Está en la página 1de 26

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL NIO

Kassisse Elas, Istriz Guillermo, Sasoe Domi!o,


"illal# Marlee, Cotreras Nor$s, Ur%aeta Ru&'(
Coseso %e la So)ie%a% "eezolaa %e Neumoolo!a $ Ciru!a %e *#ra+ ,--.(
Itro%u))i#
La neumona adquirida en la comunidad es una de las patologas infecciosas ms
frecuentes y potencialmente graves que afecta a la poblacin infantil a nivel mundial y en
especial a los pases en vas de desarrollo, realidad que la ha convertido en un problema
de salud pblica y que ha obligado a buscar estrategias que optimicen su diagnstico
precoz y tratamiento, los cuales a su vez se complican por la relativa inaccesibilidad del
sitio de infeccin para la exploracin y toma de cultivos. l m!dico que se enfrenta a un
ni"o con neumona debe tomar en cuenta la edad del paciente, la enfermedad de base o
factores predisponentes, el estado de inmunizaciones y realizar los exmenes pertinentes
#laboratorio, radiografa de trax$ para iniciar un tratamiento apropiado.
%arios factores de riesgo aumentan la incidencia y severidad del la neumona en los
ni"os, tales como la prematuridad, desnutricin, ba&o nivel socioeconmico, exposicin
pasiva al humo de cigarrillo y enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar,
nervioso o inmunolgico
'
. Los ni"os menores de ( a"os que asisten a guarderas se
encuentran en mayor riesgo de infeccin por neumococo
(
.
La )ociedad %enezolana de *eumonologa &ustifica la realizacin de este
documento por las siguientes razones+ a$ ,e&orar la capacidad de diagnosticar a los ni"os
con neumona, b$ -acilitar una orientacin para el diagnstico correcto, c$ )eleccionar
m!todos de diagnstico adecuados, d$ .eterminar los agentes etolgicos predominantes
en nuestro medio y e$ /acionalizar el uso de antimicrobianos.
De/ii)i#
La neumona se define como una infeccin aguda del par!nquima pulmonar
manifestado por la aparicin de fiebre, sntomas y signos respiratorios ms la evidencia de
densidades radiolgicas anormales en la radiografa de trax. La neumona adquirida en
la comunidad #*01$ es aquella adquirida en el ambiente extrahospitalario o durante las
primeras setenta y dos horas del ingreso o '2 das posterior al egreso hospitalario
3,2,4
.
E0i%emiolo!a
Las neumonas son una causa importante de morbi5mortalidad en la edad
peditrica. )e estima que en *orte 0m!rica y uropa contempornea la incidencia es de
32 a 26 casos por mil por a"o, en menores de 4 a"os, disminuyendo esta incidencia a 7
casos por mil por a"o en el grupo etario de '( a '4 a"os de edadrror+ /eference source
not found.
%enezuela no escapa de este contexto, la poblacin mas afectada es la menor de 4
a"os y en especial, los menores de ' a"o #8rfico '$ donde la tasa es de dos a tres veces
mayor que en los otros grupos. 1on respecto a la ,ortalidad, de un total de '4.6(9
muertes que ocurrieron en el a"o (663 en pacientes menores de '4 a"os, :7' #9,29;$
fueron por neumona, ocupando el quinto lugar entre todas las causas de muertes en
pacientes peditricos
9
. <or grupos de edad, las neumonas ocupan el cuarto lugar en los
ni"os menores de un a"o, el tercer lugar en el grupo de ' a 2 a"os y el quinto lugar en los
ni"os de 4 a '2 a"os #=abla '$. l mayor nmero de muertes ocurre en los ni"os menores
de un a"o de edad #43; de las muertes por influenza y neumona$.
n nuestro pas, la tasa de mortalidad por neumona en ni"os ha experimentado un
descenso progresivo en los ltimos a"os #tabla ($.
Gr1/i)o 2( Mor&ili%a% 0or eumoas e i3os( *asa + 2-(--- 4a&itates( "eezuela
25567,--8( Dire))i# %e "i!ila)ia E0i%emiol#!i)a( MSDSError9 Re/ere)e sour)e
ot /ou%(
-
2--
,--
8--
:--
*asa
; 2 a3o ,85,: 868 8.5,6 8:,,< 82.,5 ,:2,= 8=8,6
27 : a3os <-,22 2,:,= 286,, 2,5 256,= 2-8,8 28.,5
.72: a3os <,6 28 26,5 2<,= 25,, 26,,5 ,2-
2556 255< 2555 ,--- ,--2 ,--, ,--8
*a&la 2( >rimeras 2- )ausas %e muerte e meores %e 2: a3os( "eezuela A3o ,--8
Dia!osti)a%as se! !ru0os %e e%a%, am&os se+os( Dire))i# %e "i!ila)ia
E0i%emiol#!i)a( MSDSError9 Re/ere)e sour)e ot /ou%(
Nmero %e Muertes *otal
Causa %e Muerte ; 2 a3o 27 : a3os .72: a3os
' 0fecciones del perodo neonatal 42'4 42'4
( 0nomalas cong!nitas '2': (4> '32 '>''
3 ?nfecciones intestinales '((( 46> 2' '77'
2 0ccidentes 32: 2'> :4' '7'>
4 ?nfluenza y neumona 4'9 39( :3 :7'
9 .eficiencias de la nutricin 22> 34: 23 >46
7 1ncer ''( (>6 3:(
> ?nfecciones del )*1 :7 2: 2> ':2
: )uicidios y @omicidios 34 '29 '>'
'6 )epticemia :2 :2
*a&la ,( Mortali%a% 0or eumoas e "eezuela 0or !ru0os %e e%a% 0ara i3os
meores %e 2: a3os %e am&os se+os 255,7,--8( *asa 0or 2-(--- 4a&itates(
Dire))i# %e "i!ila)ia E0i%emiol#!i)a( MSDSError9 Re/ere)e sour)e ot /ou%(
A3os ; 2 a3o 27 : a3os .72: a3os
'::( '4,> ',9 6,(
'::3 '4,9 ',4 6,(
'::2 '9,9 ',9 6,(
'::4 '4,( ',( 6,(
'::9 '6,> ',( 6,'
'::7 '6,> ',( 6,'
'::> '',( ',2 6,'
'::: :,2 ',' 6,'
(666 7,7 ',6 6,'
(66' >,7 ',6 6,'
(66( 9,'( ',64 6,'
(663 >,:9 ',49 6,'9
>ato!eia
La colonizacin del tracto respiratorio superior con bacterias patgenas es comn
en ni"os peque"os sanos y representa un requisito previo para que estos agentes
infecciosos penetren al tracto respiratorio inferior por inhalacin, aspiracin o por
diseminacin hematgena. La rata de colonizacin esta influenciada por factores como la
edad, raza, asistencia a guarderas y localizacin geogrfica
<ara que se produzca infeccin existen caractersticas propias del agente agresor y
del hu!sped que permitan el desarrollo de la misma. ntre las caractersticas del agente
agresor se encuentra el tama"o del inculo, as como la virulencia del germen y con
respecto al hu!sped tenemos la indemnidad de los mecanismos defensivos que actan
como barreras, el estado nutricional y la base inmunolgica, factores que debe vencer el
agente causal para llegar a las vas a!reas inferiores, ya sea por va inhalatoria,
hematgena o aspiracin y producir la patologa.
<or va inhalatoria, el agente agresor debe salvar todo un aparato defensivo #=abla
3$.
*a&la 89 Me)aismos %e %e/esa 0ulmoar
6
Lo)ales Sist'mi)os
Flora Normal Fagocitos
*eutrfilos
,onocitos
Barreras fsicas
-iltracin aerodinmica
Laringe
pitelio
Clearence mecnico
=os y estornudo
scaladora mucociliar
Protenas plasmticas
1omplemento
?nmunoglobulinas
<rotena 1 reactiva
<rotena ligadora de lipopolisascridos
Secreciones
,oco
Lisozima
Lactoferrina
=ransferrina
-ibronectina
1omplemento
?nmunoglobulinas
)urfactante
<rotena ligadora de lipopolisacridos
Respuesta Inmune
0nticuerpos especficos
?nmunidad mediada por c!lulas
Defensa celular
1!lulas epiteliales
=e&ido linfoide
,acrfago alveolar
Ana vez vencidas las barreras naturales de defensa, el agente agresor accede al
alv!olo donde interacta con el macrfago alveolar, c!lula fagoctica residente, que
&uega un papel importante en la orquestacin de la respuesta inmune e inflamatoria
>
. La
activacin c!lular y liberacin de mediadores pro y anti5inflamatorios, destinados a
controlar la infeccin, ocasionan da"o tisular y lesin endotelial con aumento de la
permeabilidad, dando paso a las 2 fases anatomopatolgicas de la neumona+ la
primera, de congestin, dura (2 horas y est caracterizada por una vasodilatacin con
escape de fluidos y neutrfilos al alv!olo. La hepatizacin ro&a involucra el depsito de
fibrina en los espacios alveolares, bandas de fibrina que atraviesan los poros de Bohn y
extravasacin de glbulos ro&os. La hepatizacin gris se caracteriza por la presencia de
tapones fibrinosos que contienen c!lulas degradadas en los espacios alveolares. La fase
de resolucin se inicia a la semana e involucra una fagocitosis mediada por los
macrfagos. n la neumona intersticial, las paredes del alv!olo y septos intersticiales
estn involucrados, respetando el espacio alveolar. 1on frecuencia la afectacin intersticial
y lobar estn presentes en el mismo paciente
:
.
Etiolo!a
?dentificar la causa de las neumonas en ni"os no es fcil y con frecuencia no
conocemos el agente causal. n nuestro pas, la etiologa permanece desconocida en un
porcenta&e importante de los casos y el tratamiento se realiza usualmente de manera
emprica.
n las tablas 2 y 4 se enumeran las causas de neumona adquirida en la
comunidad en ni"os y su presentacin segn los grupos de edad.
Los virus son la causa de la mayora de las neumonas en los ni"os
'6,''
#entre (7 y
9(;$, y son ms comunes en los menores de ( a"os. l da"o del epitelio ciliar producido
por la infeccin viral puede predisponer a la diseminacin e invasin bacteriana del
par!nquima pulmonar.
Los virus capaces de producir neumona con mayor frecuencia son el %/),
/inovirus, 0denovirus, <arainfluenza ', (, 3, ?nfluenza 0 y C. .esde el a"o (66', el
metapneumovirus humano #un paramyxovirus$ est reconocido como agente etiolgico
comn de infeccin respiratoria ba&a en ni"os
'(
. @oy da este virus ha sido implicado en
casos de bronquiolitis, croup, neumona y como causante de exacerbaciones de asma.
Ana preocupacin mundial reconocida recientemente, es el )ndrome /espiratorio
0gudo )evero #)0/)$ causado por un coronavirus #)0/)51o%$. l diagnstico de esta
entidad es difcil en ni"os y su curso clnico es menos agresivo que en los adolescente y
adultos. Los ni"os parecen ser menos susceptibles y presentar me&or pronstico que los
adultosrror+ /eference source not found.
l papel de las bacterias como causa de neumona est bien documentado por
estudios de puncin pulmonar que han confirmado la importancia del Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophylus influenae, incluyendo las cepas
no tipificables. La introduccin en a"os recientes de las vacunas con&ugadas contra el
Haemophylus influenae tipo b y Streptococcus pneumoniae, han modificado de
manera importante la incidencia de estas bacterias como causantes de neumona en
pediatra.
)e ha estimado que las bacterias causan entre el '6 y 36 ; de todos los casos de
neumona. l Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de neumona bacteriana
adquirida en la comunidad en ni"os y adultos.
s importante resaltar que entre un >536 ; de los casos de neumona cursan con
infecciones mixtas
'3
#virus5virus, bacteria5bacteria o virus5bacteria$, de manera que la
identificacin de un agente potencialmente causal de la neumona, no descarta la
posibilidad de la contribucin de otro patgeno a la enfermedad
'2
. La coinfeccin virus
5bacteria es particularmente frecuente en los ni"os menores de ( a"os de edad, apoyando
la idea que las infecciones virales pueden predisponer a la colonizacin bacteriana de la
va a!rea.
n los lactantes, es importante recordar otros agentes como la Bor!etella pertussis,
Chlamy!ia trachomatis, "reaplasma urealyticum y el citomegalovirus. n nuestro medio,
debido a la alta prevalencia de tuberculosis, debe ser siempre considerada en el
diagnstico diferencial.
*a&la :( Causas %e eumoa a%?uiri%a e la )omui%a% e i3osError9
Re/ere)e sour)e ot /ou%
,rror+ /eference source not found,rror+ /eference source not found,'4
(
Causas @re)uetes Causas I/re)uetes
"irus
%/)
?nfluenza 0 y C
<arainfluenza ', ( y 3
0denovirus
/inovirus
)arampin
,etapneumovirus humano
Aa)terias
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenae tipo b
Haemophilus influenae no tipificable
Staphylococcus aureus
#yco$acterium tu$erculosis

