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Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06]

Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia.


Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego.
E-mail: fjfernan@um.es
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Prctica.-
Exploracin Neurolgica del
MIEMBRO SUPERIOR



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Esquema.


NERVIO AXILAR O CIRCUNFLEJO: FIBRAS DE C
5
Y DE
C
6
..........................................................................................................3

LESN DEL NERVIO MUSCULOCUTNEO: FIBRAS DE
C5-C6-C7 ............................................................................................7

LESIN DEL NERVIO RADIAL: FIBRAS DE C5-C6-C7-C8
Y D1*. * CONTRI BUCI N I NCONSTANTE............................11

LESIN DEL NERVIO MEDIANO: FIBRAS DE C5* ,6,7,8,
D1. * CONTRI BUCI N I NCONSTANTE. ................................22

LESIN DEL NERVIO CUBITAL: FIBRAS DE C7*, C8,
D1. * CONTRI BUCI N I NCONSTANTE...............................30


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NERVIO AXILAR O CIRCUNFLEJO: Fibras de C
5
y de C
6


1) Trastorno motor:

1.1.- Deltoides:


Origen: Espina de la escpula,
acromion y 1/3 externo distal de la
clavcula.
Insercin: Tuberosidad deltoidea
del hmero.
Accin:
Porcin anterior: antepulsin
de hombro y rotacin interna
de hmero.
Porcin media: Abduccin de
hombro.
Porcin posterior: retropulsin
y rotacin externa de hmero.

De los tres movimientos, el deltoides efecta
con mayor fuerza la abduccin de hombro.



Exploracin de la porcin
media del deltoides:

1.- Paciente en sedestacin. Nosotros
nos colocamos por detrs del paciente.
Si los msculos de fijacin de la cintura
escapular estn dbiles, estabilizaremos
la escpula, si no hace falta.
2.- La prueba consiste en que el
paciente haga una abduccin de hombro
sin rotaciones. Para asegurarnos de que
el paciente no haga rotaciones, le
pedimos que flexione el codo unos 90.
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3.- Una vez que vemos que el paciente es capaz de realizar el
movimiento contra la gravedad, le ofrecemos resistencia. Para ello
ejercemos presin sobre el extremo distal del hmero, por encima del
codo, en direccin a la adduccin.


Parlisis o debilidad del
deltoides:

Una parlisis o debilidad del deltoides produce una incapacidad para
elevar el brazo en abduccin contra la accin de la gravedad. Pero
como el deltoides no trabaja solo en el movimiento de abduccin,
pueden existir compensaciones por parte del supraespinoso (tambin
abductor de escpula; no afectado, pues est inervado por el N.
Supraescapular).

En el caso de que se afecten tanto el deltoides como el suparespinoso,
el hmero tiende a subluxarse hacia abajo si el brazo permanece sin
apoyo, en posicin colgante. En los casos de implicacin del N. axilar,
en los cuales el deltoides es dbil y el supraespinoso no est afectado,
la relajacin de la articulacin no es tan
acentuada, pero tiende a progresar si no se
recupera la fuerza del deltoides.

La atrofia del deltoides produce una
disminucin de volumen y contorno del
hombro. Aparece un aplastamiento sobre la
cara lateral del hombro = "signo de
charretera". Adems los contornos del
acromion y la cabeza humeral se hacen ms
visibles.


1.2.- Redondo menor:

Origen: 2/3 superiores del borde
externo de la escpula.
Insercin: troquter del hmero.
Accin:
Rotacin externa de hombro
Estabiliza la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea
durante los movimientos de la articulacin glenohumeral.
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Exploracin:

1.- Paciente en decbito prono, mirando al lado contrario del lado a
explorar. El brazo del paciente est apoyado sobre la mesa del paciente
con una abduccin de hombro de 90 y el codo flexionado tambin 90.

2.- Nosotros nos colocamos a la cabeza del paciente, mirando hacia sus
pies. Colocamos una de nuestras manos debajo del brazo del paciente,
cerca del codo para estabilizar el hmero (as evitamos que haga ABD o
ADD y nos aseguramos de que slo haga rotacin). Adems nuestra
mano ayudar a amortiguar la presin del brazo contra la mesa.

3.- Pedimos al paciente que haga rotacin externa del hombro.

4.- Una vez que hemos comprobado que puede hacer la rotacin
externa del hombro contra la accin de la gravedad, ofrecemos
resistencia. Para ello hacemos presin en direccin a la rotacin interna
del hmero sobre la cara dorsal del antebrazo, prximo a la mueca.

Localizacin del redondo
menor: Paciente en sedestacin.
Sostenemos el brazo del paciente
mediante una presa (hombro a 90 de
ABD, codo a 90 de F y antebrazo en
pronacin apoyamos sobre nuestro
brazo la cara anterior del antebrazo del
paciente). Con el ndice y el dedo medio
nos dirigimos al borde lateral de la
escpula, entre el fascculo posterior
del deltoides por arriba y el redondo
mayor por debajo.


