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TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO MODERADO

16 de noviembre del 2002


DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: I. V.
Edad: 35 aos
Numero de historia clnica: 4176558
Aseguradora : agrcola de seguros
Fecha de ingreso: octubre 02 del 2002
Diagnostico de ingreso: T.C.E leve-moderado
Lesin de tejidos blandos
Fecha de egreso: octubre 11 del 2002
Diagnostico de egreso: T.C.E. leve


MOTIVO DE CONSULTA SERVICIO DE URGENCIAS

FECHA DE INGRESO: OCTUBRE 02 DEL 2002
HORA: 12+00


Cuadro de mas o menos de una hora de evolucin sufre trauma en la cabeza al caer de un vehculo
en movimiento con perdida de conocimiento de pocos segundos y amnesia del hecho, no ha
vomitado.

ANTECEDENTES
Patologa (-) , Hx (-) Alrgico (-), Qx (-)

EXAMEN FSICO

TA 130/80 FC 90 x FR 25 x T afebril
Glasgow 15/15

Paciente alerta se encuentra desorientado en espacio y tiempo, cabeza presenta hematoma que se
extiende de regin frontal a regin occipital. cara: presenta excoriacin en hemicara izquierda,
cuello: movil no dolor torax: se observa escoriaciones y equimosis en espalda C/P RsRs normal,
abdomen: normal, ext: escoriaciones en codos miembros inferiores sin alteracin SN: confuso,
sensibilidad y motricidad conservadas.
12+10 Presenta un episodio de vomito explosivo.
Paraclinicos : CH, Orina, Rx de crneo, TAC cerebral
Conducta : hospitalizan en observacin.
nter consulta: neurociruga

Valoracin por neurociruga

Estado general somnoliento enfermedad actual, paciente que sufre cada de vehculo en movimiento
ocasionndose TCE con perdida del conocimiento y amnesia de lo ocurri, TAC cerebral muestra
fractura lineal frontoparietal, pequeo hematoma epidural frontal.
Al examen fsico el paciente manifiesta cefalea TA 120/90 FC 87 x FR 20 x somnoliento
desorientado en tiempo y espacio C/P: no soplos, no agregados, abdomen no masas, no megalias
ext : sin edema, excoriacin en codo, sin dficit motor neurolgico Glasgow: 14/15
DX: T:C:E leve- moderado
Fractura lineal frontoparietal
Pequeo hematoma epidural sin efecto de masa
Hematoma subdural
Conducta:
SSN a 120 cc/h
Dipitona 2.5 g iv c/6h
Osmorin 50cc c/6 h
Cabecera elevada
Hospitalizar en piso
Hoja neurolgica cada 2 horas
Dieta normal
Oxigeno por cnula nasal a 2 lts por min.
Tetanol 1 amp


TRAUMA CRANEOENCEFLICO
DEFINICIN:
Son lesiones penetrantes en el crneo producidas por un golpe directo o indirecto que pueden
comprometer cuero cabelludo, crneo, encfalo.
El traumatismo craneoenceflico causan mas muertes e incapacidades serias en personas de todas
las edades.
Las lesiones en la cabeza constituyen la segunda causa mas comn de dficit neurolgico y la
principal causa de muerte entre las personas de 1 a 35 aos.

CAUSAS
-accidentes automovilsticos
-cadas
-accidentes industriales
-accidentes deportivos
-aneurismas
-tumores intracraneales
-hipertensin arterial
-hipoglicemia


FISIOPATOLOGA

T.C.E

PRODUCIDO POR CONTRAGOLPE DEL CRANEO CON UNA SUPERFICIE, QUE LESIONA LOS TEJIDOS
EN EL PUNTO DE IMPACTO, TEJIDO NERVIOSO, VASOS SANGUNEOS, LAS MENINGES SE
DESGARRAN Y ROMPEN OCASIONANDO INTERRUPCIONES NERVIOSAS, ISQUEMIA , HEMORRAGIAS
Y EDEMA CEREBRAL

