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Partes: 1, 2

1. Resumen
2. Control hipotalmico de la temperatura corporal
3.
4. Patrones febriles
5. Tipos de fiebre
6. El paciente con fiebre de origen desconocido
7. Metodologa diagnstica del paciente con fiebre de origen desconocido clsica
8. Bibliografa
RESUMEN
La temperatura corporal refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos: 1) la produccin de energa en forma
de calor por los tejidos vivos (termogenesis) y 2) la perdida de esta al medio ambiente por emisin de rayos
infrarrojos y transferencia de energa desde la piel y los pulmones (termolisis). Su regulacin como otros
aspectos fundamentales de la biologa humana, comprende la compleja interaccin de respuestas
autonmicas, endocrinas y de comportamiento dirigidas, en estes caso, por neuronas termosensibles
ubicadas en la regin preoptica, el hipotlamo anterior y regiones adyacentes.
En 1961, Petersdorf y Beenson definieron la fiebre de origen desconocido como una situacin de enfermedad
febril caracterizada por:
1. Una duracin de por lo menos 3 semanas.
2. Una temperatura mayor o igual a 38.3 *C, en por lo menos 3 ocasiones.
3. Imposibilidad de lograr un diagnostico etiolgico despus de una semana se evaluacin con el paciente
internado.
Durack y Street han propuesto en 1991 una nueva clasificacin con el objetivo de adecuarse a la realidad
diagnostica actual, dividindola en cuatro categoras:
1) FOD clsica
2) FOD nosocomial
3) FOD en inmunodeficiencia
4) FOD asociada con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)
CONTROL HIPOTALMICO DE LA TEMPERATURA
CORPORAL
La temperatura corporal esta regulada casi en su totalidad por mecanismos de retroalimentacin que operan,
en su mayora, a travs de centros termorreguladores situados en el hipotlamo. Para que estos mecanismos
de retroalimentacin acten se necesitan detectores de temperatura que indiquen el momento en que la
temperatura corporal sea demasiado alta o demasiado baja. La zona preptica del hipotlamo anterior
equilibra el exceso de produccin de calor derivado de la actividad metablica en los msculos y el hgado con
la prdida de calor producida a partir de la piel y los pulmones, pues contiene multitud de neuronas sensibles
al calor y al fri cuando se calienta la regin preoptica, la piel de todo el organismo brota a sudar de manera
profusa y al mismo tiempo los vasos sanguneos cutneos de todo el cuerpo experimentan una enorme
vasodilatacion.
El punto de ajuste trmico de una respuesta de prdida de calor particular es as la temperatura mxima
tolerada por la regin preptica antes de que se evoque la respuesta de prdida de calor. Cuando la
temperatura preptica cae por debajo de su punto de ajuste trmico es detectado principalmente por
receptores de temperatura de la piel y los tejidos corporales profundo, como consecuencia, se activan
diversas respuestas de retencin de calor y produccin de calor para elevar la temperatura corporal y con ello,
la temperatura de la regin preptica a su punto de ajuste trmico. El punto de ajuste trmico de respuesta de
produccin de calor particular es, por consecuencia, la temperatura mnima tolerada por la regin preptica
antes de que la respuesta sea evocada.
Las seales detectoras de temperatura de la regin hipotalamica anterior - preoptica y de otras partes del
cuerpo se transmiten hasta la zona hipotalamica posterior, aqu se combinan para regular las reacciones
productoras y conservadoras de calor.
Mecanismos para reducir la temperatura cuando l cuerpo alcanza un calor excesivo:
Vasodilatacin: La circulacin de la piel y de los tejidos subyacentes lleva el calor de las regiones profundas a
la superficie de donde puede escapar. La vasodilatacin plena multiplica la tasa de transferencia de calor a la
piel ocho veces.
Sudoracin: Cuando la temperatura del exterior es igual o ms alta que la del organismo, la prdida de calor
se hace por evaporacin de agua, o sea la sudoracin, la cual est bajo el control de elementos colinrgicos
del sistema nervioso autnomo. Todo incremento adicional de 1C de la temperatura corporal causa la
sudoracin suficiente para eliminar 10 veces la tasa basal de produccin corporal de calor.
