Nombre: I. V. Edad: 35 aos Numero de historia clnica: 4176558 Aseguradora : agrcola de seguros Fecha de ingreso: octubre 02 del 2002 Diagnostico de ingreso: T.C.E leve-moderado Lesin de tejidos blandos Fecha de egreso: octubre 11 del 2002 Diagnostico de egreso: T.C.E. leve
MOTIVO DE CONSULTA SERVICIO DE URGENCIAS
FECHA DE INGRESO: OCTUBRE 02 DEL 2002 HORA: 12+00
Cuadro de mas o menos de una hora de evolucin sufre trauma en la cabeza al caer de un vehculo en movimiento con perdida de conocimiento de pocos segundos y amnesia del hecho, no ha vomitado.
Paciente alerta se encuentra desorientado en espacio y tiempo, cabeza presenta hematoma que se extiende de regin frontal a regin occipital. cara: presenta excoriacin en hemicara izquierda, cuello: movil no dolor torax: se observa escoriaciones y equimosis en espalda C/P RsRs normal, abdomen: normal, ext: escoriaciones en codos miembros inferiores sin alteracin SN: confuso, sensibilidad y motricidad conservadas. 12+10 Presenta un episodio de vomito explosivo. Paraclinicos : CH, Orina, Rx de crneo, TAC cerebral Conducta : hospitalizan en observacin. nter consulta: neurociruga
Valoracin por neurociruga
Estado general somnoliento enfermedad actual, paciente que sufre cada de vehculo en movimiento ocasionndose TCE con perdida del conocimiento y amnesia de lo ocurri, TAC cerebral muestra fractura lineal frontoparietal, pequeo hematoma epidural frontal. Al examen fsico el paciente manifiesta cefalea TA 120/90 FC 87 x FR 20 x somnoliento desorientado en tiempo y espacio C/P: no soplos, no agregados, abdomen no masas, no megalias ext : sin edema, excoriacin en codo, sin dficit motor neurolgico Glasgow: 14/15 DX: T:C:E leve- moderado Fractura lineal frontoparietal Pequeo hematoma epidural sin efecto de masa Hematoma subdural Conducta: SSN a 120 cc/h Dipitona 2.5 g iv c/6h Osmorin 50cc c/6 h Cabecera elevada Hospitalizar en piso Hoja neurolgica cada 2 horas Dieta normal Oxigeno por cnula nasal a 2 lts por min. Tetanol 1 amp
TRAUMA CRANEOENCEFLICO DEFINICIN: Son lesiones penetrantes en el crneo producidas por un golpe directo o indirecto que pueden comprometer cuero cabelludo, crneo, encfalo. El traumatismo craneoenceflico causan mas muertes e incapacidades serias en personas de todas las edades. Las lesiones en la cabeza constituyen la segunda causa mas comn de dficit neurolgico y la principal causa de muerte entre las personas de 1 a 35 aos.
PRODUCIDO POR CONTRAGOLPE DEL CRANEO CON UNA SUPERFICIE, QUE LESIONA LOS TEJIDOS EN EL PUNTO DE IMPACTO, TEJIDO NERVIOSO, VASOS SANGUNEOS, LAS MENINGES SE DESGARRAN Y ROMPEN OCASIONANDO INTERRUPCIONES NERVIOSAS, ISQUEMIA , HEMORRAGIAS Y EDEMA CEREBRAL
INTRACEREBRAL
ACTUAN COMO UNA LESIN INTRACRANEAL EXPANSIVA CAUSANDO DFICIT NEUROLGICO O AUMENTO DEL EDEMA Y LA PRESIN INTRACRANEAL OCASIONA HERNIACION MORTAL DEL TEJIDO CEREBRAL A TRAVS DE LA ABERTURA TENTORIAL O DEL AGUJERO OCCIPITAL
FRACTURAS CRANEALES
PUEDEN LACERAR ARTERIAS MENNGEAS O SENOS VENOSOS GRANDES PRODUCIENDO HEMATOMA EPIDURAL O SUBDURAL
LAS FRACTURAS LOCALIZADAS
EN LA BASE DEL CRANEO PRODUCE LACERACIN DE LAS MENINGES PRODUCIENDO SALIDA DE LCR POR LA NARIZ (RINORREA) O EL ODO (OTORREA)
HEMATOMA SUBDURAL
Es el acumulo de sangre entre la duramadre y el encfalo subyacente , espacio que normalmente ocupa una capa liquida, la hemorragia es por lo general venosa y se ha atibuido a la ruptura de vasos finos que cruzan al espacio subdural.
