04 Neuropatias Craneales

14 SEMANA DE LA SALUD OCUPACIONAL Medelln, Colombia Noviembre de 2008
http://www.saludocupacional.com.co/

Neuropatas Craneales Ocupacionales.

Dr. Enrique Urrea Mendoza.
Neurlogo Ocupacional
Centro de Investigaciones Neurolgicas y Psiclogicas CINEP.
Jefe Departamento Medicina Laboral Hospital Universitario Clnica San Rafael.
Centro de Investigaciones Neurologicas CINEP Transversal 60 N. 104-12 email:
cineo2000@hotmail.com, cinep2004@colombia.com

Introduccin.
Un gran porcentaje de las sustancias txicas en el ambiente laboral
afectan directamente a los nervios craneales. Existen alrededor de
18000.000 de sustancias potencialmente txicas y anualmente se
registran en los diferentes procesos de produccin otras nuevas. Para
disear un adecuado programa de vigilancia epidemiolgica al respecto
es necesario saber cmo es la farmacocintica y farmacodinmica de
cada una de estas sustancias y cmo sera su efecto en el organismo
humano; el problema radica entonces, en que de esta gran cantidad de
sustancias se han reconocido que producen efectos sobre el sistema
nervioso nicamente 220, para las cuales ya existen niveles mnimos
permisibles e indicadores biolgicos de exposicin.

Las siguientes son cifras aproximadas, relativas al uso de qumicos, que
permiten predecir la complejidad de su estudio. Existen en la actualidad:
18.000.000 de compuestos comerciales.
100.000 sustancias primarias (ingredientes activos).
4.000 sustancias relativamente bien investigadas toxicolgicamente.
2.000 con sospecha de ser carcinognicas.
60 con confirmacin carcinognica en humanos.
1.600 con evaluacin teratognica y fetotxica.
800 teratgenos en animales.
50 teratgenos en humanos.
1.200 frecuentemente asociados con accidentes.

En cualquier paciente que se presente con algn sntoma que nos
oriente hacia una neuropata es necesario un buen interrogatorio y una
excelente historia clnica investigando exposiciones a agentes
infecciosos, a algunos txicos o incluso a medicamentos.
La clasificacin de la neuropata se puede realizar por lo menos de dos
formas: la primera se basa en la distribucin de la neuropata: focal o
difusa. Neuropatas focales incluyen mononeuropatas y neuropata
multifocal, generalmente atribudas a trauma, isquemia, infiltracin o
enfermedad autoinmune. En las neuropatas difusas (polineuropatas)

los signos y sntomas generalmente son simtricos y generalizados
antes que focales. Los txicos casi generalmente causan polineuropata,
pero tambin estn involucrados en mononeuropatas en casos
excepcionales. En el caso de las neuropatias craneales si pueden ser
muy frecuentes dada la susceptibilidad de algunos nervios como el
ptico y el trigmino.

La segunda clasificacin se apoya en la localizacin anatmica del
proceso patolgico dentro del nervio y se divide en cuatro partes:
axonopatas, cuando hay compromiso temprano del axn, mielinopatas
la cual se caracteriza por el compromiso temprano de las hojas de
mielina o de las clulas de Schwann, causando desmielinizacin del
nervio perifrico y las neuronopatas las cuales se caracterizan por la
presencia temprana de cambios en el cuerpo de la clula nerviosa. Las
neuronopatas se pueden dividir a su vez en motoneuronas del asta
anterior, clulas de la raz dorsal y neuropatas autonmicas. Existen
tambin las neuropatas por transmisin las cuales se caracterizan por
toxinas que interfieren con la liberacin del neurotransmisor del nervio o
la propagacin de los impulsos elctricos.

Las axonopatias son la forma ms comn de las neuropatas perifricas
generadas por toxinas o medicamentos. Tpicamente inician de distal a
proximal en donde el axn es ms vulnerable. Por razones no claras las
fibras de gran extensin y dimetro son las ms afectadas,
posiblemente por la extension del axn, su gran superficie y su
necesidad de mantener membranas y procesos de intercambio a
grandes distancias. Clnicamente son simtricas, difusas y con
compromiso en guante y media. Al eliminar la exposicin al txico puede
haber un perodo de latencia en donde los sntomas continan
empeorando antes de iniciar la mejora la cual se hace demorada ya que
el axn regenera a una velocidad de 2mm/d y se complica con atrofia
por denervacin. La exposicin a acrilamidas es el mejor modelo
experimental txico en este sentido.

En este captulo nos centraremos en las alteraciones de los pares
craneanos que por su relacin con la exposicin a sustancias txicas en
el trabajo generan sntomas y son de gran importancia para nuestra
prctica. Otros factores de riesgo y sustancias que clnicamente
producen compromiso de nervios perifricos de las extremidades con o
sin compromiso de los nervios craneales, no se discuten en este
captulo; pero no hay que olvidarlas como seran la exposicin a
Acrilamida, al disulfuro de carbono, al dimetilaminopropionitrilo
(DMAPN), al xido de etileno, a los solventes (hexacarbonos como la
butil metil cetona) al bromuro de metilo, y los organofosforados, como

tambin fenmenos de riesgo fisico como el ruido o el mismo trauma
ocupacional.

I Par. Nervio Olfatorio.

