CLASIFICACION:

Segn la evolucin e instalacin se clasifica en HDB:

Aguda: hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser moderada o
masiva.
Moderada: cuando hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con
restauracin gradual del volumen y contenido plasmtico, aunque pueda necesitar
varios das antes de restaurar la homeostasis.
Masiva: la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica, nos indica
su gravedad y se corresponde generalmente con una prdida sangunea superior al
30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
Crnica: prdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente.
Oculta: corresponde a las prdidas digestivas que no modifican las caractersticas
macroscpicas de las heces, por lo tanto se reconocen slo por la positividad de los
exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces.
En la mayora de los casos, la HDB se auto limita y slo en un 10-15 % tiene carcter
persistente
o recidivante. La incidencia anual de la HDB grave es de 20,5 a 27 casos/100.000
habitantes y su mortalidad global inferior al 5%. Predomina ligeramente en el varn y
se presenta por lo comn en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima
de los 75 aos, asocindose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes
de intervenciones quirrgicas. Es de 3 a 5 veces ms frecuente que la HDA y suele
tener un curso menos grave.

La etiologa de la HDB es variada y corresponde a numerosas patologas de las cuales
las ms comunes son:

- Patologa Orificial:
* Hemorroides: Es la causa ms frecuente de emisin de sangre por el recto, y puede
significar del 2 al 9 % de HDB.
* Fisura anal: es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porcin del canal
anal distal a la lnea pectnea

- Lesiones traumticas.

- Plipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas de HDB se
localizan en la regin rectosigmoidea. Se caracteriza por la eliminacin indolora de
pequeas cantidades de sangre fresca, a veces con cogulos al final de la defecacin.

-Neoplasias Recto-Colnica: son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de
hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho ms elevado si
slo se consideran los pacientes mayores de 60 aos.

-Diverticulosis clico: Slo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis clica presentan
una hemorragia digestiva por esta causa. La elevada prevalencia de esta entidad en
los pases occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 aos, determina que
sea una de las causas ms frecuentes de HDB junto a la angiodisplasia. El diagnstico
de certeza es difcil de establecer y a menudo debe realizarse por exclusin de otras
lesiones potencialmente sangrantes. A pesar de que el colon izquierdo est afectado
con mayor frecuencia, en el 70% de los casos la hemorragia tiene su origen en
divertculos del colon derecho. La hemorragia por
divertculos cede espontneamente en la mayora de pacientes (80-90%), aunque
puede
recidivar hasta en un 25% de casos durante la hospitalizacin. El tratamiento
endoscpico
hemosttico puede ser una opcin eficaz si se consigue identificar el punto sangrante.
La
embolizacin arterial se reserva para pacientes no candidatos a ciruga. El tratamiento
quirrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o
recidivante.

- Angiodisplasias o Ectasias Vasculares: tienen por consecuencia el aumento de la
presin intracapilar, causando dilatacin de las paredes de venas y capilares hasta
llegar a la ruptura y provocar una hemorragia. Son causa del 3 al 12 % de los casos de
HDB. En pacientes de edad avanzada la angiodisplasia es la segunda causa de
hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la primera en casos de
hemorragia de origen indeterminado despus del diagnstico inicial. Se trata de
ectasias vasculares que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y la submucosa
de la pared intestinal, con un dimetro menor a 5 mm, que se localizan
preferentemente en el ciego, el colon ascendente e leon distal. Menos de un 10% de
estos pacientes presentarn una hemorragia digestiva, la cual puede manifestarse en
forma de hemorragia aguda o anemia ferropnica por prdidas crnicas. La recidiva en
el seguimiento se sita alrededor del 25-50%. El diagnstico se establece mediante
colonoscopia o arteriografa. En la endoscopia se visualizan como manchas rojizas de
pequeo tamao, planas o poco sobreelevadas, mostrando con frecuencia el
entramado vascular. Los hallazgos angiogrficos caractersticos consisten en la
presencia de hipervascularizacin, vasos tortuosos y visualizacin precoz de una vena
de retorno de gran calibre que se mantiene opacificada en fases tardas.
La hemorragia por angiodisplasia frecuentemente representa un problema teraputico
por la existencia de lesiones mltiples o difusas en la que ha fracasado el tratamiento
endoscpico o quirrgico o por lesiones no identificadas o inaccesibles a la terapia. El
tratamiento ms utilizado ha sido el hormonal con una asociacin de estrgenos y
progestgenos, pero no debe utilizarse puesto que, en un estudio multicntrico
aleatorizado a doble ciego realizado en hospitales espaoles, el porcentaje de
recidivas hemorrgicas en pacientes que recibieron tratamiento hormonal fue similar al
grupo placebo, y no est exento de efectos secundarios. Los anlogos de
somatostatina de accin prolongada (p. ej., lanretido 60 mg en una dosis mensual)
constituyen una alternativa teraputica si se confirma su eficacia sugerida en series no
controladas con escaso nmero de pacientes. El tratamiento debe complementarse
con hierro intravenoso y en ocasiones transfusiones para mantener al paciente con
cifras normales o al menos con anemia leve y bien tolerada.

- Divertculo de Meckel: Es la causa ms frecuente de HDB en nios y jvenes, pero
muy raro en adultos. La ulceracin de la mucosa gstrica ectpica en un divertculo de
Meckel puede causar HDB recidivante o anemia crnica. La radiologa convencional
con contraste baritado o la gammagrafa con pertecnetato de Tc suelen localizar esta
lesin. Puede considerarse que la hemorragia se debe al divertculo de Meckel cuando
el punto sangrante localizado por la angiografa-TC o la arteriografa coincide con el
divertculo observado en la radiologa, o cuando sta es la nica lesin potencialmente
sangrante hallada despus del estudio exhaustivo de todo el tubo digestivo. El
tratamiento es la reseccin quirrgica.

- Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de
las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%.

- Colitis Isqumica: Representa del 3 al 9 % de la HDB. Es la enfermedad isqumica
ms frecuente del aparato digestivo y la afeccin clica ms frecuente del anciano.

- Enterocolitis infecciosa: (bacilares, amebianas, etc) pueden causar rectorragia en
asociacin con un cuadro disentrico (inflamacin del intestino). En raras ocasiones
hay enterorragia importante debida a ulceraciones profundas ileocecales en pacientes
con enteritis por Campylobacter sp, similares a las que se producen en la fiebre
tifoidea. Las colitis por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos pueden cursar
tambin con hemorragia digestiva baja.

- Enteritis actnica o por radiacin: Debido a su alta radiosensibilidad, el recto-sigma y
el leon se afectan en el 4-10 % de las pacientes tratadas con radioterapia por tumores
ginecolgicos.

- Trastornos de coagulacin y tratamientos anticoagulantes.

- Neoplasias Recto-Colnica: son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de
hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho ms elevado si
slo se consideran los pacientes mayores de 60 aos.

- Tuberculosis intestinal
.
- Colitis pseudomembranosa.

- Tumores colnicos: Representa del 2 al 26 % de los casos de HDB, la causa del
sangrado son las erosiones de la superficie luminal.

- Duplicacin Intestinal.

- Intususcepcin Intestinal.




BIBLIOGRAFIA; Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 156 Abril
2006