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Mtodo McKenzie: diagnstico

y terapia mecnica de la columna


vertebral y las extremidades
G. Sagi, P. Boudot, D. Vandeput
El mtodo McKenzie, que procede de las observaciones clnicas de Robin McKenzie, un
sioterapeuta neozelands, es un sistema de examen y tratamiento que coloca el
autotratamiento en el centro de la estrategia teraputica. Se basa en las pruebas de los
movimientos repetidos y en la bsqueda de preferencias direccionales, en particular en el
fenmeno de centralizacin. La evaluacin permite clasicar a los pacientes por
sndromes, que a su vez forman subgrupos homogneos que responden a un control
especco: el sndrome de desarreglo, el sndrome de disfuncin y el sndrome postural. El
concepto siopatolgico del desarreglo raqudeo est basado en un modelo discal. El
tratamiento del sndrome de desarreglo implica la reduccin del desarreglo, el
mantenimiento de la reduccin, la recuperacin de la funcin y la prevencin de las
recidivas. La evaluacin McKenzie de las personas afectadas por este sndrome lleva muy
a menudo a hacer trabajar al paciente en el sentido de la extensin y de la lordosis, lo que
contrasta con las prcticas tradicionales de la kinesiterapia de las raquialgias. El
tratamiento del sndrome de disfuncin se basa en la remodelacin de los tejidos
retrados, adheridos y/o brosados. Por ltimo, el tratamiento del sndrome postural se
apoya en una educacin postural y ergonmica. El mrito de este enfoque es haber sido
objeto de numerosos estudios cientcos de calidad que homologan la reproducibilidad y
la ecacia de este modo de exploracin.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Autotratamiento; Clasicacin por sndrome; Centralizacin;
Preferencia direccional; Extensin
Plan
Introduccin 2
Resea histrica 2
Dimensin del problema 2
Concepto 2
Necesidad de clasicar a los pacientes
en subgrupos homogneos 3
Clasicacin por sndromes clnicos segn McKenzie 3
Sndrome de desarreglo 3
Sndrome de disfuncin 5
Sndrome postural 6
Cronologa de los tres sndromes 6
Diagnstico mecnico Otros 6
Evaluacin clnica 6
Anamnesis 7
Exploracin fsica 7
Estrategia teraputica recomendada por McKenzie
para los tres sndromes 8
Control del sndrome de desarreglo 9
Reduccin del desarreglo 9
Mantenimiento de la reduccin 9
Recuperacin de la funcin 9
Prevencin de las recidivas 12
Manejo del sndrome de disfuncin 13
Manejo del sndrome postural 14
Columna lumbar: tcnicas para el sndrome
de desarreglo 14
Dolor central o simtrico 14
Dolor unilateral o asimtrico 14
Columna torcica: tcnicas para el sndrome
de desarreglo 14
Dolor central o simtrico 14
Dolor unilateral o asimtrico 14
Columna cervical: tcnicas para el sndrome
de desarreglo 14
Columna cervical inferior 14
Columna cervical superior 15
Aplicacin de los conceptos McKenzie a los TME
de los miembros 16
Evaluacin de los TME de los miembros segn McKenzie 16
Manejo de los sndromes en los TME de los miembros 17
Ecacia del mtodo McKenzie 18
Conclusin 18
E 26-076-A-10
1 Kinesiterapia - Medicina fsica
Introduccin
Considerado, con razn, como una de las personas
que hizo desaparecer el tab que pesaba sobre la exten-
sin y la lordosis, Robin McKenzie desarroll un mtodo
que super esos lmites. Este enfoque kinesiteraputico
se caracteriza ante todo por buscar la autonoma del
paciente, con una aplicacin prioritaria de las estrategias
de autotratamiento. Es tambin una forma original y
completa de exploracin fsica y de las estrategias
teraputicas, as como una progresin de tcnicas
eficaces. El inters adicional de este enfoque es que goza
de un grado de validacin cientfica inhabitual en el
campo de la rehabilitacin. En este artculo se expondr,
en primer lugar, la aplicacin de estos conceptos a la
columna vertebral, seguida de su adaptacin a las
extremidades.
Resea histrica
A mediados de la dcada de 1950, Robin McKenzie,
por entonces un joven fisioterapeuta neozelands, hizo
una observacin fortuita: un paciente que sufra de
ciatalgias y que, por una suma de circunstancias, haba
adoptado una postura de extensin lumbar en amplitud
mxima durante varios minutos tuvo una mejora
rpida y duradera de sus sntomas. Esto dio comienzo a
una investigacin de varias dcadas que permiti a
McKenzie desarrollar un sistema de evaluacin y trata-
miento para la columna lumbar, luego para el resto de
la columna vertebral y, ms recientemente, para las
extremidades.
Dimensin del problema
Alrededor del 80% de los habitantes de los pases
industrializados padece lumbalgias significativas en
algn momento de la vida
[1]
. El 80-90% de los episo-
dios de dolores lumbares se resuelven de forma espon-
tnea en unas 6 semanas
[1]
. En el estudio de Coste
[2]
,
el 90% de 103 pacientes con lumbalgias agudas se haba
recuperado por completo en 2 semanas. Esta visin tan
optimista de la evolucin natural de las lumbalgias se ve
rpidamente atemperada por otros estudios a ms
largo plazo. Croft
[3]
document que, en el 75% de los
pacientes lumblgicos agudos vistos por facultativos de
medicina general, los dolores persistan al cabo de 1 ao
(o haban recidivado). Para Klenermann
[4]
, el 71% de
una cohorte de pacientes haba sufrido recidivas en el
lapso de un ao. En una revisin sistemtica, Pengel
[5]
confirm este orden de frecuencia de las recidivas: como
promedio, el 73% (59-88%) de los pacientes de los
estudios haba sufrido recidivas. Adems, en un nmero
significativo de pacientes los sntomas se mantenan
con repercusiones funcionales considerables, segn se
sostiene en el estudio de Thomas
[6]
, en el que el 34%
de los pacientes controlados durante 1 ao despus del
episodio de lumbalgia aguda todava estaban afectados.
En el estudio de Von Korff
[7]
, tras seguimientos supe-
riores a 1 ao, el 33% se quejaba de dolores de intensi-
dad al menos moderada, y el 20-25% refera
limitaciones de actividad significativas. Por tanto, una
gran cantidad de pacientes padece dolores recidivantes
o episodios paroxsticos sobre un fondo de dolor cr-
nico, tal como se ilustra en la Figura 1, inspirada en los
estudios de Croft
[8]
.
Respecto a la columna cervical, aunque la documen-
tacin epidemiolgica es limitada, la tendencia perece
estar determinada por una misma realidad clnica. La
incidencia a lo largo de la vida de las cervicalgias es
comparable a la de las lumbalgias: el 71% para Make-
la
[9]
y el 67% para Cote
[10]
. Gore
[11]
control a
205 pacientes durante ms de 1 ao para estudiar la
evolucin natural de las cervicalgias e inform que cerca
del 60% de ellos todava sufra dolores recidivantes o
crnicos. Para Hill et al
[12]
, el 48% de una cohorte de
800 pacientes tena dolores persistentes tras un ao de
seguimiento.
Los datos estn muy poco documentados en lo que se
refiere a la columna torcica, aunque parece improbable
que la evolucin de las dorsalgias difiera en esencia de
la de los segmentos raqudeos superior e inferior. En
cuanto a las extremidades, la prevalencia documentada
es algo menor, pero se incrementa de forma lineal con
la edad
[13, 14]
. En este caso, son numerosas las articula-
ciones en las que la recidiva o la cronicidad abundan.
Para no dar ms que dos ejemplos: Croft et al
[15]
han
detectado dolores persistentes o recidivantes en el 40%
de los casos tras un seguimiento de 1 ao de pacientes
con problemas en el hombro. McFarlane inform que el
54% de los pacientes de otra cohorte sufra dolores
persistentes tras un seguimiento de 3 aos a causa de
esta misma articulacin. Binder y Hasleman
[16]
obser-
varon que casi el 50% de los pacientes afectados por
una epicondilitis se mantena sintomtico al cabo de
1 ao. McKenzie
[17]
resalta que, con frecuencia, la
interrupcin del tratamiento por el paciente crea la
ilusin de un xito teraputico. En realidad, numerosos
pacientes se resignan a vivir con el dolor y la limitacin
funcional, cambian de terapeuta, etc.
Concepto
El enfoque de McKenzie se centra en la idea de
autonoma del paciente. Con esta perspectiva, es funda-
mental que el paciente aprenda a autotratarse. Si existe
una oportunidad significativa de que el paciente pueda
controlar sus dolores, generalmente recidivantes y a
menudo crnicos, es esencial que la propuesta terapu-
tica se articule en torno a esta posibilidad. Para McKen-
zie, el paciente debe ser el protagonista principal en la
Tiempo
A
Un bajo porcentaje
de pacientes se vuelve crnico
Tiempo
Recidivas
o exacerbaciones con fondo
de dolores crnicos
B
Figura 1. Evolucin supuesta (A) y real (B) de las lumbalgias
(segn Croft
[8]
).