Disminucin de la produccin de calor: los mecanismos encargados de la produccin de calor excesiva como
el temblor y la termognesis qumica, se inhiben de manera poderosa.
Mecanismos que aumentan la temperatura corporal disminuye en exceso:
Vasoconstriccin de la piel de todo el cuerpo: Cuando se necesita conservar el calor entran en juego los
estmulos adrenrgicos autnomos, disminuyendo el flujo sanguneo hacia la superficie de la piel. Los centros
simpticos situados en la porcin posterior del hipotlamo producen sta estimulacin.
Piloereccion: importante en animales
Aumento de la produccin de calor: La produccin por los sistemas metablicos de calor se eleva con el
temblor, la estimulacin simptica y la secrecin de tiroxina.
FISIOPATOLOGA DE LA RESPUESTA FEBRIL
La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al husped llamados pirgenos exgenos (Ej:
lippolisacarido toxico de los bacilos gramnegativos, endotoxina del streptococcus A, toxina del shock toxico
staphylococcus aureus), producidos en un foco infeccioso, estimula la sntesis y liberacin a la circulacin
desde los monocitos/macrofagos, Neutrofilos, algunos grupos de linfocitos T, fibroblastos
y clulas endoteliales activadas, de protenas proinflamatorias de bajo peso molecular
llamadas citocinas (pirogenos endogenos), de las cuales destacan: IL-1 y IL-1 (mas potentes), TNF , IL-
6, IL-18 y algunos interferones. Una vez liberadas pueden inducir la expresin de otras similares (cascada de
citocinas), asi como de sus propios receptores.
Las citocinas pirgenas circulantes establecen la comunicacin biolgica entre el sistema inmune y el sistema
nerviosos central. Al ser reconocidas por las clulas endoteliales del rgano vasculosum de la lamina
terminalis (OVLT), redes de grandes capilares rodean los centros termorreguladores hipotalamicos, inducen a
travs de la expresin de la enzima ciclooxigenasa 2, la produccin de mediadores lipiditos
las prostaglandinas (PG). Los niveles tisulares de PGE2, que normalmente son indetectables en el cerebro,
durante la fiebre estn elevados en el tejido hipotalamico y en el III ventrculo. Algunas toxinas microbianas
pueden estimular en forma directa la produccin de PGE2 hipotalamica, prescindiendo de las citicinas. La
PGE2 estimula a su vez las clulas gliales para la liberacin de AMPc, neurotransmisor que determina que las
neuronas del termostato hipotalmico, por disminucin de la activacin de las neuronas preopticas sensibles
al calor y excitacin de las neuronas sensibles al fri, estimulen los mecanismo de termognesis y regulen la
temperatura corporal a un nivel mas elevado que el normal produciendo asi la fiebre.
La fiebre debe considerarse una respuesta fisiolgica adaptativa normal y slo en caso donde
haya dao al sistema nervioso central cuando sea mayor de 40C debe tratarse, ya que arriba de 40.5C el
paciente empieza a mostrar desorientacin y con ms de 43.3C puede caer en coma. Las fiebres de bajo
grado (<39C) no deben ser tratadas a menos que se trate de pacientes con cardiopata isqumica,
insuficiencia cardiaca, traumatismo craneoenceflico, enfermedadesmentales o embarazadas.
PATRONES FEBRILES
Periodo febril que se resuelve por crisis: periodo febril de corta duracin en el que se pueden identificar
cinco componentes principales:
Escalofros intensos: Actan pirgenos exgenos.
Incremento rpido de la temperatura: Produccin de prostaglandinas.
Acm: Meseta del aumento de la temperatura, desaparecen pirgenos exgenos porque ya no hay clulas
mononucleares y polimorfonucleares que los produzcan.
Diaforesis: Polimnia-Sudoracin excesiva.
Hipotermia: Porque el tiempo de vasodilatacin dura ms de los necesario.
Esta forma de periodo febril es comn que se identifique en los pacientes que tienen enfermedades
infecciosas agudas como endotoxemia y bacteriemia (tifoidea, paludismo, etc.).
Periodo febril que se resuelve por lisis: elevacin paulatina de la temperatura sin escalofro hasta llegar al
acm y siguiendo una meseta prolongada hasta de das sin mayores variaciones para terminar en una
defervescencia lenta sin sudoracin hasta llegar a la temperatura normal.
Esta forma de episodio febril se puede identificar en enfermedades infecciosas crnicas como la Brucelosis y
el cncer.
TIPOS DE FIEBRE
Fiebre Continua: Las variaciones diarias, mxima y mnima, no llegan a 1C. se observa en fiebre tifoidea no
tratada, tifo o endocarditis infecciosa.
Fiebre Intermitente La temperatura sigue un patrn de crisis, con periodos febriles breves intercalados con
periodos breves de apirexia e incluso hipotermia. La variacin de la temperatura es mayor a 1C. Cuando este
tipo de fiebre se presenta con exageracin del ritmo circadiano se le llama hctica (o nocturna). La fiebre
intermitente es caracterstica, pero no diagnstica, de infecciones pigenas, linfomas y tuberculosis miliar. Si
este tipo de fiebre se presenta cada tres das, se le llama terciana y es cuarterrnaria cuando se presenta cada
4 das, siendo un patrn frecuente en el Paludismo. Cuando se presenta cada 5 das, se le llama quintana y
es caracterstica de la Rickettsia.
Fiebre Remitente: La temperatura disminuye cada da, generalmente por las maanas pero sin retornar a lo
normal. Presenta variaciones mayores a 1C y es el tipo ms frecuencia aunque no es caracterstico de
enfermedad alguna. Se puede presentar en sinusitis y supuraciones.
Fiebre Recurrente: llamada "en dromedario", se caracteriza por periodos de fiebre continua con periodos
largos (meses) de apirexia y con variaciones no son mayores a 1C. Este tipo de fiebre es frecuente en la
Brucelosis y Poliomielitis.
Fiebre de Pel-Ebstei. Nocturna o vespertina, se observa en la enfermedad de Hodking y Brucelosis, as como
en neoplasias tales como linfosarcoma y reticulosarcoma. Su duracin es de 3 a 10 das seguida de un
periodo de apirexia de duracin similar. Suele acompaarse de aumento en el tamao de ganglios.
EL PACIENTE CON FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO
Es importante reconocer los conceptos que describen a este padecimiento en oreden cronologico basado en
el agotamiento de los recursos diagnosticos tanto laboratoriales como de gabinet.
Fiebre en estudio: casos en que la causa de la fiebre an no se aclara pues no se ha concluido
la investigacin diagnstica
Fiebre de origen oscuro (u oculto): Incluye los casos en los que las primeras tentativas de diagnstico han
sido infructuosas y en los que es necesario proceder a realizar un estudio sistemtico.
Fiebre de origen desconocido: casos en los que se han agotado los recursos diagnsticos paraclinicos de
rutina y no se ha logrado determinar su etiologia.
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida hace 4 dcadas por Petersdorf y Beeson como: "Fiebre
superior a 38.3C en varias ocasiones, que persiste sin diagnstico durante por lo menos 3 semanas a pesar
de una investigacin en el hospital de por lo menos 1 semana".
Los investigadores modificaron y ampliaron esta definicin clsica para reflejar los cambios evolutivos en la
prctica clnica. Estos cambios incluyeron una preocupacin centrada en la inclusin de pacientes
ambulatorios para las investigaciones diagnsticas, un nmero creciente de pacientes inmunocomprometidos
(sobre todo aquellos con neutropenia), una proliferacin cada vez mayor de protocolos complejos de cuidados
quirrgicos e intensivos y el advenimiento del sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Por ello Durack y Street han propuesto en 1991 una nueva clasificacin con el objetivo de adecuarse a la
realidad diagnostica actual, dividindola en cuatro patrones. (Cuadro 1.1, 1.2, 1.3, 1.4)
PATRONES CLNICOS DE AL FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
FOD CLSICA
DEFINICIN EPIDEMIOLOGA CRITERIOS Dx ETIOLOGA
Definida por los
conceptos
mencionados
anteriormente
Edad peditrica el 43.8 % es
debida a infecciones, el 7.5
% a procesos autoinmunes y
el 2.7 % a neoplasias.
Mayores de 65 aos el 31 %
es debida a enfermedades
del tejido conectivo, el 25 %
a infecciones, el 12 % a
neoplasias y el 8 % no
tienen diagnstico.
Con una evolucin de meses
Fiebre de 38.3C o
superior determinada
en varias ocasiones.
Ms de 3 semanas de
duracin.
Ausencia de
diagnstico etiolgico
despus de tres das
de estancia en el
hospital o tres visitas
extrahospitalarias