M$)o0lasma
#ycoplasma pneumoniae
C4lam$%ia
Chlamy!ia trachomatis
"irus
%aricela5zoster
1oronavirus
nterovirus #coxsacBie y echo$
1itomegalovirus
psteinDCarr
<arotiditis
@erpes simplex #reci!n nacidos$
@antavirus
Aa)terias
Streptococcus pyogenes
0naerobios #S milleri, peptostreptococcus$
Haemophilus influenae #no tipo b$
#ora%ella catarrhalis
Bor!etella pertussis
&le$siella pneumoniae
'scherichia coli
(isteria monocytogenes
Neisseria meningiti!is #grupo E$
Legionella
Chlamy!ia pneumoniae Pseu!omonas pseu!omalle
Francisella tularensis
Brucella a$ortus
Leptospira
C4lam$%ia
Chlamy!ia psittaci
Co+iella
Co%iella $urnetii
Bo!os
Cocci!ioi!es immitis
Histoplasma capsulatum
Blastomyces !ermatiti!is
Pneumocystis )iro*eci
*a&la .( Etiolo!a %e las eumoas se! el !ru0o %e e%a%Error9 Re/ere)e
sour)e ot /ou%
,rror+ /eference source not found,rror+ /eference source not found,rror+ /eference source not found,'9
; 8 meses 8 meses 7 . a3os C . a3os
Streptococcus 8rupo C %irus %irus
'scherichia coli Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae
&le$siella Haemophilus influenae #ycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Chlamy!ia pneumoniae
Chlamy!ia trachomatis #ycoplasma pneumoniae
(isteria
B+ pertussis
Streptococcus pneumoniae
Dia!#sti)o
)e basa principalmente en la realizacin de una buena historia clnica que incluya
la anamnesis y examen fsico detallado, confirmado con la radiografa de trax.
Mai/esta)ioes )li)as
*o existen elementos clnicos que permitan diferenciar en forma precisa entre una
neumona viral y bacteriana. Las neumonas virales se inician con un prdromo de ( a 2
das con congestin nasal, hiporexia, fiebre de ba&o grado, seguido de tos y dificultad
respiratoria. n ocasiones se asocia sibilancias o estridor. <uede haber retracciones,
que&ido, cianosis y apnea, especialmente en ni"os peque"os.
l diagnstico clnico de la influenza es muy problemtico debido a la similitud con
otras entidades clnicas. La presencia de tos, cefalea y faringitis pueden ser
manifestaciones claves para el diagnstico
'7
.
Los sntomas y signos de la neumona bacteriana en ni"os pueden ser poco
especficos con un amplio rango de presentaciones. 1on frecuencia el inicio es rpido con
fiebre elevada, escalofros, tos, acompa"ados de dificultad respiratoria, dolor torcico en
caso de irritacin pleural, toxicidad e hiporexia. An sntoma frecuente en las neumonas
basales es el dolor abdominal, que asociado a vmito y distensin abdominal, confunden
fcilmente el diagnstico. Las neumonas del lbulo superior pueden acompa"arse de
signos de meningismo e imitar una infeccin del sistema nervioso central.
La presencia de taquipnea ha sido se"alada como la evidencia clnica ms
confiable para diferenciar una infeccin del tracto respiratorio superior o inferiorrror+
/eference source not found. La taquipnea #frecuencia respiratoria F 96 por minuto en
menores de ( meses, F 46 por minuto en ni"os de (5'( meses y F 26 por minuto en ni"os
de ' a 4 a"os$ es el me&or predictor de neumona en reposo y en ausencia de fiebre
'>,':
.
@araris
(6
encontr que 29; de los ni"os con taquipnea tenan cambios radiolgicos
compatibles con neumona, mientras que el >3; de los ni"os sin taquipnea, no
presentaron estos hallazgos. ntre otros signos, puede haber taquicardia, tira&e, que&ido,
cianosis. 0 la auscultacin se puede encontrar disminucin de la entrada de aire,
crepitantes, soplo tubrico, broncofona, pectoriloquia. s importante resaltar que en las
fases iniciales de la neumona, puede encontrarse una auscultacin pulmonar normal
('
.
n reci!n nacidos la neumona se presenta como parte de un sndrome de sepsis
con pocos signos especficos como taquipnea, irritabilidad, letargia, hiporexia, hipotermia,
apnea, tira&e, que&ido, cianosis.
Las infecciones por #+ pneumoniae con frecuencia se inician con un prdromo
de cefalea o sntomas gastrointestinales acompa"ados de fiebre de ba&o grado,
malestar general y tos progresiva paroxstica. l paciente puede presentar eritema
multiforme, mialgias o artritis. .urante la segunda semana remiten los sntomas
generales, la tos se hace hmeda y aparecen sibilantes y crepitantes. ste contraste
entre la me&ora sub&etiva de los sntomas y la evidencia de neumona al examen clnico
ha llevado a la denominacin de Gneumona que caminaH
((
.
Las infecciones por C+ pneumoniae pueden ser difciles de distinguir del #+
pneumoniae, pero se caracterizan por ms frecuencia de faringitis, seguida de tos y
fiebre elevada.
0dems de &ugar un papel fundamental en el diagnstico, la clnica proporciona
elementos bsicos que permite establecer parmetros de severidad que orientarn
hacia que conducta tomar segn sea el caso. La )ociedad Critnica de =rax estableci
en el a"o (66( criterios de severidad de la neumona adquirida en la comunidad para la
poblacin infantil
(3
#tablas 9 y 7$.
*a&la =. Criterios )li)os %e seDeri%a% %e la Neumoa a%?uiri%a e la
)omui%a%Error9 Re/ere)e sour)e ot /ou%
LeDe #permite mane&o
ambulatorio$
SeDero #criterios para hospitalizacin$
I ( a"os =emperatura I 3>,4J 1
-rec. respiratoria I 46 por minuto
=ira&e leve o ausente
Cuena tolerancia de la va oral
=emperatura F 3>,4J 1
-rec. respiratoria F 76 por minuto
=ira&e moderado a severo
1ianosis, aleteo nasal, apnea, que&ido
?ntolerancia de la va oral
F ( a"os =emperatura I 3>,4J 1
-rec. respiratoria I 46 por minuto
.ificultad respiratoria leve
=olera va oral
=emperatura F 3>,4J 1
-rec. respiratoria F 46 por minuto
.ificultad respiratoria severa
1ianosis, aleteo nasal, apnea, que&ido
)ignos de deshidratacin
*a&la 6( Criterios %e i!reso a Ui%a% %e Cui%a%os ItesiDosError9 Re/ere)e
sour)e ot /ou%
-alla para mantener )aK
(
F :(; con -iK
(
I6,9
)hocB
videncia clnica de dificultad respiratorio severa
0pnea recurrente o patrn respiratorio irregular