Puntos fundamentales
La evolucin natural favorable a corto plazo de las
raquialgias es engaosa.
Son muchos los pacientes en los que estos dolores
se hacen crnicos o recidivan.
La cronicidad y la recidiva son igualmente
frecuentes en lo que se reere a los trastornos
musculoesquelticos (TME) de los miembros.
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2 Kinesiterapia - Medicina fsica
recuperacin de una funcin completa e indolora del
episodio en curso, debe comprender cmo colocar su
cuerpo para tratar de evitar las recidivas y debe apren-
der, en la medida de lo posible, cmo controlar por s
mismo las recidivas si no ha conseguido impedir que se
produzcan.
Necesidad de clasicar
a los pacientes en subgrupos
homogneos
En 1987, la Qubec Task Force
[18]
lleg a la conclu-
sin de que, segn los conocimientos actuales, en la
inmensa mayora de los pacientes no era posible hacer
un diagnstico anatmico preciso y, respecto a la
columna lumbar, haba que limitarse a hablar de dolo-
res mecnicos no especficos. El asunto no ha progre-
sado mucho desde entonces respecto a la aptitud para
identificar la estructura anatmica precisa que controla
la nocicepcin
[18]
. Sin embargo, una etiqueta diagns-
tica tan vasta presenta el inconveniente de englobar en
la misma categora a pacientes muy diferentes desde un
punto de vista clnico, por lo que no constituye un
diagnstico til
[19]
. Es de suma importancia conseguir
clasificar a los pacientes en subgrupos homogneos, no
en trminos de fuentes anatmicas o de lesiones comu-
nes, sino en funcin de su presentacin clnica y de las
estrategias teraputicas a las que responden
favorablemente
[20]
.
Clasicacin por sndromes
clnicos segn McKenzie
McKenzie
[21]
describi tres sndromes principales que
engloban a la mayora de los pacientes raquilgicos
(hasta el 92% de 321 pacientes consecutivos en el
estudio de Hefford
[22]
):
sndrome de desarreglo;
sndrome de disfuncin;
sndrome postural.
Este sistema de clasificacin se sostiene con definicio-
nes operativas claras
[23]
. Varios estudios han demos-
trado la reproducibilidad interobservador del protocolo
de exploracin fsica descrito por McKenzie que con-
duce a esta clasificacin (Cuadro I).
Sndrome de desarreglo
Desde hace mucho tiempo, curanderos, ostepatas y
quiroprcticos y, de un modo ms genrico, los terapeu-
tas manuales han demostrado que en una alta propor-
cin de pacientes raquilgicos es posible modificar
favorablemente y con rapidez el dolor y las prdidas de
amplitud, una vez que se ha encontrado una maniobra
adecuada. Para este tipo de pacientes, que representan la
inmensa mayora de los dolores raqudeos
[24-30]
, la
presentacin se ajusta a un modelo en el que existe un
desplazamiento dentro de uno o varios segmentos
mviles. Cualquier maniobra o ejercicio que permita
reducir, al menos parcialmente, este desarreglo articular
interno aliviar al paciente. En general, en terapia
manual el diagnstico se basa en el anlisis de movi-
mientos menores, con pruebas que implican la palpa-
cin a cargo del terapeuta y cuya falta de
reproducibilidad interobservador es verdaderamente
problemtica
[31]
. La contribucin decisiva de McKenzie
a la comprensin de los pacientes afectados por este
sndrome es haber establecido que con simples movi-
mientos fisiolgicos efectuados por el propio paciente es
posible reducir el desarreglo y, en consecuencia, identi-
ficar la direccin teraputica. En estos pacientes, algunas
direcciones de movimiento agravan los sntomas e
incrementan las prdidas de amplitudes, mientras que
los movimientos contrarios disminuyen los dolores y
liberan las amplitudes articulares. Es decir, los desarre-
glos son direccionales. En el sistema McKenzie, se llama
preferencia direccional (PD) a la direccin del movi-
miento que alivia los sntomas y desbloquea las ampli-
tudes articulares. A veces se detecta una PD en varios
planos del espacio. El fenmeno de centralizacin es un
modo de PD especialmente interesante; McKenzie fue el
primero en describirlo (Figs. 2 a 4). De los tres sndro-
mes, el sndrome de desarreglo es el ms frecuente,
sobre todo cuando el comienzo del episodio en curso es
reciente (Cuadro II)
[32-42]
. Para la mayor parte de la
columna vertebral (salvo para el segmento cervical
superior), el esquema ms frecuente es aqul en el cual
la flexin agrava y la extensin mejora al paciente
(Cuadro III)
[22, 39]
. Cuando el dolor es unilateral, en la
mayora de los casos la inclinacin homolateral es
favorable, mientras que la inclinacin contralateral es
desfavorable. En lo que se refiere a las rotaciones,
depende del nivel raqudeo. En casos menos frecuentes,
la extensin empeora, por lo que la PD ser la flexin.
La razn por la que la extensin puede identificarse
desde el punto de vista clnico como la PD ms fre-
cuente para la columna lumbar, la columna dorsal y la
columna cervical inferior parece evidente: en las activi-
dades de la vida diaria, las constricciones en flexin
muestran una preponderancia aplastante en estos
segmentos de la columna vertebral (Figs. 5 y 6).
Slo el segmento cervical superior constituye una
excepcin a esta regla: a este nivel, parece que la
Cuadro I.
Reproducibilidad interobservadores de la exploracin de
McKenzie. El nico estudio que concluy en una mala
reproducibilidad fue el realizado con terapeutas sin formacin.
Estudio Resultado Nivel de formacin de los
terapeutas
Clare
[24]
Kappa = 0,84 Examen de competencia
McKenzie
Kilby
[25]
Kappa = 0,51 Los dos primeros mdulos
de la formacin McKenzie
cumplidos
Kilpikosky
[26]
Kappa = 0,70 Diploma MDT (nivel
de competencia ms elevado)
Razmjou
[27]
Kappa = 0,70 Diploma MDT y examen
de competencia McKenzie
Riddle D,
Rothstein J
[28]
Kappa = 0,26 Los terapeutas haban recibido
definiciones operativas, pero
no haban sido formados
Sufka
[29]
Concordancia
94%
Estudiantes kinesiterapeutas
formados para el estudio
Werneke
[30]
Kappa = 0,96 Diploma MDT y examen
de competencia
Figura 2. Ejemplo de centralizacin lumbar con dolor inicial-
mente irradiado a la nalga izquierda. Obsrvese que la gran
mayora de los dolores en la regin sacroilaca son dolores
lumbares irradiados.
.
.
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
3 Kinesiterapia - Medicina fsica
extensin predomina en las presiones diarias (Fig. 6), lo
que explicara el predominio de las PD en flexin a este
nivel.
Siguiendo a Cyriax, McKenzie postul que en la
mayora de los segmentos vertebrales el desplazamiento
se produca en el disco (Fig. 7). Cuando se trata del
segmento cervical superior (C0-C1, C1-C2) o de articu-
laciones perifricas, un desarreglo puede conceptu-
alizarse bajo la forma de inclusiones articulares
desplazadas/bloqueadas (franja sinovial, panculo adi-
poso) o de malposicin de una superficie sea respecto
a su interfase anatmica (descentrado de la cabeza
humeral, por ejemplo). Los desarreglos se producen a
veces tras un accidente aislado en el tiempo (trauma-
tismo), pero la mayora de las veces son producto de la
acumulacin de sobrecargas mecnicas (posturas pro-
longadas, movimientos repetidos) durante semanas o
meses.
Modelo discal
Como ya se ha comentado, para McKenzie la explica-
cin ms plausible del sndrome de desarreglo es un
modelo de desplazamiento del gel del ncleo pulposo a
Cuadro II.
Porcentaje de pacientes que presentan una preferencia
direccional (sndrome de desarreglo) en relacin con el carcter
agudo o crnico de los dolores.
Tipo de pacientes Estudio % de preferencia
direccional (sndrome
de desarreglo)
Pacientes agudos Donnelson
[32]
89%
Karas
[33]
73%
Sufka
[34]
83%
Werneke
[35]
77%
Pacientes crnicos Kopp
[36]
52%
Long
[37]
47%
Donelson
[38]
49%
Poblacin mixta
(agudos + crnicos)
Long
[39]
74%
May
[40]
78%
Cuadro III.
Preferencias direccionales ms frecuentes en el sndrome de desarreglo.
Estudio Regin raqudea
considerada
% de pacientes con un
sndrome de desarreglo
Entre los pacientes del grupo sndrome de desarreglo
% PD en extensin % PD lateral (rotacin,
inc. lat.)
% PD en flexin
Long
[39]
Lumbar 74% 83% 10% 7%
Hefford
[22]
Cervical 82% 72% 19% 9%
Torcica 87% 85% 15% 0%
Lumbar 80,8% 70% 24% 6%
PD: preferencia direccional.
Figura 4. Ejemplo de centralizacin de un dolor torcico sim-
trico central. El dolor se intensica a veces en la zona media,
antes de que empiece a disminuir.
Punto importante
Centralizacin del dolor
En las actividades diarias, los pacientes reeren de
forma espontnea que sus dolores cambian de
localizacin. Durante las pruebas y despus de
aplicar las tcnicas durante el tratamiento
kinesiteraputico, el dolor tambin cambia con
frecuencia de topografa (cf Figs. 2 a 4). Si el dolor
se aproxima a la lnea media o si, en el caso de un
dolor irradiado, ste asciende hacia la raz del
miembro afectado, se trata de un fenmeno de
centralizacin, que siempre es indicio de un
resultado favorable. El sntoma ms distal o ms
lateral es el barmetro con el que debe
evaluarse la respuesta sintomtica del paciente. La
disminucin o, con mayor razn, la desaparicin
del sntoma ms distal debe interpretarse como
una mejora del estado del paciente, aun cuando
temporalmente se acompae de un aumento de
los dolores ms cercanos a la lnea media.
Figura 3. Ejemplo de centralizacin cervical en presencia de una neuralgia cervicobraquial. Es frecuente que la mejora de los sntomas
en el brazo se acompae de un aumento transitorio de los dolores irradiados al omplato.
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4 Kinesiterapia - Medicina fsica
lo largo de las fisuras del anillo fibroso. La dinmica
intradiscal se conoce bien y ha sido documentada por
estudios in vitro
[40, 43, 44]
e in vivo
[45-48]
: el ncleo se
desplaza posteriormente en flexin, anteriormente en
extensin (Fig. 7) y hacia el lado contralateral durante
la inclinacin lateral. Cuando, por ejemplo, existe una
fisura posterior, la flexin acumula el gel nuclear en la
fisura y genera los sntomas. Por el contrario, la exten-
sin mueve el gel descentrado en la fisura hacia la parte
central del disco, lo cual reduce y/o suprime el dolor.
Por otra parte, la gnesis de las fisuras se considera con
frecuencia como una sucesin de ruptura por fatiga de
las capas del anillo, desde dentro hacia fuera del disco.
Una persona que pasa muchas horas en flexin lumbar
y hace bostezar posteriormente sus discos lumbares de
forma habitual durante aos, debilita el anillo posterior
al exponerlo al empuje centrfugo continuo del ncleo.
La patognesis del desarreglo raqudeo puede conside-
rarse entonces como una acumulacin de presiones en
una direccin determinada, lo cual genera rupturas por
fatiga del anillo y desplazamientos del ncleo. Desde
luego, pueden agregarse macrotraumatismos. La hipte-
sis discal del sndrome de desarreglo encuentra una
validacin sustancial en el estudio de Donelson
[38]
, en
el que la clasificacin en el sndrome de desarreglo se
relacion con una discografa. Cuando la exploracin
McKenzie conclua que exista un sndrome de desarre-
glo, el discograma era positivo en el 74% de los casos.
Cuando la exploracin McKenzie conclua que no haba
sndrome de desarreglo, la discografa era negativa en el
89% de los casos. El modelo discal implica que la
reducibilidad de un desarreglo debera depender de la
integridad de la parte ms externa del anillo. En el
estudio de Donelson, los pacientes que fueron clasifica-
dos como desarreglo reducible presentaban una
integridad anular (ausencia de fuga del medio de con-
traste) en el 91% de los casos, frente a slo el 54% en
el grupo de desarreglo irreducible
[49, 50]
.
Sndrome de disfuncin
En una menor proporcin de pacientes, las pruebas
mecnicas revelan un esquema muy distinto de desarre-
glo: los sntomas se presentan nicamente al final de la
amplitud, en la direccin o direcciones de movimientos
que presentan una limitacin de amplitud. El compor-
tamiento clnico se asemeja en este caso a lo que se
produce cuando una articulacin perifrica sale de una
inmovilizacin prolongada con yeso: ausencia de dolor
en posicin neutra y presencia de dolor nicamente en
los finales de amplitudes limitadas. Al contrario de lo
Figura 5. Los movimientos hacia la exin raqudea y las posturas en cifosis dorsolumbar y cervical baja predominan en las actividades
cotidianas (A a F).
Figura 6. En las posiciones en las que la cabeza est proyec-
tada hacia delante, el segmento cervical inferior se encuentra en
exin. Slo el segmento cervical superior est en extensin.
A
B
C
Figura 7. Dinmica intradiscal. El mecanismo hidrosttico in-
duce lo siguiente: en extensin, el ncleo se desplaza anterior-
mente (A); posicin neutra (B); en exin, el ncleo se desplaza
posteriormente (C).
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que ocurre en el desarreglo, recobrar las amplitudes y
abolir los sntomas slo puede hacerse a travs de varias
semanas, al precio de estiramientos muy regulares de las
estructuras que necesitan una remodelacin. De forma
conceptual, existe una alteracin estructural: algunos
tejidos sufren retraccin, fibrosis o adherencias y se
resisten a dejarse estirar. Esta situacin puede presen-
tarse despus de traumatismos, acumulaciones de
microtraumatismos o intervenciones quirrgicas. Es ms
comn que se constituya por evitacin funcional de
algunos sectores de amplitud en los pacientes crnicos
o con recidivas, en el contexto de un comportamiento
kinesiofbico. El sndrome de disfuncin es una parte
invariable del sndrome de desadaptacin descrito por
Mayer
[51]
. McKenzie describi una forma especial de
disfuncin, a la que llam sndrome de raz nerviosa
adherida. La biomecnica normal de las races nerviosas
que corresponden a los plexos destinados a los miem-
bros consiste en poder deslizarse por el conducto
raqudeo y los agujeros intervertebrales cuando los
nervios que lo requieren se encuentran en tensin. La
prueba de Lassgue evala la movilidad de las races
L5-S1 al traccionar del nervio citico, mientras que la de
Lri permite apreciar la movilidad de las races L2, L3 y
L4 por medio del nervio femoral
[52]
. Se han descrito
pruebas similares para poner a prueba las races nervio-
sas del plexo braquial por medio de los nervios medial,
radial o cubital
[52]
. Despus de la cicatrizacin/fibrosis
consecutiva a una radiculopata, se sostiene que la raz
puede adherirse a sus interfases anatmicas en el con-
ducto raqudeo o en el agujero. El comportamiento
clnico es igual al de las dems disfunciones: para L5 o
S1, el paciente se queja de dolor durante las actividades
o posiciones que tiran del nervio citico (por ejemplo,
atarse los cordones de los zapatos con las rodillas en
extensin). En la exploracin, los sntomas se reprodu-
cen en flexin con la rodilla en extensin y con la
prueba de Lassgue. El dolor no persiste al volver a la
posicin neutra. Los dems movimientos son libres e
indoloros.
Los sndromes de disfuncin tienen una incidencia
mucho ms frecuente en lo que se refiere a los trastor-
nos musculoesquelticos de los miembros. Para estas
regiones del cuerpo, las disfunciones se dividen en no
contrctiles (que son iguales a las disfunciones raqu-
deas) y contrctiles (que afectan al aparato musculoten-
dinoso). McKenzie se inscribe en la reciente evolucin
de la comprensin de las tendinopatas. En este sentido,
aunque hay tendinitis en situacin aguda, numerosos
estudios documentan que en la cronicidad ya no se
trata de un proceso inflamatorio, sino de una combina-
cin de alteraciones estructurales de la organizacin
interna del tendn, una alteracin de la vascularizacin
y la hipersensibilizacin de las terminaciones nerviosas,
en relacin con un proceso cicatrizal que no ha conse-
guido llegar a trmino
[53, 54]
. Pese a que se sigue
recomendando colocar los msculos y tendones en
reposo en los primeros das siguientes a una lesin
inicial, la aplicacin de fuerzas mecnicas controladas y
progresivas es la mejor alternativa estratgica para guiar
el proceso de cicatrizacin y para remodelar la trama de
colgeno con el fin de que los tejidos recobren sus
propiedades mecnicas.
Sndrome postural
De modo general, cualquiera que sea la articulacin
del cuerpo, la prolongacin del final de la amplitud
produce dolores. El dolor se relaciona con el fenmeno
de fluencia (creep loading), bien conocido en biomec-
nica. En lo que se refiere a la columna vertebral, las
posiciones sostenidas de final de recorrido en flexin
dorsolumbar tienen una prevalencia muy elevada
(Fig. 5).
El mantenimiento prolongado de estas posiciones
produce invariablemente dolores que, en las personas
que todava no han desarrollado una enfermedad
significativa (en particular un sndrome de desarreglo),
se disipan en posicin neutra. En la direccin opuesta,
la bipedestacin en relajacin a menudo causa dolores
lumbares, que pueden atribuirse al posicionamiento en
final de amplitud de extensin de la charnela lumbosa-
cra. Tambin aqu, el dolor desaparece si el paciente sale
de esta situacin de final de amplitud y pasa, por
ejemplo, a una posicin sentada con cifosis lumbar. En
el sistema McKenzie se habla de sndrome postural
cuando los dolores se producen slo en posicin pro-
longada de final de amplitud y en ausencia de limita-
ciones y dolores en la exploracin fsica.
Cronologa de los tres sndromes
Los dolores posturales son universales, desde la ms
temprana edad. A fuerza de acumular las presiones con
un predominio marcado en una sola direccin (con
frecuencia, la flexin), muchos pacientes padecen
sndromes de desarreglo. En este sentido, parece de la
mayor importancia tratar los sndromes posturales lo
antes posible, ya que anuncian desarreglos futuros. En
pocas posteriores de la vida, los pacientes desarrollan
sndromes de disfuncin (fundamentalmente por falta
de uso de algunas amplitudes o por defecto de remode-
lacin despus de la cicatrizacin), a los que se aaden
de forma peridica recidivas de desarreglos.
Diagnstico mecnico Otros
Un pequeo porcentaje de pacientes no puede
incluirse dentro de los tres sndromes descritos por
McKenzie y se deriva a la categora Otros. Este grupo
de pacientes es heterogneo por naturaleza e incluye
diagnsticos inespecficos (sndrome de dolores crni-
cos, sndrome de desadaptacin, sndrome del estrecho
torcico, etc.) o diagnsticos especficos (espondilitis
anquilopoytica, espondilolistesis inestable, canal
lumbar estrecho, estenosis del foramen, etc.).
Evaluacin clnica
La evaluacin del paciente persigue tres objetivos:
identificar los marcadores que permiten juzgar la
evolucin del paciente y fijar los objetivos del trata-
miento;
formular un diagnstico mecnico: permite la pre-
sentacin clnica incluir al paciente en uno de los tres
sndromes? Si la respuesta es afirmativa, en qu
direccin deben efectuarse los ejercicios?;
buscar contraindicaciones, contingencias tcnicas (por
ejemplo, la presencia de una comorbilidad que se
opone a la prctica de algunos ejercicios) y signos de
alerta (red flags y yellow flags).
Puntos fundamentales
Clasicar a los pacientes en subgrupos homo-
gneos es una prioridad en las raquialgias.
McKenzie propone clasicar a los pacientes en
cuatro categoras clnicas.
El proceso de exploracin fsica que conduce a
esta clasicacin tiene una buena repro-
ducibilidad interobservador para los terapeutas
que han seguido un curso de formacin corto.
.
E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
6 Kinesiterapia - Medicina fsica
Anamnesis
Los terapeutas con formacin en el mtodo McKenzie
emplean formularios estandarizados para evaluar los
segmentos raqudeos y las extremidades.
En general, los marcadores subjetivos principales son
la intensidad (escala visual analgica [EVA]), la topo-
grafa (diagrama corporal), la frecuencia con la que
aparecen el dolor y los otros sntomas (parestesias,
hipoestesias, etc.), las limitaciones funcionales (baja
laboral, interrupcin de las actividades deportivas), las
limitaciones en los movimientos/posiciones habituales
de la vida diaria (inclinarse hacia delante, resistencia en
posicin sentada o en bipedestacin), presencia de dolor
nocturno, desentumecimiento matinal o recrudeci-
miento del dolor hacia el final del da y consumo de
analgsicos o antiinflamatorios. Estos marcadores per-
miten documentar la autoevaluacin que el paciente
hace respecto a su estado entre dos sesiones.
Las informaciones direccionales tiles para el diag-
nstico mecnico son las direcciones de las fuerzas
predominantes en la vida diaria, las posiciones/
movimientos que han desencadenado el episodio, las
posiciones/movimientos que agravan o mejoran la
situacin (Cuadro IV) y, llegado el caso, el efecto de
tratamientos mecnicos recibidos anteriormente. Para
un nmero considerable de pacientes, a partir de la
anamnesis es posible identificar una preferencia direc-
cional bien definida (Figs. 8 y 9).
Los signos de alerta, conocidos como banderas
rojas, que atraen la atencin sobre la posible presencia
de un problema mdico grave, y banderas amarillas,
que conducen a sospechar implicaciones sicosociales
considerables, se tratan ampliamente en otros textos
[55]
y, por tanto, no se desarrollarn aqu.
Exploracin fsica
Los marcadores objetivos habituales incluyen: la
posible presencia de una deformacin aguda (paciente
bloqueado en cifosis, en desplazamiento [shift] lateral
[Fig. 10] o en lordosis), un posible dficit neurolgico y,
sobre todo, las prdidas de amplitudes y los dolores
provocados por los movimientos de prueba.
La bsqueda de la respuesta sintomtica y mecnica
del paciente con las pruebas de movimientos repetidos
es la piedra angular del proceso de decisin en el
mtodo McKenzie para categorizar a los pacientes por
sndrome mecnico.
Cuadro IV.
Actividades corrientes y sus fuerzas mecnicas sobre la columna
lumbar.
Actividad Tipo de fuerza
Inclinarse hacia delante
(jardinera, pasar la fre-
gona o el aspirador, etc.)
Flexin
Posicin sentada Cifosis/Flexin
Pasar de sentado a parado Restauracin de la lordosis a partir
de una posicin en cifosis
Levantar una carga Flexin y compresin axial com-
ponente de torsin o de inclinacin
lateral
Bipedestacin Lordosis esttica/Extensin
Marcha Lordosis dinmica/Extensin
+ componente
de inclinacin/Rotacin
Actividad en altura con
las manos por encima
de la cabeza
Lordosis/Extensin
Puntos fundamentales
Seccin peor y mejor
En esta seccin de la anamnesis, el terapeuta
pregunta al paciente sobre las actividades que
agravan su dolencia y las documenta marcando la
posicin correspondiente en el formulario.
El esquema de respuesta ms frecuente para la
columna lumbar es aqul en el que las actividades
en exin y deslordosis agravan los sntomas,
mientras que las actividades en lordosis o en
extensin las mejoran (Fig. 8). Una minora de
pacientes reere lo contrario (Fig. 9).
Sentado Mejor
Otro
Otro
Empeorado
Sentado
De pie
De pie Caminar Acostado
Acostado
Caminar
Inmvil / En movimiento
Inmvil / En movimiento
Levantarse Inclinarse
Inclinado
Maana / Durante el da / Noche
Maana / Durante el da / Noche
En cuclillas. Levantar cargas
Figura 8. En numerosos pacientes lumblgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) por la lordosis y la extensin a partir
de la anamnesis.
Sentado Mejor
Otro
Otro
Empeorado
Sentado / Levantarse
Parado
Parado Caminar Acostado
Acostado Caminar
IInmvil / En movimiento
Inmvil / En movimiento
Inclinarse
Inclinarse
Maana / Durante el da / Noche
Maana / Durante el da / Noche
Actividades con las manos en el aire (pintar el techo)
Figura 9. En un porcentaje ms bajo de pacientes lumblgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) en deslordosis y
en exin desde la anamnesis.
.
.
.
.
.
.
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
7 Kinesiterapia - Medicina fsica
El plano sagital (flexin/extensin) se explora en
primer lugar, excepto si el paciente llega a la evaluacin
bloqueado en desplazamiento lateral para la columna
lumbar o en tortcolis para la columna cervical, en cuyo
caso hay que reducir la deformacin aguda en el plano
frontal u horizontal (inclinacin lateral, rotacin). El
algoritmo del semforo (Fig. 11) se usa para interpretar
la respuesta a las pruebas.
El terapeuta debe tratar de establecer una correlacin
entre la respuesta sintomtica y la evolucin de los
marcadores objetivos.
Estrategia teraputica recomendada
por McKenzie para los tres sndromes
Desde el punto de vista de este mtodo, el paciente
no acude a la consulta para recibir un tratamiento.
McKenzie habla de una alianza teraputica, en la que se
instaura un proceso de cooperacin entre el terapeuta y
el paciente. En primera instancia se exploran todas las
posibilidades de autotratamiento. Las tcnicas pasivas, a
modo de movilizaciones y rara vez de manipulaciones,
slo se usan como progresin de las tcnicas activas
cuando el paciente alcanza una meseta en la progresin.
A veces, las intervenciones pasivas se incorporan al
proceso de evaluacin para confirmar un diagnstico
mecnico. Si el paciente padece un bloqueo agudo en
desplazamiento lateral o en tortcolis, puede ser necesa-
rio recurrir a la asistencia manual del terapeuta en la
primera sesin. Sin embargo, el principio general no se
modifica: que las tcnicas pasivas se incorporen al
tratamiento de forma concreta, pues esto permite que el
paciente franquee un lmite en la reduccin de sus
sntomas y mejore el autotratamiento. McKenzie des-
aconseja la indicacin de adyuvantes antlgicos (calor,
masaje, electroterapia) pues no influyen en la evolucin
a medio y largo plazo de los sntomas y, segn l,
desnaturalizan y embrollan el mensaje que trata de
darse al paciente.
Figura 10. Deformacin aguda en desplazamiento lateral izquierdo (A, B).
Dolor que se vuelve distal
Dolor que aparece
Dolor que aumenta
Dolor que disminuye
Dolor que desaparece
Dolor que se centraliza
Interrupcin
de la prueba
Efectos sobre los sntomas
durante el movimiento
Efectos sobre los sntomas
despus del movimiento
Continuacin
de la prueba
Preferencia
direccional
identificada
Dolor que empeora
y/o se vulva distal
Dolor que no empeora
o dolor que no mejora
Dolor que mejora
y/o se centraliza
Figura 11. Algoritmo del semforo.
.
.
E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
8 Kinesiterapia - Medicina fsica
Control del sndrome
de desarreglo
La estrategia teraputica incluye cuatro aspectos
principales:
reducir el desarreglo;
mantener la reduccin;
recuperar la funcin;
prevenir las recidivas.
Reduccin del desarreglo
Hay que saber usar de manera ptima la PD de cada
paciente. Cuando la PD de un paciente es la extensin,
el desarreglo puede considerarse reducido si el dolor se
centraliza y se suprime y si la extensin es completa e
indolora. Por el contrario, con una PD en flexin, se
trata de recuperar una amplitud completa y sin dolor en
flexin. Ante un dolor unilateral o asimtrico, una
inclinacin lateral y una rotacin homolateral libres e
indoloras confirman la reduccin de la parte lateral del
desarreglo. En la mayora de los casos, la reduccin del
desarreglo puede obtenerse con la repeticin de movi-
mientos en la PD identificada en la exploracin inicial.
Histricamente, las publicaciones sobre la columna
vertebral han recomendado respetar el principio de la
ausencia de dolor, evitando todas las tcnicas que lo
producan. La comprensin de las pruebas de los movi-
mientos repetidos y de la respuesta paradjica nos ha
obligado, al contrario, a pasar al principio del buen
dolor: el kinesiterapeuta debe saber reconocer que si un
dolor se presenta cada vez ms tarde en la amplitud, si
disminuye o se centraliza con la repeticin, esto con-
firma que el movimiento se efecta en el sentido de la
PD. Sobre todo, no hay que temer estos sntomas
pasajeros que acompaan a la reduccin de un desarre-
glo. La comprensin del paciente es indispensable. La
PD puede variar de una sesin a otra, con toda proba-
bilidad, en funcin de las presiones a las que el paciente
ha estado sometido durante sus actividades entre las
sesiones. Al principio se solicita al paciente que efecte
los ejercicios de modo intenso durante algunos das:
8-10 repeticiones de series de 10 movimientos. Muy
pronto, es posible reducir las repeticiones. A menudo
hay que incrementar la intensidad de las fuerzas
(Fig. 12), sin olvidarse de regresar en cuanto sea posible
a las fuerzas generadas por el paciente si han debido
usarse tcnicas pasivas, con el fin de mantenerse fiel a
una tica de bsqueda de autonoma por el paciente. El
terapeuta experimentado puede modificar su estrategia
de aplicacin de la PD recurriendo a las fuerzas alter-
nativas si la mejora sintomtica y mecnica es
incompleta.
Mantenimiento de la reduccin
El movimiento opuesto a la PD debe evitarse en la
medida de lo posible hasta que la reduccin se vuelva
estable. La estrategia de evitacin temporal se obtiene
gracias a una correccin postural y ergonmica acorde
a la PD del paciente. Es fundamental ensear a los
pacientes con una PD en extensin a mantener una
lordosis fisiolgica en posicin sentada (Fig. 13). Para
ayudarlos a alcanzar este objetivo, pueden indicarse
ayudas ergonmicas, como por ejemplo los cojines
lumbares.
Para los pacientes con una PD en flexin, la parte
esencial de la correccin postural implica la bipedesta-
cin, respecto a la cual es fundamental ensearles a
reducir su lordosis y no a aplanarla por completo.
En este sentido, la rectitud lumbar no es fisiolgica,
aunque sea por el hecho de que coloca la cadera cerca
de su final de amplitud de extensin y, por tanto, limita
el paso posterior durante la marcha. La correccin
postural ser activa-especfica y adaptada a cada caso.
Recuperacin de la funcin
En el transcurso del tratamiento, debe alentarse al
paciente a permanecer activo y a reanudar gradualmente
las actividades permitidas por la calidad de su recupera-
cin. Uno de los objetivos principales del control de los
Punto importante
Prueba de los movimientos repetidos
Para una direccin de movimiento dada (por
ejemplo, exin lumbar), se efectan series de
10 movimientos y debe alcanzarse el nal de
amplitud en cada uno de los movimientos. El
terapeuta registra la intensidad y la topografa de
los sntomas antes de la prueba. El paciente
comunica la respuesta sintomtica mientras
efecta la serie de movimientos y, sobre todo,
despus. Previamente, debe instruirse al paciente
sobre interrumpir la prueba si los sntomas
aumentan o se hacen ms distales. Si el efecto de
la primera serie de 10 movimientos es ambiguo,
se procede a hacer otra serie e incluso una tercera.
El efecto de la prueba puede establecerse tambin
volviendo a medir los marcadores objetivos.
Puntos fundamentales
Para alcanzar una autonoma a corto plazo en el
control de los TME, el paciente debe convertirse
en el principal protagonista de su rehabilitacin.
Para tal efecto, deben privilegiarse los ejercicios de
autotratamiento, as como la educacin postural y
ergonmica.
La aplicacin de las tcnicas pasivas debera
limitarse a un complemento del autotratamiento.
Paciente
solo
Sobrepresin
por parte del paciente
Sobrepresin
por parte del terapeuta
Manipulacin
Movilizacin
Activo Pasivo
Figura 12. Progresin de las fuerzas: esta progresin puede
aplicarse en el plano sagital, frontal, horizontal o en planos
combinados.
.
.
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
9 Kinesiterapia - Medicina fsica
pacientes que sufren un TME es la prevencin del
sndrome de desadaptacin, bien descrito por Mayer
[51]
.
La parte ms crtica de la recuperacin de la funcin es
decidir cundo puede el paciente volver a constreir
mecnicamente su columna en el sentido contrario a su
PD inicial. En este sentido, casi todos los pacientes que
sufren un sndrome de desarreglo llegan a un momento
en el que se produce una forma de consolidacin y en
el que recuperan la capacidad de hacer movimientos en
el sentido que inicialmente los agravaban, sin que se
vuelvan a producir los sntomas. En el marco concep-
tual del modelo discal y teniendo en cuenta que hasta
que se demuestre lo contrario las fisuras internas de los
discos no cicatrizan, esta evolucin sigue exigiendo hoy
una explicacin creble. En cambio, el hecho clnico es
comprobado por la inmensa mayora de los pacientes.
Aquellos que inicialmente tenan una PD en extensin
recuperan una resistencia a la flexin y a la inversa si la
Puntos importantes
Concepto de progresin de las fuerzas
El concepto de progresin de las fuerzas se aplica de dos maneras: durante la fase de prueba de los movimientos
repetidos y, en presencia del disco amarillo del semforo, el hecho de aumentar las fuerzas en una direccin dada
permite esclarecer la respuesta sintomtica. En el sndrome de desarreglo, desde un punto de vista teraputico y una
vez establecida la preferencia direccional, si el paciente alcanza una meseta en la mejora de sus sntomas y signos,
debe indicarse un aumento de las fuerzas que se aplican en esta direccin. Las manipulaciones (impulsos de alta
velocidad) forman parte de la progresin de las fuerzas descrita por McKenzie. Sin embargo, muy rara vez son
necesarias (cf Figs. 14 a 18 y 21 a 24: ejemplos de progresin de las fuerzas).
Obsrvese que a partir de la lnea de puntos vertical (Fig. 12), el paciente se vuelve dependiente de la intervencin
del terapeuta y pierde su autonoma. Cuando es necesario indicar un aumento de las fuerzas, lo importante es
regresar a las fuerzas generadas por el paciente en cuanto sea posible.
Concepto de fuerzas alternativas
En el contexto de la reduccin de un desarreglo, el terapeuta puede usar la preferencia direccional de varias maneras,
aplicando fuerzas alternativas.
Mantenindose en el plano de la preferencia direccional: modicar la posicin de partida, hacer efectuar los
ejercicios en carga o descarga, hacer efectuar los ejercicios en modo dinmico o preferir posiciones estticas de nal
de amplitud.
Combinar los planos de movimiento: por ejemplo, cuando la extensin lumbar de un paciente slo reduce sus
sntomas de forma parcial, las extensiones pueden efectuarse desde una inclinacin lumbar baja y homolateral al
dolor (cf Fig. 17A, B). De modo emprico, la posicin de cierre del lado doloroso (pelvis desplazada hacia el lado
opuesto al dolor) es casi siempre la que permite reducir o centralizar el dolor. Esta conducta clnica se ajusta al
modelo discal.
Cambiar de plano de movimiento: si la progresin de un paciente en el plano frontal slo conduce a mejoras
parciales, puede ser necesario trabajar en otro plano (por ejemplo, plano frontal con inclinaciones laterales) antes de
regresar al plano sagital.