INTRACEREBRAL

ACTUAN COMO UNA LESIN INTRACRANEAL EXPANSIVA
CAUSANDO DFICIT NEUROLGICO O AUMENTO DEL EDEMA Y LA PRESIN INTRACRANEAL
OCASIONA HERNIACION MORTAL DEL TEJIDO CEREBRAL A TRAVS DE LA ABERTURA TENTORIAL O
DEL AGUJERO OCCIPITAL

FRACTURAS CRANEALES

PUEDEN LACERAR ARTERIAS MENNGEAS O SENOS VENOSOS GRANDES PRODUCIENDO HEMATOMA
EPIDURAL O SUBDURAL

LAS FRACTURAS LOCALIZADAS

EN LA BASE DEL CRANEO PRODUCE LACERACIN DE LAS MENINGES PRODUCIENDO SALIDA DE LCR
POR LA NARIZ (RINORREA) O EL ODO (OTORREA)

HEMATOMA SUBDURAL

Es el acumulo de sangre entre la duramadre y el encfalo subyacente , espacio que
normalmente ocupa una capa liquida, la hemorragia es por lo general venosa y se ha atibuido a la
ruptura de vasos finos que cruzan al espacio subdural.

La causa mas frecuente es el traumatismo, pero tambin pueden deberse a ditesis hemorrgica y
aneurisma.

La aparicin de dicho hematoma puede ser:
AGUDA: Asociados con una lesin craneal mayor que afecta por contusin o laceracin. Puede el
paciente estar en coma se presenta en un periodo de 24 a 28 horas.
SUBAGUDA: es una secuela de contusiones menos graves y se sospecha en pacientes que no tienen
la conciencia despus de un traumatismo de la cabeza . los signos y sntomas son igual que el
agudo, se presenta en un periodo de 24 horas a semanas.
CRNICA: se desarrolla de lesiones craneales menores y se observa mas en ancianos , puede
presentarse entre varias semanas o meses despus de la lesin.

SIGNOS Y SNTOMAS

Patologa -cefalea intensa
-signos neurolgicos
-cambios de personalidad
-convulsin
-deterioro mental

TRATAMIENTO
Evacuacin quirrgica del coagulo


Hematoma subdural

Es el acumulo de sangre entre la duramadre y el encfalo, espacio que normalmente ocupa una capa
de liquido.
La hemorragia es por lo general venosa y se ha atribuido a la ruptura de vasos finos que cruzan el
espacio subdural.
El hematoma puede ser
Aguda:
asociado con una lesin craneal mayor que afecta por contusin o laceracin el pte puede estar en
coma se presenta
de 24 a 28 h
Subaguda
es una secuela de contusiones menos graves y se sospecha en ptes que no reducen la conciencia
espus del traumatismos presenta en un periodo de 24 horas a semanas.
crnica
se desarrolla de lesiones craneales menores y se observa en ancianos.

Los S y S

Cefalea intensa
Signos neurolgicos cambios de personalidad
convulsin
Deterioro mental

TRATAMIENTO
Es la evacuacin quirrgica del coagulo,

EDEMAS CEREBRALES
la acumulacin de lquidos en los tejidos cerebrales, este constituye la primera causa de aumento de
la presin intracraneana

Se distinguen dos formas de edema
vasognico y citotxico.
dada por la acumulacin e lquidos dentrode las clulas cerebrales y el endotelio capilar es un dao
vascular que altera las estrechas uniones entre las clulas,
apareciendo isquemia celular, alterando el metabolismo apareciendo isquemia celular
endoteliales de los capilares.
Aumento de la permeabilidad alterando el metabolismo de la barrera hematoencefalica.

Liberando el espacio intracelular principalmente se afectan los infiltrndose plasma rico en
proteinas cistocitos y las vainas de mielina. Dada por la acumulacin de liquido mielina dentro de las
clulas cerebrales y el endotelio capilar.

Que provoca la entrada de agua hacia el tejido cerebral. Puede conducir herniacionnes de la masa
ceflica y detencin del flujo sanguneo con muerte cerebral.

Conmocin

Perdida inmediata pero transitoria de la conciencia,se produce tras un traumatismo
no penetrante es una desaceleracin
en la zona frontal y occipital, movimiento sbito del cerebro en el interior del crneo.
En casos graves produce convulsin breve.

SIGNOS Y SINTOMAS
palidez facial, bradicardia,
sensacin de desmayo, hipotensin levelos pacientes permanecen neurologicamente normales.

CLASIFICACION DEL T.C.E
LEVE

Comprende cuello cabelludo comprende cuero cabelludo y hay rompimiento de
Y tejido seo, el paciente el tejido seo se rompe, el PTE de tejido seo y
pemanece alerta y con el presenta amnesia, contusin, cerebral, el pte

MODERADA Nivel de conciencia normal presenta cefalea , intensa, letrgica,
Nauseas, sensacin de des Glasgow 9/15

SEVERA
perdida de conciencia con episodios de cefalea,vomito, respiracion forzada, convulsion, perdida de
conciencia, escala
de Glasgow -8

Segn gravedad de dao Fractura lineal conminuta y hundimiento.
Es una ruptura simple dos o mas rupturas fracturas en la base del crneo Del hueso que se mejora
comunes que dividen con fragmentos consumidos Con reposo y analgesia el hueso en mas de dos
hacia el encfalo y hay salida Fragmentos y de LCR.


Fecha y Fisiopatologa S y S
Del 2 de octubre al 11 de octubre del 200-cambios del nivel de conciencia, confusin,cefalea
intensa,nauseas, vomito, hemiparesia o hemiplejia unilateral,distensin vesical,fiebre alta,signos y
sntomas de hipertensin intracraneana, como bradicardia, cambios del patrn
respiratorio,vrtigo,desequilibrio electrolitolitico,transtorno motor, visin y audicin disminuida,
espasticidad.

Pte presento cefalea intensa, nauseas y vomito una vez al ingreso vrtigo, visin borrosa TAC Y CH

TAC : se efectuaron cortes axiales de 5x5mm de la base del crneo, visualizando una ventana en
parenquima areas hiperdifusas en la regin fronto temporal derecho en relacin a contusiones
parenquimatosas, se evidencia hematoma laminar subdural derecho con extensin hacia la linea
interhemisferica. Neuroencefalo occipital izquierdo con pequea rea de contusin parenquimatosa,
hiperdensidad anormal en la cisura de Silvio derecho , presenta fractura frontal derecha sin
hundimiento fragmentario.

TAC cerebral 5 de octubre: se efectuaron cortes axiales simples desde la base del crneo hasta el
vertex con los siguentes hallazgos: anlisis comparativos con el estudio previo del 2 de oct en
ventana osea se delimita fractura sin hundimiento fragmentario comprometiendo regin frontal
derecha , no se descarta pequeo sangrado a nivel occipital.

TAC cerebral: sirve para dar un diagnostico preciso de la presencia sitio y extensin de la lesin
tambin indica edema y contusin cerebral hematoma intracerebral o extracerebral

ANGIOGRAFA CEREBRAL
sirve para detectar hematomas supratentoriales, extracerebrales intracerebrales o contusiones.

TTO
-asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias
- administracin de oxigeno para evitar la hipoxia.
-valorar con hoja neurolgica al paciente proporciona
una medida aproximada de la gravedad de la lesin.
-anticonvulsionantes (fenitoina) protege frente a ataques convulsivos
-diurticos osmticos manitol para disminuir el edema cerebral y en casos de hematomas
- intervencin neuroquirurgicaAdmn. De oxigeno por cnula nasal a 2 llts x min Al ingresar a
urgencias.
-Escala de Glasgow 15/15
-Tetanol 1 amp
-Dipirona
Amp 2.
-Tramadol
-Manitol
-Dexametasona
-SSN AL 0.9%
-Cabecera elevada a 30 grados
Para evitar la hipoxia en el cerebro
-Evaluar el nivel de conciencia del pte la tuvo 14/15 al ingreso de urgencias

EVOLUCIN Y ORDENES MEDICAS EN PISO


FECHAHORAEVOLUCIN MEDICAORDENES MEDICAS03-10-028 Pm
8+30 PMPte con dx de TCE leve moderado, lesin de tejidos blandos y edema cerebral, no presenta
cefalea TA 110/80 FC 84 por min. FR 16 por min., tem 36 grados centgrados, Glasgow 15/15 alerta,
orientado, hidratado, C/P no soplos, plan sique en observacin.