Ra%iolo!a
La radiologa es el examen fundamental para el diagnostico de neumona. 0dems
permite evaluar la localizacin, extensin, presencia de complicaciones, as como la
evolucin.
Los hallazgos radiolgicos pueden ser divididos en un patrn intersticial y alveolar,
pudiendo existir una superposicin de ambos. Asualmente las neumonas bacterianas son
del tipo alveolar y los patrones intersticiales refle&an otra etiologa. %irBBi y colaboradores
sugieren que los infiltrados alveolares son mas frecuentes en las neumonas bacterianas,
mientras que los infiltrados intersticiales pueden verse en caso de virus o bacterias
(2
.
l patrn radiolgico orienta pero no puede determinar el germen causal ni
diferenciar una neumona bacteriana de una viralrror+ /eference source not found. Las
infecciones virales usualmente producen signos de atrapamiento a!reo con descenso de
los hemidiafragmas, densidades intersticiales perihiliares multifocales y parches de
atelectasia. La condensacin lobar o segmentaria, la presencia de broncograma a!reo,
absceso pulmonar o derrame pleural son caractersticos de las neumonas
bacterianasrror+ /eference source not found
,(4
. Las neumonas redondas son ms
frecuentes en los ni"os menores de > a"os y con mayor frecuencia son producidas por el
S+ pneumoniae. La formacin de neumatoceles, presencia de neumotrax y empiema es
frecuente en infecciones por S+ aureus, sin embargo, no es exclusivo de este germen.
n el reci!n nacido, el patrn puede confundirse con el de la membrana hialina,
hemorragia pulmonar, insuficiencia cardiaca o aspiracin de meconio.
l #ycoplasma produce infiltrados intersticiales basales uni o bilaterales o
consolidacin lobar en desproporcin a los hallazgos clnicos. =ambi!n se puede
presentar adenopata mediastinal y en ocasiones derrame pleural o neumona
necrotizane.
.ebe recordarse a la tuberculosis en casos de neumona que no me&ora, derrame
pleural inexplicado, adenopata hilar o paratraqueal, ndulos miliares o signos de
atelectasia o hiperinsuflacin focal.
La tomografa de trax no debe ser de uso rutinario, pero puede ser
particularmente beneficioso en los casos en los cuales hay mltiples anormalidades
torcicas superpuestas, para evaluar la presencia y extensin de las lesiones pulmonares,
derrame pleural o adenopatas hiliares que pueden no ser aparentes en la radiografa
simple
(9
.
l ecosonograma permite la diferenciacin entre el compromiso pulmonar
exclusivamente o pleural. =ambi!n ayuda a diferenciar entre derrame o engrosamiento
pleural y a determinar el volumen, la naturaleza del derrame o la presencia de
loculaciones
(7,(>,(:
. 0dems resulta de mucha utilidad para orientar el sitio ptimo para la
toracocent!sis guiada, biopsia o colocacin de drena&e torcico.
La&oratorio
l conta&e de glbulos blancos y los reactantes de fase aguda #%)8, protena 1
reactiva$ pueden ser de orientacin y de ayuda en el seguimiento. La presencia de
leucocitosis con neutrofilia es frecuente en las neumonas bacterianas, aunque un conta&e
leucocitario puede ser normal. %arios estudios prospectivos, sin embargo, han demostrado
que estos reactantes de fase aguda tiene ba&a sensibilidad y especificidad para diferenciar
entre una neumona bacteriana y viral
36
.
n un estudio realizado en ni"os menores de 4 a"os
3'
con temperatura 3:1 y
leucocitosis mayor de (6.666 por mm
3
sin foco aparente de infeccin y ausencia de signos
clnicos de neumona, la radiografa de trax evidenci hallazgos de neumona en el (9;
de los casos.
La determinacin de procalcitonina ha sido evaluada como un marcador
potencialmente til para distinguir entre una infeccin viral y bacteriana
3(
. La
<rocalcitonina es una mol!cula precursora de la calcitonina, con niveles ba&os en
individuos sanos, excepto en neonatos que por razones no conocidas permanece elevada
hasta el tercer da de vida, que se eleva en procesos infecciosos bacterianos, ms no en
infecciones virales o en cuadros inflamatorios de origen no infeccioso
33,32
.
La saturacin de oxgeno #)aK
(
$