El trastorno del olfato, como el del gusto, generalmente son
subvalorados, sin embargo, su impacto en la vida es bastante
importante. La falta de estos sentidos puede afectar de manera adversa
la ingesta de alimento y su eleccin, especialmente en ancianos; y
estn implicados en la prdida de peso, mala nutricin, dao de la
inmunidad y empeoramiento de enfermedades mdicas. Se reporta un
aumento en forma importante del uso de azcar y sal para compensar el
dficit, empeorando por ejemplo enfermedades de base como la
diabetes y la hipertensin.

El sentido del olfato en el humano depende no nicamente de la
integridad del primer par (nervio olfatorio) sino tambin de la de
porciones del V par (nervio trigmino). La calidad de las sensaciones,
por ejemplo el olor de una rosa, un limn o el olor de la uva, estn
mediadas por el I par; mientras que las propiedades somatosensitivas
como por ejemplo, tibio, frio, o irritante estn determinados por la
divisin oftlmica y maxilar del V nervio craneal.

Los receptores olfativos se encuentran localizados dentro del
neuroepitelio olfatorio, una regin encontrada sobre la lamina
cribiforme, el septum superior y el segmento superior del cornete
superior. Las terminaciones libres del V nervio se encuentran localizadas
en forma difusa en todo el epitelio respiratorio nasal, incluyendo las
mismas regiones del epitelio olfatorio

Historia Natural de los dficits del olfato.
Estn muy claros y descritos los dficitis olfativos relacionados con la
edad, los cuales generalmente aparecen en personas sanas que no
tomaban medicamentos, sin embargo muy pocas veces se atribuye a la
edad y generalmente se inicia el estudio de otras causas.

Causas de prdida del olfato.
Hay muchas causas posibles de prdida del olfato. (Tabla 1) y no
olvidar que la mayora de las veces esta lesin es secundaria a
enfermedad de los senos paranasales, del tracto respiratorio alto o
secundaria a trauma craneoenceflico.

Es importante tener un alto ndice de sospecha de la sinusitis subaguda,
ya que una caracterstica de esta es la hiposmia que puede ocurrir sin

otra alteracin nasal u otros sntomas. Ocurre en cerca de10 % de los
pacientes con trauma craneano, no solo por lesiones de la lmina
cribiforme, sino por lesin directa del bulbo olfatorio, de los tractos y
del lbulo temporal.
Los medicamentos son otra causa subestimada de dao del olfato (ver
tabla #2 ) .

TABLA 1 Seleccin de posibles causas de transtorno del olfato
Causas
Comunes
Causas menos
comunes
Causas Infrecuentes
Enfermedad de
los senos
paranasales y
la nariz (por
ejemplo rinitis
alrgica o
vasomotora,
sinusitis
crnica,plipos
nasales,
hipertrofia de
adenoides.
Medicamentos (Tabla 2) Neoplasias o tumores cerebrales
(Por ejemplo, osteoma,
meningiomas de la cabeza olfativa
o lmina cribiforme , tumor del
lbulo frontal, tumor del lbulo
temporal, tumor de hipfisis
aneurisma,
estesioneuroblastomas,
melanoma, carcinoma de clulas
escamosas.
Infeccin del
tracto
respiratorio
superior
Consumidores
intranasales de cocana
Condiciones psiquitricas (por
ejemplo simulacin, esquizofrenia,
depresin, sndrome de
referenciacin olfativa
Trauma
craneoencefli
co
(por ejemplo,
fractura del
hueso frontal
lesin
occipital,
fractura nasal.
Exposicin qumica. (e.j.
, benceno, benzol, butyl
acetato, disulfuro de
carbono, clorn, acetato
de etilo, formaldehdo,
hidrgeno, solventes,
cido sulfrico,
tricloroetileno)
Transtornos endocrinos (e.j.,
insuficiencia adrenocrotical,
Sndrome de Cushing Diabetes
mellitus Hipotiroidismo
amenorrea primaria,
pseudohipoparatiroidismo,
Sndrome de Kallman , Sndrome
de Turner Embarazo.
Consumo de
cigarrillo
Exposicin a agentes
industriales (e.j.,cadmio,
cromo , hierro carboxyl,
plomo, nickel, dixido de
silicona)
Epilepsia(aura olfativa)
Enfermedades
Neurodegener
ativas(e.j.,
Factores Nutricionales
(e.j., deficiencias de
vitamina [A, B
6
, B
12
],
Cefalea migraosa (aura olfativa)

Enfermedad de
Alzheimer,
Enfermedad de
Parkinson,
Esclerosis
multiple
deficiencia de metales
[zinc, copper],
desnutricin, falla renal
crnica ,enfermedad
heptica incluida
cirrosis,cncer, sndrome
de inmunodeficiencia
adquirida VIH)
Edad Tratamiento con
radiacin de cabeza y
cuello
Enfermedad cerebrovascular

Problemas congnitos
(e.j., anosmia, Sndrome
de Kallman)
Sndrome de Sjgren

Lupus Eritematoso Sistmico

Tabla 2 Medicamentos asociados a alteraciones del gusto y el
olfato
Antibiticos
Ampicilina
Azitromicina
Ciprofloxacina
Claritromicina
Griseofulvina
Metronidazol
Tetraciclina
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Fenitona
Antidepresivos
Amitriptilina
Clomipramina
Desipramina
Doxepina
lmipramina
Nortriptilina
Antihistamnicos y descongestionantes
Clorfenidramina

Loratadina
Pseudoefedrina
Antihipertensivos y medicamentos cardiovasculares
Acetazolamida
Amilorida
Betaxolol
Captopril
Diltiazem
Enalapril
Hidroclorotiazida y combinaciones
Nifedipina
Nitroglicerina
Propranolol
Espironolactona
Agentes antiinflamatorios
Colchicina
Dexametasona
Oro
Hydrocortisona
Penicilamina
Medicamentos antimanacos
Litio
Antineoplsicos
Cisplatino
Doxorubicina
Metotrexate
Vincristina
Medicamentos antiparkinsonianos
Levodopa ; con carbidopa
Antipsicticos
Clozapina
Trifluoperazina
Medicamentos antitiroideos
Metimazol
Propiltiouracilo
Medicamentos hipolipemiantes
Lovastatina
Pravastatina

Relajantes musculares
Baclofn
Dantrolene

II Par. Nervio ptico.
El ojo y sus componentes nerviosos son rganos muy vulnerables a la
exposicin txica ocupacional no solo por ser rganos externos sino por
su abundante variabilidad de elementos y de origen embrionario
diferente como la cornea y la esclera, ectodrmicas y el resto de
elementos mesodrmicos, su abundante distribucion de clulas y
receptores nerviosos en la retina, como tambin el nmero de
neurotransmisores que intervienen en la transduccin y la alta
concentracin de melanina.
El comportamiento fisiolgico en forma general como la visin de color,
sensibilidad al contraste, agudeza visual y los umbrales absolutos
requieren una integridad de la va visual desde el imput retiniano
hasta el proceso que se da en la corteza cerebral para aprender y
generar una respuesta.
Es por eso que analizando los diferentes elementos que constituyen la
via visual podemos determinar el efecto que cada txico puede ejercer
en cada uno de ellos.
La tabla 3 es un resumen de estos efectos.

Tabla # 3 . Txicos relacionados con alteraciones de la via visual
Reacciones pupilares
anormales
Disulfuro de carbono
Cianida
Etilen glicol
Manganeso.
Metanol
Tolueno
Neuropata ptica anterior Etilen glicol
Hexaclorofeno
Plomo
Metanol
Tricloroetileno
Organofosforados
Visin Borrosa (no
especfico)
Clordano
Cianyda
Etanol
Etilen glicol
Plomo
Metanol

Organofosforados
Parlisis de los nervios
craneales
Disulfuro de Carbono
Plomo
Mercurio
Organofosforados
Tricloroetileno
Diplopia (no especfica) Clordano
Etanol
Etilen glicol
Plomo
Mercurio
Edema disco ptico Monxido de carbono
Etilen Glicol
Hexaclorofeno
Plomo
Metanol
Tricloroetileno
Discromatopsia Disulfuro de Carbono
Etanol
DDT
Anomalas en fondo de ojo Disulfuro de Carbono
Monxido de Carbono
Etanol
Plomo
Metanol
n-hexano
Organofosforados
Nistagmus Disulfuro de Carbono
Etanol
Etilen glicol
Neuropata ptica
retrobulbar
Disulfuro de carbono
Clorodinitrobenzeno
Dinitrobenzeno
Dinitrotolueno
Etanol
Organofosforados
Enfermedad
retroquiasmtica
Monxido de Carbono
Plomo
Metil mercurio
Tolueno.
TABLA #3 Modificado de Striph G., Miller N, Neurotoxicology of the
Visual System en Bleecker M, Hansen J. Occupational Neurology and
Clinical Neurotoxicology Williams & Wilkins pag. 174


Paraclnicos de Estudio.

Es difcil tratar de determinar la especificidad y sensibilidad de algunas
pruebas neurofisiolgicas en el anlisis de estos pacientes. El efecto de
un txico depende claramente de la dosis y del tiempo de exposicin
como tambin de la va de absorcin del mismo, lo que conduce a que
no todas las personas en el puesto de trabajo tengan los mismos efectos
clnicos. Los potenciales evocados visuales corticales requieren una va
intacta para su anlisis de lo contrario seran anormales. Los test que
localizan lesiones txicas en una parte especfica de la va son el
electroretinograma, el ultrasonido y las medidas refractivas.

En salud ocupacional actualmente se han desarrollado numerosos
mtodos para determinar el comportamiento fisiolgico de los diferentes
elementos del cuerpo humano ante los agentes ambientales que pueden
generar alteracin. La neurotoxicologa del sistema visual ha
desarrollado mtodos para medir el impacto de las sustancias como
tambin la forma de protegernos ante ellas. La retina particularmente
ha sido objeto de muchos estudios ya que su estructura estratificada al
contener numerosas interconexiones neuronales, fotorreceptores,
clulas bipolares, amacrinas, horizontales con diferentes
neurotransmisores incluyendo acetilcolina, l-glutamina, dopamina, y
cido gama amino butrico, tiene mltiples sinapsis y elementos
qumicos que se afectan.
Alteraciones en el sistema visual han sido asociadas desde hace mucho
tiempo a la exposicin a sustancias txicas. En 1984 la disfuncin visual
se constituy en uno de los criterios para determinar los lmites
permisibles para 33 sustancias qumicas en EEUU.
En fases iniciales la alteracin puede ser detectada nicamente en
estudios epidemiolgicos o paraclnicos sensibles y en fases tardas el
conocimiento claro de las diferentes alteraciones clinicas que se pueden
dar.