Pte quien sufre cefalea intensa frontal, no vomito SV dentro de los parmetros normales, Glasgow
de 15/15, pupilas normocoricas plan dipirona 2.5g

Tramadol 50 mg iv c/8 h

SSN 0.9% a 120 cc/h

Dipirona 2.5 g iv c/6h

Osmorin 50cc iv c/6h

Cabecera elevada

Dieta normal

Hoja neurolgica c/2h


S.S TAC de control

Dexametasona 8mg c/6h

4-10 028+20 am Persiste cefalea intensa, alerta , orientado , somnoliento, no signos menngeos ,
neurolgico sin variacin05-10-028+30 amPte conciente, alerta , persiste cefalea, TAC de control6-
10-029+40 AMpersiste cefalea, valorado por el neurocirujano con Tache control y descarta
patologa quirugica en la actualidad, continua con analgesio.

07-10-029+00 AMPersiste cefalea, alerta, hidratado, refiere cefalea global intensa, TAC de control
no evidencia hematoma nuevo08-10-0210+00 AMDisminucin de la cefalea , valorado por el
neurocirujano evolucin favorable , plan disminuir manitol y dexametasona.

8-10-02
suspender osmorin

9-10-028+00 AMCefalea cede con analgesicos, come poco, sin dficit neurolgico SV dentro de los
parmetros normales, Glasgow 15/15 buena evolucin.10-10-028+00 AMPersiste cefalea moderada
sin dficit neurolgico. Posible salida maana

09-10-02 adapter-de ambulacin

10-10-02 posible salida maana


VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES



COGNOSCITIVO PERCEPTUAL


Paciente orientado en tiempo , lugar y espacio, aunque al ingreso por urgencias presento
desorientacin en tiempo y espacio. Paciente somnoliento, con percepcin normal, con ideas
coherentes, estado de animo decado, el paciente conserva su memoria retrograda aunque al
ingreso presento amnesia postraumtica. Manifiesta dolor de cabeza o cefalea intensa , constante
que cesa momentneamente a la accin del medicamento , avaluando la escala del dolor de 1 a 5 se
clasifico en 4, la agudeza visual normal, con pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, con buenos
movimientos oculares en la esclera derecha se observa enrojecimiento y manchas de hematomas,
conjuntivas rosadas, agudeza auditiva adecuada, pabelln auricular normal y conducto auditivo
permeable, olfato normal, sensibilidad superficial y profunda conservadas hoja neurolgica 14/ 15
por su somnolencia presento vrtigo y mareos durante los primeros 5 dias despus del accidente.


ACTIVIDAD Y EJERCICIO

El paciente presenta una movilidad normal en sus extremidades y evita movilizarse debido a su
mareo y vrtigo adems de la cefalea intensa, extremidades superiores con escoriaciones en codos.
Parte circularoria: TA 120/80 mm/hg FC 70 por min., RsCsRs normales , llenado capilar 3 seg , sin
presencia de edema en miembros inferiores, hematoma en la cabeza que se extiende de region
frontal a regin occipital mas edema cerebral.

Parte respiratoria

FR 16 po min., toraxeliptico, expansin y simetra normales, fosas nasales permeables, sin
presencia de ruidos respiratorios sobre agregados, no uso de msculos accesorios. Al ingreso de
urgencias oxigeno por cnula nasal a 2 lts por min.

NUTRICIONAL Y METABOLICO

El paciente inicia su hospitalizacin con lquidos endovenosos con solucin salina a 120 cc/h
seguidamente de dieta liquida tolerando la va oral y despus se sigue con la dieta normal segn
orden medica presentando nauseas y vomito ocasionalmente es normal sin alteracin del gusto.


ELIMINACIN URINARIA

Paciente continente sin presencia de retencin urinaria, color de la orina mbar claro, manifiesta
orinar aproximadamente de 5 a 6 veces al DIA, volumen eliminado en el turno 1.600cc y liquido
administrado 900cc durante el turno con un balance positivo de 700 cc durante el turno . abdomen
globoso, sin masas, no dolor, con deposicin anormal ya que presenta estreimiento y manifiesta no
tomar algo para ayudar a la eliminacin, ruidos peristlticos normales.