provee una estimacin no invasiva de la
oxigenacin arterial y debe determinarse en todo ni"o hospitalizado con neumonarror+
/eference source not found
.
l riesgo de muerte puede verse significativamente
incrementado en presencia de hipoxemia
34
.
Dia!#sti)o etiol#!i)o
La enfermedad actual, caractersticas del hu!sped, uso reciente de antibiticos,
asistencia a guarderas, via&es, exposicin a enfermedades infecciosas y !poca del a"o
que proveen claves importantes para establecer la etiologa y la presencia o no de de
resistencia bacteriana+
dad+ este aspecto es tal vez el ms contribuyente, al estar bien establecido los
g!rmenes que predominan en el reci!n nacido, lactante, preescolar y escolarrror+
/eference source not found.
nfermedad de base+ 0spiracin #anaerobios$L *osocomial #P+ aeruginosa, '+ coli,
S+ aureus, ,le$siella, 'ntero$acter, Serratia, 0naerobios, %/), <arainfluenza,
?nfluenza$L -ibrosis Mustica #S+ aureus, Pseu!omona$L ?nmunosuprimidos #S+
aureus, Pseu!omona Spp, @ongos, (egionella Spp, 1itomegalovirus y
Pneumocystis )iro*eci$L .repanocitosis #S+ pneumoniae$.
?nmunizaciones+ B+ pertussis, vacunas con&ugadas contra H+ influenae tipo b y S+
pneumoniae, influenza, sarampin, varicela.
@istoria de contacto con personas enfermas ##+ tu$erculosis, #+ pneumoniae, %/)
o ?nfluenza$ o animales #Chlamy!ia psittaci, Francisella tularensis$.
<resencia de rash #sarampin, varicela$, con&untivitis #C+ trachomatis$, infecciones
en piel5osteoarticular #S+ aureus, H+ influenae$, caractersticas de la tos #estacato+
C+ trachomatis, quintosa+ B+ pertussis$.
n la mayora de los estudios, la causa especfica de la neumona no puede ser
identificada en 26596; de los casos. Ana de las principales dificultades es diferenciar
entre una infeccin viral y bacteriana. Ktro inconveniente es la dificultad de obtener
muestras adecuadas del tracto respiratorio inferior.
.esde el punto de vista prctico, el tratamiento se realiza orientado usualmente
en el &uicio clnico, basado en la historia y examen fsico, con el apoyo de los exmenes
de laboratorio y la radiografa de trax. Los procedimientos invasivos para obtener
muestras del tracto respiratorio inferior, se reservan para aquellos pacientes hospitalizados
con alguna enfermedad de base y que no responden al tratamiento con antibiticosrror+
/eference source not found.
2(7 I%eti/i)a)i# &a)teriaa9
*')i)as mi)ro&iol#!i)as9
a$ La )olora)i# $ )ultiDo %e las se)re)ioes aso/ar!eas no se
correlacionan generalmente con las bacterias presentes en la va a!rea inferior y no son
utilizados para identificar los organismos responsables de las neumonas bacterianas en
los ni"os.
b$ La muestra %e es0uto es difcil obtener en ni"os menores de > a"os. La
presencia de un nmero significante de organismos, macrfagos alveolares, menos de '6
c!lulas epiteliales y ms de (4 <,* por campo, sugiere que la secrecin proviene del
tracto respiratorio inferior.
c$ l 4emo)ultiDo debe realizarse en todo paciente hospitalizado por neumona
bacteriana, pero slo es positivo en menos de '6; de los casosrror+ /eference source
not found.
d$ n casos de derrame pleural deben realizarse coloraciones especiales y cultivos
apropiados para aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias. l cultivo del lquido
pleural tiene una positividad de (6526;rror+ /eference source not found.
e$ La as0ira)i# tra?ueal es de poca utilidad por la contaminacin con g!rmenes
de la nariz o boca. La puncin transtraqueal es un m!todo invasivo que no se recomienda
en pediatra por el riesgo de complicaciones.
f$ Ktros procedimientos como el lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial,
puncin pulmonar percutnea y biopsia pulmonar a cielo abierto, slo se &ustifican en
ni"os gravemente enfermos con enfermedad progresiva o inmunosuprimidos.
g$ l diagnstico de la tuberculosis debe realizarse con criterios epidemiolgicos,
clnicos, radiolgicos, <<., muestras de contenido gstrico o esputo, biopsia, entre otros.
*')i)as serol#!i)as9
a$ I%eti/i)a)i# %e at!eos &a)teriaos en esputo, orina, sangre o lquido
pleural #contrainmuno5electrofor!sis, aglutinacin de partculas de ltex, L?)0$+ los
resultados positivos pueden deberse a una infeccin diferente a la del tracto respiratorio
inferior, pero pueden ser de ayuda en aquellos casos que hallan recibido antibioticoterapia
previa.
b$ Estu%ios serol#!i)os para #ycoplasma, Chlamy!ia, Streptococcus grupo 0,
Legionella, C+ $urnetti. La ?g, para #ycoplasma se hace positiva a partir del s!ptimo da
del inicio de los sntomas, con un pico entre los das '6 y 36L luego cae a valores
indetectables entre la semana '( y (9. )u interpretacin debe hacerse con cuidado ya
que los anticuerpos pueden persistir en suero por varios meses y no necesariamente
indican una infeccin reciente.
c$ La determinacin de las crioaglutininas es positiva en 76 a :6; de los casos de
#ycoplasma- aparecen entre el da 7 y '6 del inicio de los sntomas y desaparecen en ( a
3 semanas. Ana variedad de otros agentes patgenos del tracto respiratorio,
particularmente el adenovirus, provocan un aumento de las aglutininas en fro.
,(7 I%eti/i)a)i# Diral
l diagnstico de %/), <arainfluenza, ?nfluenza, 0denovirus puede hacerse por
cultivo celular o inmunofluorescencia del lavado o aspirado nasal #diagnstico rpido$. La
t!cnica de L?)0 es tambi!n til para %/), ?nfluenza y 0denovirus.
8(7 Rea))i# %e )a%ea %e 0olimerasa9 es una prueba de utilidad diagnstica
reciente que puede ser usada en el estudio de virus, bacterias o g!rmenes atpicos.
*ratamieto
Ana vez realizado el diagnstico de neumona, el m!dico debe evaluar
39
si el
paciente+ a$ /equiere estar hospitalizado #=abla >$L b$ *ecesita antibiticosL c$ 0merita la
realizacin de estudios especiales de diagnsticoL d$ <resenta alguna condicin clnica
asociada+ anemia drepanoctica, diabetes, inmunosupresin, etc.
*a&la <( Criterios %e 4os0italiza)i#Error9 Re/ere)e sour)e ot /ou%
,37