Infecciosas: tuberculosis y la
endocarditis infecciosa.
Neoplsicas: Enfermedad de
Hodgkin y las Leucemias.
Colagenopatas/Vasculitis:
LES, arteritis de clulas gigantes y
enfermedad de Still en el adulto.
Otras: Fiebre por
frmacos, Hepatitis granulomatosa,
Sarcoidosis.

Cuadro 1.1
FOD NOSOCOMIAL
DEFINICIN EPIDEMIOLOGA CRITERIOS Dx ETIOLOGA
Fiebre de 38.3C
o superior
determinada en
varias ocasiones
en un paciente
hospitalizado en
una unidad de
agudos.


Pacientes
con operaciones y procedimientos,
dispositivos, consideraciones
anatomicas, tratamiento con
frmacos.
Con una evolucin de semanas
Fiebre de 38.3C o
superior determinada
en varias ocasiones
en un paciente
hospitalizado en una
unidad de agudos.
La infeccin no est
presente ni en periodo
de incubacin a su
ingreso.
No se he establecido
el diagnstico despus
de 3 das de estudio,
que debe incluir la
incubacin de los
cultivos durante al
menos 2 das.

Tromboflebitis sptica
colitis por Clostridium difficile
fiebre medicamentosa.
Cuadro 1.2
FOD NEUTROPNICA
DEFINICIN EPIDEMIOLOGA CRITERIOS Dx ETIOLOGA
Fiebre > 38.3* C ,
en enfermos
neutropenicos
(Neutrofilos < 500 x
mm3),
Pacientes con
tratamiento para
transplantes,
quimioterapia,
tratamiento de
esplenectoma.
sin evidencia de
foco infecciosos
Las principales causas son
infecciones en el 60% de los
casos, especialmente
fngicas (Candida albicans y
Aspegillus).
Fiebre por efectos txicos de
la quimioterapia.
Fiebre de 38.3 oC o
superior determinada en
varias ocasiones.
Menos de 500
neutrfilos/m l (o
en riesgo de
disminucin por debajo
de este nivel en 1 2
das).
No se ha realizado el
diagnstico despus de
tres das de estudio,
que debe incluir la
incubacin de cultivos
durante al menos 2
das.

Posible infeccin perianal,
aspergilosis, candidemia, pero
por lo generqal solo es
confirmada en el 40 al 60% d
elos casos.
Cuadro 1.3
FOD ASOCIADA A VIH
DEFINICIN EPIDEMIOLOGA CRITERIOS Dx ETIOLOGA
Generalmente son
pacientes
de comunidad o en
fases avanzadas de
la enfermedad, que
tienen factores de
riesgo para
contraer VIH.
Fiebre casi 10 das.
Malestar general.
Leve crecimiento
linftico y
esplnico.
Autolimitada de 2 a
4 semanas.
A veces persiste
por semanas o
meses.

Pacientes con VIH
Fiebre de 38.3C o
superior determinada en
varias ocasiones.
Serologa positiva frente
al VIH.
Fiebre de ms de cuatro
semanas de duracin
en el paciente
ambulatorio y superior a
3 das si el paciente se
encuentra hospitalizado.
Ausencia de diagnstico
etiolgico despus de 3
das de hospitalizacin
a pesar de las
investigaciones
apropiadas, incluyendo
al menos 2 das de
incubacin de los
cultivos.

