PRTICAS DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR NA SADE DA FAMLIA: UM ESTUDO DE CASO
I t a j a 2009
1
KARIN HAMERSKI MADEIRA
PRTICAS DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR NA SADE DA FAMLIA: UM ESTUDO DE CASO
Dissertao apresentada como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre em Sade e Gesto do Trabalho pela Universidade do Vale do Itaja, Centro de Cincias da Sade, Itaja.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Roberto Agea Cutolo
I t a j a 2009
2
KARIN HAMERSKI MADEIRA
PRTICAS DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR NA SADE DA FAMLIA: UM ESTUDO DE CASO
Dissertao apresentada como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre em Sade e Gesto do Trabalho pela Universidade do Vale do Itaja, Centro de Cincias da Sade, Itaja.
rea de Concentrao: Sade da Famlia
Itaja, 28 de fevereiro de 2009.
Prof. Dr. Luiz Roberto Agea Cutolo Universidade do Vale do Itaja
Prof. Dr. Stella Maris Brum Lopes Universidade do Vale do Itaja
Prof. Dr. Charles Tesser Universidade Federal de Santa Catarina
3
A Deus, ao meu marido Juliano, aos meus amigos e colegas de trabalho, e ao meu querido Bigo.companheiros de todas as horas.
4
AGRADECIMENTOS
Ao meu amado esposo, luz que ilumina meus caminhos, meu amigo, meu amante, minha fonte de segurana, amor, companheirismo, na luta pelos nossos ideais. Aos amigos e colegas de trabalho, pela fora e pela vibrao em relao a esta caminhada. Aos professores e colegas do Mestrado, pois juntos trilhamos uma etapa importante em nossas vidas. Aos profissionais da Equipe de Sade da Famlia So Braz, por proporcionarem uma gama de informaes valiosas para a realizao e construo deste estudo. Ao meu Orientador Prof. Dr. Luiz Roberto Agea Cutolo, que por sua competncia e conhecimento enriqueceu este trabalho com sugestes sempre pertinentes e que me estimulou nos momentos difceis fazendo que encontrasse novas formas de dizer, de sentir e caminhar durante esta trajetria. Agradeo pela sensibilidade de sua escuta e brao amigo de todas as etapas deste trabalho. A todos que, com boa inteno, colaboraram para a realizao e finalizao deste trabalho.
5
MADEIRA, Karin Hamerski. Prticas do Trabalho Interdisciplinar na Sade da Famlia: um estudo de caso. 2009. p. Dissertao (Mestrado em Sade e Gesto do Trabalho) - Universidade do Vale do Itaja - UNIVALI. SC. Orientador: CUTOLO, Luiz Roberto Agea.
RESUMO
Partindo do pressuposto que o trabalho em equipe interdisciplinar na Estratgia Sade da Famlia (ESF) visa efetivao da integralidade em sade no sentido de possibilitar uma atuao em sade mais contextualizada e resolutiva, neste trabalho buscou-se identificar e descrever como so construdas as relaes interdisciplinares entre os profissionais da ESF no cotidiano do trabalho. A investigao se deu atravs da abordagem qualitativa, tipo estudo de caso, utilizando-se como tcnica de coleta de dados, uma entrevista estruturada e observao participativa. Nos resultados, se percebeu que o trabalho interdisciplinar construdo no dia a dia pelos profissionais da equipe, possibilitando identificar categorias que facilitam esta prtica interdisciplinar: perfil e atitude dos profissionais, organizao do processo trabalho para a coordenao do cuidado, referncia/ contra referncia e formas comunicativas no verbais. No processo de trabalho tambm foram encontradas situaes que dificultam tal prtica: precarizao do trabalho, estrutura fsica inadequada, dificuldade de acesso, valorizao do saber mdico, utilizao dos servios nas condies agudas das doenas, falta de continuidade das aes e valorizao das atividades curativas nos relatrios do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Destaco que todas as fragilidades so superadas pela equipe de forma criativa, no interferindo de forma negativa na construo da prtica interdisciplinar. Observou-se tambm que as aes em sade atribudas equipe como o Planejamento Estratgico, Acolhimento, Reunio de equipe, Visita domiciliar e Grupos de apoio se apresentam como prticas facilitadoras para o trabalho interdisciplinar. possvel inferir com esses resultados, que as situaes-problemas identificadas e discutidas pelos profissionais durante o processo de trabalho, possibilitam um olhar ampliado, promovendo a prtica interdisciplinar. A adoo desta ao permite a troca e compartilhamento de saberes entre os profissionais para enfrentarem com mais eficcia uma situao -problema. Portanto as prticas interdisciplinares no cotidiano da ESF dependem das aes dos profissionais que ali atuam, e isto est intrinsecamente ligado concepo sade/doena concebida por cada categoria profissional.
PALAVRAS-CHAVE: Ateno Primria Sade. Sade da Famlia. Equipe Interdisciplinar de Sade.
6
MADEIRA, Karin Hamerski. Interdisciplinary Work Practices in Family Health (Program): a case study. 2009. p. Dissertation (Masters Degree in health and work management) University of the Itaja Valley - UNIVALI. SC. Advisor: CUTOLO, Luiz Roberto gea.
ABSTRACT
Based on the assumption that the work of the interdisciplinary team in the Family Health Strategy (FHS) seeks to promote integrality in health, in order to enable a more contextualized and resolutive health practice, this research identifies and describes how interdisciplinary relations are built among FHS professionals during their dayto-day work. The investigation was carried out through a qualitative approach, of the case study type, using structured interviews and participant observation as the data collection techniques. In the results, it was observed that interdisciplinary work is constructed in the day-to-day practice of the professionals of the team, enabling categories to be identified which facilitate this interdisciplinary practice, namely: the profile and attitude of the professionals; organization of the work process for coordinating healthcare; reference/counter-reference; and non- verbal forms of communication. In the work process, situations were found which make this practice difficult, such as precarious work conditions, inadequate physical structures, access difficulties, emphasis on of medical knowledge, use of services by patients with acute conditions; lack of continuity of actions; and emphasis on curative activities in the reports of Basic Healthcare Information System (SIAB). This work highlights that all these fragilities are overcome by the team in a creative way, without any negative interference on the construction of an interdisciplinary practice. It was also observed that the healthcare actions attributed to the team, such as Strategic Planning, Reception, Group Meetings, Home Visits and Support groups, are presented as practices that facilitate the interdisciplinary work. It can be inferred from these results that the situations and problems identified and discussed by professionals during the work process enable a wider look, promoting interdisciplinary practice. The adoption of this action enables an exchange and sharing of knowledge among professionals, helping them face problem situations more effectively. Therefore, the day-to-day interdisciplinary practices of FHS depend on the actions of the health care professionals, which are intrinsically linked to concepts of illness/health of each group of professionals.
Key-words: Primary Health Care. Familys Health. Interdisciplinary health care team.
2 CONSTRUO DO SISTEMA DE SADE COM BASE NA APS ............................ 16 2.1 MODELO DE ATENO MDICO HEGEMNICO............................................... 16 2.2 ASPECTOS CONCEITUAIS NA APS..................................................................... 17 2.3 APS NAS POLTICAS DE SADE DA REFORMA SANITRIA AO SUS............. 21 2.4 A ESF: MODELO ATUAL DE APS NO BRASIL.................................................... 27 2.5 O USO DAS TECNOLOGIAS LEVES NO TRABALHO EM EQUIPE NA ESF...... 30
3 COORDENAO DA ATENO NA ESF: A BUSCA PELA INTEGRALIDADE NA ASSISTNCIA SADE....................................................................................... 32 3.1 COORDENAO DA ATENO SADE.......................................................... 32 3.2 INTEGRALIDADE COMO EIXO NORTEADOR DO TRABALHO EM EQUIPE NA ESF......................................................................................................................... 35 3.3 SOBRE O CONCEITO DE INTERDISCIPLINARIDADE ........................................ 36 3.4 INTERDISCIPLINARIDADE: UM CAMPO EM CONSTRUO NA ESF............... 42 3.5 UTILIZAO DE ALGUMAS CATEGORIAS EPISTEMOLGICAS DE FLECK E OBJETO FRONTEIRIO PARA COMPREENSO DO PROCESSO DE TRABALHO INTERDISCIPLINAR................................................................................ 47 3.5.1 Estilo de Pensamento e Coletivo de Pensamento........................................... 47 3.5.2 O Objeto Fronteirio........................................................................................... 51
4 PERCURSO METODOLGICO................................................................................ 53 4.1 TIPO DE ESTUDO.................................................................................................. 53 4.2 QUANTO ABORDAGEM .................................................................................... 54 4.3 CAMPO DA PESQUISA ......................................................................................... 55 4.4 DELIMITAO DO CAMPO DE ESTUDO E COLETA DE DADOS...................... 55 4.5 ENTRADA NO CAMPO DE ESTUDO.................................................................... 58 4.5.1 PROCEDIMENTO TICO.................................................................................... 58 4.6 SUJEITOS DA PESQUISA..................................................................................... 59 4.7 O TRABALHO DE CAMPO.................................................................................... 59 4.7.1 Entrevista Estruturada....................................................................................... 60 4.7.2 Observao participante.................................................................................... 60
5 A CONSTRUO DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA............................................................................................ 64 5.1 DESCREVENDO OS PROFISSIONAIS DA ESF SO BRAZ65 5.2 FACILIDADES ENCONTRADAS NO PROCESSO DE TRABALHO DA ESF QUE POTENCIALIZAM A CONSTRUO DA PRTICA INTERDISCIPLINAR ........ 66 5.2.1 Descrevendo a organizao do trabalho voltada para a coordenao do cuidado......................................................................................................................... 66 5.2.2 Perfil e atitude..................................................................................................... 68 5.2.3 Referncia e contra referncia atravs da deteco de situao-problema. 73 5.2.4 Formas comunicativas no verbais: Pronturio Familiar, mural e pasta de recados ........................................................................................................................ 75 8
5.3 DIFICUDADES ENCONTRADAS PELOS PROFISSIONAIS NA CONSTRUO DAS PRTICAS INTERDISCIPLINARES E A CAPACIDADE DE SUPERA DA EQUIPE......................................................................................................................... 77 5.3.1 Precarizao do trabalho..............................................................................78 5.3.2 Estrutura fsica inadequada......................................................................... 79 5.3.3 Dificuldade de acesso dos usurios Unidade Sade da Famlia..........82 5.3.4 Valorizao do saber mdico pela comunidade nas prticas em sade.84 5.3.5 Utilizao dos servios da Unidade Sade da Famlia somente na ateno s condies agudas da doena..............................................................85 5.3.6 Valorizao das atividades curativas nos relatrios do Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB) pelo Ministrio da Sade........................87 5.3.7 A falta de continuidade da ateno sade...............................................88
6 AES EM SADE QUE PROPICIAM A PRTICA INTERDISCIPINAR................ 93 6.1 PLANEJAMENTO ESTRATGICO....................................................................... 93 6.2 ACOLHIMENTO...................................................................................................... 94 6.3 REUNIO DE EQUIPE ........................................................................................... 104 6.4 VISITA DOMICILIAR............................................................................................... 113 6.5 GRUPOS DE APOIO.............................................................................................. 118
ANEXOS....................................................................................................................... 141 ANEXO A ROTEIRO DE OBSERVAO................................................................. 142 APNDICES ................................................................................................................. 143 APNDICE A CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO................................... 144 APNDICE B ROTEIRO DE ENTREVISTA ESTRUTURADA................................. 145
9
1 INTRODUO Durante o curso de enfermagem, um dos questionamentos que sempre surgia nos dilogos com os colegas era em que rea iria atuar, qual estgio gostou mais, hospital ou sade coletiva? Sempre pensando qual especialidade vou fazer? Na verdade entramos na faculdade j procurando uma rea de interesse, a ponto de surgir certo medo, mesmo que sutil, naqueles que no haviam pensado nisto ainda, e eu era uma destas. Hoje, oito anos depois de formada, vemos que isso ainda no mudou. As instituies de ensino esto longe de formar profissionais generalistas. Essa realidade no poderia deixar de ser diferente, pois os formadores so especialistas, as instituies esto organizadas de forma disciplinar, com nfase nas especialidades e, conseqentemente, a populao est em busca de seus especialistas. No temos a pretenso de dizer que no precisamos destes profissionais, mas a partir do conceito ampliado sade/doena, entendemos que deve haver mudanas no processo da ateno sade, principalmente na Sade Coletiva deste pas, sendo imprescindveis os profissionais generalistas neste processo. Aps minha formao, acabei atuando em uma Unidade Sade da Famlia por acreditar em seus propsitos, principalmente no que se refere substituio da prtica convencional do modelo biomdico de assistncia para um processo de trabalho em equipe interdisciplinar na lgica da integralidade e do cuidado em sade. Buscando aperfeioamento na rea, fiz uma ps-graduao interdisciplinar em Sade Coletiva, onde realmente confirmei que esta integralidade s poderia ser efetiva atravs da integrao dos membros de uma equipe, superando as hierarquias existentes no trabalho em sade e assumindo uma responsabilidade coletiva.
10
Segui adiante e posteriormente fui convidada para atuar como coordenadora de treze Equipes Sade da Famlia (ESF), esta experincia me proporcionou vivenciar a problemtica do atual modelo de ateno: o processo de trabalho e perfil dos profissionais para prticas interdisciplinares. Ao longo desta trajetria observei que para os profissionais de sade a integralidade foi um dos princpios do SUS mais desafiadores de se colocar em prtica, principalmente no que se refere ao trabalho em equipe interdisciplinar. Constatei a partir do meu cotidiano de trabalho a falta de interao entre os diversos profissionais de sade para resoluo de problemas detectados, como tambm prticas isoladas e fragmentadas. Sabendo que para trabalhar com as necessidades de sade trazidas pelos usurios e famlias necessrio um olhar ampliado em sade e do trabalho em equipe, esta deve buscar solues em conjunto e reconhecer que a ao uniprofissional limitada para dar conta da complexidade do processo sade doena. Em 2006 tive oportunidade de trabalhar no Centro de Atendimento Psicossocial (CAPS), servio de Ateno Especializada do Sistema nico de Sade, no qual recebamos encaminhamentos de usurios da rede bsica, estabelecendo um trabalho fraguementado com as diversas categorias profissionais de sade, pois apenas seguamos protocolos, resumindo-se em aes uniprofissionais, sem a co- responsabilidade desejada. Nesta poca comecei a me indagar em como compor um trabalho em equipe interdisciplinar visando o princpio da integralidade? Pensando nesse contexto de trabalho em equipe interdisciplinar, parece bvio que, ao incorporar novas competncias aos processos de trabalho, os servios tendem a ampliar sua capacidade e melhorar sua resolubilidade. 1 Mas do ponto de vista operacional, sabemos que essa coerncia no se traduz realidade. Foi neste momento em que percebi o quanto difcil constituir equipes de trabalho em sade com perfil e competncia para essa nova realidade. Enquanto os profissionais no interagirem entre si, trocando conhecimentos, articulando os
1 Resolubilidade aqui referida est sendo considerada como a capacidade de resolver as situaes- problemas encontradas, atravs de uma abordagem ampliada do conceito sade-doena, sem necessidade de encaminhamento, seria esgotar todas as possibilidades que a equipe dispe para satisfazer as necessidades do usurio/famlia. 11
saberes dos diversos profissionais, cada um dentro de sua especificidade, mas com situao problema em comum, no podemos dizer que h trabalho em equipe interdisciplinar. Ento, a partir desta minha trajetria no Sistema Pblico de Sade, parto da premissa que necessrio conceber a sade como produo social, principalmente como profissional integrante da ESF, tendo o trabalho em equipe interdisciplinar como requisito no processo de trabalho, saindo da tica do trabalho individual e fragmentado para um trabalho integrado, visando integralidade da assistncia prestada. A dimenso do processo de trabalho interdisciplinar amplia-se na rea da Sade Coletiva alcanando um status de necessidade interna diante da complexidade do processo sade/doena e das diversas diferenas socioeconmicas, educacionais e culturais existentes em nosso pas. Frente a esse perfil, desponta a necessidade dos profissionais que atuam nas Unidades Sade da Famlia compreender o usurio e famlia de forma integral e sistmica que garantam a eficcia da ateno s necessidades de sade, obtendo um maior impacto na qualidade de vida da populao. Assim, nesta perspectiva de buscar conhecimentos e trocar experincias acerca deste novo modelo de atuar em sade, em 2006 ingressei no Curso de Mestrado Profissionalizante em Sade e Gesto do Trabalho da Universidade do Vale do Itaja-SC. Por ser um curso multiprofissional, haveria possibilidades de conhecer as experincias produzidas pelas diversas categorias profissionais em seus locais de trabalho, ou seja, estratgias que acabam direcionando suas prticas em sade para efetivao do SUS. Ento dentro deste contexto, no poderia deixar de realizar minha dissertao sobre o trabalho em equipe interdisciplinar. Buscando resposta aos meus questionamentos, durante o mestrado percebi a importncia de reconhecer a competncia de toda a equipe, verificando atribuies especficas e coletivas, compartilhando conhecimentos e informaes, e que somente esta articulao dos saberes, pautados numa concepo de processo sade/doena que contemple suas mltiplas dimenses, nos remete a integralidade da assistncia. 12
No decorrer desta caminhada, pude cursar algumas disciplinas que foram importantes para a construo do objeto de estudo. Primeiro pensei em identificar prticas curriculares interdisciplinares nos cursos da graduao em Enfermagem, Medicina e Odontologia para o processo de trabalho em Ateno Primria Sade, mas por fim optei em realizar a pesquisa in loco, pretendendo conhecer as prticas de trabalho em equipe no processo de trabalho da ESF. Alguns estudos tm discutido sobre o trabalho em Equipe Sade da Famlia (Peduzzi, 1998; Silva, 2005; Cotta, 2006; Arajo, 2007). Ficando claro que o problema do atual modelo assistencial est na organizao do processo de trabalho em equipe direcionada ao modelo mdico-centrado, sendo necessrio uma mudana da forma para equipe multiprofissional centrado como ncleo da produo de servios, que por si s garante uma nova lgica finalstica na organizao do trabalho (FRANCO, 2007). A base para o trabalho em equipe interdisciplinar est na responsabilizao de cada profissional e na relao desta responsabilidade frente ao objetivo coletivo. Desse modo, a integrao entre os profissionais pressupe: acolher e instrumentalizar os membros da equipe sobre os objetivos comuns, dividir e pactuar responsabilidades. Essa teia de relaes constitui-se por meio da considerao da dimenso viva do trabalho em sade, dimenso que transcende s questes tcnicas processuais e ancora suas bases nas relaes e nos comportamentos. Portanto parto do pressuposto de que a mudana do modelo assistencial na equipe ESF se viabiliza a partir da reorganizao do processo de trabalho de todos os profissionais de sade, no sentido de passarem a ter seu trabalho determinado pelo uso das tecnologias leves 2 que operam em relaes intercessoras entre trabalhador-usurio (MERHY, 2007). Esta mudana passa a ser debatida a partir dos anos 70 onde se pensava em um novo modelo de ateno para os servios de sade.
2 Classificamos a tecnologias de trabalho em sade, conforme Merhy, em trs tipos: Tecnologias duras, as inscritas nas mquinas e instrumentos; Tecnologias leve-duras, as presentes no conhecimento tcnico estruturado e Tecnologias leves, as chamadas tecnologias das relaes, e estas ltimas ele prope devem determinar a produo dos servios de sade. 13
Visando um novo paradigma para a assistncia em sade, marcado pelo movimento da Reforma Sanitria, realizao da VIII Conferncia Nacional em Sade e posteriormente com a implantao do Sistema nico de Sade em 1988, o conceito sade/doena passa a ser ampliado, exigindo um novo perfil profissional para a construo deste Sistema. E para que esta nova prtica se concretize, faz-se necessria a presena de um profissional com viso sistmica e integral do indivduo, famlia e comunidade, envolvendo aes de promoo, de proteo, assistencial e de reabilitao, passando a visualizara sade como uma malha de determinaes. A primeira iniciativa de mudana adotada pelo Ministrio da Sade para este novo modelo de ateno, a partir da Ateno Primria, foi em 1993, atravs da criao do Programa Sade da Famlia, visando reorganizar os servios de sade no pas, priorizando as aes de promoo, proteo e recuperao de indivduos e famlias, de forma integral e contnua. Em 2006, atravs da portaria 648-GM, o PSF deixou de ser mais um dos Programas verticalizados do Ministrio da Sade, e consolidou-se como a Poltica Nacional de Ateno Bsica (nome adotado pelo Ministrio da Sade para referir-se Ateno Primria), considerando como Estratgia prioritria para a organizao da Ateno Bsica no Brasil (BRASIL, 2006). A Estratgia Sade da Famlia apresenta no seu processo de trabalho o trabalho em equipe interdisciplinar, integrando reas tcnicas e profissionais de diferentes formaes. Conforme anlise realizada dos documentos oficiais do Ministrio da Sade para a reviso da literatura desta dissertao, verificou-se que faltam definies claras de que trabalho em equipe se almeja e como pode ser realizado no cotidiano dos profissionais da ESF. Ento passado treze anos da criao da ESF, que destaca a integralidade como eixo norteador dos cuidados em sade atravs de uma equipe multiprofissional, justificando o trabalho interdisciplinar, pertinente que se realizem 14
estudos qualitativos para caracterizar a construo da prtica interdisciplinar na ESF? Considerando-se as reflexes at aqui desenvolvidas, definimos como objetivo para a realizao deste estudo descrever como so construdas as relaes interdisciplinares pelos profissionais no seu cotidiano. Entendemos que o trabalho em equipe interdisciplinar, se constri no dia-a- dia dos servios, no dilogo entre os profissionais e no concreto das experincias produzidas pelos profissionais. Para tanto procuramos descrever como se organiza este processo de trabalho. Como se estabelecem as relaes dos diferentes profissionais da equipe? Os saberes e valores dos profissionais propiciam prticas da integralidade? A partir da observao participativa do cotidiano da ESF, tornou-se possvel descrever como estes profissionais organizam e realizam suas prticas de trabalho em equipe. Sendo possvel verificar as facilidades e dificuldades para operacionalizao da interdisciplinaridade no processo de trabalho da equipe, promovendo aos profissionais envolvidos na pesquisa, a possibilidade de refletirem sobre suas prticas e quais suas contribuies mudana no novo modelo de ateno integral. Justifica-se, portanto o estudo medida que trar resultados relevantes a respeito do processo de trabalho em equipe, contribuindo para descrever as aes dos profissionais para a prtica interdisciplinar, conforme prerrogativas da Estratgia Sade da Famlia. Para melhor entender a construo da Dissertao, optou-se por realiz-la em captulos. O desenvolvimento da dissertao foi realizado nas seguintes etapas: a) Introduo: A construo de sistemas de sade a partir da APS, aspectos conceituais, ESF como modelo de APS adotado no Brasil e o uso das tecnologias leves no trabalho em equipe interdisciplinar; b) Construo Do Sistema De Sade Com Base Na APS: a busca pela integralidade na assistncia sade; atravs do processo de trabalho para a 15
construo de um trabalho em equipe interdisciplinar, utilizando as categorias epistemolgicas de Fleck e Objeto Fronteirio como parte do referencial terico para anlise; c) Coordenao Da Ateno Na ESF: a Busca Pela Integralidade Na Assistncia Sade: Percurso Metodolgico, abordagem qualitativa dos dados, campo de pesquisa, entrada no campo, procedimentos ticos, sujeitos envolvidos, trabalho de campo, descrevendo a estratgia de observao participativa como mtodo de coleta dos dados; d) Percurso Metodolgico: A construo do trabalho interdisciplinar na Estratgia Sade da Famlia, descrevendo a organizao do processo de trabalho adotado pela equipe, apontando as facilidades e as dificuldades; e) A Construo Do Trabalho Interdisciplinar Na Estratgia Sade Da Famlia: descrio das aes em sade que propiciam a prtica interdisciplinar f) Facilidades Encontradas No Processo De Trabalho Da ESF Que Possibilitam A Construo Da Prtica Interdisciplinar: consideraes finais do estudo desenvolvido e concluso da dissertao. Para que o entendimento da montagem deste trabalho ficasse mais claro para o leitor, por questo didtica, dispus a apresentao na forma de sub-ttulos:
16
2 CONSTRUO DE SISTEMAS DE SADE COM BASE NA ATENO PRIMRIA SADE (APS) Primeiramente, antes de iniciar esta reviso de literatura, esclareo que neste estudo ser utilizada a terminologia Ateno Primria Sade (APS), por se considerar um termo acadmico, embora o Ministrio da Sade se refira APS em seus documentos oficiais, o termo Ateno Bsica 3 .
