1

Estimado (a) solicitante:

Gracias por haber solicitado participar en un programa de capacitacin profesional en Israel.
Para tramitar su solicitud tenga a bien rellenar el formulario adjunto y devolverlo al
representante de Israel (embajada u otro) ms pr!imo a su domicilio.
"seg#rese de $ue est dando toda la informacin solicitada con el debido detalle. %a solicitud debe
ser escrita a m$uina o con computadora para facilitar y agili&ar la consideracin de su solicitud.
'lo los candidatos aceptados recibirn una notificacin del representante de Israel.
Gracias por su cooperacin
()* I(P+,-".-E:
El formulario de solicitud debe rellenarse en el I/I+(" E. E% 0)"% 'E /I0-",1 E%
P,+G,"(" y debe ir acompa2ado de lo siguiente:
0ertificado m3dico debidamente completado y aprobado (adjunto).
0ertificado de buen conocimiento del idioma (si el idioma en el $ue se dictar el programa no
es su lengua materna ni la lengua oficial de su pa4s).
5otocopia del t4tulo acad3mico ms alto obtenido6 traducida al idioma del programa.
)na fotograf4a tipo pasaporte.
/os cartas de recomendacin de su empleador actual o de organismos a los $ue est afiliado.
%as solicitudes deben llegar a manos del representante ms cercano de Israel por lo menos
die& semanas antes de la fecha de inicio del programa.
P"," )'+ +5I0I"%
/ __________________
_____________
/ _____________ ____________
/
/
_____________________________________________:
_______________________________________________________________________
________________ ____________ ________________ _________________

"
. .
.
("'7"8
"gencia Israel4 de 0ooperacin Internacional para el /esarrollo
(inisterio de ,elaciones E!teriores
9erusal3n
2
:. General
Nombre del programa de capacitacin________________________
______________________________________________________
Nombre del Instituto de capacitacin en Israel _________________
Fechas: ______________ Idioma del curso__________________
"rreglos financieros:
El pasaje areo ser pagado por ____________________________________________
La matrcula y el hospedaje sern cubiertos por ________________________________
;. /atos personales
pellidos: _______________________ Nombres ___________________________
!as: ___________________________ Nacionalidad ________________________
"eligin_______________________ !asaporte No# ________________________
Fecha de nacimiento_______________ $e%o: &asculino ' Femenino
(ireccin !ostal: _________________________________________________________
________________________________________________________________________
)ele*no: +cdigo de pas______, +cdigo de rea _______, N-mero __________________
Fa% : +cdigo de pas______, +cdigo de rea _______, N-mero __________________
.elular: +cdigo de pas ______, +cdigo de rea _______, N-mero __________________
E/mail ____________________________________
0# Educacin
Institucin Lugar 1o Especialidad 2rado
Educacin superior
)tulo acadmico: !rimero
$egundo
)ercero
<. +tros estudios = cursos = seminarios relacionados con el programa (:> #ltimos a2os)
)ema del curso !as 3rgani4ado por (uracin del estudio 1o
?. Estudios anteriores en Israel
)ema del curso 1o Instituto de capacitacin
5oto
Pasaporte
3
@. E!periencia en computacin
No_____ $_____

En caso a*irmati5o6 especi*i7ue +8ord6 E%cel6 otros,_______________________
A. 0onocimiento de idiomas
Lengua materna____________________________
Idiomas .omprensin Lectura Escritura
"egular 9uen
o
E%celen
te
"egula
r
9uen
o
E%celent
e
"egular 9ueno E%celent
e
Espa1ol
3tros idiomas:
B. +cupacin
Nombre de la Institucin __________________________________________________
)ipo +se1ale,: 2ubernamental ' 3N2 ' Empresa pri5ada ' 3tro________________________
(ireccin !ostal: _________________________________________________________
)el*ono: _____________________ Fa%: _______________ e/mail: ________________
.argo actual: ___________________________________________________________
(escripcin de sus responsabilidades: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
C. %ugares de empleo anteriores
Nombre de la institucin Fechas +desde : hasta, .argo desempe1ado
Nombre del solicitante_________________________
4
:>. ,eferencias: Indi7ue dos personas 7ue cono4can bien sus cali*icaciones pro*esionales
,eferencia :
.ombre 0argo
-el3fono
.digo de pas .digo de rea N-mero
-el3fono celular
.digo de pas .digo de rea N-mero
5a!
.digo de pas .digo de rea N-mero
eDmail
,eferencia ;
.ombre 0argo
-el3fono
.digo de pas .digo de rea N-mero
-el3fono celular
.digo de pas .digo de rea N-mero
5a!
.digo de pas .digo de rea N-mero
eDmail
Nombre del solicitante_________________________
5
/E0%","0IE.
!"32"& (E .!.I).I;N ____________________________ Fechas ______________
El'la in*rascrito'a6 $r#'$ra#'$rta# ________________________________ de +pas, ____________
someto mi solicitud de estudio y'o capacitacin en Israel6 seg-n lo detallado ms arriba y declaro lo
siguiente:
+, EN)IEN(3 7ue el 2obierno de Israel se propone permitirme6 si se me considerare apto'a para
ello6 participar en un perodo de estudio y'o capacitacin en Israel como parte de la cooperacin entre
el 2obierno de Israel y mi pas#
+9, E$)3< !LEN&EN)E .3N$.IEN)E 7ue la oportunidad de capacitacin 7ue se me o*rece
tiene por objeti5o bene*iciar el desarrollo de mi pas y por lo tanto me comprometo a participar
plenamente en los estudios o*recidos y a cumplir todos los reglamentos *ijados por la institucin en la
7ue se lle5ar a cabo el programa de capacitacin#
+., EN)IEN(3 .L"&EN)E 7ue el propsito de mi 5isita a Israel es estudiar y'o capacitarme#
!or lo tanto me abstendr de toda acti5idad de carcter poltico y de toda ocupacin lucrati5a#
+(, E$)3< !LEN&EN)E .3N$.IEN)E 7ue mi estada en Israel podr ser interrumpida si
in*ringiere mis compromisos a tenor de esta declaracin y'o las leyes ci5iles o penales y'o 7uebrantare
las reglas y reglamentos de la escuela o instituto en el 7ue estudiar o me capacitar#
+E, &E .3&!"3&E)3 a regresar a mi pas al trmino de mis estudios6 seg-n lo
determinen el 2obierno de Israel y los super5isores mi programa de estudio y'o capacitacin#
+F, EN)IEN(3 7ue el 2obierno de Israel no podr ser considerado en ning-n caso
responsable de las necesidades materiales de mi *amilia durante mi estada en Israel6 ni de mi empleo a
mi regreso a mi pas#
+2, E$)3< !LEN&EN)E .3N$.IEN)E 7ue la responsabilidad jurdica6 *inanciera y moral del
2obierno de Israel terminar al concluir el programa de estudio y'o capacitacin#
+=, 23>3 : a mi leal saber y entender : de salud *sica y mental y no re7uiero de ning-n
tratamiento o atencin mdica#
+I, &E .3&!"3&E)3 a someterme a una re5isin mdica adicional antes o durante mis
estudios cuando as lo solicite el 2obierno de Israel#
+?, E$)3< !LEN&EN)E .3N$.IEN)E 7ue la institucin organi4ador no se hace
responsable de modo alguno de mi dinero6 pertenencias6 documentos6 etc# (el mismo modo6 la
institucin6 en ning-n caso ser responsable de prdidas de dinero6 pertenencias6 documentos6 etc#
+@, +!" &A?E"E$, $eg-n mi leal entender y saber N3 E$)3< E&9">( y entiendo
7ue en caso de estarlo se me podra mandar de regreso a mi pas#
+L, EN)IEN(3 7ue los organi4adores no asumen responsabilidad alguna en cuanto a tratamiento
de en*ermedades crnicas6 tratamientos dentales o anteojos durante mi estada en Israel#
+&, EN)IEN(3 $I&I$&3 7ue mis e*ectos personales no estn asegurados por el organi4ador#
+N, .E")IFI.3 7ue toda la in*ormacin y los documentos presentados son correctos y 5erdicos#
+3, E$)3< !LEN&EN)E .3N$.IEN)E 7ue es responsabilidad ma conseguir el nombre y
ubicacin del instituto israel al 7ue asistir6 as como su direccin e instrucciones para llegar a l#
+!, EN)IEN(3 7ue todos los arreglos *inancieros han sido completados con el representante
de Israel antes de mi llegada a Israel#
+B, .3&!"EN(3 !LEN&EN)E 7ue : sal5o indicacin contraria : el seguro contrado a mi *a5or
por el Instituto israel cubrir -nicamente el perodo de mi estada en el curso'programa dentro del
