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Datos de Identificacin:

Ao: ______ Mes: ____ Da: ____ Hora: ____________


Nombres y Apellidos Nio:
Edad (meses/aos): Sexo:
Identificacin:
Nombre acompaante:
Parentesco:
Edad acompaante: Sexo acompaante:
Ciudad de residencia:
Barrio del nio:
Direccin nio:
Direccin Acompaante:
Telfono hogar: Telfono acompaante:
Oficio Madre/Padre del
nio:

Oficio del acompaante

MOTIVO DE CONSULTA:
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ENFERMEDAD ACTUAL:
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Presenta el nio alguno de los siguientes:
Si No
Come/bebe y recibe del pecho
Letrgico, inconsciente
Vomita todo lo que ingiere
Ha tenido convulsiones, ataques

Tiene el nio tos o dificultad para respirar: Si __ No __
Desde hace cuanto
Si No
Presenta sibilancias recurrentes
Primer episodio de sibilancias
Cuadro gripal en los ltimos das
Es prematuro
Respiracin rpida para la edad
Presenta tirajes subcostales
Presenta tirajes supraclaviculares
Ha presentado apnea
Ha presentado estridor
Presenta tirajes supraclaviculares
Saturacin menor a 92% al
ingreso, para Bogot < 90%

Alteracin del estado de
conciencia

Tiene Diarrea: Si __ No __
Desde hace cuanto
Si No
Sangre en las deposiciones
Vomito asociado
Vmitos en las ltimas 4 horas
Deposiciones en ltimas 24 horas
Deposiciones en ltimas 4 horas
Letargia, coma, irritado,
Ojos hundidos
Bebe mal o no puede beber
Bebe vidamente con sed
Presenta pliegue cutneo Si No
Inmediato
Lento
Muy lento
Tiene fiebre: Si __ No __
Desde hace cuanto
Si No
Todos los das
Por ms de 5 das
Mayor de 38 grados.
Mayor de 39 grados.
Ha visitado zonas de Malaria en
los ltimos 15 das

Ha visitado zonas de Dengue en
los ltimos 15 das

Ha orinado menos o no orina
Algn signo de alerta Si No
Rigidez de nuca
Apariencia de enfermo grave/ txica
Sangrados
Respuesta social
Color de la piel
Eritema generalizado
Cefalea
Mialgias/artralgias
Dolor retro-ocular
Prueba de torniquete +
Dolor abdominal
Postracin
Lipotimias
Hepatomegalia
Pulso fino y rpido
Llenado capilar > 2 s.
Ascitis
Parcial de orina compatible con
infeccin

Gota gruesa +
Leucocitos < 4000 o > 15000
Neutrfilos > 10000
Plaquetas < 100000
Tiene problemas de odo: Si __ No __, cuantos episodios en total: ____ en cuantos meses ____:
Desde hace cuanto
Si No
Dolor de odo
Supuracin en el odo
Tumefaccin detrs de la oreja
Tmpano rojo y abombado
Tiene Problemas de garganta: Si __ No __
Desde hace cuanto
Si No
Dolor de garganta
Ganglios en cuello crecidos
Amgdalas eritematosas
Exudado blanquecino en
amgdalas


Salud Oral:
Dolor al comer o masticar: Si __ No __, dolor localizado en un diente: Si __ No __, Trauma en cara o cavidad
oral: Si __ No __, Familiares con caries: Si __ No __, Cuando le limpia la boca: Maana __, Medio da __,
Noche __, Ud. le limpia los dientes: Si __ No __, El/la nia/o se limpia los dientes Si __ No __, Usa chupo o
bibern: Si __ No __, Cuando fue la ltima consulta odontolgica: -
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Presenta alguno de los siguientes al examen fsico: inflamacin dolorosa del labio: __, Enrojecimiento e
inflamacin de la enca local __ generalizado __, Deformacin en el contorno de la enca: __, Presencia de
exudado o pus: __, presencia de ulceras, vesculas o placas en enca, lengua o paladar: __, Presencia de
fracturas: __, Hay movilidad de los dientes: __, Desplazamiento de los dientes: __, Extrusin __ Avulsin __,
Lesiones en mucosa oral __ enca __ lengua __, Manchas blancas __ caf __, cavitaciones dentales __,
presencia de placa bacteriana __.
Crecimiento y Desarrollo:
Ha asistido el nio a todos sus controles de Crecimiento y Desarrollo:
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Se ha detectado algn problema previamente en su crecimiento o en su desarrollo psicomotor, cul:
________
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IMC/Edad: ___________ Peso/Edad: ____________ Talla/Edad: ____________ Peso/Talla: _____________
Tendencia en el crecimiento: Ascendente _______ Horizontal _______ Descendente _______
Riesgo de alguna de las siguientes: Sobrepeso ___ Obesidad leve ___ Obesidad moderada ___ Obesidad
severa ___ Talla baja para la edad ___ Desnutricin aguda ___ Desnutricin crnica ___ Desnutricin global
___ Otra ___
Observaciones: ___________________________________________________________________________
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Suplementos y medidas antiparasitarias:
Ha recibido alguno(s) de los siguientes:
Suplementos nutricionales: Si No Cuntas veces
Hierro:
Zinc:
Vitamina A:
Otro, Cul:
Presenta palidez conjuntival, S ___ No ___. Es leve ___ Intensa ___ Moderada ___
Presenta palidez palmar: S ___ No ___. Es leve ___ Intensa ___ Moderada ___
El nio viene de una regin endmica de alguna de las siguientes: Geohelmintos __ Uncinarias __ Teniasis __
Otra parasitosis __. El nio ha recibido Albendazol, Si __ No __ Otro antiparasitario __, cul
______________________________. Cuantas veces en el ltimo ao:
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Antecedentes:
- Antecedentes perinatales:

SI NO
Controles prenatales:
Embarazo normal:
Tipo de parto: Parto vaginal Cesrea
Semanas/meses gestacin: Semanas: Meses:
Peso en gramos:
Talla en cms:
Puntaje APGAR:

Complicaciones en el parto/posparto:
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Complicaciones en el embarazo:
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- Patolgicos del nio: Si:___, No:___, Cul(es): ___________________________________________
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- Patolgicos familiares: HTA: Si __ No __, Diabetes Mellitus: Si __ No __, Asma: Si __ No __, Alergia:
Si __ No __, Problemas oculares: Si __ No __, Tuberculosis: Si __ No __, Desnutricin: Si __ No __,
Drogadiccin/Alcoholismo: Si __ No __, Tabaquismo: Si __ No __, Enfermedad mental: Si __ No
__Antecedentes de Maltrato/Abuso: Si __ No __, Otros: Si __ No __. Mortinato: Si __ No __, muerte
neonatal: Si __ No __.

- Antecedentes Nutricionales:
Tiempo de Lactancia materna Exclusiva (meses):
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Tiempo total de Lactancia materna (meses): _____________________________________________
Cuntas veces toma leche materna en el da:
_____________________________________________
Recibe pecho en la noche: Si ___ No ___, Extrae leche materna para uso posterior: Si __ No __, si lo
hace cmo la guarda y administra?: ___________________________________________________
Cuantas comidas recibe el nio al da: __________________________________________________
Frecuencia Semanal:
Consume el nio/a los siguientes alimentos, si es as cuantos das por semana y por da:
A la semana: Por da
Verduras:
Frutas:
Granos (lentejas, Frijol, etc.):
Huevo:
Carne (pollo, pescado, cerdo):
Leche, yogurt, kumis:
Dieta en las ltimas 24 horas: __________________________________________________
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Observaciones: ____________________________________________________________________
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- Vacunacin:
Esquema completo: Si: _____, No: _____, No trajo carn: _____. Vacunas pendientes:
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- Crianza del nio:
El nio es:
Agresivo ___ Inquieto ___ Grosero ___ Independiente ___ Obediente ___ Dcil __ Otro, cul
_______________.
Padres/ Cuidador:
Quien cuida al nio: _____________, Quien lo corrige: ______________, Como lo premia:
______________________________, Cmo lo corrige: _____________________________
Hay violencia hacia el nio: No _____ Verbal: _____, Fsica: _____ si es fsica, cmo
______________________ Otra: _____. Que tan frecuente: Nunca ___ Casi nunca ___
Ocasionalmente ___ Algunos das ___ Diario __ Varias veces al da ___. Por qu se le castiga: Llora
__ Pelea __ Es grosero __ Orina/deposicin __ Desobediente __ Otra, cul
_______________________. Presencia de estigmas de maltrato: Si __ No __, fsica __ psicolgica
__, descrbala:
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El nio relata maltrato: Si __ No __, Algn otro testigo relata maltrato: Si __ No __, Quin la
provoc:
_________________________________________________________________________________
Si el cuidador es alguien diferente de los padres: El padre vive con el/la nio/a Si __ No__. Se
relaciona con el/la nio/a, Si __ No __, El padre participa en la crianza, Si __ No __ juega con l/ella,
Si __ No __, La Madre se relaciona con el/la nio/a, Si __ No __, La madre vive con el/la nio/a Si __
No__. Participa en la crianza, Si __ No __ juega con l/ella, Si __ No __.
Cuantas horas ve TV al Da: ______, con quin: ___________

- Condiciones de Higiene y vivienda:

Con que frecuencia se lava el cuerpo: Diario __ Casi todos los das __ Ocasionalmente __ Casi nunca
__ nunca. Cada cuanto se lava los dientes: Diario __ Casi todos los das __ Ocasionalmente __ Casi
nunca __ nunca. Ha asistido a controles de salud oral: Si __ No __, a cuantas ha asistido: _____, Se
ha detectado algn problema de salud oral, Si __ No __, Cul _______________. Usa alguno(s) de
los siguiente(s): Cepillo dental __ Seda dental __.
Con que frecuencia el/la nio/a se lava las manos: Previo a la ingesta de alimentos __ despus de ir
al bao __ Si estn sucias __ Tras llegar a casa __ Tras jugar __ Tras contacto con superficies sucias
__. Con que frecuencia el/la/los cuidador(a)/habitantes del hogar se lava(n) las manos: Previo a la
ingesta de alimentos __ Previo a la manipulacin de alimentos __ despus de ir al bao __ despus
de cambiar los paales al nio __ despus de asear al nio __ Si estn sucias __ Tras llegar a casa __
Tras contacto con superficies sucias __ En algn otro momento __, cul __________________.
Habitan mascotas/otros animales en casa (de corral, insectos, roedores, callejeros, etc), Si __ No__,
Cul(es) ________________________________ tiene/n contacto con el nio Si __ No __, si es/son
mascota/s: tiene(n) todas las vacunas Si __ No __, Asea a su mascota: nunca __ casi nunca __
ocasionalmente __, a menudo __ todos o casi todos los das __. Presenta defectos estructurales en
la vivienda Si __ No __, cul ______________________________. Su vivienda cuenta con alguno de
los siguientes: cocina __ bao __ alberca __ sistema de alcantarillado __. Cuantas personas habitan
en el hogar __, de cuantas habitaciones dispone __, 3 o ms personas habitan una misma
habitacin: Si __ No __. Posee ventanas en su casa, Si __ No __, la casa permanece ventilada Si __
No __.
Como maneja los residuos y basura: Permanecen cerca o en su vivienda __, las desecha en un punto
no autorizado __ cul __________________, recicla __, son eliminadas por el personal de aseo de
su ciudad __. Cul es la fuente de agua para uso en el hogar: Sistema de acueducto de su ciudad __,
Rio, arroyo, charco o similares __, la recolecta en tanques, vasijas y similares por mucho tiempo Si
__ No__. Toma medidas para potabilizar el agua para consumo humano: Si __ No __, Cmo
_______________________________________. Lava los alimentos para consumo previo a su
preparacin, Si __ No __. Usa alimentos frescos y refrigerados, Si __ No__.
Convive el/la nio/a con alguno de los siguientes: bebedores __ fumadores __ consumidores de
otra droga __ cul __, personas con Tuberculosis confirmada __, personas con VIH/SIDA confirmada
__ tosedores crnicos __, Con alguna otra enfermedad __ cul ________________.
Examen Fsico:
EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
Pulso: Frecuencia: Ritmo: Amplitud: Igualdad:
TA brazo: TA pie: FR:
Temperatura: Peso: Talla:
Estado general - Impresin Clnica:
Estado de conciencia:
Llanto: (Fuerte, dbil, ausente)
Voz: (Fuerte, dbil, ausente)
Antropometra: Peso Kg ______ Talla cm_______ PC cm________ PT cm________
CABEZA Y CUELLO:
Cabeza forma: __________________________________________________________________________
Fontanela anterior: Si __ No __Tamao en cm ________________.
Fontanela posterior: Si __ No __Tamao en cm _______________.
Suturas: Si __ No __
CARA PIEL Y FANERAS:
Aspecto:
Color
Alteracin en la pigmentacin:
Lesiones elementales
Cabello implantacin:
Color:
Caractersticas:
Uas aspecto:
Trofismo:
Coloracin:
OJOS
Motilidad ocular intrnseca:
Motilidad ocular Extrnseca:
Reflejo rojo pupilar:
Prpados:
Conjuntivas:
Pupilas forma:
Reflejos:
Fondo de ojo:
NARIZ
Forma:
Permeabilidad de fosas nasales:
Estigmas de sangrado:
Integridad Tabique nasal:
ODO
Forma pabelln auricular:
Implantacin :
Consistencia:
Conducto auditivo externo:
Membrana timpnica:
Audicin. (VIII par):
BOCA
Labios forma:
Color:
Arcadas dentarias:
Oclusin:
Caractersticas de las piezas dentarias:
Paladar seo / blando:
vula
Faringe (pilares palatinos)
Amgdalas
- Tamao:
- Aspecto:
Lengua color:
- Humedad:
- Motilidad:
CUELLO:
Cuello forma:
Palpacin de pulsos:
Identificacin de tumoraciones:
TRAX:
- Forma:
- Simetra:
- Clavculas:
- Esternn:
- Escpulas:
- Costillas:
- Mamilas:
Respiratorio: caractersticas de la respiracin.
- Frecuencia respiratoria:
- Palpacin:
- Percusin de campos pulmonares y columna:
- Auscultacin:
Cardiovascular: frecuencia cardaca
- Palpacin choque de la punta:
- Frmitos:
Pulsos carotideos.
- Radiales:
- Humerales:
- Femorales:
- Poplteos:
- Pedios:
- Tibiales posteriores:
- Percusin del corazn:
- Auscultacin 1 y 2 ruido:
- Silencios:
ABDOMEN:
- Caractersticas:
- Cordn umbilical:
- Ombligo :
- Auscultacin:
- Hgado tamao en cm.:
- Consistencia:
- Borde:
- Bazo tamao en cm. :
- Consistencia:
- Tumoraciones abdominales:
- Masas abdominales:
- Palpacin de puntos ureterales:
Gnito-urinario globo vesical
- Chorro miccional:
- Puo percusin renal:
- Aparato urogenital femenino:
- Vello pubiano:
- Vulva:
- Labios mayores y menores:
- Meato uretral:
- Cltoris:
- Himen:
Aparato urogenital Masculino:
- Vello pubiano:
- Pene:
- Forma:
- Meato:
- Prepucio:
- Escroto:
- Color
- Aspecto
- Testculos:
- Ubicacin :
- Palpacin:
- Tamao testculo derecho (cms3):
- Testculo izquierdo (cms3)
- Ano:
- Posicin:
- Pliegues:
- Permeabilidad:
Osteoarticular:
Columna:
- inspeccin:
- Palpacin.
- Maniobra de Adams:
- Curvaturas normales.
Miembros superiores movilidad activa:
- Pasiva
- Forma
Miembros inferiores movilidad activa
- Pasiva
- Forma
Caderas: movilidad
- Maniobra de Ortholani
Pie: alineacin
- Forma
- Dedos
- Arcos plantares:
Manos: forma
- Lneas
- Dedos
- Articulaciones: temperatura
- Motilidad activa
- Pasiva
- Forma
- Sensibilidad
NEUROLOGICO:
Orientacin (Tiempo/espacio/persona).
- Marcha:
- Equilibrio:
- Coordinacin:
- Movilidad:
- Fuerza muscular:
- Tono muscular:
- Sensibilidad superficial y profunda:
- Reflejos cutneos abdominales:
- Reflejos osteo-tendinosos:
Evaluacin de los pares craneales
- II (Agudeza visual):
- III, IV, VI (Movimientos oculares, reflejo fotomotor):
- V (palpar masetero con dientes apretados):
- VII (Cierre palpebral, apertura bucal.):
- VIII (Audicin):
- IX (Motilidad velo palatino Reflejo nauseoso):
- XI (Elevacin de hombros):
- XII (Protrusin de la lengua).: