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Edi t or i al
Por segundo ao consecutivo la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico organiz el
Simposio Internacional Por la Calidad de los Servicios Mdicos y la Mejora de la
Relacin Mdico-Paciente con la participacin de profesionales de la salud del
sector pblico y privado, as como de destacadas personalidades del mbito mdico
nacional e internacional que compartieron sus experiencias sobre los desafos y
alternativas para mejorar los servicios mdicos y la relacin mdico-paciente.
La realizacin de un evento de esta magnitud fue motivo de especial satisfaccin
para la Conamed, pues nuevamente el Simposio represent un espacio abierto a la
discusin, al dialogo y a la reflexin para generar estrategias que permitan mejorar
la calidad y la eficiencia de los servicios mdicos.
Con eventos de esta naturaleza y su divulgacin entre la comunidad mdica, la
Conamed cumple con la misin de contribuir a la mejora de los servicios mdicos
que se otorgan a la poblacin mexicana. Por esta razn, dada la importancia de los
temas que se presentaron, la Revista CONAMED dedica el presente nmero al
Segundo Simposio Internacional.
De igual manera, resulta gratificante compartir con los lectores el primer ao de
existencia de esta publicacin, que nos permite refrendar nuestro compromiso
periodstico y de divulgacin encaminado a reafirmar y resaltar los valores
esenciales de la medicina, con la finalidad de lograr la satisfaccin de los
beneficiarios de los servicios mdicos.
En este lapso, que an es corto para retribuir a los lectores su inters y aceptacin,
pero suficiente para establecer una comunicacin directa y cordial, orientamos
nuestros esfuerzos para cubrir las necesidades informativas en materia de
legislacin sanitaria y difundir las funciones que realiza la Conamed. Este afn nos
lleva, como el lector habr advertido ya en el diseo, a realizar innovaciones y
cambios en la Revista, producto de nuestra conviccin de servicio y de las opiniones
recibidas.
Sabedores de que la verdadera competitividad no est en el exterior, sino en el
interior de nosotros mismos, tenemos la seguridad de que cada vez un mayor
nmero de profesionales de la salud, ya sean mdicos, enfermeras, tcnicos y
auxiliares, estarn satisfechos de participar con este vnculo de comunicacin que
tiene como finalidad el servicio a la comunidad mdica.
A travs de este rgano de difusin, el personal de la Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico desea a los lectores de la Revista CONAMED, un ao 1998 pleno de salud,
armona y bienestar.
REVISTA CONAMED:
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Me permito felicitarlos por la publicacin de la Revista CONAMED, cuyo contenido
es de gran inters para los profesionales de la salud, as como para quienes reciben
estos servicios.
Estoy seguro que este rgano de difusin de la Comisin Nacional de Arbitraje
Medico contribuir a mejorar la relacin medico- paciente al conocer su estructura
organizacional normatividad y actividades que realiza, sin buscar en ningn
momento acciones punitivas que pudiesen perjudicar a los profesionales de la salud.
Esperando contar con esta publicacin en forma rutinaria me reitero a sus rdenes,
agradecindole un ejemplar extra para el colegio de Ortopedia y Traumatologa de
Sonora, el cual presido.
Atentamente
Dr., Antonio Alvidrez Labrado, Director de la Clnica Hospital ISSSTE, Ciudad
Obregn, Sonora.
REVISTA CONAMED:
Tengo el agrado de dirigirme a usted para agradecerle el envo de la Revista
Conamed, especialmente agradezco la publicacin del artculo Alternativas de
Consulta y Actualizacin Mdica, en el que se hace referencia a los servicios de
informacin del Centro Nacional de Informacin y Documentacin sobre Salud
(CENIDS).
Reitero mi agradecimiento y felicitacin por los logros y xitos obtenidos durante
estos primeros meses de actividades.
Sin otro particular por el momento, aprovecho la ocasin para enviarle un cordial
saludo.
Atentamente
Dra. Gladys Faba Beaumont, Directora del Centro Nacional de Informacin y
Documentacin sobre Salud
REVISTA CONAMED:
Un afectuoso saludo a quienes por ms de un ao han mantenido la vida y
coherencia de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
Quiero en esta oportunidad manifestar que hay a nivel de la poblacin en general el
desconocimiento de la existencia y funcin de la Conamed, y lo que es an
inadmisible es que esta situacin se repite entre la comunidad mdica tambin.
En aquellos que de una u otra forma saben que existe la Conamed, la conciben
como un organismo ejecutorio-acusador-penal, donde necesariamente el paciente
siempre tiene la razn. Nada ms falso que lo anterior. Es mucha la tarea que
debemos emprender con todos aquellos que de una u otra forma acuden o estn a
nuestro lado en el sentido de darles la informacin y la educacin de que la
Conamed es un recurso conciliatorio y de buena fe donde la razn misma de la
palabra hecha voz y la palabra hecha historia clnica (paciente y mdico), ambas
como torres que llevan a la conciliacin y verdadera donde al final todos ganamos.
Bueno es, y me permito proponerlo, que diramos a todos los estudiantes de
medicina y sobre todo a los residentes de la gran diversidad de especialidades, la
informacin sobre los principios, objetivos y fundamentos legales de la Conamed; ya
que hoy en da existe un enorme vaco al respecto en este vital e importantsimo
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grupo.
Sugiero se compruebe lo anterior en forma prctica y sencilla, y se efecte un
sondeo entre los estudiantes y comprobar lo ya dicho.
Por lo anterior expuesto, sin duda alguna la Revista CONAMED es un valuarte y
punta de lanza indispensable para la difusin de los objetivos de tan noble
organismo... Adelante.
Atentamente
Dr. Toms Castillo Varela, Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatologa,
Veracruz, Veracruz.
DIRECTORA DE LA REVISTA CONAMED:
A un ao de estar recibiendo tan importante revista, quiero manifestarles mi
felicitacin por disponer de un documento de consulta que viene a llenar un espacio
tan trascendente en el binomio mdico-paciente, al permitir identificar y revisar
componentes que favorecen otorgar una atencin cada vez ms humanitaria y de
calidad al usuario del Hospital General Dr. Gregorio Salas Flores.
Asimismo, reconocer que la revista maneja una serie de artculos de actualidad que
son gua para el mdico tratante, orientndolo para evitar conflictos mdico-legales
y en su caso la mejor alternativa para su solucin, por lo que dicha revista es de
consulta obligada por los profesionales de la salud de la unidad.
Deseo larga vida a su revista y usted reciba un cordial y respetuoso saludo.
Atentamente
Dr. Herman Barrios Ahumada, Director del Hospital General
Dr. Gregorio Salas Flores, del Instituto de Servicios de Salud del D.F.
Revista CONAMED, Ao 2, Nm. 5, 1997
Entrevista al doctor Luis Torregrosa Ferrez
Det r s de l a Or gani zac i n del I I Si mposi o
I nt er nac i onal de l a CONAMED
El doctor Luis Torregrosa Ferrez tuvo a su cargo la coordinacin operativa del
Segundo Simposio Internacional de la Conamed Por la calidad de los Servicios
Mdicos y la Mejora de la Relacin Mdico-Paciente, celebrado del 24 al 26 de
diciembre de 1997.
Egresado de la Escuela Mdico Militar, becado por la Fundacin Rockefeller para
observar la enseanza de la pediatra de pregrado en Harvard University, Tulane
University y Duke University. Ha sido jefe de servicio, director general y miembro del
patronato del Hospital Infantil de Mxico; jefe de la cuna de obstetricia y supervisor
de los servicios de pediatra del Hospital Central Militar; organizador y jefe de los
Servicios Mdico-Sociales Pro Hijos del Soldado; subdirector general mdico del
Instituto Mexicano del Seguro Social; y coordinador general de los Servicios
Mdicos del Sistema de Transporte Colectivo Metro, entre otros cargos.
Actualmente es vocal de la junta directiva del Instituto Nacional de Cardiologa de la
Secretara de Salubridad y Asistencia; y se desempea como director general de
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Asuntos Sectoriales de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (Conamed).
Por segundo ao consecutivo la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (Conamed)
organiza un Simposio Internacional, Cul es el objetivo y la importancia de este
evento?
La realizacin del Primer Simposio Internacional Conamed denominado Por la
Calidad de los Servicios Mdicos y la Mejora de la Relacin Mdico-Paciente, fue
pensado en junio de 1996, recin creada la Conamed, en respuesta a dos funciones
muy importantes que tiene la Comisin: Dirimir conflictos entre pacientes y mdicos,
y contribuir a mejorar la calidad de la atencin mdica. El Primer Simposio
Internacional fue realizado en diciembre de ese mismo ao con gran xito. En esta
ocasin, se decidi que la segunda emisin del Simposio Internacional tratara
aspectos de esta misma temtica en un tiempo ms breve para la comodidad de los
asistentes.
El programa del Segundo Simposio Internacional abord la definicin de lo que
entendemos por calidad en la atencin mdica, con la finalidad de conocer los
valores y actitudes necesarias para la existencia de la calidad, desde el punto de
vista de los profesionales de la salud de Mxico y de otros pases.
Para ello, se invit a los doctores Willy de Geyndt, mdico estadounidense con
prestigio internacional en la implementacin de estndares de calidad en los
servicios mdicos; Elma Heidemann, directora ejecutiva del Consejo Canadiense de
Acreditacin en Servicios de Salud; Charles Shaw, mdico britnico, presidente de la
Sociedad Internacional de Calidad en la Atencin de la Salud; y Laura Sampietro,
investigadora espaola, becaria del Instituto Kerr-L. White de los Estados Unidos de
Norteamrica.
Tambin quisimos confrontar la visin de los invitados internacionales con la de
expertos mexicanos, con el fin de encontrar puntos en comn en la bsqueda de la
calidad de la atencin mdica. El parmetro para la eleccin de los ponentes
nacionales y extranjeros fue uno solo: que contaran con una amplia experiencia y
fueran expertos en la materia a tratar.
Hablar del tema de la calidad en la atencin mdica, es una inquietud slo de
nuestro pas o tambin de pases avanzados?
Todos sabemos que la calidad en la atencin mdica abarca aspectos tan diversos
como la acreditacin profesional y de los servicios, la preparacin profesional del
mdico, el trato al paciente, las instalaciones hospitalarias, la distribucin de
medicamentos, hasta las condiciones de las camas o la forma en que se lleva a
cabo la limpieza en un hospital, para citar slo unos ejemplos.
No es posible generalizar sobre una carencia o existencia de la calidad total, tanto
en nuestro pas como en los pases avanzados tecnolgicamente, ya que en mi
concepto no existe un punto final para la calidad, no podra ser de otra manera para
un trmino tan dinmico como ste. Debemos tomar en cuenta que en la medida en
que existan avances tecnolgicos para crear mayores grados de satisfaccin y
seguridad para el paciente, la carrera por la calidad total es interminable.
Recordemos que la calidad de la atencin mdica no slo involucra al mdico, sino
tambin a los equipos de enfermera y auxiliares. Tambin existe una confusin de
lo que es la calidad, por ejemplo, hay gente que piensa que para abrir un hospital es
suficiente un edificio lujoso con un quirfano bien equipado, y olvida que existen
normas para evitar infecciones, para realizar la limpieza, ya que todo es calidad.
Tampoco pueden compararse los cuidados en un consultorio de atencin primaria al
de un hospital. La calidad puede empezar corrigiendo aquello que est ms
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deteriorado o que es ms urgente cambiar, e ir avanzando bajo este concepto
general.
Como escuchamos en el primer da de trabajo del Simposio, la calidad no puede
aplicarse de un da para otro, es un proceso paulatino, como lo expusieron los
responsables de llevar a cabo los programas de calidad en los centros hospitalarios
del pas y del extranjero. En la medida en que un hospital tenga su programa de
calidad, tendr menos usuarios o clientes inconformes menos mortalidad, tendr
una mejor atencin global.
De acuerdo con las opiniones vertidas en el Segundo Simposio Internacional Es
posible llevar a la prctica los lineamientos necesarios para brindar un servicio
mdico de calidad?
En pases con un alto grado de industrializacin las normas y los estndares son lo
mismo. En nuestro pas la norma oficial es obligatoria y tambin existen estndares
para elevar la calidad de la atencin. Result interesante escuchar las experiencias
de pases como Gran Bretaa, Estados Unidos y Canad, respecto a la forma en
que llevan a cabo la implementacin de estndares. Tambin constatamos que en
Mxico la normalizacin puede funcionar muy bien como es el caso de la Norma
Oficial Mexicana para la Disposicin de Sangre Humana, experiencia de xito
presentada por la doctora Ma. de la Soledad Crdova Caballero, directora general
del Centro Nacional de Transfusin Sangunea. De igual manera, la doctora Patricia
Uribe Ziga, directora general del Consejo Nacional para la Prevencin y Control
del SIDA, present la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin del Sida, una de
las mejores reglas a nivel mundial que necesita mayor concientizacin del mdico
para su aplicacin.
Precisamente el tema central del segundo da del Simposio se plane pensando en
que si ya estaba claro qu es la calidad, haba que distinguir los parmetros para su
aplicacin y medicin. Por ello, los trabajos se englobaron bajo la pregunta: La
Normalizacin Factor Determinante en la Calidad de la Atencin? La respuesta es
positiva, ya que el cumplimiento de las normas determina la calidad de los servicios.
En nuestro pas, lamentablemente, existe incumplimiento de algunas normas, tal es
el caso de la Norma Oficial para la Integracin del Expediente Clnico, la cual
tampoco tiene una reglamentacin adecuada El doctor Hctor Fernndez Varela,
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico, resalt este hecho e hizo ver los riesgos
tanto para el paciente como para el mdico cuando se carece de un documento que
respalde los procedimientos en la prctica mdica.
El expediente clnico sirve como defensa al mdico y a la institucin de salud ante
cualquier desavenencia con el paciente como puede ser la acusacin de negligencia
o impericia o dolo. Podemos hacernos la siguiente pregunta: Sin una prueba escrita
Cmo puede comprobarse si el mdico actu oportunamente y en forma
adecuada? El profesional de la salud debe de hacer conciencia de la importancia de
integrar debidamente el expediente clnico.
Lo que pudo constatarse en este mdulo, independientemente de la experiencia de
cada pas, fue que los estndares o normas deben revisarse y actualizarse para ser
manejables en cualquier hospital donde se apliquen deben ser similares para poder
compararlos entre s y mantener un mismo nivel y homogenizacin del servicio. La
aplicacin de las normas es imprescindible para la prevencin de errores.
El tema con el que culmin el Segundo Simposio Internacional fue la relacin
mdico-paciente como elemento bsico de la calidad, Cul es la importancia de
abordar este aspecto?
Bueno, podemos tener muy bien definida la calidad, establecer los estndares y
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cumplirlos, pero el servicio ser ms ptimo si se brinda un trato humano, base
fundamental de la medicina. La relacin mdico-paciente se extiende a todos los
profesionales, tcnicos y auxiliares que tienen contacto con el paciente.
En la Conamed se ha detectado que la causa del mayor nmero de las quejas no
corresponde a los errores en la prctica mdica, sino a la falta de comunicacin. Hay
mdicos que no dan al paciente una informacin adecuada sobre la enfermedad y
su tratamiento, no explican los riesgos y los beneficios claramente. Por ello la
relacin entre el mdico y el paciente se ha deteriorado. Los asistentes al Simposio,
representantes de instituciones De salud, escuelas de medicina y enfermera,
consejos mdicos, academias, sociedades estatales demostraron un gran inters
por este tema.
El mdulo termin con un panel integrado por representantes de medios de
comunicacin que nos dieron una idea, a partir del contacto con la gente y la
retroalimentacin que reciben del pblico, de cmo observa la sociedad a los
mdicos y cules son los sentimientos hacia el grado de satisfaccin de los servicios
de salud. Conocimos una percepcin desalentadora respecto a la atencin que
reciben, percepcin que es una realidad para el paciente y que nos ensea que los
mdicos y personal de salud podemos trabajar para cambiar esta situacin.
Para concluir doctor Torregrosa, Qu respuesta obtuvo este evento y cul es la
perspectiva para la organizacin del prximo Simposio Internacional?
El Simposio fue un trabajo en equipo, un proyecto que conjunt a toda la Conamed.
Se cont con el apoyo del doctor Hctor Fernndez Varela, Comisionado Nacional
de Arbitraje Mdico; de la doctora Mara Farell Campa, Subcomisionada Nacional
B, y del licenciado Rafael Domnguez Morfn, Subcomisionado Nacional A.
Tambin se tuvo la disposicin y entusiasmo de los directores generales que
fungieron como coordinadores de los paneles, del personal de apoyo logstico, y de
todo el personal de la Conamed. Quienes trabajamos en la Comisin pudimos
comprobar, una vez ms, que trabajando juntos se logran alcanzar todas las metas.
Para m el evento fue muy enriquecedor porque vi el entusiasmo de los mdicos
asistentes que desean superarse, quieren saber cmo andan y cmo pueden
mejorar su trabajo; existe una actitud de responsabilidad por parte de la comunidad
mdica para ser ms eficiente. Igualmente, es plausible el poder de convocatoria de
la Conamed, que nos obliga a continuar con el mismo compromiso de tratar temas
de inters para mejorar la calidad de la atencin. Otro aspecto fundamental fue
haber escuchado la opinin del personal mdico y administrativo de las instituciones
de salud sobre la forma en que ha evolucionado la Conamed y tener una mente
abierta a sus opiniones.
Pienso que el prximo Simposio Internacional puede abordar aspectos de tica y
biotica, por citar temas esenciales de la prctica mdica. S que la meta no slo es
lograr una asistencia significativa, sino mantener y acrecentar la calidad que hasta
ahora ha existido. En este sentido, al trmino del evento, los asistentes contestaron
un cuestionario que nos permitir conocer sus comentarios y las inquietudes sobre
los temas a tratar en el prximo Simposio cuya organizacin se realizar tomando
en cuenta las propuestas de los profesionales de la salud, razn principal y
protagonistas de este evento.
Una nec esi dad i napl azabl e
La c onveni enc i a de l a nor ma en l a Cal i dad del Ex pedi ent e Cl ni c o
DR. HCTOR FERNNDEZ VARELA MEJ A*
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En la actualidad, existen diversas estrategias para la evaluacin de la calidad de la
atencin mdica que aunque tienen diferentes marcos tericos, convergen en la
necesidad de contar con instrumentos especficos que permitan el anlisis y revisin
del quehacer mdico.
Uno de esos instrumentos es el expediente clnico, ya que es el documento que
contiene el registro de las acciones que realizaron los mdicos y sus colaboradores
en la atencin a la salud de un paciente.
La conformacin de las diferentes partes del expediente del enfermo, constituye,
adems, parte de la formacin y desarrollo de las capacidades y talentos del
mdico.
La elaboracin de la historia clnica que, es la base fundamental en la integracin
del expediente, incluye todos los hechos de importancia mdica en la vida del
paciente hasta el momento en que acude al mdico, este ltimo tiene la oportunidad
de establecer una relacin de confianza y apoyo con el paciente, al interpretar sus
inquietudes en la comprensin de su padecimiento, sus temores y esperanzas de
recuperar su salud.
El mdico en el interrogatorio debe guiar al paciente mediante preguntas para que
narre sus sntomas, estando alerta para ser ms enftico en cualquier sntoma por
trivial o remoto que parezca, cuyo conocimiento ms profundo le auxilie para
resolver el problema mdico.
Una historia informativa es ms que una lista ordenada de sntomas. Siempre se
gana algo escuchando al paciente y observando la manera en que relata sus
sntomas. La inflexin de la voz, la expresin del rostro y la actitud, pueden revelar
claves importantes que ayuden a entender el significado que los sntomas tienen
para el paciente. As, al escuchar su narracin, el mdico no slo se entera de cosas
que ataen a la enfermedad, sino tambin de cmo es la persona que la sufre.
A travs de la experiencia, el mdico aprende a conocer los escollos que se
presentan al tomar la historia clnica. Lo que los pacientes relatan son, en su mayor
parte, fenmenos subjetivos engaosamente filtrados a travs de mentalidades
cuyos antecedentes son distintos. Es evidente que los enfermos difieren mucho en
sus respuestas a los mismos estmulos. Sus observaciones estn variablemente
matizadas por el miedo a la enfermedad, a la invalidez y a la muerte, y por la
preocupacin acerca de las consecuencias que la enfermedad pueda tener para sus
familias.
En la exploracin fsica de los enfermos, el mdico desde que inicia su
adiestramiento, aprende que los signos fsicos son las pruebas objetivas y
demostrables de las alteraciones patolgicas. Los signos fsicos representan un
hecho slido e indiscutible. An ms, su significado se acrecienta cuando confirman
un cambio funcional o estructural ya revelado por la historia clnica del paciente. En
otras ocasiones, el signo fsico puede ser la nica manifestacin de la enfermedad,
especialmente en los casos en que la historia clnica ha sido
* Ponencia presentada el da 25 de noviembre de 1997, dentro del mdulo: La
normalizacin factor determinante en la calidad de la atencin? Del II Simposio
Internacional Conamed.
Inconstante o confusa, o no pudo hacerse por la gravedad del caso.
El examen fsico debe llevarse a cabo en forma metdica y completa. Aunque la
atencin generalmente se dirige hacia el rgano o la parte del organismo que seal
la historia clnica, el examen debe extenderse a todas las partes del cuerpo. El
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paciente debe de ser minuciosamente estudiado de arriba a abajo, en busca de
anormalidades que puedan dar informacin acerca de la enfermedad presente.
Los resultados del examen, como los detalles de la historia clnica, deben ser
anotados en el momento en que se obtienen, y no horas ms tarde cuando estn
sujetos a distorsiones de la memoria.
La habilidad en el diagnstico fsico se adquiere mediante la prctica, la
observacin de un suave soplo diastlico o de una pequea masa en el abdomen no
depende de poseer ojos ms penetrantes, odos ms finos o dedos ms sensibles,
sino una mente que a travs de una larga experiencia est alerta a estos hallazgos.
La habilidad en el diagnstico fsico refleja ms una manera de pensar que de
actuar.
Todos los exmenes del organismo deben considerarse como una parte de la
exploracin fsica. El uso de diversos instrumentos, tales como el oftalmoscopio, el
esfigmomanmetro, el microscopio o los rayos X, es slo la extensin del examen a
estructuras menos accesibles.
Aunque el mdico no haga personalmente las pruebas, es responsable de que se
tomen las muestras de manera correcta y de la buena interpretacin de los
resultados, que deben quedar registrados o incluidos en el expediente clnico.
En relacin a los exmenes instrumentales y de laboratorio, este siglo ha sido
testigo de la introduccin de nuevos mtodos de investigacin instrumental y de
laboratorio, de refinamiento y precisin cada vez mayores que naturalmente han
aumentado la confianza en los datos proporcionados por estos medios especiales de
estudio para la solucin de los problemas clnicos, sin embargo, el mdico debe
estar siempre consciente de las limitaciones de estos nuevos mtodos de examen y
saber cul es su uso adecuado en la prctica mdica.
El estudio cientfico de un problema clnico no consiste solamente en llenar el
expediente del enfermo con una serie interminable de datos. La seleccin de
exmenes de laboratorio, el criterio para apreciar el riesgo y los gastos de un
procedimiento en razn al valor de la informacin que proporciona, son las bases
para valorar la manera en que el mdico ha conjugado arte y ciencia.
Todos estos pasos son parte del mtodo clnico, que procede siempre por medio de
una serie de pasos lgicos. El profesional perspicaz encontrar similitudes entre el
mtodo clnico y el mtodo cientfico. Ambos empiezan recogiendo, a travs de la
observacin, datos que sugieren varias hiptesis. Estas se ponen a prueba a la luz
de observaciones posteriores, algunas clnicas, otras que implican procedimientos
de laboratorio. Por ltimo, se llega a una conclusin, la que en ciencia se llama
teora y en medicina lleva el nombre de diagnstico de presuncin. La manera de
operar del mtodo clnico, como la del mtodo cientfico, no puede reducirse a un
solo principio o a un solo tipo de razonamiento inductivo o deductivo; incluye tanto el
anlisis como la sntesis, o sea, las partes de la lgica cartesiana.
El mtodo clnico es una actividad intelectual ordenada, del sntoma al signo, del
signo al sndrome y del sndrome a la enfermedad.
El diagnstico de la enfermedad da la pauta del tratamiento, el descubrimiento de
unos aos a esta parte, de agentes teraputicos capaces de ejercer una influencia
decisiva en el curso de la enfermedad, ha hecho indispensable que el mdico
comprenda mejor las funciones perturbadas a causa de la enfermedad, la forma de
tratamiento que tiene ms probabilidades de ejercer efecto benfico, y los riesgos
que implica el plan teraputico propuesto.
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Todo procedimiento mdico, ya sea diagnstico o de tratamiento, encierra el peligro
de daar, pero no sera posible proporcionar al paciente todos los beneficios de la
ciencia mdica moderna si cada paso razonable en el diagnstico y la teraputica
tuviera que detenerse por la posibilidad de los riesgos.
Cuando los efectos deletreos de la accin mdica son mayores que las ventajas
que lgicamente pudieran esperarse, est justificando designar estos efectos como
iatrgenos. Basta recordar las reacciones peligrosas o fatales que algunas veces
produce el antibitico aplicado para una trivial infeccin respiratoria, o la ictericia
fatal por suero homlogo por transfusiones innecesarias de sangre o plasma.
Todas estas consideraciones y planteamientos que tiene en mente el mdico
responsable, deben quedar registrados en el expediente clnico, su plan de manejo,
las modificaciones del tratamiento acordes a la evolucin del padecimiento, sus
razonamientos para somete a un procedimiento quirrgico a un paciente, las
posibilidades de complicaciones y su respuesta ante eventos inesperados que
pueden poner en peligro la vida del enfermo, al ser anotados en el expediente,
constituyen la prueba fehaciente de si su accionar fue correcto, apegado a las
normas ticas y cientficas de la medicina, o si existieron desviaciones que deben
ser evitadas o, incluso, errores constitutivos de delito.
Las instituciones de salud ms relevantes del pas estn conscientes de la
importancia del expediente clnico, tanto en la evaluacin de la calidad de la
atencin, como en su utilizacin como documento mdico-legal.
Es as, como las instituciones de seguridad social han integrado instructivos y
manuales para la elaboracin y el manejo de expedientes clnicos en la atencin
mdica, tanto para sus unidades de consulta externa o medicina familiar, como para
sus hospitales de segundo y tercer nivel.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el doctor Luis Castelazo Ayala en
el tiempo que fungi como subdirector general mdico, actualiz el Instructivo del
Expediente Clnico en la Atencin Mdica, dirigido al rea hospitalaria de esa
institucin. En ese documento se refiere lo siguiente: la atencin profesional que se
proporciona al derechohabiente tiene que ser de calidad, y quedar registrada y
ordenada en el expediente clnico, cuyo contenido debe ser uniforme en todas las
unidades, por lo que se deben seguir esas instrucciones para que el estudio de los
pacientes se haga de manera sistematizada y completa.
En relacin con sus unidades de consulta externa, en agosto de 1992 se realiz una
reunin nacional de mdicos familiares, con el propsito de actualizar el expediente
clnico para agilizar el registro de sus acciones y uniformar los criterios, este evento
dio como resultado el Instructivo para el Manejo del Expediente Clnico de Medicina
Familiar, que fue dado a conocer en octubre de 1993.
En el instructivo del IMSS para medicina familiar, se consideran en sus captulos: la
elaboracin de la historia clnica, vigilancia de la nutricin, crecimiento y desarrollo,
detecciones e inmunizaciones, vigilancia prenatal, notas mdicas, notas
estomatolgicas, solicitud y resultados de exmenes de laboratorio, resultados de
rayos X, solicitud de interconsulta, informe mdico inicial, dictamen de alta por riesgo
de trabajo y el estudio mdico social.
En el caso del instructivo para hospitales, se modifica la hoja de nutricin y
desarrollo por la de medicina preventiva, y se agregan las siguientes: hoja frontal,
trnsito de pacientes, vigilancia y atencin del parto, rdenes mdicas, autorizacin,
solicitud y registro de intervencin quirrgica, registro de anestesia y recuperacin,
registros clnicos y tratamientos, balance de lquidos en 24 horas, notas de
enfermera y registro de pacientes hospitalizados.
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Respecto al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE), hace pocos aos elabor el Manual de Evaluacin de la Calidad
de la Atencin Mdica, a travs del Expediente Clnico en Unidades Mdicas del
Segundo y Tercer Nivel, impreso por la Subdireccin General Mdica cuando el
doctor Rodolfo Rojas Rub estaba a cargo. Ese documento, se describe como
normativo, de observancia obligatoria y con fines de auditoria.
En el caso del manual del ISSSTE, no slo se dan instrucciones para el llenado del
expediente clnico, sino que adems se indica cmo deber estar integrado el
Comit de Evaluacin de la Calidad a travs del expediente clnico, los
procedimientos que deber realizar y el puntaje que deber considerar en la revisin
de los siguientes captulos: evaluacin administrativa, historia clnica, programas de
estudio y tratamiento, notas clnicas, hoja de egreso hospitalario y alta en el servicio.
Por su parte, desde hace 11 aos la Secretara de Salud, en su carcter de
autoridad sanitaria nacional, emiti a travs de la subsecretara de servicios de
salud, la Norma Tcnica No. 52 para la elaboracin, integracin y uso del
expediente clnico, que fue publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 20 de
agosto de 1986.
Esta norma es acorde al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica, destinado a regular los servicios de
salud. Indica como su objetivo, el uniformar la actitud y los criterios de operacin del
personal del Sistema Nacional de Salud, en relacin con la elaboracin, integracin
y uso del expediente clnico.
Establece su observancia como obligatoria en todas las unidades de salud de los
sectores pblico, social y privado del pas.
Define al expediente clnico como el conjunto de documentos en que se identifica al
usuario y se registran el estado clnico, los estudios de laboratorio y gabinete, los
diagnsticos y el tratamiento que se le proporciona, as como la evolucin de su
padecimiento e indica su carcter legal, confidencial y que es propiedad de la
institucin de salud que lo conform.
Considera al expediente, nico en cada unidad de salud, y refiere que el nmero y
tipo de documentos de que consta, estn en relacin con la complejidad del servicio.
Describe los siguientes apartados que pueden constituir el expediente: nota inicial;
historia clnica, hoja frontal, las notas mdicas del ingreso, revisin, evolucin,
interconsulta, preoperatoria, preanestsica, postoperatoria, postanestsica y de
egreso, los informes de estudios de laboratorio y gabinete, y otros registros como
son las notas de enfermera, trabajo social u otro personal de salud, as como las
autorizaciones del usuario.
Tambin refiere el uso del expediente clnico, con los siguientes propsitos:
En la atencin mdica, permite disponer de un registro organizado del proceso
salud-enfermedad del usuario y tomar las medidas preventivas, curativas y de
rehabilitacin.
Como elemento de enseanza, permite utilizar los dato clnicos y teraputicos del
usuario, como un instrumento de apoyo para el proceso enseanza-aprendizaje del
personal de la salud.
En el rea de investigacin, utiliza los datos clnicos y teraputicos del usuario
consignados con mtodo cientfico, como un instrumento de apoyo para llevar a
cabo investigaciones en el campo de la salud.
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Para la evaluacin, es un registro de informacin para mejorar la calidad de las
acciones mdicas que se llevan a cabo en la unidad de salud.
Y en el aspecto mdico legal y administrativo, permite utilizar la informacin relativa
al usuario como instrumento de apoyo cuando sea requerido por la autoridad judicial
o administrativa, para llevar a cabo acciones relacionadas con el usuario, el personal
y la unidad de salud.
En la conformacin de esta Norma No. 52 participaron representantes del Instituto
Mexicano del Seguro Social, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado, el grupo interinstitucional de atencin mdica y el rea de
asesora tcnica de la Subsecretara de servicios de salud.
Con todos estos documentos normativos y lineamientos institucionales de
observancia obligatoria, se podra pensar que los expedientes clnicos en el Sistema
Nacional de Salud, se encuentran bien estructurados y completos en un alto
porcentaje, y son elementos para la Garanta de Calidad, sin embargo esto no
sucede as en la realidad.
A pesar de que la primera manifestacin de los esfuerzos tendientes a mejorar la
calidad de la atencin en Mxico, correspondi a la revisin de los expedientes
clnicos en el Hospital La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social en 1956,
que condujo al ao siguiente a la creacin de la Comisin de Supervisin Mdica del
IMSS, ya que de 1970 a 1976 iniciaron los comits de evaluacin del expediente
clnico y de auditoria, actualmente estamos an lejos de que los expedientes de los
enfermos nos permitan evaluar la calidad de la atencin que ofrecemos a nuestros
enfermos.
Las experiencias al respecto que se han tenido en la Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico, han sido irregulares.
La Conamed tiene como objetivo, contribuir a resolver los conflictos suscitados entre
los usuarios y prestadores de los servicios de salud.
Para ello, se le ha dotado de plena autonoma tcnica para actuar como mediador en
trminos de amigable composicin, asegurando a usuarios y a prestadores de
servicios que su actuacin estar caracterizada siempre por la tica, la imparcialidad
y la justicia, lo cual se garantiza a travs de un minucioso anlisis, dictamen y
resolucin de las controversias que conozca. Posee adecuada capacidad operativa
para recibir quejas, investigar las presuntas irregularidades por la prestacin o por la
negativa de prestacin de servicios mdicos y emitir sus opiniones, acuerdos y
laudos.
Para llevar a efecto estas tareas, tiene dentro de sus atribuciones el recibir toda la
informacin y pruebas que aporten los prestadores de servicios mdicos y los
usuarios, as como requerir los documentos que sean necesarios para dilucidar las
quejas.
Por lo que en el proceso de atencin a las controversias, solicita al quejoso que
adems de narrar las posibles irregularidades que atribuye al prestador del servicio
mdico, entregue los escritos que tenga respecto a su padecimiento, como recetas
mdicas, estudios de laboratorio o gabinete y cualquier otro que sustente su
inconformidad.
Adems, la Comisin para analizar el otro lado de la situacin, requiere al prestador
del servicio su currculo, informe mdico del caso y un elemento de vital importancia:
el expediente clnico.
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Estos documentos, especialmente el expediente del paciente, permiten valorar en su
cabal dimensin la actuacin del mdico, lo que facilita la valoracin mdica integral,
que es el instrumento base para una conciliacin imparcial, apegada a la justicia, ya
que es determinante en la conclusin de si existi una mala atencin mdica, o si el
proceder del facultativo involucrado estuvo apegado a las normas jurdicas y ticas
que regulan la medicina.
Los expedientes, son tambin componentes primordiales en la elaboracin de
opiniones tcnicas, y pruebas contundentes en los dictmenes que solicitan las
instancias de procuracin de justicia, as como en los laudos producto del
procedimiento arbitral.
Sin embargo, hemos encontrado al solicitar el expediente a alguna institucin de
seguridad social, que en varios casos no existe, ya que fue depurado a 6 meses de
la atencin mdica, violando el artculo 32 del Reglamento de la Ley General de
Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica publicado en el
Diario Oficial de la Federacin el 14 de mayo de 1986, seala que los
establecimientos para el internamiento de enfermos, estarn obligados a conservar
los expedientes clnicos de los usuarios por un perodo mnimo de cinco aos.
En otros casos, los expedientes estn incompletos o son ilegibles, lo que imposibilita
su evaluacin.
El expediente clnico es tambin un instrumento jurdico por lo que su ausencia o si
contiene registros deficientes, pueden presumir ausencia o descuido en la atencin
mdica proporcionada. Frecuentemente en una investigacin jurisdiccional, el
expediente clnico es la prueba ms importante para establecer o descartar
responsabilidad profesional.
Ha sido frecuente encontrar en la evaluacin de los expedientes notas mdicas que
no tienen la fecha y la hora en que se realizaron, a pesar de lo sealado en el
artculo 7 de la Norma Tcnica No. 52. Estas anotaciones son muy relevantes en
situaciones en las que es muy importante precisar el orden cronolgico de los
eventos, como es el caso de pacientes con sangrado posquirrgico, urgencias,
etctera, en donde es necesario determinar la reaccin que tuvo el personal de
salud ante la contingencia, y verificar si no cometi un descuido o tardanza en su
accionar.
Tampoco se encuentra la firma de los mdicos responsables del enfermo en un 90
por ciento de las notas mdicas, con lo que no se aprecia el compromiso o el aval a
lo descrito en la nota, que puede incluir cambios teraputicos riesgosos, la indicacin
de estudios peligrosos u otras decisiones crticas en la evolucin de ese paciente.
En algunos casos no se encuentran notas preoperatorias o preanestsicas, en
donde se evalan los riesgos a que est sometido el paciente, lo que adems de
infringir los artculos 17 y 18 de la Norma Tcnica No. 52 previamente descrita,
denota descuido o negligencia al no detectar situaciones de peligro prevenibles.
Las notas operatorias corresponden al registro del diagnstico preoperatorio,
postoperatorio, tipo de anestesia, tcnica quirrgica utilizada, hallazgos, incidentes y
accidentes, complicaciones de la ciruga, estado del paciente despus de la
operacin, su pronstico y plan de manejo.
Slo al describir las caractersticas que debe tener esta nota mdica, nos hace
estimar su trascendencia sin embargo, por extrao que nos parezca, en muchos
expedientes especialmente de la medicina privada, es muy escueta, no describe
nada y slo refiere ciruga sin complicaciones, a lo que se podra agregar pero el
paciente s las tuvo.
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Otro aspecto grave es el correspondiente a las rdenes mdicas, que son
indicaciones delicadas, ya que existen frmacos de alto riesgo en su dosificacin y
administracin como la digoxina que acta sobre el corazn etctera, por lo que
unas rdenes con letra ilegible o con error en un decimal, pueden llevar a la muerte
al enfermo.
Como estos ejemplos descritos, existen otras deficiencias en la elaboracin de los
expedientes clnicos, en ocasiones debidas a indolencia, descuido o, incluso
negligencia en el registro o en la atencin otorgada al enfermo, y en otros casos
esos subregistros dan falsas apariencias, cuando se dio una adecuada respuesta
profesional que no puede demostrarse.
En el anlisis del asunto por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, se encontr
que existe desconocimiento de la Norma Tcnica No. 52 por gran parte de los
prestadores de servicios, y que a pesar de que los instructivos y manuales que han
elaborado las instituciones se consideran buenos en su contenido, el personal
responsable de su llenado, no sigue sus indicaciones, aprecindose tambin falta de
supervisin de las autoridades correspondientes y de acciones de los Comits
encargados de la valoracin de esos documentos.
El expediente clnico es la imagen de un buen mdico, de sus atributos personales y
profesionales y representa el cuidado que proporciona a sus enfermos.
La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, para cumplir con la tarea de contribuir a
la mejora de la calidad de los servicios mdicos que se otorgan a nuestra poblacin,
dentro de sus actividades de difusin public en el No. 2 de la Revista CONAMED
de este ao, el texto ntegro de la Norma Tcnica No. 52 para la elaboracin
integracin y uso del expediente clnico.
Tambin en el mbito de su competencia, promover que las instituciones que
conforman el Sistema Nacional de Salud, establezcan o reactiven el funcionamiento
de los comits encargados de supervisar la correcta integracin del expediente
clnico, como mecanismos de garanta de la calidad con acciones sistematizadas y
continuas para resolver los problemas mdicos con aumento de los beneficios hacia
los pacientes y disminucin de los riesgos en su atencin mdica.
Una ex per i enc i a de x i t o
El Cumpl i mi ent o de l a Nor ma Of i c i al Mex i c ana par a l a di sposi c i n
de Sangr e Humana y sus c omponent es
DRA. MA. DE LA SOLEDAD CORDOVA CABALLERES
La doctora Ma. de la Soledad Crdova Caballeres, es directora general del Centro
Nacional de Transfusin Sangunea de la Secretara de Salud. Tiene especialidad en
dermatologa realizada en la Divisin de Postgrado de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico (UNAM) y del Instituto Nacional de la Nutricin Salvador
Zubirn en donde fue jefa del Departamento de Dermatologa. Investigadora
Asociada en la Universidad de Oregon, Estados Unidos de Amrica, y en la Divisin
de Medicina Experimental en la Facultad de Medicina de la UNAM.
El 25 de agosto de 1997 se cumplieron 10 aos de la fecha en que entr en vigor la
reforma de la Ley General de Salud que prohbe la comercializacin de la sangre.
Antes de 1987 la sangre para uso teraputico se obtena en un 70 por ciento de
donadores de sangre remunerados, consecuentemente, de los 1 628 casos de Sida
notificados en agosto de 1988, el 12 por ciento de ellos correspondan a la
transmisin sangunea.
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Ante este problema se tomaron medidas drsticas de decisin poltica, entre otras,
la creacin de los Centros Estatales de la Transfusin Sangunea (CETS), uno en
cada entidad federativa, con el fin de vigilar el cumplimiento de la ley, a travs del
registro y control de los bancos de sangre y servicios de transfusin en todo el pas.
Los CETS son unidades administrativas que actan bajo el marco jurdico, conforme
al acuerdo 103, publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 31 de octubre de
1991, para los 17 estados que no estaban descentralizados y para los 14 acuerdos
de coordinacin firmados por la Secretara de Salud (SSA) y los gobiernos de los
estados descentralizados, en el lapso de 1994 a 1995.
El Centro Nacional de la Transfusin Sangunea (CNTS), dependiente de la
Secretara de Salud (SSA) e instalado en agosto de 1992 como unidad rectora en
materia de disposicin de sangre y sus componentes, coordina a los 31 CETS.
En el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000, existe un programa para la
disposicin de sangre segura. En este programa el CNTS y los CETS tienen el
compromiso de asegurar a la poblacin la disponibilidad de sangre, sus
componentes y clulas hematopoyticas con garanta de calidad en proteccin de su
salud. Lo cual quiere decir que Mxico cuenta con un programa para la disposicin
de sangre segura y, como tal, la legislacin sanitaria lo reconoce y lo incluye.
Entre los puntos de la legislacin sanitaria en materia de sangre y sus componentes
deben sealarse los existentes antes de la reforma a la Ley General de Salud que
prohbe la comercializacin de la sangre.
En mayo de 1987 se reforma la Ley General de Salud que incorpora las clulas
progenitoras hematopoyticas con fines de transplantes de mdula sea; este
procedimiento va a ser regulado y normado por el centro nacional y los centros
estatales de transfusin sangunea.
De hecho, desde 1994 el Centro Nacional cuenta con un banco de clulas
hematopoyticas para transplantes autlogos o alognicos que se encuentran en
estas clulas progenitoras hematopoyticas para transplantes autlogos o
alognicos que se encuentran en estas clulas en creo preservacin.
Finalmente, en julio de 1994, aparece la Norma Oficial Mexicana para la Disposicin
de Sangre Humana y sus Componentes con Fines Teraputicos. Esta norma tiene
su origen en la norma tcnica que aparece en el Diario Oficial el 22 de mayo de
1986, en donde se hace obligatoria la prueba del VIH en todos los donadores de
sangre. Dos aos ms tarde aparece como Norma Tcnica 277, que ha sido
totalmente modificada y sustituida por la Norma Oficial Mexicana con carcter de
emergente que aparece el 16 de de diciembre de 1992.
Se considera importante que todos los establecimientos que manejan sangre y sus
componentes conozcan esta norma. Por ello, se hizo un folleto para ser difundido en
los 3 mil 900 establecimientos que existen, de los cuales 620 son bancos de sangre
y el resto son servicios de transfusin.
Una vez conocida esta norma, los mdicos verificadores adscritos, tanto al centro
nacional como a los centros estatales, se encargaron de visitar todos estos
establecimientos para que se diera cumplimiento a la misma.
El Centro Nacional de la Transfusin Sangunea realiza anualmente visitas a los
establecimientos de sangre ubicados en el Distrito Federal y en la zona conurbada.
En estas visitas, se les asesora en el cumplimiento de la norma, tambin se observa
si ameritan sanciones, dependiendo de la gravedad del caso, o simplemente se
otorgan recomendaciones y tiempo para que corrijan la falla, o bien, si ponen en
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peligro la vida de terceros se suspende temporalmente el servicio de bancos de
sangre o servicios de transfusin, hasta que corrijan las deficiencias del servicio. De
esta manera, en forma gradual, se ha tratado que esta norma se cumpla. (Grfica 1)
Se aprovechan tambin estas visitas para ver que los establecimientos estn
regularizados en cuanto a licencia vigente y su responsabilidad como bancos de
sangre.
CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIOS DE LOS BANCOS DE SANGRE Y SERVICIOS DE
TRANSFUSIN
La Norma Oficial Mexicana para la Disposicin de Sangre Humana y sus
Componentes con Fines Teraputicos, es y ser un instrumento fundamental para
trabajar de manera homognea en la mejora de los bancos de sangre y servicios de
transfusin, ya que tiene como objetivo uniformar los criterios de operacin de
dichos establecimientos, para que los servicios de atencin que se otorguen sean de
calidad, con un gran sentido humano, adems de incluir los elementos de
continuidad e integridad.
La norma incluye aspectos fundamentales para alcanzar mayor calidad de los
servicios que se otorgan a los pacientes que acuden a los hospitales en nuestro
pas y mejorar la atencin de los donadores. Se trata de una norma realista, con el
propsito de lograr su aplicacin gradual en el menor plazo posible. Su observancia
es obligatoria para los bancos de sangre y servicios de transfusin de los sectores
pblico, social y privado.
Esta norma ha tenido un efecto positivo sobre todo en los bancos de sangre y
servicios de transfusin, por eso, a partir de su aplicacin en 1993, se ha pugnado
insistentemente para cambiar rutinas de trabajo arraigadas por largo tiempo, que
han dado como consecuencia un gran rezago en relacin al desarrollo tecnolgico.
Sin embargo, aquellos bancos que ya han alcanzado un desarrollo se les alienta
para que logren su acreditacin.
Por otra parte, se considera en la actualidad que los bancos de sangre no son
necesariamente un servicio de apoyo, sino que son considerados tambin como
productores de servicios y, por lo tanto, pueden estar considerados dentro de las
buenas prcticas de servicios y aspirar a ser ISO-9000. De hecho, en los Estados
Unidos existe un banco de sangre, en Texas que tiene ISO-9000. Se est en el
proceso de conseguir la documentacin pertinente para ver esta experiencia y lo que
se puede lograr en este campo. El segundo paso es que aquellos centros estatales
de transfusin sangunea que ya han logrado cierto desarrollo, logren su
acreditacin.
Algunos de los objetivos que se tienen planeados y sobre los que se trabaja, son:
Seleccionar con esmero al donador de sangre y aplicar el programa de
autoexclusin voluntaria.
Optimizar el uso de la sangre con la obtencin de componentes sanguneos.
Implantar el control de calidad interno en todas las actividades de banco de sangre.
Ampliar el programa de evaluacin externa de las pruebas serolgicas y de
asesora tcnica a los bancos de sangre. Actualmente son 500, lo que representa
garantizar la calidad del 95 por ciento del abasto nacional y sus componentes.
Disponer de reservas de sangre, sus componentes y derivados a nivel nacional,
para su uso inmediato en situaciones de desastre.
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Reducir el riesgo de la transmisin de agentes infecciosos por la transfusin
sangunea.
Disminuir los casos de Sida en relacin a la transfusin de sangre y de sus
componentes. Se estima que se han prevenido entre 40 mil y 60 mil infecciones por
el VIH. Sin embargo, falta mucho por hacer, no se ha logrado tener un descenso de
menos 1 por ciento que tienen los pases industrializados. (Grfica 2 y 3)
En la actualidad se estima que los bancos de sangre no son necesariamente un
servicio de apoyo, sino productores de servicios, por lo tanto pueden estar
considerados dentro de las buenas prcticas de servicio y aspirar a ser ISO-9000
Finalmente, existen todava bancos de sangre en nuestro pas, que requieren, por
un lado, fortalecer, y reforzar la capacitacin de su personal adscrito tanto a nivel
profesional, tcnico y auxiliar.
Para que puedan cumplir con la norma, requieren tener una instalacin adecuada al
estndar marcado por la misma; requieren tambin que se les d equipo actualizado
y servicio de mantenimiento preventivo correctivo, as como suficiente material e
insumos.
LA NOM-003 -SSA2- 1993
La Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, publicada en el Diario Oficial de la
Federacin (DOF) del 1 de julio de 1992, establece un nuevo procedimiento en
materia de normalizacin y determina que las dependencias slo podrn expedir
normas o especificaciones tcnicas de carcter obligatorio, ajustndose a lo que ella
seala.
La Norma Tcnica 277, para la disposicin de Sangre Humana y sus Componentes
con Fines Teraputicos, se modific en su totalidad con la incorporacin de nuevos
conceptos tcnico-cientficos y metodologas como el estudio costo-beneficio y el
estudio costo-efectividad, para ser sustituida por la Norma Oficial Mexicana 003-
SSA2-1993, la que inicialmente se elabor y expidi como Norma Oficial Mexicana
de Emergencia SSA01/92 y se public en el Diario Oficial de la Federacin el 16 de
diciembre de 1992, con una prrroga de vigencia por seis meses.
La Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2 1993, para la Disposicin de Sangre
Humana y sus Componentes con Fines Teraputicos, publicadas en el DOF el 18 de
julio de 1994, es y ser un instrumento fundamental para trabajar de manera
homognea en la mejora de los bancos de sangre y servicios de transfusin, ya que
tiene como objetivo uniformar los criterios de operacin de dichos establecimientos,
para que los servicios y la atencin que se otorguen sean de calidad, con un gran
sentido humano, adems de incluir los elementos de continuidad e integridad.
Esta norma surgi despus de muchos meses de trabajo, mediante una amplia y
muy atendida consulta en la que participaron legisladores, especialistas en este
campo de la salud, agrupaciones acadmicas y profesionales, as como
representantes de instituciones de asistencia pblica y privada, y personas
interesadas y comprometidas en la atencin de los pacientes y donadores.
La norma incluye aspectos documentales para alcanzar mayor calidad del servicio
que se otorga a los pacientes que acuden a los hospitales de nuestro pas y mejorar
la atencin de los donadores. Se trata de una norma realista con el propsito de
lograr su aplicacin gradual en el menor plazo posible, y su observancia es
obligatoria para los bancos de sangre.
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La Nor ma Of i c i al Mex i c ana par a l a
pr evenc i n del SI DA y su i mpac t o
PATRICIA URIBE ZIGA
La doctora Patricia Uribe Ziga, es mdica cirujana egresada de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Hizo la residencia en
pediatra e infectologa en el Instituto Nacional de Pediatra y la especialidad en
infectologa en el Instituto Nacional de Pediatra. Ha fungido como asesora temporal
del Programa Mundial del Sida de la Organizacin Mundial de la Salud y ha
participado como coinvestigadora en proyectos relacionados con el comportamiento
sexual. Asimismo, ha ocupado diversos cargos en el Consejo Nacional para la
Prevencin y Control del Sida, del cual es coordinadora general.
El Sida es uno de los problemas de salud pblica ms complejos a los que se ha
enfrentado la humanidad en las ltimas dcadas, con repercusiones psicolgicas,
sociales, econmicas y polticas importantes, por lo que es necesario considerar
todos estos aspectos para enfrentarla.
En el Consejo Nacional para la Prevencin y Control del Sida (CONASIDA), a partir
de la elaboracin de la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin y Control del
Sida, consideramos importante que todo el personal de salud est preparado y
actualizado con los conocimientos necesarios para atender este problema de salud,
ya que cada vez ser ms factible conocer a alguien que vive con el VIH/SIDA.
Actualmente, los pacientes con el VIH (virus de inmunodeficiencia humana),
constituyen uno de los grupos sociales objeto de constantes violaciones a sus
derechos humanos. Una de las causas fundamentales obedece a que esta
enfermedad tiene que ver con la sexualidad, y no hemos sido preparados ni
educados para enfrentarla. Si a ello aadimos su vinculacin a sectores especficos
de la sociedad como son los drogadictos y homosexuales, comprendemos, pero no
compartimos la actitud de rechazo social.
La conducta del personal de salud, incluyendo al sector mdico, se basa en miedos
y prejuicios producidos, la mayor de las veces, por falta de informacin. Este hecho
redita en la prdida de la relacin mdico-paciente, una de las principales razones
de queja relacionada a la mala calidad de la atencin proporcionada, o la violacin a
los derechos humanos del paciente con Sida, lo que nos lleva a concluir que no hay
una cultura mdica ni jurdica entre el personal de salud y los pacientes.
Por ello, es compromiso tanto del prestador de servicios como del pblico en
general, consultar las medidas que se establecen en la norma, ya que sta permite
conocer los derechos y obligaciones que pueden estar ante la presencia de
disposiciones relacionadas a violaciones y discriminacin hacia las personas
afectadas con el VIH/SIDA y que son:
Criterios diagnsticos del VIH/SIDA en nios y adultos.
Aspectos relacionados con la confidencialidad de la informacin y el sistema de
vigilancia epidemiolgica.
Lineamientos para la atencin integral de las personas afectadas.
Recomendaciones para el uso de la prueba de deteccin del VIH.
Ha sucedido en diversas ocasiones que los mdicos han puesto en placas de rayos
X de trax, por dar un ejemplo, que el paciente es promiscuo y homosexual, cuando
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este documento circula por todo el hospital. Entonces nos preguntamos: Tiene
alguna utilidad poner en una radiografa, que recorre todo el hospital, informacin
confidencial?
Tambin hemos encontrado casos de pacientes con Sida o portadores del VIH, que
han sido conocidos por la opinin pblica porque los mdicos ante los medios
masivos de comunicacin han proporcionado datos confidenciales, sin medir que
con ello suscitan un vaco social en el enfermo, pues su padecimiento se hace del
dominio pblico y de la comunidad a la que pertenece.
El manejo de la prueba de deteccin de esta enfermedad es un problema que se ha
presentado frecuentemente en los hospitales. Por ejemplo, en el caso de una
prxima operacin se le solicita al paciente la prueba de deteccin del Sida, pero no
como una manera de establecer un diagnstico adecuado que permita ofrecer una
intervencin quirrgica ms apropiada, sino como una excusa para negar la ciruga
si el paciente padece dicha enfermedad.
La prueba ha sido utilizada como una manera de discriminacin de las personas
afectadas, a quienes tambin se les niega la atencin y se les maltrata. Aunada a
esta situacin, los responsables de definir protocolos de tratamiento del Sida,
consideraban que debido a la inmunodepresin del paciente, ste deba
hospitalizarse inmediatamente para cualquier padecimiento agregado, lo cual no es
as.
Tambin existe un vaco importante de informacin relacionada con el cmo se debe
manejar este padecimiento, lo que ha generado daos biolgicos importantes con
repercusiones psicolgicas y sociales fundamentales en los pacientes con VIH. Ante
esta situacin, se ha establecido un programa que tiene como objetivo disminuir en
un 100 por ciento estas violaciones para el ao 2000. Consideramos que una
persona enferma con Sida debe ser tratada como cualquier otro paciente,
obviamente con las particularidades de la enfermedad.
Otro de los aspectos donde se ha detectado gran confusin es en el cmo hacer un
diagnstico adecuado en el caso de Sida. Haba mdicos que con slo la aplicacin
del mtodo Elisa, diagnosticaban Sida a un paciente. ste es un diagnstico muy
difcil en el que no se vale despus decir: Me equivoqu, usted da un falso positivo
y no est realmente infectado.
Para erradicar estas anomalas en actitudes y comportamientos de profesionales del
sector salud, consideramos importante la implementacin de estrategias que
coadyuven al mejoramiento de la calidad de la atencin, por ejemplo, modificar
normas, difundirlas, capacitar al personal sobre ellas, aplicarlas y, por supuesto,
supervisar su aplicacin.
Como una forma de mejorar la calidad de la atencin de las personas que viven con
VIH/SIDA, se elabor en 1993, en el marco de las modificaciones de la Ley de
Metrologa y Normalizacin, la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin y Control
del VIH/SIDA.
La Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993 es el instrumento jurdico que
reglamenta y da a conocer las medidas de prevencin y control del virus de
inmunodeficiencia humana. Estas medidas son de observancia obligatoria para los
prestadores de salud y en todos los establecimientos para la atencin mdica de los
sectores pblico, social y privado del pas. Esta norma fue publicada el 17 de enero
de 1995 en el Diario Oficial de la Federacin, despus de un proceso que se inici
en 1993. El proyecto de norma fue publicado el 17 de febrero de 1994. Los
comentarios a la misma, el 16 de enero de 1995, y la versin definitiva a la norma el
17 de enero de 1995.
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La norma oficial fue elaborada por un grupo de trabajo integrado por 17
organizaciones gubernamentales y 19 no gubernamentales.
Esta norma por s misma no es una panacea, es necesario darla a conocer a todos
los profesionales de la salud, as como a aquellas personas que de alguna manera
estn inmiscuidas con la problemtica del VIH/SIDA. Es por ello que CONASIDA
llev a cabo una serie de cursos sobre la norma, donde han participado
profesionales de distintas disciplinas (mdicos, psiclogos, abogados, entre otros).
Estos cursos ayudaron a que los encargados de los programas de prevencin y
control del Sida entendieran los argumentos que sustentan la norma y se ampliara
su aplicacin de manera adecuada.
En cuanto a las causas de trato inadecuado al paciente con esta enfermedad, nos
encontramos con el hecho de que la Ley de Salud obliga a notificar los casos de
Sida, y al hacerlo se tiene que utilizar una terminologa policial, lo que sin querer va
generando una cultura policial y de persecucin, as lo percibe el paciente.
Usualmente no nos ponemos a analizar este tipo de situaciones y de vocablos como
son: vigilancia, seguimiento, pesquisa, notificacin, caso sospechoso. El paciente lo
vive como un caso policiaco, lo que equivale a que afecte ms su estado
psicolgico.
Ante la obligatoriedad e importancia de notificar casos de Sida y hacer seguimientos
de contactos en cualquier enfermedad de transmisin sexual, fue importante
reflexionar si la informacin obtenida es valiosa y ayuda a tomar decisiones
adecuadas. Por ejemplo, una vez muerto el paciente con Sida se cuestionaba a la
esposa respecto a quines eran sus contactos sexuales, adems de ella, cosa que
era muy difcil que la esposa pudiera saber.
En la norma, lo que se propone es que este tipo de informacin se obtenga del caso
ndice o si no del mdico tratante. Este ltimo puede tener ms posibilidades de
conocer ms informacin que los propios familiares, y se evita prolongarles ms el
dolor, adems de que no se obtiene ninguna informacin valiosa.
No obstante, pese a la existencia de la norma han persistido las violaciones a la
misma por algunos sectores y profesionistas del sector salud. Las principales
violaciones a la norma que se han reportado en los ltimos aos, son las siguientes:
Uso de la prueba de deteccin como requisito para ser operado, para casarse,
para acceder a un trabajo, al servicio militar, etctera.
Violacin de la confidencialidad de la informacin, incluso por personal de salud, lo
cual ha causado graves repercusiones a los afectados.
Notificacin de casos de Sida y seguimiento de contactos realizados de manera
inadecuada.
Maltrato, altas injustificadas y negacin de la atencin mdica.
Hago hincapi en esto, porque elaborar una norma puede ser una buena estrategia
para mejorar la calidad de atencin, pero no asegura necesariamente cambiar las
condiciones dadas; en este caso si ha contribuido a mejorar la calidad de la atencin
de las personas afectadas y se ha utilizado por las instancias encargadas de tutelar
los derechos humanos como uno de los principales instrumentos jurdicos en que se
ha sustentado la defensa. De 1992 a 1997 se ha observado una disminucin
paulatina de la discriminacin y de las violaciones a los derechos humanos a las
cuales han estado sometidos los pacientes con VIH/SIDA, pero no ha resuelto
totalmente la problemtica relacionada a la calidad de la atencin y a la
discriminacin hacia los pacientes.
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En una encuesta realizada en la Repblica Mexicana a representantes de la
atencin de VIH/SIDA, se detect que los obstculos que encontraban para la
difusin y aplicacin de la norma fueron en el 65.3 por ciento por falta de recursos
humanos y/o financieros, el 18.3 por ciento se debe a falta de apoyo de las
autoridades, y el 17.3 por ciento a la resistencia de sectores fuertes de la sociedad
que no permiten su aplicacin.
Las reas o tpicos de la norma en los que ms trabas o problemas han tenido las
instituciones estn relacionados a la vigilancia epidemiolgica y confidencialidad con
un 46 por ciento; atencin y tratamiento de pacientes, con el 37.7 por ciento; y en un
35 por ciento al examen obligatorio de deteccin de VIH.
Es evidente que adems de la elaboracin o modificacin de la norma, la difusin y
el cumplimiento de las leyes existentes, la capacitacin y la supervisin de su
cumplimiento, se requieren de otras acciones para mejorar la calidad de la atencin
de los pacientes.
Se ha insistido en que es muy importante establecer modelos de atencin que
realmente ofrezcan al paciente la mejor posibilidad de elevar su calidad de vida. Una
de las acciones que se ha planteado y que ha dado resultados satisfactorios, es el
hecho de no atender a un paciente en cualquier clnica de primer nivel, pues esta
enfermedad requiere un servicio especializado.
Se ha demostrado en mbitos internacionales que si el paciente llega a una clnica
cualquiera de primer nivel, y no hay una persona con experiencia para indicarle el
tratamiento ms adecuado a su padecimiento, ese paciente se deteriora al no contar
con un servicio ptimo y oportuno.
Otro de los trabajos que ha emprendido CONASIDA est relacionado con garantizar
los derechos humanos de las personas infectadas. Para ello se han trabajado
conjuntamente con la Comisin Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) y otras
instancias estatales, defensoras de los derechos humanos. Ha habido discusiones y
conflictos en que se ha planteado que nosotros estamos defendiendo a una minora
y estamos violando los derechos de la mayora de las personas no infectadas.
Esta discusin, de hecho se ha llevado a la CNDH y podemos plantear algunos
puntos, pero podramos decirles en sntesis que el respetar los derechos humanos
de cualquier persona no viola los derechos humanos de otros; seamos minora o
mayora, todos tenemos derecho a que se respeten nuestros derechos, y esto es
fundamental en CONASIDA para mejorar la calidad de la atencin.
Afortunadamente, con todas las acciones mencionadas, incluyendo la elaboracin
de las guas, se ha tratado de favorecer la atencin domiciliaria, y se han visto
disminuidas las violaciones de derechos humanos de las personas afectadas.
Seguramente con instancias como la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, que
trata de resolver los asuntos a travs de la conciliacin, las quejas sern menos
frecuentes. Puedo decirles que un alto ndice de quejas recibidas eran por el trato
que el personal de enfermera otorgaba a los pacientes con Sida.
Como una respuesta a las constantes violaciones hacia las personas afectadas se
han conformado grupos de personas que viven con VIH/SIDA, que se han
asesorado jurdicamente y, de manera organizada, han llevado diversas quejas y
demandas ante las instancias correspondientes en contra de diversas instituciones y
profesionistas del sector salud, ejerciendo una constante presin social y poltica
para que se mejore la calidad de la atencin de las personas con el VIH.
Otro factor fundamental que ha contribuido al deterioro de la calidad de la atencin
ha sido la prdida de la relacin mdico-paciente. Es indispensable rescatar el
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carcter humanista de la medicina y complementarla con el avance de la ciencia y la
tecnologa. Existen principios ticos jurdicos que deben regir el quehacer de
cualquier trabajador para la salud, particularmente enfrentar enfermedades tan
complejas como el Sida, que requieren de una gran sensibilidad, respeto, apertura y
humanismo para favorecer que los pacientes se sientan escuchados y atendidos
mejor posible de acuerdo a los recursos disponibles de cada institucin.
Hay infectlogos excelentes que no han podido trabajar con pacientes afectados por
el VIH. Si hubiera habido una buena relacin con el mdico, aunque el paciente no
hubiera sido manejado de la mejor manera posible, estamos convencidos que la
mayor parte de las quejas de los pacientes con Sida no hubieran llegado hasta las
comisiones de derechos humanos o instancias judiciales.
Respeto a las diferencias culturales y de valores de nuestros pacientes es lo que se
requiere para dar un mejor servicio. Podemos ser ms tolerantes y cambiar la
actitud de descalificacin que a veces arrastra a profesionales de la salud. Debemos
entender que todos tenemos un bagaje cultural y de valores a partir de los cuales
percibimos que la sexualidad se debe ejercer de cierta manera, y si llega un paciente
que la ejerce de una manera diferente a la enseada por la sociedad, entonces
existe un rechazo que bien se puede evitar.
En conclusin, es importante generar un ambiente clido que favorezca la confianza,
recordemos que estamos hablando de gente que tiene que platicar de su
sexualidad, de su intimidad. Nadie se abre ante un tmpano de hielo, ante un juez
acusador; es importante que el mdico d mucha seguridad al paciente. Creo que si
desde la formacin de los mdicos se fomentara tener una relacin ms intensa con
el paciente, y se destacara la importancia que tiene la relacin mdico-paciente y se
incorporaran aspectos como el humanismo, la ciencia la tecnologa, cambiara la
situacin que actualmente prevalece.
Insistimos en que adems de la elaboracin de normas jurdicas que permitan
establecer un marco general para homogeneizar criterios, es indispensable
reestructurar la capacitacin del personal de salud incorporando temas humansticos
y ticos dentro de su formacin, mismos que le permitan mejorar la relacin mdico-
paciente y la calidad de la atencin de todas las personas que lo requieran sus
servicios.
I I SI MPOSI O I NTERNACI ONAL CONAMED
Por l a Cal i dad de l os Ser vi c i os Mdi c os
La palabra, instrumento idneo para persuadir, convencer, dialogar y discutir fue el
personaje principal del Segundo Simposio Internacional organizado por la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico (Conamed). Con el ttulo Por la Calidad de los
Servicios Mdicos y la Mejora de la Relacin Mdico-Paciente, nuevamente, como
en su primera edicin, el Simposio reuni a prestadores de servicios mdicos
dispuestos a reflexionar, externar y compartir sus puntos de vista en torno a los
obstculos y retos para ofrecer mejores servicios de salud a la poblacin mexicana.
Los das 24, 25 y 26 de noviembre de 1997, el World Trade Center de la Ciudad de
Mxico fue el escenario donde especialistas nacionales y extranjeros expusieron sus
experiencias de acuerdo a la temtica de los tres mdulos en que se dividi el
Simposio: 1) Definicin de calidad en la atencin mdica, 2) La normalizacin,
Factor determinante en la calidad de la atencin?, y 3) La relacin mdico-paciente
como elemento bsico de calidad.
Inquietudes, desavenencias y acuerdos se ventilaron en este evento que, como dijo
el Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico, Hctor Fernndez Varela, durante la
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inauguracin del Simposio, debe servir para analizar temas importantes sobre la
calidad de los servicios de salud dentro de un marco de eficiencia, efectividad y
oportunidad que tengan como fin la satisfaccin de los usuarios.
La mejora de la relacin mdico-paciente fue otro de los aspectos abordados en el
Simposio, elemento primordial para la calidad mdica que incorpora actitudes de
cortesa, calidez y comunicacin oportuna y veraz del mdico,
Y l a Mej or a de l a r el ac i n Mdi c o Pac i ent e
As como la participacin del paciente y sus familiares en los cuidados necesarios
para una adecuada restauracin de la salud.
El Secretario de Salud, doctor J uan Ramn de la Fuente, fue el responsable de
inaugurar la segunda edicin del Simposio Internacional Conamed. En el acto
estuvieron presentes los doctores Hctor Fernndez Varela, Comisionado Nacional
de Arbitraje Mdico; J uan Rodrguez Argelles, presidente de la Academia Nacional
de Medicina; J os Adrin Rojas Docal, presidente de la Academia Mexicana de
Ciruga; J avier Castellanos Cortino, subdirector general mdico del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; contra almirante
mdico cirujano J os Ignacio Malo Castillo, director general de Sanidad Naval;
general de brigada mdico cirujano J aime Cohen Yaez, director general de sanidad
militar; el licenciado J os de J ess Dez de Bonilla, coordinador general de atencin
y orientacin al derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social, y Luis
J asso Gutirrez, presidente de la Academia Mexicana de Pediatra.
El doctor J uan Ramn de la Fuente dijo que a poco ms de un ao de su creacin,
la Conamed ha demostrado sus ventajas en poco tiempo, adems de representar
una experiencia indita en Mxico y Amrica Latina.
En la actualidad, asever el titular de la Secretara de Salud, existe una mayor
aceptacin del gremio mdico, ya que en un primer momento se vea a la Comisin
con escepticismo y recelo. Podemos decir, agreg, que la Conamed ha impedido
que en el pas sigan proliferando quejas con objetivos mercantiles, y ha contribuido
a que enfermos y mdicos no se vean como adversarios, sino como copartcipes del
acto mdico. Es importante no perder de vista que desde su creacin, la Conamed
se consolida para mejorar la calidad de los servicios mdicos.
Tambin coment que en la reunin Panamericana de la Salud, realizada das
previos al Simposio, ninguno de los pases participantes manifestaron contar con un
modelo tan acabado como la Conamed para hacer frente a los nuevos desafos de
la medicina moderna y de este mundo globalizado e intercomunicado en el que
vivimos. Reconoci que aunque el modelo requiere ajustes y correcciones, los
cuales se irn encausando hacia su mejora, tiene grandes posibilidades de
convertirse en un modelo a seguir por otros pases del continente americano.
Para finalizar, el doctor J uan Ramn de la Fuente apunt que la Conamed tiene que
consolidarse y no ser solamente un proyecto sexenal, sino que por el contrario, hay
que trabajar para ampliarlo y crear ms comisiones estatales que ayuden a dejar de
lado el centralismo y a ser realmente un rgimen federalista, al tiempo que extern
su reconocimiento y orgullo de pertenecer al gremio mdico que impulsa proyectos
de gran trascendencia para la vida social del pas.
Tres das de intenso trabajo para compartir y conocer las experiencias de los
representantes de Estados Unidos de Amrica, Canad, Inglaterra y Mxico. La
participacin inquieta y vasta del pblico presente fue importante para crear la
polmica y discusin inteligente. El evento reuni a profesionales del rea mdica,
jurdica y de investigacin que buscan como prioridad conocer los avances en el
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control de la calidad y poner en prctica estos conocimientos en las instituciones de
salud a las que pertenecen en beneficio de la sociedad en general.
Los ejes rectores del Simposio se dirigieron hacia la definicin de calidad,
normatividad y metrologa, y aspectos referentes a la relacin mdico-paciente.
Temas que dieron pauta al dilogo y la duda, fuentes generadoras de la
investigacin y el conocimiento, para encarar los problemas en la prctica mdica
en donde nuestra obligacin es deslindar lo que realmente es razonable de aquello
que no es razonable ni justo. Por eso estamos aqu reunidos, porque el trabajo que
aqu desarrollaremos nos servir para establecer con mayor precisin esas lneas y
esas fronteras entre lo posible, lo deseable y lo realizable, concluy el doctor Hctor
Fernndez Varela en la ceremonia de clausura del Segundo Simposio Internacional
Conamed.
MDULO I . Def i ni c i n de Cal i dad en l a At enc i n Mdi c a
Conf er enc i a Magi st r al : Def i ni c i n de l a Cal i dad en l a At enc i n
Mdi c a
Dr. Willy de Geyndt (Estados Unidos)
El doctor Willy de Geyndt, especialista en salud pblica y participante de proyectos
de salud en pases de Amrica Latina, Asia y Africa, abord el tema Definicin de la
Calidad en la Atencin Mdica, en el que conceptualiz la calidad como una
propiedad de la atencin mdica que puede ser obtenida en diversos grados,
haciendo un balance entre la obtencin de los mayores beneficios posibles con los
menores riesgos para el paciente.
El doctor de Geyndt destac algunos de los parmetros para verificar el grado de
calidad de la atencin mdica:
En su exposicin, de Geyndt apunt que la calidad de la atencin mdica puede
asegurarse siempre y cuando: 1) El esfuerzo se centre en acrecentar de manera
agresiva el proceso clnico, incorporando insumos adecuados para obtener mejores
resultados; 2) exista participacin activa del mdico; y 3) haya compromiso al ms
alto nivel para mejorar la calidad de la atencin mdica.
Para concluir expres que para mejorar la calidad hospitalaria es fundamental
hacerlo a travs de proyectos que contemplen como prioridad otorgar satisfaccin al
paciente, al mdico y al empleado.
Panel 1. Situacin Actual de la Calidad en la Atencin Mdica Experiencia Internacional
Coordinador: Lic. Agustn Ramrez Ramrez, Director General de Compilacin y
Seguimiento de la Conamed
Temas: Obst c ul os a Venc er par a Br i ndar At enc i n c on Cal i dad
(Canad)
Dra. Elma Heidemann, Directora Ejecutiva del Consejo Canadiense de Acreditacin
en Servicios de Salud
Per spec t i va y Fut ur o de l a Cal i dad de l os Ser vi c i os Mdi c os en el
Mar c o de l a Medi c i na moder na (Gran Bretaa)
Dr. Charles Shaw, Presidente de la Sociedad Internacional de Calidad en Atencin a
la Salud
Eval uac i n de l a Cal i dad de l os Ser vi c i os Mdi c os (EUA)
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Dra. Laura Sampietro, Instituto Keer-L. White
Con la ponencia Obstculos a Vencer para Brindar Atencin con Calidad, la doctora
Elma Heideman present las causas ms frecuentes que impiden brindar servicios
mdicos en forma ptima, resultado de las investigaciones realizadas por el Consejo
Canadiense de Acreditacin de Servicios de Salud, sintetizadas en siete obstculos
a vencer:
1) Ausencia de una definicin clara y precisa de la calidad en los servicios mdicos
Para determinar las dimensiones de calidad es de suma importancia consultar y
obtener una opinin de lo que sta significa para las organizaciones de atencin a la
salud, de los grupos de profesionales mdicos y de investigacin, pacientes y
ciudadanos, con la finalidad de que los diversos sectores manejen un significado en
comn.
2) Falta de experiencia para monitorear la calidad de los servicios mdicos La
calidad debe verse como una experiencia de aprendizaje que puede ayudar a
mejorar las actividades que realiza el personal clnico, que debe contar con el
adiestramiento y pericia necesarios para vigilar la calidad de los servicios.
3) Falta de conocimiento de los estndares de calidad mdica Los responsables de
vigilar la calidad mdica deben poseer las referencias y los conocimientos
necesarios para emitir un juicio respecto al grado de cumplimiento de una institucin
de salud con los objetivos y metas acordadas. El desafo es contar con las tcnicas
y herramientas que permitan medir la calidad.
4) Informacin y documentacin deficiente para monitorear la calidad y la
oportunidad del servicio La calidad de la informacin depende de la claridad y
especificacin de la documentacin disponible de un paciente, de ah que el
expediente clnico sea un testimonio invaluable para la investigacin.
5) Suponer que slo un grupo profesional es responsable de la calidad. La atencin
al paciente es responsabilidad colectiva, por ello, cada una de las acciones de las
personas que laboran en un hospital o clnica tiene un impacto significativo en la
atencin y, por ende, en la calidad de sta.
6) Falta de comunicacin sobre la calidad. Entre los miembros de un equipo clnico
se debe dialogar de los estndares de calidad y los lineamientos para su monitoreo.
Si no existe la comunicacin, difcilmente se puede acceder a la calidad.
7) Existencia de sujetos negativos en un equipo de trabajo. Con el monitoreo es
posible identificar grupos de trabajo o personal que no actan con el profesionalismo
requerido para otorgar un servicio de calidad. A estas personas se les tiene que
excluir para que no influyan sobre los dems.
La doctora Heidemann advirti sobre la existencia de otros obstculos en la atencin
mdica de igual relevancia. Sin embargo, apunt la importancia de que se reconozca
a la calidad y al monitoreo como acciones que deben hacerse cotidianamente, as
como la difusin de los resultados obtenidos, pues de esta manera, concluy, se
propicia un ambiente de cooperacin y se otorga la oportunidad a todo el personal
para mejorar la calidad mdica.
Ms tarde, el doctor Charles Shaw al hablar de la Perspectiva y el Futuro de la
Calidad de los Servicios Mdicos, asegur que el concepto de calidad incorpora los
aspectos de equidad, accesibilidad, efectividad, aceptabilidad, eficiencia, adems de
una identificacin local y nacional de responsabilidades e integracin de estructuras
internas y externas que permiten la mejora de los servicios.
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Hasta 1985, inform el doctor Shaw, el Servicio Nacional de Salud de la Gran
Bretaa haba prestado poca atencin a la calidad, se supona que todo marchaba
bien, hasta que en una reunin de los prestadores de servicios mdicos alguien
sugiri que hubiera directores de calidad en las organizaciones. Primero pusimos en
marcha planes para ayudar a los doctores, pero se descuidaron a las enfermeras,
hasta que decidimos establecer planes que contemplaran a todos los prestadores de
servicios de salud.
De esta manera, Inglaterra inici un programa de aseguramiento de la calidad, y
despus, acot el mdico britnico, se estableci un programa de auditoria mdica.
Algunos puntos que actualmente se toman en cuenta en Gran Bretaa para evaluar
la calidad, son los siguientes:
1) El sistema de salud debe tener la seguridad de no poner en peligro a los
pacientes por medio de enfermedades iatrognicas, errores y juicios errneos.
2) Se tienen que cambiar las percepciones de los pacientes acerca de los servicios
mdicos mediante informacin razonable de lo que pueden esperar del tratamiento,
por ello, deben sealarse cules son las herramientas reales con que cuenta el
hospital y cmo pueden ser empleadas.
3) Debe otorgarse capacitacin a clnicos, doctores, enfermeras y terapeutas. Este
trabajo generalmente se delega a las asociaciones de registro y a los consejos de
medicina.
Otro punto fundamental que debe cumplirse para acceder a la calidad, apunt el
doctor Shaw, es la organizacin. En cualquier institucin de salud se deben
determinar claramente las responsabilidades de cada miembro y los resultados
concretos que cada uno entregar.
Como ejemplo de los retos de una organizacin de calidad, cit el caso de las
investigaciones realizadas en reas de finanzas y administracin de diversos
hospitales, en donde se han obtenido resultados poco alentadores, ya que de los
gastos que se realizan anualmente el 30 por ciento se desperdicia por causas como
la mala calidad del equipo tcnico adquirido, prdida de objetos, operaciones
equivocadas, quejas, etctera. Finalmente, apunt que los objetivos de calidad
deben de ser congruentes con los de la sociedad civil y mdica, y siempre tienen
que aplicarse en conjunto para que funcionen bien.
En la ponencia Evaluacin de la Calidad de los Servicios Mdicos, la doctora Laura
Sampietro seal que en la actualidad la comunidad mdica enfrenta una situacin
realmente difcil, ya que cada vez existe una mayor insatisfaccin con los sistemas
sanitarios por parte de pacientes que reciben mucha informacin a travs de los
medios de comunicacin en cuanto a la atencin que van a recibir y de los
resultados que pueden obtener, la cual no es objetiva ni realista, y genera
expectativas falsas.
Otro aspecto medular para la evaluacin de la calidad, es que la informacin
proporcionada a los clnicos contenga parmetros para la medicin de la calidad,
mismos que deben ser proporcionados por los investigadores en servicios sanitarios
y las personas que realizan la evaluacin tecnolgica mdica.
Consider que la informacin es vital para la correcta toma de decisiones, ya que
una decisin de calidad se deriva del uso de la mejor informacin clnica y
econmica proporcionada por la investigacin. En este sentido, los investigadores en
servicios sanitarios contribuyen, en gran medida, a generar los datos necesarios
para el conocimiento de la eficacia y resultados de la aplicacin de tecnologa
mdica en condiciones ideales.
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Respecto a la informacin que interesa a gran nmero de pacientes, destac dos
tipos: La informacin sobre seguridad, en la que se explican los riesgos que se
asumen al aplicar determinada tecnologa al paciente, as como los beneficios; y la
informacin sobre el costo-consecuencia, costo-efectividad y costo-utilidad del
tratamiento.
La doctora Sampietro dijo que la calidad en los servicios de salud no solamente es
responsabilidad de los mdicos, sino tambin de los encargados de disear polticas
de salud y de servicios mdicos. En su opinin, la industria tambin debe promover
la investigacin y la aparicin de nuevas tecnologas que aporten ms beneficios a
los pacientes.
Panel 2. Si t uac i n Ac t ual de l a Cal i dad en l a At enc i n Mdi c a
Ex per i enc i a Nac i onal
Coor di nador : Dr . J os J ul i o Bust os Pr ez, Di r ec t or Gener al de
Conc i l i ac i n de l a Conamed
Tema: Resul t ados de l a Apl i c ac i n de un Pr ogr ama de Mej or a de
Cal i dad
Dr. J aime S. Gonzlez Trevio, Director General del Hospital Metropolitano Dr.
Bernardo Seplveda, Monterrey, N.L. (Hospital pblico)
Dr. Carlos Daz Montemayor, Director General del Hospital San J os de Monterrey,
N.L. (Hospital privado)
Los doctores J aimes Gonzlez Trevio y Carlos Daz Montemayor, titulares de los
hospitales Dr. Bernardo Seplveda y San J os, de Monterrey, Nuevo Len, hablaron
de los resultados obtenidos con la puesta en marcha de proyectos encaminados a
mejorar la calidad de los servicios mdicos que se ofrecen en los nosocomios que
dirigen.
El doctor Gonzlez Trevio inform que el Hospital Dr. Bernardo Seplveda, del
sector pblico, atiende a un nmero de pacientes que representa la mitad de la
poblacin de la Ciudad de Monterrey, es decir, a ms de 3 millones de personas.
Explic que desde hace un ao se implement un plan de modernizacin que tiene
como base el concepto de calidad, mediante la realizacin de cambios internos y
externos en la organizacin.
La reestructuracin interna abarc la operatividad del sistema hospitalario que
incluye procesos asistenciales, administrativos y directivos; cambios de actitud del
personal que ah labora; y modificaciones de la estructura fsica del inmueble. Los
cambios externos se centraron en la definicin de las directrices del hospital y la
proyeccin de su normativa asistencial, acadmica y cientfica.
Para el control de las actividades hospitalarias como son el abastecimiento de
medicamentos y los materiales de curacin, se utilizaron procesos de reingeniera
con el fin de propiciar el buen funcionamiento y la mejora de la calidad hospitalaria.
El doctor Gonzlez Trevio seal que a un ao de haber instituido el Programa de
Mejora de la Calidad, los resultados han sido positivos. Entre los logros se
encuentran la disminucin del desabasto de medicamentos por fallas en la
planeacin, disminucin de las requisiciones extraordinarias, deteccin y
disminucin de mermas y mejora en el proceso de cuotas de recuperacin por
conocimiento del costo real por paciente.
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Por su parte, el doctor Carlos Daz Montemayor hizo un anlisis de los resultados
obtenidos a tres aos de haberse puesto en marcha el Programa de Calidad en el
Hospital San J os, institucin de carcter privado. Al referirse a las razones que
impiden la homogeneizacin de los servicios mdicos afirm que existen diferencias
culturales de los pacientes, de las instituciones, de los proveedores, la disponibilidad
de recursos y su distribucin, por lo que no es posible una estandarizacin entre el
sector pblico, el sector privado y de medicina social.
Otras causas que impiden la homogeneizacin de la calidad de la atencin son la
indolencia de algunos mdicos para involucrarse en esta temtica, la falta de
evaluacin y auto evaluacin externa, y la pasividad en la actualizacin y
capacitacin del personal.
El doctor Daz Montemayor record que existen normas para hospitales, mdicos,
gabinetes, laboratorios, consultorios, etctera, sin embargo, persiste el
desconocimiento de las mismas por parte de los mdicos, lo que constituye un
obstculo para acceder a la calidad mdica. Agreg que la solucin para este
problema, debe contemplar la educacin y actualizacin del profesionista mdico en
materia de normatividad para que otorgue un mejor servicio.
En relacin a una propuesta de solucin para la estandarizacin mdica, el doctor
Daz Montemayor se pronunci por la estandarizacin al interior de cada uno de los
sectores, tanto en el insumo como en el proceso, lo que permitir lograr una
comparacin externa de los estndares de cada uno de los sistemas en la
regulacin, acreditacin y apertura de nuevas escuelas de medicina y centros de
atencin, as como la certificacin y recertificacin de mdicos, de proveedores de
productos y medicamentos.
En el hospital San J os, apunt su director, se han puesto en prctica una parte de
estos principios, poniendo especial nfasis en el cambio de actitud, y en la creacin
de alianzas firmes entre hospital, cuerpo mdico y compaa de seguros para poder
considerar en conjunto los deseos de los pacientes y ofrecerles a ellos lo que cada
uno ha querido que le ofrezcan, y que muchos de los clnicos han ofrecido por
separado, sin poder empatar realmente con todas las necesidades y deseos de los
usuarios.
Tema: Est r at egi as Apl i c adas a l a Mej or a de l a Cal i dad de l a
At enc i n
Dr. Hctor Aguirre Gas, Director del Hospital de Especialidades del Centro Mdico
Nacional
Siglo XXI, del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Enrique Ruelas Barajas, Director General de Qualimed-Mxico
Al abordar el tema Estrategias Aplicadas a la Mejora de la Calidad de la Atencin, el
doctor Hctor Aguirre Gas mencion que la calidad de la atencin se encuentra en
otorgar un servicio al paciente con oportunidad, esto es, cuando el enfermo lo
requiera y no despus. Esta situacin de la oportunidad lleva implcito un
compromiso mdico moral y legal de otorgar atencin a los pacientes conforme a
programas de capacitacin y actualizacin permanentes.
A veces se olvida que la esencia de un buen trato al paciente es el humanismo,
seal el doctor Aguirre Gas, y agreg que la calidad en la atencin involucra los
siguientes conceptos:
Equidad: Consistente en otorgar al paciente lo que realmente requiere.
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Privaca: El acto mdico es un acto privado que implica un trato individualizado y
amable.
Secreto privado: Lo que el paciente externe al mdico no debe ser del conocimiento
de personas ajenas.
Mximo beneficio con el mnimo riesgo: Al aplicar un tratamiento, el mdico debe
conocer cules son los riesgos que corre el paciente, y stos no se justifican si no
estn en congruencia con un mximo beneficio.
Consentimiento informado: Para cualquier tipo de protocolo de investigacin que se
tenga que realizar a los pacientes, se tiene que contar con el consentimiento de
stos.
Si an esto no lo podemos ofrecer, dijo, no debemos sustraernos de ofrecer apoyo
moral a esos pacientes, es decir, control de la enfermedad, disminucin de los
malestares y cuando sea el caso, que el paciente tenga una muerte digna.
Por consiguiente, extern, que si se desea dar satisfaccin al usuario de servicios
mdicos se tienen que contemplar como actividades cotidianas los siguientes
aspectos:
Servicios accesibles Atencin inmediata Amabilidad en el trato Insumos
disponibles Personal suficiente y capacitado Resultados congruentes
Informacin y comunicacin con el paciente Cordialidad.
Otras de las variables de suma importancia para acceder a la calidad son las
instituciones, los mdicos y el personal de salud. El doctor Aguirre Gas al referirse a
los clnicos, dijo que ellos como cualquier otro trabajador, aspiran a recibir una
remuneracin congruente con la calidad, cantidad y eficiencia con que realizan sus
labores. Lo mismo que una seguridad en el empleo, que les garantice regularidad en
sus ingresos, y capacitacin constante y adecuada para tener oportunidades de
superacin.
Cuando los pacientes, el personal de salud y las instituciones cuenten con los
satisfactores necesarios, expres, entonces se hablar de calidad en la atencin
mdica.
Por su parte, el doctor Enrique Ruelas apunt que en Mxico el Instituto Mexicano
del Seguro Social fue el primero en poner en marcha trabajos para asegurar niveles
de calidad en los servicios de salud a travs de instrumentos como la auditoria de
expedientes mdicos y las cdulas de evaluacin hospitalaria. En 1986, el Instituto
Nacional de Perinatologa fue la segunda institucin en poner en prctica otra
estrategia con la que se demostr la importancia de la participacin de todos los
involucrados en la prestacin de los servicios de salud, pues con ella se podran
lograr mejoras en la calidad del servicio y, por ende, satisfaccin en el usuario.
Al hablar de la importancia de analizar estndares nacionales e internacionales para
conocer las fallas y las oportunidades para otorgar servicios mdicos de mayor
calidad, record que en un primer momento se pens que Mxico nunca alcanzara
los estndares de las naciones industrializadas, porque errneamente se pensaba
que incluan equipos sofisticados y tecnologa de punta carsimos, cuando no es as.
El doctor Ruelas afirm que los estndares se basan en aspectos cotidianos que
pueden ser aplicados en todo hospital. Extern que no se tiene que ser un pas rico
para lograr que los pacientes, cuando ingresan a un hospital, conozcan sus
derechos o sean valorados adecuadamente. No se requieren recursos
extraordinarios para que el proceso de alta hospitalaria se d como debe ser y se
otorgue informacin al paciente de los cuidados posteriores.
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En la actualidad, explic, estos criterios se aplican en nuestro pas en hospitales, e
incluso hasta en consultorios. Para trabajar sobre los problemas o deficiencias que
se presentan en la prestacin de los servicios de salud, primero hay que ubicarlos
para posteriormente tratar de erradicarlos. Sin embargo, apunt el doctor Ruelas, las
estrategias de calidad carecen de efectividad sin la existencia de seguimiento de los
procesos que permitan notificar si realmente esos cambios se efectan y brindan
resultados positivos. Actualmente una herramienta de ayuda para realizar esta
evaluacin es el desarrollo estadstico, pues permite medir resultados de costos y de
calidad de los servicios.
Para concluir su participacin, el doctor Ruelas mencion que se ha encontrado
como uno de los principales motivos de queja del paciente la falta de informacin
satisfactoria por parte del personal mdico.
La cultura conciliatoria no implica necesariamente la polaridad ganador-perdedor,
porque ambas partes pueden ser ganadoras razonables, en la medida que sean
capaces de moderar sus pretensiones, seal el doctor Leobardo Ruiz Prez,
director general de Arbitraje de la Conamed, al precisar que el arbitraje es una de
las figuras de resolucin alternativa de los conflictos que se manejan en la
Conamed, por ser un proceso flexible, prctico, de menor duracin y sin costo para
los involucrados.
Explic que existen diferencias sustanciales entre juicios ordinarios y el arbitraje. En
un juicio ordinario participan principalmente abogados y las partes involucradas; la
materia es fija, las leyes aplicables son especficas para cada litigio; el
procedimiento es rgido, generalmente complejo, costoso y prolongado, y su
desenlace es la sentencia.
En contraste, dijo que el arbitraje es bsicamente un juicio de expertos en el que es
deseable la presencia de un abogado para que se respete el derecho constitucional
de audiencia y los mnimos procesales que la Ley exige, su materia es variable, ya
que puede ser comercial, mercantil o de carcter mdico.
El desenlace de un arbitraje es el laudo, equivalente a una sentencia, el cual se
considera, cosa juzgada, obligatorio y vinculatorio para las partes. Otra diferencia
sutil entre sentencia y el laudo, consiste en que la primera es bsicamente un
documento judicial que puede contener peritajes mdicos, mientras que el segundo
es un documento de peritos que observa las formalidades jurdicas esenciales.
El doctor Ruiz Prez explic que los procesos de conciliacin o arbitraje en la
Conamed se llevan a cabo con Tema: La Conamed como Factor para la Mejora de
la Calidad de la Atencin Mdico Dr. Leobardo Ruiz Prez, Director General de
Arbitraje de la Conamed toda transparencia e imparcialidad para cumplir con la
misin de la institucin, que es contribuir a mejorar los servicios de salud al participar
como instancia especializada en la solucin de conflictos derivados de la prestacin
de los servicios mdicos.
Respecto al papel que tiene la Conamed para mejorar la calidad de los servicios de
salud, el doctor Ruiz Prez seal que uno de los objetivos centrales de la Comisin
es cumplir con la difusin de conocimientos de actualizacin dirigidos a los
trabajadores del Sistema Nacional de Salud, y este Simposio es muestra de ello.
Adems, seal el director general de arbitraje de la Conamed, con la actuacin del
organismo se han venido a revalorar reas como la biotica, que pueden impactar
sin dudad alguna en la mejora de la calidad en la atencin mdica.
MDULO I I . La Nor mal i zac i n, Fac t or Det er mi nant e en l a Cal i dad
de l a At enc i n?
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Conferencia Magistral: Normas Oficiales Mexicanas Relacionadas con los Servicios Mdicos
Dr a. Geor gi na Vel zquez Daz,
Di r ec t or a Gener al de Regul ac i n de l os Ser vi c i os de Sal ud de l a
Sec r et ar a de Sal ud
La doctora Georgina Velzquez en la Conferencia Magistral sobre Normas Oficiales
Mexicanas Relacionadas con los Servicios Mdicos, explic la facultad de la
Secretara de Salud para normar o regular la prestacin de servicios de salud, y
definir la salubridad general, la organizacin, el control y vigilancia de los
establecimientos que presten servicios de salud a la poblacin en general, servicios
sociales y privados. Para ello, la Secretara de Salud emite normas tcnicas que
establecen las especificaciones que deben caracterizar a los servicios y
establecimientos de atencin mdica para garantizar mnimos estndares de calidad
y reducir riesgos posibles a la salud de los usuarios.
Al hacer referencia a la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin promulgada
en 1992, dijo que sta tiene como objeto fomentar la transparencia y eficiencia en la
conformacin de la observancia de las normas oficiales mexicanas, establecer un
procedimiento uniforme para su elaboracin en las dependencias de la
administracin pblica, y promover la concurrencia de los sectores pblico, privado,
cientfico, y de los consumidores. La doctora Velzquez mencion que el actual
proceso de normalizacin en materia de salud se sustenta en el marco de la Ley
Federal sobre Metrologa y Normalizacin, que dio origen a la elaboracin de
normas oficiales mexicanas, entre las que se incluyen las de atencin mdica.
Tambin resalt el hecho de que las normas oficiales, a lo largo de su elaboracin,
estn sujetas a un proceso permanente de consenso, anlisis y aprobacin.
Dijo que la experiencia en la elaboracin y aplicacin de las normas tcnicas, ahora
normas oficiales mexicanas, han demostrado que son instrumentos que permiten
garantizar mnimos de calidad en la prestacin de los servicios de atencin mdica,
ya que en ellas se describen los procedimientos tcnicos indispensables para la
correcta prestacin de los servicios y toman en cuenta principios cientficos y ticos
que orientan la sana prctica mdica.
Panel 3. Nor mas o Est ndar es? Ex per i enc i a I nt er nac i onal y
Nac i onal
Coor di nador a: Dr a. Mar a Far el l Campa, Subc omi si onada Nac i onal
B de l a Conamed
Temas: Ex per i enc i as del Uso de Nor mas Est ndar es en l a Cal i dad
de l a At enc i n Mdi c a
Dr. Charles Shaw (Gran Bretaa)
Un Enfoque Retrospectivo y Prospectivo del Uso de Normas para la Calidad de la
Atencin Mdica
Dra. Elma Heidemann (Canad)
Ventajas del Uso de Estndares en la Calidad de la Atencin Mdica
Dra. Laura Sampietro (EUA)
En la mesa titulada Normas o Estndares?, el doctor Shaw de la Gran Bretaa
defini el estndar como un promedio normal que puede ser o no deseable como
objetivo, en tanto que la norma en la atencin a la salud est sustentada en
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evidencias cientficas como la medicina, el metanlisis y la investigacin clnica.
Consider que la medicin del cumplimiento de los estndares de calidad es lo que
hace a las normas tiles, ya que por s mismas no alcanzan un cambio sustancial en
su aplicacin. Agreg que existen evidencias en otros pases que indican que
previamente a la publicacin de una norma se genera gran expectacin en el mbito
mdico, pero una vez puesta en prctica los resultados no son relevantes. Por tanto,
es esencial no solamente un mecanismo para medir los estndares, sino tambin
los indicadores que ayudan a proporcionar secuelas satisfactorias e indiquen que
los individuos y las organizaciones estn cambiando.
En su exposicin expuso la importancia de la implementacin de normas basadas en
evidencias, resultado de un acuerdo entre las personas, a partir de un anlisis
sistemtico de investigacin y aplicacin factibles, ya que no tiene caso contar con
normas que nadie pueda practicar. Por tanto, las normas tienen que representar
puntos de vista legtimos de diferentes rganos o cuerpos mdicos y civiles,
incluyendo a los pacientes.
Por su parte, la doctora Elma Heidemann habl del papel e impacto que han tenido
las acreditaciones en las normas de calidad existentes en Canad.
Seal que las instituciones de salud pblica acuden voluntariamente al Sistema
Nacional para la Evaluacin de la Calidad de las Organizaciones de Cuidado de
Salud con el firme propsito de obtener la acreditacin que las avale como
excelentes prestadoras de servicios mdicos.
En un primer momento, la organizacin u hospital que se somete a acreditacin ha
de autoevaluarse, teniendo como referente principal la norma nacional. Una vez
concluido este proceso, el Consejo de Acreditacin enva a sus asesores externos a
visitar dicha organizacin para observar si su desempeo cumple con los puntos
establecidos en las normas nacionales. Con esta estrategia, que a decir de la
doctora Heidemann ha sido un xito al contar con el apoyo de las principales
organizaciones de salud de Canad, se conoce el nivel de cumplimiento de los
estndares establecidos y se tiene un control del cumplimiento de la amplia gama de
normas que cubren los sectores principales de atencin mdica.
En la actualidad, mencion la especialista, las normas canadienses se estructuran
con base en un proceso de mejora de calidad que toma en cuenta aspectos
psicolgicos, socioeconmicos y datos para conocer quin es el paciente o el cliente
a quien se le brinda un servicio. Tambin se tiene que monitorear el cumplimiento de
la norma desde que llega el paciente al hospital hasta el momento en que se le da
de alta.
Lo que hay que poner en marcha en la atencin mdica, concluy la doctora
Heidemann, son los indicadores de calidad, esos signos o seales de alerta que
nos pueden indicar ese algo que no est funcionando bien y que hay que
enmendarlo.
En su intervencin, la doctora Laura Sanpietro habl de las guas y de los protocolos
de las prcticas clnicas. Las guas, dijo, son un conjunto de recomendaciones
diseadas para ayudar a los profesionales mdicos y a los usuarios para seleccionar
la mejor alternativa asistencial en contextos sanitarios especficos, adems son
fuentes sustanciales de informacin para el anlisis de la enfermedad del paciente.
De esta manera, se pretende que la asistencia recibida se aproxime al ideal de
calidad no slo clnico, sino tambin econmico.
La doctora Sampietro seal que las guas proporcionan cierta proteccin legal tanto
para los pacientes en los casos que realmente puedan aportar pruebas sobre malas
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prcticas clnicas, como para los mdicos que les sirve para justificar que realmente
su actuacin est de acuerdo con una serie de guas y de recomendaciones
establecidas internacionalmente con base en un conocimiento cientfico riguroso.
Seal que las guas de prcticas son de aplicacin universal, en tanto los
protocolos tienen aplicacin local. Para lograr la funcionalidad de las guas se
necesita que sean formuladas de manera clara, estar escritas con un lenguaje
adecuado y contemplar las siguientes caractersticas: Vlidas, es decir deben
fundamentarse en evidencia cientfica; fiables, al ser elaboradas por otro grupo
multidisciplinario, deben obtenerse los mismos resultados; reproducibles, en
diferentes contextos y con diferentes clnicas con los mismos resultados.
Para concluir dijo que las guas deben utilizarse cuando exista evidencia cientfica,
en tanto si hay ausencia de la misma se llevan a cabo los protocolos, los cuales en
ocasiones se fundamentan solamente en la opinin de expertos.
Temas: El Cumpl i mi ent o de l a Nor ma Of i c i al Mex i c ana par a l a
di sposi c i n de l a Sangr e Humana, una Ex per i enc i a de x i t o.
Dra. Ma. de la Soledad Crdova
Directora General del Centro Nacional de la Transfusin Sangunea
La Conveniencia de la Norma en la Calidad del Expediente Clnico: Una Necesidad
Inaplazable
Dr. Hctor Fernndez Varela, Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Por su parte el doctor Hctor Fernndez Varela Comisionado Nacional de Arbitraje
Mdico, extern la experiencia de la Conamed en sus 18 meses de existencia, no
hace sino comprobar la importancia de contar con el expediente clnico, que es el
registro de las acciones comprendidas por el mdico con el paciente; prueba
fehaciente de que la actuacin del mdico es la adecuada.
Apunt que una historia clnica es ms que una lista de hechos. A partir de la
observacin, el mdico puede percibir y registrar una serie de signos y actitudes del
paciente que lo ayudarn a dar un mejor diagnstico.
En su intervencin, la doctora Mara de la Soledad Crdova seal que la norma
Oficial Mexicana NOM-003- SSA2-1993 para la Disposicin de Sangre Humana y
sus Componentes con Fines Teraputicos, es y ser un instrumento fundamental
para trabajar de manera homognea en la mejora de los bancos de sangre y
servicios de transfusin.
El objetivo de esta norma es uniformar sobre los criterios de operacin de dichos
establecimientos, para que los servicios de atencin que se otorguen sean de
calidad y posean un gran sentido humano, adems de incluir los elementos de
continuidad e integridad.
Panel 3. Perspectivas de la normalizacin y su repercusin en la calidad de la atencin
Coordinadora: Lic. Ma. de Lourdes Oviedo Espinoza, Directora General de
Orientacin y Quejas de la Conamed
Tema: Los Institutos nacionales de Salud cmo Generadores de Normas para la
Atencin Mdica.
Instituto Nacional de Perinatologa, Dr. J os Roberto Ahued Ahued, Director General
del Instituto Nacional de Cancerologa, Dr. J aime de la Garza Salazar, Director
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General del Instituto La Norma Oficial
Mexicana para la Prevencin del SIDA y su impacto en la calidad de la atencin,
Dra. Patricia Uribe Zuiga, Directora General de Consejo Nacional para el Control y
Prevencin del Sida.
El Instituto Nacional de Perinatologa estuvo presente en este Segundo Simposio
Internacional a travs de su director general, el doctor J os Roberto Ahued Ahued,
quien hizo varias llamadas de atencin no solamente a la comunidad mdica, sino
de manera particular a las mujeres de Mxico, para alertar que el cncer
crvicouterino contina siendo la primera causa de muerte en la poblacin femenina.
Afirm que se trata de una situacin lamentable ya que este mal puede ser
detectado a tiempo y puede lograrse su erradicacin.
Acot que en Mxico se busca crear una cultura mdica mediante los programas de
planificacin familiar y fomento de lactancia materna, entre otros programas, para
que las madres cuenten con la informacin necesaria que exige la modernidad. Al
externar que en la actualidad la mujer enfrenta la violencia intrafamiliar y soporta
enfermedades de transmisin sexual, por lo que debe estar ms atenta a su salud, y
dijo que el Instituto Nacional de Perinatologa seguir trabajando en busca de una
salud perinatal para tener nios sanos, que son el futuro de Mxico.
En este mismo tenor present su exposicin el doctor J aime de la Garza Salazar,
del Instituto Nacional de Cancerologa (INC), institucin que ha elaborado el
programa de modernizacin de mediano plazo con el propsito de guiar las
actividades para el cumplimiento de la normatividad aplicada.
Entre los objetivos del INC se encuentran proporcionar una medicina oncolgica de
excelencia en el pas, fortalecer la investigacin y continuar acondicionando dicho
instituto para otorgar un mejor servicio al usuario. Respecto al cncer, seal que es
una enfermedad que para mltiples personas es sinnimo de muerte, cuando el
cncer detectado a tiempo es curable.
Explic que el INC en los ltimos aos ha participado en la creacin de normas, la
ms reciente es la publicada en agosto de 1997 para la prevencin y tratamiento del
cncer del cuello uterino y de la mama en atencin primaria. Lament el hecho de
que cada dos horas en nuestro pas muere una mujer mexicana con cncer
crvicouterino, en tanto que en pases como Dinamarca, Islandia e Irlanda, no existe
esta enfermedad.
La doctora Patricia Uribe Ziga, directora general del Consejo Nacional para el
Control y Prevencin del Sida (CONASIDA), apunt que el Sida es una enfermedad
relacionada con la sexualidad por lo que falta educacin para afrontarla, adems de
que existen una serie de prejuicios que la vuelven una enfermedad con situaciones
sociales excluyentes.
Afirm que la norma para la prevencin del Sida ha ayudado, pero no ha cambiado
drsticamente la situacin, por lo que hizo un llamado a la comunidad mdica para
que la relacin mdico-paciente contribuya a mejora la calidad de vida.
MODULO I I I . La Rel ac i n Mdi c o Pac i ent e c omo El ement o Bsi c o de Cal i dad
Coordinador: Dr. Alfonso Cabrera Mir, Director de la Coordinacin en el sector
privado de la direccin general de Asuntos Sectoriales de la Conamed
Temas: La r el ac i n mdi c o -pac i ent e, Dr a. J ul i a Casamadr i d, Consej o
Mex i c ano de Psi qui at r a
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La Relacin Mdico-Paciente, Dr. Gabriel Corts Gallo, Director del Hospital Civil de
Len, Gto.
La relacin mdico-paciente, el contexto de la garanta de la calidad, Dr. Maximiliano
Villanueva
Compaa, Universidad La Salle
Desarrollo tecnolgico: limitante o coadyuvante de la relacin mdico paciente?,
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg, Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Panel 5. La Rel ac i n Mdi c o Pac i ent e
La doctora J ulia Casamadrid, miembro del Consejo Mexicano de Psiquiatra precis
que la relacin mdico-paciente es una relacin de iguales, pero no horizontal entre
el enfermo y el mdico; es decir, entre el que sufre un padecer y el que tiene el
poder de curar. En esta interaccin que calific como compleja e intensa, el paciente
y el mdico dependen mutuamente del saber del otro, de su deseo de sanar y de su
compromiso en el proceso teraputico. Explic que la relacin mdico-paciente es
una relacin humana y dinmica, en la que el paciente sabe subjetiva y
emocionalmente de su enfermedad, y el mdico tiene un saber objetivo y cientfico
de ese padecimiento. Sin embargo a veces los mdicos se olvidan que no hay
enfermedades sino enfermos, de ah que se tenga como reto mirar y sentir al
enfermo o al individuo como una prioridad, y no nada ms a la enfermedad.
La doctora Casamadrid cit al literato lvaro Mutis: As entiendo yo la relacin
paciente-mdico: la veo desde el lado del paciente Mientras que el mdico no sea
mi amigo y no est de mi lado, y no juegue conmigo el arduo y bastante dudoso
juego de la vida, no hay relacin posible, y estoy seguro de que no me podr curar.
En cambio, si se crea esa complicidad, como comienzo a curarme, y creo que todos
los pacientes empezamos a curarnos.
En su intervencin el doctor Gabriel Corts Gallo, director del Hospital Civil de Len,
Guanajuato, seal que la relacin mdico paciente es una interaccin entre
personas que se produce en el quehacer clnico y constituye el ncleo de la
medicina; es iniciada por el enfermo o su familia y otorga beneficios para ambos,
para ste la satisfaccin por la atencin recibida y por la conservacin o
recuperacin de la salud o la rehabilitacin lograda; para el facultativo la satisfaccin
por la relacin personal, el bien producido, la educacin continua a travs de la
experiencia y la remuneracin recibida.
Deline lo elementos de la relacin entre el mdico y el paciente o enfermo como
una interaccin en la que intervienen factores del medio ambiente y tecnolgicos
que pueden favorecerla. Y advirti sobre los elementos que daan la relacin
mdico-paciente como son la deshumanizacin y despersonalizacin de la atencin;
la ausencia de calidez en la relacin humana; y la falta de autonoma del enfermo,
propiciados por la institucionalizacin, la burocracia y la especializacin propia de la
sociedad contempornea.
El doctor Maximiliano Villanueva de la Universidad La Salle dijo que para que exista
una buena relacin mdico-paciente se tienen que establecer normas claras,
precisas y procedentes de polticas serias, como son: contar con condiciones ideales
enseanza, investigacin, actividades administrativas y educativas; normatizar las
relaciones interpersonales y todo lo relacionado a la funcionalidad, privacidad y
comodidad para el paciente; monitorear el cumplimiento de las normas; evaluar los
resultados del monitoreo.
Por otra parte, el doctor Alberto Lifshitz, miembro del Consejo Mexicano de Medicina
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Interna, dijo que en esta poca llamada tambin la Era Tecnolgica, los efectos de
la tecnologa sobre la relacin mdico-paciente tienen ms que ver con las
modificaciones que han ocurrido en las sociedades mismas, que con la aparicin y
el uso de la misma.
Aclar que la tecnologa es una aliada de la medicina cuando facilita el diagnstico y
el tratamiento; permite al mdico entender mejor al enfermo y resolver
eficientemente sus problemas de salud; acorta los tiempos para la curacin de la
enfermedad y controla las enfermedades.
El doctor Lifshitz puntualiz que la tecnologa separa al paciente cuando la
generacin de datos no requiere la presencia mdica, y su interpretacin no requiere
la presencia del paciente. Puede enfocarse como servidora de los valores humanos
supeditada a las necesidades del enfermo, auxiliando al mdico en su labor
caritativa multiplicando las potencialidades de la sociedad.
Panel 6. Identificacin de los obstculos para la ptima relacin mdico-paciente en las
instituciones de salud: Propuestas de Solucin
Coordinador: Rafael Domnguez Morfn, Subcomisionado Nacional B de la
Conamed
Temas: Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero, Director General, Instituto de
Servicios de Salud del Distrito Federal
Dr. Ivn Ramrez Tena, Subdirector Tcnico de la Subdireccin General Mdica,
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Mario Madrazo Navarro, Director de Servicios de Salud, Instituto Mexicano del
Seguro Social
Los expositores de esta mesa coincidieron en sus apreciaciones sobre los motivos
de las quejas ms frecuentes por parte de los usuarios de los servicios mdicos,
entre los que destacan el poco tiempo que se asigna a las consultas, las estancias
extenuantes, las filas de espera, el abasto insuficiente de medicamentos y otros
insumos, los exmenes innecesarios o excesivos, la falta de comunicacin y las
discrepancias entre mdico paciente, situacin que no es exclusiva del IMSS,
ISSSTE o Servicios Salud del DF, sino es un reflejo de la situacin que guarda este
binomio dentro del contexto general de la prctica mdica.
En la actualidad existe una nueva conciencia de los integrantes de los equipos de
salud en su interrelacin con los derechohabientes o usuarios de servicios mdicos,
misma que fue base de las propuestas expuestas en dicho panel y que a
continuacin se enumeran:
1) Participacin activa de las instituciones de seguridad social para el fortalecimiento
de una cultura mdica de la sociedad y una conciencia tica y jurdica de los
trabajadores de la salud.
2) Conformacin de los equipos de salud institucionales como grupos promotores de
la calidad de la atencin.
3) Suficiente gratificacin al personal de salud.
4) Reforma administrativa con base en polticas gerenciales dinmicas y
centralizacin en focos rojos.
Respecto a los crecientes avances de la tecnologa en el rea mdica y el aumento
en la demanda de ms y mejores servicios de salud, se presentan los obstculos
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que los profesionales y las instituciones de salud tienen que afrontar:
La existencia de una normatividad restrictiva para la prestacin de servicios, donde
la burocracia mal entendida plantea una serie de trmites que fomentan barreras
entre el paciente y el mdico. Adems de que se ha restringido la posibilidad de que
el paciente seleccione a su mdico tratante.
Disponibilidad de una tecnologa apropiada acorde con el nivel de atencin donde
se realiza la interaccin.
La existencia de normas que delimitan el campo de la actuacin del mdico,
obligndolo a ejercer un modelo de atencin mdica definido por la institucin.
Descuido de instalaciones, equipo y hasta del uniformes del personal, situacin
que el paciente detecta y lo asocia a una mala atencin mdica.
Pr opuest as de sol uc i n:
Incrementar el conocimiento sobre aspectos mdicos, autocuidado de la salud,
medidas preventivas y alcances de los servicios mdicos.
Favorecer la seleccin del mdico por parte del paciente.
Incrementar la comunicacin del usuario con la institucin prestadora de servicios.
Promover el acercamiento afectivo del mdico con el usuario a travs de un
lenguaje claro y sin tecnicismos.
Favorecer un mejor marco de actuacin para la atencin mdica del profesionista
mdico.
Propiciar el desarrollo profesional del mdico y elevar su contenido tcnico.
Incidir en la oportunidad y disponibilidad de recursos e insumos para la salud, a
efecto de garantizar una mejor calidad de la atencin mdica.
Panel 7. La Cal i dad de l a At enc i n mdi c a: Ex pec t at i vas de l a Soc i edad Ci vi l
Coordinador: Lic. Ignacio Medina Bellmunt, Director General de Coordinacin
Regional de la Conamed
Rosa Mara Martnez de Castro, Televisin Azteca, Noticiario Hechos
Virginia Sendel Lemaitre, Radiopolis, XEW
Eduardo Salazar Gonzlez, Televisa, Noticiario Al despertar
Para hablar de la percepcin que tiene la sociedad civil de los servicios mdicos que
se le otorgan, estuvieron presentes la seora Virginia Sendel de Lemaitre, Rosa
Mara de Castro y Eduardo Salazar, destacados comunicadores de la radio y
televisin mexicana.
La primera en participar fue Rosa Mara de Castro, conductora del noticiario Hechos
que transmite Televisin Azteca. La conductora mencion que existe frustracin y
resentimiento por parte de la sociedad civil hacia mdicos y enfermeras por la
frialdad e indiferencia con que se trata al paciente. Para que esta relacin mejore, es
sustancial que tanto el personal mdico como el administrativo de clnicas y
hospitales den informacin suficiente, objetiva y veraz cuando estn en un foro de
comunicacin, ya sea radio o televisin, de manera que redite en una credibilidad
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por parte del pblico usuario de los servicios mdicos. Dijo que informacin clara y
de inters para la sociedad, es fundamental.
