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CASO CLNCO

PANCREATTS
Glria Molas Ferrer
Helena Anglada Martnez
PANCREAS
ENDOCRINA
-Clulas alfa: Glucagn
-Clulas beta: nsulina
-Clulas delta: somatostatina
EXOCRINA Ac biliares
-quimo (pH acido)secretina jug.pancreatico
(agua,bicar)
- CCK enzimas pancreticas
Enteropeptidasa/Enteroquinasa Tripsingeno
Tripsina Quimiotripsingeno
Quimiotripsina Proelastasa
Elastasa Procarboxipeptidasa
Carboxipeptidasa
Enz activadas: lipasa, amilasa, nucleasa,
colesterol esterasa
Crnica
Pancreatitis
Aguda
inflamacin del pncreas y del tejido
peripancretico por la activacin de potentes
enzimas en su interior, particularmente tripsina
Cul es la causa ms frecuente de pancreatitis?
- Litiasis biliar
- ngesta excesiva de alcohol
- ngesta de toxinas
- Frmacos
Cul es la causa ms frecuente de pancreatitis?
!itiasis "iliar
- ngesta excesiva de alcohol
- ngesta de toxinas
- Frmacos
Metablicos
Alco#ol
Hiperlipemia
Hipercalcemia
Genticos:pancreatitis hereditaria, fibrosis qustica
Frmacos: azatioprina, 6-mercaptopurina, clorotiazida, estrgenos, furosemida,
sulfamidas, tetraciclinas
Mecnicos
!itiasis "iliar
Postoperatorio abdominal
Postraumatico
Tumor pancretico
Obstruccin duodenal
Posterior CPRE= colangiopancreatografia retrgrada endoscpica 5-10
Pancras divisum
Vasculares
Postoperatorio cardiopulmonar
Vasculitis
Infecciosos
Virus de las paperas, hepatitis B
Virus Coxsackie
CMV, varicela- zoster
Ca$sas de %ancreatitis
% desarrollan pancreatitis
"'r~Vl[.
CPRE& Colangio%ancreatogra'a retr(gada endosc(%ica
Estudio diagnstico y teraputico del pancreas y la via biliar.
Combina endoscopia + rayos X
~a endosco ~OJ s '_
1nserta dlelrltro
d~ ta boca
y se pasa
~u.c, ~o] a
ira,vl!S d'~j,
e5!aeo y ,~l
c ,stO"a#oJ $asta
e,l duodeno
Se ]'nyect a el m ed 10
de cent raste s
'Iraves de un caterer
cd entre] de los
conduetas
p~ancrela'Uc(~s[0 bl Ua res]
~A, .......,.A ii. Al
)i%os de %ancreatitis ag$da
Ede*atosa o intersticial +,-,./01
-Congestin vascular
-Edema intersticial
-Acumulacin de clulas inflamatorias con focos de
necrosis grasas
Necrosante o necro#e*orr2gica1
-Edema tejidos peripancreaticos y retroperitoneales
- reas de necrosis focales o difusas
- formacin de colecciones lquidas o semilquidas
pseudoquiste o abceso pancretico
F3A3F3
Varn de 49 aos, natural de Castelldefels.
No AMC.
Ex-fumador desde hace un ao.
No hbitos txicos
Antecedentes
- Neuralgia facial izquierda
- NAC en abril 2008 que precis ingreso hospitalario
- Obesidad (peso: 108 kg; altura: 170 cm; MC: 37,37 kg/m
2
)
- HTA en tratamiento con enalapril + hidroclorotiazida
- Dislipemia en tratamiento diettico
- Apendicectoma
- Colelitiasis en marzo 2009 colecistectoma
- 4 episodios de pancreatitis aguda desde 2008
)rata*iento #a"it$al1
Enalapril / hidroclorotiazida 20/12,5 mg /24h
FAF es remitido desde el Hospital de Viladecans el
16/07/10 por un cuadro de pancreatitis, tras 5 das de
dolor no controlado y fiebre.

Cul es la manifestacin ms tpica de pancreatitis?