,enor de 9 meses nfermedad de base, inmunosupresin
=oxicidad %ive le&os, difcil seguimiento
.ificultad respiratoria, que&ido -alla de respuesta al tratamiento oral
@ipoxemia, )aK
(
:(;, cianosis ?mposibilidad de adquirir el tratamiento
?ncapacidad para tomar lquidos
o antibiticos
1omplicaciones+ neumotrax, derrame
pleural, absceso pulmonar
Me%i%as Geerales
l tratamiento de las neumonas debe incluir en principio medidas generales como
posicin semisentada, oxgeno hmedo #si la )aK
(
:(; en aire ambiente$, hidratacin,
alimentacin y uso de antipir!ticos. Las modalidades de fisioterapia #drena&e postural,
percusin torcica o e&ercicios de respiracin profunda$ no han demostrado beneficio y no
deben realizarserror+ /eference source not found. l uso de antitusgenos o
expectorantes tampoco est recomendado.
Uso %e ati&i#ti)os
La eleccin de antibiticos es emprica inicialmente y debe basarse en la frecuencia
de patgenos segn el grupo de edad, patrones de resistencia local, presentacin clnica,
severidad, condiciones del hu!sped y datos epidemiolgicos. <osteriormente se
seleccionar el antibitico especfico si se conoce el germen y la sensibilidad. n la tabla
: se presentan las opciones de tratamiento antimicrobiano sin orden de preferencia en los
diferentes grupos de edad.
l tratamiento con antibiticos para la neumona adquirida en la comunidad debe
siempre cubrir al neumococo que es el patgeno involucrado con mayor frecuencia
3>
. n
ni"os menores de 4 a"os el tratamiento emprico ambulatorio para las neumonas por S+
pneumoniae debe realizarse con amoxicilina en dosis alta #:6 mgNOgNda$ con o si cido
clavulnico o cefuroxime
3:
.
.ebido a que el #ycoplasma y la Chlamy!ia pneumoniae son mas prevalentes
en el grupo de pacientes en edad escolar, los macrlidos #eritromicina, claritromicina o
azitromicina$ pueden utilizarse como tratamiento emprico de primera lnea en los ni"os
mayores de 4 a"os. )i se sospecha de estos agentes atpicos en el grupo de
preescolares, los macrlidos pueden utilizarse en combinacin con los betalactmicos
26
,
recordando que la co5infeccin de #ycoplasma y S+ pneumoniae es comn.
Los pacientes menores de seis meses requieren mane&o intrahospitalario. n los
menores de tres meses la eleccin debe ser ampicilina en combinacin con
aminoglucsido o cefotaxima para cubrir g!rmenes del periodo neonatal. n el caso de
la neumona afebril del lactante el antimicrobiano debe ser un macrlido. Las opciones
de tratamiento para los ni"os hospitalizados mayores de tres meses debe incluir
agentes betalactmicos. )i se sospecha agentes atpicos, los macrlidos solos o en
combinacin al betalactmico, deben ser utilizados.
*a&la 5( Neumoa a%?uiri%a e la )omui%a%9 Ati&i#ti)otera0ia em0ri)a se! los
!ru0os %e e%a%Error9 Re/ere)e sour)e ot /ou%
,2'
(
E%a% Am&ulatorio Bos0italiza%o
; 8 meses 0mpicilina P gentamicina o
0mpicilina P cefotaxima.
,acrlido
8 a = meses 0mpicilinaQ, <enicilina
1efalosporinaRR
0moxicilinaN0c. clavulnico
,acrlido

6 meses a . a3os 0moxicilinaR


0mpicilina
Q

1efuroxima
,acrlido

0mpicilinaQ, <enicilina
1efalosporinaRR
0moxicilinaN0c. clavulnico
,acrlido

C . a3os ,acrlido
0moxicilinaR
0mpicilinaQ, <enicilina,
1efalosporinaRR
0moxicilinaN0c. clavulnico
,acrlido