territorio del Estado de Israel#
6
0onfirmo mi plena aceptacin de estas condiciones .
.ombre y "pellidos del solicitante FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
5irma del solicitante FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
5echa: FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF %ugar FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
-enga a bien escribir un corto prrafo describiendo sus e!pectativas en relacin con el programa de
capacitacin6 incluyendo la contribucin directa del programa a su campo de actividad6 as4 como sus
planes futuros para despu3s de terminarse el programa.
-enga a bien escribir una corta autobiograf4a
7
pellidos: Nombre+s,: Fecha de nacimiento: $e%o:
/ebe ser rellenado por el solicitante:
C$u*re o ha su*rido de las siguientes a*eccionesD: No $ En caso a*irmati5o6 especi*i7ue
.ardio5ascular +cora4n,
9 =ipertensin
. (iabetes
( Epilepsia
E )rastornos mentales
F )uberculosis
2 sma bron7uial
= )rastornos de la 5ista
I &alaria
? En*ermedades se%ualmente transmisibles +incluye sida,
@ )umores +malignos u otros,
L =emorragias internas
& C=a su*rido inter5enciones 7uir-rgicasD
N C$e ha sometido a e%menes mdicos este a1oD
3 CEst tomando actualmente alg-n medicamentoD
! CEst usted embara4adaD En la a*irmati5a Cen 7u mesD
(e comprometo a llevar todos los medicamentos $ue estoy usando en forma corriente=$ue necesite tener conmigo
durante mi estad4a en Israel. -engo conciencia de $ue ("'7"8 no ser responsable de abastecerme con medicamentos
durante el per4odo en Israel.
Firma del .andidato _______________ Fecha ________________
/ebe ser rellenado por el m3dico de cabecera:
El solicitante Csu*re o ha su*rido de las siguientes a*eccionesD No $ En la a*irmati5a6 especi*i7ue
.ardio5ascular +cora4n,
9 =ipertensin
. (iabetes
( Epilepsia
E )rastornos mentales
F )uberculosis
2 sma bron7uial
= )rastornos de la 5ista
I &alaria
? En*ermedades se%ualmente transmisibles +incluye sida,
@ )umores +malignos u otros,
L =emorragias internas
& C=a su*rido inter5enciones 7uir-rgicasD
N C$e ha sometido a e%menes mdicos este a1oD
3 CEst tomando actualmente alg-n medicamentoD
! CEst embara4adaD En la a*irmati5a Cen 7u mesD
B )rastornos ginecolgicos
E!amen f4sico. 5avor de especificar: .ormal "normal
" !resin arterial
$ Funciones cardacas
) "espiratorio
A =gado
E 9a4o
8 Ndulos lin*ticos
F Edema de las piernas
< nlisis: E$" =9' =.) 89. =IE 2lucosa en la orina !roteina en la orina
"esultados:
> .onclusiones'obser5aciones generales del mdico:
Nombre del mdico: Firma y sello Fecha:
0E,-I5I0"/+ (G/I0+
8
"ne!o al 5ormulario de Estado (3dico
1. PARA SER COMPLETADO POR EL MDICO PERSONAL DEL CANDIDATO
A. Confrmo que el Sr/la Sra. __________________ me es personalmene
!ono!"#o/a en m" !apa!"#a# pro$es"onal #es#e %$e!&a' ___________.
(. )ue *o sepa + * !on lo me,or #e m" !ono!"m"eno pro$es"onal -
Marcar con una X la respuesta apropiada
.asa #on#e *o pue#o pre#e!"rlo+ no es pro/a/le que el !an#"#ao
ne!es"e raam"eno m0#"!o o !ualesqu"era que sean pro!e#"m"enos
m0#"!os+ #urane el ra/a,o * 1"a,es en Israel+ en un $uuro pre1"s"/le.
.asa #on#e *o pue#o pre#e!"rlo+ e2"se una !"era pro/a/"l"#a# #e que
el !an#"#ao ne!es"e raam"eno m0#"!o o un pro!e#"m"eno m0#"!o
#urane el ra/a,o * 1"a,es en el e2ran,ero+ en un $uuro pre1"s"/le.
3. )ue *o sepa * !on lo me,or #e m" !ono!"m"eno pro$es"onal-
Marcar con una X la respuesta apropiada
.asa #on#e *o pue#o pre#e!"rlo+ el !an#"#ao no represena un r"es4o
para la salu# #e qu"enes lo/la ro#ean.
.asa #on#e *o pue#o pre#e!"rlo+ el !an#"#ao pue#e poner en r"es4o la
salu# #e qu"enes lo/la ro#ean.
.ombre del m3dico: 'ello y firma:

5echa:
,enuncia al secreto m3dico: <o6 el'la abajo *irmante6 autori4o a la 3rgani4acin Israel para el
&antenimiento de la $alud y'o a sus instituciones mdicas6 lo mismo 7ue a todos los doctores y
otras instituciones mdicas y hospitales y'o a todas las compa1as de seguros y'o a toda
Institucin u otro organismo o indi5iduo6 a proporcionar a la .ompa1a de $eguros =arel Ltda#
y'o a &$=E +a partir de a7u Gel $olicitanteH,6 todos los detalles6 sin e%cepcin6 y de la
*orma en 7ue el $olicitante los pueda pedir6 con respecto a mi estado de salud y'o de
en*ermedad 7ue yo haya su*rido en el pasado y'o 7ue est su*riendo actualmente y'o 7ue pueda
su*rir en el *uturo6 y les libero a7u de la obligacin de proteger los secretos mdicos y renuncio
a dicho secreto respecto del $olicitante# Esta (eclaracin de "enuncia me obliga a m6 a mi
patrimonio6 y a mis representantes legales y a todo 7uien pueda estar en mi lugar# Esta
(eclaracin de "enuncia es aplicable asimismo a menores de edad#
.ombre del candidato: 5irma: 5echa: