GRANULOMA CENTRAL DE CLULAS GIGANTES.

DIAGNSTICO Y
OPCIONES TERAPUTICAS. A PROPSITO DE UN CASO
Autores: Godn Fernnde! P" P#re! Corr$% I" &!'ue! Gu()$nes *" Lou+,ne-
Gon!%e! A" Fernnde! Do.n+ue! M.
Centro de tr$($/o: M$ster en C)ru+$ Or$% A0$n!$d$ e I.1%$nto%o+$. Un)0ers)d$d
S$n P$(%o CEU.
Paloma Godn Fernndez. Licenciada en odontologa. Alumna del Master Ciruga Oral
Avanzada e Implantologa UP!C"U.
Ivn P#rez Corral. Pro$esor del Master de Ciruga Oral Avanzada e Implantologa UP!
C"U. Master en Ciruga %ucal e Implantologa.
&aime 'z(uez Gu)ianes. Licenciado en odontologa. Alumno del Master Ciruga Oral
Avanzada e Implantologa UP!C"U.
Aitana Loug*ne+ Gonzlez. Coordinadora del Master de Ciruga Oral Avanzada e
Implantologa UP!C"U. Master en Ciruga %ucal e Implatologa. Pro$esora en la
$acultad de Medicina UP!C"U.
Manuel Fernndez ,omnguez. ,irector del Master de Ciruga Oral Avanzada e
Implantologa UP!C"U. &e$e de ervicio de Ciruga Oral + Ma-ilo$acial del grupo
.ospital de Madrid. ,irector del departamento de Odontologa UP!C"U.
/
Resumen
"l granuloma central de c#lulas gigantes es una patologa poco com0n (ue constitu+e el
12 de las lesiones )enignas de los ma-ilares. e trata de un proceso osteoltico
localizado3 de naturaleza varia)lemente agresiva3 (ue aparece con ma+or $recuencia en
los sectores anteriores de los ma-ilares en ni4os + adolescentes 56venes. u etiologa es
a0n un tema de gran controversia + constitu+e el /2 de las lesiones 6seas tumorales.
e presenta el caso de un paciente var6n de 78 a4os de edad con una lesi6n indolora en
la regi6n *emima-ilar superior derec*a3 (ue englo)a las piezas /93 /1 + /8 con
movilidad en el /9. "n la ortopantomogra$a3 se advierte una gran lesi6n osteoltica3 + se
realiza un primer diagn6stico de presunci6n de (uiste de origen odontog#nico3 por lo
(ue se procede a su e-#resis. ,urante la ciruga se o)serva una masa no compati)le con
un (uiste + se toma una )iopsia intraoperatoria3 (ue da como resultado un granuloma
central de c#lulas gigantes.
Pala)ras clave: Granuloma Central de C#lulas Gigantes3 ;uistes odontog#nicos3 ;uiste
6seo aneurismtico3 <umor Pardo
Abstract
Central giant!cell granuloma is a relativel+ uncommon pat*olog+ constituting 12 o$
total )enign ma-illar+ lesions. It is a localised osteol+tic process o$ a varia)l+
aggressive nature t*at appears more $re(uentl+ in t*e anterior ma-illar+ sections o$
c*ildren and +oung teenagers. Its etiolog+ is still a *ig*l+ controversial issue and adds
up to /2 o$ total tumoral )one in5uries.
<*e case introduced is a 78 +ear old male presenting =it* a painless lesion in t*e rig*t
superior *emima-illa including /93 /1 and /8 =it* mo)ilit+ o$ /9. In t*e
ort*opantomograp*+3 a signi$icant osteol+tic in5ur+ is o)served and an odontogenic c+st
is identi$ied as a $irst diagnosis3 leading to its removal. .o=ever3 during surger+3 a mass
incompati)le =it* a c+st is noticed and an intraoperative )iops+ is ta>en3 =*ic* results
in a central giant!cell granuloma diagnosis.
?e+ =ords: Central giant!cell granuloma3 Odontogenic c+st3 Aneur+smal )one c+st3
%ro=n <umor
Introduccin
"l Granuloma Central de C#lulas Gigantes @GCCGA es una lesi6n intra6sea )enigna +
no odontog#nica de los ma-ilares con carcter osteoltico. Por norma general se
presenta en solitario con una imagen radiol0cida3 produciendo desplazamiento dentario
+ riz6lisis.
Fue descrita en primer lugar por &a$$e en el a4o /BCD3 (uien la denomin63 Granuloma
Eeparativo Central de C#lulas Gigantes @GECCGA + la de$ini6 como una reacci6n
reparativa3 presumi)lemente a consecuencia de una *emorragia o un traumatismo de
repetici6n
@/A
.
F
,esde el momento de su descu)rimiento3 tanto su etiologa como su evoluci6n *an sido
motivo de discrepancias entre los distintos autores3 *a)iendo un solo punto en el (ue
parece e-istir consenso3 + es la $alta de evidencias de (ue su comportamiento clnico sea
compati)le con el de un proceso reparativo3 sino ms )ien reactivo agresivo con gran
actividad osteoclstica3 como respuesta a una *emorragia o in$lamaci6n. Por este
motivo3 actualmente la ma+ora de los autores evita el t#rmino GreparativoH + pre$iere el
de granuloma de c#lulas gigantes.
Cuando aparece en los te5idos )landos se denomina lesi6n peri$#rica3 di$erencindose de
las lesiones (ue ocurren en el interior de los *uesos ma-ilares + se conocen como
centrales. ,e esta $orma se acu46 el t#rmino Granuloma Central de C#lulas Gigantes
@GCCGA
@FA
.
La Organizaci6n Mundial de la alud @OMA la de$ine como una lesi6n intra6sea
constituida por te5ido $i)roso3 (ue contiene m0ltiples $ocos de *emorragia3 agregaci6n
de c#lulas gigantes multinucleadas +3 ocasionalmente3 tra)eculado de *ueso inmaduro
@DA
.
"n un estudio realizado en /B89 por C*uong et al3 se esta)leci6 una clasi$icaci6n )asada
en criterios clnicos + radiol6gicos3 ms tarde re$orzada por el estudio llevado a ca)o
por Ieville et al. en /BBC
@7A
3 (ue di$erencia)a los GCCG agresivos de los no agresivos.
Los primeros suelen presentarse en edades tempranas + producen dolor3 parestesia3
rpido crecimiento3 rea)sorci6n radicular3 per$oraci6n de corticales3 una alta tasa de
recurrencia tras su e-#resis (ue vara entre el /D!7B2
@CA
+ un ma+or porcenta5e de
c#lulas gigantes
@9A
. "l su)tipo no agresivo por contra3 est caracterizado por una mnima
sintomatologa3 ausencia de riz6lisis + crecimiento lento sin per$oraci6n de las corticales
6seas
@/31A
.
"l GCCG comprende apro-imadamente el 12 de todos los tumores )enignos de los
ma-ilares
@DA
+ puede desarrollarse a cual(uier edad3 aun(ue e-iste un gran pico de
incidencia situado en las tres primeras d#cadas de la vida3 presentndose cerca del 1C2
de los casos antes de los DJ a4os
@8A
. Muestra una predilecci6n por el se-o $emenino en
relaci6n F:/ + aparece generalmente en mand)ula en la regi6n parasin$isaria3 si )ien es
cierto (ue algunos autores discrepan3 localizndolo principalmente en la regi6n
premolar + molar
@/A
. A pesar de (ue se trata de una lesi6n casi e-clusiva de los
ma-ilares3 se conocen casos (ue a$ectan a los *uesos $aciales
@BA
.
Knicamente entre el C + el //2 de estas lesiones producen dolor3 + generalmente el
su)tipo agresivo a$ecta a ni4os3 con el consecuente retraso en su diagn6stico. "n los
pacientes peditricos3 especialmente en a(uellos (ue presentan dentici6n mi-ta3 la
superposici6n de estructuras anat6micas complica el anlisis radiogr$ico + puede
retrasar el diagn6stico3 lo (ue agrava el proceso
@/JA
.
"n lo (ue a su *istologa se re$iere3 la $orma no agresiva del GCCG es similar al te5ido
(ue se $orma a raz de una lesi6n de tipo reactivo3 con proli$eraci6n de $i)ro)lastos
$usi$ormes dentro de un estroma de te5ido colagenoso + sustancia mi-oide3 con grupos
de c#lulas osteoclsticas distri)uidas de $orma irregular. Lstas tienden a ser ms
pe(ue4as + con menos n0cleos. As mismo3 se o)servan canales vasculares endoteliales3
proli$eraci6n de $i)ro)lastos3 te5ido de granulaci6n + *ueso residual laminar (ue puede
ser atrapado en su interior o aparecer como una capa en su peri$eria
@9A
.
D
La $orma ms agresiva del GCCG presenta unas c#lulas de ma+or tama4o + con un
ma+or n0mero de n0cleos. Las divisiones mit6ticas son ms numerosas + $recuentes3 sin
ser anormales.
Caso clnico
'ar6n de 78 a4os de edad3 sin antecedentes m#dicos de inter#s3 (ue acude a consulta por
celulitis odontog#nica en regi6n ma-ilar superior derec*a.
La e-ploraci6n clnica revela movilidad en el /9 + dolor a la palpaci6n en la enca
vesti)ular ad+acente. "n la ortopantomogra$a se o)serva una imagen radiol0cida3 de
aparente localizaci6n intrasinusal3 en relaci6n con el /8 incluido. e solicita un <AC
ma-ilar para una me5or apreciaci6n de las relaciones anat6micas de la lesi6n.
"l <AC revela un gran (uiste localizado en el ma-ilar superior derec*o3 con a$ectaci6n
del seno ma-ilar + desplazamiento del /8 *acia la pared posteromedial. e esta)lece el
diagn6stico de presunci6n de (uiste $olicular3 a con$irmar con el estudio
anatomopatol6gico. Lste3 da como resultado (uiste de origen odontog#nico3 de)ido a lo
(ue se decide realizar la e-#resis (uir0rgica de la lesi6n.
La intervenci6n (uir0rgica comienza mediante una incisi6n tipo Ieumann de /D a /1 +
en el momento de despegar el colga5o se advierte una masa dura (ue proviene del
interior del seno + se encuentra ntimamente ad*erida al colga5o vesti)ular. Presenta una
consistencia irregular + $ria)le (ue no concuerda con el diagn6stico de la )iopsia
preoperatoria3 por lo (ue se manda una intraoperatoria (ue muestra una gran cantidad de
c#lulas multinucleadas con un importante in$iltrado in$lamatorio.
e independiza dic*a masa3 (ue se encuentra unida a la mucosa intrasinusal3 + se realiza
su e-#resis con e-odoncia de /9 + /1 erupcionados + /8 en posici6n intrasinusal.
Posteriormente se lleva a ca)o una *emostasia cuidadosa + el lavado de la cavidad
residual con suero salino3 procediendo a su cierre.
La e-#resis del (uiste de5a un importante de$ecto 6seo en la pared anterior sinusal + en
la cresta alveolar correspondiente a las piezas e-odonciadas con la consiguiente
comunicaci6n orosinusal. "l tratamiento de elecci6n para el cierre de dic*a
comunicaci6n es un colga5o de la %ola de %ic*at (ue se apone a la mucosa palatina3
cerrndose mediante una plastia del colga5o vesti)ular.
e espera el resultado $inal de anatoma patol6gica (ue con$irme el resultado o)tenido
de la )iopsia intraoperatoria de GCCG.