)i hay sospecha de B+ pertussis o C+ trachomatis

)i hay sospecha de B+ pertussis, #+ pneumoniae, C+ pneumoniae


R )ola o con cido clavulnico. .osis de :6 mgNOgNda
Q
)ola o con sulbactam
RR 1efuroxima, cefotaxima, ceftriaxona
)i existe sospecha de estafilococo, asociar oxacilina
)i la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada, hay que evaluar la posibilidad
de que se trate de un microorganismo diferente, que se haya desarrollado resistencia
bacteriana, estemos en presencia de una infeccin nosocomial o complicacin pleural.
n los ltimos a"os se aprecia un incremento en la aparicin de resistencia de las
bacterias que con frecuencia producen neumona en la comunidad. l *11L) #*ational
1ommittee for 1linical Laboratory )tandards$ considera el S+ pneumoniae susceptible a la
penicilina cuando la concentracin inhibitoria mnima #1?,$ es S 6,69 mcgNml, intermedio
entre 6,'5' mcgNml y resistente T ( mcgNml. <ara la amoxicilina, los puntos de corte son+
sensible S ( mcgNml, intermedio 2 mcgNml y resistente T > mcgNml.
La presentacin clnica, hallazgos radiolgicos y el pronstico no difieren
significativamente entre la infeccin por cepas de Streptococcus pneumoniae susceptibles
y las no susceptibles a penicilina tratados con antibiticos tradicionales
2(,23
. Los factores
de riesgo que se han asociado para la infeccin por S+ pneumoniae resistente a la
penicilina
22
, son+ a$ ,enores de ( a"os, b$ 0sistencia a guarderas, c$ @ospitalizacin
reciente, d$ Aso de betalactmicos en los ltimos 3 meses.
l S+ pneumoniae resistente a la penicilina, con frecuencia es resistente a otros
antibiticos no betalactmicos
24,29
#tabla '6$. Los neumococos resistentes a tres o ms
clases de antibiticos, se consideran multiresistentes.
*a&la 2-( >or)etaEe %e resiste)ia %el S. Pneumoniae $ H. influenzae aisla%os e
e/erme%a% iDasiDa e i3os meores %e . a3os( SIRE"A "eezuelaError9
Re/ere)e sour)e ot /ou% y >ro!rama "eezolao %e "i!ila)ia %e Resiste)ia
Aa)teriaa a los Ati&i#ti)os
27,2>
S. pneumoniae H. influenzae
2555R ,---R ,--2R ,--,RR ,--8FF 2555R ,---R ,--2R ,--,RR ,--8RR
>ei)ilia '9 3(,7 (2,( '2 33,7
Eritromi)ia '(,4 33 3>,4 36 (>,7
*M>7SMG (6,> (>,' 36 37 37,9 6 '(,( '3,4 9 ((,9
Cli%ami)ia '(,4 (:,> (>,3
Ci0ro/lo+a)ia 6 6
O/lo+a)ia 6 (,2 6 6
Clora/ei)ol '(,4 4,3 '4 '( '(,: 6 :,4
*etra)i)lia (6,> 3',9 34 3' 37,9 6 9,' 6
"a)omi)ia 6 3,>
Am0i)ilia :,' '(,4 4,2 7 7
Am0i)ilia7Sul&a)ta 6 >,:
Ce/ota+imaHCe/tria+oe 6 6 6 6 '6,>
Ce/uro+ima 5 2,'
Azitromi)ia 5 :,:
-uente+ R)istema /egional de %acunacin
rror+ /eference source not found
RR<rograma %enezolano de %igilancia de /esistencia Cacteriana a los 0ntibiticos. #)ociedad
%enezolana de ?nfectologa$rror+ /eference source not found
,rror+ /eference source not found
1ada vez ms estudios sugieren que las infecciones fuera del sistema nervioso
central causadas por cepas de S+ pneumoniae con resistencia intermedia al igual que
algunos con alta resistencia, pueden responder adecuadamente a la penicilina y otros
agentes betalactmicos
2:,46
. La concentracin de betalactmicos en el intersticio y alv!olo
pulmonar es mayor o igual a la 1?, de la mayora de los S+ pneumoniae resistentes. <or
este motivo, el *11L) modific en el a"o (66( los criterios de susceptibilidad del S+
pneumoniae para las infecciones invasivas fuera del sistema nervioso centralrror+
/eference source not found
,4'
. <ara las cepas asociadas con meningitis bacteriana, los
puntos de corte de la 1?, para cefotaxima o ceftriaxona, permanecen iguales
#susceptible, 6,4 mcgNmlL intermedio, '.6 mcgNmlL resistente, (,6 mcgNml$. )in
embargo, para aislamientos asociados con infecciones fuera del sistema nervioso central,
los puntos de corte de la 1?, han sido incrementados #susceptible, ',6 mcgNmlL
intermedio, (,6 mcgNmlL resistente, 2,6 mcgNml$.
n los casos de resistencia intermedia, dosis ms elevadas de penicilina pueden
mantener concentraciones superiores a la 1?, para eliminar la bacteria. n hu!spedes
normales, la penicilina o la cefuroxima son antibiticos adecuados para tratar ni"os
hospitalizados con neumona por cepas de neumococo con una 1?, para penicilina I(,6
mcgNml. l tratamiento con cefalosporinas de espectro extendido #cefotaxima, ceftriaxona$
y agentes no betalactmicos #vancomicina, teicoplanina$ son usualmente recomendados
para cepas de neumococo altamente resistentes a la penicilina, en pacientes que no
me&oran clnicamente, inmunosuprimidos o que se encuentran crticamente
enfermosrror+ /eference source not found
,4(
.
1uando la cepa de neumococo tiene una 1?, 2,6 mcgNml para cefotaxima o
ceftriaxona, se recomienda vancomicina o teicoplanina. 0 pesar de que se han descrito
cepas de S+ pneumoniae tolerantes a la vancomicina
43
, no hay hasta el momento reportes
de resistencia. l neumococo tolerante a la vancomicina es inhibido pero no destruido
por el antibitico. La significancia clnica de esta tolerancia, aun no se ha determinado.
La vancomicina permanece como una alternativa efectiva para los organismos altamente
resistentes, lo cual obliga a considerar su uso de manera racional.
<ara enfrentar el problema de la resistencia del S+ pneumoniae, nuevas clases de
antibiticos han aparecido o estarn disponibles prximamente
42,44
. Las Kxazolidinonas
#linezolid$ son activas contra prcticamente todas las cepas de S+ pneumoniae y S+ aureus
resistente a la meticilina y son bien toleradas por los pacientes peditricos
49
. Las nuevas
fluoroquinolonas son el producto de modificaciones que promueven su efectividad contra
patgenos gram positivos como el S+ pneumoniae incluso contra las cepas resistentes a la
penicilina. La telitromicina pertenece a una nueva clase de antibiticos #Betlidos$ y
representa una nueva formulacin de los macrlidos, que han sido modificados en su
estructura para promover la actividad bactericida contra las cepas de S+ pneumoniae
resistentes a penicilina o macrlidos y los agentes atpicos intracelulares. La clase de las
estreptograminas #quinupristinNdalfopristin$, ha demostrado una excelente actividad
contra un amplio rango de organismos gram positivos multiresistentes.
n casos de H+ influenae productor de beta5lactamasa, las alternativas incluyen
amoxicilina ms cido clavulnico, ampicilina ms sulbactam, cefalosporinas de segunda
o tercera generacin.
l incremento de la frecuencia del S+ aureus como agente etiolgico de las
neumonas adquiridas en la comunidad con aumento de la resistencia a la oxacilina,
obliga a considerar la necesidad de incluir la vancomicina en el tratamiento inicial.
0proximadamente un 26; de los ni"os que son hospitalizados con neumona
bacteriana, cursan con derrame pleuralrror+ /eference source not found. La
persistencia de fiebre, a pesar de un tratamiento adecuado con antibiticos, debe hacer
pensar en el desarrollo de un empiema. )u reconocimiento y drena&e precoz, disminuye
significativamente la morbimortalidad. Las indicaciones para colocar un tubo de
traxrror+ /eference source not found
,47
son el hallazgo de lquido pleural purulento,
bacterias en el gram o cultivo positivo, p@ I 7,(, glucosa I 26 mgNml, L.@ F '666 ANL, o
presencia de derrame masivo # U hemitrax$, septos o mltiples loculaciones.
La duracin del tratamiento depende de la edad del ni"o, el organismo involucrado
y de la respuesta o presencia de complicaciones, pero es usualmente de '6 a '2 das. )i
no hay una condicin especial, el tratamiento endovenoso se mantiene hasta que el ni"o
