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SAUNDERS

CLNICAS
QUIRRGICAS
DE NORTEAMRICA
Surg Clin N Am 87 (2007) 1115-1134
Isquemia mesentrica aguda y crnica
Garth S. Herbert, MD, y Scott R. Steele, MD, FACS
*
Madigan Army Medical Center, Department of Surgery, Fort Lewis, Tacoma,
WA 98431, USA
Aunque los avances en el diagnstico por imagen, la tcnica quirrgica, la asepsia y los
antibiticos han mejorado los resultados en la mayora de las enfermedades quirrgicas
a lo largo de las ltimas dcadas, la isquemia mesentrica sigue siendo una entidad con
alta morbilidad. Por fortuna, contina siendo una patologa infrecuente, responsable de
menos de 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios [1]. De modo similar, las tasas de mor-
talidad permanecen elevadas, alrededor del 30 al 90% segn la etiologa [2-6], y de
hecho pueden ser incluso ms altas si se consideran las muertes de pacientes con isque-
mia mesentrica no diagnosticada. En una revisin, slo la tercera parte de los pacientes
con isquemia mesentrica aguda fueron diagnosticados correctamente antes de la explo-
racin quirrgica o la autopsia [5]. Otra revisin de los casos de autopsia en Suecia
sugiri que las tasas de mortalidad verdaderas podan superar el 90% para la isquemia
mesentrica, y que slo en el 33% de los casos lleg a considerarse el diagnstico antes
de la muerte [7]. A pesar de su relativa infrecuencia, las altas tasas de morbilidad y mor-
talidad subrayan la necesidad de que los cirujanos permanezcan familiarizados con la
presentacin y el tratamiento de este proceso patolgico.
La isquemia mesentrica se produce cuando los tejidos reciben un fujo sanguneo
inadecuado. Esa situacin puede ser consecuencia de trombosis o embolias arteriales,
de trombosis venosa que limita la llegada de sangre arterial o incluso de compresin
extrnseca de los vasos mesentricos. El tono del msculo liso dentro de los vasos
mesentricos est fuertemente autorregulado, y el fujo sanguneo esplcnico aumenta
desde el 10% del gasto cardaco en reposo hasta el 35% despus de una comida abun-
dante [8]. Cuando las demandas superan la capacidad de la circulacin mesentrica a
causa de lesiones intrnsecas o extrnsecas, el intestino se convierte en isqumico, y la
mucosa se muestra especialmente vulnerable a la insufciencia del fujo sanguneo.
El diagnstico de isquemia mesentrica se establece con frecuencia por exclu-
sin, despus de eliminar posibilidades ms habituales. Los pacientes se presentan la
mayora de las veces con dolor abdominal que, por desgracia, es una queja vaga com-
*Autor para la correspondencia.
Direccin electrnica: docsteele@hotmail.com (S.R. Steele).
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partida con otros diagnsticos. Pueden existir otros sntomas adicionales en diversas
combinaciones, como nuseas, vmitos, diarrea y meteorismo [5,9,10], aunque su
presencia tambin es inespecfca. As pues, el diagnstico diferencial de los pacien-
tes que se presentan con esos sntomas sigue siendo amplio e incluye enfermedad
ulcerosa, obstruccin intestinal, complicaciones de la colelitiasis, pancreatitis, enfer-
medad infamatoria intestinal, apendicitis, diverticulitis o, simplemente, gastroente-
ritis. Los anlisis de laboratorio pueden revelar un aumento del anin gap y de los
niveles de lactato y leucocitosis. Los niveles altos de lactato, un refejo del metabo-
lismo anaerobio continuado, sugieren un proceso isqumico. Sin embargo, como la
mayora de los dems estudios de laboratorio utilizados en la evaluacin del paciente
con dolor abdominal, es inespecfco para la isquemia mesentrica [11]. Se puede
recoger informacin adicional con tcnicas diagnsticas de imagen, lo que incluye
angiografa de tomografa computarizada (ATC), ecografa dplex y angiografa de
resonancia magntica (ARM). Aunque la sospecha de infarto intestinal requiere tra-
tamiento quirrgico urgente dirigido a la reseccin potencial del intestino no viable,
la etiologa subyacente de la isquemia mesentrica se puede controlar por medio de
tcnicas abiertas y endovasculares.
Este artculo revisa brevemente las diversas etiologas, la presentacin y el diagns-
tico de los diferentes tipos de isquemia mesentrica. Se examinan las tcnicas de control
quirrgico y la aplicabilidad de la intervencin endovascular percutnea. Por ltimo, los
autores exploran las tecnologas emergentes con capacidad potencial para mejorar el
diagnstico y el tratamiento de este proceso con frecuencia letal.
Tipos de isquemia mesentrica
Emblica
La embolia de los vasos viscerales es la causa ms habitual de isquemia mesentri-
ca, responsable aproximadamente del 30 al 50% de los casos [3,12]. Los factores de
riesgo para la embolia visceral incluyen fbrilacin auricular, infarto de miocardio
con alteracin subsiguiente del movimiento parietal y defectos cardacos estructu-
rales (p. ej., cortocircuitos derecha-izquierda). La naturaleza aguda de la enferme-
dad emblica conduce a la progresin rpida de los sntomas, puesto que la irriga-
cin colateral est limitada en los casos de oclusin aguda. La agudeza de la
presentacin, junto con los retrasos frecuentes del diagnstico, contribuye a la alta
tasa de mortalidad, que alcanz una media del 70% para las embolias viscerales en
una revisin de varios informes publicados [2]. La arteria mesentrica superior
(AMS) se afecta con mayor frecuencia que el eje celaco (EC) o la arteria mesent-
rica inferior (AMI) debido a que nace de la aorta con un ngulo menos agudo. Los
mbolos se atascan clsicamente en zonas distales a la salida de la arteria clica
media, con lo que respetan el duodeno y el colon transverso; esa caracterstica ayuda
muchas veces a distinguir entre embolia y trombosis, que en los casos tpicos tiene
una localizacin ms proximal [11,13]. El paciente habitual con isquemia visceral
de causa emblica experimenta dolor intenso de comienzo brusco. La exploracin
fsica es notable, con frecuencia por la falta de defensa o signos peritoneales, lo que
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da lugar al llamado dolor desproporcionado con la exploracin. Los signos peri-
toneales pueden aparecer tarde, despus del desarrollo de infarto intestinal, y en los
casos tpicos conllevan mal pronstico. A pesar de la descripcin clsica, slo la
tercera parte de los pacientes con enfermedad emblica presentan la trada de dolor
abdominal, heces con sangre y febre, asociada con la isquemia mesentrica aguda
[12]. La posibilidad de isquemia mesentrica se debe considerar pronto, sobre todo
en los pacientes con factores de riesgo para enfermedad aterosclertica, y debe ser
objeto de investigacin enrgica en los casos de dolor abdominal y otros sntomas
asociados, que no sugieren con rapidez otro diagnstico.
Trombtica
La trombosis del fujo arterial mesentrico representa slo del 15 al 30% de los casos
de isquemia mesentrica. Sin embargo, el trombtico es el ms nocivo de los diversos
tipos, con mortalidad acompaante del 90% segn una revisin de varios estudios [2].
Se ha postulado que la alta tasa de mortalidad es una consecuencia de trombosis proxi-
males que afectan a un porcentaje mayor del intestino. Sin embargo, un estudio que
intent relacionar la longitud del intestino afectado con la localizacin de la trombosis
o la embolia en la AMS (proximal comparada con distal), no encontr relacin entre
el lugar de oclusin y la longitud de intestino no viable [13]. En lo que respecta a los
sntomas de presentacin, la mayora de los pacientes con trombosis arterial mesent-
rica aguda tienen una historia de isquemia mesentrica crnica (IMC) [3,14], con
sntomas de prdida de peso, dolor abdominal y temor a la comida antes del episodio
agudo de isquemia mesentrica.
La trombosis venosa representa una minora de los casos de isquemia intestinal, pero
se asocia con tasas de mortalidad de entre el 20 y el 50% [15,16]. Aunque muchos ca-
sos se asocian con cirrosis o hipertensin portal, otras etiologas incluyen neoplasias
malignas, pancreatitis, uso de anticonceptivos orales, estados hereditarios de hipercoa-
gulabilidad por factor V de Leiden, defciencia de protena C o mutacin de la protrom-
bina 20.210, y una historia de ciruga reciente [4,12,16,17]. De hecho, aproximadamente
la mitad de los pacientes con trombosis venosa han tenido en el pasado trombosis de
venas profundas o embolia pulmonar [16]. La presentacin vara desde aguda hasta
crnica, dependiendo de la rapidez con que se desarrolle el cogulo. El dolor es ms
prominente en la trombosis aguda, en la que resulta ms probable el infarto de intestino.
Los pacientes con trombosis crnica rara vez tienen dolor, y en ellos es mucho ms pro-
bable el desarrollo de varices esofgicas o gstricas que el infarto de intestino [4]. Y lo
que tiene ms importancia, la trombosis venosa mesentrica se debe considerar y des-
cartar pronto en el paciente con historia de trombosis venosa o de otros estados de hiper-
coagulabilidad que se presentan con dolor abdominal.
Isquemia no oclusiva
En ausencia de oclusin arterial o venosa, la isquemia mesentrica puede existir tam-
bin en estados de bajo fujo. Puesto que la aterosclerosis sigue siendo una enfermedad
sistmica, los pacientes con afectacin de otros territorios tambin presentan con fre-
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cuencia placas en la AMS, la AMI y el EC. De hecho, los estudios autpsicos sugieren
que la prevalencia de aterosclerosis de esos vasos oscila entre el 30 y el 50% [18]. Est
claro que la mayora de esos pacientes permanecen asintomticos, puesto que los estu-
dios retrospectivos de autopsias para evaluar la causa de la muerte indican que la inci-
dencia de isquemia mesentrica es inferior al 0,01% en la poblacin general [19,20].
Entre los dems factores contribuyentes a la isquemia mesentrica no oclusiva se inclu-
yen el uso de vasopresores, digital y cocana, sustancias que exacerban la isquemia en el
contexto de lesiones preexistentes [3].
Los pacientes con IMC se presentan en los casos tpicos con dolor abdominal
posprandial y prdida de peso asociada, consistentes con un desequilibrio entre sumi-
nistro y demanda. Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los hombres, y el
sujeto tpico con isquemia mesentrica es una mujer caquctica en la sexta o la sp-
tima dcadas de la vida. La exploracin fsica puede revelar un soplo epigstrico en
el 48 al 63% de los pacientes [18,21], indicativo de fujo turbulento a travs de un
rea de estenosis vascular. Tambin es frecuente la historia de tabaquismo, enferme-
dad vascular perifrica e hipertensin [14,22]. Adems, los pacientes pueden mostrar
signos de dismotilidad vesicular, gastroparesia o lcera gstrica como refejo de la
enfermedad en el EC [14].
Por ltimo, aunque la IMC est causada la mayora de las veces por enfermedad
aterosclertica, la compresin extrnseca del EC puede conducir a isquemia mesentri-
ca. Eso se debe en la mayora de los casos a compresin del diafragma sobre el EC,
aunque el plexo nervioso adyacente tambin puede contribuir a la compresin [23]. El
sndrome es ms frecuente en las mujeres, y se conoce como sndrome del ligamento
arqueado medio o sndrome de compresin celaca [18,24]. El diagnstico se debe con-
siderar en individuos jvenes con dolor abdominal inexplicado y normalidad de la
endoscopia alta y de los estudios de laboratorio hepticos, pancreticos y gstricos,
sobre todo en los pacientes que presentan un soplo abdominal (por obstruccin parcial
del fujo en el EC) [23].
Diagnstico
Angiografa
La angiografa ha sido tradicionalmente el patrn oro para el diagnstico de la isquemia
mesentrica. Sin embargo, la introduccin de la tomografa computarizada (TC) con
mltiples detectores ha permitido el anlisis detallado del fujo vascular, hasta entonces
imposible, con lo que ha relegado la angiografa a un papel de confrmacin [25]. Ade-
ms, la angiografa es una tcnica invasiva que requiere disponibilidad de un especialis-
ta endovascular, no existente en los departamentos de urgencias de la mayora de los
centros mdicos. Aparte de esos inconvenientes, la angiografa es la nica modalidad
diagnstica que ofrece la posibilidad de intervencin teraputica para la isquemia
mesentrica (v. la seccin dedicada al tratamiento).
En los casos tpicos, se realiza una aortografa con proyecciones anteriores y latera-
les. Las placas laterales proporcionan visualizacin ptima para la deteccin de la enfer-
medad proximal, y permiten el anlisis de los orgenes del EC, la AMS y la AMI [18].
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Las proyecciones anteriores, sin embargo, son esenciales para el diagnstico de la isque-
mia causada por perfusin insufciente en los vasos mesentricos inferiores distales
[11]. Cuando la angiografa sugiere isquemia sin oclusin, se puede emplear la infusin
intraarterial de vasodilatadores, como la papaverina o la prostaglandina E1 para elevar
el fujo sanguneo, si una dosis de prueba indica que las limitaciones del fujo son rever-
sibles al aumentar el riego arterial [26]. La trombosis venosa perifrica puede ser suge-
rida por la lentitud del fujo de entrada arterial y los defectos de llenado en las venas
mesentricas o la ausencia de fujo en las venas que actan como rutas colaterales de
drenaje [26]. La angiografa con sustraccin digital puede tener valor con el fn de mejo-
rar la resolucin de las imgenes y reducir la carga de contraste necesaria para permitir
la evaluacin adecuada [18]. Por ltimo, la angiografa puede constituir la mejor tcnica
para confrmar el diagnstico de sndrome del ligamento arqueado medio, en el que la
compresin dinmica del EC se demuestra mediante una combinacin de imgenes ins-
piratorias y espiratorias (fg. 1) [27].
Ecografa
Los avances en la resolucin de los dispositivos ecogrfcos comerciales han permitido
la identifcacin transabdominal de los vasos mesentricos. El anlisis de la forma de las
ondas Doppler ha hecho posible la caracterizacin detallada del fujo sanguneo, necesa-
Fig. 1. Imgenes de un aortograma lateral que muestran las caractersticas del sndrome del ligamento arqueado
medio (conocido tambin como sndrome de compresin celaca). (A) Flujo relativamente no obstruido a travs del
eje celaco al final de la inspiracin. (B) Reduccin pronunciada del dimetro del eje celaco proximal al final de la
espiracin.
A B
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ria para identifcar los vasos mesentricos estrechados u ocluidos. La ecografa dplex,
que combina la ecografa en modo B con el anlisis de la forma de las ondas, ha condu-
cido a la consideracin de la ecografa como una opcin diagnstica en la isquemia
mesentrica. El operador obtiene no slo una visin anatmica del vaso sino tambin
detalles del fujo que corroboran los hallazgos.
Los criterios establecidos para el diagnstico de la estenosis mesentrica se cen-
tran en la velocidad sistlica mxima (VSM) y la velocidad terminodiastlica (VTD)
medidas por ecografa dplex. Zwolak et al [28] encontraron que una VTD superior
a 45 cm/s tena una sensibilidad del 100% para detectar la estenosis de la AMS
superior al 50%, y que el fujo heptico comn retrgrado era el indicador ms sen-
sible de estenosis del EC. Otros autores argumentan que la VSM ofrece mayor
sensibilidad que la VTD en el diagnstico de la estenosis de la AMS o el EC; las
velocidades respectivas superiores a 275 cm/s y 200 cm/s indican una estenosis por
encima del 70% en esos vasos [29,30]. La evaluacin dplex despus de una comida
(similar a la prueba de ejercicio cuando se valora el fujo cardaco) no proporcion
un aumento de la sensibilidad en un estudio sobre estenosis de la AMS; por tanto,
no se utiliza habitualmente [31].
Aunque el diagnstico ecogrfco de la isquemia mesentrica sigue siendo promete-
dor, la tcnica tiene varios inconvenientes. En primer lugar, con frecuencia la AMI es
difcil de visualizar con ecografa dplex; a pesar de todo, la isquemia mesentrica
es infrecuente en presencia de fujo normal en el EC y la AMS [14]. La ecografa requiere
la disponibilidad de un tcnico vascular experto o un mdico capaz de obtener imgenes
fables. Adems, la evaluacin ecogrfca puede estar limitada por la estructura corporal
del paciente (la obesidad, en particular, difculta la evaluacin), las intervenciones intra-
abdominales previas, la falta de colaboracin del paciente y la presencia de gas en el
intestino [30]. Se recomienda la evaluacin despus de 8 horas sin ingesta oral, para
obtener un estudio ptimo [30]. Sin embargo, esa situacin se encuentra rara vez en la
prctica, sobre todo en los casos urgentes. As pues, la ecografa puede ser ms adecuada
para la evaluacin de la IMC hasta que se introduzcan nuevos avances en la tecnologa
de esta modalidad diagnstica.
Tomografa computarizada
La evaluacin con TC para la isquemia mesentrica sigue siendo una opcin atrac-
tiva, debido a la rapidez, el carcter no invasivo y la disponibilidad amplia en la
mayora de los hospitales. Sin embargo, las evaluaciones tempranas de la isquemia
mesentrica mediante TC mostraron una sensibilidad insatisfactoria, de slo el 64%
[32]. Ms adelante, el desarrollo de la TC con mltiples detectores ha mejorado
mucho las imgenes obtenidas con esta tcnica. En un reciente estudio prospectivo
sobre 62 pacientes sometidos a TC bifsica (evaluaciones de las fases arterial y por-
tal) con mltiples detectores, la isquemia mesentrica fue identifcada como un
posible diagnstico en los 26 sujetos diagnosticados fnalmente de isquemia mesen-
trica [33]. Cabe destacar que slo 8 de esos pacientes presentaban alteraciones
arteriales en la angiografa de TC, lo que demuestra la importancia de los signos
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intestinales asociados para establecer el diagnstico [33]. Aunque el diagnstico
establecido por TC slo alter el tratamiento en 5 pacientes (el 19% de aqullos con
isquemia mesentrica), este estudio prospectivo confrm la capacidad de la TC
para diagnosticar con exactitud la isquemia mesentrica aguda, en contra de infor-
mes previos que haban cuestionado su utilidad [33].
Aunque los signos de oclusin vascular o estenosis signifcativa se pueden observar
en el angiograma de TC, los cambios asociados de la pared intestinal ofrecen con mayor
frecuencia indicios para el diagnstico. Al permitir tambin la evaluacin del intestino,
el diagnstico de isquemia mesentrica se puede facilitar por hallazgos como engrosa-
miento de la pared, refuerzo de la mucosa, aire intramural o dilatacin, adems de los
signos ominosos, como presencia de gas venoso portal (fg. 2) [25,33-35]. La sensibili-
dad de esos signos como hallazgos aislados vara ampliamente. Kirkpatrick et al [33],
sin embargo, sugirieron que la presencia de gas venoso portal, neumatosis o una combi-
nacin de engrosamiento de la pared intestinal con trombosis venosa, infarto de rganos
macizos o falta local de intensifcacin de la pared intestinal observados en la ATC
como criterios para el diagnstico de isquemia mesentrica, proporcionaba una sensibi-
lidad del 96% y una especifcidad del 94%.
Fig. 2. Imgenes seleccionadas de la TC de un paciente con isquemia mesentrica aguda secundaria a AMS casi
ocluida por una embolia (flecha en A), y engrosamiento consiguiente del intestino delgado en el leon isqumico
(B). En la laparotoma, el leon distal estaba isqumico (C) y fue resecado; se hicieron trombectoma de la AMS (D)
y angioplastia con parche. (Esta gura se encuentra en color al nal del libro)
A B
C D
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Imagen de resonancia magntica
Varios informes han establecido la utilidad de la RM para establecer el diagnstico de
IMC. Un estudio demostr la reduccin posprandial significativa de la cantidad
de fujo sanguneo en la AMS de los voluntarios sanos, en comparacin con pacientes
que tenan estenosis documentada de la AMS [36]. Burkart et al [37] documentaron
una reduccin similar del fujo venoso portal y mesentrico superior en pacientes con
IMC en comparacin con voluntarios sanos. Por ltimo, Lauenstein et al [38] demos-
traron la disminucin del refuerzo de la pared intestinal despus de la administracin
de contraste en los pacientes con sntomas de isquemia mesentrica y estenosis docu-
mentada mediante angiografa. El tiempo requerido para llevar a cabo el examen de
RM y la posible necesidad de estimulacin intestinal con una comida limitan la utili-
dad de la RM en el diagnstico de la isquemia mesentrica aguda, lo que la convierte
en ms apropiada para evaluar el estado crnico. Incluso as, la ATC probablemente
sea superior a la RM para el diagnstico de IMC, gracias a su resolucin ms alta
y a los barridos ms rpidos [39].
Tratamiento de la isquemia mesentrica
Los pacientes con isquemia mesentrica sospechada deben recibir reanimacin ade-
cuada mediante lquidos, dado que la fuga capilar en el contexto de la isquemia
visceral puede conducir a una desviacin signifcativa de los lquidos corporales.
Con el fn de evitar el empeoramiento de la isquemia visceral se deben preferir los
agonistas -adrenrgicos, como la dopamina, cuando se necesitan vasopresores [3].
Adems, se recomiendan antibiticos de amplio espectro empricos, como el imipe-
nem [3], puesto que la isquemia conduce a translocacin ms frecuente de bacterias
a travs de la pared intestinal [11]. La anticoagulacin, con mayor frecuencia en
forma de una perfusin con heparina no fraccionada para permitir la titulacin rpi-
da si es necesaria la ciruga, se recomienda con el fn de prevenir la propagacin del
trombo [3,10,40]. El tratamiento quirrgico est indicado para todos los pacientes
con signos de isquemia intestinal, cualquiera que sea la etiologa subyacente. La
enfermedad arterial se ha controlado con varias tcnicas, entre ellas la ciruga abier-
ta estndar y la reparacin endovascular.
La trombosis venosa mesentrica (TVM) en ausencia de signos peritoneales
sugestivos de necrosis intestinal puede controlarse con medidas no quirrgicas. Por
desgracia, un porcentaje signifcativo de los pacientes requieren ciruga, y la mayora
de ellos necesitan reseccin intestinal. En una revisin de 72 pacientes con TVM,
Rhee et al [16] encontraron que el 64% necesitaba exploracin quirrgica, y el 85%
de stos requera reseccin del intestino infartado. La anticoagulacin sistmica
sigue siendo la clave del tratamiento no quirrgico, y la administracin de heparina
se ha asociado con la mejora de la supervivencia [15]. La heparina suele reinstaurarse
despus de la intervencin cuando se considera segura; la anticoagulacin a largo
plazo es muy recomendable para los pacientes con isquemia causada por embolia
o TVM, con el fn de prevenir las recidivas [3,6]. Algunos investigadores han usado
vasodilatadores, por ejemplo papaverina, como un complemento [4,12]. La trombec-
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toma quirrgica [41], la tromblisis [42,43] y la trombectoma transheptica percu-
tnea [44] tambin han sido descritas en informes aislados como tratamientos para la
trombosis mesentrica. Todos los pacientes deben ser estudiados para estados de
hipercoagulabilidad que, como ya se ha indicado, son contribuyentes comunes al
desarrollo de trombosis venosa mesentrica.
Tratamiento quirrgico
En los casos de insufciencia arterial tanto aguda como crnica, se utiliza con frecuencia
la derivacin mesentrica. La derivacin puede realizarse de forma antergrada, con
entrada desde la aorta supracelaca (libre con ms frecuencia de enfermedad ateroscle-
rtica), o retrgrada, desde los vasos ilacos. Algunos investigadores sugieren que la
primera es ms favorable desde el punto de vista anatmico, dado que los injertos retr-
grados estn ms predispuestos a la angulacin [12,22,45]. En la exploracin, a menos
que el intestino est francamente necrtico, se debe proceder a la revascularizacin
antes de la reseccin intestinal. Una vez revascularizado, el intestino puede ser reexami-
nado para determinar si la restauracin del fujo sanguneo ha solucionado el proceso
isqumico. De modo similar, existen diferentes opiniones respecto a la eleccin de los
injertos de derivacin. Aunque los injertos de vena safena invertida son ms apropiados
en caso de contaminacin grosera del intestino infartado [46], los injertos protsicos
pueden ser, de hecho, ms duraderos para la derivacin arterial mesentrica. Aunque no
existen ensayos aleatorios sobre el uso de injertos protsicos frente a endgenos, la
mayora de las series modernas indican una preferencia por el uso de injertos protsicos
en este contexto [3,14,22,47-50]. Los injertos sintticos tambin ofrecen el benefcio de
facilitar la revascularizacin simultnea del EC y la AMS a travs de una sola aortoto-
ma, con el uso de injertos bifurcados.
Tcnica
Para realizar la derivacin antergrada se puede usar un abordaje transabdominal, con
acceso a la aorta mediante divisin del ligamento triangular sobre el lbulo izquierdo
del hgado y divisin del pilar diafragmtico (fg. 3). A menos que la enfermedad de la
AMS sea proximal, se crea una ventana retropancretica para el injerto aorta-AMS antes
de la anticoagulacin. Se obtienen el control proximal y distal de la aorta antes de la
administracin de heparina, el pinzamiento transversal y la realizacin de una aortoto-
ma. Despus, se sutura un injerto bifurcado (la mayora de las veces fabricado de poli-
tetrafuoroetileno o PTFE) terminolateral a la aorta, y a continuacin se restaura el fujo
artico. Como alternativa, se puede usar una pinza de mordida lateral para evitar la
isquemia distal (en particular, renal). La segunda rama se puede pasar por detrs del
pncreas para la enfermedad de la AMS distal, o por delante del pncreas hasta la AMS
para la enfermedad proximal, y se hace una anastomosis terminoterminal o terminolate-
ral con la AMS (fg. 4) [14,46].
Como alternativa, se puede realizar una derivacin retrgrada, usando las arterias
ilacas como vasos de entrada (fg. 5). Esta tcnica puede ser apropiada en los pacientes
con una derivacin antergrada previa o cuando la aorta torcica distal no es apropiada
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para aportar fujo a una derivacin antergrada [14]. Para el cirujano no familiarizado
con esta anatoma y menos experto en la realizacin del procedimiento, la tcnica retr-
grada ofrece la ventaja adicional de su menor complicacin tcnica [45].
Aparte de la derivacin arterial mesentrica, otras opciones para la isquemia mesen-
trica incluyen trombectoma y embolectoma. Cunningham et al [51] obtuvieron resul-
Fig. 3. Se ha dividido el ligamento triangular del lbulo izquierdo del hgado. Despus, se dividi el pilar izquierdo
del diafragma para proporcionar acceso a la aorta supracelaca. (De Kazmers A. Operative management of chronic
mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg 1998;12:302; con permiso.)
AMS
A. gstrica izquierda
Plexo celaco
A. esplnica
Pilar derecho
A. heptica comn
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tados comparables a los de la derivacin mesentrica con una tcnica de endarterecto-
ma transartica, que facilita la revascularizacin del EC y la AMS a travs de una
aortotoma. Con esta tcnica, la creacin de la ventana conlleva el corte de tres lados de
un rectngulo alrededor del EC y la AMS (mientras que se deja intacto uno de los lados
largos). En un solo estudio para revisin de la endarterectoma transartica y la local, la
endarterectoma local se asoci con una tasa ms alta de fracaso, y la prctica ha cam-
biado de acuerdo con esa observacin [52]. La embolectoma con catter de Fogarty
sigue siendo una opcin si el estudio de imagen preoperatorio sugiere claramente enfer-
medad emblica. Puesto que se puede producir trombosis en el sitio de la arteriotoma
hasta en el 17% de los pacientes durante el postoperatorio [13], se debe considerar el
cierre mediante angioplastia con parche.
Fig. 4. Para practicar una derivacin antergrada se anastomosa un injerto bifurcado con sutura terminolateral a la
arteria heptica comn; la segunda rama se pasa por delante o por detrs hasta la arteria heptica comn, y despus
sigue un curso retropancretico. (De Kazmers A. Operative management of chronic mesenteric ischemia. Ann Vasc
Surg 1998;12:305; con permiso.)
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Resultados
Los resultados del injerto de derivacin mesentrica son, en gran parte, favorables.
Jimenez et al [49] obtuvieron tasas de permeabilidad primaria-asistida a los 5 aos del
94% con 47 pacientes sometidos a derivacin aortomesentrica. De modo similar,
McMillan et al [53] documentaron permeabilidad del 89% a los 6 aos en un total de
38 injertos de derivacin controlados mediante ecografa dplex seriada o arteriografa.
De forma notable, la mayora de los pacientes de esos dos estudios fueron sometidos a
revascularizacin del EC y la AMS [49,53]. Aunque no se ha demostrado en estudios
aleatorios, parece probable que la revascularizacin de ambos vasos proporcione redun-
dancia en el caso de que una de las reparaciones fracase ms adelante. Por esa razn, se
Fig. 5. (A) y (C) Tcnica para la reparacin mediante angioplastia con parche del tronco celaco y la arteria mesent-
rica inferior. (B) Orientacin tpica de una derivacin retrgrada, que puede ser tcnicamente ms fcil de realizar que
la derivacin antergrada, pero que est ms predispuesta a la angulacin. (De Kazmers A. Operative management
of chronic mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg 1998;12:307; con permiso.)
A
Parche de Dacron
A. heptica comn
Parche de Dacron
AMI
B
C
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aconseja la revascularizacin de los dos vasos si est alterado el fujo a travs de ambos.
Otros estudios, aunque no controlaron necesariamente medidas objetivas de las tasas de
permeabilidad de los injertos, documentaron tasas de supervivencia sin sntomas
(pacientes que siguen vivos y no presentan sntomas) variables entre el 57 y el 86% a los
5 aos [21,22,51,52]. Debido a la rareza global de la isquemia mesentrica (o a falta de
diferencia entre las dos tcnicas), ningn estudio fue capaz de documentar diferencias
en las tasas de permeabilidad entre la derivacin antergrada y la retrgrada. Aunque
pocos estudios comunican resultados de la derivacin para las formas aguda y crnica
de la isquemia mesentrica, los resultados de permeabilidad son similares despus de la
intervencin en ambos tipos de enfermedad [52,53].
Evaluacin de la viabilidad intestinal
La determinacin de la viabilidad intestinal es un componente crtico del tratamiento
quirrgico para la isquemia mesentrica. Aunque la necesidad de reseccin intestinal
se asocia paradjicamente con tasas de supervivencia ms altas (probablemente, debi-
do a que los pacientes con necrosis intestinal amplia y pronstico desfavorable no son
sometidos a reseccin) [9], sigue siendo crtico determinar si el intestino es salvable
para evitar la morbilidad y la mortalidad asociadas con las resecciones extensas. Se
han usado varios mtodos diferentes para determinar la viabilidad intestinal durante la
intervencin. La evaluacin clnica basada en el color y la movilidad del intestino
sigue siendo uno de los instrumentos ms importantes del cirujano para decidir sobre
la viabilidad intestinal. Tambin se usan con frecuencia otras tcnicas, entre ellas la
valoracin Doppler antimesentrica y la observacin de la perfusin despus de
la administracin de fuorescena intravenosa. Sin embargo, ninguno de esos mtodos ha
demostrado fabilidad sufciente para predecir la viabilidad intestinal futura. En un
estudio limitado que evalu esas tres tcnicas, se encontr que la sensibilidad de todas
ellas era inferior al 60% [54].
Dada la imposibilidad de predecir con exactitud los segmentos de intestino que
siguen siendo viables, histricamente se ha recomendado una segunda intervencin
24 a 48 horas despus del procedimiento inicial [6,54]. En apoyo de esa opinin, una
revisin de 43 pacientes sometidos a revascularizacin mesentrica abierta seal que
11 de los 23 con segunda intervencin necesitaron reseccin intestinal [9]. Dada la mor-
bilidad asociada con una laparotoma negativa, se ha sugerido la laparoscopia explora-
dora. Un grupo de investigadores evaluaron a 23 pacientes con laparoscopia 24 horas
despus de la ciruga inicial, y encontraron que no fue necesario repetir la laparotoma
en 20 casos (87%) [55]. Sin embargo, se necesita ms pericia tcnica para la evaluacin
concienzuda de lo que suele ser un intestino edematoso, friable y dilatado, con el fn de
evitar el aumento de morbilidad y mortalidad a causa de una perforacin inadvertida o
de pasar por alto alteraciones cruciales. Adems, como la base racional de la segunda
exploracin no est documentada en la mayora de las revisiones retrospectivas, otros
autores sugieren que slo se debe proceder a la reexploracin selectiva. Kaminsky et al
[56] sugirieron que el fruto de la reexploracin es bajo (en su revisin, slo el 17% de
los pacientes obtuvieron benefcios con un segundo procedimiento), y que el juicio del
cirujano basado en las observaciones durante la ciruga inicial debe guiar las decisiones
sobre una segunda intervencin. Cualquiera que sea el mtodo de evaluacin usado
1128 GARTH S. HERBERT Y SCOTT R. STEELE
fnalmente, el cirujano tiene que encontrar un equilibrio entre reseccin demasiado
entusiasta, con posible desarrollo de sndrome de intestino corto, y riesgo de dejar zonas
de intestino isqumico.
Tratamiento endovascular
El uso del tratamiento endovascular para la isquemia mesentrica se limita de modo
predominante al tratamiento de la forma crnica de la enfermedad. El primer informe
sobre terapia endovascular para la enfermedad vascular mesentrica document el alivio
de los sntomas de IMC despus de la angioplastia de la AMS [57]. Aunque un estudio
sobre la evolucin despus de la angioplastia transluminal percutnea (ATP) de los
vasos mesentricos comparada con la ATP ms endoprtesis no encontr diferencias en
la evolucin [58], la tendencia general se ha inclinado a un mayor uso de la ATP con
endoprtesis como tratamiento endovascular para la IMC. Algunos investigadores
sugieren que esa tendencia procede de la extrapolacin de los datos sobre el tratamiento
endovascular de la estenosis de la arteria renal, en la que la ATP con endoprtesis pro-
porciona un benefcio ms duradero que la ATP sola [27,59].
Se han publicado varias series pequeas que documentan la evolucin despus del
tratamiento endovascular mediante ATP con endoprtesis de los vasos mesentricos,
sobre todo para la IMC (tabla 1). En todos esos estudios, el xito tcnico se defni
como estenosis residual inferior al 30%, y el alivio de los sntomas se consider un
xito clnico. La permeabilidad a largo plazo de los vasos mesentricos vari con el
mtodo de evaluacin; algunos estudios se basaron en la ecografa dplex, otros en la
angiografa y todava otros en slo la presencia de sntomas. Los defensores del trata-
miento endovascular con preferencia a la intervencin quirrgica abierta citan las
tasas ms bajas de morbilidad y mortalidad y la estancia hospitalaria ms corta. Sin
embargo, aunque las tasas de xito tcnico inicial son altas despus de la intervencin
percutnea (88-100%), las tasas de permeabilidad disminuyen al cabo de un ao hasta
entre el 70 y el 80% [27,58-60].
Pocos estudios han intentado comparar directamente la intervencin percutnea
con la ciruga para la isquemia mesentrica. En una revisin de 28 pacientes someti-
dos a intervencin percutnea, comparados con un total de 85 pacientes tratados con
diversos procedimientos quirrgicos (derivacin arterial mesentrica, endarterecto-
ma o angioplastia con parche), la morbilidad y la mortalidad no difrieron entre los
dos grupos, aunque la recidiva de los sntomas fue ms frecuente en el grupo con tra-
tamiento percutneo [61]. Cabe destacar que las tasas de morbilidad y mortalidad de
la ATP y la endoprtesis en este estudio, del 17,9 y el 10,7%, respectivamente, fueron
mucho ms altas que las comunicadas previamente [61]. Adems, existi una diferen-
cia signifcativa entre el nmero medio de vasos revascularizados en el grupo ATP/en-
doprtesis y en el grupo ciruga (1,1 frente a 1,5, respectivamente; p < 0,01) [61]. As
pues, en este estudio limitado que compar la terapia endovascular con la ciruga
abierta, el tratamiento quirrgico pareci ofrecer resultados ms duraderos, con mor-
bilidad y mortalidad comparables. Por desgracia, las tasas ms altas de complicacio-
nes con la ATP plantean dudas sobre la experiencia con el procedimiento, y pueden
haber infuido en los resultados de la comparacin.
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En un segundo estudio ms pequeo se compar a 9 pacientes sometidos a injerto
de derivacin mesentrico y 8 pacientes sometidos a angioplastia sola. No existieron
diferencias en la mortalidad, puesto que falleci un paciente de cada grupo [47]. Sin
embargo, el xito tcnico defnido como estenosis residual inferior al 30% se consi-
gui slo en el 30% de los procedimientos de angioplastia, en comparacin con
el 100% en el grupo quirrgico [47]. Se obtuvo el alivio del dolor a largo plazo
en el 88% del grupo con derivacin quirrgica a los 34,5 meses, en comparacin con
el 67% del grupo con angioplastia justo a los 9 meses [47]. En este pequeo estudio,
la reparacin quirrgica tambin pareci ser ms duradera que la terapia endovascular
para la isquemia mesentrica.
Aunque esos dos estudios que compararon directamente la ciruga con la inter-
vencin percutnea para la isquemia mesentrica no encontraron diferencias entre
las tasas de morbilidad y mortalidad, la comparacin de las series individuales comu-
nicadas en esta revisin sugiere que la morbilidad, la mortalidad y la duracin de la
estancia hospitalaria son mayores en los pacientes sometidos a intervencin quirr-
gica. Sin embargo, las tasas de permeabilidad a largo plazo despus de la derivacin
quirrgica siguen siendo ms altas que despus de la angioplastia, con o sin endopr-
tesis. Una debilidad particular de la intervencin percutnea se observa en los pacien-
tes con sndrome del ligamento arqueado medio. Varios investigadores notaron el
fracaso de la ATP y la endoprtesis entre los pacientes en los que la compresin del
EC por el diafragma contribuye a los sntomas isqumicos [6,47,62]. El tratamiento
quirrgico con liberacin del ligamento arqueado medio debe ser el tratamiento de
eleccin en esos casos.
