ingesta de analgsicos.
La puntuacin de dolor en la escala visual analgica (VASP)
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en el grupo de tratamiento mejor 4 puntos en la escala de 0-100
mm versus ninguna mejora en el grupo control, lo que resulta
en una mejora relativa de un 8%, pero no fue estadsticamente
signicativa (DMP -7,00; IC del 95%, -14,40; 0,40). El nmero
de articulaciones tumefactas (AT) no cambi en ninguno de los
grupos despus del tratamiento (media AT del grupo de
tratamiento al nal del estudio = 2,0; media del grupo de control
= 3,0; DMP -1,00; IC del 95%: -3,11 a 1,11). El nmero de
articulaciones sensibles (AS) en el grupo de tratamiento mejor
en un 0,5 en comparacin con una mejora de 1 en el grupo de
control (DMP -1,50; IC del 95%: -5,70 a 2,70). La puntuacin
en el cuestionario de salud general (GHQ) mejor en 1 en el
grupo de tratamiento en comparacin con una ausencia de
mejora en el grupo placebo (DMP 3,00; IC del 95%: -0,25;
6,25). La puntuacin de la escala modicada de actividad de
la enfermedad (DAS) mejor en 0,2 en el grupo de tratamiento
en comparacin con 0,4 en el grupo placebo (DMP -0,10; IC
del 95%: -1,30 a 1,10) y ninguno de los grupos present una
disminucin de la ingesta de analgsicos despus del
tratamiento.
En el segundo estudio (Man 1974), se compar la
electroacupuntura en tres puntos documentados especcos
alrededor de la rodilla con un grupo placebo que recibi
electroacupuntura en tres puntos incorrectos alrededor de la
rodilla. Se inform una disminucin signicativa del dolor de
rodilla en el grupo experimental, 24 horas despus del
tratamiento (DMP -2,00; IC del 95%: -3,60 a -0,40), con una
mejora relativa del 66,6% en comparacin con el grupo
placebo. tambin se encontr una diferencia signicativa a los
cuatro meses (DMP -0,2; IC del 95%: -0,36; -0,04) con una
mejora relativa de un 5,1% a favor del grupo de tratamiento.
Debido a la falta de datos de valores iniciales, no se pudieron
calcular las mejoras absolutas.
DI SCUSI N
En el estudio de Man 1974, se describi claramente la
metodologa utilizada. No obstante, ste es un estudio pequeo
y la tcnica de acupuntura fue cuestionable. No queda claro por
qu slo un punto se trat bilateralmente y por qu se seleccion
Li3. A pesar de que los autores intentaron explicar su eleccin,
estas decisiones generalmente no se aceptan (Tukmachi 2000).
De igual manera, tambin puede cuestionarse la duracin del
tratamiento y la frecuencia elegidas. Sin embargo, los autores
reforzaron sus resultados al elegir cuatro de las medidas de
resultado primarias de OMERACT 1993; el nmero de
articulaciones inamadas, el nmero de articulaciones sensibles,
la evaluacin general del paciente y el estado funcional.
En el estudio de Man 1974, se inform una disminucin
signicativa en el dolor de rodilla con electroacupuntura a las
24 horas y a los cuatro meses despus del tratamiento, al
comparar el grupo experimental con el grupo placebo. Se puede
llegar a la conclusin de que los efectos de electroacupuntura
en el estudio de Man 1974 slo fueron a corto plazo. La
metodologa de investigacin no se describi con demasiada
claridad en este ensayo. No se incluy la edad de los
participantes. No se describi claramente la nalidad de la
inyeccin de hidrocortisona y en realidad puede haber
repercutido en los resultados. La medida de resultado utilizada
no est aprobada en la actualidad y no proporcion datos
objetivos fuertes. Adems, no se informaron medias o
desviaciones estndar y a los nes de esta revisin, se calcularon
a partir de la representacin grca de los datos. Por lo tanto,
la calidad de los datos se vio fuertemente inuida por la mala
calidad de los informes y una medida de resultado dbil.
En general, las consideraciones metodolgicas que pueden
haber repercutido en los resultados de los estudios incluidos
son el mtodo de la asignacin al azar, la calidad del doble
cegamiento, el tamao de la muestra, la duracin del estudio y
la seleccin de las medidas de resultado. Evidentemente, el
protocolo de aplicacin del tratamiento diri entre los estudios,
uno utiliz acupuntura mientras que el otro utiliz
electroacupuntura. Esta diferencia fundamental ejemplica la
falta de estandarizacin en los mtodos de aplicacin y
contribuye a la dicultad para agrupar los datos. Adems, en
esta revisin, slo dos ECA que cumplan con los criterios de
inclusin se recuperaron de la literatura. Adems, la mala
calidad que se observ en el estudio de Man 1974 puede haber
causado una sobrestimacin del efecto. En particular, se les
pregunt de manera subjetiva a los pacientes acerca de la
mejora y esto constituy la nica medida de resultado. Las
medidas de resultados estandarizadas (OMERACT 1993) y los
perodos de medicin deben facilitar el agrupamiento de datos
de los diferentes estudios. La informacin de los datos tambin
debe estandarizarse entre los ECA incluidos. La desviacin
media y estndar de cada resultado debe proporcionarse
sistemticamente.
Desde un punto de vista prctico, la acupuntura no se puede
autoaplicar en el domicilio y se necesita la consulta regulada
de un profesional de la salud capacitado. Dado que, uno de los
componentes principales del tratamiento de la AR es la
educacin del autocuidado y el fortalecimiento (Lineker 1999),
la acupuntura no se ajusta a este enfoque del tratamiento. No
obstante, existen varios efectos siolgicos y clnicos
potencialmente beneciosos del tratamiento con acupuntura
para personas con AR que son importantes para explorar.
CONCLUSI ONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la prctica
A pesar de que los resultados del estudio de Man Man 1974
indican que la electroacupuntura puede ser beneciosa para
aliviar el dolor sintomtico de rodilla en pacientes con AR, los
autores de esta revisin sistemtica sealan que no hay datos
sucientes para apoyar esta conclusin. La mala calidad del
ensayo, que incluye el tamao pequeo de la muestra, impide
su recomendacin. Todava no se ha demostrado en la literatura
que la acupuntura tenga un efecto sobre la VES, la PCR, el
Pgina 6
dolor, la evaluacin general del paciente, el nmero de
articulaciones tumefactas, el nmero de articulaciones sensibles,
la salud general, la actividad de la enfermedad y la reduccin
de analgsicos. Estas conclusiones se encuentran limitadas por
las consideraciones metodolgicas como la ubicacin de la
intervencin, el nmero reducido de ensayos clnicos y el
tamao pequeo de la muestra de los estudios incluidos.
Finalmente, con un nivel de plata de la evidencia, se llega a la
conclusin de que hay pocas pruebas para armar que la
acupuntura alivia los sntomas de la AR.
Implicaciones para la investigacin
Esta revisin no ha comprobado claramente la ecacia de la
acupuntura o la electroacupuntura en el tratamiento sintomtico
de la AR. Las conclusiones se encuentran limitadas por las
consideraciones metodolgicas como la mala calidad de los
ensayos, la gran variabilidad metodolgica, el nmero reducido
de ensayos clnicos, el tamao pequeo de la muestra de los
estudios incluidos. No se informaron efectos secundarios
perjudiciales. Deben utilizarse resultados clnicos ms sensibles
y vlidos en los estudios sobre el uso de la acupuntura para
reejar los efectos siolgicos que se encuentran en la literatura
cientca. Se debe brindar ms importancia a las caractersticas
ptimas de la aplicacin teraputica de la acupuntura en
diferentes articulaciones con AR. Si en algn momento se
dispone de una cantidad suciente de estudios acerca de este
tema, se recomienda que la acupuntura y la electroacupuntura
se revisen por separado.
AGRADECI MI ENTOS
Los autores desean agradecer a Jessie McGowan, Catherine
Lamothe, Shannon Rees, Lucie Lavigne y Nathalie Jean por
sus contribuciones indispensables. Los autores desean agradecer
adems a Maria Judd, coordinadora de CMSG por su ayuda
con los borradores nales.
POTENCI AL CONFLI CTO DE I NTERS
Ninguno conocido
FUENTES DE FI NANCI ACI N
Recursos externos
La informacin sobre los recursos de apoyo no est
disponible
Recursos internos
La informacin sobre los recursos de apoyo no est
disponible
REFERENCI AS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin
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David J, Townsend S, Sathananan R. The Effect of Acupuncture on Patients
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Camerlain 1981
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du Canada 1981;110:1041-1044.
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Wong T, Cheng R. The science of acupuncture 2nd ed. Hong Kong: Kola
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Pgina 8
TABLAS
Characteristics of included studies
David 1999 Study
Randomized, cross-over design. Sample size: 64(8 withdrawals)
Group 1:29 acupuncture Group 2: 27 placebo Treatment duration: 5 weeks
6 weeks break
cross-overs in other groups for 5 weeks, follow up after 6 weeks post-treatment
Methods
Inclusion:definite or classic R.A., 18 to 75 years old. Mean age for group 1: 61 Group
2: 57
Disease duration
group 1: 8 Disease duration group 2: 12
Participants
Group 1: 5 treatments of acupuncture 4min. at weekly intervals
Group 2: 5 placebo only guide for needle is placed for 4 min
Size of needles : 0.25 x 30mm Total number of sites: 2 (Li3), Duration of treatment: 4
min., Total number of treatment sessions: 5
Interventions
CRP, ESR, VAS pain, VAS global assessment, Swollen joint, Tender joint, GHQ,
modified DAS, Analgesics
Outcomes
R=2
B=1
W=1
Notes
A Allocation concealment
Man 1974 Study
Randomized, Parallel design, Sample size: 20, Electro-
acupuncture duration: 15 min., Follow-up: 1x 24 hours, 4x weekly and 3x monthly
Experimental group: 10, Control group: 10
Methods
Inclusion: definite and classic R.A. present for 5 years or longer, Pain in both knees,
Disease duration: 5 years or more. Group 1: 3 males and 7 females, Group 2: 3 males
and 7 females.