- Nauseas y vmitos
;J
- Dolor abdominal intenso
- Esteatorrea
- Melenas
Cul es la manifestacin ms tpica de pancreatitis?
- Nauseas y vmitos
Dolor a"do*inal intenso
- Esteatorrea
- Melenas
MANIFES)ACIONES C!4NICAS1
- Dolor a"do*inal intenso: inicio en el epigastrio e
irradia hacia el hipocondrio abdomen
En el 50% de los pacientes se irradia hacia la
espalda.
- Fie"re (80%)
- Na$seas o 5(*itos (70%)
- Distensi(n a"do*inal con a$sencia de e*isi(n
de #eces 6 gases (60%)
- Snto*as ne$rol(gicos (10%) se relacionan
con la abstinencia al alcohol
Revisin a la historia clnica para poder aclarar el factor desencadenante
DIAGN7S)ICO
80 Sos%ec#a clnica manifestaciones clnicas
90 Pr$e"as de la"oratorio1
Determinacin de enzimas pancreticas en sangre LPASA +
AMLASA
c.n. [amilasa]= 20 104 U/L
c.n. [lipasa]= 13 60 U/L
En pancreatitits: concentracin :9 veces el
lmite superior normal
;0 Pr$e"as de i*agen
En %ancreatitis <est2n sie*%re los dos enzi*as ele5ados=
En %ancreatitis <est2n sie*%re los dos enzi*as ele5ados=
No3
A*ilasa
6-12h
t corta se normaliza
rpidamente, tras 48-72h
!i%asa
4-8h
t es > que la de la amilasa
nicio 12h 24h 36h 48-72h
La a*ilasa se puede mantener elevada en otras enfermedades: Renal,
afecciones en glandulas salivares, afecciones ovricas, pulmonares.
O)ROS PAR>ME)ROS A!)ERADOS
Leucocitosis
Alteracin del hematocrito:
Deshidratacin
Hemorragia: digestiva, peri/intra-pancretica
Hiperglucemia (50% de los pacientes)
Hipocalcemia
bilirrubina
AST
GGT
Fosfatasa alcalina
Origen biliar (>3x)
Criterios %ron(stico de Ranson>3 criterios ndice de gravedad
Par2*etro Pancreatitis
NO liti2sica
Pancreatits
liti2sica
Al ingreso
Edad (aos) >55 >70
Rto leucocitos (cel/mm
3
) >16.000 >18.000
Glucemia (mg/dL) >200 >220
LDH (U/L) >350 >400
Aspartato aminotransferasa (U/L) >250 >250
)ras ?,# del ingreso
Disminucin del Hto (%) >10 >10
Aumento del N ureico en sangre (mg/dL) >5 >2
Calcio (mg/dl) <8 <8
pO
2
(mmHg) <60 NA
Deficiencia de bases (mEq/L) >4 >5
Secuestro liq estimado (L) >6 >4
NDCE de BALTHAZAR (TAC):
1. Grado de pancreatitis aguda
Grado A Pancreas normal (0 puntos)
Grado B Pncreas aumentado de tamao (1 punto)
Grado C Pncreas aumentado de tamao con inflamacin
peripancretica (2 puntos)
Grado D Cambios peripancreticos + 1 coleccin lquida
(3 puntos)
Grado E Dos o ms colecciones (4 puntos)
2. Grado de necrosis pancretica
No necrosis 0 puntos
del pncreas 2 puntos
del pncreas 4 puntos
> del pncreas 6 puntos
P$nt$aci(n total1 Grado de pancreatitis aguda + Grado de necrosis pancretica
8@A-BA8-1 INGRESO
Estado clnico1 Afebril (febril los dos das anteriores)
PCR 19.8 mg/dl
Ca inico 0.570 mmol/L (c.n. 1.030 1.200 mmol/L)
Cr 1.37 mg/dl
Leucocitosis 16.000 con neutrofilia
CCI
))O1 Dieta a"sol$ta
S$erotera%ia
Calcio gl$conato 8gA,#
Pantoprazol 40mg/24h
Enoxaparina 40mg/24h
Per'$si(n de *or'ina
DeDEeto%ro'eno .-*gA,#
Paraceta*ol 8gA,#
nsulina segn BM-test
AF1 Meropenem 1g/8h
)AC1 B-/ necrosis
So%orte n$tricional
Qu tipo de soporte nutricional sera
adecuado para FAF tras 7 das en
ayunas?
- Dieta absoluta
- Nutricin enteral por SNG
- Nutricin parenteral
- Nutricin enteral por sonda naso-yeyunal
So%orte n$tricional
Qu tipo de soporte nutricional sera
adecuado para FAF tras 7 das en
ayunas?
- Dieta absoluta
- Nutricin enteral por SNG
- Nutricin parenteral
- N$trici(n enteral %or sonda naso6e6$nal
So%orte n$tricional
Fene'icios de la NE res%ecto a NP)1
- Previene la atrofia intestinal
- Resolucin ms rpida de los sntomas
- Disminuye la incidencia de infeccin
- Disminuye la estancia hospitalaria
- Sin diferencias en mortalidad o complicaciones
no infecciosas
Pero FAF rechaza la nutricin enteral.
N$trici(n %arenteral
ReG$eri*ientos
Gasto metablico basal (GMB):
con la frmula de Harris-Benedict para varones:
GMB = 66 + ( 13,7 x peso ) + ( 5 x altura ) - ( 6,8 x edad )
En pacientes obesos se usa el peso ajustado (PA):
PA = P + ( PA - P ) x 0.25
P: peso
ideal
En FAF: PA = 76,4 kg GMB = 1634 kcal /da
El GMB se tiene que multiplicar por un 'actor de
estrHs 6 acti5idad (valor de 1 a 2) que depende de
la situacin y actividad del paciente.
As se obtiene el gasto energtico total (GET) de un
paciente.
En nuestro paciente se us el factor 1,3.
GET = 2124 kcal /da
ReG$eri*ientos %roteicos1
g prot/da = peso x factor
g prot/da = 76,4 x 1,3 = 99
(4 kcal/g)
15,9 g nitrgeno / da
397,3 kcal prot / da
ReG$eri*ientos gl$cdicos 6 li%dicos1
2124 kcal total - 397,3 kcal prot = 1726,7 kcal no prot
60% glcidos 40% lpidos
(4 kcal/g)
(10 kcal/g)
259g glucosa 69g lpidos
Hay que cubrir los requerimientos
calricos desde el primer da de
nutricin parenteral?
Sndro*e de reali*entaci(n +re'eeding01
Alteracin de los niveles plasmticos de electrolitos que
aparece en pacientes desnutridos que son realimentados de
forma brusca.
- Hipofosfatemia
- Hipopotasemia
- Hipomagnesemia
- Dficit de vitaminas
- .
Se inici soporte nutricional el 22/07.
Analtica 99A-B1
prot. total = 67 g/L
albmina = 33 g/L
glucosa = 122 mg/dL
creatinina = 0,86 mg/dL
triglicridos = 188 mg/dL
sodio = 132 mEq/L
%otasio & ?IJ *EGA!
calcio = 8,8 mg/dL
fsforo = 4,7 mg/dL
magnesio = 2,1 mg/dL
Analtica 9JA-B1
prot. total = 63 g/L
albmina = 30 g/L
glucosa = 114 mg/dl
creatinina = 0,87 mg/dl
triglicridos = 184 mg/dl
sodio = 131 mEq/L
potasio = 4,3 mEq/L
calcio = 8,1 mg/dL
fsforo = 3,0 mg/dL
magnesio = 1,6 mg/dL
El estado de nutricin del paciente se mantuvo correcto durante el soporte
nutricional.
- No se lleg a cubrir los requerimientos por ser un paciente
obeso: evitar la hipernutricin.
- En los pacientes con pancreatitis, debe monitorizarse el
calcio srico porque tiende a estar en niveles anormalmente
bajos.
- Glucemias: aunque se esperara que se incrementaran
debido al proceso inflamatorio del pncreas, no se observ
descontrol de las glucemias durante el soporte nutricional.
Durante el soporte nutricional, los triglicridos
plasmticos aumentaron hasta un mximo de
335 mg/dL.
Qu intervencin sera adecuada?
Durante el soporte nutricional, los triglicridos
plasmticos aumentaron hasta un mximo de
335 mg/dL.
Qu intervencin sera adecuada?
Se tuvo que reducir el aporte en lpidos.
La utilizacin de lpidos es segura siempre que se
controlen estrictamente los niveles de triglicridos.
A los 40 das de iniciar nutricin parenteral, la
fosfatasa alcalina se eleva hasta 1118 U/L, con
elevacin concomitante de bilirrubina y gamma-
glutamil transpeptidasa.
Qu medida hay que tomar?
A los 40 das de iniciar nutricin parenteral, la
fosfatasa alcalina se eleva hasta 1118 U/L, con
elevacin concomitante de bilirrubina y gamma-
glutamil transpeptidasa.
Qu medida hay que tomar?
Reducir el aporte de oligoelementos, sobretodo
de cobre y manganeso.
En caso de que la fosfatasa alcalina y la gamma-
glutamil transpeptidasa alcanzaran valores mayores
todava, sustituir la solucin de oligoelementos por:
- Selenio-molibdeno
- Zinc
Co*%licaciones
Cul de estas NO es una complicacin de la
pancreatitis?
- Cirrosis heptica
- Necrosis pancretica
- Abcesos y psuedoquistes pancreticos
- Fallo multiorgnico
- Hemorragia
Co*%licaciones
Cul de estas NO es una complicacin de la
pancreatitis?
Cirrosis #e%2tica
- Necrosis pancretica
- Abcesos y psuedoquistes pancreticos
- Fallo multiorgnico
- Hemorragia
Activacin del tripsingeno dentro de los conductos pancreticos
Reaccin inflamatoria local: reclutamiento de leucocitos
Amplificacin del proceso inflamatorio
Produccin de citoquinas (L-1, TNFalfa, L-6.)
Reaccin inflamatoria sistmica
hipotensin, acidosis, activacin del complemento, edemas
Fallo multiorgnico
(pulmonar, renal.)
Reaccin inflamatoria local
Agresin al intestino
Rotura de la barrera defensiva
)ranslocaci(n "acteriana1 infeccin peripancretica por
microorganismos de origen intestinal.
ntensificacin de la reaccin inflamatoria
Los microorganismos ms frecuentemente aislados son
bacterias gra*negati5as ( E.coli, Klebsiella). En algunos casos
se aslan bacterias grampositivas.
La infeccin por Candida se asla en el 15% de los casos.
Asociada a mayor frecuencia de
complicaciones sistmicas
El uso de antibiticos profilcticos es controvertido, ya que
incrementa el riesgo de infeccin fngica.
- Se deben drenar las colecciones en caso que el paciente est
sintomtico (fiebre, dolor abdominal.).
- Si se infecta la parte necrtica del pncreas, se debe iniciar
tratamiento antibitico y realizar una necrosecto*a quirrgica
con drenaje de las colecciones.
Anti"i(ticos de elecci(n +%re5ios al res$ltado del anti"iogra*a01
- imipenem
- meropenem
- quinolona + metronidazol
Buena penetracin a
parnquima pancretico
necrtico
PKAPD
AN)IFI7)ICOS
)ie*%o de%endientes
Concentraci(n de%endientes
L lact2*icos
Glico%H%tidos
ODazolidindionas
E'icacia: t:MIC
- min 50% t
- 100% t inmunodeprimidos
C= 4-5 X MC perfusin contnua
Fl$oroG$inolonas
A*inoglic(sidos
Da%to*icina
E'icacia: Cmax/MC > 10-12
ACCAMIC
C:. MMIC
~-'~
grafica
Federico P; Antimicrobial therapy in critically ill patients; Clin Pharmacokinet 2005 (44):1009-1034
CARAC)ER4S)ICAS IN)R4NSECAS
DE !OS AN)IMICROFIANOS
1)Carctersticas FQ
2) PM
3) UPP
AF HIDROF4!ICOS
L lact2*icos
Glico%H%tidos
A*inogl$c(sidos
- Vd limitado
- no atraviesan por difusin pasiva
- inactivos frente a patgenos intracelulares
- eliminacin renal como frmaco inalterado
AF !IPOF4!ICOS
Macr(lidos
Fl$oroG$inolonas
)etraciclinas
Cloran'enicol
Ri'a*%icina
- Vd ms grande
- difunden por la membrana
plasmtica
- activos frente a patgenos
intracelulares
- eliminacin heptica
Federico P; Antimicrobial therapy in critically ill patients; Clin Pharmacokinet 2005 (44):1009-1034
Plasma (4%)
ntersticial
(21%)
ntracelular
(35%)
P
e
s
o