Figura 13. Correccin de la postura en posicin sentada: el terapeuta ensea al paciente a restaurar una lordosis siolgica (A, B).
E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
10 Kinesiterapia - Medicina fsica
PD era en flexin. El proceso de tomar una decisin
clnica se gua por los criterios expuestos en el Cuadro
V. El hecho de hacer trabajar al paciente slo en el
sentido de su PD no se aplica ms que en la primera
fase del tratamiento. Con raras excepciones, todos los
pacientes en los que inicialmente se ha observado una
preferencia direccional en extensin, al final tambin
deben efectuar ejercicios en flexin. El objetivo terapu-
tico es recuperar una funcin completa e indolora. En
las actividades diarias, la flexin de la columna vertebral
en conjunto y la del sector lumbar en particular son sin
ninguna duda los movimientos ms tiles. Desde luego,
a los pacientes se les recomienda que eviten levantar
cargas desde una posicin de cifosis lumbar y se les debe
disuadir de realizar flexiones prolongadas. En cambio,
ensearles a levantar un objeto del suelo en posicin de
galn o en cuclillas, no puede sino alimentar la
kinesiofobia y la sensacin de prdida de confianza en
su columna vertebral, con el riesgo de entrar en una
espiral de desadaptacin
[56]
. El perodo de espera
necesario para que pueda incorporarse el trabajo en el
sentido opuesto a la PD vara de modo considerable de
un paciente a otro: en los casos ms benignos, a veces
bastan algunos das. Rara vez, en presentaciones clnicas
inicialmente graves, es necesario esperar 2 o 3 meses.
Despus de reunir los criterios clnicos (Cuadro V), el
terapeuta introduce las pruebas de los movimientos
repetidos en la direccin contraria a la PD y, si la prueba
ya no produce ningn signo de desarreglo, la instruc-
cin que el paciente recibe es efectuar los movimientos
Figura 14. Ejemplos de tcnicas usadas en la progresin de las fuerzas en extensin lumbar (A a F).
Figura 15. Ejemplos de progresin de las fuerzas en exin y en descarga (A, B).
Figura 16. Ejemplos de progresin de las fuerzas en exin y en carga (A a C).
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
11 Kinesiterapia - Medicina fsica
contrarios a la PD, seguidos de ejercicios en el sentido
de la PD, primero en descarga y luego en carga, varias
veces al da durante un perodo variable segn cada
caso.
Prevencin de las recidivas
La prevencin comienza en la primera sesin, en la
cual se informa al paciente sobre las consecuencias de
las posiciones prolongadas y respecto a la acumulacin
de presiones mecnicas direccionales en las actividades
de la vida profesional, en el tiempo libre y en la vida
familiar. La PD demostrada en las sucesivas evaluacio-
nes sirve de herramienta de primeros auxilios para el
paciente, el cual puede usar los ejercicios correspon-
dientes siempre que advierta un comienzo de recidiva.
Se le recomienda continuar con los ejercicios al menos
una vez al da durante 6 semanas tras el final del
primer episodio. A largo plazo, debe desconfiar de las
posiciones de final de amplitud prolongadas y apren-
der a interrumpirlas con frecuencia. Los pacientes con
una PD por la extensin deben obligarse a mantener la
lordosis fisiolgica en posicin sentada, con ayuda de
un cojn apropiado o una silla ergonmica. Los que
tenan una PD por la flexin deben automatizar la
disminucin de la lordosis en bipedestacin. El con-
cepto de dbito/crdito es una buena herramienta
Figura 17. Ejemplos de tcnicas que combinan los planos sagital y frontal (A, B), de tcnicas en el plano frontal (C, D) y de tcnicas en
el plano horizontal (E).
E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
12 Kinesiterapia - Medicina fsica
pedaggica. Para un paciente que tena una PD hacia
la extensin, la flexin es un dbito. Si no puede
evitar las flexiones repetidas o sostenidas (dbitos
mltiples), debe efectuar movimientos en extensin
(crdito) de forma preventiva, antes de sentirse mal
(para evitar el descubierto).
Manejo del sndrome
de disfuncin
El principio teraputico se apoya en un concepto de
remodelacin de los tejidos patolgicos (retraccin,
fibrosis, adherencia), a los cuales se expone con regula-
ridad (cada 2 o 3 horas) a un programa de ejercicios. La
duracin del perodo de prctica continuada de los
ejercicios es muy variable: si los tejidos afectados son el
resultado de un proceso cicatrizal reciente, la remodela-
cin puede tomar slo algunas semanas. En cambio, si
la cicatriz es antigua, si el acortamiento de la adaptacin
se ha mantenido por un perodo prolongado, la trama
de colgeno estar mucho ms organizada y la remode-
lacin puede extenderse varios meses. La clave del xito
es la intensidad con la que el paciente se ejercita: si el
trabajo resulta insuficiente, la remodelacin no se
produce. Si el ejercicio es demasiado intenso, pueden
producirse desgarros microscpicos que contribuyen a
formar tejidos cicatriciales adicionales. Durante el
estiramiento, el paciente aprovecha la respuesta sinto-
mtica: para estar seguro de que los tejidos patolgicos
estn siendo solicitados de forma suficiente, el estira-
miento debe provocar dolor. Sin embargo, el dolor no
debe persistir cuando se recupera la posicin neutra.
McKenzie recomienda los mismos ejercicios que usa
para los desarreglos en el tratamiento de los sndromes
de disfuncin. Por ejemplo, para una disfuncin de la
extensin, el paciente debe efectuar los primeros ejerci-
cios de la progresin de las fuerzas en extensin
(Fig. 14). Al parecer, los estiramientos dinmicos inter-
mitentes, repetidos varias veces al da, seran tan efica-
ces como los estiramientos sostenidos
[57]
. Es
particularmente importante que el paciente comprenda
que durante varias semanas va a seguir sintiendo los
mismos dolores, aunque estos sntomas aparecern cada
vez ms espaciados. Por naturaleza, la remodelacin de
los tejidos conjuntivos es un proceso lento que no tiene
atajos.
En el sndrome de adherencia de la raz nerviosa y en
el caso ms frecuente, relacionado con las races nervio-
sas del nervio citico, el principio de tratamiento
consiste en efectuar flexiones en posicin sentada con
una angulacin de flexin de la rodilla que permite
producir los sntomas de forma moderada en final de
amplitud. Con el transcurso de las semanas, el paciente
debe aumentar la extensin de la rodilla para seguir
produciendo los sntomas durante el ejercicio hasta la
desaparicin de los sntomas. Los ejercicios siempre
deben seguirse del trabajo en extensin para prevenir la
instauracin de un desarreglo.
Figura 18. Ejemplos de progresin de las fuerzas hacia la extensin torcica en carga (A a C).
Cuadro V.
Elementos que se tienen en cuenta para decidir la reanudacin
de los movimientos opuestos a la preferencia direccional.
Dolor Sin dolor en las actividades corrientes
o dolor de baja intensidad
Frecuencia del dolor Si los dolores persisten,
son intermitentes y poco frecuentes
Topografa del dolor Si los dolores persisten, slo
son locales. Sin dolores irradiados
Signo clnico obligatorio La amplitud es completa e indolora
en el sentido de la preferencia
direccional
Prueba clnica Los movimientos efectuados en
el sentido contrario a la preferencia
direccional no producen sntomas
compatibles con un desarreglo: dolor
en aumento, que se hace ms distal,
empeora y persiste distalmente
al regresar a la posicin neutra
Verificacin despus
de la prueba
La amplitud es completa e indolora
en el sentido de la preferencia
direccional
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
13 Kinesiterapia - Medicina fsica
Manejo del sndrome
postural
De forma conceptual, la estrategia teraputica apli-
cada en este sndrome es extremadamente simple.
Consiste en una educacin postural y ergonmica para
ensearle al paciente a evitar las posiciones prolongadas
de final de amplitud. El paciente debe entender el
principio de la fluencia y el mecanismo por el cual
genera los dolores. Los dolores posturales debidos a las
posiciones en cifosis lumbar desaparecern si el paciente
comprende la importancia de sentarse en lordosis
(Fig. 13).
Los dolores posturales vinculados a las posiciones en
lordosis no se producirn si el paciente automatiza la
reduccin de lordosis en bipedestacin.
El ejercicio que consiste en alternar los finales de
amplitud de cifosis y de lordosis lumbar se usa para la
educacin propioceptiva del paciente, a quien se le
recomienda aplicarlo para interrumpir las posiciones
sentadas prolongadas.
Columna lumbar: tcnicas
para el sndrome de desarreglo
Las tcnicas descritas por McKenzie no deben consi-
derarse procedimientos rgidos. Cada ejercicio puede
modificarse segn la respuesta sintomtica del paciente,
por ejemplo, cambiando la posicin de partida. Las
tcnicas lumbares se ilustran con ms detalles en una
ficha anexa.