presente me&ora y se mantenga afebril por 3 das, momento en el cual puede pasarse a la
va oral. n caso de neumona complicada, por S+ aureus o absceso pulmonar, la
antibioticoterapia debe prolongarse por un mnimo de 3 semanas.
>reDe)i#
l ob&etivo de la prevencin es controlar, modificar o eliminar todos aquellos
factores que aumentan la incidencia de las neumonas #prematuridad, desnutricin, ba&o
nivel socioeconmico, exposicin pasiva al humo de cigarrillo, enfermedades que afectan
el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunolgico$. l control y la orientacin del
pediatra de manera regular representa el primer paso de importancia en materia de
prevencin. Las medidas necesarias involucran acciones que deben iniciarse desde antes
del nacimiento y mantenerse durante toda la vida, e incluyen+
'. An adecuado control prenatal+ educando a la madre acerca de la necesidad de una
alimentacin adecuada durante toda la gestacin que contribuya a obtener un reci!n
nacido de peso adecuado, preparando a la gestante para la lactancia materna e indicando
quimioprofilaxis a las embarazadas portadoras de Streptococcus del grupo C.
(. Ana nutricin adecuada+ promoviendo la lactancia materna #recordando que &uega
un papel preponderante en la inmunidad del ni"o sobre todo si la recibe en forma
exclusiva durante los primeros 9 meses de vida y como complemento de otros alimentos
hasta los ( a"os$ y una alimentacin balanceada y adecuada a los requerimientos segn
la edad para garantizar un adecuado crecimiento.
3. An medio ambiente ptimo+ evitando el hacinamiento y los contaminantes
ambientales que vayan en per&uicio de la indemnidad de las vas respiratorias, ocupando
un lugar significativo entre !stos, la exposicin al humo de cigarrillo.
2. squema de inmunizacin adecuado y completo para la edad+
ntre las vacunas que tienen efecto en la prevencin de neumonas, se
encuentran+ C18, .ifteria5=os ferina5<ertusis #.=< .=<a$, anti5sarampionosa, anti5
Haemophilus infuenae, anti5Streptococcus pneumoniae, anti5varicela, anti5influenza.
0l cumplir el a"o de edad, todo ni"o debe tener el esquema bsico de inmunizacin
que incluye la C18, 3 dosis de antipolio y triple, 3 dosis de anti5Haemophilus influenae, 3
dosis de anti5Streptococcus pneumoniae con&ugada y las 3 dosis de anti5hepatitis C, e
iniciar anti5varicela, antiamarlica, trivalente viral y anti5hepatitis 0. Los ni"os que no
cumplieran con esta premisa, debern recibir el esquema a&ustado a la edad de inicio, a
las indicaciones y contraindicaciones de cada vacuna.
La incorporacin de la vacuna con&ugada contra H+ influenae en los ni"os se ha
asociado con una reduccin de ms del ::; de enfermedad invasiva por esta bacteria
#meningitis, neumona, bacteriemia$.
La vacuna con&ugada heptavalente contra neumococo contiene los serotipos 2,
9C, :%, '2, '>1, ':- y (3-. ,uchos estudios clnicos han probado la efectividad de esta
vacuna para prevenir enfermedad invasiva #variable segn el serotipo circulante en las
diferentes reas geogrficas$, reportando una reduccin de un (6 ; de los casos de
neumona, as como la reduccin aproximada de un 46; de los portadores
nasofarngeos de los serotipos de neumococo contenidos en la vacuna. )e ha descrito
efectividad para prevenir la mortalidad por neumona en un 4:; de ni"os menores de 4
a"os y un 46; en menores de ( a"os en pases desarrollados
4>,4:
.
Los datos del proyecto )?/%0 #)istema /egional de %acunacin para 0m!rica
Latina$, reportan que los serotipos de Streptococcus pneumoniae aislados en los
ltimos '( meses en %enezuela, estn contenidos en la vacuna con&ugada heptavalente
en un 9( a 74 ;.
Los estudios realizados con la vacuna (35valente no demostraron una reduccin
en el porcenta&e de portadores nasofarngeos ni de otitis media. 0ctualmente el impacto
de esta vacuna en la enfermedad neumocccica en el ni"o es mnimo
96
. n los ni"os
con alto riesgo de enfermedad invasiva por neumococo
9'
#anemia drepanoctica,
asplenia cong!nita o adquirida, infeccin por el %?@, deficiencias inmunolgicas
cong!nitas, enfermedad cardiaca crnica, enfermedad pulmonar crnica, fstulas de
lquido cefalorraqudeo, insuficiencia renal crnica, sindrome nefrtico, enfermedades
asociadas con tratamiento inmunosupresor o radioterapia, diabetes mellitus, implantes
cocleares$, se administrar en forma secuencial la vacuna heptavalente, y despu!s de
los dos a"os, la (35valente de forma complementaria.
n la actualidad no existen datos epidemiolgicos nacionales que &ustifiquen la
administracin rutinaria de la vacuna contra la influenza en ni"os sanos. )in embargo,
la amenaza de una posible pandemia, a corto plazo, ha &ustificado que algunos pases
con brotes anuales lo administren en forma rutinaria a ni"os sanos mayores de 9
meses. )e mantiene su administracin rutinaria solo en ni"os con condiciones de alto
riesgo, adultos mayores de 96 a"os y al personal de salud
9(,93
#=abla ''$.
*a&la 229 Re)ome%a)ioes 0ara imuiza)i# )otra I/lueza e i3osError9
Re/ere)e sour)e ot /ou%
,rror+ /eference source not found
9
aI Ni3os %e alto ries!o )o las si!uietes )o%i)ioes m'%i)as, %e&e ser
imuiza%os aualmete9
-ibrosis qustica, asma u otra patologa pulmonar crnica
1ardiopatas con insuficiencia cardiaca congestiva
<acientes que reciban terapia inmunosupresora
0nemia drepanoctica
&I Ni3os %e alto ries!o )o las si!uietes )o%i)ioes m'%i)as, 0u%iera
&ee/i)iarse )o la imuiza)i# aual9
@?%
.iabetes ,ellitus
?nsuficiencia renal crnica
nfermedades metablicas crnicas
)I >a)ietes )o tratamieto a lar!o 0lazo )o as0iria JeEem0lo9 artritis
reumatoi%eaI(
1ontactos cercanos de pacientes de alto riesgo+
<ersonal de @ospital con contactos con ni"os de alto riesgo
1ontactos familiares #incluyendo hermanos$
*i"os contactos de adultos de alto riesgo
Re/ere)ias
1
Vadav&i =, LaW C, Lebel ,1, et al. 0 practical guide for the diagnosis and treatment of
pediatric pneumonia. 1an ,ed 0ssoc V '::7L'+)7635)7''.
2
Levine K), -arley ,-, @arrison L@, et al. /isB factors for invasive pneumococcal disease in
children+ a population based case5control study in *orth 0merica. <ediatrics. ':::L'63+'54.
3
Carson X. KvervieW of pneumonia in children. Ap=o.ate (664.
4
)ociedad %enezolana de *eumonologa y 1iruga de =rax. *eumona 0dquirida en la
1omunidad 1onsenso (663.
5
)ociedad %enezolana de ?nfectologa. *eumona adquirida en la comunidad.
/ecomendaciones =erap!uticas en menores de '( a"os de edad. 1onsenso de xpertos
(663. http+NNWWW.svinfectologia.orgNneumadqu.pdf
6
.ireccin de %igilancia pidemiolgica. .05,).). %enezuela '::75(663.
7
)Berret )h. V. @ost defenses against respiratory infection. ,ed 1lin * 0m '::2L7>#4$+:2'5:99.
>
*elson ). *ovel nonantibiotic therapies for pneumonia+ and host defense. 1@)=
(66'L'':+2':s52('s.
9
8aston C. <neumonia. <ediatr /ev (66(L(3#2$+'3(5'26.
10
1orrea 08. .iagnostic approach to pneumonia in children. )em /esp ?nfect '::9L''+'3'5
'3>.
11
/uusBanen K, ,ertsola V. 1hildhood community acquired pneumonia. )em /esp ?nfect
':::L'2+'9357(.
12
Olig V. 1urrent challenges in loWer respiratory infections in children. 1urr Kpin <ediatr
(662L'9+'675''(.
13
Vuven =, ,ertsola V, Xaris ,, et al. tiology of community acquired pneumonia in (42
hospitalized children. <ediatr ?nfect .is V (666L':+(:35>.
14
,ccracBen 8@. .iagnosis and management of pneumonia in children. <ediatr ?nfect .is V
(666L':+:(25:(>.
15
,c?ntosh. 1ommunity acquired pneumonia in children. * ngl V ,ed (66(L329#9$+2(:5237.