Por su parte, la seora Virginia Sendel de Lemaitre, conductora de diversos
programas radiofnicos de la XEW, mencion que la sociedad requiere de una
atencin profesional, honesta y humanitaria por parte de los prestadores de los
servicios mdicos.
Agreg que una buena opcin para crear una cultura de la salud en la sociedad
mexicana son los medios masivos de comunicacin, los cules estn abiertos y
comprometidos a recibir, y buscar, informacin sobre salud y difundirla a la
poblacin en general, pues finalmente, los medios, deben cumplir cabalmente la
funcin social que les corresponde.
Por su parte, la seora Virginia Sendel de Lemaitre, conductora de diversos
programas radiofnicos de la XEW, mencion que la sociedad requiere de una
atencin profesional, honesta y humanitaria por parte de los prestadores de servicios
mdicos.
Agreg que una buena opcin para crear una cultura de la salud en la sociedad
mexicana son los medios masivos de comunicacin, los cules estn abiertos y
comprometidos a recibir, y buscar, informacin sobre salud y difundirla a la
poblacin en general, pues finalmente, los medios, deben cumplir cabalmente la
funcin social que les corresponde.
Para finalizar Eduardo Salazar, reportero del noticiario matutino Al Despertar
reconoci el alto nivel de calidad de la atencin y capacidad de los mdicos
mexicanos, sin embargo, alert sobre la falta de credibilidad de los pacientes hacia
los prestadores de servicios mdicos debido al trato despersonalizado y la
deshumanizacin en casos de urgencia.
Despus de presentar testimonios de casos de pacientes inconformes con la
atencin recibida, consider de vital importancia la capacitacin para el personal
mdico, de enfermera, auxiliares, administrativos quienes son los que estn ms
cerca del paciente y en realidad ellos los ven como su salvacin.
Conc l usi ones del I I Si mposi o I nt er nac i onal de l a Conamed
Por l a Cal i dad de l os Ser vi c i os Mdi c os
y l a Mej or a de l a Rel ac i n Mdi c o- Pac i ent e
Doctor Luis Torregrosa Ferrez
Director General de Asuntos Sectoriales de la Conamed
La c al i dad de l a at enc i n mdi c a
En relacin a la calidad de la atencin mdica, tanto en Inglaterra, Canad, Estados
Unidos y Mxico, puede afirmarse que la definicin aceptada de calidad es
multifactorial, con base en las mltiples variables que intervienen en la estructura del
proceso del servicio y el resultado esperado, binomio que debe tener las siguientes
caractersticas generales:
1) No daar al paciente con alguno de los procedimientos practicados, y debe
ofrecer un riesgo mnimo para quienes se someten al proceso de la atencin mdica.
2) Debe producir un resultado satisfactorio mediante todos los procedimientos que
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se brindan en el servicio mdico.
3) Si se renen satisfactoriamente las variables de este concepto, puede hablarse
de una calidad de la atencin mdica.
Bajo este esquema se tendrn que establecer, en el futuro inmediato, los criterios
que permitan consolidar este concepto en la prctica mdica, as como fijar nuevas
variables y ampliar los instrumentos que permitan controlar y garantizar una calidad
acorde a las expectativas del paciente.
Para establecer instrumentos de medicin universal de la calidad en cada uno de los
componentes del proceso de atencin, de una situacin particular a la general, es
necesario la definicin de estndares o parmetros que permitan el control del
proceso mediante instrumentos informativos que faciliten a los directivos la toma de
decisiones y el logro de los objetivos para la calidad de la atencin mdica.
Se pudo demostrar que el concepto de calidad no se refiere a buenas intenciones o
teoras para llevar a cabo en un futuro; ya que en la actualidad existen a nivel
mundial acciones programadas y modelos desarrollados en la prctica que han dado
resultados satisfactorios en los diferentes servicios de salud, mediante la utilizacin
de herramientas administrativas, mdicas, culturales y sociolgicas, que permiten
ser congruentes con la definicin ya aceptada de calidad de la atencin mdica.
Los al c anc es de l a nor mal i zac i n
Una norma debe reunir caractersticas de universalidad, aceptabilidad y
reproducibilidad; contar con un programa de difusin fcil de lograr y con alcance
para todos los involucrados; adems de ser el resultado de un consenso de
reconocimiento de expertos en el tema normal.
La evaluacin de la atencin mdica debe partir del contenido de la norma existente,
ya que sta es un instrumento de medicin que establece los indicadores o
estndares que permiten comprobar o comparar los resultados y la evolucin del
proceso en la aplicacin de la norma, con lo cual es posible controlar la calidad de la
atencin mdica.
La norma deber tener como misin mejorar la calidad de la atencin brindada por
los profesionales de la salud, por lo que su concepcin no debe reducirse a un
concepto de penalizacin, sino entenderse como una herramienta propositiva para
elevar la eficiencia y calidad de los servicios. Adems estas normas o estndares
tienen que tener un ajuste peridico al ritmo que impongan los adelantos mdicos, la
informacin general de satisfactores del cliente, y a la utilizacin eficaz de los
recursos.
El ex pedi ent e c l ni c o
Debido a la aplicacin parcial de las caractersticas que marca la norma para
mantener estndares de calidad en la elaboracin del expediente clnico, la
Conamed resaltar continuamente la importancia de que los prestadores de
servicios mdicos elaboren adecuadamente este documento de gran vala para el
paciente y el mdico. La historia clnica es una de las principales defensas que tiene
el mdico contra la injusticia o contra las acusaciones infundadas, cuando se
presenta un proceso de insatisfaccin en el servicio, adems de ser base de la
mejora de la calidad de la atencin mdica.
La Conamed ha ofrecido al cuerpo mdico y a la sociedad en general,
recomendaciones que se consideren tiles para el buen llevar del concepto de
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calidad de la atencin mdica. Al grupo medico, la Comisin ha ofrecido
recomendaciones de orden particular, como son la de mejorar la relacin mdico-
paciente; utilizacin y adecuacin del expediente clnico; respetar la calificacin
sustentada; manejar, saber y entender la segunda opinin.
Mej or a de l a Rel ac i n Mdi c o-Pac i ent e
Dentro de las relaciones humanas, la relacin mdico-paciente, es de las ms
complejas e intensas, en la que el paciente y mdico dependen mutuamente del
saber del otro, de su deseo de sanar y de su compromiso en el proceso teraputico.
Por ello, una perspectiva exclusivamente tcnica, en donde se pierda la experiencia
subjetiva evidencial del enfermo en su padecer, reduce significadamente la visin
del mdico, empobrece su juicio y limita la compresin del enfermo. Por otra parte,
es necesario que el mdico deje a un lado la posicin paternalista frente al paciente
a travs del manejo completo de la informacin de cada caso en particular, ya sea
tcnica, social o econmica.
Se reconoce la problemtica de esta relacin no como un hecho exclusivo del Sector
Salud, sino como un reflejo de la situacin que guarda esta relacin dentro del
contexto general de la prctica mdica en nuestro pas. As tambin se destac la
existencia de una actitud del personal mdico que indica el fortalecimiento de una
nueva conciencia de relacin del equipo de salud con los usuarios.
Pl ant eami ent o de t r es i nst i t uc i ones pbl i c as de sal ud
Dentro de las propuestas para mejorar las relaciones mdico-pacientes vertidas por
representantes del IMSS, ISSSTE y Secretara de Salud, se encuentran:
1) Participacin activa de las Instituciones de Salud en problemas; 2) difusin amplia
de los programas de salud de dichas instituciones; 3) intercambio cientfico
acadmico a nivel nacional e internacional; 4) favorecer la seleccin del mdico por
parte del paciente; 5) suficiente gratificacin para el personal de salud; 6) facilitar la
comunicacin del usuario con la Institucin; 7) revisin de los estndares para el
tiempo destinado a consulta externa; 8) reorientacin del modelo mdico asistencial
en el primer nivel, teniendo como mximo 500 familias por mdico, para su atencin
integral y personalizada; 9) reforma administrativa con bases dinmicas; 10)
coordinacin estrecha en la participacin ciudadana. Lo anterior, como parte
esencial para facilitar la relacin entre los prestadores de servicio y los usuarios.
La soc i edad y el pr of esi onal de sal ud
Finalmente, a travs de los comentarios de los profesionales en medios de
comunicacin, invitados al Simposio, se pudo constatar la existencia de una imagen
deteriorada de los servicios de salud en la sociedad debido a la insatisfaccin por
los servicios proporcionados en instituciones de salud pblicas y privadas.
Percepcin que nos ayuda a conocer nuestras debilidades y fortalezas, ya que es
obligacin de los profesionales de la salud ser responsables, ver a los pacientes
como si fueran nuestros familiares, y estar atentos cuando ellos nos necesitan.
Opiniones que nos ayudan a reflexionar sobre nuestra actitud para mejorar nuestras
acciones.
Bases de Coor di nac i n de l a Conamed y el I SSSTE
At ender c on Ef i c ac i a l as quej as de
der ec hohabi ent es
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Como un hecho sin precedente, se puede calificar el convenio establecido entre el
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)
y la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (Conamed), que tiene como objetivo
central resolver con mayor agilidad, prontitud y eficacia las quejas presentadas por
los derechohabientes de esa institucin ante la Conamed.
El documento que contiene 15 compromisos para mejorar la atencin de las quejas
de los usuarios, fue rubricado por el director general del ISSSTE, Dr. Guerrero,
licenciado J os Antonio Gonzlez Fernndez y por el titular de la Conamed, doctor
Hctor Fernndez Varela, en las instalaciones de la Comisin.
Al respecto, el licenciado Gonzlez Fernndez seal, que el objetivo central del
convenio es obligarnos a nosotros mismos, en el ISSSTE, a poner plazos y
procedimientos claros a la resolucin rpida y eficaz de las quejas presentadas ante
la Conamed
En su intervencin, el Comisionado Nacional, Hctor Fernndez Varela, dijo que
este tipo de acuerdos pretenden, adems de brindar eficacia en las atenciones y
servicios a los pacientes y familiares, recobrar la confianza y establecer una sana
relacin al tomar en consideracin las opiniones de los pacientes, para que con una
atencin basada en la cordialidad, comprensin y solidaridad, se sientan satisfechos
en funcin de la encomienda de los servidores pblicos.
Fernndez Varela inform que las bases de coordinacin de este acuerdo se
fundamentan en 15 compromisos, entre los que destacan: El informe justificado que
consiste en un plazo de 30 das hbiles en que el ISSSTE deber remitir a la
Conamed la notificacin de inconformidad; el expediente clnico, cuya falta no ser
El Comisionado Nacional dijo que uno de los fines del convenio debe ser la
consideracin de opiniones de los pacientes, que entiendan los diagnsticos,
pronsticos y tratamientos de sus enfermedades, para que, con una atencin
basada en la cordialidad, comprensin y solidaridad, se sientan satisfechos de la
funcin encomendada a los servidores pblicos de salud.
Finalmente, el licenciado Gonzlez Fernndez seal que los acuerdos permitirn a
los funcionarios del instituto recibir capacitacin y orientacin en materia de
derechos humanos, ofreciendo al ISSSTE todas las facilidades para atender y
resolver de manera gil las quejas que se presenten ante la Comisin.

I NTRODUCCI ON A LA BIOTICA
Los cambios sociales, polticos, econmicos y por supuesto tecnolgicos que se
suscitan de manera vertiginosa en la sociedad contempornea han llevado al
hombre a una deshumanizacin que se refleja en su conducta cotidiana, y la prctica
mdica no ha escapado a ella.
En la actualidad, la prctica mdica se ha visto cada vez ms expuesta a
desviaciones de su concepcin original, en la que el servicio, la abnegacin el
respeto, la prudencia, la caridad y el secreto profesional, caractersticas esenciales
de esta profesin se han ido perdiendo.
Por este motivo, la Academia Nacional de Medicina y la Asociacin de Facultades y
Escuelas de Medicina se dieron a la tarea de editar el libro Introduccin a la biotica,
en donde a partir de una serie de ensayos que abordan temas como El secreto
profesional, Responsabilidad profesional mdico, Biotica Corrientes filosficas,
Legislacin mdica, y Aspectos generales de la relacin mdico-paciente, entre
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otros, escritos por expertos en la materia, se pretende que los mdicos que ya
ejercen y los estudiantes de medicina se sensibilicen y tomen conciencia del papel
humanitario que tiene el profesionista mdico en la sociedad, que va ms all de ser
un simple tcnico.El mdico debe ser dedicado, de tal forma, de proveer un servicio
mdico competente, compasivo y respetuoso de la dignidad humana.
Este libro, permite al receptor tener una lectura gil y sencilla. En su participacin el
doctor Kuthy Porter en el ensayo Evolucin histrica de los acontecimientos
principales referentes a la biotica, presenta una semblanza histrica de la medicina
y la tica. Los primeros documentos que mencionan consideraciones ticas en el
ejercicio de la medicina, se derivan de papiros egipcios del Siglo XVI A.C. y
contienen una metodologa para establecer diagnsticos, tomar decisiones acerca
de si tratar o no tratar, as como si la terapia a seguir pudiera ser la adecuada.
En este captulo, Kuthy Porter lleva a transitar al lector por el mundo de la biotica
en Grecia, Roma, China y la India. En la Mesopotamia, narra que el rey de
Babilonia, Hammurabi elabor un cdigo de leyes que gobernaba a los que
practicaban la medicina y desarroll un sistema de precios en ciruga de acuerdo
con el estado social del paciente. Ms tarde estableci medidas punitivas para
aquellos que empleaban de mala manera sus conocimientos.
El doctor Kuthy Porter invita a que se analice y juzgue el papel del profesional
mdico en relacin al contexto social e histrico en que se desarrolla, pues no
obstante que en todas la pocas y sociedades, los problemas del deber ser del
mdico han sido causa de polmica, seala que para juzgar la actuacin de un
doctor se necesita analizar las diferentes variables que determinaron la conducta
mdica. Por ejemplo, en plena modernidad, aquejan al hombre una serie de
enfermedades propias de la poca, mismas que ponen en predicamento el buen
actuar del mdico. Algunos de estos problemas son: Transplantes de rganos, el
paciente psiquitrico, el discapacitado, la homosexualidad, adicciones y alcoholismo,
el paciente geritrico, el paciente en estado terminal (eutanasia. Ensaamiento
teraputico, respeto a la dignidad de la muerte, aborto e ingeniera gentica).
En el captulo, la Biotica; tendencias y corrientes filosficas, su autora la doctora
Martha Tarasco menciona que El rpido avance del progreso cientfico y
tecnolgico delinea escenarios inditos y levanta nuevas cuestiones ticas. Suscita
la pregunta sobre los lmites de la licitud de la intervencin del hombre sobre la vida,
y la nueva relacin del mdico con el paciente. As, al profundizar en la bsqueda de
la verdad sobre el bien integral del paciente, y la posibilidad de potencializar todos
los elementos de la persona, surge una nueva ciencia, la biotica.
Como ya se ha mencionado en repetidas ocasiones, la biotica no es un cdigo de
derechos, pero si propone el camino de las ciencias de la salud para que se cumpla
el objetivo de ayudar al hombre cuando tenga un padecimiento fsico que le impida
realizarse como persona.
En Introduccin a la Biotica, se plantea que las actividades mdicas lleven implcito
un criterio moral, de servicio y respeto, con acciones encaminadas al beneficio del
enfermo, en las que se salvaguarda la dignidad y libre albedro del mdico y del
paciente, y es imprescindible que existan mecanismos reguladores de las
actividades asistenciales, docentes y de investigacin, tanto a nivel mundial como a
nivel local.
La doctora Tarasco Micheli en su ensayo seala que la biotica, se identifica ms
con la tica de la ciencia que son el conjunto de leyes que regulan el uso de la
razn, es decir, los criterios para discernir un proceso racional cientfico de uno no
cientfico.
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Introduccin a la Biotica, un libro ampliamente recomendable para mdicos y
estudiantes de medicina, en donde encontrar una variedad de opiniones referentes
a la conducta del profesional mdico que los har reflexionar si su actuacin
cotidiana en la relacin con el paciente es la correcta.
Kuthy Porter, Villalobos Prez, Tarasco Micheli, et al,
Introduccin a la biotica, 1era. edicin, Mxico, Ed.
Mndez Editores, 1997.