Dolor central o simtrico
Cuando los dolores que aquejan al paciente son
centrales o simtricos, la mayora de las veces la PD
identificada es estrictamente sagital y, con mayor
frecuencia, hacia la extensin. En este caso se aplica una
cadena de decisin estructurada. En la Figura 14 se
ofrecen ejemplos de progresin de las fuerzas de los
ejercicios en extensin. En las Figuras 15 y 16 se obser-
van ejemplos de progresin de las fuerzas de los ejerci-
cios en flexin.
Dolor unilateral o asimtrico
Confrontados a dolores unilaterales y asimtricos y
con la condicin de que el paciente no se presente con
una deformacin en desplazamiento lateral, una vez
ms hay por lo general una PD en extensin; una
elevada proporcin de estos pacientes podr reducir
integralmente su desarreglo en el plano sagital. A los
dems hay que indicarles tcnicas que combinen fuerzas
sagitales y laterales. El Cuadro VI VI resume los indicios
clnicos para identificar cundo es necesario salir del
plano sagital. Un conjunto de tcnicas permite conjugar
ejercicios en extensin e inclinacin lateral (Fig. 17A, B).
Si la PD es la flexin, otras tcnicas permiten asociar la
flexin y la inclinacin lateral.
Ante el fracaso o en caso de progresos insuficientes
con las tcnicas combinadas, el terapeuta explora la
respuesta sintomtica de las tcnicas puramente laterales
(Fig. 17C a E). El proceso de decisin clnica sigue, una
vez ms, una cadena de decisin precisa, mediante la
exploracin sistemtica plano por plano y aplicando el
algoritmo del semforo.
Si el paciente est bloqueado en desplazamiento
lateral, los movimientos en el plano sagital slo pueden
agravarlo
[58]
.
La eleccin en estos casos es tratar al paciente con
tcnicas de deslizamiento lateral en el sentido de la
correccin del desplazamiento. En una segunda etapa,
despus de corregir el desplazamiento, es posible volver
al plano sagital, donde la PD tiende de forma casi
invariable hacia la extensin.
Columna torcica: tcnicas
para el sndrome de desarreglo
Dolor central o simtrico
Cuando los sntomas son centrales o simtricos, se
recomienda mantenerse en el plano sagital, excepto
cuando los indicios permiten suponer que se est en
presencia de un componente lateral pertinente (Cuadro
V). En este segmento raqudeo, la PD tiende de modo
dominante hacia la extensin, lo que se explica fcil-
mente por la preponderancia de las constricciones
diarias en flexin de este segmento de la columna
vertebral. Sin embargo, aunque son muy infrecuentes, se
han observado PD en flexin. La Figura 18 ofrece los
ejemplos de progresin de las fuerzas en extensin.
Dolor unilateral o asimtrico
McKenzie recomienda explorar plenamente el efecto
de las progresiones en el plano sagital antes de incorpo-
rar las tcnicas asimtricas. En este segmento raqudeo,
de modo general, si existe un componente lateral
pertinente, el plano horizontal en rotacin produce la
mejor respuesta sintomtica y mecnica. Si es necesario,
en el segmento torcico superior pueden aplicarse las
tcnicas en inclinacin lateral, derivadas de las tcnicas
cervicales. Para la columna torcica inferior pueden
aplicarse las tcnicas en inclinacin lateral inspiradas en
las tcnicas lumbares.
Columna cervical: tcnicas
para el sndrome de desarreglo
Columna cervical inferior
Dolor central o simtrico
La extensin cervical baja se hace en dos etapas: la
primera es el movimiento de retraccin cervical que
Cuadro VI.
Indicios clnicos de un componente lateral pertinente.
Topografa de los snto-
mas
Los sntomas del paciente han sido
unilaterales o asimtricos durante
por lo menos un perodo desde
el comienzo del episodio
Respuesta a las fuerzas
mecnicas de la vida
diaria
Las actividades en lordosis y en cifo-
sis agravan al paciente. Por ejemplo,
lo agravan tanto la posicin sentada
como la bipedestacin y la marcha
Prdidas de amplitud Existe una asimetra de las prdidas
de amplitud en inclinacin lateral
o en rotacin
Respuesta al tratamiento El dolor se vuelve asimtrico cuando
se hacen progresar las fuerzas
o se coloca al paciente en una posi-
cin de final de amplitud en la
aplicacin de las fuerzas en el plano
sagital
Respuesta a la incorpo-
racin de un compo-
nente lateral
Confirmacin: el dolor se centraliza,
se reduce y desaparece cuando
se agrega un componente lateral
al tratamiento
.
.
.
.
.
.
.
.
E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
14 Kinesiterapia - Medicina fsica
induce un comienzo de extensin cervical baja, al
mismo tiempo que una flexin cervical alta (Fig. 19A).
En la segunda etapa, la retraccin/extensin coloca el
segmento cervical inferior en la amplitud final de
extensin (Fig. 19B). La Figura 20 demuestra el contraste
entre una extensin simple y una retraccin/extensin.
La mayora de las veces, los desarreglos cervicales
pueden reducirse con tcnicas en carga, lo que hace que
el autotratamiento durante el da sea mucho ms
funcional en fase de tratamiento.
Dolor unilateral o asimtrico
En presencia de un bloqueo en tortcolis (el equiva-
lente del desplazamiento lumbar), la PD es invariable-
mente la inclinacin lateral o la rotacin; hay que
comenzar con tcnicas para la columna cervical en
descarga (Figs. 21B, E) y, en una segunda etapa, regresar
al plano sagital
[59]
. Si no hay un bloqueo agudo en
tortcolis, la mayora de los pacientes puede reducir su
desarreglo en el plano sagital, aun si los sntomas son
unilaterales o asimtricos. En el caso contrario, se
indican las tcnicas en los planos frontal u horizontal.
Obsrvese que, de forma emprica, las inclinaciones
laterales (Fig. 21A a C) homolaterales al dolor, en cierre
del lado doloroso, son las tcnicas ms eficaces cuando
los mtodos en el plano sagital no han reducido los
sntomas por s solos ms que parcialmente. Como
segunda eleccin, pueden usarse las tcnicas en el plano
horizontal. Las Figuras 21D a F ilustran la progresin de
las fuerzas en rotacin.
Columna cervical superior
Es el nico segmento raqudeo en el que predomina
la incidencia de la PD en flexin.
Dolor central o simtrico
La Figura 22 muestra ejemplos de tcnicas en flexin,
tanto en carga como en descarga.
Dolor unilateral o asimtrico
Las mismas tcnicas se emplean en los planos frontal
y horizontal y tambin para el segmento cervical infe-
rior, con la salvedad de que las tcnicas en rotacin
(Fig. 21D a F) suelen ser ms tiles, por eso se aplican
Figura 19. Retraccin-extensin: en la primera fase, el paciente contrae. En la segunda fase, coloca toda la columna cervical en
extensin (A a C).
Figura 20. Contraste entre la extensin simple y la retraccin-extensin. La retraccin-extensin permite solicitar el segmento cervical
inferior al nal de la amplitud en extensin (A, B).
.
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
15 Kinesiterapia - Medicina fsica
en primer lugar. En caso de fracaso o de resultados
insuficientes, se opta por las tcnicas en inclinacin
lateral (Fig. 21A a C).
Aplicacin de los conceptos
McKenzie a los TME
de los miembros
Durante aos, McKenzie y los terapeutas que usan
su mtodo intentaron aplicar los conceptos desarrolla-
dos para la columna vertebral a los TME de los miem-
bros, proceso que culmin en 2000 con la publicacin
de un manual
[60]
. El concepto es el mismo: usar la
exploracin fsica del paciente para clasificar en
subgrupos homogneos y privilegiar las estrategias de
autotratamiento. Una vez ms, la clasificacin no se
apoya en la presunta fuente anatmica, sino en una
clasificacin basada en la presentacin clnica y en la
estrategia teraputica que debe seguirse.
Evaluacin de los TME
de los miembros segn McKenzie
La anamnesis se dirige a establecer los marcadores
subjetivos, evaluar los indicios direccionales y detectar
los signos de alerta y las contingencias tcnicas. Lo
mismo que para la columna vertebral, con la explora-
cin fsica se intentan establecer los marcadores objeti-
vos, finalizar la clasificacin del paciente y formular la
estrategia teraputica. La exploracin debe seguir una
secuencia precisa: movimientos activos, movimientos
pasivos, sobrepresin en los movimientos pasivos,
Figura 21. Ejemplos de progresin de las fuerzas en inclinacin lateral y en rotacin (A a F).
Figura 22. Ejemplos de progresin de las fuerzas en exin cervical (A, B).
E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
16 Kinesiterapia - Medicina fsica
pruebas contra resistencia (Cuadro VII). De todo esto se
desprende el diagnstico mecnico (Cuadro VIII).
Manejo de los sndromes en los TME
de los miembros
Manejo del sndrome de desarreglo
de las articulaciones de los miembros
Al igual que para la columna vertebral, desde hace
mucho tiempo distintos autores de diversas formas de
terapia manual han elaborado procedimientos de
reajustes y de manipulaciones del hombro
[61-66]
o de
desbloqueo meniscal de la rodilla
[62, 63, 66]
. Aunque
desde el punto de vista clnico parecen ser muy tiles,
estas tcnicas tienen el inconveniente de ser pasivas.