Tratamiento tromboltico
El tratamiento tromboltico como complemento de las tcnicas endovasculares ha
sido explorado de manera limitada para la isquemia mesentrica aguda. Como con
otras tcnicas endovasculares, los signos en el examen peritoneal sugestivos de infar-
to intestinal siguen siendo una contraindicacin para el tratamiento tromboltico, y
obligan a la exploracin quirrgica. Otras contraindicaciones son ciruga reciente,
traumatismo, hemorragia cerebrovascular o gastrointestinal e hipertensin descon-
trolada. Para destacar la necesidad de ms datos, una reciente revisin sistemtica de
la tromblisis arterial mesentrica encontr que la serie ms grande con descripcin
de esta tcnica consista en slo 10 pacientes [1]. En ese estudio, Simo et al usaron la
urocinasa por medio de tromblisis con catter dirigido, en una pequea cohorte de
sujetos con embolia de la AMS [60]. Se consigui xito clnico en 7 pacientes, uno
de los cuales requiri ms tarde laparotoma al empeorar el dolor abdominal, pero no
se produjo mortalidad secundaria a isquemia intestinal [60]. El dolor se resolvi den-
tro de la hora siguiente al comienzo del tratamiento en todos los pacientes con xito
de la tromblisis [60]. Los autores estn de acuerdo con la conclusin de Schoots et
al [1] en el sentido de que los resultados preliminares permiten considerar esta tcni-
ca como muy prometedora, pero estn justifcados nuevos estudios sobre su seguri-
dad y su durabilidad antes de incluir la tromblisis como una opcin teraputica
vlida para la isquemia mesentrica.
1131 ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA Y CRNICA
Tcnicas diagnsticas emergentes
Puesto que la mucosa es la capa del intestino ms vulnerable a la isquemia, se ha pro-
puesto la medicin de la tensin de oxgeno de la mucosa como un mtodo para diag-
nosticar la isquemia mesentrica antes y con ms exactitud. Friedland et al [63] han
descrito un dispositivo oximtrico que utiliza la espectrofotometra de refectancia
con luz blanca durante la endoscopia para medir la saturacin de la hemoglobina en la
mucosa del colon. Los datos preliminares recogidos en animales revelaron una satura-
cin de oxgeno del 72%, que disminuy ms del 40% despus de la ligadura del
suministro arterial del colon izquierdo y de la ventilacin [63]. Nuevos estudios en
seres humanos demostraron que el nivel normal de saturacin de oxgeno en la muco-
sa oscilaba entre el 60 y el 70% [64]. El anlisis de tres pacientes con IMC revel
saturaciones entre el 16 y el 30%, que aumentaron a entre el 51 y el 60% despus de
la revascularizacin mediante angioplastia arterial mesentrica y endoprtesis [64].
Se desconoce el papel particular de la endoscopia con medicin de la oximetra muco-
sa. Probablemente pueda ser un medio efectivo para evaluar la IMC en casos de enfer-
medad arteriolar no valorable con facilidad mediante la angiografa tradicional ni con
la angiografa TC. Esta tcnica tambin puede tener aplicacin en la isquemia mesen-
trica aguda, con el desarrollo planeado de una sonda manual para permitir la medi-
cin intraoperatoria de la perfusin mucosa [64]. Aunque este mtodo requerira en la
actualidad una enterotoma, se puede utilizar para evaluar el intestino adyacente cuan-
do la isquemia requiere reseccin de una porcin del intestino.
De modo similar, otros investigadores han incluido mediciones oximtricas del
fujo de la VMS utilizando RM. Esta tcnica aprovecha la ventaja de las propiedades
paramagnticas de la hemoglobina desoxigenada en contraste con la oxigenada. Li
et al [65] han descrito la medicin de la saturacin de oxgeno del fujo sanguneo a
travs de la VMS antes y despus de una comida. La saturacin de oxgeno de la
VMS en los pacientes sin isquemia mesentrica (determinada por angiografa y falta
de sntomas) aument una media del 4,6% despus de una comida, mientras que la
saturacin disminuy un 8,8% despus de la comida en los pacientes con signos
clnicos y radiogrfcos de isquemia mesentrica [65]. Dado el tiempo requerido
para realizar la oximetra de resonancia magntica, que incluye la necesidad de
estudios posprandiales, la aplicacin de esta tcnica permanece limitada a la evalua-
cin de los pacientes con IMC.
Resumen
La isquemia mesentrica en sus formas aguda y crnica conlleva una alta tasa de
morbilidad y mortalidad, aumentada por los retrasos frecuentes del diagnstico
[66]. Aunque los estudios de laboratorio tienen baja especifcidad para el diagnsti-
co de la isquemia mesentrica, la angiografa de TC y la angiografa tradicional
siguen siendo tcnicas de imagen diagnsticas sensibles. Una vez diagnosticada, la
ciruga y la anticoagulacin prontas continan siendo las claves del tratamiento.
Aunque los injertos protsicos antergrados o retrgrados proporcionan los medios
ms duraderos de reparacin, la endoprtesis endovascular y la angioplastia tienen
1132 GARTH S. HERBERT Y SCOTT R. STEELE
altas tasas de xito precoz y pueden ser preferibles en los pacientes con factores de
riesgo prohibitivos para la ciruga abierta y sin pruebas de infarto intestinal. Cuando
la viabilidad intestinal es cuestionable, existen y deben usarse mltiples opciones,
entre ellas la intervencin en un segundo tiempo, a pesar de la falta relativa de datos
demostrativos de mejor evolucin. Las tecnologas diagnsticas emergentes pueden
permitir un diagnstico ms temprano, hacer posible el tratamiento urgente de la
isquemia mesentrica y reducir las tasas de mortalidad altas observadas actualmen-
te en los pacientes con esta condicin.
Bibliografa
1133 ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA Y CRNICA
1134 GARTH S. HERBERT Y SCOTT R. STEELE