REPRODUCTIVO SEXUAL

los genitales externos sin alteracin visible, distribucin del vello pubico normal, sin presencia de
secreciones, dolor , ni lesiones con eyaculacion y ereccin normal manifestado por el paciente, no
ha presentado cambios o problemas en sus relaciones sexuales siendo estad satisfactorias para el,
refiere no haber cambiado de pareja sexual.


TOLERANCIA Y ENFRENTAMIENTO AL STRESS

Paciente manifiesta no haber tenidi situaciones difciles ltimamente excepto el accidente que
sufri, esta situacin inesperada la han enfrentado con preocupacin, ansiedad , temor, refiere que
no es la mejor manera de solucionarlo pero su preocupacin es por no saber que consecuencias le
va a traer el accidente, cuando se le presentan otro tipo de situaciones difciles se refugia en el
alcohol.
El paciente cree que su estado de salud le va a ocasionar dificultades y piensa enfrentar los con
tranquilidad.







SUEO Y DESCANSO

El paciente se describe as mismo como una buena persona de buen genio, compaerista y buen
esposo y padre.
Estando enfermo se siente mal porque piensa que molesta demasiado a su familia, el acude a su
esposa cuando tiene problemas y juntos los tratan de solucionar. El paciente trabaja vendiendo e
instalando equipos de cocina, muebles, etc. Cree que va a volver a su trabajo muy pronto , sus
responsabilidades en el hogar es completamente de el, ya que es el jefe del hogar, el cual aporta
para todo lo necesario. Presenta por su enfermedad incapacidad para realizar sus actividades
diarias pero siente el apoyo de su esposa que lo esta asistiendo durante su convalecencia. Realiza
preguntas sobre su trabajo, familia y situacin personal , acepta la ayuda de su familia y del equipo
interdisciplinario de salud.


RELACIN CON EL ROL

vive con su esposa e hijos, su esposa de 36 aos estudia en un instituto tcnico en bogota
preescolar los sabados, su hijo de 9 aos estudia en el colegio y su hija de 9 meses.No existe ningn
problema difcil de manejar excepto lo del accidente, cuando hay problemas familiares los conversa
con su esposa y buscan las soluciones mas convenientes. Ellos estn afrontando esta situacin con
tranquilidad, la enfermedad no ha afectado la relacin con ninguno de la familia, ni amigos, ya que
ellos lo visitan constantemente. No presenta dificultad para relacionarse con otras personas.

VALORES Y CREENCIAS


Para el paciente lo mas importante en su vida es Dios, su familia y su salud, refiere que en casos de
desastres le gustara ayudar a las personas damnificadas, pero no lo hace por que no goza de muy
buenos recursos econmicos. El siente que la vida le ha dado todo, refiere que tiene una familia muy
bonita que son todo para el sobretodo sus hijos el dice que es de religin catlica pero le gusta orar
en la casa que ir a misa todos los domingos.


PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD

El paciente no goza en el momento de buena salud debido al accidente que le ocurri, el sabe de su
diagnostico medico que fue explicado por el medico especialista y otros miembros del equipo de
salud, pero el seor Ismael refiere que quiere recuperarse rpidamente esta conciente que para eso
debe ayudarse y al salir del hospital seguir con el control medico por consulta externa en el hospital
de la samaritana ubicado en la ciudad de bogota.


INTRODUCCIN

La denominacin traumatismo craneoenceflico (TCE) abarca todas las alteraciones que se
producen en el crneo y en el encfalo como consecuencia de un impacto directo o indirecto que
causa, ya sea inmediatamente o bien tras un breve periodo libre de manifestaciones, una perdida de
conciencia y otras alteraciones neurolgicas transitorias o definitivas, adems de una de las
consecuencias es el edema cerebral, ya sea pequeo o con gran cantidad de liquido almacenado, de
pendiendo de la zona que afecte as mismo sern las manifestaciones clnicas posteriores.