Con las pruebas de los movimientos repetidos, es
posible encontrar una PD que conduzca de forma
directa a una estrategia de autotratamiento. Desde el
punto de vista clnico, esta presentacin puede encon-
trarse con frecuencia en todas las articulaciones de los
miembros. Con el mismo modelo presentado para la
columna vertebral, el paciente debe efectuar ejercicios
varias veces al da en el sentido de la PD y, de forma
temporal, limitar los movimientos en la direccin
opuesta. No es excepcional ver pacientes a los que se les
ha diagnosticado una tendinopata que en la explora-
cin McKenzie muestran una PD que alivia rpidamente
los sntomas. Esto implica que antes de empezar un
protocolo de tratamiento de una disfuncin contrctil,
es necesario excluir un sndrome de desarreglo. La
Figura 23 ilustra un ejemplo de progresin de las fuerzas
para reducir un desarreglo del tobillo con una PD en
flexin plantar. La PD puede encontrarse en cualquier
plano, pero algunas direcciones tienen una incidencia
mucho mayor segn la articulacin de la que se trate.
Manejo del sndrome de disfuncin
de las articulaciones de los miembros
(disfuncin no contrctil)
Las estrategias son comparables en todo con el proto-
colo presentado para la columna vertebral. La base del
tratamiento es la repeticin de ejercicios varias veces al
da, durante un perodo que oscila entre algunas sema-
nas y algunos meses, para remodelar los tejidos
retrados.
Manejo de las disfunciones contrctiles
de los miembros (tendinopatas)
El control de las disfunciones contrctiles depende
totalmente de la fase de la afeccin. En la fase aguda, es
necesario un perodo de reposo relativo para no lesionar
el tejido de granulacin ni interferir con la cicatrizacin.
En la fase subaguda, los movimientos precoces e infra-
dolorosos ayudan a producir una cicatriz de buena
calidad. Si una vez que se alcanza la cicatrizacin
persisten los dolores y las limitaciones funcionales, el
objetivo del tratamiento es remodelar los tejidos cicatri-
zales, exponindolos a constricciones graduales. Esto
puede obtenerse con estiramientos musculares, pero
tambin y sobre todo mediante contracciones contra
resistencia. Al principio del tratamiento, si los dolores
son intensos, se indican las contracciones estticas.
Debido a la isquemia que se produce durante el trabajo
esttico
[67, 68]
, estas contracciones deben ser de corta
duracin y repetirse por series: inicialmente 3 veces al
da y despus cada 2 horas. Cada contraccin debe
producir los sntomas habituales: esto permite asegurarse
Cuadro VII.
Secuencia de prueba para encontrar marcadores objetivos y
plantear los primeros elementos de diagnstico mecnico.
Fase de prueba Objetivo
Movimientos activos Establecer las amplitudes articulares
activas. Encontrar marcadores objetivos
en trminos de prdida de amplitud y de
produccin de dolor. Obsrvese si el do-
lor se produce durante el movimiento
(arco doloroso) o al final de la amplitud
Movimientos pasivos Establecer las amplitudes articulares
pasivas y compararlas con las amplitudes
activas. Bsqueda de marcadores objeti-
vos pasivos
Sobrepresiones al
final de la amplitud
Si los movimientos activos y pasivos
parecen completos e indoloros, al final
de la amplitud se aplica una sobrepre-
sin en cada direccin para establecer
si puede reproducirse el dolor habitual
del paciente
Pruebas contra
resistencia
Evaluar las estructuras contrctiles
en trminos de fuerza, pero sobre todo
en trminos de reproduccin de los sn-
tomas habituales del paciente (en parti-
cular tendinopatas)
Pruebas especiales Se han descrito numerosas pruebas que,
en su mayora, tienden a identificar
la fuente anatmica del problema (por
ejemplo, pruebas de Jobe, Patte, Yocum
para el hombro, prueba de Faber,
del cuadrante para la cadera
[60, 61]
). En
el contexto del mtodo McKenzie, estas
pruebas slo estn dirigidas a encontrar
marcadores objetivos
Cuadro VIII.
Conclusiones del mtodo McKenzie para las articulaciones de los
miembros.
Presentacin clnica Conclusin
Ningn dolor en las pruebas de los
movimientos repetidos. Sin prdida
de amplitud. Sin reproduccin
del dolor con la exploracin de las
amplitudes articulares
Sndrome postural
Dolor producido nicamente en el
final de la amplitud, que es limitada.
No se modifica con los movimientos
repetidos. El dolor no persiste des-
pus de la prueba
Sndrome de disfuncin
no contrctil
Dolor producido nicamente con
las pruebas contra resistencia y que
no persiste despus de la prueba. Sin
prdida de amplitud. Los movimien-
tos repetidos carecen de efecto
Sndrome de disfuncin
contrctil
Los movimientos repetidos en una
direccin disminuyen los sntomas
y/o mejoran los marcadores objeti-
vos. Los movimientos repetidos en
la direccin opuesta producen el
efecto contrario
Sndrome de desarreglo
Todas las direcciones de movimientos
agravan al paciente de forma durable
en ocasin de las pruebas de
los movimientos repetidos
Sndrome
inflamatorio/Fase inicial
de cicatrizacin
Dolor constante. Todas las direccio-
nes de movimientos producen
inicialmente un agravamiento de los
sntomas de forma temporal
Sndrome de dolor
crnico
.
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
17 Kinesiterapia - Medicina fsica
de que el movimiento deforma los tejidos fibrosados/
retrados lo suficiente para inducir la remodelacin. Sin
embargo, el dolor no debe persistir con la relajacin. En
cuanto sea posible, se prefiere el trabajo excntrico.
Muchos estudios han establecido que esta forma de
ejercicio es la ms eficaz para lograr la remodelacin y
la desensibilizacin de los tejidos alterados
[69, 70]
. Para
que el paciente pueda hacer los ejercicios en su domici-
lio es posible instaurar sistemas de baja tecnologa sin
mayores dificultades.
Una vez ms, la carga aplicada debe permitir la
aparicin de los sntomas durante el ejercicio, pero en
ningn caso debe persistir el dolor al finalizar la serie.
La Figura 24 ilustra un ejemplo de trabajo de este tipo
sobre los msculos flexores del codo.
Manejo del sndrome postural en los TME
de los miembros
La estrategia teraputica se apoya en la educacin
postural y en el consejo ergonmico. Rara vez se recibe
a los pacientes en la consulta en esta fase, lo cual es
lamentable pues una intervencin teraputica podra
evitar la evolucin hacia desarreglos articulares o
disfunciones contrctiles.
Ecacia del mtodo
McKenzie
En 2004 se public una revisin sistemtica sobre la
eficacia del mtodo McKenzie respecto a las raquialgias
a partir de 24 estudios
[71]
. Se concluy en que el
mtodo McKenzie permite obtener una mejora sinto-
mtica y funcional a corto plazo superior a la de los
mtodos con los que fue comparada a nivel de la
columna lumbar. Los datos son insuficientes para llegar
a una conclusin sobre el resto de la columna vertebral
y los TME de los miembros. Son necesarios estudios
complementarios para establecer con certeza el efecto a
largo plazo. Desde entonces se han publicado varios
estudios, pero ninguno de ellos con la duracin sufi-
ciente para modificar las conclusiones de la revisin
sistemtica.
Conclusin
El mtodo McKenzie se basa en una evaluacin y un
razonamiento clnico estandarizado y reproducible
para los terapeutas que han seguido un curso de
formacin. Este proceso permite identificar con rapidez
a los pacientes que respondern al mtodo. La estrate-
gia teraputica se basa ante todo en ejercicios de
autotratamiento y en modificaciones posturales. En
caso de necesidad, se usan maniobras pasivas de forma
concreta. Aqu el objetivo es que el paciente se vuelva
autnomo y pueda usar las estrategias para prevenir las
recidivas o para controlarlas de forma autnoma si
llegara a producirse una. La eficacia de este mtodo
depende de la capacidad del terapeuta para formular el
diagnstico mecnico correcto y de la motivacin de
los pacientes.
Figura 23. Ejemplos de progresin de las fuerzas en exin plantar de tobillo en el contexto del tratamiento de un desarreglo con
preferencia direccional (PD) en exin plantar (A a D).
.
.
E 26-076-A-10 Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades
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P. Boudot, Masseur-kinsithrapeute DE.
17, avenue du Gnral-de-Gaulle, 54340 Pompey, France.
D. Vandeput, Physiothrapeute.
Dr. Haubenlaan 38/4 3630 Maasmechelen, Belgique.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Sagi G., Boudot P., Vandeput D. Mthode McKenzie :
diagnostic et thrapie mcanique du rachis et des extrmits. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine
physique-Radaptation, 26-076-A-10, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin Caso
clnico
Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades E 26-076-A-10
21 Kinesiterapia - Medicina fsica