La causa mas frecuente es el traumatismo, pero tambin pueden deberse a ditesis hemorrgica y aneurisma.
La aparicin de dicho hematoma puede ser: AGUDA: Asociados con una lesin craneal mayor que afecta por contusin o laceracin. Puede el paciente estar en coma se presenta en un periodo de 24 a 28 horas. SUBAGUDA: es una secuela de contusiones menos graves y se sospecha en pacientes que no tienen la conciencia despus de un traumatismo de la cabeza . los signos y sntomas son igual que el agudo, se presenta en un periodo de 24 horas a semanas. CRNICA: se desarrolla de lesiones craneales menores y se observa mas en ancianos , puede presentarse entre varias semanas o meses despus de la lesin.
Es el acumulo de sangre entre la duramadre y el encfalo, espacio que normalmente ocupa una capa de liquido. La hemorragia es por lo general venosa y se ha atribuido a la ruptura de vasos finos que cruzan el espacio subdural. El hematoma puede ser Aguda: asociado con una lesin craneal mayor que afecta por contusin o laceracin el pte puede estar en coma se presenta de 24 a 28 h Subaguda es una secuela de contusiones menos graves y se sospecha en ptes que no reducen la conciencia espus del traumatismos presenta en un periodo de 24 horas a semanas. crnica se desarrolla de lesiones craneales menores y se observa en ancianos.
Los S y S
Cefalea intensa Signos neurolgicos cambios de personalidad convulsin Deterioro mental
TRATAMIENTO Es la evacuacin quirrgica del coagulo,
EDEMAS CEREBRALES la acumulacin de lquidos en los tejidos cerebrales, este constituye la primera causa de aumento de la presin intracraneana
Se distinguen dos formas de edema vasognico y citotxico. dada por la acumulacin e lquidos dentrode las clulas cerebrales y el endotelio capilar es un dao vascular que altera las estrechas uniones entre las clulas, apareciendo isquemia celular, alterando el metabolismo apareciendo isquemia celular endoteliales de los capilares. Aumento de la permeabilidad alterando el metabolismo de la barrera hematoencefalica.
Liberando el espacio intracelular principalmente se afectan los infiltrndose plasma rico en proteinas cistocitos y las vainas de mielina. Dada por la acumulacin de liquido mielina dentro de las clulas cerebrales y el endotelio capilar.
Que provoca la entrada de agua hacia el tejido cerebral. Puede conducir herniacionnes de la masa ceflica y detencin del flujo sanguneo con muerte cerebral.
Conmocin
Perdida inmediata pero transitoria de la conciencia,se produce tras un traumatismo no penetrante es una desaceleracin en la zona frontal y occipital, movimiento sbito del cerebro en el interior del crneo. En casos graves produce convulsin breve.
SIGNOS Y SINTOMAS palidez facial, bradicardia, sensacin de desmayo, hipotensin levelos pacientes permanecen neurologicamente normales.