Debilidad o parlisis del
redondo menor:
La parlisis o afectacin del redondo menor producir la debilidad
en la rotacin externa del hombro, compensada por la accin del
infraespinoso (tambin rotador externo, inervado por el N.
Supraescapular).
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2) Trastorno sensitivo

Existe un rea de anestesia en forma de capuchn
que comprende todo el mun del hombro, hasta
casi la mitad del brazo. Pero la zona de inervacin
ms completa del N. Axilar est situada sobre la
porcin lateral del msculo deltoides = "la insignia
del regimiento".





3) Reflejos

No hay ninguno especfico para el N. Axilar.

4) Causas ms frecuentes por las que puede verse alterado

1) Luxaciones de hombro
2) Fracturas del cuello quirrgico del hmero
3) Lesiones altas del plexo braquial
























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LESN DEL NERVIO
MUSCULOCUTNEO: Fibras de
C5-C6-C7

1) Trastorno motor


1.1) Bceps braquial:

Origen de la porcin corta:
Apfisis coracoides de la
escpula.
Origen de la porcin larga:
Tubrculo supraglenoideo de la
escpula.
Insercin comn:
Tuberosidad del radio y
aponeurosis del bceps.
Accin:

Flexin o antepulsin de
hombro
Flexin de codo
Supinacin de antebrazo

1.2) Braquial:

Origen: Mitad distal de la superficie anterior del hmero.
Insercin: Tuberosidad y apfisis coracoides del cubito.
Accin: flexin de codo.


Exploracin conjunta
del bceps braquial y
del braquial anterior:

1.- Paciente en
sedestacin, codo
apoyado sobre la mesa de
exploracin. Nosotros
colocamos una de
nuestras manos bajo el
codo del paciente para
eliminar la presin contra
la mesa.
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2.- La prueba consiste en pedir una flexin de codo hasta un ngulo de
un poco menos de 90, con el antebrazo en supinacin.

3.- Cuando hemos comprobado que el paciente puede realizar el
movimiento contra la gravedad, ofrecemos resistencia. Para ello,
ejercemos presin en direccin a la extensin sobre el tercio distal del
antebrazo del paciente.

Debilidad del bceps y del braquial anterior:
Si el bceps y el braquial anterior estn debilitados, como en el caso de
una lesin del N. Musculocutneo, el paciente realizar la pronacin del
antebrazo antes de flexionar el codo, usando el supinador largo, 1
er

radial externo, pronador redondo y los flexores de mueca.

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El supinador largo parece tener una accin ligeramente ms potente en
la posicin de pronacin del antebrazo durante la prueba de flexin de
codo que en la supinacin, aunque su accin ms potente durante la
flexin tiene lugar con el antebrazo en posicin intermedia.



1.2) Coracobraquial:

Origen: Vrtice de la apfisis
coracoides de la escpula.
Insercin: Superficie interna
de la porcin media de la
difisis del hmero.
Accin:

Produce la
flexin/antepulsin y
adduccin de la
articulacin del
hombro.
Ayuda a mantener la cabeza humeral en la cavidad
glenoidea.


Exploracin del
coracobraquial:

1.- Paciente en sedestacin.
2.- La prueba consiste en pedirle al
paciente una flexin de hombro con
ligera rotacin externa y con el codo
en flexin completa y el antebrazo
en supinacin (para anular la accin
flexora del bceps sobre la
articulacin del hombro, ya que el
msculo est en acortamiento
excesivo).
3.- Una vez que hemos comprobado
que el paciente puede realizar el
movimiento contra la gravedad, le
aplicamos resistencia. Para ello
ofrecemos presin contra la
superficie anterorinterna del tercio
inferior del hmero, en direccin a la
extensin y abduccin ligera.

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Debilidad del msculo coracobraquial:

Produce una disminucin en la flexin de
hombro, particularmente en los movimientos
que comportan flexin de codo y supinacin
completas como peinarse.


1 1. .2 2) ) A Af fe ec ct ta ac ci i n n s se en ns si it ti iv va a: :

El rea de anestesia est localizada en una
pequea parte de la flexura del codo y tambin
en la cara externa o radial del antebrazo.

1 1. .3 3) ) R Re ef fl le ej jo os s

Reflej o bicipital:

El reflejo estar ausente o
disminuido.
Para examinar el reflejo
bicipital colocamos el brazo del
paciente de manera que
descanse cmodamente en
nuestro antebrazo. Situamos
nuestra mano bajo la
superficie interna del codo del
paciente, de modo que
sostengamos el brazo del
paciente. Aplicamos nuestro
pulgar al tendn del bceps en
la fosa coronoidea. Para hallar
la localizacin exacta del
tendn del bceps hacemos
que el paciente flexione
levemente el codo. Sentiremos
con nuestro pulgar la
prominencia del tendn.

Pedimos al paciente que relaje completamente la extremidad y que la
deje descansar sobre nuestro antebrazo, con el codo flexionado 90
aproximadamente. Con el vrtice del martillo percutor, percutiremos la
ua de nuestro pulgar. El bceps debe sacudirse levemente.



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LESIN DEL NERVIO
RADIAL: Fibras de
C5-C6-C7-C8-D1*.
* contribucin inconstante.


1 1) ) T Tr ra as st to or rn no o m mo ot to or r

Inerva en la porcin ms
alta:

1. Triceps braquial
2. Ancneo

A nivel proximal del
antebrazo:

3. Supinador largo
4. 1er y 2 radiales
externos

A partir del codo, su
rama INTRSEO
POSTERIOR:

5. Supinador corto
6. Aparato extensor de mueca y dedos:

6.1. Cubital posterior
6.2. Extensor comn de los dedos
6.3. Extensor largo del pulgar
6.4. Extensor corto del pulgar
6.5. Extensor del ndice

7. Abductor largo del pulgar






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1) Triceps braquial:

Origen de la porcin larga: Tubrculo infraglenoideo de la
escpula.
Origen de la porcin externa: Superficie posteroexterna de
la mitad proximal del cuerpo del hmero.
Origen de la porcin interna: 2/3 distales de la superficie
interna y posterior del hmero.
Insercin: Superficie posterior del olcranon.
Accin:
Extensin de la
articulacin del codo.
La porcin larga ayuda
a la adduccin de la
articulacin del hombro
y a la extensin.



2) Ancneo:

Origen: Superficie posterior del epicndilo del hmero.
Insercin: Cara externa del olcranon y parte de la
superficie posterior del cuerpo del cbito.
Accin: Extensin de la articulacin del codo (asiste al
triceps).


Exploracin comn del triceps y
el ancneo:

1.- Paciente en decbito prono con el hombro
a 90 de ABD, en posicin neutra en relacin
a la rotacin y con el brazo apoyado sobre la
mesa hasta el codo. Nosotros colocamos una
mano por debajo del brazo, cerca del codo
para eliminar la presin de la mesa.
2.- Pedimos una extensin de la articulacin
del codo.
3.- Una vez que hemos comprobado que el
paciente puede realizar el movimiento en
contra de la gravedad, le ofrecemos
resistencia. Para ello ejercemos presin en
direccin a la flexin sobre la parte distal del
antebrazo.

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Debilidad del triceps y el ancneo:

Produce incapacidad para extender el antebrazo contra la accin de la
gravedad. Altera aquellas funciones de la vida diaria que incluyen la
extensin de codo como por ejemplo levantar el brazo para coger un
objeto situado ms alto, prdida de la capacidad para lanzar objetos o
para empujar con el codo extendido. Adems la persona est
incapacitada para usar muletas o bastones, ya que no puede extender
su codo y transmitir el peso a la mano.


3) Supinador largo:

Origen: 2/3 proximales del borde supracondleo externo del
hmero.
Insercin: Borde externo de la apfisis estiloides del radio.
Accin:
F de la articulacin del
codo.
Lleva al antebrazo a la
posicin intermedia de
prono-supinacin.



Exploracin:

1.- Paciente en sedestacin. Nosotros
colocamos una de nuestras manos
bajo el codo del paciente para
eliminar la presin de la mesa.
2.- La prueba consiste en solicitar una
flexin de codo con el antebrazo en
posicin neutra.
3.- Una vez que comprobamos que el
paciente puede realizar el
movimiento, hacemos resistencia
ejerciendo presin sobre la porcin
distal del antebrazo en direccin a la
E.






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4) 1er y 2 radiales externos:

1er radial externo:

Origen: Tercio distal del reborde supracondleo externo del
hmero.
Insercin: Borde radial de la superficie dorsal de la base del
2 metacarpiano.
Accin:
Extensin y abduccin (inclinacin radial) de mueca.
Tambin puede ayudar a la extensin del codo.

2 radial externo:

Origen: Tendn del extensor comn de los dedos en el
epicndilo externo del hmero, ligamento lateral radial de la
articulacin del codo y fascia antebraquial profunda.
Insercin: Superficie dorsal de la base del 3 metacarpiano.
Accin: Produce la E de mueca o F dorsal y ayuda a la ABD
o inclinacin radial.


Exploracin conjunta del 1
er
y 2 radiales externos:

1.- Paciente sentado con el
brazo y el ant ebrazo apoyado
en la mesa. Codo a 30 de
flexin aproximadamente. El
antebrazo est en pronacin
algo menos que completa.
2.- La prueba consiste en pedir
al paciente que realice una E
de mueca con inclinacin
radial (se permite que los
dedos se vayan flexionando a
medida que avanza la
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extensin de la mueca).
3.- Una vez que comprobamos que el paciente puede realizar el
movimiento contra la garvedad, ofrecemos resistencia. Para ello,
ejercemos presin sobre la cara dorsal del 2 y 3
er
metacarpainaos en
direccin a la flexin y la inclinacin cubital.


5) Supinador corto:

Origen: Epicndilo externo del hmero,
ligamento lateral radial de la articulacin del
codo, ligamento anular del radio y cresta de
los supinadores del cbito.
Insercin: Superficie externa del tercio
proximal del cuerpo del radio.
Accin: Supinacin del antebrazo.

Exploracin (para aislar la accin del
supinador corto y que el bceps no
acte como supinador)
1.- Paciente en decbito supino.
2.- Nosotros mantenemos el hombro del paciente a
90 de flexin, con el codo completamente
flexionado (para acortar el bceps y as anular su
accin).
3.- La prueba consiste en pedir una supinacin del
antebrazo.
4.- Para hacer
resistencia
ejercemos presin a
nivel de la
extremidad distal del
antebrazo, por encima de la mueca,
en direccin a la pronacin.

NOTA: En una lesin del N. Radial
que afecte al supinador corto, no puede
mantenerse la posicin de este test. El
antebrazo no conseguir mantener la
posicin de supinacin completa, aun
en el caso del que el bceps sea normal.

Tambin se puede aislar la
accin del supinador corto colocando el
hombro y el codo en extensin.
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El supinador corto entra
en accin cuando se realizan
movimientos de extensin de
codo con supinacim, como por
ejemplo el girar un
destornillador. Es capaz de
supinar tanto en flexin como
en extensin de codo.







6) Aparato extensor de mueca y dedos:

6.1.- Cubital posterior:









Origen: Tendn del extensor comn de los dedos desde el
epicndilo del hmero. Por medio de una aponeurosis en el
borde posterior del cbito y en la fascia antebraquial
profunda.
Insercin: Borde cubital de la base del 5 metacarpiano.


Exploracin:
1.- Paciente en
sedestacin, con el
antebrazo en pronacin
completa y apoyado
sobre la mesa.
2.- La prueba consiste
en pedir al paciente
una E de mueca con
inclinacin cubital.

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3.- Para ejercer resistencia hacemos presin contra el dorso de la mano
a lo largo del 5 metacarpiano, en direccin a la flexin de mueca con
inclinacin radial.

Debilidad:
Disminuye la potencia de la extensin de la mueca y se puede
producir la desviacin radial de la mano.

NOTA: Normalmente los dedos se colocan en flexin pasiva
cuando la mueca est en extensin. Si los dedos se extienden
activamente a medida que se inicia la extensin
de la mueca, los extensores de los dedos
estn intentando sustituir a los extensores de
mueca.

6.2.- Extensor comn de los dedos:

Origen: Tendn del extensor comn
de los dedos en el epicndilo externo
del hmero y fascia antebraquial
profunda.
Insercin: Por medio de 4 tendones
que van del 2 al 5 dedo (falange
media y distal).
Accin:
Extensin de las MCF.
Junto a los lumbricales y a los
interseos extiende las IF del 2
al 5 dedo.
Tambin ayuda a la extensin de
mueca.

Exploracin:
1.-Paciente en sedestacin, antebrazo y codo
apoyados sobre la mesa. Nosotros
estabilizamos la mueca impidiendo la
extensin completa.
2.- La prueba consiste en
pedir una E de las art. MCF
del 2 al 5 dedo con las IF
relajadas.
3.- Para ejercer resistencia
hacemos presin contra la
superficie dorsal de las
falanges proximales en
direccin a la flexin.

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Debilidad:
Disminuye la capacidad para extender las articulaciones MCF de
los dedos 2 al 5 y puede provocar la posicin en F de dichas
articulaciones. Estar disminuida la fuerza de extensin de mueca.



6.3.- Extensor largo del pulgar:

Origen: 1/3 medio de la superficie
posterior del cbito, en la parte distal
al origen del abductor largo del pulgar
y la membrana intersea.
Insercin: Superficie dorsal de la
base de la falange distal del pulgar.
Accin:
- E de la art. IF del pulgar.
- Contribuye a la E de la MCF y
carpometacarpiana del pulgar.
- Ayuda a la ABD y E de la mueca.

Exploracin:

1.- Paciente en sedestacin. Nosotros
estabilizamos la mano del paciente y ejercemos
contrapresin contra la superficie palmar del 1
er

metacarpiano y la falange proximal.
2.- Pedimos una E de la falange distal del
pulgar.
3.- Para hacer resistencia ejercemos presin
contra la superficie dorsal de la articulacin IF
del pulgar en direccin a la F.









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Debilidad:

Disminuye la capacidad para extender la
articulacin IF y puede ser causa de
deformidad de la articulacin en F.



6.4.- Extensor corto del pulgar:

Origen: Superficie posterior del
cuerpo del radio en sentido
distal al origen del abductor
largo del pulgar y membrana
intersea.
Insercin: Superficie dorsal de
la base de la falange proximal.
Accin:
E de la MCF del pulgar.
E de la art.
carpometacarpiana.
Ayuda a la inclinacin
radial de mueca.

Exploracin:

1.- Paciente en sedestacin. Nosotros
estabilizamos la mueca.
2.- Pedimos una E de la art. MCF del
pulgar.
3.- Para hacer resistencia ejercemos
presin contra la superficie dorsal de la
falange proximal en direccin a la F.


Debilidad:
Disminuye la capacidad para extender la
articulacin MCF y puede ser la causa de
una posicin en F de dicha articulacin.








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6.5.- Extensor del ndice:

Origen: Superficie posterior del cuerpo del cbito, distal al
origen del extensor largo del pulgar y membrana intersea.
Insercin: En la expansin extensora del ndice, con el
tendn del extensor largo de los dedos.
Accin:
E de la MCF.
Junto con los lumbricales y los interseos extiende las IF
del dedo ndice.

6.6.- Extensor del meique:

Origen: Tendn del extensor comn procedente del
epicndilo externo del hmero y fascia antebraquial profunda.
Insercin: En al expansin extensora del meique, con el
tendn del extensor de los dedos.
Accin:

E de las MCF.
Junto con los lumbricales y los
interseos extiende las
articulaciones interfalngicas
del meique.
Ayuda a la ABD del meique.


7) Abductor largo del pulgar:

Origen: Superficie posterior del
cuerpo del cbito, por debajo del
origen del supinador corto,
membrana intersea y superficie
posterior del 1/3 medio del cuerpo
del radio.

Insercin: Borde radial de la base
del 1
er
metacarpiano.

Accin:
ABD /en sentido radial) y E de
la articulacin y ayuda a la F
de mueca.



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NOTA IMPORTANTE:

La parlisis de los extensores de mueca y de los dedos
produce una mano pndula.
Aunque los extensores de los dedos estn afectados, el
paciente ser capaz de extender los dedos a nivel de las art. IF por
accin de los interseos y de los lumbricales que no estn afectados
por la lesin del N. Radial y realizan F de las MCF y E de las IF.


2 2) ) T Tr ra as st to or rn no o s se en ns si it ti iv vo o: :

Cara posteroexterna del 1/3 medio
del brazo y del antebrazo.
Lado radial del dorso de la mano,
desde el pulgar hasta la base del 2
y 3
er
dedos.


3 3) ) R Re ef fl le ej jo os s a al lt te er ra ad do os s: :

1.- Reflejo tricipital: Para
examinar el reflejo del
triceps, descansar el brazo
del paciente sobre nuestro
antebrazo; la posicin es
exactamente la misma que
para la prueba del reflejo
bicipital. Pedimos al
paciente que relaje por
completo su brazo,
percutimos el tendn del
triceps en el sitio donde
atraviesa la fosa
olecraniana. El tendn del
bceps debe sacudirse
levemente, pudiendo
sentirse o visualizarse un
movimiento a lo largo de
nuestro antebrazo.

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2.- Reflejo estilorradial o del
supinador largo: El msculo
supinador largo es inervado
por el N.Radial a travs de la
raz C
6
. Para examinar este
reflejo, se sostiene el brazo del
paciente en la misma forma
que para el examen del reflejo
bicipital. Se percute el tendn
del supinador largo en el
extremo distal del radio,
utilizando el borde plano del
martillo percutor; la percusin
con el martillo debe producir
una pequea sacudida radial.
Examinamos el lado opuesto y
comparamos los resultados.


LESIN DEL NERVIO MEDIANO: Fibras de C5* ,6,7,8,
D1. * contribucin inconstante.


1 1) ) T Tr ra as st to or rn no o m mo ot to or r

A) Cerca del codo el N. Mediano inerva a:
1.- Pronador redondo
2.- Palmar mayor
3.- Palmar menor
4.- Flexor superficial de los dedos
B) A nivel del antebrazo, su rama el Nervio Interseo anterior inerva a:
5.- Pronador cuadrado
6.- 1/2 del flexor profundo de los dedos
7.- Flexor largo del pulgar
C) A nivel de la mano inerva a:
8.- Abductor corto del pulgar
9.- Flexor corto del pulgar
10.- Oponente del pulgar
11.- 1er y 2 lumbricales

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Pronador redondo:

Origen de la porcin humeral: Inmediatamente por encima
de la epitrclea, tendn del flexor comn y fascia antebraquial
profunda.
Origen de la porcin cubital: Borde interno de la apfisis
coronoides del cbito.
Insercin comn: en la mitad de la superficie externa del
radio.
Accin:
Pronacin del antebrazo.
Ayuda a la flexin de codo.

Pronador cuadrado:

Origen: Borde interno de la superficie anterior del 1/4 distal
del cbito.
Insercin: Borde lateral de la superficie anterior del 1/4
distal del radio.
Accin: pronacin del antebrazo.


Exploracin conjunta del pronador redondo y del
pronador cuadrado:

1.- Paciente en decbito supino. Nosotros sujetamos y fijamos el codo
contra el costado del paciente para evitar cualquier movimiento de ABD
de hombro.
2.- Pedimos una pronacin del antebrazo con el codo parcialmente
flexionado.
3.- Para aplicar resistencia nuestra mano se coloca a nivel del 1/3 distal
del antebrazo y se aplica presin en direccin a la supinacin del
antebrazo.

Debilidad de los pronadores:
Produce una posicin del brazo en supinacin. Perturba muchas
funciones de la vida diaria tales como el giro del pomo de una puerta,
el uso de un cuchillo para cortar carne o el giro de la mano hacia abajo
para coger una copa u otros objetos.


Exploracin para aislar la accin del pronador
cuadrado:

1.- Paciente en decbito supino. Nosotros fijamos el codo contra el
costado del paciente para evitar los movimientos de ABD o ADD del
hombro.

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2.- Pedimos una pronacin del antebrazo con el codo en completa
flexin con el fin de anular la porcin humeral del pronador redondo (al
acortarlo).
3.- Para hacer resistencia ejercemos presin en la porcin inferior del
antebrazo, por encima de la mueca en direccin a la supinacin del
antebrazo.

Palmar mayor:

Origen: Tendn del flexor comn en la epitrclea del hmero
y fascia antebraquial profunda.
Insercin: Base del 2 metacarpiano y una lengeta que se
inserta en la base del 3
er
metacarpiano.
Accin:
F y ABD (inclinacin radial) de mueca.
Puede ayudar a la pronacin del antebrazo y a la flexin
de codo.
Exploracin:

1.- Paciente en sedestacin. El antebrazo est en una posicin
ligeramente inferior a la supinacin completa y se apoya sobre la mesa.
2.- Pedimos una flexin palmar de la mueca con inclinacin radial.
3.- Para ejercer resistencia hacemos presin sobre la eminencia tenar
en direccin a la extensin y a la inclinacin cubital.

Debilidad:
Disminuye la capacidad de flexin de mueca y puede estar disminuda
la pronacin.

NOTA: en esta prueba no puede eliminarse la accin del palmar menor.

Palmar menor:

Origen: Tendn del flexor comun en la epitrclea y fascia
antebraquial profunda.
Insercin: Ligamente transcarpiano y aponeurosis palmar.
Accin:
Tensa la fascia palmar.
Hace F de mueca.
Puede ayudar a la F de codo y a la pronacin del
antebrazo.
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Exploracin del palmar menor:

1.- Paciente en sedestacin. Antebrazo apoyado sobre la mesa en
posicin de supinacin.
2.- Que junte el pulgar con el meique para tensar la fascia palmar por
ahuecamiento de la palma de la mano y F de la mueca.
3.- Para hacer resistencia ejercemos presin contra las eminencias
tenar e hipotenar en direccin al aplanamiento de la palma de la mano
y contra la mano en direccin a la extensin de mueca.


Debilidad:
Disminuye la capacidad para ahuecar la palma de la mano. Tambin
est disminuida la flexin de mueca.


Flexor superficial de los dedos:

Origen de la porcin humeral: Tendn del flexor comn en
la epitrclea del hmero, ligamento lateral cubital de la
articulacin del codo y fascia antebraquial profunda.
Origen de la porcin cubital: Borde de la apfisis
coronoides.
Origen de la porcin radial: Lnea oblicua del radio.
Insercin: Mediante 4 tendones en las falanges medias del
2 al 5 dedos.
Accin:
F de las IFP de los dedos 2 al 5.
Ayuda a la F de las art. MCF y a la F de mueca.

Exploracin:

1.- Paciente en sedestacin. Estabilizamos la art. MCF con la mueca
en posicin neutra (exploramos cada dedo por separado).
2.- La prueba consiste en pedir al paciente una F de la IFP con la IFD
extendida (para que no acte el flexor profundo de los dedos).
3.- Para ejercer resistencia hacemos presin contra la superficie palmar
de la falange media en direccin a la E.

Debilidad del flexor superficial de los dedos:
Disminuye la potencia de la garra y de la F de mueca. Perturba la
funcin de los dedos en actividades como la mecanografa, el piano,
manejo de instrumentos para los que se requiere la F de las IFP con E
de las IFD.
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Flexor profundo de los dedos:

Origen: Superficie anterior e interna de los 3/4 proximales
del cbito, membrana intersea y fascia antebraquial
profunda.
Insercin: Por medio de 4 tendones en la superficie anterior
de las bases de las falanges distales.
Accin:
F de las IFD y de las IFP de los dedos 2 al 5.
Ayuda a la F de las MCF y a la F de mueca.


Exploracin del flexor profundo de los dedos:

1.- Paciente en sedestacin.
2.- Fijamos la mueca en posicin neutra y estabilizamos las falanges
proximal y media.
3.- Pedimos la F de las articulaciones IFD del 2 al 5 dedos (se
exploran uno a uno).
4.- Para ejercer resistencia hacemos presin contra la superficie palmar
de la falange distal en direccin a la extensin.

Debilidad del flexor profundo de los dedos:

Disminuye la capacidad de flexionar las IFD, tambin las IFP, MCF
y se ve afectada la F de mueca.

Flexor largo del pulgar:

Origen: Superficie anterior del cuerpo del radio por debajo de
la tuberosidad, membrana intersea, borde interno de la
apfisis coronoides del cbito y la epitrclea.
Insercin: Superficie palmar de la base de la falange distal
del pulgar.
Accin:
F de la IF del pulgar.
Ayuda a la F de las art. MCF y carpometacarpiana.
Puede ayudar a la F de la mueca.

Abductor corto del pulgar:

Origen: Ligamento transcarpiano y tubrculos del trapecio y
del escafoides.
Insercin: Borde radial de la base de la falange proximal del
pulgar y expansin extensora.
Accin: ABD de la carpometacarpiana del pulgar.

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Exploracin:

1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano del
paciente.
2.- Pedimos una ABD del pulgar en direccin ventral a partir de la
palma.
3.- Para ejercer resistencia hacemos presin sobre la falange proximal
en direccin a la ADD hacia la palma.


Debilidad:
Disminuye la capacidad de ABD del pulgar, dificultando la sujecin de
un objeto grande. A causa de la debilidad acentuada puede producirse
una deformidad en ADD del pulgar.

Flexor corto del pulgar:

Origen de la porcin superficial: Ligamento anular del
carpo y trapecio.
Origen de la porcin profunda: Trapezoide y hueso
grande.
Insercin: Borde radial de la base de la falange proximal del
pulgar y expansin extensora.
Accin:
F de la MCF y la carpometacarpiana del pulgar.
Tambin ayuda a la oposicin del pulgar hacia el
meique.

Exploracin:

1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano.
2.- Pedimos una F de la art. MCF del pulgar sin F de la IF.
3.- Para hacer resistencia hacemos presin contra la superficie palmar
de la falange proximal en direccin a la E.

Debilidad:
Disminuye la capacidad para flexionar la art. MCF dificultando la
sujecin firme de objetos entre el pulgar y los dedos. La debilidad
acentuada puede ser causa de deformidad en hiperextensin de la art.
MCF.
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Oponente del pulgar:

Origen: Ligamento transcarpiano y tubrculo del trapecio.
Insercin: En toda la longitud del lado radial del 1
er

metacarpiano.
Accin: Oposicin del pulgar con el resto de los dedos (mov.
combinado de F+ABD+RI).

Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano.
2.- Pedimos una F+ABD+RI discreta del metacarpiano.

Debilidad:
Produce un aplanamiento de la eminencia tenar, E y ADD del 1
er

metacarpiano. Dificultad para sostener un lpiz para escribir o sujetar
firmemente objetos entre el pulgar y los otros dedos.


Lumbricales:

Origen del 1 y 2: Superficie radial de los tendones del
flexor profundo de los dedos ndice y medio respectivamente.
Insercin: En el borde radial de la expansin extensora,
sobre el dorso de los dedos respectivos.
Accin: E de las IF y F simultnea de las MCF del 2 al 5
dedos.

Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Estabilizamos la mueca en posicin
neutra.
2.- Pedimos una E de las art. IF y una F simultnea de las MCF.
3.- Para ejercer resistencia hacemos presin contra la superficie dorsal
de las falanges media y distal en direccin a la F.

Debilidad:
Produce la deformidad en garra de la mano. Adems una importante
funcin de los interseos y de los lumbricales es la de sujetar, por
ejemplo, un peridico con una mano.

EN LA LESIN DEL NERVIO MEDIANO SE ATROFIA LA
EMINENCIA TENAR.
Aparece la "mano del predicador": Cuando el paciente intenta
cerrar la mano en puo no puede flexionar los 3 primeros dedos
mantenindolos en extensin y flexiona slo el 4 y el 5.
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2) Trastorno sensitivo del N. Mediano:

Cara palmar de la mano, desde el pulgar hasta la mitad del
dedo anular.
Los trastornos sensitivos y trficos pueden ser importantes, lo
que conlleva una dificultad funcional de la prensin,
esencialmente fina.

Pruebas de provocacin en el diagnstico del Sndrome del
Tnel Carpiano.

SIGNO DE TINEL

Analiza la isquemia o regeneracin nerviosa mediante la percusin de la
piel a lo largo del nervio mediano; se produce dolor de irradiacin distal
o parestesias. Este signo tiene una sensibilidad del 70 %.

PRUEBA DE PHALEN

Se realiza haciendo que el paciente flexione al mximo la mueca; de
esta manera se incrementa la presin tisular apareciendo dolor y/o
parestesias a los 60 segundos. La especificidad se aproxima al 90 %.


PRUEBA DE COMPRESIN DIRECTA

Fue descrita por Durkan y consiste en la presin sobre el nervio
mediano durante 30 segundos con los pulgares o con un bulbo-
atomizador conectado a un manmetro, aplicando una presin de 150
mmHg; los pacientes con STC present an parestesias o dolor en el
territorio del nervio. Gonzlez del Pino en un estudio realizado sobre
200 casos encontr que esta prueba presentaba una especificidad del
97% y una sensibilidad del 87 %.

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LESIN DEL NERVIO CUBITAL: Fibras de C7*, C8,
D1. * contribucin inconstante.


1) Trastorno Motor:

1) Cubital anterior
2) 1/2 del flexor profundo de los dedos /dedos anular y meique)
3) Interseos palmares y dorsales
4) 3
er
y 4 lumbricales
5) Flexor corto del pulgar
6) Abductor del meique
7) Oponente del meique
8) Flexor corto del meique
9) Aductor del pulgar.

Cubital anterior:

Origen de la porcin humeral: Tendn del flexor comn en
la epitrclea del hmero.
Origen de la porcin cubital: 2/3 proximales del borde
posterior del cbito y en la fascia antebraquial profunda.
Insercin: En el hueso pisiforme y por emdio de ligamentos
en el hueso ganchoso y el 5 metacarpiano.
Accin:
F y ADD (o inclinacin cubital) de mueca.
Puede ayudar a la F de codo.

Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos el antebrazo en
supinacin completa y descansa sobre la mesa.
2.- Pedimos una F de mueca con inclinacin cubital.
3.- Para hacer resistencia aplicamos presin contra la eminencia
hipotenar en direccin a la E de mueca con inclinacin radial.

NOTA: Normalmente los dedos estn relajados cuando la mueca
se encuentra en F. Si los dedos de flexionan activamente a medida que
se inicia la F de mueca, los flexores de los dedos intentan sustituir a
los flexores de mueca.
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1/2 del flexor profundo de los dedos (dedos anular y
meique)

Interseos plamares y dorsales:

a) Interseos dorsales:

Accin: realizan la ABD de los dedos ndice, medio y anular,
desde la lnea axial a travs del 3
er
dedo.

Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Estabilizamos los dedos para dar
estabilidad al dedo hacia el cual el otro se mueve e impedir la ayuda
del dedo del otro lado.

Debilidad: Disminuye la capacidad de ABD de los dedos
ndice, medio y anular.

b) Interseos palmares:

Accin: producen la ADD de los dedos pulgar, ndice, anular y
meique hacia la lnea axial a travs del 3
er
dedo.

Lumbricales III y IV

Flexor corto del pulgar (inervacin compartida con el N.
Mediano).

Abductor del meique:

Origen: Tendn del cubital anterior y hueso pisiforme.
Insercin: Falange proximal del meique.
Accin:
ABD del meique, ayuda a la oposicin y puede ayudar a
la F de la art. MCF del meique.

Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano del
paciente.
2.- Pedimos una ABD del meique.
3.- Para ejercer resistencia hacemos presin contra el borde cubital del
meique en direccin a la ADD hacia la lne media de la mano (3
er

dedo).
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Oponente del meique:

Origen: Apfisis unciforme del hueso ganchoso y ligamento
transcarpiano.
Insercin: Lado cubital de toda la longitud del 5
metacarpiano.
Accin: Ayuda a la oposicin del pulgar con el meique y al
ahuecamiento de la palma de la mano.


Exploracin:

1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano,
sostenemos firmemente el 1
er
metacarpiano.
2.- Pedimos al paciente una oposicin del 5 dedo hacia el 1.
3.- Para hacer resistencia ejercemos presin sobre la superficie palmar
a lo largo del 5 metacarpiano en direccin al aplanamiento de la palma
de la mano.

Flexor corto del meique:

Origen: Apfisis unciforme del hueso ganchoso y ligamento
transcarpiano.
Insercin: Borde cubital de la base de la falange proximal
del meique.
Accin: F de la MCF del meique y ayuda a la oposicin del
pulgar con el meique.

Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano.
2.- Pedimos una F de la art. MCF con las IF extendidas.
3.- Hacemos presin contra la superficie palmar de la falange
proximal en direccin a la E.


En la parlisis del N. Cubital aparece la "mano en garra
cubital": por el desequilibrio muscular . Los extensores de los dedos
(inervados por el N. radial) predominan sobre los flexores paralizados
provocando una hiperextensin de las MCF, sobre todo de los dedos 4
y 5, ya que el 2 y el 3 quedan en parte compensados por los
lumbricales I y II (N. Mediano).

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Trastorno sensitivo:

Borde cubital de la mano y dedos 4 y 5.

Sndrome del Canal de Guyon

Sntomas subjetivos.

Se presentan con parestesias no necesariamente nocturnas en el
territorio autnomo del nervio cubital. Existe siempre un signo de Tinel
positivo a nivel del canal de Guyon y una ligera hiperpata a la
palpacin profunda de los msculos de la eminencia hipotenar, con o
sin hipoestesia en el territorio del nervio cubital.


Sntomas motores.

Aparecen en las formas evolucionadas y se localizan en los pequeos
msculos de la mano sin afectar al flexor comn profundo de los dedos.

El signo de Wartenberg (abduccin permanente del dedo meique) slo
se observa cuando la afectacin es exclusivamente motora.

Se puede apreciar garra del cuarto y quinto dedos que se pone de
manifiesto por la extensin forzada de los mismos.

Se presenta siempre el signo de Froment debido a la insuficiencia del
aductor del pulgar.