Discusin
"l GCCG es un proceso proli$erativo intra6seo )enigno + poco $recuente3 cu+a principal
caracterstica es la presencia de di$erentes patrones de comportamiento clnico +
radiol6gico. As mismo3 su etiologa + su patogenia son todava desconocidas. in
em)argo3 su *istologa + su comportamiento clnico *an sido ampliamente descritos en
la literatura. Por este motivo3 la sintomatologa + los *allazgos radiol6gicos son
considerados los principales criterios para esta)lecer un diagn6stico de presunci6n3 (ue
ser con$irmado posteriormente con el estudio *istol6gico
@/A
.
7
er necesario un anlisis riguroso del con5unto de datos o)tenidos para esta)lecer una
di$erenciaci6n entre lesiones no agresivas + agresivas3 para determinar la me5or opci6n
de tratamiento
@/A
.
La variante no agresiva es radiol0cida3 )ien circunscrita3 no suele estar relacionada con
dientes + no produce e-pansi6n de corticales3 mientras (ue la variante agresiva es
*a)itualmente una lesi6n amplia3 de $orma multilo)ular3 (ue genera e-pansi6n de
corticales + en un 7J2 de los casos produce riz6lisis
@9A
.
"sta versatilidad clnica + radiol6gica *ace tam)i#n necesaria la realizaci6n de un
diagn6stico di$erencial entre el GCCG + otro tipo de patologas mu+ di$erentes3 entre las
(ue destacan el (ueru)ismo3 el (uiste 6seo aneurismtico3 el (uiste odontog#nico
glandular o el tumor pardo del *iperparatiroidismo. <odos ellos (uedarn descartados
mediante el estudio anatomopatol6gico de la lesi6n
@/A
. iempre ante una tumoraci6n de
los ma-ilares3 diagnosticada como una lesi6n de c#lulas gigantes3 se de)e descartar
analticamente o mediante la realizaci6n de e-menes radiogr$icos completos la
e-istencia de *iperparatiroidismo
@13//3/FA
.
"l (uiste odontog#nico glandular aparece ms com0nmente en adultos3 en la porci6n
medial de los ma-ilares. e trata de un (uiste multilo)ular revestido de epitelio no
(ueratinizado3 con engrosamientos $ocales compuestos por c#lulas mucosas en un
patr6n pseudoglandular3 por lo (ue *istol6gicamente su patr6n no es compati)le con el
del GCCG
@/DA
.
"l (ueru)ismo es una en$ermedad autos6mica dominante (ue a$ecta principalmente a
los *uesos $aciales + ms concretamente a la mand)ula. Las caractersticas *istol6gicas
+ radiol6gicas del GCCG en ocasiones pueden ser mu+ similares + la *istopatologa se
caracteriza por la presencia de c#lulas osteoclsticas gigantes3 diseminadas en te5ido
conectivo3 con la presencia de c#lulas $usi$ormes + tra)#culas osteoides )izarras. e
diagnostica por la mutaci6n del gen .D%PF
@/7A
.
"l (uiste 6seo aneurismtico es una lesi6n )enigna3 rara en *uesos ma-ilares. "l aspecto
*istol6gico predominante son los espacios cavernosos llenos de sangre3 de tama4o
varia)le3 limitados por c#lulas $usi$ormes3 ac*atadas + separados por delicados septos
de te5ido con5untivo la-o. Los espacios llenos por sangre no son revestidos por
endotelio. La lesi6n puede contener c#lulas multinucleadas + tra)#culas de osteoide3
reas de *emorragia + *emosiderina
@/CA
.
"l tratamiento de elecci6n para esta patologa es el (uir0rgico3 +a sea conservador3
mediante el cureta5e + la enucleaci6n de la lesi6n3 o radical3 realizando una resecci6n en
)lo(ue de la lesi6n + rellenando el de$ecto mediante un autoin5erto3 generalmente
procedente de la cresta iliaca. La e-tensi6n + la radicalidad de la ciruga dependen en
gran medida de la localizaci6n3 del tama4o de la lesi6n + de su grado de agresividad
@/9A
.
"n el caso (ue nos ocupa se llev6 a ca)o la enucleaci6n total de la lesi6n3 + la e-odoncia
de las piezas involucradas3 es decir /93 /1 + /83 puesto (ue no e-ista una concordancia
entre el resultado de la )iopsia + la masa de te5ido (ue se apreci6 durante la ciruga3 +
ante la sospec*a de (ue se tratase de una lesi6n de carcter maligno.
Al realizar una revisi6n de la literatura ms reciente3 nos encontramos ante numerosos
artculos (ue a)ogan por un tratamiento ms conservador de las lesiones3 + aun(ue
C
algunos presentan resultados $avora)les3 en la ma+ora de los casos se trata de pe(ue4as
muestras o de casos aislados
@/A
.
"ntre las di$erentes opciones descritas3 destacan el uso de corticoesteroides
intralesionales3 de calcitonina3 de inter$er6n3 + ms recientemente el empleo de
anticuerpos monoclonales *umanos. "l protocolo original3 descri)e la utilizaci6n de una
suspensi6n acuosa de tiamcinolona a raz6n de una in$iltraci6n semanal por un periodo
de 9 semanas
@13BA
.
"l tratamiento de estas lesiones mediante calcitonina sist#mica $ue descrito por primera
vez por .arris en /BBD3 de)ido a su similitud con el tumor pardo del
*iperparatiroidismo. Aun(ue se *an demostrado )uenos resultados3 la comple5idad de su
administraci6n + los posi)les e$ectos adversos *an producido (ue actualmente se
encuentre en desuso
@1A
.
"l inter$er6n es empleado en el tratamiento de los GCCG en )ase a (ue #stas son
lesiones vasculares proli$erativas (ue responden a una terapia antiangiog#nica3 pero los
pocos tra)a5os so)re este tipo de tratamientos + sus resultados no son conclu+entes
@138A
.
"l cureta5e o la enucleaci6n es el tratamiento ms utilizado para esta patologa3 pero
conlleva una tasa de recurrencia considera)le (ue vara entre el // + el 7B2
@8A
. "sta tasa
es ma+or en lesiones agresivas + en pacientes 56venes. As mismo3 e-iste tam)i#n una
pe(ue4a di$erencia entre la pro)a)ilidad de recurrencia en lesiones localizadas en
ma-ilar o en mand)ula @F8392 + FD3F2 respectivamenteA.
La resecci6n radical puede ser la opci6n ms e$ectiva $rente a lesiones agresivas3 pero es
necesario valorar intensamente sus )ene$icios3 +a (ue conlleva la p#rdida de dientes3
estructuras ad+acentes3 asimetras $aciales o incluso dis$unciones. Por este motivo suele
ser considerada como segunda opci6n de tratamiento para cuando aparecen recidivas
@8A
.
Conclusin
"n lesiones agresivas3 como es el caso (ue nos ocupa3 no es conveniente dilatar la
intervenci6n (uir0rgica con tratamientos $armacol6gicos3 pues e-iste el riesgo de
$racturas patol6gicas secundarias al crecimiento tumoral3 con las complicaciones (ue de
ellas se derivan.
Eesulta de vital importancia realizar un correcto diagn6stico individualizado3 para poder
elegir el procedimiento (uir0rgico ms adecuado3 minimizando de esta $orma las
posi)les secuelas derivadas de un mal planteamiento (uir0rgico3 tanto por de$ecto como
por e-ceso.
"s prudente la realizaci6n de una )iopsia incisional antes de la e-#resis completa de la
lesi6n3 para poder esta)lecer un diagn6stico de$initivo3 e-clu+endo as otras patologas
de caractersticas clnicas + radiol6gicas similares.
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