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PROCESO DE SELECCION
CONTRATACIN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N 04-2014
DIRECCION RED DE SALUD HUANUCO

GENERALIDADES:
1.1 ENTIDAD CONVOCANTE:
CAPITULO I
UNIDAD EJECUTORA 404- DIRECCIN RED DE SALUD HUNUCO
RUC 20489498783
1.2. DOMICILIO:
Jr. Los Jazmines N 718 - Paucarbambilla - Amarilis.
1.3. OBJETO DE LA CONVOCATORIA:
La Direccin Red de Salud Hunuco requiere contratar personal bajo la Modalidad de Contrato
Administrativo de Servicios (CAS), con Presupuesto Recursos Ordinarios PPR y Recursos
Ordinarios Tradicional por contar con plazas nuevas en Establecimientos de Salud del mbito de
la Red de Salud Hunuco, para el ejercicio presupuestal 2014, cuya descripcin detallada del
servicio objeto de la presente seleccin se indica en los Trminos de Referencia - TDR.
1.4. MODALIDAD DE CONTRATACIN:
Contratacin Administrativa de Servicios, Decreto Legislativo N 1057 y su Reglamento, Ley N
29849 que establece la eliminacin progresiva del Rgimen Especial del D.Leg. N 1057 y otorga
derechos laborales.
1.5. EJECUCINCONTRACTUAL:
Mdico, Licenciado en Enfermera, Tcnicos en Enfermera, Cirujano Dentista, Tcnicos en
Informtica, Obstetra, Chofer: Perodo - 03 meses (segn disponibilidad financiera se podr
ampliar) 16/SETIEMBRE 16/DICIEMBRE 2014.
Tcnico Enfermera Centro Salud Carlos Showing Ferrari (02 MESES).
1.6. FINANCIAMIENTO:
Recursos Ordinarios (PPR)
1.7. BASE LEGAL:
Las presentes Bases se fundamentan en los siguientes dispositivos legales:
Ley Orgnica N 27867 de los Gobiernos Regionales.
Ley N 28411 - Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto
Ley N 29951 - Ley de Presupuesto del Sector Pblico para el ao Fiscal 2014.
Ley N 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General
Decreto Legislativo N 1057 Regula el Rgimen Especial de Contratacin Administrativa de
Servicios.
Ley N 29849 que establece la eliminacin progresiva del Rgimen Especial del decreto
legislativo
1057 y otorga derechos laborales.
Decreto Supremo N 075-2008-PCM Aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo N 1057
que regula el Rgimen Especial de Contratacin Administrativa de Servicios.
Ley de Nepotismo N 26771 y su Reglamento.
Ley N 27050 Ley de la Persona con Discapacidad.
Ley N 27815, Cdigo de tica de la Funcin Publica.
Decreto Supremo N 010-2013-SA "Aprueba Plan de Salud Escolar 2013 2016.
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Art. 4 de la Resolucin de la Presidencia Ejecutiva N. 61-2012-SERVIR/PE, Licenciado de las
Fuerzas Armadas.
Norma Sobre el Registro de Sanciones de Destitucin y Despido, Creado por Decreto Supremo
N 089-2006.
Resolucin N 135 2006 MML/GA., sobre verificacin de informacin y autenticidad de la
documentacin con capacidad de contratacin para la presentacin de servicios.
Resolucin Directoral N197 -2014-GR-HCO/DRS-DG-DEGDRH Conformacin de la Comisin de
Concurso Proceso Seleccin CAS.

CAPITULO II

ETAPAS DEL PROCESO DE SELECCIN:
2.1 DE LA CONVOCATORIA Y CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
Se efecta a travs de su publicacin en el Portal de la pgina Web de la Red de Salud
Hunuco, link www.redsaludhuanuco.gob.pe.
2.1.1. CALENDARIO:
El Cronograma de Actividades del procedimiento de contratacin est adjunto a la
presente.
2.2. INSCRIPCION DEL POSTULANTE PARTICIPANTE Y ENTREGA DE BASES:
2.2.1 La Inscripcin se efectuar en el portal de la pgina Web de la Red de Salud
Hunuco, debiendo realizar el derecho de pago de inscripcin por el monto de S/.
10.00 nuevos soles y fedatado de documentos a travs de la cuenta del Banco de la
Nacin 04-481-031273 a razn de S/. 0.30 cntimos por hoja, presentar el
formato impreso y el vaucher respectivo a la entrega del Curriculum Vitae en la Oficina
de Recursos Humanos.

2.3 IMPEDIMENTOS PARA CONTRATAR Y PROHIBICION DE DOBLE PERCEPCIN DEL
POSTULANTE
2.3.1 No estar inscrito en el Registro de Postulantes de la Red Salud Hunuco, como
condicin indispensable para participar en el presente procedimiento de
contratacin.
2.3.2 No Tener inhabilitacin administrativa o judicial para contratar con el Estado.
2.3.3 No Percibir otros ingresos del Estado a la fecha de contratar con la Entidad
como consecuencia del presente procedimiento de contratacin, salvo que
en este ltimo caso dejen de percibir esos ingresos durante el periodo de
contratacin administrativa.
2.3.4 No Contar con INFORMES NEGATIVOS relacionados al desempeo de
funciones.
2.3.5 En caso de RENUNCIA INTEMPESTIVA del personal adjudicado en la plaza
ganadora, causando perjuicios a la entidad, quedar inhabilitado a postular
para ocupar una plaza dentro de la jurisdiccin por el ejercicio presupuestal
2014.
2.3.6 El postulante que se encuentre laborando en otra entidad Ejecutora, deber
presentar su carta de renuncia adjuntando al expediente de inscripcin. El
personal que tiene vnculo laboral con la Red de Salud Hunuco, deber
presentar su renuncia a la institucin contratante con un periodo no menor a
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30 das a la fecha de la presente convocatoria para su presentacin en este
proceso de seleccin.
2.3.7 El postulante al momento de la adjudicacin de la plaza ganadora deber
presentar los certificados originales de Antecedentes Penales y Judiciales.
2.3.8 El postulante que no se presente a la adjudicacin o se abstenga de adjudicar
en la fecha y hora sealada, perder opcin de adjudicacin posterior, sin
derecho a reclamo alguno.
2.3.9 No podrn participar en el presente Concurso quienes a la fecha de la
presente convocatoria tienen CONTRATO ADMINISTRATIVO DE
SERVICIOS (CAS) VIGENTE en los Establecimientos de Salud de las Micro
Redes del mbito de la Red de Salud Hunuco.


2.4 DE LAS BONIFICACIONES:

2.4.1 Al personal Licenciado de las Fuerzas Armadas.
Se otorgar una bonificacin del diez por ciento (10%) sobre el puntaje obtenido en la etapa
de entrevista personal, de conformidad con lo establecido en el Art. 4 de la Resolucin de la
Presidencia Ejecutiva N. 61-2012-SERVIR/PE, siempre que el postulante lo haya indicado en
su ficha curricular o carta de presentacin, y haya adjuntado a su curriculum vitae, copia
simple del documento oficial emitido por la autoridad competente que acredite su condicin
de licenciado de las fuerzas armadas.

2. 4.2 A las personas con Discapacidad.
Se otorgar una bonificacin por discapacidad, equivalente al quince por ciento (15%) sobre el
puntaje total, al postulante que lo haya indicado en su ficha curricular o carta de presentacin
y que acredite dicha condicin. Para ello deber adjuntar, obligatoriamente, copia simple del
carnet de discapacidad emitido por el CONADIS.


CONDICIONES DE CARCTER TECNICO
CAPITULO III
3.1 CONSIDERACIONES DEL EXPEDIENTE CURRICULAR
3.1.1 El expediente curricular se presentar en el lugar, fecha y hora que se indica en el
Cronograma de Actividades de las Bases.
3.1.2 El postulante para la presentacin del expediente curricular tomar en cuenta el
Anexo N 01 - Trminos de Referencia.
3.2. PRESENTACIN DEL EXPEDIENTE CURRICULAR Y SELECCIN DE LA PERSONA
3.2.1. El expediente curricular se presentar en copia fedatada por la RED SALUD HUNUCO,
segn corresponda, en idioma castellano y ser entregada en el da, hora y lugar
sealado en el Cronograma deActividades.
3.2.2. El expediente curricular se presentar en un folder manila A4 contendr toda la
documentacin.
3.2.3. La documentacin no podr tener enmendadura o correccin alguna.
3.2.4. El postulante es responsable de la veracidad y exactitud de los documentos que
presenta, los cuales tienen carcter de Declaracin Jurada.
3.2.5. El postulante ser responsable de que toda la documentacin presentada dentro del
expediente curricular, est numerada en forma correlativa e independiente
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empezando por el nmero uno (01); la documentacin presentada no deber
contener hojas sueltas. Slo las pginas que contienen informacin deben ser
enumeradas.
3.2.6. Deber insertarse como primer folio en la documentacin, un ndice de los
documentos que contiene, debiendo dichos documentos estar enumerados en forma
correlativa, guardando el orden establecido e indicando el nmero de pgina en
donde se ubica el documento.
3.2.7. La documentacin de carcter general (Declaraciones Juradas) debern llevar la
rbrica del postulante y sern foliadas correlativamente.
3.2.8. Slo se considerar como expediente curricular vlido aquellas que cumplan con las
normas establecidas en la presente Bases de Concurso.

3.3. CONTENIDODEL EXPEDIENTE CURRICULAR:
DOCUMENTACIN:
3.3.1 ndice de los documentos (original). (Anexo 1)
3.3.2 Obligatorio. Copia fedatada del DNI del postulante.
3.3.3 Obligatorio. Declaracin Jurada de Cumplimiento de Perfil segn modelo. (Anexo 2).
3.3.4 Obligatorio. Declaracin Jurada del Postulante de No tener Impedimento para Contratar
y de no percibir otros ingresos del estado. (Anexo 03).
3.3.5 Declaracin Jurada sobre Nepotismo (Anexo 04).
3.3.6 Certificado Mdico de gozar de Buena Salud Fsica y Mental (original) expedido por
Hospital o Centro de Salud del MINSA.
3.3.7 Resolucin de culminacin de SERUMS. (Para los profesionales de la salud).
3.3.8 Constancia de Habilitacin Profesional Original (Para los profesionales de la salud).
3.3.9 Currculum Vitae Descriptivo y documentado (foliado) con 05 aos de antigedad,
computados al mes de Diciembre del 2013.
3.3.10 Declaracin Jurada de No contar con Antecedentes Penales y Judiciales.
Los certificados, constancias y declaraciones Juradas sern sometidos a control posterior de
acuerdo al artculo 32 de la Ley 27444. (Ley del Procedimiento Administrativo General).
El incumplimiento de la presentacin de UNO de los documentos antes mencionados ser
materia de exclusin del proceso de seleccin en cualquiera de las etapas.

LOS DOCUMENTOS VLIDOS Y EL ORDEN A TENER ES:
ndice (Anexo 1)
Anexo 2.
Anexo 3.
Anexo 4.
Ttulo profesional.
Resolucin de culminacin de SERUMS. (Para los profesionales de la salud).
DNI ampliado (fotocopia).
Habilitacin Profesional original (segn corresponda).
Certificado Mdico de gozar de Buena Salud Fsica y Mental (original) expedido por
Hospital o Centro de Salud del MINSA.
Currculum Vitae Descriptivo y documentado (foliado) con 05 aos de antigedad,
computados al mes de Agosto del 2014.
Contratos de trabajo y /o Recibos de Honorarios.
Certificados y / o Diplomas de capacitacin.
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Declaracin Jurada de No contar con Antecedentes Penales y Judiciales.

3.4. NOTIFICACION DEL ACTODE SELECCIN
El Acto de Seleccin ser notificado al postulante en la misma fecha sealada en el
Cronograma de Actividades a travs de su publicacin en el Portal de Internet de la Red de
Salud Hunuco.
Los currculum de los postulantes que no califiquen sern devueltos en el periodo de 15 das.

METODODE EVALUACIN
4.1 FACTORES DE EVALUACIN
CAPITULO IV
- Curriculum Vitae, documentado y foliado 30 Puntos
- Examen de Conocimientos 40 Puntos
- Entrevista personal 30 Puntos

CALIFICACIN FINAL 100 Puntos

Antes de adjudicar los puntajes al Curriculum Vitae se determinar si el postulante rene los
requisitos establecidos para el cargo; en caso de no reunir los requisitos quedar eliminado.

4.2. EVALUACIN CURRICULAR: Se tomar en cuenta el Nivel Acadmico, las Capacitaciones
relacionadas al cargo y el Tiempo de Experiencia Laboral, segn detalle:

PERSONAL PROFESIONAL MDICO Y NO MDICO: (Puntaje mximo 30 puntos)
FORMACIN PROFESIONAL : 10 puntos
Titulo 10 puntos.

EXPERIENCIA LABORAL : Mximo 10 puntos.
Por ao de experiencia laboral 02 puntos.

CAPACITACIN : Mximo 10 puntos.
Por cada curso de 20 horas acadmicas ltimos 05 aos 01 punto.

PERSONAL TCNICO: (Puntaje mximo 30 puntos)
A.- ENFERMERA:
FORMACIN TCNICA: 10 puntos
Ttulo 10 puntos.

B.- IINFORMTICA: 10 puntos
Ttulo Tcnico en Computacin e Informtica
.
EXPERIENCIA LABORAL: 10 puntos
Por cada ao de experiencia laboral 02 puntos.

CAPACITACIN: 10 puntos.
Por cada curso de 20 horas* ltimos 05 aos 01 punto.
*20 horas acadmicas
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NOTA MNIMA EN EVALUACIN CURRICULAR: 20 PUNTOS, PARA PASAR A LA SIGUIENTE
FASE DE EXAMEN DE CONOCIMIENTOS.

4.3 EXAMEN DE CONOCIMIENTOS: (Puntaje mximo 40 puntos).
Se aplicar el examen escrito a los postulantes que fueron declarados APTOS, con la finalidad
de evaluar aspectos cognitivos.
El examen de conocimientos tendr carcter eliminatorio, la nota mnima aprobatoria ser
de 24 Puntos.

4.4 ENTREVISTA PERSONAL: (Puntaje mximo 30 puntos)
Se evaluar los aspectos personales, seguridad y estabilidad emocional, capacidad de
persuasin, capacidad para tomar decisiones, conocimiento de cultura general.
Se considera nota mnima aprobatoria de 20 puntos.

CAPITULO V

5.1. DECLARACIN DE PLAZAS DESIERTAS DURANTE EL PROCEDIMIENTODE CONTRATACIN
El Comit de seleccin, adjudica el servicio an en los casos en los que se declare como vlido
un nico expediente curricular.
La plaza ser declarada desierta cuando no quede vlido ningn expediente curricular por no
cumplir los requisitos o trminos de referencia o la persona seleccionada no se presente a
suscribir el contrato durante los plazos de ley.

5.2. RGIMEN DE NOTIFICACIONES
Todos los actos realizados dentro del procedimiento de contratacin se entendern por
notificados a partir del da siguiente de su publicacin en el Portal de Internet de la Red de salud
Hunuco.

5.3. PLAZOS Y VIGENCIA DE SUSCRIPCION DE CONTRATO
La Red de Salud formulara un contrato de servicio administrativo con vigencia por el periodo
sealado en el Numeral 1.5.

5.4 Los Contratos estn sujetos a evaluacin mensual de productividad, en el rea de su
competencia, siendo una causal para conclusin del contrato.















GOBIERNO REGIONAL DE HUNUCO
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DIRECCINRED DE SALUD HUNUCO

PROCESO DE SELECCIN CAS N 04-2014
CONVOCATORIA DE CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIN
N ETAPA FECHA LUGAR Y HORA

1
CONVOCATORIA: Publicacin de la
convocatoria en el portal web y
peridico mural de la Institucin.

DEL 05 AL 11 DE
SETIEMBRE 2014
PORTAL DE INTERNET Y
PANEL VISIBLE DE LA RED
SALUD HUANUCO.



2
INSCRIPCIN Y REGISTRO DE
PARTICIPANTES



10 Y 11 DE SETIEMBRE
2014.
PORTAL WEB


PRESENTACIN DEL EXPEDIENTE
CURRICULAR
OFICINA DE RECURSOS
HUMANOS:
DE: 8.30 A 12.30 HORAS
15.00 A 18.00 HORAS
JR. LOS JAZMINES N 718.
3
SELECCIN DEL POSTULANTE
EVALUACIN CURRICULAR
DEL 12 AL 13 DE
SETIEMBRE 2014
DE 8.00 AM. A 17.00 PM


4


PUBLICACIN DE RESULTADOS DE LA
EVALUACIN CURRICULAR


13 DE SETIEMBRE 2014
PORTAL DE INTERNET Y
PANEL VISIBLE DE LA RED
SALUD HUANUCO.
JR. LOS JAZMINES N 718.
HORA: 18:00 PM.
5
RECLAMOS Y ABSOLUCIONES 13 DE SETIEMBRE 2014 HORA: 18:00 - 19:00 PM


6


PUBLICACIN DE RESULTADOS


13 DE SETIEMBRE 2014
PORTAL DE INTERNET Y
PANEL VISIBLE DE LA RED
SALUD HUANUCO.
JR. LOS JAZMINES N 718.
HORA: 20.00
7
SELECCIN DEL POSTULANTE
EXAMEN ESCRITO
14 DE SETIEMBRE 2014 HORA: 9.00AM

8

PUBLICACIN DE RESULTADOS DEL
EXAMEN ESCRITO


14 DE SETIEMBRE 2014
PORTAL DE INTERNET Y
PANEL VISIBLE DE LA RED
SALUD HUANUCO
HORA:19:00
9
RECLAMOS Y ABSOLUCIONES 14 DE SETIEMBRE 2014 HORA: 19:00 - 20:00 PM
10
SELECCIN DEL POSTULANTE:
ENTREVISTA PERSONAL
15 DE SETIEMBRE 2014 HORA: 9.00AM


11
PUBLICACIN DE RESULTADOS DE LA
ENTREVISTA PERSONAL: Publicacin
de resultados final, en el portal
web y peridico mural de la
Institucin.



15 DE SETIEMBRE 2014

PORTAL DE INTERNET Y
PANEL VISIBLE DE LA RED
SALUD HUANUCO.
HORA:20:00 PM
12
ADJUDICACION DE PLAZAS 15 DE SETIEMBRE 2014 HORA: 20:30 PM
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13
INICIO DE LABORES 16 DE SETIEMBRE 2014 HORA: 7:30 AM
PROCESO DE SELECCINCAS N 04-2014



ANEXO 01
NDICE DE LOS DOCUMENTOS

NDICE DE LOS DOCUMENTOS: PGINA - N VERIFICACIN
Copia fedatada del DNI del postulante tamao A4.

Declaracin Jurada de Cumplimiento de Perfil segn
modelo. (Anexo 02).

Declaracin Jurada del Postulante de No tener
Impedimento para Contratar y de no percibir otros
ingresos del estado. (Anexo 03).

Declaracin Jurada sobre Nepotismo (Anexo 04).


Ttulo profesional.

Resolucin de culminacin de SERUMS. (Para los
profesionales de la salud).

Habilitacin Profesional original (segn
corresponda).

Certificado mdico de gozar de buena salud fsica y
mental (original) expedido por Hospital o Centro de
Salud del MINSA.

Currculum Vitae Descriptivo y documentado
(foliado) con 05 aos de antigedad, computados al
mes de Agosto del 2014.

Declaracin Jurada de Antecedentes Penales y
Judiciales.

la de la el



PROCESO DE SELECCIN CAS N 04-2014





Seores:
ANEXO 02
DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL PERFIL
Comisin de Concurso CAS-2014.

De nuestra Consideracin:

El que suscribe CONDEZO BUENO Yeni Elizabeth, con Documento Nacional de Identidad D.N.I. N
45334524, en mi calidad de postulante al proceso de Contratacin Administrativa de Servicios
(CAS) N 04-2014-Red de Salud Hunuco.


DECLARO BAJO JURAMENTO, que luego de haber examinado los documentos del Proceso de
Seleccin solicitados por la Red de Salud Hunuco, y conocer todas las condiciones existentes,
el suscrito ofrece la prestacin de servicios no autnomos, de conformidad al requerimiento y
perfil establecido para el cargo.

En ese sentido, me comprometo a realizar el servicio con las caractersticas, en la forma y
plazo especificados en la Convocatoria del presente proceso de seleccin CAS.



Amarilis,11 de Setiembre de 2014









FIRMA
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PROCESO DE SELECCINCAS N 04-2014

ANEXO 03
DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE NO PERCIBIR
OTROS INGRESOS DEL ESTADO

YO, CONDEZO BUENO Yeni Elizabeth, identificado con Documento Nacional de Identidad DNI
N 45334524, domiciliado en Av. Brasil S/N (Potracancha), provincial Huanuco ,departamento
Huanuco , postulante al proceso de Convocatoria de Contratacin Administrativa de
Servicios N 04-2014-Red de Salud Hunuco, para el cargo de Tcnico en Laboratorio
Clinico de la Unidad Orgnica UNIDAD EJECUTORA 404- DIRECCIN RED DE SALUD HUNUCO
RUC 20489498783, al amparo del principio de Veracidad establecido en el artculo IV
numeral 1.7 del Ttulo Preliminar de la Ley N 27444- Ley del Procedimiento
Administrativo General , y de lo dispuesto en los artculos 42 y 242 de la referida norma,
DECLAROBAJO JURAMENTO lo siguiente:
Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el
Estado
Que, no he sido condenado ni me hallo procesado por el delito Doloso.
Que, no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar
sancin por Despido o Destitucin bajo el rgimen laboral privado o pblico, sea como
funcionario y/o servidor.
Que, no tengo impedimento para laborar, segn las causales contempladas en alguna
disposicin legal o reglamentaria de prestar servicios para el Estado.
Que, no percibo otros ingresos provenientes del Estado. De percibir otro ingreso del
Estado distinto a la actividad docente o por ser miembros nicamente de un rgano
colegiado, y resultar ganador del presente proceso de seleccin, me obligo a dejar de
percibir dichos ingresos durante el perodo de contratacin administrativa de servicios.
Que, de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente
documento, acepto mi descalificacin automtica del proceso de seleccin y de ser el
caso, la nulidad de contrato a que hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones a que
hubiere lugar.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que
si lo declarado es falso estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 441 y el
artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta 04 aos, para
los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as como para
aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Amarilis,11 de Setiembre de 2014.




FIRMA
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APELLIDOS PATERNO MATERNO
NOMBRES COMPLETOS
DEPENDENCIA EN LA QUE LABORA
PRESTA SERVICIOS

Vnculo

el Cuarto Grado de


el segundo Grado





PROCESO DE SELECCINCAS N 04-2014

ANEXON 04
DECLARACIN JURADA SOBRE NEPOTISMO

Seores Comisin Concurso Contratacin Administrativa de Servicios.

YO, CONDEZO BUENO Yeni Elizabeth, identificado con Documento Nacional de Identidad DNI N
45334524, domiciliado en Av. Brasil S/N (Potracancha), provincia Hunuco, Departamento
Hunuco, postulante al proceso de Convocatoria de Contratacin Administrativa de Servicios N
04-2014-Red de Salud Hunuco, para el cargo de Tecnico en Laboratorio Clnico de la Unidad
Orgnica UNIDAD EJECUTORA 404- DIRECCIN RED DE SALUD HUNUCO RUC 20489498783, al
amparo del principio de veracidad establecido en el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo Preliminar
de la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, y de lo dispuesto en los artculos
42 y 242 de la referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente :
Que, a la fecha Si ( ), No ( X ), tengo familiares laborando en la Direccin Regional de Salud
Hunuco como funcionarios y/o directivos, los cuales sealo a continuacin:












(En caso falte espacio, srvase consignarlo en hoja adicional)

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 441 y el artculo 438
del Cdigo penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa
declaracin, violando el principio de veracidad as como para aquellos que cometan falsedad,
simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Amarilis,11 de Setiembre de 2014




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FIRMA