Participants
Group 1: one knee treated with electroacupuncture and steroid injection in the other
knee(50 mg), Group 2: One knee treated incorrectly and steroid injection in the other
knee (50 mg). Electroacupuncture sites for experimental group: GB 34, SP 9, S 43,
Electroacupuncture sites for control group: 3 points with no known effects. Size of
needles: 1,5 cm long, Total number of needles: 3 + connected to electro-stimulator
6.26 at 5mA. Duration of treatment : 15 min., Total number of treatment sessions: 1
Interventions
Pain reduction scale 0-4.
Number of patients with significant decrease in pain. 10/10, 24 hrs: 9/10, 1m: 9/10, 2m:
7/10, 3m: 0/10, 4m
Outcomes
R=1
B=1
W=0
Notes
A Allocation concealment
Characteristics of excluded studies
Reason for exclusion Study
Mixed population (not confined to RA patients) Camerlain 1976
Pgina 9
Characteristics of excluded studies
Data not analysable Camerlain 1981
No numerical data Depei 1992
Literature Review Devyani 1985
No control group LI C 1999
Incomplete data, patients own control, no means or standard deviations Shen 1973
No control group Sun 1992
Not a clinical trial Tukmashi 2000
Les than 5 patients in the control group Usichenko 2003
Animals used as comparison group XI D 1992
No control group XI YJ 1986
TABLAS ADI CI ONALES
Table 01 Clinical relevance table for pain - End treatment / Follow-up
Relative
Difference
Absolute
Benefit
End-of-Study
Mean
Baseline
Mean
No. of
Patients
Outcome
(Scale)
Treatment
Group
Study
-66.6% (I) N/A 2.00 N/A 10 Pain (Scale
0-4)
24 hours
post-treatment
Electroacupuncture Man 1974
-5.1% (I) N/A 3.80 N/A 10 Pain (Scale
0-4)
4 months
post-treatment
Electroacupuncture Man 1974
-8% (I) -4 44 48 29 Pain (VAS
0-100 mm)
5 weeks
post-treatment
Acupuncture David 1999
CARTULA
reumatoide
Titulo
Casimiro L, Barnsley L, Brosseau L, Milne S, Robinson VA, Tugwell P,
Wells G
Autor(es)
VR extrajo y analiz los datos y seleccion los ensayos de la revisin inicial. Contribucin de los autores
LB colabor en la extraccin de datos, actualiz la seleccin de la lista de
referencias, actualiz los anlisis y la interpretacin de los resultados.
SM estuvo a cargo de la revisin de idiomas, colabor en la extraccin de datos
y actualiz los anlisis.
Pgina 10
LC fue el responsable de la redaccin, colabor en la extraccin de datos y
actualiz los anlisis y la interpretacin de los resultados.
GW y PT colaboraron con su experiencia metodolgica y comentaron los trabajos
preliminares.
La informacin no est disponible Nmero de protocolo publicado
inicialmente
2002/3 Nmero de revisin publicada
inicialmente
22 agosto 2005
Fecha de la modificacin ms
reciente"
22 agosto 2005
"Fecha de la modificacin
SIGNIFICATIVA ms reciente
El autor no facilit la informacin Cambios ms recientes
El autor no facilit la informacin
Fecha de bsqueda de nuevos
estudios no localizados
Fecha de localizacin de nuevos
estudios an no
incluidos/excluidos
Fecha de localizacin de nuevos
estudios incluidos/excluidos
Fecha de modificacin de la
seccin conclusiones de los
autores
Lynn Casimiro
Full Time Lecturer
School of Rehabilitation Sciences
University of Ottawa
451 Smyth Road
Ottawa
K1H 8M5
Ontario
CANADA
Tlefono: 613-562-5800
E-mail: casimiro@uottawa.ca
Facsimile: 613-562-5428
Direccin de contacto
CD003788-ES Nmero de la Cochrane Library
Cochrane Musculoskeletal Group Grupo editorial
HM-MUSKEL Cdigo del grupo editorial
Pgina 11
COMENTARI OS Y CRI TI CAS
Comments
Resumen:
Comment Acupuncture and electroacupuncture for the treatment of RA (Cochrane Review)
Cite this comment as http://www.update-software.com/ccng/ccng.exe?SourceID=CD003788#Content897
Sender Dr. A.P. Burford-Mason Ph.D
Sender Description Director of Scientic Affairs for the Acupuncture Foundation of Canada
Sender Emailaburford-mason@sympatico.ca
Sender Address 80 Carlton Street, Toronto, ON. M5B 1L5
Date Received 13/09/02 22:28:29
Unlike drug trials, systematic reviews of Complementary and Alternative medicine (CAM) therapies like acupuncture
need two components to be evaluated: 1) The clinical trial design AND 2) the clinical methodology employed. This requires
that the reveiwers are sufciently familair with the real world of acupuncture to be able to critically evaluate whether or
not the acupuncture used in the various studies was also appropriate. Just as no one would take seriously a drug trial of
baby aspirin for the treatment of cancer pain, when most oncologists would use morphine, well qualied acupuncture
practitioners would never use such a simple protocol as that used by David et al (1999) to treat pain in RA. Both studies
that met the inclusion criteria for this review used an approach to acupuncture which would be unacceptable to appropriately
qualied acupuncture practitioners. Future systematic reviews of acupuncture as well as other CAM therapies such ensure
that the review panel included members who were able to evaluate the clincal side of the studies as well as the trial design.
I certify that I have no afliations with or involvement in any organisation or entity with a direct nancial interest in the
subject matter of my criticisms.Until This high-lights a problems with systematic reviews of
Contestacin del autor:
You're comments are very interesting and I do share with you a certain level of discomfort with the David article. This
topic was dicussed in great length with an expert panel. Since, we were not not able, as a group to uncover published
standards for acupuncture protocols, nor did we nd consensus in the literature retrieved, we had no grounds to exclude
the paper. It is interesting to note that not one included or excluded paper, had an identical procedure. This I believe,
reects the lack of evidence and concensus among professionals who use acupuncture and electroacupuncture. How could
we then, judge the procedure used? I feel our personal discomfort with the results of the David study lies with our personal
experience and beliefs, not with scientic evidence. The article was methodologically sound and who knows, the technique
used could have proven benecial. Although your analogy does conjure up a powerful image, the situation with acupuncture
is not the same. We at least have some level of evidence on the clinical indications for baby aspirine, something that does
not exist yet in the world of acupuncture. If anything, I believe this Cochrane review highlights the need for standardised
procedures. Perhaps future investigators could inspire themselves for the David methodology to test other acupuncture
test point combinations.
Lynn Casimiro Pht, MA
Colaboradores:
RESUMEN DEL METANLI SI S
01 Electroacupuncture vs Placebo (end of treatment -24hrs)
Tamao del efecto Mtodo estadstico N de
participantes
N de
estudios
Resultado
-2.00 [-3.60, -0.40] Diferencia de medias
ponderada (efectos fijos) IC
del 95%
20 1 01 *Dolor (Escala de 0 a 4, 0 -
ausencia de dolor)
Pgina 12
02 Acupuntura versus placebo (final del tratamiento - 5 semanas)
participantes
N de
estudios
Resultado
-7.00 [-14.40, 0.40] Diferencia de medias
del 95%
55 1 01 Dolor (VAS 0-100 mm)
del 95%
55 1 02 Recuento de articulaciones
tumefactas
del 95%
55 1 03 Recuento de articulaciones
sensibles
del 95%
55 1 04 Actividad de la enfermedad
(Escala de 1 a 10)
3.00 [-0.25, 6.25] Diferencia de medias
del 95%
55 1 05 Global Health Questionnaire
(Escala 1-10)
07 Electroacupuntura versus placebo (seguimiento de 4 meses)
participantes
N de
estudios
Resultado
-0.20 [-0.36, -0.04] Diferencia de medias
del 95%
20 1 01 *Dolor (Escala de 0 a 4, 0 -
ausencia de dolor)
GRFI COS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Electroacupuncture vs Placebo (end of treatment -24hrs)
01.01 *Dolor (Escala de 0 a 4, 0 - ausencia de dolor)
Pgina 13
Fig. 02 Acupuntura versus placebo (final del tratamiento - 5 semanas)
02.01 Dolor (VAS 0-100 mm)
02.02 Recuento de articulaciones tumefactas
02.03 Recuento de articulaciones sensibles
02.04 Actividad de la enfermedad (Escala de 1 a 10)
Pgina 14
02.05 Global Health Questionnaire (Escala 1-10)
Fig. 07 Electroacupuntura versus placebo (seguimiento de 4 meses)
07.01 *Dolor (Escala de 0 a 4, 0 - ausencia de dolor)
Pgina 15

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Acupuntura y electroacupuntura para el tratamiento de la artritis

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Acupuntura y electroacupuntura para el tratamiento de la artritis reumatoide

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