Infecciones oportunistas
sobreagregadas.
TB pulmonar y extrapulmonar
(29-51%).
Leishmaniasis visceral (14-
35%).
Micobacteriosis atpicas (0-
20%).
Enfermedad de Hodgkin (0.5-
5%).
Cuadro 1.4
METODOLOGA DIAGNSTICA DEL PACIENTE CON
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLSICA
Intentar realizar un diagnostico definitivo en los pacientes con FOD es recomendable establecer
un protocolo de actuacin para lo que se debe de tener en cuenta la combinacin de una serie
de datos recogidos de la historia clnica, la exploracin fsica y las exploraciones complementarias, con
objetivo de conseguir pistas o indicios potencialmente diagnsticos.
1. PRIMERA ETAPA
Anamnesis: fundamental en todos los pacientes y debera ser individualizada. La historia debe recoger datos
acerca de su domicilio habitual, ocupacin y profesiones anteriores.
Edad: las causas de FOD varan segn la edad. Nios 43.8% es de origen infecciosos, en pacientes menores
de 65 aos 21% son infecciones y en mayores de 654 el 35% son infecciones
Antecedentes heredofamiliares: descartar fiebre como la fiebre mediterrnea familiar.
Antecedentes personales: Se deber prestar especial inters a los viajes recientes,
la exposicin a animales domsticos y la ingesta de agua, leche u otros alimentos no controlados
sanitariamente, el ambiente de trabajo, el contacto reciente con personas que exhiben sntomas similares y
las inmunizaciones.. Se indagar en infecciones de comunidad como son las hepatitis, las enfermedades de
transmisin sexual y la tuberculosis.
Antecedentes personales patolgicos: enfermedades asociadas a fiebre diagnosticadas anteriormente
(Linfoma, fiebre reumtica o trastornos abdominales). Fiebre inducida por frmacos.
Exploracin fsica: las constantes vitales son esenciales. La temperatura se puede tomar en la boca o en el
recto, pero el lugar elegido debe mantenerse constante. La temperatura axilar no es nada fiable. Existen
hallazgos fsicos con un significado especial en los pacientes con FOD (Cuadro 2.1)
HALLAZGOS FSICOS DIAGNSTICO
Cabeza: senos dolorosos a la palpacin Sinusitis
Arteria temporal: , ndulos, pulso febril Arteritis temporal
Orofaringe: ulceracin, dolor dentario Histoplasmosis diseminada, absceso periapical
Conjuntiva: tuberculos coroideos.
Petequias, manchas de roth
Granulomatosis diseminad.
Endocartidis.
Corazon: soplos Endocarditis infecciosa o marasmtica.
Abdomen: Aumento del tamao de los ganglios
linfticos de la cresta iliaca, esplenomegalia.
Linfoma, endocarditis, granulomatosis diseminada.
Recto: Fluctuacin perirrectal, sensibilidad a la
palpacin.
Dolor a la palpacin prosttica, fluctuacin.
Absceso
Genitales: Ndulo testicular.
Ndulo del epiddimo.
Periarteritis nudosa.
Granulomatosis diseminada.
Extremidades inferiores: Dolor a la palpacin
venosa profunda.
Trombosis o tromboflebitis.
Piel y uas: Petequias, hemorragias en astillas,
ndulos subcutneos, dedos hipocrticos.
Vasculitis, endocarditis.
Cuadro 2.1
Exmenes complementarios de primera lnea para primera etapa
La realizacin de pruebas son necesarias para considerar ante al negatividad de la misma, que un paciente
padece fiebre de origen desconocido. Se deber guardar una muestra de suero congelado por si es necesario
realizar un diagnostico retrospectivo. (Cuadro 2.2)

Cuadro 2.2 (Farreras, Valent P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edicin. Ediciones
Harcourt, S.A.; Madrid, Espaa; 2000)
2. SEGUNDA ETAPA
Antes de realizar nuevas pruebas diagnsticas se debe reevaluar al paciente y repetir con frecuencia la
exploracin fsica completa con el fin de buscar cualquier signo que nos ayude al diagnstico.
Exmenes complementarios de segunda lnea: la Se debern repetir los exmenes bsicos de laboratorio,
la radiologa de trax y los cultivos de sangre y orina. Si la VSG es normal, se pueden excluir la endocarditis
bacteriana, la arteritis temporal, el linfoma y la mayora de las conectivopatas.
Algunas enfermedades como el LES, tuberculosis miliar, linfoma y brucelosis suelen cursar con leucopenia. La
presencia de esosinofilia puede sugerir periarteritis nodosa y enfermedad de Hodgkin, entre otras. A las 3
semanas de la realizacin de las pruebas serolgicas se debe repetir un nuevo estudio para valorar la
seroconversin. (Cuadro2.3)

Cuadro2.3 (Farreras, Valent P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edicin. Ediciones Harcourt,
S.A.; Madrid, Espaa; 2000)
3. TERCERA ETAPA
Exmenes complementarios de tercera lnea: cuando a pesar de las anteriores exploraciones y despus de
realizar evaluaciones peridicas del paciente que incluyan la repeticin de la radiologa de trax y analtica
sistemtica, no se ha conseguido un diagnstico definitivo se procede a realizar exmenes complementarios
de tercer lnea. (Cuadro2.4)

Cuadro2.4 (Farreras, Valent P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edicin. Ediciones Harcourt,
S.A.; Madrid, Espaa; 2000)
4. CUARTA ETAPA
Exploracin de cuarta lnea: La prueba teraputica no se aconseja su realizacin antes de establecer un
diagnstico etiolgico, debido a que pueden inducir confusin, producir una falsa sensacin de seguridad,
causar efectos txicos y favorecer sobreinfecciones, y en definitiva, enmascarar el cuadro clnico y por tanto
retrasar el diagnstico definitivo. Si se opta por esta alternativa, los tratamientos debern ser lo ms
especficos posible. La utilizacin de tuberculostticos se podra realizar si se evidencia deterioro
del estado general y existe sospecha fundada de tuberculosis que no se ha podido confirmar por
las tcnicas diagnsticas practicadas. Se podran emplear salicilatos o glucocorticoides si se sospecha la
enfermedad de Still. El naproxeno puede ser de utilidad para diferenciar la fiebre asociada a neoplasias de la
debida a otros procesos.
En cuanto a la laparoscopia, ha tenido un rendimiento diagnstico adicional cuando ya se han agotado otros
recursos, pero no deja de ser un procedimiento primitivo. No obstante, de lo que se trata es de ayudar al
enfermo y no hay procedimiento que tenga que ser satanizado a priori: en otras palabras, todo es vlido si
resulta en beneficio del paciente. Lo cierto es que el nmero de casos en los que tiene que recurrirse a la
laparotoma exploradora es cada vez menor.
Cuando tras una observacin prolongada (>6 meses), no logra identificarse la causa de la fiebre de origen
oscuro, el pronstico suele ser bueno, a pesar de lo molesta que pueda ser la fiebre para el
paciente. (Cuadro2.5)

Cuadro2.3 (Farreras, Valent P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edicin. Ediciones Harcourt,
S.A.; Madrid, Espaa; 2000)
POSIBILIDADES DIAGNOSTICOETIOLGICAS DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
INFECCIOSAS NEOPLSICAS CONECTIVOPATIAS/VASCULITIS MISCELNEAS
Generalizadas:
*Endocarditis
bacteriana
subaguda.
Tuberculosis miliar
Tifoidea.
Brucelosis.
Paludismo.
Epstein-Barr.
Toxoplasmosis
Citomegalovirus
Psitacosis.
Gonococcemia.
Meningococcemia.
Micosis
diseminada.
Localizadas:
*Abscesos
intraabdominales
o plvicos
Absceso perirrenal.
Pielonefritis.
Colecistitis.

Linfomas (50%)
*Hodking.
No Hodking.
Leucemia
Histiocitosis
maligna.
Mieloma.
Carcinoma de
clulas renales
(Hipernefroma).
Tumores hepticos
(primarios o
metastticos).
Neoplasias
pancreticas.
Cncer gstrico.
Cncer de colon.
Cncer pulmonar.

*Lupus Eritematoso Sistmico.
Artritis reumatoide.
*Arteritis de clulas gigantes (Enf. de
Still).
Arteritis de clulas gigantes.

Hepatitis
granulomatosa.
Sarcoidosis.
Tromboembolia
pulmonar.
Enteropatias
inflamatorias (enteritis
regional).
*Fiebre mediterrnea
familiar.
*Fiebre inducida por
frmacos (salicilatos,
penicilina,
anfotericina B).
Cuadro 4.1
* = principales causas de fiebre de origen desconocido.
BIBLIOGRAFA
Farreras, Valent P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edicin. Ediciones Harcourt, S.A.; Madrid,
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EN: Medicine 7 ed. 1998:3558 3566.


MCP Jos Miguel Gubert Toledo
kornholio_34
Universidad de Guadalajara
Centro Universitario del Sur
MDICO CIRUJANO Y PARTERO
Cd. Guzmn, Jalisco.
28 junio de 2008
Universidad de Guadalajara, Centro Universitario del Sur.


Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos60/fiebre-origen-desconocido/fiebre-origen-
desconocido2.shtml#ixzz3DztIEXXy

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