Indicadores tempranos de alteracin visual

Muchas personas acuden al mdico solo cuando se percatan de cambios
en la agudeza visual, pero el problema radica en que cuando nos
exponemos a txicos las alteraciones generalmente son de percepcin,
procesamiento y funcin general de toda la va visual
Hay dos maneras de determinar la relacin entre el dficit visual y la
exposicin al puesto de trabajo; una es enumerar los efectos que
determinado txico produce o la segunda examinar la va visual y
reportar las alteraciones que se suceden en determinado puesto de

trabajo. El problema radica en que es raro que una sola sustancia se
encuentre en el puesto de trabajo, generalmente se encuentran
combinadas, potencindose o no su efecto, y haciendo ms difcil su
anlisis

Por ejemplo sustancias como al aluminio, estroncio, cobre, magnesio,
bario,y sodio dependiendo del tamao de las partculas, su velocidad y
temperatura, producen diferentes sntomas y alteraciones en la va
visual.

La evaluacin a los trabajadores de microelectrnica expuestos a
vapores de solventes han demostrado una alteracin en la percepcin
cromtica y en la disminucin a la sensibilidad del contraste. Esta es una
nueva patologa para destacar ya que el progreso industrial ha
tecnificado cada vez ms la produccin involucrando diferentes
sustancias y generando diferentes enfermedades. Muchas
investigaciones continan evaluando modelos de exposicin y dosis
respuesta para entender mejor los factores de riesgo. Seis fases
fundamentales en el proceso de fabricacin son comunes a todos los
dispositivos semiconductores de silicio: oxidacin, litografa, grabado
qumico, adulteracin, depsito de vapores qumicos y metalizacin, a
los que sigue el montaje, la comprobacin, el marcado, el embalaje y el
envo. Cada fase plantea riesgos especficos para los trabajadores.

Sntomas
Generalmente no son especficos pero resultan de cambios en la
fisiologa ocular. Estos fenmenos se pueden dar en alteraciones desde
la cornea como puerta de entrada de la informacin hasta la corteza
cerebral incluyendo las diferentes vas de relevo. La exposicin a txicos
se ha asociado a sntomas como visin borrosa, diplopa, cambios en la
percepcin del color, alucinaciones visuales y en ocasiones ceguera
parcial o total.
Mergler et al. 1999, reportaron que para trabajadores expuestos a
Disulfuro de carbono la visin borrosa fue asociada a disminucin de la
agudeza visual de lejos y prdida del contraste con visin cercana y por
una discromatopsia adquirida. Lo anterior sugiere dficit tanto en los
componentes neurales y oculares propiamente dichos.
Recientes estudios con trietilamina, y dimetiletilamina que se usan en la
industria del acero como catalizadores han demostrado que a dosis
bajas presentan alteracin en la visin en grises descrita como
esmerilada, (glaucopsia) y puede progresar hasta encontrar visin en
halo. Este episodio puede reflejar edema corneano, puede no generar
incapacidad permanente pero s generar dao temporal incapacitante,

disminuyendo la concentracin y aumentando el riesgo de
accidentalidad. Se ha demostrado una relacin clara de dosis respuesta.

Discromatopsia adquirida.
Se presenta por cambios en la estructura ocular como la opacificacin
de los componentes refractivos o de la va visual. Se han demostrado
que las retinopatas toxicas clsicamente producen una discromatopsia
tipo III adquirida (prdida en el rango azul-amarillo) mientras que las
neuropatas txicas producen alteracin Tipo II o I con el dficit en el
componente rojo-verde. En muchos casos la tipo III puede progresar
con el tiempo a II sugiriendo que esta ltima es un estado ms
avanzado.
La neuropata ptica se ha asociado con la exposicin al plomo. De 1045
trabajadores Vints (1999), encontr alteraciones en la determinacin
del color verde y 5.4% desarrollaron lesiones maculares.
Tambin se ha descrito la alteracin de discromatopsia con la exposicin
a solventes orgnicos como n hexano, disulfuro de carbono, y dietil etil
eter (pintores, fabricantes de pinturas y en imprentas)
Un estudio sovitico reporto prdida al rojo-verde entre 687
trabajadores expuestos a estireno y tetracloroetileno.

Otros estudios han analizado la recuperacin de estos pacientes y han
determinado que al mes de haber suspendido la exposicin persisten
con igual deterioro. La asociacin entre prdida de visin de colores y la
exposicin a solventes orgnicos es dosis dependiente.
Lo anterior se puede corroborar con la ingesta de alcohol. No es claro
cmo los txicos modifican la discriminacin cromtica, puede ser una
temprana desmienilizacin del nervio ptico, dao en los receptores o
clulas ganglionares para modular las seales que generan los conos,
un efecto directo de los receptores lipdicos, interferencia en la
recaptacin de la dopamina (relacionada especficamente con el
estireno).

En el puesto de trabajo se puede estudiar realizando el test de Lanthony
D15.

Es de destacar que los test utilizados para determinar la prdida
congnita de visin como el test de Ishihara son inefectivos en la
determinacin de la prdida adquirida particularmente en el rango azul-
amarillo. A diferencia de la prdida congnita, las discromatopsias
adquiridas son variables y complejas, dependen de la edad, pueden ser
monoculares o localizadas desigualmente en ambos ojos y puede
mostrar progresin o regresin. Es un indicador temprano muy
confiable.

Anormalidades retinianas.
En trabajadores expuestos a disulfuro de carbn se determin
compromiso retiniano usando angiografa con fluorescena. De 143
trabajadores examinados 45.5% desarrollaron microaneurismas
saculares, 14% elipsoidales y atrofia y cambios degenerativos en el
epitelio pigmentario 32.3% (10)

El examen por oftalmoscopa revel en expuestos a n-hexano, distrofias
pigmentarias con puntos amarillos y en algunos casos ausencia del
reflejo foveal. Estos trabajadores tenan agudeza visual normal,
campimetra normal pero una alteracin en el espectro azul-amarillo.
Posiblemente refleja un dao en los receptores lipdicos.

Campo visual reducido.

Metil mercurio (Minamata). Deficits en campos visuales han sido
descritos primariamente como daos en la corteza visual, aunque el
metil mercurio tambin afecta otras reas del sistema visual pero en un
estudio de seguimiento solamente se afecto el 37%. El hallazgo es
variable. No se encontraron escotomas centrales

En la exposicin a plomo se ha encontrado alteracin de las fibras
perifricas del nervio ptico y se sugiere que el hallazgo de los campos
visuales es un estado temprano de alteraciones subclnicas de
neuropata ptica. Es importante realizar programas de vigilancia
epidemiolgica determinando estos factores.

Sensibilidad al contraste disminuda, alteracin de los movimientos
oculares tambin se han reportado como caractersticas de lesiones
txicas.

Tabla n. 4
Sustancias Toxicas mas frecuentes en el puesto de trabajo con
compromiso neuroptico.

Acrilamidas
Alcohol (Etanol)
Carbon disulfido
Monxido de carbono
Tetracloruro de carbono
Clordano
Clorodinitro benceno
Diclorofeniltricloroetano
n-hexano
Plomo
Magnesio
Manganeso
Mercurio
Acetato de metilo
Oxido Nitroso
Tabaco

Etilen Glicol
Hexaclorofeno
Tolueno
Tricloroetileno

V par. Nervio Trigmino.

Intoxicaciones con tricloroetileno, el cual es usado en anestesia general
o como resultado de accidentes industriales, producen lesiones del
nervio trigmino en forma bilateral, ocasionalmente comprometiendo las
fibras motoras. Si la dosis es importante puede haber tambin
compromiso del facial, oculomotores y nervio ptico. No se ha visto
compromiso de nervios perifricos de las extremidades. Una forma de
realizar vigilancia temprana a la exposicin es realizando estudios
neurofisiolgicos como el reflejo de parpadeo (blink reflex) indicando
alteraciones subclnicas. La recuperacin generalmente puede tardar
meses pero en algunos pacientes se ha detectado hiperalgesia malar y
reflejo corneano ausente hasta 12 aos despus. No se conoce
realmente cual es su patognesis pero los estudios son compatibles con
lesin desmielinizante.

La exposicin accidental al dicloroacetileno tambin causa alteraciones
sensitivas asociados a herpes simple orofacial, esto apoya la hiptesis
de que esta sustancia es neurotxica y que la activacin del virus
latente del herpes juega un papel importante en la explicacin del
patron inusual de la neuropata.(Dick. T 1993)

Luego de anestesia general se puede presentar adormecimiento y
parestesias periorales en las primeras 24 horas, comprometiendo todo
el territorio del trigmino en pocos dias. Es frecuente tambin el
trastorno de este par craneano con el uso del percloroetileno en
procesos de lavanderia o como agente desengrasante en la industria

VIII par. Nervio Auditivo.
El envenenamiento con plomo y mercurio producen sntomas auditivos y
vestibulares, pero el mecanismo patofisiolgico de esta clnica se
entiende poco. Estudios en cerdos de guinea demostraron el
compromiso desmielinizante y axonal en 75 % de estos. Pero esta
diferencia de susceptibilidades tambin se presenta en el adulto. No se
han reportado estudios histopatolgicos en el hombre.
La intoxicacin con mercurio orgnico ha demostrado algunas
alteraciones auditivas y vestibulares, pero no se ha estudiado el sitio
exacto de la lesin. Se ha reportado desmielinizacin de las vias
subcorticlaes y del tallo cerebral.


Es necesario enfatizar que el compromiso neuroptico del alcohlico
aparte de los nervios larngeos recurrentes es raro. Y se ha sugerido por
todos los estudios relacionados que la neuropata alcohlica craneal es
debida a la desnutricin acompaante que al efecto directo del alcohol.
(Dyck T. 1993)

Nervios VII Facial , IX Glosofaringeo y X Vago. (GUSTO)

Trastornos del gusto

El sentido del gusto depende de cuatro pares de nervios perifricos, la
parte anterior de la lengua de la cuerda del tmpano, rama del VII par
craneano o facial, la parte posterior de la lengua y la faringe del nervio
glosofarngeo (IX) el paladar blando de la rama petrosa superficial
mayor del VII par y la laringe/ esofago del nervio vago (X). Las vias
centrales del gusto aunque no se conocen por completo parecen ms
divergentes que las vias centrales del olfato.

El sistema del gusto percibe solo el sabor dulce, salado, agrio amargo y,
posiblemente, el sabor metlico y el del glutamato monosdico. La
totalidad de la experiencia oral se califica como sabor, es decir la
interaccin entre olor, gusto, irritacin, textura y temperatura. Como la
mayora de los sabores se derivan del sabor o aroma de las comidas o
bebidas, la lesin del sistema olfativo se determina en la gran mayora
de las veces y como ya se explic, como un problema de gusto.

Es ms probable que exista un dficit de gusto determinado si se refiere
a prdidas especficas de las sensaciones de sabor dulce, agrio, salado y
amargo. Las molestias quimiosensibles son frecuentes en el mbito
laboral y se producen por la presencia de agentes qumicos ambientales
por parte de un sistema sensorial normal, sin que necesariamente
signifique patologa o tambin pueden indicar una lesion.

Los problemas del gusto pueden ser temporales o permanentes: prdida
del gusto completa o parcial (ageusia o hipogeusia) exacerbacin del
gusto (hipergeusia) y gustos distorsionados o que no existen
(disgeusia).

El sistema del gusto tiene una gran capacidad de regenerarse y una
gran inervacin lo que lo mantiene casi siempre funcional por lo que es
muy poco frecuente que los trastornos de relevancia clnica sean
frecuentes. La distorcin del gusto es ms frecuente que la prdida. Hay

labores en que es fundamental el gusto intacto como en los catadores
de vino, tabaco o las artes culinarias.

La distribucin anatmica de las clulas receptoras se hace a lo largo de
toda la cavidad oral, la faringe, la laringe y el esfago, siendo clulas
epiteliales modificadas, localizadas en las yemas gustativas. Sobre la
lengua se organizan en estructuras superficiales denominadas papilas. El
promedio de vida de la clula receptora es de diez das, lo cual permite
una recuperacin rpida.

Las alteraciones del gusto se pueden demostrar tambin por el cambio
en los componenentes inorgnicos de la saliva. La mayora de las
sustancias estimuladoras son hidrosolubles y difunden fcilmente, otras
necesitan de protenas portadoras solubles para el transporte hasta el
receptor.

Es poco probable el dao total del gusto dada la diversidad anatmica y
su amplia distribucin. La prdida de unas pocas reas perifricas del
gusto, por ejemplo, no afecta a la capacidad gustativa global de la boca,
las disgeusias parecen ser ms frecuentes en la exposicin profesional
que en las propias prdidas orgnicas del gusto. Se ha documentado
adems prdida de la percepcin del sabor con la edad. Los agentes
irritantes pueden provocar hinchazn y obstruccin de los conductos
salivales; los txicos absorbidos y excretados por las glndulas salivales
son capaces de daar el tejido glandular durante la excrecin y
cualquiera de esos procesos podra provocar sequedad oral a largo plazo
y tener efecto sobre el gusto.

El ndice de recambio de las clulas gustativas se puede alterar con la
exposicin a sustancias txicas como tambin modificar los canales en la
superficie de la clula gustativa o cambiar el ambiente qumico interno
o externo de las clulas. Tambin est demostrado el dao de los
nervios perifricos y de las vas centrales del gusto por exposicin a
Neurotxicos.

Pesticidas

Su uso se ha generalizado y de esta manera ha favorecido la
contaminacin del medio ambiente o directamente se acumula en las
plantas, verduras, leche o carne. Aunque los trabajadores expuestos
durante su manipulacin o almacenamiento son los que tienen ms
riesgo, la poblacin general tambin se halla expuesta. Entre los
pesticidas ms importantes figuran los compuestos organoclorados, los

organofosforados, y los carbamatos. Los ms estables y persistentes en
el medio ambiente son los organoclorados, a diferencia de los
organofosforados pero estos ltimos son ms txicos. Adems de la
clnica ya conocida por nosotros, la inhibicin de la acetilcolinesterasa
puede provocar alteraciones neurolgicas en el comportamiento. La
exposicin a estas sustancias se ha asociado a sabor amargo o metlico
persistente, a una disgeusia inespecfica, y con ms frecuencia, a la
prdida del gusto. Se han demostrado alteraciones en la morfologa de
las yemas gustativas tras la exposicin txica a pesticidas, as mismo,
alteraciones degenerativas en las terminaciones sensoriales que podran
explicar los casos comunicados de anomalas de la transmisin nerviosa.
La disgeusia metlica puede ser una parestesia sensorial provocada por

la accin de los pesticidas sobre las yemas gustativas y sus
terminaciones nerviosas aferentes en los trabajadores expuestos a
pesticidas organofosforados. Pueden demostrarse alteraciones
neurolgicas en las pruebas electroencefalogrficas y neurofisiolgicas,
que son independientes de la supresin de la colinesterasa en la
ciruculacin sangunea. Se cree por lo tanto, que estos pesticidas tienen
efecto neurotxico sobre el cerebro independiente del efecto sobre la
colinesterasa.

Metales y Fiebre por Humos Metlicos

El mercurio, el cobre, el selenio, el telurio, cianuro, vanadio, cadmio,
cromo y antimonio se relacionan con alteraciones del gusto, Se describe
adems un sabor metlico en los trabajadores expuestos a humos de
zinc o del xido de cobre. La fiebre por humos metlicos se da por la
exposicin de humos recin formados de xidos metlicos. Este
sndrome se observ por primera vez en los trabajadores de las
fundiciones de cobre o en las soldaduras de acero galvanizado, o
durante la galvanizacin. En pocas horas luego de la exposicin aparece
irritacin de garganta y aparece un sabor dulce o una disgeusia metlica
lo que precede a sntomas ms generalizados, con fiebre, escalofros, y
mialgias. Pero la caracterstica ms importante es que resuelve solo en
48 horas y por el desarrollo de exposiciones reiteradas al xido
metlico. En los casos de intoxicacin por plomo se suele manifestar
sabor metlico dulce.

Los buzos describen trastornos orales, y sabor metlico durante las
tareas de soldadura y corte elctrico bajo el agua


Tabla 5 Agentes y procesos descritos que alteran el sistema del
gusto.
Agente/proceso Transtorno del gusto
Amalgama Sabor metlico
Reparaciones/ aparatos dentales Sabor metlico
Buceo (saturacin seca) Dulce, amargo, salado, agrio
Buceo y soldaduras Sabor metlico
Frmacos/Medicamentos Variable
Hidracina Disgeusia dulce
Hidrocarburos Hipogeusia, disgeusia a
pegamento
Intoxicacin por plomo Disgeusia dulce/ Metlica
Metales y humos metlicos. Dulce metlico
Niquel Sabor metlico
Pesticidas (organofosforados) Disgeusia amargo/metlica
Radiacin Umbral de deteccin y
reconocimiento aumentados.
Selenio Sabor metlico
Disolventes sabor extrao,
Vapores de cido sulfrico Mal sabor
Soldaura bajo el agua Sabor metlico
Vanadio Sabor metlico
Modificado de April E. Mott y Norman Mann. Enciclopedia de Salud y
Seguridad en el trabajo. Pag. 11.24. Organizacin Internacional del
Trabajo. 2000.

Dada la contribucin de los nervios craneales mencionados en el gusto,
es raro que se presente una prdida total (ageusia). As como en el
sistema olfativo, sensaciones somatosensoriales como por ejemplo, fro,
calor pueden ser inducidas por mltiples alimentos

Numerosos frmacos y medicamentos se han relacionado con
alteraciones del gusto y se mencionan por su posible relacin profesional
al ser fabricados. Entre ellos se reconococen: antibiticos,
anticonvulsivantes, hipolipemiantes, antineoplsicos, psicofarmacos,
antiparkinsonianos, antitiroideos, frmacos para la artritis, para
anfermedades cardiovasculares y para la higiene dental. Su lugar de
accin es variable afectando las clulas gustativas directamente, la
composicin inica de la saliva o la disminucin de su produccin.

Como la funcin del olfato, la percepcin gustativa se comienza a alterar
con el envejecimiento, comparado con personas jovenes la persona de
mayor edad tiende a percibir los sabores de forma menos intensa.

Tabla 6 Posibles causas de alteraciones del gusto
Causas comunes Causas menos
comunes
Causas infrecuentes
Infecciones orales o
periorales
(candidiasis,
gingivitis, herpes
simple,
periodontitis,
sialoadenitis)
Factores nutricionales,
(deficiencia de vitamina
B3, B12, deficiencia de
zinc, cobre,
desnutricin, falla renal
crnica, enfermedades
hepticas (incluida
cirrosis) cncer, VIH.
Problemas psiquitricos
(depresin, anorexia
nerviosa, bulimia).
Parlisis de Bell Tumores o lesiones
asociadas con las vas
del gusto (cncer de la
cavidad oral, neoplasias
seas de base de
craneo)
Epilepsia (aura gustatoria)
Medicamentos Trauma craneoenceflico
(0.5% en accidentes de
trabajo)
Cefalea migraosa (aura
gustativa)
Elementos
dentales, algunas
amalgamas y
protesis dentales
Exposicin a sustancias
txicas (benceno,
benzol, disulfuro de
carbono, cloro, atil
acetato, formaldehdo,
solventes, cido
sulfrico,
Sndrome de Sjgren
Procedimientos
dentales,
extracciones
dentales
Exposicin a agentes
industriales (cromo
plomo, cobre)
Esclerosis mltiple
Edad Radicacin de cabeza y
cuello.
Trastornos endocrinolgicos,
insuficiencia adrenocortical,
sndrome de Cushing diabetes
mellitus, hipotiroidismo,
panhipopituitarismo,
Sndrome de Kallmann,
Sndrome de Turner.

Es importante destacar los medicamentos que en nuestra prctica diaria
pueden presentar alteraciones del gusto como por ejemplo los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril,

enalapril), incluyen la disminucin de la sensacin (hipogeusia) y un
fuerte sabor metalico. La resequedad excesiva es frecuente como por
ejemplo en los antidepresivos triccilicos, anticolinrgicos,
antihistamnicos.

Evaluacin clnica del gusto y del olfato.
Historia Mdica
Es importante en los exmenes ocupacionales un buen interrogatorio
para descartar lesiones frecuentes como infecciones locales, trauma
craneoenceflico o incluso hbitos alimenticios.

Tabla 7 Causas asociadas a prdida del gusto y olfato.
Diagnstico clnico
Hallazgos Diagnstico a considerar
Historia

Prdida sbita de la funcin Trauma craneoenceflico (menos frecuente
con prdida del gusto) enfermedad
cerebrovascular, infeccin aguda del tracto
respiratorio alto, enfermedades
psiquitricas.
Prdida intermitente de la
funcin
Procesos inflamatorios, (alergias,
infecciones, exposiciones qumicas)
Prdida gradual de la funcin Plipos nasales, infeccin respiratoria alta
crnica.
Dificultad para pasar aire a
travs de la nariz
Obstruccin secundaria a plipos,
inflamacin o fractura.
Examen Fisico.

Rinorrea Rinitis (alergia, infeccin , irritacin)
trauma craneoenceflico (fractrua de la
lmina cribiforme)
Lesiones intranasales Plipos, neoplasias
Lesiones orales o periorales Infecciones virales ( herpes simple)
Placas blancas en lengua Candidiasis, infeccin por VIH, estados de
inmunosupresin.
Paresia facial Parlisis de Bell
Trastorno de memoria Enfermedad de Alzhaimer.
Hallazgos motores, Enfermedad de Parkinson, Esclerosis

(bradicinecia, rigidez, acatisia,
temblor, inestabilidad, ataxia,
debilidad.
Multiple.
Pruebas de laboratorio

Niveles de hematocrito y
hemoglobina bajos.
Anemia, Cncer, desnutricin.
Alteraciones de los datos de los
glbulos rojos
Deficiencias nutricionales (vit B12)
Conteo elevado de glbulos
blancos
Infeccin
Elevados niveles de BUN y
Creatinina
Enfermedad renal
Elevado nivel de glucosa Diabetes Mellitus
Niveles de enzimas hepticas
elavadas
Hepatitis viral, enfermedad heptica.
Niveles de bilirrubina y
fosfatasa alcalina elavados
Enfermedad heptica.
Tiempo de protrombina
elevado
Desnutricin, enfermedad heptica.
Funciones tiroideas elevadas Enfermedad tiroidea.
Velocidad de sedimentacin
globular elevada
Sndrome de Sjogren, Lupus Eritematoso
Sistmico.
Conteo de eosinfilos elevados. Alergia
Niveles de inmunoglobulina E
elevados
Alergia

Se debe interrogar por los hbitos y consumo de tabaco y alcohol o la
exposicin a agentes irritantes en la dieta.
Existe adems una prueba clnica el Test de Identificacin de Olores, el
cual evala la habilidad de discriminar 40 olores microencapsulados,
luego el puntaje es comparado con grupos control de la misma edad y
gnero. Siempre se debe explorar cada fosa nasal por separado ya que
la lesin unilateral generalmente es reversible. Dadas las limitaciones de
las tcnicas imagenolgicas, los estudios negativos no descartan
lesiones estructurales que afecten gusto y olfato.
Existen otras pruebas para el anlisis del olfato el cual incluyen el
three-item forced-choice microencapsulated Pocket Smell Test, y el
Test Breve de Identificacin.

La evaluacin del gusto es ms dificil ya que no existe ninguna prueba
estandarizada, una historia detallada es la mejor forma de encontrar

alteraciones. Algunos laboratrios de investigacin utilizan sustancias
como sucrosa (dulce), cloruro de sodio (sal), quinina (amargo) y cido
citrico (cido) para obtener informacin acerca de la discriminacin
gustativa.

Tratamiento
Alteraciones del Olfato.
El tratamiento de alteraciones del olfato se hace ms fcil cuando se
tienen causas reversibles de la alteracin como plipos, rinitis, alergias o
bloqueos mecnicos. La enfermedad nasal inflamatoria produce edema y
bloqueo de los receptores y liberacin de mediadores de la inflamacin
los cuales probablemente alteran la mucosa respiratoria, en este caso es
til el uso de corticoides tpicos o sistmicos. La anosmia luego de una
infeccin del tracto respiratorio superior puede mejorar lentamente, sin
ningn tratamiento especfico.

Luego de un trauma craneano el epitelio respiratorio no regenera, los
pacientes que recuperen luego del trauma lo hacen dentro de las
primeras 12 semanas.

Pacientes con dao permanente del olfato necesitan estrategias
adaptativas para la higiene personal, apetito, seguridad y salud.

Alteraciones del gusto.
Muchas disgeusias resuelven espontaneamente dentro de pocos aos de
haberse establecido la alteracin. Sin embargo se deben tomar
correctivos inmediatos una vez hecho el diagnstico. Por ejemplo las
alteraciones ocasionadas por medicamentos mejoran con su suspensin.

Conclusiones.
Es importante tener en cuenta estas alteraciones con gran impacto en la
vida diaria de nuestros trabajadores y que muchas veces pasan
desapercibidas en nuestra consulta o que generalmente no se
rehabilitan. En la exposicin a sustancias txicas falta mucho por
prevenir, definir e investigar.


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