CLASIFICACION DEL T.C.E LEVE
Comprende cuello cabelludo comprende cuero cabelludo y hay rompimiento de Y tejido seo, el paciente el tejido seo se rompe, el PTE de tejido seo y pemanece alerta y con el presenta amnesia, contusin, cerebral, el pte
MODERADA Nivel de conciencia normal presenta cefalea , intensa, letrgica, Nauseas, sensacin de des Glasgow 9/15
SEVERA perdida de conciencia con episodios de cefalea,vomito, respiracion forzada, convulsion, perdida de conciencia, escala de Glasgow -8
Segn gravedad de dao Fractura lineal conminuta y hundimiento. Es una ruptura simple dos o mas rupturas fracturas en la base del crneo Del hueso que se mejora comunes que dividen con fragmentos consumidos Con reposo y analgesia el hueso en mas de dos hacia el encfalo y hay salida Fragmentos y de LCR.
Fecha y Fisiopatologa S y S Del 2 de octubre al 11 de octubre del 200-cambios del nivel de conciencia, confusin,cefalea intensa,nauseas, vomito, hemiparesia o hemiplejia unilateral,distensin vesical,fiebre alta,signos y sntomas de hipertensin intracraneana, como bradicardia, cambios del patrn respiratorio,vrtigo,desequilibrio electrolitolitico,transtorno motor, visin y audicin disminuida, espasticidad.
Pte presento cefalea intensa, nauseas y vomito una vez al ingreso vrtigo, visin borrosa TAC Y CH
TAC : se efectuaron cortes axiales de 5x5mm de la base del crneo, visualizando una ventana en parenquima areas hiperdifusas en la regin fronto temporal derecho en relacin a contusiones parenquimatosas, se evidencia hematoma laminar subdural derecho con extensin hacia la linea interhemisferica. Neuroencefalo occipital izquierdo con pequea rea de contusin parenquimatosa, hiperdensidad anormal en la cisura de Silvio derecho , presenta fractura frontal derecha sin hundimiento fragmentario.
TAC cerebral 5 de octubre: se efectuaron cortes axiales simples desde la base del crneo hasta el vertex con los siguentes hallazgos: anlisis comparativos con el estudio previo del 2 de oct en ventana osea se delimita fractura sin hundimiento fragmentario comprometiendo regin frontal derecha , no se descarta pequeo sangrado a nivel occipital.
TAC cerebral: sirve para dar un diagnostico preciso de la presencia sitio y extensin de la lesin tambin indica edema y contusin cerebral hematoma intracerebral o extracerebral
ANGIOGRAFA CEREBRAL sirve para detectar hematomas supratentoriales, extracerebrales intracerebrales o contusiones.
TTO -asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias - administracin de oxigeno para evitar la hipoxia. -valorar con hoja neurolgica al paciente proporciona una medida aproximada de la gravedad de la lesin. -anticonvulsionantes (fenitoina) protege frente a ataques convulsivos -diurticos osmticos manitol para disminuir el edema cerebral y en casos de hematomas - intervencin neuroquirurgicaAdmn. De oxigeno por cnula nasal a 2 llts x min Al ingresar a urgencias. -Escala de Glasgow 15/15 -Tetanol 1 amp -Dipirona Amp 2. -Tramadol -Manitol -Dexametasona -SSN AL 0.9% -Cabecera elevada a 30 grados Para evitar la hipoxia en el cerebro -Evaluar el nivel de conciencia del pte la tuvo 14/15 al ingreso de urgencias
EVOLUCIN Y ORDENES MEDICAS EN PISO
FECHAHORAEVOLUCIN MEDICAORDENES MEDICAS03-10-028 Pm 8+30 PMPte con dx de TCE leve moderado, lesin de tejidos blandos y edema cerebral, no presenta cefalea TA 110/80 FC 84 por min. FR 16 por min., tem 36 grados centgrados, Glasgow 15/15 alerta, orientado, hidratado, C/P no soplos, plan sique en observacin.
Pte quien sufre cefalea intensa frontal, no vomito SV dentro de los parmetros normales, Glasgow de 15/15, pupilas normocoricas plan dipirona 2.5g
Tramadol 50 mg iv c/8 h
SSN 0.9% a 120 cc/h
Dipirona 2.5 g iv c/6h
Osmorin 50cc iv c/6h
Cabecera elevada
Dieta normal
Hoja neurolgica c/2h
S.S TAC de control
Dexametasona 8mg c/6h
4-10 028+20 am Persiste cefalea intensa, alerta , orientado , somnoliento, no signos menngeos , neurolgico sin variacin05-10-028+30 amPte conciente, alerta , persiste cefalea, TAC de control6- 10-029+40 AMpersiste cefalea, valorado por el neurocirujano con Tache control y descarta patologa quirugica en la actualidad, continua con analgesio.
07-10-029+00 AMPersiste cefalea, alerta, hidratado, refiere cefalea global intensa, TAC de control no evidencia hematoma nuevo08-10-0210+00 AMDisminucin de la cefalea , valorado por el neurocirujano evolucin favorable , plan disminuir manitol y dexametasona.
8-10-02 suspender osmorin
9-10-028+00 AMCefalea cede con analgesicos, come poco, sin dficit neurolgico SV dentro de los parmetros normales, Glasgow 15/15 buena evolucin.10-10-028+00 AMPersiste cefalea moderada sin dficit neurolgico. Posible salida maana
09-10-02 adapter-de ambulacin
10-10-02 posible salida maana
VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES
COGNOSCITIVO PERCEPTUAL
Paciente orientado en tiempo , lugar y espacio, aunque al ingreso por urgencias presento desorientacin en tiempo y espacio. Paciente somnoliento, con percepcin normal, con ideas coherentes, estado de animo decado, el paciente conserva su memoria retrograda aunque al ingreso presento amnesia postraumtica. Manifiesta dolor de cabeza o cefalea intensa , constante que cesa momentneamente a la accin del medicamento , avaluando la escala del dolor de 1 a 5 se clasifico en 4, la agudeza visual normal, con pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, con buenos movimientos oculares en la esclera derecha se observa enrojecimiento y manchas de hematomas, conjuntivas rosadas, agudeza auditiva adecuada, pabelln auricular normal y conducto auditivo permeable, olfato normal, sensibilidad superficial y profunda conservadas hoja neurolgica 14/ 15 por su somnolencia presento vrtigo y mareos durante los primeros 5 dias despus del accidente.
ACTIVIDAD Y EJERCICIO
El paciente presenta una movilidad normal en sus extremidades y evita movilizarse debido a su mareo y vrtigo adems de la cefalea intensa, extremidades superiores con escoriaciones en codos. Parte circularoria: TA 120/80 mm/hg FC 70 por min., RsCsRs normales , llenado capilar 3 seg , sin presencia de edema en miembros inferiores, hematoma en la cabeza que se extiende de region frontal a regin occipital mas edema cerebral.
Parte respiratoria
FR 16 po min., toraxeliptico, expansin y simetra normales, fosas nasales permeables, sin presencia de ruidos respiratorios sobre agregados, no uso de msculos accesorios. Al ingreso de urgencias oxigeno por cnula nasal a 2 lts por min.
NUTRICIONAL Y METABOLICO
El paciente inicia su hospitalizacin con lquidos endovenosos con solucin salina a 120 cc/h seguidamente de dieta liquida tolerando la va oral y despus se sigue con la dieta normal segn orden medica presentando nauseas y vomito ocasionalmente es normal sin alteracin del gusto.
ELIMINACIN URINARIA
Paciente continente sin presencia de retencin urinaria, color de la orina mbar claro, manifiesta orinar aproximadamente de 5 a 6 veces al DIA, volumen eliminado en el turno 1.600cc y liquido administrado 900cc durante el turno con un balance positivo de 700 cc durante el turno . abdomen globoso, sin masas, no dolor, con deposicin anormal ya que presenta estreimiento y manifiesta no tomar algo para ayudar a la eliminacin, ruidos peristlticos normales.
REPRODUCTIVO SEXUAL
los genitales externos sin alteracin visible, distribucin del vello pubico normal, sin presencia de secreciones, dolor , ni lesiones con eyaculacion y ereccin normal manifestado por el paciente, no ha presentado cambios o problemas en sus relaciones sexuales siendo estad satisfactorias para el, refiere no haber cambiado de pareja sexual.
TOLERANCIA Y ENFRENTAMIENTO AL STRESS
Paciente manifiesta no haber tenidi situaciones difciles ltimamente excepto el accidente que sufri, esta situacin inesperada la han enfrentado con preocupacin, ansiedad , temor, refiere que no es la mejor manera de solucionarlo pero su preocupacin es por no saber que consecuencias le va a traer el accidente, cuando se le presentan otro tipo de situaciones difciles se refugia en el alcohol. El paciente cree que su estado de salud le va a ocasionar dificultades y piensa enfrentar los con tranquilidad.
SUEO Y DESCANSO
El paciente se describe as mismo como una buena persona de buen genio, compaerista y buen esposo y padre. Estando enfermo se siente mal porque piensa que molesta demasiado a su familia, el acude a su esposa cuando tiene problemas y juntos los tratan de solucionar. El paciente trabaja vendiendo e instalando equipos de cocina, muebles, etc. Cree que va a volver a su trabajo muy pronto , sus responsabilidades en el hogar es completamente de el, ya que es el jefe del hogar, el cual aporta para todo lo necesario. Presenta por su enfermedad incapacidad para realizar sus actividades diarias pero siente el apoyo de su esposa que lo esta asistiendo durante su convalecencia. Realiza preguntas sobre su trabajo, familia y situacin personal , acepta la ayuda de su familia y del equipo interdisciplinario de salud.
RELACIN CON EL ROL
vive con su esposa e hijos, su esposa de 36 aos estudia en un instituto tcnico en bogota preescolar los sabados, su hijo de 9 aos estudia en el colegio y su hija de 9 meses.No existe ningn problema difcil de manejar excepto lo del accidente, cuando hay problemas familiares los conversa con su esposa y buscan las soluciones mas convenientes. Ellos estn afrontando esta situacin con tranquilidad, la enfermedad no ha afectado la relacin con ninguno de la familia, ni amigos, ya que ellos lo visitan constantemente. No presenta dificultad para relacionarse con otras personas.
VALORES Y CREENCIAS
Para el paciente lo mas importante en su vida es Dios, su familia y su salud, refiere que en casos de desastres le gustara ayudar a las personas damnificadas, pero no lo hace por que no goza de muy buenos recursos econmicos. El siente que la vida le ha dado todo, refiere que tiene una familia muy bonita que son todo para el sobretodo sus hijos el dice que es de religin catlica pero le gusta orar en la casa que ir a misa todos los domingos.
PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD
El paciente no goza en el momento de buena salud debido al accidente que le ocurri, el sabe de su diagnostico medico que fue explicado por el medico especialista y otros miembros del equipo de salud, pero el seor Ismael refiere que quiere recuperarse rpidamente esta conciente que para eso debe ayudarse y al salir del hospital seguir con el control medico por consulta externa en el hospital de la samaritana ubicado en la ciudad de bogota.
INTRODUCCIN
La denominacin traumatismo craneoenceflico (TCE) abarca todas las alteraciones que se producen en el crneo y en el encfalo como consecuencia de un impacto directo o indirecto que causa, ya sea inmediatamente o bien tras un breve periodo libre de manifestaciones, una perdida de conciencia y otras alteraciones neurolgicas transitorias o definitivas, adems de una de las consecuencias es el edema cerebral, ya sea pequeo o con gran cantidad de liquido almacenado, de pendiendo de la zona que afecte as mismo sern las manifestaciones clnicas posteriores.