c
o
r
%
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r
a
l

t
o
t
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l
F
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u
i
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E
x
t
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a
r
(
2
5
%
)
A
C
)

+
@
-
/
0
NO!CMEN DE DIS)RIFCCI7N +Nd0
-Parmetro farmacocintico de distribucin del frmaco.
-Vol acuoso en el que se distribuye una determinada cantidad de frmaco.
Vd=Q/Cp (L/Kg)
Vd de la amikacina sera
grande o pequeo?
Vd pequeo (0,3 L/Kg )
Vd de la vancomicina
sera grande o pequeo?
Vd intermedio (0,9L/Kg)
Oa%arenteP
Domenech J, Martnez J, Pl JM; Biofarmacia y farmacocntica Vol : farmacocintica, Editorial Sintesis,Madrid 1997
Dipiro JT, Blouin R A. Pruemer J M, Sprull W J. Concepts in clinical pharmacokinetics, A self instructional course 2 edicin
AC!ARAMIEN)O +C!0
Parmero farmacocintico de eliminacin.
Volumen de sangre/plasma que es depurado de frmaco por unidad de tiempo.
C!
)
& C!r Q C!# Q C!* Q C!"RR
t
F F
C inicial
C 'inal
Vol de plasma
depurado de
frmaco
C entrada
C salida
rgano eliminador
(rin, hgado..)
Eliminacin
De%ende1
80 E= C entrada- Csalida
Centrada
E factor de extraccin=0-1
90 Fl$So +T0
Domenech J, Martnez J, Pl JM; Biofarmacia y farmacocntica Vol : farmacocintica, Editorial Sintesis,Madrid 1997
Dipiro JT, Blouin R A. Pruemer J M, Sprull W J. Concepts in clinical pharmacokinetics, A self instructional course 2 edicin
RE!ACI7N EN)RE PAR>ME)ROS FARMACOCINU)ICOS
Cl%& Nd D Ke
)8A9&!n 9 AKe
)8A9&Nd !n 9
Cl%
C! y el Nd son parmetros inde%endientes
Si el Clp y el Vd de un frmaco A presentan valores elevados puede tener la
misma semivida que otro frmaco con valores bajos de CLp y de Vd.
Domenech J, Martnez J, Pl JM; Biofarmacia y farmacocntica Vol : farmacocintica, Editorial Sintesis,Madrid 1997
Dipiro JT, Blouin R A. Pruemer J M, Sprull W J. Concepts in clinical pharmacokinetics, A self instructional course 2 edicin
9-A-BA8-1 Paciente se mantiene FEBRL A*iEacina 8gAda
Caractersticas de*ogr2'icas del %aciente:
49 aos
Peso = 100 kg
Altura 170 cm
<C(*o se dosi'ica la a*iEacina=
Peso real
Peso ideal
Peso ajustado
;J

<C(*o se dosi'ica la a*iEacina=


Peso real
Peso ideal
Peso aS$stado
4ndice&AFVAIFV
0.9-1.2 ABW
<1.2 Bwadj
>0.75-<0.9 BW
0.75> ABW*1.13
Hombres: PI +IFV0= 50 Kg +[0.9 (altura cm- 154)]
Mujeres: : PI +IFV0= 45 Kg +[0.9 (altura cm- 154)]
FVadj= BW+0.4(ABW-BW)
IFV= 64.4 Kg FVadS= 78.64
15 mg/kg x 78.64 K= 1180 mg 8gA9?# (Cr=1 mg/dL)
9;A-BA9-8-1 ni5eles de a*iEacina
<Por G$H se *onitorizan los a*inogl$c(sidos=
Son frmacos de estrecho margen terapetico
A*iEacina1 Cmin <4mg/L (toxicidad)
Cmax: 30-40 mg/L (efectividad)
Rango de []
max efecto teraputico y
min toxicidad
Ne'rotoDicidad
OtotoDicidad
No sie*%re #a6 G$e *onitorizar1 Poblaciones especiales
- Pacientes crticos
- Obesidad
-Geriatra
- Pediatra.
<En G$e dosis se *onitoriza la a*iEacina=
;J

-En primera dosis


-En segunda dosis
- En tercera dosis
-Ninguna de las anteriores es correcta
<En G$e dosis se *onitoriza la a*iEacina=
-En primera dosis
-En segunda dosis
- En tercera dosis
La semivida de la amikacina = 2h
Depende de la
F$nci(n renal del
paciente
-Ning$na de las anteriores es correcta
Ha6 G$e *onitorizar
$na 5ez alcanzado el
eG$ili"rio estacionario
. t8A9
lvarez-Lerma et al; Recomendaciones para la monitorizacin de antibiticos en pacientes
crticos ingresados en UC; Enferm nfecc Micro Clin 2008:26 (4);230-9
COMPOR)AMIEN)O FARMACOCINU)ICO !INEA!
MONOCOMPAR)IMEN)A!
Re'1 t
8A9
&9; #
Nd
Ke
Re'1 -3;-3? !AKg
Cl=Ke x Vd
Re'1 -3-, !A#AKg
Cl &-3-,!A#AKg D B,3@?&@39J !A#
Murphy J E, Clinical pharmacokinetics 3th edition
<C$2l es el ndice PKAPD %ara a*iEacina=
- ACCAMIC
- C*aDAMIC
- C*aDAC*in
;J
<C$2l es el indice PKAPD %ara a*iEacina=

- ACCAMIC
- C*aDAMIC Concentraci(n de%endiente
-C*aDAC*in
Cmax/MC> 10-12
C
AMP!IACI7N DE! IN)ERNA!O
-Efecto postantibitico
- Menor toxicidad
t
lvarez-Lerma et al; Recomendaciones para la monitorizacin de antibiticos en pacientes crticos ingresados en
UC; Enferm nfecc Micro Clin 2008:26 (4);230-9Federico P; Antimicrobial therapy in critically ill patients; Clin
Pharmacokinet 2005 (44):1009-1034
AMINOG!CC7SIDOS AMIKACINA
0.9-1.2 AFV
Dosi'icaci(n: 15mg/Kg x Indice&AFVAIFV
<1.2 FVadS
>0.75-<0.9 IFV
0.75> AFVW838;
Monitorizaci(n: 5x t1/2= 5x 3-4h= 15-20h
Depende de la funcin renal del paciente
O"tenci(n de *$estra: pre dosis: 30min antes
administracin en 30 min ( dosis altas en 1h)
post dosis: 30 min despus de acabar la administracin
CinHtica
*onoco*%arti*ental Cmin <4mcg/mL
Cl= 0,08 L/h/Kg
T1/2= 2-3 h
Cmax= 30-40 mcg/mL efectividad Vd= 0,3-0,4 L/Kg
INDICE PKAPD: Concentracin dependiente
Cmax
>10-12
MC
RESC!)ADOS 9;A-BA9-8-
Cmin: ST
Cmax: 29.8 mcg/mL
Estn dentro del margen teraputico?
SSi
CC!)INOS1 17/07/10: HC: UC:
2107/10: HC:
AF1 Meropenem
Vancomicina
FECHA HORA Cr FCN FR) ClCR DICR !ECC PCR FIEF
20/07 17:00 7 0.79 1500 14.92 26.12 S
21/07 17:00 1.0 7 1.7 60.9 1400 17.8 19.9 S
22/07 17:00 0.86 7 1.4 70.8 1550 14.45 17.9 S
Da1 9;A-BA8- Dosificacin actual 8gA9?#
Cmin obs: ST Relaciona con la toxicidad
Cmin estimado
PKS Abbot:-
Qu parmetros se relacionan con la Cmin?
C!
)
est= Vd x Ke= 5.09 L/h
t
8A9
est& = 4.13 h
Cmax: 29.8 mcg/ml Se relaciona con la eficacia
Cmax est:29.69 mcg/ml
Qu parmetros se relacionan con la Cmax ?
Ndest=0.386 L/Kg x 78.5 kg =30.3 L
4ndice PKAPD1 Cmax/CM >10-12
-Si *ant$5iHse*os la *is*a %a$ta1
Cmin= 0.62 mcg/ml
Cmax= 29.64 mcg/ml
<Modi'icarais la
%a$ta del
trata*iento=
9JA-BA9-8-1 Continua febril
CC!)INOS1 25/07/10: HC:
2707/10: HC:
29/07/2010: Abceso: en curso
C$rsan ni5eles de a*iEacina1
C*in: ST
C*aD1 63.6 mcg/mL
AF1 Meropenem
Vancomicina
Fluconazol
<Est2n dentro del *argen tera%H$tico= No
ANA!4)ICA
FECHA HORA Cr FCN FR) ClCR DICR !ECC PCR FIEF
20/07 17:00 7 0.79 1500 14.92 26.1 S
21/07 17:00 1.0 7 1.7 60.9 1400 17.8 19.9 S
22/07 17:00 0.86 7 1.4 70.8 1550 14.45 17.9 S
23/07 17:00 1525 S
24/07 17:00 1500 S
25/07 17:00 1.1 0.9 55.4 1400 13.5 7.7 S
26/07 17:00 0.87 12 1.4 70.1 1400 16.1 15.4 S
27/07 17:00 2750 S
28/07 17:00 2700 S
29/07 17:00 0.87 13 0.8 70.1 3500 8.05 20.3 S
30/07 17:00 0.78 78.1 18.1 S
Da1 9JA-BA8- Dosificacin actual 8gA9?#
C*in1 ST Relaciona con la toxicidad
Cmin est
PKS Abbot:-
Qu parmetros se relacionan con la Cmin ?
Cl
)
est& Vdx Ke=4.39 L/h
t8A9est& 2.67 h
C*aD1 63.6 mcg/ml
Relaciona con la eficacia
Qu parmetros se relacionan con la Cmax ?
Cmax est:48.78 W mcg/ml
Ndest=0.215 L/Kg x 78.5 kg =16.9 L
4ndice PKAPD1 Cmax/CM >10-12
-Pa$tas %osi"les1
a0 8gA9?# C*in& 0.12 mcg/ml
C*aD& 48.78 mcg/ml
"0B.-*gA9?# C*in& 0.09 mcg/ml
C*aD& 36.58 mcg/ml
<Modi'icarais la %a$ta
del trata*iento=
NANCOMICINA
Da 9.A-BA8-1 se aXadi( 5anco*icina
Activo frente G + (MARSA, Enterococos)
;J

<C(*o se dosi'ica la 5anco*icina=


- Peso actual
- Peso ideal
- Peso ajustado
NANCOMICINA
<C(*o se dosi'ica la 5anco*icina=
-Peso act$al
-Peso ideal
- Peso aS$stado
!a 5anco*icina es $n AF con *a6or distri"$ci(n
a teSidos3 Por ello se $tiliza el %eso total del
%aciente3
Dosis& 8. *gAKg D 8-- Kg& 8.--*g
Dosis inicial8gA89#
Murphy J E, Clinical pharmacokinetics 3th edition
<Por G$H #a6 G$e *onitorizar la 5anco*icina=
Frmaco de estrecho margen teraputico:
Ototoxicidad
C*in Y 8-89 *cgA*!
C*aD& 9-?- *cgA*!
Nefrotoxicidad
9@A-BA8-: Realizan niveles de vancomicina
;J
<C$2ndo se *onitoriza la 5anco*icina=

-En primera dosis


-En segunda dosis
-En tercera dosis
- Ninguna de las anteriores
9@A-BA8-: Realizan niveles de vancomicina
<C$2ndo se *onitoriza la 5anco*icina=
;J

-En primera dosis


-En segunda dosis
-En tercera dosis
- Ning$na de las anteriores
Se recomienda la obtencin de muestras a partir de la tercera
dosis.
T
1/2
= 5-6 h 5x T
1/2
= 5*6h= 30 h
Si el ClCr <20 ml/min se recomienda monitorizar en 1 dosis, a
las 3 y 12h postdosis (Protocolo HCP)
lvarez-Lerma et al; Recomendaciones para la monitorizacin de antibiticos en pacientes crticos ingresados en
UC; Enferm nfecc Micro Clin 2008:26 (4);230-9Federico P; Antimicrobial therapy in critically ill patients; Clin
Pharmacokinet 2005 (44):1009-1034
Res$ltados
;J
C*in& @3- *cgA*!

C*aD& 8.3? *cgA*!


<Esta dentro del *argen tera%H$tico= No
COMPOR)AMIEN)O
FARMACOCINU)ICO
!INEA! FICOMPAR)IMEN)A!
Modelo "ico*%arti*ental
Com parti m en
to central
Com parti m ento
pariferico
Absorci6n
Nc
Y-39 !AKg
D istri buci6n
Nss& -3B !AKg
., p
Elim inaci6n
;J

<C$2l es el indice PKAPD %ara 5anco*icina=


- ACCAMIC
- C*aDAMIC
-C*aDAC*in
<C$2l es el ndice PKAPD %ara 5anco*icina=
;J

- ACCAMIC
- C*aDAMIC
-C*aDAC*in
Z)oda5a est2 en disc$si(n[
ACCAMIC : ;.- ?--
CssY 8@3- *cgA*!
lvarez-Lerma et al; Recomendaciones para la monitorizacin de antibiticos en pacientes crticos ingresados en
UC; Enferm nfecc Micro Clin 2008:26 (4);230-9Federico P; Antimicrobial therapy in critically ill patients; Clin
Pharmacokinet 2005 (44):1009-1034
ANA!4)ICA
FECHA HORA Cr FCN FR) ClCR DICR !ECC PCR FIEF
25/07 13:00
20:00
1.1 0.9 56.76 1400 13.5 7.7 S
26/07 09:00
21:00
0.9 12 1.4 71.71 1400 16.1 15.4 S
CC!)INOS1 25/07/10: HC1
Da1 -8A-,A8- Dosificacin actual 8gA89#
C*in:6.0 mcg/ml
Qu parmetros se relacionan con la Cmin ?
Cmin est PKS
Abbot:6.46 mcg/mL
Cl
)
est& Vdx Ke= 6. 38 L/h
t8A9est&7.59 h
C*aD1 15.4 mcg/ml
Qu parmetros se relacionan con la Cmax ?
Cmax est:15.09 mcg/ml
Ndc=0.195 L/Kg x 100 kg =20.5 L
Nss& 61.2 L
4ndice PKAPD= AUC/MC=350-400
;J
<\$H %a$ta eligirias=

a089.-*gA89 # Cmin= 8.18 mcg/ml


Cmax= 23.98 mcg/ml
Css= 16.33 mcg/ml
"08.--*g A89# Cmin= 9.81 mcg/ml
Cmax= 28.78 mcg/ml
Css= 19.59 mcg/ml
Da -8A-,A8-1
- Fiebre alta a pesar del tratamiento antibitico y antifngico
- Taquicardia
- Dolor abdominal intenso
Se decide I\: laparoscopia para drenaje de colecciones
peripancreticas + necrosectoma.
Se colocan drenajes.
Da ;A-,A8-1
Cultivos: Candida albicans fluconazol 400mg/12h
Stop amikacina y vancomicina
El drenaje de las colecciones en pncreas necrtico puede tener
complicaciones: hemorragias, perforacin, rotura de conductos
biliares.
Da -JA-,A8-1
Aumento brusco del dolor abdominal.
Salida de sangre oscura por el drenaje.
)AC $rgente1 Gran #e*ato*a (11 x 8 cm)
situado anterior al cuerpo del pncreas con
imgenes sugestivas de sangrado activo a nivel
arterial.
Se decide intentar embolizacin por radiologa intervencionista:
Arteriografa digestiva
Arteriografa:
nyeccin de contraste iv e observacin de su recorrido por las
arterias mediante rayos X.
Arteriografa abdominal en FAF:
Se observa sangrado activo de una rama de arteria
mesentrica.
Se intenta cateterizar sin xito.
Dada la inestabilidad hemodinmica del paciente,
se decide repetir el procedimiento al da siguiente.
Seg$nda arteriogra'a 8-A-,A8-1
No se distinguen puntos de sangrado activo.
Se reintenta cateterizar sin xito.
Se pasan 11 concentrados de hemates en 24h.
Dado que el hematocrito sigue disminuyendo, se
decide Q.
Da 88A-,A8-1
Por laparoscopia, se evacuan cogulos viejos y cogulos
recientes, sin evidencia del punto de hemorragia.
Mejora clnica
TAC de control (16/08): prctica desaparicin del hematoma
Da 9.A-,A8-1
- Fiebre alta, escalofros
- Dolor abdominal
- Sangrado peri-drenaje
- Nauseas y vmitos
- Sudoracin
Posible bacteriemia de foco abdominal
Tratamiento emprico: - Ceftazidima 2g / 8h
- Amikacina 1g / 24h
- Vancomicina 1g / 12h
Contina
.
Gracias por
vuestra atencin !