16
)ociedad %enezolana de *eumonologa y 1iruga de =rax. 1onsenso en prevencin,
diagnstico y tratamiento de las infecciones respiratorias. ,argarita ' al 3 de Vunio del (66'.
17
-riedman ,V, 0ttia ,X+ 1linical predictors of influenza in children. 0rch <ediatr 0dolesc
,ed (662L'4>+3:'53:2.
18
<rogramme for the control of acute respiratory infections. 1ase management of acute
respiratory infections in children in developing countries. /eport of a WorBing group meeting.
8eneva+ Xorld @ealth KrganizationL ':>25 X@KN/.)N>4.'4.
19
,argolis <, 8adomsBi 0. .oes this infant have pneumoniaY. V0,0 '::>L(7:+36>53'3.
20
@araris ,, )hann -. 1linical signs of pneumonia in children. Lancet '::'L33>+:(>5:36.
21
1oote *, ,cOenzie ). .iagnosis and investigation of bacterial pneumonias. <ediatr /esp
/ev (666L'+35'3.
22
,c,illan V0. #ycoplasma Pneumoniae infections in pediatrics. )em <ediat ?nfect .is
'::>L:+''(5'':.
23
C=) 8uidelines for the ,anagement of 1ommunity 0cquired <neumonia in 1hildhood
=horax (66(L49#)'$+i'5i(2.
24
%irBBi /, Vuven =, /iBalainen @, et al. .ifferentiation of bacterial and viral pneumonia in
children. =horax (66(L47+23>522'.
25
)telle /X. 1urrent management of community acquired pneumonia in children+ an
algorithmic guideline recommendation. ?nfect ,ed ':::L'9+2954(.
26
Cradley V). ,anagement of community acquired pediatric pneumonia in an era of
increasing antibiotic resistance and con&ugate vaccines. <ediatr ?nfect .is V (66(L('+4:(54:>.
27
/ussell5=aylor ,. Cacterial <neumonias. ,anagement and complications. <ediatr /esp /ev
(666L'+'25(6.
28
=sai =@, Eang <1. Altrasound in the diagnosis and management of pleural disease 1urr
Kpin <ulm ,ed (663L:+(>(D(:6.
(:
frati K, CaraB 0. <leural ffusions in the <ediatric <opulation. <ediatr /ev
(66(L(3#'($+2'752(9.
36
Oorrpi ,. *on5specific host response marBers in the differentiation betWeen pneumococcal
and viral pneumonia+ What is the most accurate combinationY <ediatr ?nt (662L29+4245446.
31
Cachur /, <erry @, @arper ,C. Kccult pneumonias+ empiric chest radiographs in febrile
children With leuoBocytosis. 0nn merg ,ed ':::+33+'99573.
32
<rat 1, .omnguez V, /odrigo 1, et al. <rocalcitonin, 15reactive protein and leuBocyte count in
children With loWer respiratory tract infection. <ediatr ?nfect .is V (663L((+:935:97.
33
Luyt 1, 8uerin %, 1ombes 0, et al. <rocalcitonin Oinetics as a <rognostic ,arBer of
%entilator5associated <neumonia. 0m V /espir 1rit 1are ,ed (664L'7'+2>543.
34
<olzin, 0, <letz ,, rbes /, et al. <rocalcitonin as a diagnostic tool in loWer respiratory tract
infections and tuberculosis. ur /espir V (663L('+:3:5:23
35
)myth 0, 1arty @, @art 10. 1linical predictors of hipoxaemia in children With pneumonia.
0nn =rop <aediatr '::>L'>+3'526.
36
@arris V). 0ntimicrobial therapy of pneumonia in infants and children. )em /esp ?nfect
'::9L''+'3:527.
37
Oorppi ,. 1ommunity50cquired <neumonia in 1hildren. ?ssues in Kptimizing 0ntibacterial
=reatment. <ediatr .rugs (663L4+ >('5>3(.
38
<elton )?, @ammerschlag ,/. Kvercoming 1urrent Kbstacles in the ,anagement of
Cacterial 1ommunity50cquired pneumonia in ambulatory children. 1lin <ediatr (664L22+'5'7
39
Olig V, )hah *C. Kffice pediatrics+ current issues in loWer respiratory infections in children.
1urr Kpin <ediatr (664,'7+'''5''>.
40
)inaniotis 10, )inaniotis 01. 1ommunity5acquired pneumonia in children. 1urr Kpin <ulm
,ed (664L''+('>5((4.
2'
,ahabee58ittens ,. <ediatric <neumonia. 1lin <ed merg ,ed (66(L3+(665('2.
42
=an =M, ,ason Vr. K, Carson XV, et al. 1linical characteristics and outcome of children
With pneumonia attributable to penicillin5susceptible and penicillin5nonsusceptible
Streptococcus pneumoniae. <ediatrics '::>L'6(+'39:574.
43
=ina M. =an, dWard K. ,ason, Vr, llen /. Xald, Xilliam V. Carson, 8ordon . )chutze,
Vohn ). Cradley, Laurence C. 8ivner, /am Eogev, OWang )iB Oim, and )heldon L. Oaplan.
1linical 1haracteristics of 1hildren Xith 1omplicated <neumonia 1aused by Streptococcus
pneumoniae. <ediatrics (66(L''6+'59.
44
1onsenso de expertos+ 1rdova L, Clanco , )urez V, 0quad /, *aran&o L, <icciuto 0.
*eumonas adquiridas en la comunidad+ /ecomendaciones terap!uticas en ni"os menores
de doce a"os de edad. Z?? Vornadas *acionales de ?nfectologa [.ra. ,aria Vosefina *u"ez[
1araballeda, %enezuela, Kctubre ':::. .isponible en la A/L+
http+NNWWW.svinfectologia.orgNconsneup.html
45
0ppelbaum <1. /esistance amog Streptococcus pneumoniae+ ?mplications for drug
selection. 1lin ?nfect .is (66(L32+'9'35'9(6.
46
)padola , )nchez .. Laboratorio de ,icrobiologa ?nstituto *acional de @igiene G/afael
/angelH ':::5(66'.
47
)ociedad %enezolana de ?nfectologa. <orcenta&e de resistencia del S+ Pneumoniae
invasivo en ni"os menores de 4 a"os. <rograma %enezolano de %igilancia de /esistencia
Cacteriana a los 0ntibiticos. ?ntegrante del )istema X@K*= perteneciente a la
Krganizacin ,undial de la )alud. (66(5(663. http+NNWWW.svinfectologia.orgNstrepto.xls
48
)ociedad %enezolana de ?nfectologa. <orcenta&e de resistencia del H+ influenae.
<rograma %enezolano de %igilancia de /esistencia Cacteriana a los 0ntibiticos. ?ntegrante
del )istema X@K*= perteneciente a la Krganizacin ,undial de la )alud. (66(5(663.
http+NNWWW.svinfectologia.orgNhaemophi.xls
49
=an =M. Apdate on <neumococcal ?nfections of the /espiratory =ract. )em /esp ?nfect
(66(L'7#'$+35:.
50
Oaplan )L, ,ason K, Carson XV, et al. Kutcome of invasive infections outside the central
nervous system caused by Streptococcus pneumoniae isolates nonsusceptible to ceftriaxone
in children treated With beta5lactam antibiotics. <ediatr ?nfect .is V (66'L(6+3:(59.
51
Oaplan )L, ,ason K. ,echanisms of pneumococcal antibiotic resistance and treatment of
pneumococcal infections. <ediatr 0nn (66(L3'#2$+(46596.
52
Lichenstein /, )uggs 0@, 1ampbell V. <ediatric pneumonia. merg ,ed 1lin *orth 0m
(663 ,ayL('#($+23754'.
53
@enriques *C, et al. 1linical isolates of Streptococcus pneumoniae that exhibit tolerance of
vancomycin. 1lin ?nfect .is (66'L3(#2$+44(5>.
54
@arWell V?, CroWn /C. =he .rug /esistant <neumococcus. 1linical /elevance, =herapy,
and <revention. 1hest (666L''7#($+436542'.
55
Cradley V). Kld and neW antibiotic for pediatric pneumonia. )em /esp ?nfect (66(L'7#'$+475
92.
56
)aiman L, 8oldfarb V, Oaplan ), Xible O, et al. )afety and tolerability of linezolid in children.
<ediatr ?nfect .is V (663L((#: )uppl$+)':35)(6.
57
Lim =O. ,anagement of parapneumonic pleural effusion. 1urr Kpin <ulm ,ed (66'L7+':35
':7.
58
1ashat51ruz ,, ,endoza50zpiri ,. /espiratory =ract .eveloping 1ountries )emin <ediatr
?nfect .is (664L'9+>25:(.
59
ClacB )C, )hinefield @/, Ling ), et al. ffectiveness of heptavalent pneumococcal
con&ugate vaccine in children younger than five years of age for prevention of pneumonia.
<ediatr ?nfect .is V (66(L('+>'65>'4.
60
Oeyserling, @arry L. <revention of <neumococcal .isease in 1hildren. 1linical update (66(.
WWW.medscape.com
61
0merican 0cademy of <ediatrics. /ed CooB (663 (9th edition. /eport of the 1ommittee on
?nfectious .iseases.
62
)ociedad %enezolana de <uericultura y <ediatra. squema de ?nmunizacin en <ediatra.
/ecomendaciones para %enezuela. 0"o (664 1omisin de ?nmunizaciones (66(5(662. 0rch
%en <uer <ed (664L9>#'$+22529.
63
8ruber X1, Oarzon .=. ?nfluenza+ 1urrent BnoWledge and strategies for ?ntervention in
1hildren. )em <ediat ?nfect .is '::4L9#3$+'345'2'.