2.1 O MODELO DE ATENO MDICO HEGEMNICO Diversos modelos de assistncia foram adotados nos ltimos sculos para inverso do modelo de assistncia sade. Para melhor compreender a necessidade de contrapor-se hegemonia do atual modelo biologicista, faremos uma breve incurso da histria da APS no Brasil. Este modelo desenvolveu-se a partir de recursos que foram disponibilizados assistncia sade, centrados no conhecimento especializado, frmacos e equipamentos, seguindo o caminho do extraordinrio desenvolvimento tecnolgico nestas reas (FRANCO, 2007b). A sade no Brasil sempre acompanhou o desenvolvimento tecnolgico do mundo ocidental e rapidamente incorporou s suas prticas um arsenal tecnolgico de alto custo, de acesso a poucos e de baixo impacto nos indicadores de sade (SAITO, 2008). Este modelo de ateno sade hegemnico, chamado de modelo tecnoassistencial biologicista 4 vigente. Embora seja incontestvel a contribuio do relatrio de Flexner (modelo flexneriano) para a melhoria da formao mdica e em sade, o contraponto que este modelo no considerou outros campos do conhecimento, resultando numa objetivao extrema do corpo, resultando em prticas de sade dicotomizadas que no reconhecem a subjetividade humana, principalmente numa situao de vulnerabilidade frente doena (SAITO, 2008).
3 Terminologia explicada no sub-captulo 1.2 4 Modelo biologicista tambm conhecido e citado como modelo Flexneriano, hospitalocntrico, mdico centrado, focado na doena, todos se referem ao mesmo conjunto de prticas. 17
necessrio lembrar que na poca em que Flexner (1910) props esse modelo, o mundo estava imerso no desenvolvimento capitalista. No campo da sade, a incorporao de tecnologias para o desenvolvimento do conhecimento e tratamento das doenas constituiu-se alm de contribuio para a cincia, os recursos incorporados prtica mdica passaram muitas vezes a substituir a clnica e intensificaram-se ainda mais a objetivao do paciente (SAITO, 2008). Tais mudanas na economia levaram o modelo de sade a se organizar com base no hospital e na assistncia cada vez mais especializada e fragmentada. Foram construdos neste perodo os grandes hospitais, com tecnologias de ltima gerao e com a incorporao da lgica de especializao dos recursos humanos. Desse modo assistncia torna-se mais cara e o hospital, a principal referencia de atendimento em sade ( BAPTISTA, 2005). Vrios autores denominam este modelo de mdico-assistencial privatista, que tem como principais caractersticas a prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da sade pblica (CARVALHO, 2001). Enfim, o que passa a ser questionado, foi o produto de um modelo de ateno sade de alto custo, de acesso para uma minoria e de pouco impacto nas demandas, necessidades e doenas prevalentes (MENDES, 2002). Nesse contexto, a Organizao Mundial de Sade (OMS) movida pela necessidade econmica dos governos convoca os pases para uma Conferncia de Sade, que se realizaria em Alma Ata.
2.2 ASPECTOS CONCEITUAIS DA ATENO PRIMRIA SADE (APS) No ano de 1978, nesta Conferncia Internacional de Sade em Alma Ata, emergiu ento uma proposta internacional que seria a referncia para atingir a meta dos governos e comunidade mundial, no tocante sade do mundo para se obter melhor qualidade de vida, garantir o acesso, atender s doenas prevalentes e melhorar os indicadores de sade dos pases ocidentais: a Ateno Primria Sade (APS) (SAITO, 2008; STARFIELD,2004). 18
A Ateno Primria Sade passa a ser conceituada como: Ateno essencial sade baseada em tecnologia e mtodos prticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitveis, tornados universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade por meios aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento, um esprito de autoconfiana e autodeterminao. parte integral do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham constitudo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1978). No Brasil, a partir da Conferncia de Alma Ata e do movimento da reforma sanitria que teve incio em meados da dcada de 70, as polticas de sade visavam atender aos princpios declarados para a APS e reestruturar o sistema de sade, de modo que a hegemonia do modelo biologicista desse lugar s prticas do modelo tecnoassistencial da APS (SAITO, 2008). Em 1979, a Assemblia Mundial da Sade, lanou a APS como estratgia para se alcanar meta de sade para todos no ano 2000. Quando a OMS props sua agenda para operacionalizao das metas acordadas em Alma Ata, a maioria dos pases em desenvolvimento estava longe de atingi-las. Isso gerou problemas de conceituao e, por conseqncia de implementao (VUORI,1984 apud MENDES, 2002). Estas interpretaes diferentes da APS se esclarecem pela prpria evoluo do conceito e a prpria ambigidade de algumas das definies estabelecidas em alguns foros internacionais. O uso indiscriminado pelas Escolas do pensamento sanitrio e a tentativa de se instituir uma concepo positiva do processo sade- doena tambm contriburam neste processo (MENDES, 2002). Segundo Mendes (1999) h trs interpretaes principais da APS, estas decodificaes so encontradas em vrios pases e, at mesmo, convivem dentro de um mesmo pas. 19
A APS seletiva ou programa de medicina simplificada entende-se como um programa especfico destinado a populaes e regies pobres s quais oferece, exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo ( TESTA, 1992; UNGER; KILLINGSWORTH,1986 apud MENDES, 2002). Coincidindo com o cenrio internacional, a partir dos anos 70 no Brasil comeam a desenvolver-se programas de cobertura claramente decodificada com APS seletiva, o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento no Nordeste (PIASS), (MENDES,2002;HENRIQUE, 2006). J a interpretao da APS como primeiro nvel fundamental do sistema de servios de sade concebe-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a funo resolutiva desses servios sobre os problemas mais comuns de sade, minimizando custos econmicos e satisfazendo as demandas da populao. Esta organizao por nveis de complexidade foi apresentada por Lord Dawson (1920), no qual o Brasil tambm utilizou como referncia na reorganizao da ateno sade a partir do Programa Sade da Famlia (2003) (MENDES, 2002). Este tipo de organizao do sistema de sade por nveis de complexidade foi apresentado oficialmente pelo Relatrio Dawson no Reino Unido em 1920. Nessa apresentao, diferenciavam-se trs nveis de ateno sade: centros de sade primrios, centro de sade secundrio e hospitais-escola. Este documento descreve as funes de cada nvel de ateno e as relaes que deveriam existir entre eles (MENDES, 2002, p.9; STARFIELD, 2002, p.30). E por ltimo a APS como estratgia de organizao do sistema de servios de sade atravs da recombinao, reorganizao e reordenamento de todos os recursos do sistema afim de satisfazer s necessidades, demandas e representaes da populao, o que pressupe a articulao da APS dentro de um sistema integrado de servios de sade (MENDES,2002;OPS,1990). Entende-se que a ltima decodificao da APS a mais factvel e aceitvel no atual desenvolvimento do Brasil, apresentando em 1993 o Programa Sade da Famlia (PSF) como estratgia e poltica nacional da APS. 20
Constata-se, assim, um movimento em defesa da APS, simultaneamente, como primeiro nvel de ateno e como estratgia de reorientao do sistema de sade. A ateno Bsica de Sade, terminologia utilizada pelo Ministrio da Sade, a reconhece como algo fundamental e primordial e no no sentido de elementar e simples. Voltando a evoluo histrica da APS no Brasil, h de se compreender os modelos sanitrios que se sucederam nos ltimos tempos para melhor compreender a proposta de reorganizao do atual sistema de sade. Sabe-se que do incio do sculo XX at o final dos anos 50 predominou no Brasil o modelo do sanitarismo campanhista, que se pautava por uma viso de combate s doenas de massa, prticas higienistas, e com forte concentrao de decises e com estilo repressivo de interveno sobre os corpos individual e social (MENDES, 2002). No entanto, o primeiro ciclo de expanso da ateno primria sade deu-se no incio dos anos 40 com a criao do Servio Especial de Sade Pblica, convnio entre o governo federal e a Fundao Rockeffeler, com atuao que articulavam aes preventivas e curativas voltada para as reas no cobertas pelos servios tradicionais (MENDES, 2002). Ao mesmo tempo, a partir de 1950, ocorre um processo acelerado de industrializao do Brasil, os centros urbanos passaram a ser o eixo da economia, o que gerou uma massa operria que deveria ser atendida pelo sistema de sade (BAPTISTA apud MENDES, 2005). A partir da metade dos anos 60 a APS desenvolveu-se nas Secretarias Estaduais de Sade, conservando o modelo sespiano 5 , o que implicava na articulao das aes curativas, de promoo da sade e na preveno das doenas. Incorporava a ateno mdica num modelo dirigido especialmente para o grupo materno-infantil e para as doenas infecciosas e carenciais, os denominados programas de sade pblica, paralelamente, unidades ambulatoriais destinavam
5 Servio Especial de Sade Pblica inspirado no Modelo Sanitarista americano (articulao de aes preventivas e curativas, ainda que restritas ao campo das doenas infecciosas e carenciais). 21
aes curativas s pessoas com emprego formal, caracterizando a Medicina Previdenciria (MENDES, 2002). Nos anos 70, experincias piloto em Universidades confluem a APS seletiva para o Programa de Interiorizao das Aes de Saneamento no Nordeste, alcanando abrangncia nacional em 1979, configurando o 2 ciclo de expanso da APS sob forma de um programa de medicina simplificada (MENDES, 2002). A grave crise na Previdncia Social no incio dos anos 80 levou instituio das Aes Integradas de Sade (AIS). Essas aes levaram para dentro das unidades de sade, parte da cultura de ateno mdica do INAMPS. E as AIS propiciaram um terceiro ciclo de expanso da rede de APS. Nesta poca, houve intensa ampliao da assistncia mdica e proliferao de contratos de servios com empresas privadas, sem controle destes servios contratados, criando condies para a corrupo, instaurando-se uma crise poltica e econmica no Brasil (CARVALHO, 2001). A dcada de 70 at a criao do SUS ser detalhada no prximo sub captulo por se entender que este perodo coincidiu com a emergncia no cenrio internacional da proposta de Ateno Primria Sade, merecendo maior destaque.
2.3 APS NAS POLTICAS DE SADE: DA REFORMA SANITRIA AO SUS Durante os anos 70, foi construda uma slida estrutura privada de ateno mdica, privilegiando a medicina curativa. A rede privada chegou a ser financiada em mais de 80% pelo Estado e os recursos para sade eram mnimos (LUZ,1991). Para os usurios e profissionais, as transformaes da organizao do sistema de sade indicavam duas situaes igualmente difceis de serem enfrentadas: a ineficcia do sistema previdencirio e a baixa eficincia dos servios pblicos de sade (CORDEIRO, 1991). Frente a essa insatisfao geral se inicia o movimento da Reforma Sanitria originrio nos grupos profissionais, que se pautavam em crticas ao modelo de sade vigente e na denncia da situao sanitria da populao, acabou revelando profunda crise no sistema pblico de sade (BRASIL, 1986). 22
a primeira vez que se questionam os servios de sade hegemnicos da poca, que eram excludentes, fragmentados e hospitalocntricos, criando uma alternativa que se abria para uma anlise de esquerda marxista da sade, na qual se repensa o conceito sade/doena e o processo de trabalho, discutindo-se a determinao social da doena, introduzindo a noo de estrutura do sistema (AROUCA, 2007). Vrias propostas a partir da dcada de 70 impulsionaram a construo de um sistema de sade universal e integral. Algumas destas propostas representaram alternativas bem sucedidas, mas no se institucionalizaram como polticas pblicas nacionais, mas constituram espaos significativos de desenvolvimento cientfico e tecnolgico, como veremos a seguir . A Ao Programtica em Sade surgiu na dcada de 70, no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina na USP sendo colocada em prtica pela Secretaria Estadual de Sade de So Paulo. Tinha como proposta a organizao do trabalho em sade fundamentada no ideal de integrao sanitria, estruturando-se na lgica de programas de sade com bases epidemiolgicas (MENDES, 2002). Outra proposta foi a Medicina Geral Comunitria desenvolvida em Porto Alegre, a partir de 1974. Foi inspirada por movimentos semelhantes em pases desenvolvidos em que se adota a medicina familiar, supem uma prtica mdica voltada para indivduos, famlias e comunidades, sob a tica da ateno integral, contnua e personalizada (MENDES, 2002). Apesar destas propostas terem contribudo na tentativa de se opor ao modelo hospitalocntrico hegemnico no Brasil, a APS passou a ter mais visibilidade poltica a partir da VII Conferncia Nacional de Sade (VII CNS) realizada em 1980. Antes desse evento, podemos dizer que a APS restringia-se s experincias de APS seletiva e dos Programas de extenso de cobertura (PECS) do perodo de 1960 a 1970 (PAIM, 2002). Este perodo conhecido, no mbito das polticas sociais, como o perodo da crise da previdncia social. Na ocasio da VII CNS, buscou-se elaborar um 23
programa nacional de servios bsicos de sade, criando o PREV-SADE, que tinha como inteno integrar os Ministrios da Sade e da Previdncia na prestao de servios, juntamente com as Secretarias estaduais e municipais de sade (PAIM, 2006) este programa foi inspirado na Conferncia sobre Cuidados Primrios de Sade, mas no chegou a ser colocado em prtica (CORDEIRO, 1991). Apesar de o PREV-SADE no ter sido implantado, parte do corpo doutrinrio da APS continuou inspirando, no Brasil, certas polticas de sade a exemplo dos programas especiais do Ministrio da Sade e das tentativas de descentralizao dos servios de sade na dcada de 1980, com destaque para as Aes Integradas de Sade (AIS) (PAIM, 2002). Nos anos 80 surgiram outras tentativas de descentralizao dos servios de sade inspirada nas doutrinas da APS, com destaque para as Aes Integradas de Sade (AIS), propiciando o terceiro ciclo de expanso da rede de APS (MENDES, 2002; PAIM, 2002). A partir da criao do Conselho Consultivo de Administrao de Sade Previdenciria (CONASP),em 1981, prope-se reorganizar a assistncia mdica, sugerindo critrios para alocao de recursos no sistema de sade, estabelecendo mecanismos de controle de custos e reavaliar o financiamento de assistncia mdico-hospitalar. O CONASP prope, em 1982, o plano de reorientao da assistncia sade no mbito da previdncia social. As polticas de sade passam a ser descentralizadas, universalizadas e hierarquizadas. A proposta operacional foi concretizada no Programa de Aes Integradas de Sade (PAIS) que, em 1985, passou a Aes Integradas de Sade (AIS) (CORDEIRO, 1991). Em 1984, a Associao Brasileira de Ps- Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) e o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES) promoveram uma reunio para avaliao das Aes Integradas de Sade. O encontro reforou a posio do movimento sanitrio no sentido de se promover a unificao do sistema de sade (CORDEIRO, 1991). Ento no ano de 1986, o Ministrio da Sade convocou tcnicos, gestores de sade e usurios para uma discusso aberta sobre a reforma do sistema de sade. 24
No qual o movimento da reforma sanitria teve seu marco histrico atravs da realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, que props reforma administrativa e a unificao das instituies e servio de cuidados mdicos em um nico Ministrio da Sade, responsvel pela conduo e gesto de toda a poltica de sade (ROSA, 2005; BRASIL, 1986). Nesta Conferncia se aprovou, por unanimidade, a diretriz da universalizao da sade e o controle social efetivo com relao s prticas de sade estabelecidas, s que estas propostas no foram concretizadas de imediato (BAPTISTA, 2007). No entanto, as AIS foram substitudas pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), em 1987, que serviu como estratgia-ponte na construo do SUS. Um ano aps, a nova Constituio Federal criou o Sistema nico de Sade (SUS) (MENDES,2002). Em 1988, a promulgao da nova Constituio Brasileira estabeleceu o lema: Sade direito de todos e dever do Estado, ou seja, todo brasileiro tem garantido por lei o acesso s aes de preveno, promoo e recuperao da sade. Nesse processo, foi idealizado o Sistema nico de Sade (SUS) que tem por base os princpios doutrinrios da universalidade, eqidade e integralidade (BRASIL, 1991). A partir desse perodo, vrias iniciativas institucionais legais e comunitrias foram criando condies de viabilizao do direito sade de acordo com a Lei 8.080/90 - Lei Orgnica da Sade, promulgada pelo Ministrio da Sade que regulamenta o SUS. Segundo essa Lei, a sade no s a ausncia de doenas e determinada por uma srie de fatores presentes no dia-a-dia, tais como: alimentao, moradia, saneamento bsico, meio ambiente, trabalho, educao, lazer etc. Outra Lei, a 8.142/90, regulamenta a participao da comunidade na gerncia do SUS atravs das Conferncias e dos Conselhos de Sade. Foram criadas, tambm, as Normas Operacionais Bsicas (NOB) que um instrumento jurdico- institucional editado periodicamente pelo Ministrio da Sade para aprofundar e reorientar a implementao do SUS; definir novos objetivos estratgicos, prioridades, diretrizes e movimento ttico-operacional; regular as relaes entre os seus gestores e normatizar o SUS (CORDEIRO, 1996). 25
A efetivao de um Sistema nico de Sade cujos princpios so a universalidade, a integralidade e a equidade se traduzem como um desafio de grande ordem, ao considerarmos as diversidades poltica, scio-econmica, cultural, educacional e estrutural dentro de um mesmo territrio nacional. Como podemos observar as reflexes em torno do legado da Ateno Primria Sade e suas estratgias dos cuidados primrios, ainda hoje suscitam debates entre sujeitos e atores sociais envolvidos nos rumos da Poltica Nacional de Sade. Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), a Ateno Primria Sade representava um marco referencial para a organizao dos servios numa lgica que tinha como proposta ser uma das principais alternativas de mudana do modelo assistencial (GIL, 2006). No Brasil continuaram a surgir propostas de modelos de sade alternativos ao modelo convencional hegemnico. (MENDES, 2002). Com o SUS, aumentou a oferta de servios atravs das Unidades Bsicas de Sade, bem como a qualidade da assistncia, visto que um dos princpios norteadores do SUS o da integralidade da ateno. A ateno sade pautava-se num modelo de APS que abarcasse a efetivao da integralidade nas aes e nos servios de sade (MENDES, 2002). As duas propostas abaixo se destacam na literatura e foram impulsionadas pela Reforma Sanitria Brasileira: O modelo de Defesa da Vida, desenvolvido no final dos anos 80, pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Cincias Medicas da UNICAMP. Refere descentralizao da gesto dos servios de sade e organiza-se atravs das funes de acolhimento, assistncia sade e vigilncia sade (MENDES, 2002). J em 1992 implantado o Programa Mdico de Famlia, estabelecido em Niteri. Influenciado pelo modelo cubano, pela primeira vez fala-se em equipe de sade, a ateno sade desenvolvida em ambulatrios, comunidades com acompanhamentos em hospitais, enfoque familiar, sob a tica da integralidade e as aes de sade tm orientao comunitria (MENDES, 2002). 26
Todas as propostas acima visavam proporcionar APS de qualidade nossa populao e concretizar os princpios do SUS. A APS interpretada como estratgia e assim se define nos documentos oficiais da OMS e da OPAS. Portanto prope um processo de mudana nos sistemas nacionais de sade, apresentando aes de sade com carter integral, atravs das aes de promoo, proteo, preveno, recuperao e reabilitao, dirigido populao, seja esta sadia ou doente. Com a implantao do Programa dos Agentes Comunitrios de Sade (PACS) em 1990, retoma-se a APS na agenda poltica, tendo como objetivo estender as aes de sade s populaes rurais s periferias urbanas voltando-se, principalmente, para o grupo materno-infantil (BRASIL, 1993). Este programa contribuiu para a reduo das mortalidades infantil e materna, principalmente nas regies Norte e Nordeste, atravs da extenso de cobertura dos servios de sade para as reas mais pobres e desvalidas. A partir da experincia acumulada no Cear com o PACS, o Ministrio da Sade percebe a importncia dos Agentes nos servios bsicos de sade no municpio e comea a enfocar a famlia como unidade de ao programtica de sade, no mais enfocando somente o indivduo, mas introduzindo a noo de cobertura por famlia (VIANNA, 1998). Assim, o PSF foi concebido a partir de uma reunio ocorrida nos dias 27 e 28 de dezembro de 1993 em Braslia, DF, sobre o tema Sade da Famlia, convocada pelo gabinete do Ministro da Sade Henrique Santillo com apoio do UNICEF. A reunio esteve assentada na discusso de uma nova proposta a partir do xito do PACS e da necessidade de incorporar novos profissionais para que os agentes no funcionassem de forma isolada. Cabe salientar que a superviso do trabalho do agente comunitrio pelo enfermeiro, no Cear, foi um primeiro passo no processo de incorporao de novos profissionais (VIANNA, 1998). Embora rotulado como programa quando implantado, o PSF, por suas especificidades, foge concepo usual dos demais programas concebidos pelo Ministrio da Sade, j que no uma interveno vertical e paralela s atividades dos servios de sade. Pelo contrrio, caracteriza-se como estratgia que possibilita a integrao e promove a organizao das atividades em um territrio definido com o propsito de enfrentar e resolver os problemas identificados (BRASIL, 2001). 27
Portanto esse Programa se transforma em estratgia consolidando-se atravs da portaria n 648/GM, quando foi sancionado como a Poltica Nacional de Ateno Primria, que deve abranger um conjunto de aes individuais e coletivas, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade, sendo especfico do processo de trabalho da Equipe Sade da Famlia o trabalho em equipe interdisciplinar, integrando reas tcnicas e profissionais de diferentes formaes (BRASIL, 2006).
2.4 ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: MODELO ATUAL DE ATENO PRIMRIA NO BRASIL O ciclo atual da Ateno Primria Sade no Brasil caracterizado pelo desenvolvimento e expanso da Estratgia Sade da Famlia (ESF). Para o Ministrio da Sade, a ESF foi implantada com o propsito reorganizar a prtica assistencial centrada no hospital, passando a enfocar a famlia em seu ambiente fsico e social. Pode ser definida como: Um modelo de ateno que pressupe o reconhecimento de sade como um direito de cidadania, expresso na melhoria das condies de vida; no que toca a rea de sade, essa melhoria deve ser traduzida em servios mais resolutivos, integrais e principalmente humanizados (LEVCOVITZ, 1996). Superando, pelo menos no discurso oficial, a viso da Ateno Primria Sade como um programa de Ateno Primria seletiva. Nesse contexto, a ESF vem despontando como possibilidade de aproximao entre servios/sistema e usurios/necessidades. Seus pressupostos e diretrizes norteiam os processos de trabalho em sade na perspectiva do dilogo entre equipe multiprofissional e usurio (SAITO, 2008). A estratgia trouxe o conceito de interdisciplinaridade, em que so sistematizadas prticas e saberes de diferentes categorias no campo da sade, gerando assim polticas mais eficazes para a populao (XAVIER, 2005, p.9). 28
O novo modelo de ateno coincide com o conceito de Starfield (2002) quando diz que a ateno primria deve considerar todos os determinantes de sade, no se reduzir somente ao enfoque biologista individual, mas incorporar aes de carter coletivo, sendo indispensvel o trabalho em equipe. Starfield (2002, p. 53) cita a Carta para a Clnica Geral e Medicina de Famlia na Europa, contendo caractersticas consideradas tpicas da Ateno Primria.
a) geral (no restrita a faixa etrias, tipos de problemas ou condies; b) acessvel (em relao ao tempo, lugar, financiamento e cultura; c) integrada ( curativa, reabilitadora, promotora de sade e preventiva de enfermidades); d) continuada (longitudinalidade); e) utiliza o trabalho em equipe; f) holstica (perspectivas fsicas, psicolgicas e sociais dos indivduos e comunidades); g) pessoal: ateno centrada na pessoa e no na enfermidade; h) orientada para a famlia; i) orientada para a comunidade; j) coordenada; k) confidencial; l) defensora dos pacientes em questes de sade, em relao a todos os outros provedores de ateno sade
Ento as atividades dos profissionais da ESF no se caracterizam por prticas simplificadas, pelo contrrio, legitimam uma expanso da ateno primria sade em direo incorporao e articulao das aes de promoo, proteo e recuperao da sade mais prximas da vida cotidiana da populao e, principalmente, dos grupos mais vulnerveis (VASCONCELOS, 1999). Em documento publicado pelo Ministrio da Sade em 1998, se afirma que o objetivo do PSF substituir as prticas de sade orientadas para a cura de doenas e hospital. A ateno deve estar centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu contexto social, possibilitando aos profissionais uma compreenso ampliada 29
do processo sade/doena, identificando necessidades de interveno que vo alm de prticas curativas (BRASIL, 1998). Cabe ressaltar, tambm, que esse movimento de olhar a famlia se deu em muitos pases e a formulao desta estratgia teve a seu favor o desenvolvimento anterior de modelos de assistncia famlia no Canad, Cuba, Sucia e Inglaterra que serviram de referncia para a formulao da Estratgia brasileira (VIANNA,1998). O mesmo documento elenca os princpios (abaixo) sob os quais a Unidade Sade da Famlia atua: a) Carter substitutivo: No significa a criao de novas estruturas de servios, exceto em reas desprovidas, e sim a substituio s prticas convencionais de assistncia por um novo processo de trabalho, cujo eixo est centrado na vigilncia sade. b) Integralidade e Hierarquizao: A Unidade de Sade da Famlia est inserida no primeiro nvel de aes e servios do sistema loca de sade, denominado Ateno Bsica.Deve estar vinculada rede de servios de forma que garanta ateno integral aos indivduos e famlias e sejam assegurados a referncia e contra-referncia para os diversos nveis do sistema, sempre que for requerida maior complexidade tecnolgica para resoluo de situaes ou problemas identificados na Ateno Bsica. c) Territorializao e adscrio da clientela: trabalha com territrio de abrangncia definido e responsvel pelo cadastramento e acompanhamento da populao adscrita a esta rea. d) Equipe Multiprofissional: A equipe Sade da Famlia composta minimamente por um mdico generalista ou mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade (ACS) (BRASIL, 1998).
O Ministrio da Sade prev que cada equipe nuclear da ESF deve constituir- se no mnimo de um mdico generalista, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade (SAITO, 2008). A partir do ano de 2000, por meio da portaria 1444/00, o Ministrio da Sade estabelece a insero dos profissionais de sade bucal na ESF, podendo ser 30
incorporado equipe um cirurgio dentista e um atendente de consultrio dentrio e/ou tcnico de higiene dental (BRASIL, 2001; VIEIRA, 2008). possvel que a ESF tenda a integrar cada vez mais categorias profissionais, objetivando enfrentar com maior resolubilidade os problemas detectados, sejam eles individuais ou coletivos, e de ordem biolgica ou scio-cultural, buscando alcanar a integralidade, base da atual concepo de sade ( HENRIQUE, 2006). Portanto, a ESF torna-se estratgia significativa para a mudana do modelo assistencial, visando qualidade de vida da populao adscrita, atravs da lgica do cuidado e da integralidade da sade configurando processos de trabalho nos quais os profissionais pratiquem aes interdisciplinares (SAITO,2008).
2.5 O USO DAS TECNOLOGIAS LEVES NO TRABALHO EM EQUIPE NA ESF O termo tecnologia carrega um significado muito comum associado a equipamentos e mquinas, no entanto, utilizarei como referncia a fundamentao de Merhy que ampliou a concepo deste termo na rea da sade. Merhy (2007) toma a definio de tecnologia como um conjunto de conhecimentos e agires aplicados produo de algo, incluindo tambm os saberes utilizados na produo dos produtos singulares nos servios de sade, bem como os saberes que operam para organizar as aes humanas e inter-humanas nos processos produtivos. Esse conhecimento pode ser materializado em mquinas e instrumentos - tecnologias duras; saberes e prticas estruturados - tecnologias leve- duras; e as tecnologias leves: trabalho vivo/produo de servios/ abordagem assistencial - modos de produo de acolhimento, vnculo e responsabilizao (FRANCO; MERHY, 2007). Esta forma de referncia s tecnologias presentes no trabalho em sade apresentada por Merhy (2007) destacando que as tecnologias duras seriam os equipamentos, as mquinas e que encerram o trabalho morto 6 , frutos de outros
6 Trabalho morto o produto de um trabalho humano anterior, que apesar de ser produto de um trabalho vivo, agora ele incorporado como uma cristalizao, e distinta do prprio trabalho vivo em si (MERHY,1997,p.83). 31
momentos da produo, dessa forma conformam em si saberes e fazeres bem estruturados e materializados, j acabados e prontos. As tecnologias leve-duras seriam aquelas referentes aos saberes agrupados que direcionam o trabalho, so as normas, os protocolos, o conhecimento produzido em reas especficas do saber, como a clnica, a epidemiologia, o saber administrativo e outros; caracterizam-se por conter trabalho capturado, porm com possibilidade de expressar o trabalho vivo 7 . As tecnologias leves so produzidas no trabalho vivo em ato, condensam em si as relaes de interao e subjetividade. Todas essas tecnologias se fazem necessrias nos processos de produo em sade e nesta perspectiva concordamos com Pereira (2001), ao afirmar que no cabe haver hierarquizao de valor das tecnologias; a depender da situao, todas so importantes, porm no se deve esquecer de que em todas as situaes as Tecnologias Leves precisam estar sendo operadas. Dessa forma as aes em sade operadas pelas Tecnologias Leves (trabalho em equipe) s sero realizadas se houver processo de trabalho interdisciplinar, que opere em grande medida a partir do trabalho vivo em ato, em relaes intercessoras, onde toda a energia criativa encontra espao para se manifestar no processo produtivo (MERHY,1997;1999 apud MERHY, 2007). Nesse sentido defendemos que as mudanas sero potencializadas se incorporarmos, na prtica de sade, as Tecnologias Leves nas relaes entre profissionais e entre estes e os usurios. Partindo do entendimento que o trabalho em equipe interdisciplinar s se expressa em prticas e que estas so produzidas sempre a partir de relaes entre os profissionais, no prximo captulo ser contextualizado o processo de trabalho na ESF para a interdisciplinaridade.
7 Trabalho vivo aquele trabalho em ato que ocorre no momento singular do encontro dos sujeitos, ou seja o momento da criao, exercido de forma autnoma (MALTA et al, 2000). 32
3 COORDENAO DA ATENO NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: A BUSCA PELA INTEGRALIDADE NA ASSISTNCIA SADE
3.1 COORDENAO DA ATENO SADE Segundo Starfield (2002) Coordenao um estado de estar em harmonia numa ao ou esforo em comum. Sendo essncia da coordenao a disponibilidade de informaes a respeito de problemas e servios anteriores e o reconhecimento daquela informao, na medida em que est relacionada s necessidades para tal atendimento. Buscando ofertar uma assistncia integral sade, a organizao do processo de trabalho na ESF surge como principal foco a ser enfrentado. Este deve ser organizado atravs do trabalho integrado e no partilhado, onde a equipe se responsabiliza pelo cuidado atravs da interao de saberes e prticas entre os profissionais (FRANCO; JNIOR, 2007). Considero que a proposta de Starfield (2002) de que a Ateno Primria Sade realize atividades de coordenao est de acordo com a idia de responsabilizao conferida equipe da ESF. Assim os profissionais assumem uma responsabilidade compartilhada, somando-se esforos para aprimorar a coordenao e continuidade do cuidado populao adscrita. Pensando nesta reorganizao do processo de trabalho, o modelo de ateno com vistas integralidade deve estar centrado no trabalho em equipe interdisciplinar e no usurio e suas necessidades. Isto se d atravs de uma interveno no nvel da micropoltica de organizao dos processos de trabalho, incorporando prticas assistncias que operam a partir das tecnologias leves (as inscritas nas relaes) e tecnologias leve-duras (conhecimento tcnico-estruturado), principalmente. (MERHY, 2007).
33
Segundo Merhy ( 2007, p.61), A micropltica do processo de trabalho, no cabe a noo de impotncia, pois se o processo de trabalho est sempre aberto presena do trabalho vivo em ato, porque ele pode ser sempre atravessado por distintas lgicas que o trabalho vivo pode comportar. Exemplo disso a criatividade permanente do trabalhador em ao numa dimenso pblica e coletiva, podendo ser explorada para inventar novos processos de trabalho, e mesmo para abri-lo em outras direes no pensadas. A ESF traz na sua concepo terica a tradio herdada da Vigilncia Sade, mas reconhece que a mudana do modelo assistencial d-se a partir da reorganizao do processo de trabalho, problema atual enfrentado nas Equipes Sade da Famlia (MERHY, 2007). Diferentemente do que se propaga no discurso mdico hegemnico, a APS aqui representada pela Estratgia Sade da Famlia no uma ao simplificada. Quando assumida de forma integral e resolutiva, ela exige dos profissionais que nela atuam um arsenal de atributos e recursos tecnolgicos bastante diversificados e complexos. Embora o processo de trabalho na ESF esteja direcionado para prticas interdisciplinares, nada garante que com sua implantao haver ruptura com o modelo mdico-centrado. O modo de trabalho e de assistir as pessoas est mais ligado a concepo de sade/doena concebida pelos profissionais e que acaba definindo o perfil da assistncia (MERHY, 2007). Nessa perspectiva iremos perceber que, para lidar com o biolgico, as tecnologias leve-duras e duras devero estar presentes para a produo de sade, mas tambm no podemos esquecer que o usurio que busca os servios de sade traz consigo alm da queixa, suas necessidades, desejos, dificuldades, enfim traz todas as suas demandas, e se quisermos cuid-los, teremos que saber, perceber, escutar, acolher e decifrar esta demanda, ou seja, suas necessidades de sade. Pensando nesta lgica quem d conta desta complexidade nos espaos de trabalho da ESF? A incorporao e o uso desmedido das tecnologias leves pelos profissionais em suas aes. A equipe deve orientar seu processo de trabalho 34
baseado na escuta, no acolhimento, vnculo, de autonomia do sujeito, atravs de prticas interdisciplinares. Franco e Magalhes Junior (2007) explicam isso quando trazem que a integralidade comea por uma organizao dos processos de trabalho na Ateno Primria, centrado nas tecnologias leves e leve-duras sendo estas a condio para que o servio seja produtor do cuidado. Assim o trabalho em equipe uma tecnologia leve (tecnologia das relaes) que se produz em ato dentro do trabalho vivo. S que enquanto os profissionais no construrem uma interao entre si, trocando conhecimentos e articulando um campo de produo do cuidado o que comum na maioria das equipes, no se pode dizer que h trabalho em equipe (FRANCO, 2007) O diferencial no processo de trabalho na ESF est no modo de como os profissionais atuam, a implantao da estratgia por si s no garante a efetivao do trabalho em equipe interdisciplinar, pois segundo Calmon (2003) para trabalhar interdisciplinarmente, so exigidas algumas qualidades pessoais como transparncia, bom humor, saber ouvir, ser alegre, ter confiana, ter flexibilidade, ter responsabilidade, diplomacia, organizao e tolerncia. Percebe-se a carncia de profissionais com perfil e competncias para essa nova realidade. Portanto trabalhar em equipe na ESF pressupe mais do que diferentes categorias profissionais atuando no mesmo espao, para praticar aes interdisciplinares, estes devem atuar, articulando suas prticas e saberes no enfrentamento de cada situao identificada para propor solues conjuntamente e intervir de maneira apropriada j que todos conhecem a problemtica (PEDROSA, 2001). Podemos dizer ento, que o trabalho em equipe tem a integralidade como eixo norteador de suas prticas, o que justifica prticas interdisciplinares, sabendo da polissemia da palavra necessrio descrever qual o sentido da palavra integralidade que estamos abordando.
35
3.2 INTEGRALIDADE COMO EIXO NORTEADOR DO TRABALHO EM EQUIPE NA ESF Dentre as diretrizes do SUS, a integralidade da ateno sob o ponto de vista da co-gesto, est voltada para o usurio assim como para o modo de trabalho realizado pelos profissionais. A integralidade-integrao no processo de trabalho, entre os profissionais da ESF, em que a ateno no pode mais ser entendida como usuria-centrada, mas centrada na rede de ateno, onde est o profissional, mas tambm o usurio, sua famlia e comunidade (BARROS, 2007). Conforme Teixeira (2004), o processo de construo da integralidade no mbito do SUS, enfrenta hoje um conjunto de variveis advindas do modelo mdico- assistencial hospitalocntrico que abrange determinaes econmicas e polticas. No entanto, os servios de sade organizados na perspectiva da integralidade, colaboram para a efetivao do modelo equipe/centrada, adotando como premissas uma assistncia integral por meio das articulaes das aes de promoo, preveno, cura e reabilitao; abordagem integral do indivduo e famlia (GIOVANELA et al, 2002). Concordo com Matos (2001) quando diz que a integralidade pode ter vrios sentidos e significados. O autor refere que a integralidade pode ser vista como imagem-objetivo ou bandeira de luta, como valor a ser sustentado e defendido nas prticas dos profissionais de sade, como dimenso das prticas e como atitude diante das formas de organizar o processo de trabalho. Para deixarmos de ver o SUS como um texto da lei que deve ser seguido, tendo como referencial tico o princpio da integralidade, precisamos conhecer as prticas em sade inventadas no cotidiano, no concreto das experincias produzidas pelos profissionais em seu processo de trabalho. Nesse contexto, entendemos que o princpio da integralidade deve permear todas as aes em sade, como imagem objetivo a ser seguido, sendo construda no dia a dia dos servios, no dilogo entre os diversos atores sociais que compe a Estratgia Sade da Famlia ( LOUZADA, 2007). Nesse sentido, a prtica comunicativa pode-se constituir-se como princpio organizador do trabalho em equipe e promover integrao da equipe e a 36
recomposio de trabalhos especializados. Da mesma forma, o trabalho em equipe pode ser considerado um dos princpios organizadores do trabalho em sade junto a idias reguladoras, com a integralidade da sade (MATOS, 2003) o cuidado em sade (AYRES, 2001) e a centralidade do usurio e da populao de referncia (MERHY, 2002). No entanto, com a expanso das Equipes Sade da Famlia ocorrida nos ltimos anos, o trabalho em equipe passa a ser pautado em relaes de legitimao do outro, fazendo com que os modos de ser, fazer e saber dos diversos profissionais e usurios do servio emerjam como co-produtores das prticas de sade. Podemos considerar que o reconhecimento do trabalho do outro pressupe uma concepo de processo sade/doena que contemple suas complexidades e mltiplas dimenses, o que remete integralidade da assistncia ( PEDUZZI, 2007). O trabalho interdisciplinar e em equipe uma das caractersticas do processo sade da famlia, refere integrao das reas tcnicas e profissionais de diferentes formaes, segundo a portaria. Apesar de reconhecer que o trabalho dever ser em equipe com prticas interdisciplinares, no especifica como pode ser efetivada na prtica esta ao. Ento a ESF requer a construo de um projeto assistencial comum com complementaridade dos trabalhos especializados, em que os profissionais envolvidos interajam entre si e tambm com os usurios, pressupondo, portanto, uma relao interativa e comunicativa dentro da equipe na busca da qualidade da ateno integral conforme as necessidades do usurio/famlia/comunidade (ARAJO, 2007). No captulo a seguir ser contextualizado o trabalho em equipe interdisciplinar como dispositivo de efetivar a integralidade.
3.3 SOBRE O CONCEITO DE INTERDISCIPLINARIDADE Quando se fala de trabalho em equipe, temos que pensar que existem vrias prticas desta ao pelos profissionais nas Unidades Sade da Famlia. Embora documentos do Ministrio da Sade apontem a interdisciplinaridade como nova proposta de trabalho, o mesmo no esclarece as bases epistemolgicas para sua execuo, apenas pontua que deve haver integrao. 37
Aproveitando as anlises documentais realizadas para o artigo de reviso bibliogrfica desta Dissertao, apresento abaixo algumas das anlises de documentos tcnicos selecionados. Segundo a Portaria n 399/GM de 22/02/06 que culminou na edio do 6 volume da Srie Pactos pela Sade. [...] todo o municpio responsvel pela integralidade da ateno sade de sua populao, devendo garantir aes de sade prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo em seu contexto familiar, social e de trabalho. Analisando este documento, o mesmo refere que as equipes da Ateno Primria (ESF) podem efetivar a integralidade a partir de prticas interdisciplinares. Ento o profissional deve conceber um conceito de sade/doena ampliado para adotar estratgias que possam responder s demandas deste novo contexto. Ao se instituir um trabalho interdisciplinar, pressupe-se que os diversos conhecimentos e competncias podero interpretar melhor as necessidades trazidas aos servios de sade e intervir coerentemente sobre elas. Visto que este documento considera a ESF como modelo de ateno adotado, deveria especificar mais no que se refere prtica interdisciplinar no processo de trabalho dentro das equipes. Sem criar ou apontar ferramentas possveis para tal ao nas ESF, ficar difcil a efetivao, pois no podemos esquecer que a maioria dos profissionais atuantes so frutos de uma formao biomdica e especializada. Em maro do mesmo ano, o Ministrio da Sade edita a Portaria n648/06GM que diz respeito a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS) (BRASIL, 2006). Analisamos que este documento aborda as especificidades da Estratgia Sade da Famlia e da Ateno Bsica. Dentre elas, os Princpios Gerais, das responsabilidades de cada esfera de governo, da infra-estrutura e os recursos necessrios, cadastramento das Unidades, das atribuies dos profissionais, do 38
processo de educao permanente e por fim o processo de trabalho Sade da Famlia, destacando o trabalho interdisciplinar, referindo integrao das reas tcnicas e profissionais de diferentes formaes. Sobre o trabalho em equipe na ESF, este documento analisado no contextualiza muito esta ao, somente direciona para a integrao dos profissionais, que conseqentemente se pensa em comunicao, mas para tal, exige-se uma rea em comum que possa ser problematizada entre os profissionais, onde h participao e cooperao, contribuindo na busca da melhor resoluo para a situao encontrada. Apesar de reconhecer que o trabalho deve ser em equipe com prticas interdisciplinares, o documento no especifica como pode ser efetivada na prtica esta ao. Outro questionamento que surgiu na leitura do documento a falta de clareza na conceitualizao, concepo ou categorizao do termo interdisciplinaridade. No oferece ferramentas, nem direciona os caminhos a serem tomados, apenas pontua que deve haver integrao, mas de que forma realmente esta integrao deve ser efetivada na prtica, sabendo que a prtica do modelo biomdico ainda hegemnica atualmente nos servios de sade? As dificuldades apontadas acima acabam gerando vrias compreenses pelos profissionais. O termo muitas vezes confundido com outras terminologias ou usado de forma incorreta, o que dificulta a sua prpria execuo. Na literatura encontram-se diversos autores abordando o tema interdisciplinaridade, no qual esse tema tambm acaba gerando contradies, sendo confundido com outras abordagens como multidisciplinaridade, pluridisciplinaridade e transdisciplinaridade. Em busca de esclarecer estes conceitos, e longe de querer delimitar um significado preciso, preferi categorizar este termo conforme recorte e objeto de estudo desta dissertao, antes de abord-lo como prtica na ESF. Esta clarificao se faz necessria a partir do momento que existe ambigidade da palavra chave utilizada em nosso trabalho. 39
A base conceitual que permitir uma categorizao de interdisciplinaridade ser a obra de Japiassu (1976) modificadas por Cutolo (2001). Para poder limpar o termo interdisciplinaridade, optei por uma conceitualizao dos prefixos que so utilizados com a disciplinaridade 8 - multi, pluri, inter e trans. Segundo Japiassu (1976), necessrio ter clara a origem da palavra para compreender as derivaes que dela possam existir. O mesmo refere a disciplinaridade como explorao cientfica especializada de determinado domnio homogneo de estudo, isto , o conjunto sistemtico e organizado de conhecimentos que apresentam caractersticas prprias nos planos de ensino, da formao, dos mtodos e das matrias; esta explorao consiste em fazer surgir novos conhecimentos que soma-se aos antigos. Seguindo as conceitualizaes de Japiassu (1976), modificadas, sero representados abaixo as derivaes do termo disciplinaridade. Multidisciplinaridade indica uma execuo de disciplinas desprovidas de objetivos comuns, sem que ocorra qualquer aproximao ou cooperao (CUTOLO, 2007, p. 19) O termo multidisciplinar sugere uma simples justaposio, num trabalho determinado, dos recursos de vrias disciplinas, sem implicar necessariamente um trabalho de equipe e coordenado. Quando nos situamos no nvel do simples multidisciplinar, a soluo de um problema s exige informaes tomadas de emprstimo a duas ou mais especialidades ou setores de conhecimento, sem que as disciplinas levadas a contriburem para aquela que as utiliza sejam modificadas ou enriquecidas. Relativizando na ESF, poderia ser descrito como uma equipe de profissionais trabalhando simultaneamente, mas sem fazer aparecer as relaes que podem existir entre eles. E considerado como um sistema disciplinar de apenas um s nvel e com diversos objetivos, nenhuma cooperao. Poderia ser esquematizado da maneira a segui:
8 Japiassu quando refere disciplinaridade no utiliza o mesmo recorte utilizado neste estudo. A categoria disciplinaridade deste estudo refere-se profisso de sade. 40
FIGURA 1: Multidisciplinaridade
Fonte: Cutolo,(2007, p. 19). Captulo I Bases Epistemolgicas da interdisciplinaridade.
Pluridisciplinaridade teria um ncleo comum j aparecendo uma relao, com certo grau de colaborao, mas em uma ordenao; haveria um toque, um tangenciamento entre as disciplinas (CUTOLO, 2007, p. 19). O termo pluridisciplinar sugere tambm agrupamento, intencional ou no, como por exemplo: os profissionais, em suas relaes, visariam certo grau de colaborao, mas excluindo toda coordenao. Seria a justaposio de diversas disciplinas situadas geralmente no mesmo nvel hierrquico e agrupadas de modo a fazer aparecer s relaes existentes entre elas. Perini et al (apud CUTOLO 2001, p.19) chama de multidisciplinar o que Japiass (1976) chama de pluridisciplinar, ou seja quando uma situao comum abordada de forma sequencial pelos profissionais, mas sem ordenao. Como mostra a ilustrao abaixo: FIGURA 2: Pluridisciplinaridade
Fonte: Cutolo,(2007, p. 19). Captulo I Bases Epistemolgicas da interdisciplinaridade.
B C D A D C A B 41
A interdisciplinaridade caracterizada por Perini et al. (apud CUTOLO 2007, p. 20) como a possibilidade do trabalho em conjunto na busca de solues, respeitando- se as bases disciplinares especficas. Podemos interpretar neste estudo a interdisciplinaridade pela intensidade das trocas entre os profissionais de sade e pelo grau de integrao real das profisses, no interior de um projeto em comum, assumindo uma co-responsabilidade nas situaes-problemas. A interdisciplinaridade vai alm do simples monlogo dos profissionais ou do dilogo paralelo entre dois dentre eles. O espao interdisciplinar no pode ser outro seno o campo unitrio do conhecimento. O fundamento deste espao dever ser procurado na negao e na superao das fronteiras disciplinares. Na ao interdisciplinar existiria uma colaborao entre os diferentes profissionais, que no multi e no pluri no ocorre, isto , existe um intercmbio de saberes, de modo que, no final do processo interativo, cada profissional sai enriquecido por ter incorporado os resultados de vrios olhares disciplinares, assegurando a cada uma seu carter propriamente positivo. Segue abaixo ilustrao. FIGURA 3: Interdisciplinaridade
Fonte: Cutolo.(2007, p. 20). Captulo I Bases Epistemolgicas da interdisciplinaridade.
Por fim, a transdisciplinaridade seria o trabalho coletivo que compartilha estruturas conceituais, construindo juntos teorias, conceitos e abordagens para A B C D 42
tratar problemas comuns (PERINI et al. apud CUTOLO, 2007, p. 20). Neste caso no h limites na rea em comum entre as profisses. Seria a construo de uma nova teoria pelos profissionais da ESF, atravs do trabalho coletivo buscando compartilhar seus conhecimentos, na construo de um novo conceito, ou seja, uma nova teoria para tratar situaes comuns. FIGURA 4: Transdisciplinaridade
Fonte: Cutolo.(2007). Captulo I Bases Epistemolgicas da interdisciplinaridade.
3.4 INTERDISCIPLINARIDADE: UM CAMPO EM CONSTRUO NA ESF
Considerando a interdisciplinaridade como prtica coletiva, em especial no trabalho em equipe na ESF, no deve o profissional isolar-se em seu ncleo de competncia. Todos devem estar abertos ao dilogo, pois o trabalho isolado no d conta da complexidade do atendimento das necessidades de sade, devido a gama de determinaes sobre o conceito sade/doena. Portanto todos devem ser capazes de reconhecer aquilo que lhes falta e que podem ou devem receber dos outros, atravs da flexibilizao dos limites de competncia de cada profissional para proporcionar uma ao integral. S se adquire essa atitude de abertura ao dilogo no decorrer do trabalho em equipe interdisciplinar (ALMEIDA, 2001). Concordo com Cutolo (2007) quando se refere a interdisciplinaridade como uma ao que para ser desenvolvida no cotidiano dos profissionais, devendo estar A B
C
D 43
direcionada situaes concretas, ou seja, objetos fronteirios 9 , construindo um novo conhecimento, que no a soma dos conhecimentos anteriores, e sim a busca de alternativas para o enfrentamento de uma determinada realidade. Dessa forma, a interdisciplinaridade no uma abstrao, uma prtica coletiva, pois as demandas de sade so complexas e s podero ser solucionadas pelo trabalho integrado e pela diversidade de olhares a partir de uma situao- problema. E essa prtica processada e construda no dia a dia a partir de uma sintonia que no se reivindica como a unanimidade coagida, tendo clareza que existem questes particulares (especificidades) de cada profissional que deve ser respeitada. Apesar de ser uma das premissas das equipes Sade da Famlia o trabalho em equipe interdisciplinar, sabemos das inmeras dificuldades encontradas pelos profissionais em pratic-las. A carncia de profissionais com perfil e competncias para essa nova realidade uma das maiores ( SAITO, 2008). Com a reorganizao do Sistema de Sade, configura-se uma nova concepo do trabalho, uma nova forma de vnculo entre os membros de uma equipe, exigindo uma relao interdisciplinar, requerendo uma abordagem que questione as certezas profissionais e estimule a permanente comunicao horizontal e integrao entre os profissionais da equipe ( NETO, 2000). Levcovitz (1996) destaca que nesse novo contexto, verifica-se, uma nova forma de atuar na sade, e o surgimento da ESF trouxe propostas para mudar toda a antiga concepo de atuao dos profissionais de sade, saindo da medicina curativa e passando a atuar na integralidade da assistncia, tratando o indivduo como sujeito dentro da sua comunidade scio-econmica e cultural. Em sua tese de doutorado Peduzzi (1998) confirma duas concepes de trabalho em equipe na ESF, a primeira caracterizada pela fragmentao do cuidado e a segunda, pela construo de possibilidades de recomposio. Concordo com ela quando diz que a segunda estaria consoante com a proposta da
9 No prximo subcaptulo , encontra-se explicado com mais detalhes o que so objetos fronteirios. 44
integralidade das aes de sade e a necessidade atual de recomposio dos saberes e trabalhos especializados. Desse modo na equipe multiprofissional, deve haver articulao entre os saberes referindo-se a recomposio de processos de trabalhos distintos e, portanto devem ser levadas em conta as conexes e objetos fronteirios existentes entre as intervenes peculiares de cada rea profissional (SILVA, 2007). Peduzzi (1998) destaca o fato da formao dos profissionais de sade estar pautada no modelo biomdico, representa uma limitao para o trabalho em equipe, entendida como umas prticas comunicativas por meio da quais os envolvidos buscam consenso quanto a um projeto em comum. Mendes (1985) sustenta que o desvio positivo da centralizao da figura do mdico para a equipe de sade pode reforar o papel do trabalhador coletivo em sade, sempre respeitando suas identidades, mas construindo projetos que favoream uma atitude interdisciplinar. No devem se constituir, por conseqncia, em esforos que diluam o saber, mas que incorporem saberes e prticas. O atual contexto mostra a importncia que tem sido atribuda interdisciplinaridade nas aes em sade, por isso questiona-se que tipos de prticas de trabalho em equipe so realizados entre os profissionais na Unidade Sade da Famlia? Aproveitando anlises de documentos tcnicos realizados para a reviso bibliogrfica desta Dissertao, que foi apresentada em forma de artigo cientfico, destaco: Alguns dos estudos que pesquisaram o trabalho em equipe, apareceram os seguintes resultados. [...] em algum momento do seu trabalho, alguns profissionais sempre buscam os demais membros da equipe para trocar informaes [...] esclarecimento de dvidas [...], com efeito, a articulao ocorre por meio da comunicao, da mediao simblica da linguagem, que pressupes sujeitos em inter-relao
(SILVA; TRAD, 2005, p.4, grifo nosso)
45
Percebe-se que quando os profissionais concebem o conceito sade/doena ampliado, reconhecem que sua rea especfica no d conta de resolver todos os casos que chegam ou encontram durante seu trabalho. Ento na busca de melhor resolv-lo, adotam prticas comunicativas, articulando-se entre si na busca de sanar dvida ou compartilhar com outro profissional a situao problema. Esta dinmica de trabalho seria uma das alternativas em busca da efetivao da integralidade no cuidado, a comunicao entre a equipe, seja ela oral, escrita ou por gestos pactuados, essencial para o trabalho interdisciplinar. No mesmo estudo aparece a dificuldade de superao do modelo hegemnico. [...] planejamento realizada de forma individualizada, isto , cada profissional de nvel superior define suas aes e programa suas atividades, socializando-as na reunio semanal, da qual todos os membros da equipe participam (SILVA; TRAD, 2005, p.6, grifo nosso). Confirma-se que para haver interao, todos da equipe devem participar do planejamento das aes, mas o que acontece que muitas vezes os profissionais de nvel superior acabam realizando-o individualmente a partir dos seus atendimentos dirios e cobranas administrativas por parte da gesto, sem compartilhar estes dados com os demais. Justificam as aes planejadas a partir do seu conhecimento tcnico e interesse profissional, o que desse modo, distancia o restante da equipe desta construo que deveria ser discutida e feita em conjunto em reunio especfica. medida que todos participam, sentem-se parte desta construo e valorizados como profissionais, neste espao deve ser valorizado todos os conhecimentos, independente do grau de instruo. No impondo decises ou coagindo a equipe que se devem buscar consensos, e sim atravs do dilogo, humildade e valorizaes dos diversos saberes. [...] As solues para os problemas identificados so negociadas e se procura construir consensos [ ...]estes consensos buscam refletir os interesses dos profissionais ou ao menos, a opinio da maioria .
(SILVA; TRAD, 2005, p.7). Em relao construo de consensos, identifico que cada um contribui no cuidado sade conforme sua experincia e rea especfica inerente a profisso. Seria como uma complementao, ou esclarecimento de dvida em relao alguma conduta, no impondo seu conhecimento como o melhor, coagindo os demais. Mas 46
para problematizar uma situao, necessrio que todos os membros da equipe reconheam seus papis dentro da equipe, considerando que todos so importantes neste processo de construo de ateno integral. [...] demonstram que o trabalho dos profissionais envolvidos nas ESF mantm as caractersticas de compartimentalizao, sem um planejamento coletivo que adapte as atividades s necessidades da populao na rea de abrangncia (COTTA, 2006, p. 15, grifo nosso). Esta caracterstica se deve ao fato dos profissionais atuarem de forma isolada e fragmentada, cada um realiza sua parte no que lhe compete, sem considerar a complexidade do processo sade/doena. Ento a prpria concepo destes profissionais em relao sade/doena no contribui para a integralidade das aes, o que acaba gerando somente atividades de cunho curativo, sem considerar as necessidades de sade da populao. Deste modo no h trabalho em equipe interdisciplinar, e sim trabalho multidisciplinar, profissionais atuando de forma isolada, com enfoque biolgico, sem responsabilidade pela sade da rea de atuao. Em outro estudo realizado por Cotta (2006) sobre o trabalho em equipe, ficou evidenciado que equipe enquanto agrupamento gera fragmentao das aes em sade. [...] sobre o relacionamento interno da equipe de sade revelam a inexistncia de responsabilidade coletiva pelos resultados do trabalho, o que acarreta descontinuidade entre as aes especficas de cada profissional (COTTA, 2006, p. 15). No se deve esquecer que a base para integrao est na responsabilizao de cada profissional e na relao dessa responsabilidade frente ao objetivo coletivo. Essa teia de relaes se constitui por meio no cotidiano do trabalho em sade, no qual todos devem sentir-se parte deste processo de forma homogeneizada, assumindo uma postura comprometida com a sade da populao adscrita, valorizando o conhecimento e experincia de todos na equipe como da prpria comunidade. Sendo assim, podemos considerar a interdisciplinaridade como um campo em construo na ESF, onde o maior desafio dos profissionais da ESF a adoo de 47
uma nova viso sobre integrao no trabalho em equipe para que possam pensar no cuidado sade como mais que um ato, uma atitude (BOFF, 1999). A seguir sero apresentadas as categorias epistemolgicas de Ludwick Fleck (1986) e Objeto Fronteirio, categorias estas, que serviram como referencial terico deste estudo para o entendimento das prticas do trabalho em equipe pelos profissionais.
3.5 UTILIZAES DE ALGUMAS CATEGORIAS EPISTEMOLGICAS DE FLECK E OBJETO FRONTEIRIO PARA COMPREENSO DO PROCESSO DE TRABALHO INTERDISCIPLINAR Para melhor descrio das prticas do trabalho em equipe na ESF, a partir de uma observao participante, se exige uma forma de olhar a questo que nos traga possibilidades de entendimentos da mesma. Buscando melhor compreenso das relaes disciplinares e descrio dos processos que envolvem a construo da interdisciplinaridade no trabalho em equipe na ESF, utilizei algumas categorias epistemolgicas de Ludwik Fleck (1986): Estilo de Pensamento, Coletivo de Pensamento, Crculos Esotricos e Exotricos. Utilizei tambm uma categoria epistemolgica derivada, chamada Objeto Fronteirio desenvolvido por Star & Griesemer (1998).
3.5.1 Estilo De Pensamento E Coletivo De Pensamento
O conceito esttico da teoria do empirismo lgico criticado por Fleck, destacando o aspecto dinmico que h na investigao cientfica. Esse autor escreveu em 1929, o que ele aborda como elementos da relao cognitiva (sujeito/objeto), os fatores internos e externos da cincia e inicia, de forma prodrmica, o desenvolvimento de sua teoria sobre Estilo de Pensamento (EP): todo saber tem seu prprio Estilo de Pensamento com sua especfica tradio e educao... cada jeito (modo) de saber seleciona diferentes questes, e as conecta com diferentes regras e com diferentes propsitos (FLECK, 1929 apud CUTOLO, 2001, p.33). Ainda neste artigo de 1929, Fleck introduz a categoria denominada por ele como Coletivo de Pensamento, posteriormente aprofundada em outra monografia 48
escrita em 1935, como sendo a unidade social da comunidade de cientistas de um determinado campo. O Coletivo de Pensamento pode ser expresso como sendo o portador comunitrio do Estilo de Pensamento, uma certa cumplicidade entre seus membros, uma socializao de estilo e um culto comum de ideal de verdade (Fleck apud CUTOLO, 2001, meu grifo). Os fatos cientficos construdos pelos coletivos de pensamento so assimilados e estilizados, ou seja, traduzidos em seu prprio estilo, por outros coletivos de pensamento. Tal traduo implica em modificao. Os fatos no so mais os mesmos, uma vez processados e estilizados (LWY, 1994a; LWY, 1994b, apud CUTOLO, 2001, p.40). Cutolo (2001, p.55) elaborou a seguinte formulao para a compreenso de Estilo de Pensamento:
a) modo de ver, entender e conceber; b) processual, dinmico, sujeito a mecanismos de regulao; c) determinado piso/scio/histrico/culturalmente; d) que leva a um corpo de conhecimentos e prticas; e) compartilhado por um coletivo com formao especfica.
Ento, neste estudo as diferentes profisses da equipe Sade da Famlia sero entendidas como coletivos de pensamento, com formao especfica, marco conceitual identificado e escolhas de problemas e suas resolues bem delimitadas, de acordo com seu estilo de pensamento particularizado. Desse modo os diferentes coletivos de pensamento (profissionais) relacionam-se e articulam-se entre si no cotidiano do trabalho em equipe atravs de seus crculos (crculo esotrico e crculo exotrico). Entende-se por crculo esotrico a delimitao pelos especialistas de um campo de problemas dentro da generalidade cientfica (SCHFER & SCHNELLE, 1986, p.32). 49
Um outro crculo, maior, exotrico que tambm participa do saber cientfico, porm com um discurso mais simplificado (no iniciado) se forma ao redor daquele. O crculo exotrico no se relaciona diretamente com o fato cientfico, mas pela mediao indireta do crculo esotrico. Estabelece-se, desta forma, sempre uma relao dos crculos esotricos com seus crculos exotricos correspondentes, baseado na confiana nos primeiros, iniciados, e nas necessidades objetivas dos segundos, leigos formados (FLECK apud CUTOLO, 2001 ). O ato de pertencer a um crculo ou a outro s faz sentido se relativizado, se comparado com o crculo correspondente. Quanto mais se afasta do ncleo esotrico em direo periferia exotrica, mais simplificada a traduo do fato cientfico. Para compreender melhor a categoria de Fleck sobre os crculos exotricos e esotricos, consideramos como um fato cientfico, ou seja, uma situao problema vivenciada no cotidiano dos profissionais, paciente hipertenso, que uma rea comum a todos os integrantes da equipe. Ento o enfermeiro dentro do seu Coletivo de pensamento pertence ao crculo esotrico em relao ao Coletivo de pensamento do agente comunitrio de sade (ACS) quando diz respeito ao conhecimento dos valores culturais, estilo de vida do paciente hipertenso, j o ACS exotrico em relao ao enfermeiro quando diz respeito s orientaes dos cuidados para manter os nveis pressricos normais. Ento toda a situao-problema exige mltiplos olhares, ou seja, os diferentes profissionais com seus respectivos coletivos de pensamento contribuem neste processo,fazendo com que os mesmos pertenam tanto ao crculo esotrico quanto exotrico, devendo este ser sempre relativizado, pois o processo sade/doena dinmico exigindo olhares diversificados para melhor compreenso e resoluo. Pertencer ao grupo e a identificao com o mesmo, a forma de trabalhar, a resoluo dos problemas, a bagagem terica e sua aplicao prtica, so adquiridas na fase de formao, quando se conhecem e imitam os modelos. Por trs desta iniciao, vem a aquisio de experincia prtica, que s se consegue mediante a 50
incluso em um determinado Coletivo de Pensamento. (SCHFER; SCHNELLE, 1986). Alm disso, a possibilidade de novas descobertas s se produz, segundo Fleck, quando se afrouxa a coero de pensamento, ou seja, quando se modifica o significado dos termos ao se fazerem visveis outras possibilidades de conhecimento na circulao intra-coletiva de pensamento. Para essas modificaes, quase sempre concorrem concepes de cunho exotrico (SCHFER; SCHNELLE, 1986). Para explicar melhor esta complexidade, que inerente s cincias ditas aplicadas, da qual a Medicina faz parte, reproduzo um exemplo utilizado por Cutolo (2001) em sua tese de doutoramento: Pesquisadores que investigam uma nova droga no tratamento da asma, pertencem a um crculo pequeno e seleto de indivduos. Os trabalhos com seus resultados so disponibilizados em um congresso de Pneumologia Peditrica e veiculados em uma revista que atende ao mesmo grupo. Estes especialistas formam um crculo um pouco maior e exotrico em relao aos pesquisadores. Supondo que os pneumologistas peditricos trabalhem num hospital peditrico de ensino e normalizem esta nova terapia para uso rotineiro, os pediatras gerais que trabalham na emergncia passaro a utilizar a conduta em seus pacientes. Estes generalistas formam um crculo ainda maior, exotrico, em relao aos pais dos pacientes, a quem cabe saber que existe um novo produto e como deve ser utilizado, conforme a prescrio mdica. Os pais pertencem ao maior crculo, o mais exotrico de todos, e o que legitima a necessidade da pesquisa daquele pequenino e mais esotrico grupo, o dos pesquisadores. medida que o fato passa dos limites de seu crculo, ele retraduzido e simplificado (CUTOLO, 2001, p. 41). Estas categorias epistemolgicas de Fleck possibilitam a interpretao e a compreenso de fatos complexos, como os que envolvem a interao entre diferentes Coletivos e Estilos de Pensamento, prestando-se busca de interfaces, reas de circulao comum de conhecimentos e prticas entre as profisses de sade durante sua fase de formao, ainda na graduao, mas tambm aps esta, durante o exerccio profissional em equipe, conforme exigido pela Estratgia de Sade da Famlia e pelo princpio da Integralidade. No entanto, as tenses e as dificuldades de comunicao existentes entre Coletivos de Pensamento levaram ao desenvolvimento de uma nova categoria epistemolgica, o Objeto Fronteirio, categoria explicada a seguir. 51
3.5.2 O Objeto Fronteirio
Tendo em vista o fato de que o processo de trabalho dos profissionais na ESF determina a ao interdisciplinar, e para tal precisa-se de uma situao-problema em comum, utilizei a categoria epistemolgica, desenvolvida por scio- interacionistas da Escola de Chicago, dentre eles cito Star & Griesemer (1989), chamada Boundary Object. A melhor interpretao para esta expresso seria Objeto Fronteirio ou Limtrofe. Entendo que fronteirio seria algo sem limites definidos, como reas de circulao em comum que podem ser compartilhados com outros saberes, por isso utilizei a nomenclatura Objeto Fronteirio neste trabalho. Poderamos entender objeto fronteirio como conceitos, tcnicas, materiais de domnio de uma rea (ou de um coletivo de pensamento) que possui compatibilidade com outros coletivos (CUTOLO, 2001). Seria uma rea de domnio em comum dos profissionais na ESF, cada um compartilhando com suas especificidades e conhecimentos acerca deste objeto fronteirio, onde h cooperao dos coletivos de pensamento para a sua melhor compreenso. Esta categoria apresenta-se como a possibilidade dialgica entre diferentes Coletivos de Pensamento, funcionando como zona de troca, diminuindo a incongruncia entre os discursos plurais estilizados (CUTOLO, 2003). Acredito que objetos fronteirios podem, realmente, ser utilizados como ferramenta para o exerccio do trabalho em equipe interdisciplinar. Uso esta categoria para descrever, as reas de conhecimento e situaes-problema vivenciadas no cotidiano dos profissionais, sendo possveis espaos para o desenvolvimento da interdisciplinaridade. Importante ressaltar que a palavra disciplina considerada neste estudo como profisso da rea de sade, ou seja, Coletivo de Pensamento. Sendo assim, na interdisciplinaridade, alm dos coletivos de pensamento se tangenciar, eles se misturam se fundem em alguns momentos, recebendo um olhar comum e ao mesmo tempo estilizado pelos sujeitos envolvidos. Fleck (1986) refere esse olhar estilizado como Estilo de Pensamento. E dentro de cada Estilo de Pensamento existe uma 52
rea que pode ser de domnio comum entre dois ou mais Coletivos de Pensamento a que denominamos Objetos Fronteirios. Parto do pressuposto que existem situaes-problemas que permeiam o conhecimento de outra profisso, permitindo que o conhecimento de outras reas (coletivos de pensamento), acrescentado ao seu, crie um conhecimento mais rico a ambos, podendo oferecer um melhor cuidado pessoa que necessita de tratamento integral.
53
4 PERCURSO METODOLGICO 4.1 TIPO DE ESTUDO Nosso estudo se caracterizou por ser um estudo descritivo, analtico, tipo estudo de caso, com abordagem qualitativa dos dados. Conforme explica Flick (2004, p. 28) a pesquisa qualitativa orientada para anlise de casos concretos em sua particularidade temporal e local, partindo das expresses e atividades das pessoas em seus contextos locais. Ento se trata de um estudo descritivo, pois pretende descrever os fatos e fenmenos observados de determinada realidade (TRIVIOS, 1990), registrando, analisando e correlacionando fatos sem manipul-los (CERVO & BERVIAM, 2002). Segundo Trivios (1987), o estudo descritivo, quando junto com o estudo de caso, tem por objetivo, aprofundar a descrio de determinada realidade. Em relao aos meios empregados, a nossa pesquisa classifica-se como estudo de caso, que, segundo Ldke e Andr (1986), pode ser simples e especfico ou complexo e abstrato, porem sempre bem delimitado, visa descoberta e enfatiza a interpretao em contexto, buscando retratar de forma completa e profunda. Estudo de caso porque tem por objetivo aprofundar a descrio de determinada realidade fornecendo o conhecimento aprofundado de uma realidade delimitada que os resultados podem permitir e formular hipteses para o encaminhamento de outras pesquisas (TRIVIOS, 1990). Procurarei interpretar o contexto em que se situa meu objeto de estudo para melhor apreend-lo, procurando compreender a manifestao geral de um problema, como se manifesta as aes, as percepes, os comportamentos e as interaes das pessoas relacionando situao de onde os mesmos ocorrem (LDKE e ANDR, 1986). Enfim, a complexidade do trabalho em sade passou a exigir novas estratgias, sendo o trabalho em equipe interdisciplinar na ESF como possibilidade, 54
permitindo-me estudar neste caso como os profissionais de sade se comunicam no cotidiano de trabalho para resolver as necessidades de sade de sua populao. Para Ldke e Andr (1986), o estudo de caso possui uma fase exploratria que consiste no contato com o fenmeno observado. Essa fase colocou-se como fundamental para a definio mais precisa do objeto de estudo. Essa fase se iniciou aps a elaborao do projeto de pesquisa, onde selecionei intencionalmente a equipe Sade da Famlia, obtendo contato prvio com os profissionais da equipe, explorei o cotidiano do servio em busca de elementos que ajudasse na construo e explorao do objeto de investigao. A outra fase da delimitao do estudo foi a seleo dos aspectos mais relevantes e a determinao do recorte. Esta etapa foi importante para atingir os propsitos do estudo de caso e para chegar compreenso mais completa da situao estudada.
4.2 QUANTO ABORDAGEM
A abordagem qualitativa apresentou-se como suporte para o estudo do trabalho em equipe por este ser uma parte de uma realidade complexa. Sendo assim, a pesquisa qualitativa se preocupa com um nvel de realidade que no pode ser quantificado, trabalha com o universo de significados, das aes, motivos, crenas, aspiraes, valores, atitudes e relaes humanas, captadas a partir do olhar do pesquisador, ou seja, preocupa-se principalmente em compreender e explicar a dinmica das relaes sociais (MINAYO, 1994).
Segundo Trivins (1990), a pesquisa qualitativa tem suas razes nas prticas desenvolvidas pelos antroplogos e depois pelos socilogos. Posteriormente, na dcada de 70 na Amrica Latina, ocorreria um interesse crescente pelos aspectos qualitativos na educao. Este mesmo autor descreve, se apoiando em Bogdan, cinco caractersticas deste tipo de pesquisa: primeira tem o ambiente natural como fonte direta dos dados e o pesquisador como instrumento chave, isto , existe uma participao do investigador na pesquisa, pois ele se envolve na prpria vida da comunidade, porm com ao disciplinada, orientada por princpios e estratgias gerais; segunda a pesquisa qualitativa descritiva, porque o foco essencial 55
destes estudos reside no desejo de conhecer a comunidade, seus traos caractersticos, suas gentes, seus problemas,...; terceira o pesquisador preocupa- se com o processo, e no simplesmente com os resultados e o produto, o que a diferencia da pesquisa quantitativa; quarta o pesquisador tende a analisar seus dados indutivamente, isto , o fenmeno explicado num processo dialtico indutivo-dedutivo e compreendido, inclusive, intuitivamente; quinta o significado a preocupao essencial na abordagem qualitativa, os sujeitos da pesquisa, que na nossa investigao so os profissionais da ESF, do aos fenmenos significados que dependem de pressupostos concebidos pela equipe da complexidade do processo sade/doena para a organizao do processo de trabalho.
4.3 CAMPO DA PESQUISA
O municpio de Torres est situado no litoral norte do Estado do Rio Grande do Sul, a 196 km da capital, com 161 Km de rea. Seu clima subtropical mido. Estando a 16m de altitude, com temperatura mdia de 24C. A populao de aproximadamente 35.000 habitantes (IBGE, 2008), sendo que no vero apresenta uma populao urbana flutuante em torno de 200.000 habitantes. O municpio faz parte da 18 Coordenadoria Regional de Sade, servindo de referncia para sete municpios da microrregio. Atualmente no municpio esto implantadas cinco Unidades Sade da Famlia, sendo que a populao abrangida corresponde aproximadamente 37% de cobertura de ESF e 59% de cobertura ESF e PACS. A Unidade no qual realizamos o estudo foi a primeira equipe implantada no municpio e est localizada na zona rural, 8 Km de distncia do centro da cidade.
4.4 DELIMITAO DO CAMPO DE COLETA DE DADOS E PARTICULARIDADES DA ESF O estudo foi realizado em uma Unidade Sade da Famlia, situada s margens da BR 101 Km. Esta Unidade de Sade foi construda pela prefeitura no ano de 1996. Anteriormente a implantao da ESF, era uma Unidade Bsica que 56
contava com uma equipe composta por (01) recepcionista, (01) mdico e (01) auxiliar de enfermagem, que desempenhavam aes somente de cunho assistencial no modelo mdico centrado. A ESF foi implantada em 1999, e est localizada na zona rural do municpio, apresenta estrutura fsica precria tanto externa quanto internamente, o espao fsico condiz com antigas estruturas das unidades bsicas de sade, com ausncia de salas para grupos e consultrio de enfermagem. Segundo auxiliares de enfermagem, antes da implantao da ESF, s trabalhavam ali mdicos e auxiliares de enfermagem com enfoque na assistncia curativa. A rea de atuao em estudo abrange trs localidades e coberta por seis agentes comunitrias de sade. Conforme dados do SIAB (Sistema de Informao da Ateno Bsica) do ms abril de 2008 so de 770 famlias cadastradas, correspondendo a um universo de 2.342 pessoas, sendo destes, 1.182 do sexo masculino e 1.160 do sexo feminino. Destas famlias cadastradas, 67 pessoas referem ter diabetes e 329 referem ser hipertensas. Sendo que 731 famlias no possuem abastecimento de gua da rede pblica, e 747 famlias no fazem tratamento da gua no domiclio. A maioria das famlias, 97,40% possui energia eltrica, mas 99,74% no possui sistema de esgoto. Na equipe atual atuam uma mdica, uma enfermeira, 2 auxiliares de enfermagem, seis agentes comunitrios de sade, uma auxiliar de servios gerais, uma recepcionista, um cirurgio dentista e um motorista. Desde a implantao do Programa (como era chamado anteriormente a portaria n 648/06), j passaram pela equipe 3 mdicos, 1 enfermeira, 1 recepcionista e 5 tcnicos de enfermagem. Nesta equipe, duas agentes de sade tm o terceiro grau completo e as outras quatro com o segundo grau completo, uma mdica com residncia em Medicina Geral e Comunitria, uma enfermeira ps graduada em Sade da Famlia, uma recepcionista cursando curso tcnico de radiologia. H dois anos os profissionais desta equipe esto trabalhando juntos nesta Unidade, importante ressaltar que somente os profissionais contratados consideram- 57
se equipe Sade da Famlia, os demais no participam do planejamento das aes em sade, reunies ou confraternizao da equipe, apenas executam seus trabalhos assistenciais individualmente. A ESF funciona de segunda sexta, durante a manh e tarde ( segunda feira a tarde a reunio de equipe, mas a Unidade fica aberta e s atende urgncias neste turno) das 8 :00 s 11:30 horas e das 13:00 s 17:30 horas. No vero o atendimento se estende at s 21:00h, devido a maioria de sua populao adscrita trabalhar durante o dia, nos meses de janeiro maro, considerada alta temporada na regio. Foram adotados os seguintes critrios de incluso para esta equipe ser selecionada: A ESF estudada est, portanto, regulamentada seguindo as diretrizes do Ministrio da Sade para a implantao da Unidade Sade da Famlia. Possui uma equipe mnima, com todos os trabalhadores cumprindo uma jornada de 8 horas/dia, com a tarefa de realizar um trabalho de preveno de doenas, promoo de sade, cura e reabilitao; seguindo os princpios de universalidade, equidade e integralidade, exercendo o cuidado em sade em sua populao adscrita. O processo de escolha procedeu-se de forma intencional, devido a esta equipe Sade da Famlia ser a equipe conhecida pela autora por trabalhar interdisciplinarmente com os profissionais do Centro de Ateno Psicossocial, onde a mesma atua como enfermeira, ento, esta equipe reuniu qualidades, que no momento foi de suma importncia para um resultado positivo da pesquisa. E fazendo parte do meio a ser analisado ficou mais fcil a explorao do tema e da realidade emprica que, na pesquisa qualitativa, prpria do investigador. Importante ressaltar que esta equipe foi citada pela maioria dos profissionais da rede pblica como exemplo de trabalho interdisciplinar, somando-se a isto, foi equipe destaque no ano de 2007 pela Secretaria Municipal de Sade pelo excelente desempenho nos resultados do Planejamento Estratgico, demonstrando comprometimento com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade.
58
4.5 ENTRADA NO CAMPO DE ESTUDO
4.5.1 Procedimento tico O projeto-me denominado Avaliao do Processo de trabalho dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia, ao qual este trabalho de pesquisa est vinculado, foi aprovado pelo Comit de tica da Univali. 10
Foi solicitado tambm Secretaria Municipal de Sade e Coordenao ESF do municpio de Torres-RS, autorizao para minha entrada em campo na Unidade Sade da Famlia escolhida para coleta de dados. Os resultados obtidos sero devolvidos aos profissionais da ESF em reunio da equipe e a verso final ser entregue Secretaria Municipal de Sade- Coordenao ESF para apreciao e avaliao. Minha entrada no campo de pesquisa deu-se gradualmente, primeiro conversei com a Coordenadora da ESF sobre a possibilidade de realizar o estudo, no qual recebi apoio total. A mesma me indicou a equipe, que no caso aceitaria participar da pesquisa e tambm por ser equipe destaque da Secretaria Municipal de Sade pelas atividades realizadas. Aps autorizao da Coordenadora da ESF, realizei o primeiro contato com a ESF para apresentar o projeto. Ento agendei com a enfermeira da equipe, uma visita Unidade para expor a proposta da minha pesquisa. Anteriormente apresentao propriamente dita equipe, conversei com a mdica e enfermeira da Unidade, onde apresentei o projeto, deixando uma cpia para apreciao da equipe e sanei dvidas e questionamentos delas em relao ao estudo. O ltimo contato, antes da entrada de campo, foi ento, a apresentao do trabalho na reunio da equipe, neste dia mencionei novamente o objetivo da pesquisa, tempo provvel de durao do pesquisador no campo, tcnicas de pesquisa utilizadas (entrevista fechada e observao participante).
10 Projeto Aprovado pelo MCT-CNPQMS SCTIE-DECIT nmero 232006 59
Em seguida foi pedido consentimento livre e esclarecido dos observados (APNDICE A), ou seja, dos profissionais que concordassem em participar do estudo. Assegurei aos profissionais o sigilo das informaes e o anonimato, bem como o direito de desistir durante qualquer etapa da investigao, atravs do Consentimento Livre e Esclarecido do Participante. Considerando que trs profissionais no participaram da pesquisa. A partir da relevncia atribuda aos princpios ticos, anteriormente descritos, de grande importncia para o desenvolvimento do estudo, foi garantido aos participantes: a) sigilo e anonimato; b) os sujeitos foram identificados por nomes de flores; c) respeito privacidade; d) direito de acesso aos dados coletados, bem como esclarecimentos necessrios; e) respeito aos valores morais e culturais de cada um dos sujeitos envolvidos no estudo; f) direito de desistir do estudo quando assim desejar.
4.6 SUJEITOS DA PESQUISA
Os sujeitos da pesquisa foram 11 profissionais da ESF que aceitaram em participar da pesquisa. 11
4.7 O TRABALHO DE CAMPO
A coleta de dados deu-se atravs de duas tcnicas de pesquisa: uma entrevista estruturada individual e a observao participante.
11 Os sujeitos sero caracterizados no Captulo 5. 60
O trabalho de campo foi realizado no perodo do dia 2 a 10 de janeiro de 2008, pelo perodo da manh e tarde, de acordo com o horrio de funcionamento da Unidade, que funcionava de segunda sexta das 8:00 s 11:30 horas e das 13:00 s 17:30 horas, totalizando 72 horas de trabalho em campo.
4.7.1 Entrevista Estruturada
Para caracterizar os profissionais envolvidos, o questionrio fechado (APNDICE B) foi um instrumento que me auxiliou na busca das informaes necessrias, antes da minha entrada no campo. Atravs dele pude conhecer a trajetria profissional de cada um, bem como tempo de trabalho no SUS/ESF, para depois analisar se influencia ou no no trabalho em equipe. Outro fator importante do questionrio foi poder descrever as atividades realizadas diariamente por cada um, no qual compilei os dados e formei um cronograma de aes da equipe. Este questionrio foi aplicado em reunio de equipe, no dia em que apresentei o Projeto e solicitei autorizao de todos para participarem da pesquisa. Estas caractersticas da equipe sero detalhadas no prximo captulo. Quando o pesquisador precisa caracterizar um grupo de acordo com seus traos gerais, o questionrio fechado um instrumento auxiliar na busca destas informaes, podendo ser um meio do qual precisamos para obter as certezas que nos permitem avanar em nossas investigaes ( TRIVIOS, 1990 ).
4.7.2 A Observao Participante A tcnica de coleta de dados, para alcanar o objetivo deste estudo, foi atravs da observao participante, a qual me aproximou do cotidiano do trabalho em equipe dos profissionais da Unidade ESF. Optou-se por esta tcnica, pela possibilidade de descrever da melhor forma possvel as prticas do trabalho de equipe, atravs da minha participao ativa neste processo, e tendo minha identidade revelada assim como o objetivo do estudo, teria acesso a um amplo campo de informaes, como tambm poderia pedir colaborao dos mesmos quando surgisse alguma dvida durante a investigao. 61
A observao participante deste estudo tem como finalidade realizar uma investigao cientfica, considerando a situao social, o cotidiano do trabalho em equipe, como um processo no qual o pesquisador ficar frente a frente com os observados, sendo parte do contexto, e ao participar das atividades in loco pode ao mesmo tempo acabar modificando ou ser modificado por este contexto (MINAYO, 2007). Segundo Minayo (2007) durante todo o desenvolvimento da pesquisa, deve- se ser entendido como fenmeno social e historicamente condicionado: o objeto investigado, as pessoas concretas envolvidas na atividade, o pesquisador e seu sistema de representaes terico-ideolgicas, as tcnicas de pesquisa e todo o conjunto de relaes interpessoais e de comunicao simblica. No dia em que iniciei a observao propriamente dita, tinha como objetivo conhecer a Unidade de Sade, tentar me situar e conhecer um pouco melhor a dinmica de trabalho deles, oportunidade que no tive nos contatos prvios. No incio os profissionais, com exceo da enfermeira e mdica, ficaram um pouco desconfiados com minha presena, mas logo que me apresentei e explanei o objetivo do trabalho, e o porqu da escolha desta equipe, percebi que eles motivaram-se, e agradeceram pelo reconhecimento. Acho que tambm facilitou meu entrosamento, foi eu ser profissional do CAPS/SMS de Torres, sendo que durante este processo de observao participativa, sempre me questionavam s condutas em Sade Mental, no ficando inibidos com minha presena. No entanto, pensei que este fato poderia me atrapalhar um pouco, mas depois percebi que foi um facilitador, pois ningum se incomodava com minha presena nas aes da equipe, e sim como uma colaboradora no processo de trabalho. Durante este perodo, a cada dia de trmino da coleta de dados, j planejava o dia seguinte, e todos me indagavam, - amanh voc vai comigo na Educao em sade, n?- Ento tive que aprender a lidar com estas situaes, explicando que estava ali para descrever as vrias situaes diversas de trabalho interdisciplinar, 62
procurando participar das atividades com todos os profissionais, e que todos teriam sua vez. Sempre colocava-me a disposio para qualquer dvida sobre o trabalho e coleta de dados, durante minha permanncia na Unidade. Aps reconhecer a rea e a equipe, procurei interar-me do cronograma das atividades, neste momento percebi que minhas observaes deveriam ser durante todo o turno de atendimento, pois cada dia eles tm atividades diferentes, possibilitando-me uma viso ampliada deste processo, enfim da rotina da equipe. Desta forma, iniciei a observao, aplicando atentamente os sentidos a um objeto (trabalho em equipe) para adquirir um conhecimento claro e preciso, para isso foi necessrias certas regras ateno, exatido, preciso, sucessivas observaes (CERVO; BERVIAN, 2002). No final do dia as observaes eram registradas no dirio de campo, seguindo um roteiro (ANEXO A) criado pelo autor Bogdan (1991) e revisado por Saupe (2005). Neste dirio de campo eu anotava todas as observaes, registros e reflexes das expresses verbais e no verbais e aes dos profissionais. Embora tendo um bom preparo e entrosamento com a equipe, no primeiro dia fiquei muito insegura, no sabia o que observar, o que eu devia registrar, com medo de fugir do meu foco, eram muitas atividades acontecendo ao mesmo tempo, e eu no queria perder nada de vista. Mas no decorrer do dia, fui me tranqilizando, sabia que teria muitas oportunidades de observao durante a coleta de dados, e que com o planejamento em mos ficaria mais fcil, mesmo havendo as intercorrncias. Outro fator que me chamou a ateno foi no conseguir ficar apenas como uma expectadora das atividades, no conseguia observar tais aes sem questionar, ou perguntar e at mesmo opinar sobre algum fato que me era solicitado. Isto acontecia naturalmente, procurei no modificar e interferir a rotina da equipe, mesmo sabendo que isto era impossvel. 63
No primeiro dia tudo que eles faziam, eles olhavam pra mim e explicavam o porqu, fiquei preocupada inicialmente em atrapalhar o trabalho da equipe, mas depois percebi que fazia parte da rotina da equipe, o dilogo durante todo o processo de trabalho. Tambm acho que foi por ser meu primeiro dia, no conhecia ainda a rotina da equipe, por que nos outros dias, quase no houveram explicaes espontneas, e sim trocas de informaes, acho que num determinado momento esqueceram que eu estava ali observando. Passado o tempo pr-determinado para coletar os dados, encerrei por exausto das informaes. Consegui observar todos os profissionais da equipe durante a coleta de dados, o que facilitou a descrio das aes interdisciplinares. Aps esta fase, procurei refletir sobre os fatos observados e registrados, sintetizar o total das observaes em seqncia lgica e descrev-las de forma a obter uma construo do trabalho em equipe, podendo relat-las honestamente da melhor forma possvel. Esta metodologia escolhida para coletar os dados, exigiu muita dedicao, envolvimento, pacincia, interesse em aprender com o outro, respeito, saber ouvir e no ter pressa em ver resultados sobre a realidade em foco. O fato de eu enquanto pesquisadora poder interferir profissionalmente, sempre que uma situao exigiu minha atuao, vantajoso neste mtodo, pois permitiu uma melhor aproximao com a equipe. Portanto a tcnica da observao participativa foi muito til para descrever o trabalho da equipe no cotidiano, pois foi vivenciada pela pesquisadora, possibilitou- me apreender sentimentos, percepes e vivncias de profissionais durante seu trabalho experimentando situaes diversas e concretas. Favoreceu, no entanto, meu crescimento profissional, possibilitou-me trocas de experincia com os profissionais envolvidos, alm da descrio vivenciada por mim desta construo do trabalho em equipe interdisciplinar.
64
5 A CONSTRUO DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA Este captulo tem como propsito descrever a partir das observaes realizadas, como os profissionais da equipe constroem o trabalho em equipe interdisciplinar, buscando identificar as facilidades e as dificuldades encontradas no processo de trabalho. Podemos dizer hoje, que a transformao do modelo de ateno sade, nos moldes da equipe centrada, um processo em curso sem volta no Brasil, apesar de todos os problemas enfrentados para sua efetivao. Sendo os primeiros desafios a serem superados nesta nova tica de trabalho em equipe so o rompimento com o paradigma do modelo biomdico e com a viso reducionista da concepo sade e doena. Ruptura esta que nos impe a multiplicidade de olhares, que nos impe a prtica interdisciplinar. Os documentos oficiais do Ministrio da Sade em relao ESF consideram a equipe multiprofissional como um dos elementos chave para o desenvolvimento do trabalho interdisciplinar. Mas esta prtica s existir se os profissionais que atuam na Unidade Sade da Famlia, a partir de um conceito ampliado do processo sade- doena, incorporar novas competncias, entre elas, interagir com os demais profissionais atravs de situaes-problemas, possibilitando uma atuao em sade mais contextualizada e resolutiva. Parto do princpio de que a interdisciplinaridade uma prtica dinmica e processual. Diante da complexidade que envolve as questes de sade, os profissionais muitas vezes se deparam com situaes-problemas em que o trabalho disciplinar especfico no d conta de resolv-lo, havendo necessidade da participao e contribuies de outros profissionais para a construo de um projeto assistencial em comum. A partir das observaes realizadas in loco, pude constatar que existem fatores que facilitam a ao interdisciplinar, assim como situaes que dificultam esta prtica, no qual sero apresentados em subcaptulos abaixo. 65
Ento neste primeiro momento, ser descrito alguns mtodos e ferramentas utilizados por esta equipe para a construo de novas prticas, entre elas a incorporao de uma relao dialgica no interior da Unidade Sade da Famlia. Mas antes desta descrio, considero necessrio descrever os profissionais que participaram da pesquisa, considerando esta caracterizao importante, uma vez que o perfil profissional est associado com o projeto de transformao das aes em sade, sendo compromisso do profissional adotar uma viso dialtica permitindo transformar a si mesmo medida que transforma sua prtica. A seguir, quadro com a descrio dos profissionais envolvidos na pesquisa.
5.1 DESCREVENDO OS PROFISSIONAIS DA ESF SO BRAZ
Quadro 1 Caractersticas dos profissionais, quanto idade, sexo, profisso, grau de instruo mximo, tempo de experincia de trabalho na ESF e codificao adotada, 2009.
Para realizar as descries do trabalho em equipe, utilizei uma conveno para melhor entendimento na apresentao dos dilogos dos profissionais e estes com os usurios e das situaes observadas durante a coleta de dados. Ento optei por caracterizar em bloco, letra itlica, entre aspas e entre parnteses a categoria do profissional, todas as falas dos profissionais observados. Idade Sexo Profisso Grau de Instruo mximo Tempo de Trabalho SUS Codificao 29 Feminino ACS 2 grau completo 8 anos ACS1 29 Feminino ACS 2 grau completo 8 anos ACS2 33 Feminino ACS 2 grau completo 4 anos 10 meses ACS3 21 Feminino ACS 2 grau completo 4 meses ACS4 23 Feminino ACS 2 grau completo 1 ano 8 meses ACS5 45 Feminino ACS 3 grau completo 8 anos ACS6 19 Feminino Recepcionista 2 grau completo 6 meses REC 24 Feminino Aux. Enf. 2 grau completo 1 ano 6 meses AE1 39 Feminino Aux. Enf. 2 grau completo 3 anos AE2 42 Feminino Enfermeira 3 grau completo 6 anos ENF 39 Feminino Mdica Residncia em Sade Comunitria 10 anos MED
66
J as observaes realizadas pelo autor foram apresentadas em bloco, com recuo, identificadas no final como dirio de campo (DC). Os profissionais que participaram da pesquisa sero identificados no texto pelos seguintes cdigos: Agente Comunitria de Sade (ACS1, ACS2, ACS3, ACS4, ACS5, ACS6), recepcionista (REC), auxiliares de enfermagem (AE1, AE2), enfermeira (ENF) e mdica (MED).
5.2 FACILIDADES ENCONTRADAS NO PROCESSO DE TRABALHO DA ESF QUE POTENCIALIZAM A CONSTRUO DA PRTICA INTERDISCIPLINAR
5.2.1 Descrevendo a organizao do trabalho voltada para a coordenao do cuidado A organizao do processo de trabalho da equipe estudada est centrada nas necessidades do usurio/famlia da rea adscrita, os profissionais buscam a valorizao dos diversos saberes para resoluo dos problemas encontrados, atravs da comunicao dentro da equipe. Ento esta organizao do trabalho pode ser entendida a partir da inverso tecnolgica na produo da sade, no qual devemos incorporar dispositivos que propiciam tais mudanas no processo de trabalho. Sendo eles: (FRANCO; MERHY, 2007). a) incorporao de mltiplos saberes na produo de sade (atravs das relaes intercessoras entre os profissionais); b) processo de trabalho centrado nas tecnologias leves e leve-duras; c) ambiente organizacional favorvel a mudanas no plano micropoltico; d) ambiente Institucional favorvel a mudanas, significando adeso dos atores sociais tornando vivel o novo modelo assistencial, atravs do controle de recursos estratgicos. Este conceito de organizao visa englobar os aspectos de normas preestabelecidas para o processo de trabalho em equipe na Ateno Primria Sade (Portaria MS n648/06), ento essencial descrever quais as tecnologias usadas neste processo de trabalho e quais so necessrias para responder ao 67
problema de sade do usurio, as relaes entre os profissionais/usurios, a diviso do trabalho, a presena do trabalho vivo e por fim a presena do profissional no modo de produzir o trabalho em sade. O conhecimento de como se dispe a organizao do trabalho, nos permite ver como os servios de sade e profissionais esto buscando a efetiva concretizao do Sistema nico de Sade, com base em suas diretrizes, destacando aqui a integralidade das aes. Concordo com Starfield (2002) quando prope que a Ateno Primria realize atividades de coordenao, no sentido de sermos responsveis pelo cuidado de um usurio atravs da elaborao dos projetos teraputicos. Ento o conjunto de atos assistenciais pensados para resolver um problema de sade chamamos de Projeto Teraputico ( FRANCO, 2007). Quando um usurio busca uma resoluo para um determinado problema de sade na Unidade Sade da Famlia, ele avaliado por um ou mais profissionais da equipe, estes compartilham saberes atravs de prticas comunicativas e traam um conjunto de atos assistenciais que devero ser encaminhados com o objetivo de resolver da melhor forma possvel seu problema de sade. Ento encontro como desafio, o manejo continuado de um encaminhamento rede de ateno secundria e/ou terciria e vice-versa. Esta coordenao exige um dilogo continuado entre os servios de referncia visando otimizar e solucionar da melhor forma possvel uma situao-problema detectada. Esta ateno compartilhada um meio de melhorar o fluxo de informaes da APS com outros servios de sade ( STARFIELD, 2002). Assim, a prtica interdisciplinar, aparece nesta transio como um recurso para inverter o atual modelo hegemnico de assistncia sade, que est centrada nas tecnologias duras e leves-duras, para uma assistncia com hegemonia das tecnologias leves atravs do trabalho em equipe (FRANCO, 2003).
68
5.2.2 Perfil e atitude medida que o profissional concebe a complexidade do processo sade/doena, acaba buscando uma interao dialgica com outros profissionais. Dito de outra forma, todas as nossas aes so guiadas pela forma como percebemos o mundo, durante uma situao qualquer, considerando a integralidade como um saber-fazer-tico no campo do trabalho interdisciplinar, buscamos outros modos de compreender essa realidade ( GOMES, 2007, p. 27). Portanto a interao comunicativa entre os profissionais essencial, desde que todos os coletivos de pensamento sejam valorizados e respeitados, atravs da socializao e discusso da situao-problema, assumindo uma responsabilidade coletiva pelas aes da equipe, a partir da troca dos conhecimentos e olhares diversos. Este fato foi constatado por tal observao, a seguir: [...] na chegada dos profissionais na Unidade de Sade, os mesmos se renem na cozinha para breve caf, antes do incio das atividades, neste momento MED, ENF e AE2 iniciam dilogo sobre uma adolescente diabtica que no adere ao tratamento medicamentoso, MED percebeu na avaliao clnica individual, reafirmado pelos registros da auxiliar de enfermagem dos resultados de glicemia alterados da paciente, trazendo o caso para a ENF que reforou a mesma suspeita e preocupao. ENF informa que ultimamente a paciente no tem vindo buscar medicao e no tem participado dos grupos de orientao, como profissional do CAPS, as mesmas me indagaram sobre a possibilidade da psicloga discutir com a equipe em reunio de como sensibilizar esta paciente sobre a importncia do tratamento. A ACS6 relatou tambm que h um conflito familiar devido a religio da famlia (pais e filhos) e pela menina estar namorando, apresentam tambm dificuldade de compreenso da doena[...] (DC). 69
Apesar de ser um momento informal, a equipe soube aproveitar esta informalidade no processo de trabalho, isso no quer dizer que um local sem regras, sem limites, mas sim um lugar onde se faz possvel a construo da interdisciplinaridade pelo trabalho vivo em ato. Ao permitir que estas questes sejam levantadas em momentos extra oficiais os profissionais j assumiram seus papis de co-responsveis no processo de trabalho da equipe, informaes estas compartilhadas e socializadas, possibilitam contextualizar determinado problema e auxiliam na elaborao dos Planos Teraputicos. Esta informalidade deixou o ACS6 e AE2 mais a vontade para discusso e participao do Plano teraputico, atravs do seu conhecimento, trazendo outros determinantes do processo sade e doena, percebendo que no tem frmula pronta para o caso, reafirmando a necessidade de dilogo entre eles para resoluo dos problemas apresentados. Quando todos se do conta que todos podem contribuir com seu conhecimento em determinadas situaes, esto assumindo uma responsabilidade coletiva, entendendo que quanto mais olhares sobre determinado caso, maiores as possibilidades de resoluo. A prtica interdisciplinar s pode ser efetivado atravs da concepo ampliada do processo sade-doena, uma vez demarcada a integralidade da ateno em sade como ponto de vista terico que norteia o trabalho da ESF, conseguiremos superar os especialismos existentes no nosso dia a dia e construiremos Planos Teraputicos que contemplem os diversos coletivos de pensamento. Dentro desta linha terica, a equipe estudada adotou o Acolhimento como espao de construo no cuidado da sade. [...] ao chegar Unidade observei que a REC o primeiro contato com os usurios, ela os recebe, faz a escuta de qualquer usurio que procure a Unidade, independente de agendamento prvio, aps escuta, realiza a ficha de atendimento e pede para que o mesmo aguarde ser chamado 70
pela AE, enquanto isso a MED est no consultrio realizando as consultas, a AE1 verificava a presso arterial de uma paciente, AE2 junto com a ENF se preparavam para realizar visita domiciliar com a ACS4[...] Durante este turno, notei que em algum momento da execuo do seu trabalho, a profissional busca compartilhar determinada situao enfrentada na sua atividade com os demais membros da equipe para trocar informaes, visando, principalmente contextualizar e ampliar possibilidades no Plano Teraputico (DC). Em um dado momento a MED sai do consultrio e procura a ENF para esclarecer dvidas sobre a notificao de DST, refere ser um adolescente de 16 anos, diz que vai prescrever medicao, mas solicitou a ENF que orientasse o menino quantos aos cuidados etc..[...]retornando ao consultrio. A ENF procura saber com a AE2
a respeito da famlia do menino e se o mesmo tem parceira fixa, a AE2
diz que j tinha orientado ele quanto s doenas sexualmente transmissveis e preservativas, at pediu para a ACS4 entregar preservativo na visita domiciliar, j que o mesmo tem vergonha de pegar na Unidade [...] as duas questionam a ACS4 ela fala que o menino tem namorada, mas os pais da namorada no sabem do namoro, a ENF ento solicita que a mesma faa busca ativa da tal namorada (DC). Nesta situao o objeto fronteirio que propiciou o dilogo e interao entre as profissionais, foi o menino com DST, cada profissional com seu olhar estilizado contribuiu no processo de cuidado sade. No cotidiano da equipe, a cooperao/co-atividade so elementos centrais nas tomadas de decises, sendo necessrio convergir diferentes conhecimentos para uma produo do cuidado (LOUZADA, 2007). 71
Esta articulao acontece todo momento, basta algum membro da equipe identificar um objeto fronteirio para que tal ao acontea. Neste caso, as agentes so as que menos participam, devido s mesmas no comparecerem na Unidade todos os dias, e quando vo, para buscar orientaes com a MED ou ENF para o encaminhamento das diversas situaes encontradas na microrea. A MED e ENF esto constantemente trocando sempre que possveis informaes com as ACSs, principalmente na busca de outros conhecimentos acerca da situao-problema, buscando cooperao tcnica, visando compartilhar os saberes e participar do plano de cuidados (DC). Apresento na observao a seguir outra situao interdisciplinar durante o turno de trabalho. A MED ao atender um paciente que apresentava uma ferida contaminada na perna, prescreve uma medicao injetvel, acompanha o paciente at o ambulatrio explicando para a AE2 sua conduta e fornece orientaes ao paciente, neste momento pergunta AE2 se ela acha vivel ele fazer o curativo em casa e fornecer o material, visto que o paciente referiu dificuldade de deambular at a Unidade todos os dias, para tal procedimento ela fala que pode, mas antes vai orient- lo e solicita que pelo menos ele venha a cada dois dias para ela avaliar, o mesmo aceita (DC). Este dilogo se torna vivel, medida que a equipe adota como estratgia, o dilogo entre eles, s possvel construir um plano teraputico a partir da realidade e necessidade do usurio. As situaes de trabalho so dinmicas, na enorme distncia entre o trabalho prescrito e o efetivamente realizado que os trabalhadores constroem, de forma coletiva, estratgias para dar conta da situao concreta, do 72
trabalho em ato, daquilo que no pode ser traduzido em regras, que escapa a qualquer tentativa de norma ou rotina pr- determinada (BONALDI, 2007). Ainda na mesma linha de trabalho interdisciplinar, outro dilogo entre AE1 e ENF. [...] na sala de vacina, a AE1
recebe uma me com seu beb de 4 meses, [...]referiu dor na cicatriz da inciso da cesrea e dvidas quanto alimentao do beb, j que no est mais amamentando[...] a AE1 aplica a vacina e orienta quanto s reaes e aproveita para falar um pouco da alimentao do beb[...]na dvida chama a ENF para avaliar esta me[...] a ENF conversa com esta me quanto s suas dvidas e sentimentos ao primeiro filho, se ela j fez reviso puerperal com seu obstetra, e se est usando algum anticoncepcional, a paciente disse que no teve tempo ainda para cuidar de sua sade, refere estar sendo difcil fazer tudo sozinha em casa, sem ajuda de ningum, todos os familiares moram longe e no confia em deixar meu filho com outra pessoa[...] aps a escuta, ENF avalia situao referida e realiza orientaes de acordo com as possibilidades desta me, agenda uma consulta mdica na Unidade de Sade, no v a necessidade de urgncia, mais de acompanhamento e orientaes[...], ENF e AE1 ficam de passar o caso para a ACS6 para saberem mais sobre as condies da famlia (DC). A comunicao entre os profissionais proporciona um permanente exerccio de reflexo sobre os problemas que incidem em uma dada realidade, visando prever situaes e alternativas, antecipando possibilidades de deciso e preparando estratgias para uma ateno em sade integral. Esta noo de responsabilizao da equipe seria um processo de busca para soluo das necessidades de sade do usurio, ultrapassando os limites da clnica biologicista, no qual se procura estabelecer um cuidado integral sade coletiva e individual ( CAMPOS, 1994). 73
5.2.3 Referncia e contra referncia atravs da deteco de situao-problema
A AE1 aps uma visita domiciliar, chega Unidade e procura pela MED ou ENF, ao encontrar a MED no corredor, informa que foi na casa da Fulana X. para ver como ela estava e verificou que a mesma ainda est com muita dor, o brao continua edemaciado, calor e rubor. Esta senhora consultou 3 dias atrs com a MED, a ENF houve a situao e opina que seria melhor encaminh-la para o Hospital, j era para ter melhorado com a medicao prescrita. A mdica diz que no tem certeza do diagnstico e resolve ligar para o Hospital e compartilhar o caso com o mdico plantonista. A MED liga e fala por telefone o caso desta senhora e a evoluo at o momento, aps alguns minutos de conversa, ela disse que o mdico plantonista gostaria de avali-la e ela concorda, ento a MED realiza o encaminhamento da paciente para ser reavaliada a nvel hospitalar e fazer os exames necessrios. A MED pediu para que o mesmo aps conduta faa a contra referncia da paciente por escrito ou telefone e que informe equipe caso ela fique internada, como sexta-feira no tero como acompanhar a paciente (DC).
Fiquei interessada em ver como se estabelece esta relao da ESF e Hospital, e acabei indagando a MED, esta falou que sempre procurou manter um bom relacionamento com os mdicos plantonistas, diz ser importante para agilidade de alguns casos detectados que foge do escopo ambulatorial, em muitos casos ter a opinio de outro colega contribui positivamente no tratamento, alm de servir como aprendizado. J percebeu tambm que quando ela mesma ou algum da 74
equipe estabelece um contato prvio, a receptividade maior com o paciente encaminhado, ento a equipe adotou que todos os encaminhamentos da Unidade de Sade ao Pronto Atendimento do Hospital feito por elas, deve haver sempre que possvel esta comunicao (DC). Na descrio acima, vemos um exemplo de coordenao do cuidado, visando a continuidade da ateno atravs de um mecanismo que deixe os profissionais co- responsveis pelo caso, de forma que o dilogo e a inter-relao profissional se tornam essenciais atravs do reconhecimento da situao-problema (STARFIELD, 2002). H dois anos esta equipe trabalha em conjunto, percebo a afinidade entre os membros da equipe, o trabalho dinmico, mesmo cada profissional atuando individualmente em determinadas situaes, como por exemplo, em uma consulta mdica, vislumbro uma pactuao entre eles, tudo que foge especificidade da profissional, h uma necessidade de compartilhar com algum, no sentido de ser mais efetivo. Sendo assim, a construo de prticas teraputicas que contemplem este olhar diferenciado deve abarcar uma estrutura de servio que no esteja centrada em um nico profissional, mas que seja constituda por profissionais que estejam dispostos a exercer a difcil prtica do repensar suas prprias aes. Observei que o trabalho em equipe se coloca como algo sinuoso. Por ser algo complexo, necessita do compartilhamento dos diversos saberes, o estar disponvel a ouvir e trocar um espao galgado de forma gradual, mas medida que se obtm resultados satisfatrios, esta construo dialtica se legitima. Segundo Bonaldi (2007) cada profissional responsvel por todas as aes da equipe. A sintonia do trabalho em sade, ao harmonizar as diferentes prticas, ao produzir o sentimento de pertencimento equipe e de comprometimento com o outro, ressalta essa dimenso poltica, a da responsabilidade por todas as aes.
75
5.2.4 Formas comunicativas no verbais: Pronturio Familiar, mural e pasta de recados
Outros recursos observados que auxiliam na construo da prtica interdisciplinar so o pronturio famlia, mural da equipe e pasta de recados, denominados por mim, de comunicao no verbal. A comunicao no verbal inclui expresso facial, movimentos corporais, gestos e mensagens escritas, sendo todos os profissionais sensveis s mensagens no verbais. Chitty apud Marquis ( 2005, p.260) Define comunicao como a troca complexa de pensamentos, idias e informaes em, pelo menos, dois nveis: verbal e no verbal. Ademais discute-se a atitude assertiva, o comportamento no verbal e o escutar ativo como fatores de comunicao interpessoal. Os registros atravs de anotaes tm sua importncia enquanto instrumento de trabalho. No trabalho em sade, principalmente quando se trata de trabalho em equipe, as anotaes permitem que todos os profissionais tenham acesso histria de vida, necessidades, intervenes passadas e as futuras, dificuldades enfrentadas por essa famlia, para que possam intervir com mais eficcia. Quando se tem um pronturio familiar que abrange todos os aspectos relacionados com o processo sade-doena, no deixa de ser uma forma de comunicao, pois ali est registrados toda a percepo do colega em relao determinada situao. A seguir exponho uma situao em que comprova a importncia do registro como forma de comunicao. No cotidiano da equipe observei uma situao em que a ENF ao realizar o exame papanicolau de uma paciente, foi proceder s anotaes e verificou que a AE2 havia evoludo que a paciente teve uma crise hipertensiva associada ao stress que est passando com o marido, o mesmo est ingerido quantidade abusiva de lcool nos ltimos tempos, desde que perdeu o emprego, e em algumas vezes chegou a agredi-la. 76
Nesta hora a ENF associa os hematomas no corpo da paciente observados durante a consulta, podendo ser das agresses do marido e no de uma queda como ela tinha dito, tenta novamente abordar o assunto, mas percebe que a paciente prefere no falar, a mesma respeita sua resistncia e procede s orientaes. No final dos atendimentos a ENF procura a AE2 e relata o caso, pergunta como ela descobriu tal situao que est registrada no pronturio, AE2 diz ter um bom vnculo com a paciente e que naquele dia ela desabafou e pediu ajuda. A AE2 acha melhor chamar o marido e tentar sensibiliz-lo para o tratamento, visto que ele s agressivo quando bebe, e ao mesmo tempo fala que vai realizar uma visita domiciliar com a ACS4 para ver a possibilidade de ajud-la de outra forma. ENF pede para que a AE2 leve o caso para discusso em equipe, pois acha complexa e difcil de resolver esta situao, e que no podem ignorar esta situao (DC). Como podemos observar, um registro no pronturio pode desencadear uma ao interdisciplinar na equipe, medida que a ENF identifica uma situao- problema, v a possibilidade de compartilhar com outros profissionais, pois considera o fato complexo, solicitando outros olhares, que ferramentas de trabalho utilizar neste caso? Entendo que este problema exige de uma equipe conhecimento e criatividade de interveno indicando possibilidades que articulam os saberes dos profissionais, que em conjunto devem agir produzindo o cuidado. O trabalho interdisciplinar caracteriza-se pelo fato de que cada profissional da equipe tem suas responsabilidades individuais e ao mesmo tempo co-responsvel pelo conjunto das intervenes realizadas pela equipe, e ela responde pela obteno de resultados esperados frente s necessidades de sade de cada usurio, famlia e comunidade (PEDUZZI, 2000). Na ESF So Braz, esta ao acontece de forma que o coletivo de pensamento de cada categoria profissional interaja na maioria do tempo durante a execuo do trabalho. 77
A equipe tambm elaborou pastas de recados, cada profissional tem sua pasta e ali eles colocam recados uns para os outros, a ENF explicou que tem dias que no d tempo de conversarem, muito corrido, muitas atividades so realizadas fora da Unidade, ento, a pasta de recados serve para auxiliar na comunicao. Todo incio do turno de trabalho, todos j conferem seus recados, facilitando a continuidade das aes. O cronograma elaborado pela equipe est fixado no mural da Unidade, ali esto descritas todas as atividades da equipe. uma forma de comunicao, pois permite que os profissionais visualizem todas as aes desenvolvidas, locais, horrios, agendamento do carro, profissional envolvido. Ao mesmo tempo compartilham com os usurios toda a programao. Estas foram s formas encontradas pelos profissionais para melhor desempenharem suas funes, medida que adotam prticas comunicativas, os mesmos agilizam suas atividades e no interferem na execuo e continuidade das atividades, pois a equipe compartilha dessa pactuao por perceberem da efetividade que ela proporciona.
5.3 DIFICUDADES ENCONTRADAS PELOS PROFISSIONAIS NA CONSTRUO DAS PRTICAS INTERDISCIPLINARES E A CAPACIDADE DE SUPERA DA EQUIPE
Neste subcaptulo descrevo os obstculos que os profissionais enfrentam para o trabalho em equipe interdisciplinar no processo de trabalho. Repensar a impotncia como uma caracterstica situacional que pode ser atravessada por distintos processos instituintes, e mesmo agenciada torna-se uma ousadia (MERHY; ONOCKO, 2007). Proponho-me a descrever situaes/categorias observadas durante a coleta de dados que interferem negativamente na construo da interdisciplinaridade, e como a equipe busca superar esses entraves.
78
5.3.1 Precarizao do trabalho
Importante ressaltar que somente os profissionais contratados consideram-se profissionais da ESF, e somente estes participam do planejamento das aes em sade, reunies ou confraternizao da equipe na Unidade de Sade, os profissionais concursados apenas executam seus trabalhos assistenciais individualmente. [...] este profissional chega na Unidade s para atender, entra no consultrio e s sai quando termina, em nenhum momento quis participar das reunies da equipe, ento j que no participa do planejamento, no interage com ns, no o consideramos membro da equipe (ACS1 ). Este fato se confirma, pela fala do ACS1, quando indaguei a ausncia de um profissional na reunio de equipe, apesar de j ter percebido a ausncia do nome do profissional nas atividades da equipe e no mural com aniversrios dos profissionais. Este profissional acaba atuando de forma isolada e assistencialista, em detrimento s outras aes de sade, o que no vai ao encontro com as diretrizes que norteiam a ESF, ento, acaba o mesmo se isolando em seu ncleo de competncia. Tambm pude associar o fato de que os profissionais concursados so os que concebem o processo sade doena reduzido e pautado nas aes curativas, porque embora estes profissionais no participem das atividades da equipe, os mesmos no realizam aes de promoo e preveno, ficando claro um trabalho isolado, dentro do seu ncleo de competncia, condizente com o modelo biomdico. Peduzzi (1998) relata que uma das limitaes para a atuao na esfera da interao, entendida como uma prtica comunicativa est pautada no modelo biomdico dos profissionais, resultando em fragmentao do saber e viso reducionista. Analisando a dinmica de trabalho nesta equipe pude constatar que as prticas interdisciplinares partem de uma situao-problema em comum para haver interao, e esta depender do profissional em reconhec-las em que sua 79
especificidade no d conta, buscando compartilhar com outros profissionais, na busca de solues e resolubilidade para o problema enfrentado. Este ao tambm demanda da natureza do caso e da capacidade de resoluo do profissional, isso quer dizer que nem sempre todos os profissionais da equipe vo estar envolvidos neste processo, claro que quanto mais olhares determinada situao houver, mais qualificada e eficaz vai ser esta ao.
5.3.2 Estrutura fsica inadequada
A Unidade de Sade foi inaugurada h 12 anos, e h nove anos funciona como Unidade Sade da Famlia, desde sua abertura nunca foi reformada ou ampliada. Possui uma rea fsica limitada para todas as atividades realizadas, uma sala de recepo, um consultrio, uma sala de imunizao, um consultrio odontolgico, um ambulatrio de enfermagem, uma cozinha pequena, 2 banheiros, um almoxarifado e uma despensa. A pintura j est descascando tanto interna como externamente, os mveis so enferrujados e antigos. Percebi a falta de espao para guardar materiais de apoio. O espao fsico pequeno para realizar todas as atividades, no tem sala para reunio de equipe, grupos e nem consultrio de enfermagem. A nica sala que poderia ser para consultas de enfermagem, funciona como rea administrativa, farmcia e almoxarifado, este espao utilizado por todos, pois l ficam os materiais de enfermagem, medicamentos, relatrios da equipe, computador, livros, manuais e pertences individuais de cada profissional, ento fica invivel utiliz-la, pois todos tm acesso. Segundo as auxiliares de enfermagem, antes da implantao da ESF, s trabalhavam nesta Unidade, mdicos e auxiliares de enfermagem com enfoque na assistncia curativa, sendo o espao fsico atual suficiente. Esta realidade citada por Mendes (2002) quando diz que as Unidades Sade da Famlia recebem um incentivo de implantao do Ministrio da Sade que no permite criar e operar uma infra-estrutura adequada, sendo que estas Unidades no tiveram, ainda, uma expresso arquitetnica adequada de seus processos de trabalho. 80
Apesar do espao fsico da Unidade no oferecer condies adequadas de trabalho, a equipe adotou uma estratgia de organizao, para que ningum ficasse prejudicado em suas atividades. Como a enfermeira no tem consultrio, esta se reveza com a mdica, para os atendimentos individuais, ento no turno em que a mdica sai para fazer visitas domiciliares ou realizar Grupos de Educao em Sade na comunidade, a enfermeira realiza consulta de enfermagem, revezando-se em atividades internas e externas. Para chegar a este acordo, a MED falou [...] atuamos como parceiras, ningum sai prejudicado, todos ganham com esta pactuao, ela tem as consultas de enfermagem para fazer, eu tenho grupos, a questo depende da organizao interna da equipe e o sentimento de trabalho em equipe, ento no ter sala para enfermeira, sala para reunio e grupos problema de todos, ela no vai deixar de fazer preventivo porque no tem sala, o consultrio aqui da Unidade de Sade e no meu. A ENF refora falando [..] se encararmos tudo com dificuldade muito desgastante, j temos uma complexidade imensa sob nossa responsabilidade que cuidar da sade da nossa comunidade, ento no por falta de salas que vamos deixar de fazer aquilo que nos compete, voc j participou em reunio de equipe na sala de vacina, a gente sabe que no o lugar adequado, mas a nica sala que cabem todos da equipe, j pedimos ampliao para o Secretrio da Sade, mas enquanto no se resolve, trabalhamos com o que temos, o importante que a reunio acontece. Nesse encontro de necessidades, podemos dizer que a equipe identifica e elabora aes em conjunto para enfrentamento dos problemas que incidem quanto estrutura fsica da Unidade, visando prever situaes e criando alternativas e estratgias de superao. 81
Aqui a prtica interdisciplinar possibilitou que os profissionais de sade, encarassem esta problemtica com criatividade e responsabilidade, no sentido de buscar solues que minimizem os prejuzos da assistncia aos usurios. Isto me proporcionou observar como os profissionais desta equipe organizam as atividades frente a uma dificuldade e como tais decises so pautadas num compromisso tico e responsvel de acordo com as premissas da ESF apesar dos entraves existentes. A ausncia de espao fsico para realizar grupos na Unidade tambm foi resolvida com a utilizao dos sales comunitrios das microreas, como j descrito no captulo 5. As agentes comunitrias de sade quando vo Unidade de Sade, no tm um espao prprio para ficar, acabam instalando-se na cozinha, mas o lado interessante, que neste local, aparecem aes interdisciplinares j descritas anteriormente. Este fato fez com que eu percebesse as ACSs mais a vontade para falar, talvez por ser um momento informal, no se sentem julgadas, e sim como colaboradoras do processo. [...] a AE1 ao entrar na cozinha comunicada pela ACS1:[...] o curativo que tu fez na perna da Fulana X., est com cheiro ruim e demorando pra cicatrizar, passei aqui para te avisar. [...] se est assim pede pra ela vir aqui pra eu avaliar novamente, mas tu reforou pra ela lavar com gua e sabo como eu havia orientado? (AE1). Sim falei, mas tu sabe ela quer uma pomada pra passar ali. [...](ACS1) Esta dificuldade encarada pela equipe como desafio na elaborao das aes, entendem que o processo de efetivao das premissas da ESF algo a ser construdo conforme realidade de cada local. Mas para isso, os profissionais devem articular as aes em sade, promover dilogos dentro da equipe, para encarar com criatividade e competncia este novo fazer, pois so muitos obstculos encontrados no meio do caminho para mudar este paradigma biomdico. Um local no apropriado pode proporcionar uma integrao entre as profissionais atravs do dilogo de casos concretos. A mediada que eles superam as dificuldades e relao 82
falta de espao, no se intimidam em falar em locais informais, tornando esse ambiente um facilitador de comunicao e interao, transformando a dificuldade em um potencial para tal prtica.
5.3.3Dificuldade de acesso dos usurios Unidade Sade da Famlia
Outro ponto negativo seria a ampla extenso do territrio geogrfico da rea, as localidades (microreas da rea adscrita) ficam isoladas e distantes da Unidade de Sade, dificultando o acesso da populao, reforada pela inflexibilidade dos horrios de nibus. Apesar da equipe adotar estratgias para esta realidade atravs do deslocamento dos profissionais s microreas, estas atividades realizadas fora da Unidade de Sade, fazem com que os profissionais percam muito tempo em deslocamento. So cinco microreas distantes uma das outras para realizar visita domiciliar e Educao em Sade, sendo sempre pauta da reunio de equipe a discusso e reorganizao do cronograma das aes fora da Unidade, com vistas qualidade do cuidado prestado. Visando superar a dificuldade de locomoo da equipe, no se trabalha sem o planejamento das atividades, este planejamento organizado de acordo a otimizar o tempo disponvel e recursos humanos com as necessidades da populao de cada microrea. Ento se na microrea de guas Claras no tem gestantes, no se faz grupo especfico nessa rea, ou se tem muito pouco, agenda-se as consultas de todas gestantes no mesmo dia, para antes ou depois da consulta de Pr Natal realizar o Grupo no salo comunitrio atrs da Unidade de Sade. A equipe demonstra ter habilidades para organizar o tempo disponvel da carga horria em todas as atividades, incluindo aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao, conforme as necessidades detectadas. [...] amanh vou fazer Grupo de Hipertensos na comunidade mais distante do So Braz, ento j aproveito e fao visitas domiciliares com a ACS4 e AE2, temos que aproveitar j que estamos l.[...]. (MED) no podemos esquecer-nos de visitar a Fulana (paciente que infartou) para ver como ela est depois 83
da alta hospitalar. (AE2) eu no tinha avisado antes porque ela recebeu alta ontem, mas acho importante visit-la, pelo menos para verificar como ela est se sentindo e orient-la tambm, vocs tem que me passar as questes que devo observar e orientaes que posso fazer para ajudar no cuidado. (ACS4) Aqui a territorialidade proposta pela ESF no apresenta impedimentos para atividades realizadas fora da Unidade de Sade, a equipe dispe de veculo prprio para se locomoverem na rea de atuao. A visita domiciliar aparece como possibilidade da Agente comunitria de sade se sentir segura frente sua atividade de orientao e identificao da necessidade de avaliao do usurio pela equipe, assim como permite a criao de espaos que possibilita aos profissionais o dilogo, o apoio mtuo e o fortalecimento do trabalho coletivo. Percebo que a equipe enfrenta problemas tanto com a infra-estrutura da Unidade de Sade quanto com a distncia desta das localidades, mas consegue com criatividade e planejamento fazer de uma forma em que ningum fique prejudicado, assim todos cumprem suas atribuies e a comunidade fica beneficiada. Repensando estes ns crticos, os mesmos no impossibilitam que a equipe se comunique, pois eles poderiam atuar de forma diferente, de forma no interativa, isolada e fragmentada, j que difcil estarem juntos o tempo todo. Concordo com Chiesa (2001), quando diz que as tecnologias das relaes uma das mais complexas, pois abrange no s conhecimentos, habilidades e comportamentos, como tambm atitudes. Ento o profissional ao adotar uma postura comunicativa, tem disponibilidade interna para se envolver com os problemas enfrentados pela equipe e juntos constroem algo intencional, dirigido e orientado para um interesse concreto. Ento a partir da problemtica enfrentada a equipe buscou solues atravs da comunicao, houve interao entre profissionais e estes como usurios, atravs de prticas interdisciplinares.
84
5.3.4Valorizao do saber mdico pela comunidade nas prticas em sade
Sabemos que os profissionais ocupam uma posio diferenciada no mbito da hierarquia profissional, scio-econmica, e valorizao dos conhecimentos cientficos para resoluo dos problemas. Lembrado por Santos (2002 apud SILVA, 2005), numa determinada situao de exerccio de poder, pode ocorrer uma convergncia entre elos da cadeia de desigualdade. Esta dificuldade vem sendo superada a cada dia pela equipe, eles consideram um processo difcil de ser revertido em curto prazo. No incio da implantao da ESF, os usurios s vinham Unidade em busca de uma consulta mdica para resolver suas necessidades, como se s esse profissional fosse capaz de resolver seus problemas. O ACS s servia para facilitar este agendamento ou marcar consultas, levar remdio e ainda reclamavam que os mesmos no verificavam presso arterial e outros procedimentos. A equipe considera que j passou por momentos bem complicados e que foram superados atravs da comunicao, por meio de reunies na comunidade, fazendo com que eles participassem e partilhassem das decises tomadas no mbito da sade. Hoje h uma compreenso melhor do processo de trabalho, facilitado pela lgica do trabalho interdisciplinar entendida pelos usurios e confirmada atravs da procura dos mesmos pela Unidade de Sade, no importando quem os acolhe e sim quem est disposto a escut-lo e entender suas necessidades. H um respeito mtuo e confiana, sabem que se precisar de algum tipo de atendimento especfico, no vo ser barrados ou mal atendidos (DC). Esta situao ainda no est resolvida, um processo lento, pois muda com toda a concepo de sade- doena concebida pelos usurios, observa-se ainda 85
este processo em relao a um usurio com dificuldades de valorizar as orientaes da AE2. [...] tu viu s, orientei ele quanto aos efeitos da medicao, mas ele no aceitou, chamei a ENF, ela repetiu a mesma coisa que eu, mas s depois que ela falou, ele saiu satisfeito, sempre assim, eles no valorizam o trabalho da gente, ainda bem que a MED e ENF reforam as orientaes sempre na minha frente, da eles comeam a ver a gente de outro modo, mas difcil. (AE2) Esta fala confirma a dificuldade que os usurios tm de aceitar orientaes das auxiliares de enfermagem, eles ainda reconhecem o trabalho do mdico como mais importante e legtimo, fruto de um modelo biomdico ainda hegemnico. A AE2 considera esta situao desconfortvel, mas consegue vislumbrar o lado positivo da equipe em tentar desfazer esse modelo mdico-centrado, fazendo com que os usurios aos poucos vo reconhecendo o trabalho e atribuies dos outros profissionais como parte do processo do cuidado. Barros (2007) refere que o trabalho em sade reconhecido como verticalizado, dividido e conduzido sob a hegemonia do saber biomdico, esta fragmentao tem gerado impacto na relao entre os profissionais e estes com os usurios, dificultando o agir em equipe e o reconhecimento das outras categorias como legtimas.
5.3.5 Utilizao dos servios da Unidade Sade da Famlia somente na ateno s condies agudas da doena
A interpretao do processo sade-doena sob a lgica da determinao social algo a ser construdo no dia a dia no processo de trabalho, uma tarefa rdua modificar a realidade atual da concepo de sade concebida pela populao, mas cabe a equipe propiciar esta discusso e buscar mudanas tentando superar o 86
modelo biologicista centrado na doena que ainda predomina e valorizado nos dias atuais. Esta dificuldade apareceu na comunidade mais distante da rea, conforme relato da ACS5, [...] na minha rea, a maioria das pessoas no tiveram acesso ao estudo, a maioria no sabe ler nem escrever, ento dificulta um monte meu trabalho, eles querem que eu mea a presso e leve remdio para eles, ainda bem que agora j tem uma escola municipal nesta rea, pelo menos as crianas podero mudar a realidade de hoje. [...] essa comunidade a que menos freqenta a Unidade de Sade, eles no aderem aos tratamentos propostos, mas cultural, n pelo menos aceitamos bem as dificuldades deles, s ainda no encontramos estratgias que melhorem as condies de vida da comunidade, mas estamos tentando. (AE1) Como eles tem pouca participao nas atividades educativas e vo Unidade de Sade s quando esto doentes, a equipe decidiu alm dos grupos realizados, ir uma vez por ms nesta localidade para fazer vacinas, preventivo e consultas, tudo em parceria com a Escola, que cede espao para tais atividades. (ENF) Esta situao foi levada para a reunio de equipe, a ACS5 sugeriu oficina de alfabetizao para adultos, ela falou que muitas mulheres gostariam de trabalhar em outras atividades, que no fossem na roa, mas sem estudo consideram invivel, essa sugesto foi bem aceita pela equipe, a ENF ficou de levar o pedido para a Secretaria da Educao para verificar a possibilidade de parceria nesta atividade (DC). A intersetorialidade aparece como enfrentamento desta concepo reduzida do processo sade-doena, a medida que a equipe consegue articulara aes com outros setores, abre-se espao para a produo social da sade. 87
A ao intersetorial pode ser definida como uma forma de trabalho em que participam sujeitos de diversos setores, com intenes diversas ou no mas que podem atuar conjuntamente em relao a alguma situao problema (FEUERWERKER, 2000). Segundo Neto (2007) a ao intersetorial pode produzir novos conhecimentos, mas no esse o objetivo principal, e, sim, dar resposta a problemas complexos, que s podem ser solucionados com a parceria dos diversos setores.
5.3.6Valorizao das atividades curativas nos relatrios do Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB) pelo Ministrio da Sade
Na reunio de equipe, observei a preocupao dos mesmos em relao produtividade individual de cada um, [...] se no atingira a meta porque tu no ta trabalhando direito (ACS2), os mesmos consideram estes relatrios incompletos, visto que s avalia quantitativamente as aes produzidas por eles. [...] estes relatrios mensais permitem equipe conhecer o perfil da sua populao, s que no conseguem mensurar a qualidade dos servios prestados comunidade. Eu tenho poucas famlias, mas uma casa distante da outra, mas tenho que cumprir 165 visitas, ento acabo priorizando famlias em situao de risco e no final do ms fao o restante, s vezes s pergunto se esto bem e pego a assinatura, o que vai ser cobrado a quantidade e no a qualidade da visita pelo Ministrio n, mas sei que no deveria ser assim. (ACS2) Apesar da valorizao dos dados quantitativos, a gente consegue articular esses relatrios com as fichas de acompanhamento, objetivando identificar significados que as famlias do vivncia do processo sade-doena, que significado individual e social do doenas sexualmente transmissveis, hipertenso, gravidez na adolescncia. (MED) [...] a gente sabe que tem metas a cumprir, mas nem por 88
isso deixa de discutir casos ou priorizar situaes-problemas, o importante acho que a construo em conjunto, a equipe amadureceu bastante, hoje no somos mais to preocupados com a quantidade, mas sim com a qualidade, j que somos responsveis pela sade desta populao, se a gente s atender, vai t apagando incndio, outro dia ela volta, ento melhor gastar mais tempo, discutir em equipe e resolver, mas a presso existe, tivemos que aprender a trabalhar com ela. (ENF) Percebemos o Ministrio da Sade influencia diretamente sobre o modo de fazer da equipe, talvez pela prpria regulamentao centralizada, apesar de enfatizar a integralidade das aes em seus documentos, nos relatrios de produtividade da equipe, priorizam-se registros das aes curativas, quantas consultas, quantos exames colpocitopatolgicos, quantas visitas domiciliares, quantos encaminhamentos? Este um processo que precisa ser discutido no interior da equipe, so necessrias sim as atividades curativas, mas a abordagem que busca a integralidade orienta para implementao, valorizao e articulao das aes de preveno, promoo, tratamento e reabilitao atravs do trabalho em equipe interdisciplinar. A execuo de um trabalho interdisciplinar , por vezes,nos coloca em situaes de ordem prtica que sinaliza a necessidade de uma constante vigilncia, exigindo um esforo coletivo de escuta e fala com o outro. Apesar de existir entraves nesta construo, a equipe deve ser criativa, buscando solues atravs da troca de experincias entre os prprios agentes ativos deste processo.
5.3.7A falta de continuidade da ateno sade
Na atual reestruturao da rede de ateno sade, no deve haver hierarquia entre os diferentes pontos de ateno sade, mas a conformao de 89
uma rede horizontal de pontos de ateno sade de distintas densidades tecnolgicas, organizada a partir da Ateno Primria Sade ( MENDES,2002 ). Esta obedincia ao princpio da continuidade da ateno, que viabiliza a funo organizativa da APS, surge como um problema nos encaminhamentos aos especialistas, tal como se verifica na fala da mdica da ESF. Olha uma dificuldade encaminhar pacientes que demandam maior complexidade, no caso de consultas ou exames especializados, o encaminhamento por si s no garante o atendimento. Mas o pior quando se consegue tal atendimento e no h uma contra-referncia por parte do colega, tento manter contato, mas no tenho xito, me parece que eles no gostam de ser indagados sobre suas condutas com o paciente encaminhado, o que uma pena, pois o paciente que sai prejudicado, j com o Hospital isso no acontece, conheo os colegas que trabalham l e nunca tive dificuldade no acesso de informaes, pelo contrrio trocamos conhecimentos at por telefone. (MED) A descontinuidade no processo de ateno sade prejudica a ao interdisciplinar, caracterizando fortemente sistemas de sade fragmentados, isolados e incomunicveis. Entendo que h situaes que demandam um cuidado especializado, mas para que isso acontea de forma integral e resolutiva, preciso ofertar servios regionalizados com profissionais comprometidos com o SUS, capazes de constituir um contexto favorvel articulao das aes e a construo de um novo modelo que integre todas as tecnologias de forma horizontal e em redes integradas de ateno sade. Na perspectiva de atuao de uma rede de ateno integral sade, os encaminhamentos exigem um cuidado especial, pois eles deveriam ser adequados e resolutivos para cada situao, deveriam garantir o retorno do usurio ao local que deu origem ao encaminhamento, quando for esta indicao, para melhor acompanhamento do caso. 90
Outro ponto observado foi em relao ao absentesmo dos usurios nos Grupos de Educao em Sade, a ACS6 justifica que devido incompatibilidade de horrios de trabalho dos usurios com as atividades dos profissionais. [...] a maioria da minha comunidade trabalha o dia inteiro no vero, pra eles prioridade, ento bvio, que eles no vo vir nos Grupos, tem uns que mandam um familiar pra pegar o remdio. (ACS6) [...] a ENF se preocupa com tal situao, pois muitos descuidam da sade nesta poca, mas tem o lado positivo que esto trabalhando, pra eles isso muito importante (DC). Esta situao j foi exposta no Captulo 5, s achei necessrio pontuar o desfecho desta problemtica. Assim que esta necessidade foi detectada e problematizada no Grupo de Hipertensos, gerou uma mobilizao por parte da comunidade e equipe em requerer um horrio alternativo nesta poca, pois o Grupo estava sendo descaracterizado e perdendo sua funo. Ento, um ano aps esta discusso, a Gesto apoiou esta estratgia solicitada pela equipe e comunidade e autorizou um novo horrio de atendimento das atividades, do perodo das 17:00 s 21:00, horrio em que todos j retornaram do trabalho e podem participar das atividades, no prejudicando o bom andamento das Aes de Preveno e Promoo em Sade. Para chegar esta deciso, houve todo um processo de negociao e consenso entre comunidade e equipe, caracterizado por uma prtica comunicativa e dialgica, pressupondo um trabalho criativo e emancipatrio. Entendo que os problemas de sade so resultados de um processo complexo e dinmico que se produz no interior de determinados contextos, o que justifica uma abordagem que busca a integralidade e orienta para uma nova interveno que transcende aes de cunho assistencial.
91
Outro fator observado que gera descontinuidade das aes em relao s frias dos profissionais. [...] no ms das minhas frias, a ACS 1 e ACS2 cobrem a minha rea, claro que elas no fazem visitas em todas as famlias, mas deixo uma planilha que identifica as famlias em situaes de risco, ento elas priorizam estas, h e tambm elas avisam minha comunidade das atividades de Educao em Sade no Salo Comunitrio, essa deciso foi bem aceita pela comunidade, eles preferem assim do que ficar sem ACS (ACS3) [...] entre mim e a ENF h um consenso em relao s atividades que no podem parar, ento no ms que ela est de frias eu fao os preventivos, e no ms que eu saio, ela acompanha os diabticos, hipertensos e gestantes da nossa rea atravs da consulta de enfermagem, qualquer dvida ela me liga ou agenda para o mdico que me substitui nas minhas frias, ele vem uma vez por semana s para servir de apoio equipe e realizar consultas de rotina aos pacientes que a equipe elege como prioridade, o mesmo acontece com a AE, se a ENF est ocupada, eu mesmo aplico medicao ou fao curativo, no vejo problema nisso, o importante ter segurana no que se faz e resolver aquilo que est no nosso alcance. (MED) Na verdade a gente pactuou isso em conjunto, para no prejudicar o trabalho durante a ausncia de um profissional, eu no vou mandar um paciente que quer fazer curativo embora, porque a AE est de frias e atribuio dela, isso pra mim descomprometimento com a populao, se eu posso fazer tal atividade e tenho competncia para isso, no vejo problemas, consideramos uma ajuda mtua, bem resolvida e acertada entre os profissionais envolvidos, no se faz nada sem segurana e conhecimento, mais no sentido de 92
colaborao para no prejudicar o usurio e no sobrecarregar o profissional no seu retorno, nunca tivemos problemas, talvez pelo dilogo e interao que temos dentro da equipe. (ENF) Essa compreenso implica reconhecer que a construo de um novo modelo de sade humanizado pressupondo a ampliao da dimenso cuidadora, no sentido de desencadear processos mais partilhados dentro da equipe de sade e tambm entre os profissionais e usurios, para que se garanta o vnculo e a co- responsabilizao. Implica tambm uma melhor combinao entre a capacidade de produzir procedimentos e cuidado, requerendo competncias diversificadas por parte dos profissionais atuantes que se expressam, no campo da cooperao (ncleo cuidador), pelo conhecimento tico, pela destreza nas relaes interpessoais, pelo conhecimento institucional e pela compreenso do processo de trabalho. Segundo Merhy ( 1999, p.7) Um profissional de sade, no desempenho de uma ao, mobiliza ao mesmo tempo, seus saberes e modos de agir. Esse modo de agir definido primeiramente pela existncia de um saber muito especfico sobre o problema que vai enfrentar, sobre o qual coloca-se em jogo um saber territorializado no seu campo profissional de ao, mas ambos envolvidos por um territrio que marca a dimenso cuidadora sobre qualquer tipo de ao profissional. Assim, analisando o contedo observado, notei que a equipe consegue superar com criatividade e responsabilidade todas as dificuldades apresentadas, atravs do trabalho em equipe interdisciplinar. Esta construo no est pronta, ela aperfeioada conforme as necessidades detectadas. Trata-se de um processo dinmico norteado pelo princpio da integralidade na ateno sade, visando melhora na qualidade dos servios prestados e contribuindo para uma nova forma de atuar em sade.
93
6 AES EM SADE QUE PROPICIAM A PRTICA INTERDISCIPINAR 6.1 PLANEJAMENTO ESTRATGICO
O planejamento estratgico consiste em uma ferramenta de gesto da ESF fundamentalmente tico-poltica e comunicativa, no se restrigindo dimenso tcnica. Ento a medida que existem mltiplas variveis do processo sade-doena, o desafio que se coloca para aplicao deste, certamente so as prticas interdisciplinares. Somente essa ampliao do olhar permitir elaborao de metas e objetivos de acordo com as necessidades de sade da populao, apostando na viabilidade de um projeto social pautado na justia, equidade e cidadania (MACHADO, 1992). Observei que todas as aes em sade desenvolvidas pela equipe So Braz esto delineadas a partir do planejamento estratgico, instrumento adotado pela equipe para gesto do processo de trabalho, sob superviso da Coordenadora Municipal da ESF. No participei desta atividade, mas achei vivel pontu-la neste estudo porque a partir desta ferramenta se organizou todas as atividades da equipe, atravs do trabalho interdisciplinar. Considero que medida que se adota uma viso dialtica situacional- estratgica, propiciando a todos repensarem suas aes e conhecer as necessidades da populao da rea adscrita, reconhecendo e trabalhando com conflitos e relaes de poder, para assim planejarem as aes, ficando clara a responsabilidade coletiva da equipe. No vou neste trabalho descrev-la, mas destaco esta atividade pela possibilidade que a mesma proporciona de reduzir a fragmentao do trabalho, sair do plano individual para o coletivo, exigindo um trabalho integrado que responda s necessidades de sade da populao atravs de uma equipe centrada, o que estimula o pensamento estratgico. medida que a equipe incorpora esta atividade, est rompendo com o modelo mdico-centrado hegemnico, onde o foco volta-se para o usurio/famlia atravs de aes de uma equipe-centrada, com maior horizontalidade e flexibilidade 94
dos diversos poderes, possibilitando maior autonomia e criatividade dos ACS e maior integrao da equipe. Retomando o que foi abordado at aqui, o ponto de partida para a construo de um trabalho em equipe interdisciplinar na ESF, parte do entendimento dos profissionais acerca dos diferentes fatores que interferem no processo sade- doena. Quando todos concebem esta nova forma de atuar e entendem que suas especificidades nem sempre vo dar conta da complexidade do processo sade/doena, abrem caminhos para o dilogo, tendo como eixo central um trabalho coletivo, em que a interdisciplinaridade necessria.
6.2 ACOLHIMENTO
Entendo que o acolhimento, pode ser uma estratgia de organizao do trabalho, pois de acordo com Franco (1999), o acolhimento parte das seguintes diretrizes: acessibilidade universal (atender todas as pessoas que procuram os servios); reorganizao do processo de trabalho (do modelo mdico-centrado para equipe centrada) e a qualificao da relao profissional/usurio ( unir o profissional e o usurio em torno de interesses comuns constituio de um servio de sade de qualidade, ateno integral). um instrumento que deve ser apropriado por todos os profissionais, assim no se limita ao ato de receber, mas em uma sequncia de atos e modos que compem o processo de trabalho em sade. Todos tm entendimento que acolher no significa a resoluo completa dos problemas referidos pelo usurio, mas a ateno dispensada na relao, que envolve a escuta, a valorizao de suas queixas, a identificao das necessidades, e as sua transformao em objeto das aes de sade. O que pude notar que todos os usurios so acolhidos na Unidade, independente de agendamento, ao chegar o usurio se direciona at a REC e relata sua queixa ou solicita informaes. A REC escuta atentamente e logo aps preenche uma ficha, separa o pronturio famlia do usurio, este aguarda ser 95
acolhido e avaliado pelo tcnico que est disponvel, esta ao feita sempre pela ENF ou AE. O ato de acolher agiliza o atendimento, acabando com a distribuio de fichas, todo o usurio atendido por um profissional no mesmo dia que procura o servio e aps seu acolhimento j sai com um encaminhamento de acordo com as necessidades apresentadas por ele. A disponibilizao do servio ao usurio, caso necessite antes da prxima interveno, transmite a ele a noo de responsabilizao da equipe ESF perante suas necessidades de sade. Saliento que esta ao foi o nico registro de interao da REC com os demais profissionais, percebi que seu trabalho mais isolado do restante da equipe, seria um apoio, em relao aos servios administrativos. Durante minha coleta de dados, questionei a ENF quanto ao papel da REC, a mesma referiu que A nossa recepo a porta de entrada do servio, considero como pea fundamental, pois a recepcionista quem faz o primeiro atendimento aos usurios, ela faz da melhor forma possvel, mostra tranqilidade e empatia , ela moradora da comunidade, ento todos a conhecem, alm de ser muito organizada, voc sabe n, o monte de burocracia que temos para fazer no final do ms (DC). A recepcionista tem um trabalho normalizado, mas estabelece uma relao acolhedora com o usurio que procura a Unidade. Merhy e Franco (2007) diz que o recepcionista pode decidir ser um quebra o galho do usurio, ou pode at decidir se o usurio est em situao de maior ou menor necessidade por servio, e assim por diante. Nesta Unidade percebi que a recepcionista tem importante papel no acolhimento, pois esta profissional no barra os usurios na entrada, mesmo sem no ter nada agendado, a mesma j incorporou o processo de escuta na sua rotina. Diante desta situao, concordo com Merhy (1994) quando diz que a funo da porta no mais barrar e limitar o atendimento e, sim responder aos problemas 96
que ali aparecem de modo criativo, explorando ao mximo as tecnologias leves que os profissionais dispem, utilizando seus saberes nas relaes. Apresento, a seguir, como cada um dos profissionais envolvidos com o ato de acolher, pode adotar prticas interdisciplinares, dentro do seu processo de trabalho. Chega Unidade um pai com a filha de dois anos procurando atendimento, a REC pergunta o motivo e o mesmo refere que a filha est com vmito e diarria, aps preencher a ficha e relato o caso para a AE2 no ambulatrio, a AE2 chama o pai e verifica os sinais vitais da criana, aps este procedimento solicita avaliao da ENF, devido a criana ter sinais de desidratao, esta por sua vez confirma e conversa com a MED no consultrio, as duas retornam ao ambulatrio onde a criana est, MED procede sua conduta clnica, prescreve medicao via oral, ENF MED orientam o pai quanto aos cuidados e pedem que o pai traga a criana a tarde para ser reavaliada novamente. Depois de sada deles, elas conversam sobre as dificuldades sociais que vive esta famlia, a me e o pai trabalham fora, a menina fica sob cuidados do irmo mais velho, ficam de verificar com a ACS4, porque esta criana no est na creche e saber mais sobre as condies scio- econmica da famlia, visto que esta criana desde o nascimento apresenta problemas (DC). Esta noo de responsabilizao dos profissionais sobre a famlia proporciona aos envolvidos uma relao mais prxima, afirmando um compartilhar, um saber/fazer comum. Nesse sentido, a situao acima, fez com que os profissionais se questionassem quanto aos procedimentos j realizados nesta criana, na verdade a equipe no estava sendo resolutiva, pois s tratavam a doena. No momento em que um profissional se d conta desta situao, e procura compartilhar com outros colegas, esse cuidado torna-se integral e humanizado, amplia-se os olhares, atravs 97
do reconhecimento que existem condies humanas como necessidades bsicas que interferem no cuidado da sade. Concordo com Merhy (1994) quando diz que para ter uma ao resolutiva no se limita a ter apenas uma conduta clnica, consiste tambm em oferecer possibilidades de usar tudo o que se dispe para eliminar o sofrimento e as causas reais do problema do usurio/famlia. Todo este conjunto de aes deve trazer benefcios e satisfao do usurio. [...] familiar de um etilista vai at a Unidade buscar receita de diazepam, diz que o mesmo est com sndrome de abstinncia em casa. Neste momento a equipe estava na cozinha (MED, ENF, AE1 e AE2) quando a REC relatou o caso, a AE2 disse que ontem durante sua visita domiciliar viu o paciente ingerindo bebida alcolica no bar, a ENF acha complicado dar receita sem ver o paciente, MED diz que seria importante algum ir no domiclio averiguar a situao de perto, pois soube pela ACS5 que a famlia vive querendo sed-lo para o mesmo no sair de casa, neste momento a ENF lembra que vai passar tarde perto da casa deles, e j avalia o caso junto com a ACS5, aps este consenso, a ENF conversa com a familiar, explica o que vai ser feito e pede para a mesma aguarde em casa. AE1 fala do quanto esta famlia sofre com esta situao, e que eles no fazem por mal, na verdade no sabem lidar com a situao, acham que desta forma esto protegendo ele (DC). O fato de poder olhar para esta situao que a famlia enfrenta, pode mostrar o quanto a sade complexa, o quanto exige dos profissionais da equipe um olhar ampliado, que s pode ser feito atravs do dilogo e compartilhamento de saberes e experincias. Devido a esta complexidade, importante que os profissionais de sade pensem em uma concepo de sade ampliada, que compreenda um conjunto de fatores individuais e coletivos, inter-relacionados num processo dinmico, que 98
abarque dimenses sociais, polticas, econmicas, culturais, ticas, psicolgicas, biolgicas e sociais pensando na possibilidade de melhorar a qualidade de vida das pessoas (PEDUZZI, 2000). Assim, a construo da prtica interdisciplinar desta equipe estudada, foi possibilitada pelas aes do cuidado em sade desenvolvidas sob o eixo da integralidade, fazendo com que os mesmos se comuniquem, se integrem, compartilhem os saberes e articulem as aes, buscando atravs do dilogo identificar as dificuldades e procurem solues em conjunto, visando uma ateno em sade mais eficaz. Importante ressaltar que no h como programar esta ao, ela permeia as aes de sade e acontece a medida que os profissionais buscam em seu cotidiano de trabalho novos olhares para uma situao complexa identificada. Ento, mesmo os profissionais programando suas atividades, sempre ocorrem as intercorrncias, seria a demanda espontnea, usurios no agendados que procuram a Unidade durante o perodo de atendimento. Para estes casos, a equipe adotou um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram a Unidade de Sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios, no qual denominado de Acolhimento (BRASIL, 2004). Buscando melhor compreender este processo de Acolhimento na Unidade para a prtica interdisciplinar, apresentarei o fluxograma analisador (MERHY; ONOCKO, 2007) para visualizar como a entrada do usurio no servio, recepo, deciso de ofertas, cardpio e sada do mesmo aps procurar o servio sem agendar. Considerei importante compreender, inicialmente, como o servio est organizado para estes casos no agendados que buscam atendimento. Os smbolos utilizados no fluxograma so universais, a elipse mostra o comeo e o fim da cadeia produtiva, para o servio de sade a entrada e a sada do usurio. O retngulo mostra os momentos em que realizam as etapas do trabalho na cadeia produtiva, onde se realizam consumos de recursos e produo de produtos 99
bem definidos que vo servir para abrir novas etapas da cadeia. O losango representa os momentos que a cadeia produtiva enfrenta um processo de deciso de caminhos a serem seguidos, so momentos de decises e possibilidades de percursos para atingir etapas seguintes e distintas (MERHY; ONOCKO, 2007). Este fluxograma me ajudou a representar como est o organizado o processo de trabalho para usurios que procuraram o Servio sem agendamento prvio, chamada de demanda espontnea.
A seguir descrevo o processo do acolhimento observado no dia em que um usurio no estava agendado, chegou Unidade de Sade em busca de atendimento. [...] usurio foi at a REC e relatou o que a filha de 1 ano no estava bem, havia dois dias que estava com diarria, ficou muito fraquinha, no est nem comendo, ser que tem como conseguir uma consulta. Esta ouviu atentamente, solicitou o nome completo do representante da famlia e quem era a ACS de referncia. Aps dirigiu-se ao arquivo e tirou o envelope com os pronturios dos integrantes da famlia, preencheu os dados pessoais da criana em uma ficha e anexou ao pronturio da criana, solicitou que o pai esperasse ser chamado pela AE1 para verificao dos sinais vitais e avaliao. Esta se dirigiu at o ambulatrio de enfermagem e Entrada Recepo Deciso de Ofertas Cardpio Saida 100
entregou a ficha com o pronturio AE1, profissional que estava ali naquele momento (DC). A partir deste relato, descrevo todas as etapas deste Acolhimento.
Pai chegou Unidade de Sade solicitando atendimento para a filha.
Foi recebido pela REC, que realizou a primeira escuta, e encaminhou para AE1.
Todo o usurio que procura a Unidade de Sade sem agendamento prvio, a REC faz a primeira escuta, e se no consegue resolver encaminha para o profissional tcnico que est disponvel no momento. Neste caso foi a AE1, ela avaliou e identificou sinais de desidratao na criana (olhos fundos e sinal de prega positivo), chama a ENF para compartilhar o caso. A mesma veio e confirmou, forneceram as orientaes ao pai, e encaminharam a criana para avaliao mdica.
A avaliao da MED ocorreu no mesmo turno ( aps o acolhimento ), onde foi prescrito terapia de soro de reposio oral (SRO ) e pediu que a ENF e AE1 orientassem quanto a administrao do SRO (freqente e em pequenos goles), sinais esperados, a AE1 falou sobre os cuidados de higiene pessoal e dos alimentos. A ENF ensinou a preparao da soluo de SRO ( recomendaes quanto ao volume de gua para Entrada Recepo Deciso de Ofertas Cardpio 101
diluio etc..), no necessitando no momento de outra tecnologia ou encaminhamento.
Aps o acolhimento da AE1, consulta de enfermagem e consulta mdica, pai levou criana para casa, levando a medicao e ficou de retornar a tarde para nova reavaliao da criana quanto desidratao e evoluo do caso. Pude observar que no existe um profissional fixo para o Acolhimento, todos esto envolvidos de alguma forma, e existe uma rotina organizada para tal ao. Os usurios so recebidos pela REC, que escuta e encaminha para outro profissional quando a demanda queixa relacionada ao processo sade-doena, no caso de informaes solicitadas, ela mesma realiza. Geralmente quem o realiza so as AE, pois sempre a MED j est em alguma atividade assim como a ENF, mas esta funo acordada entre os profissionais, poder haver algum momento em que a AE1 est realizando uma visita domiciliar e a outra AE2 est na vacinado uma criana na sala de vacina, e a ENF est disponvel, ento ela faz o Acolhimento (DC). O acolhimento uma tecnologia leve, altamente complexa, pois nele que se identifica a necessidade do usurio, o momento da deciso sobre qual interveno teraputica o usurio ser encaminhado, e o momento em que est sendo construdo o vnculo entre o usurio e o servio. Neste sentido o acolhimento transcende a recepo do usurio. Atravs do Acolhimento, o profissional pode reconhecer, analisar e tratar as queixas referidas, interagindo com o sujeito, tendo como inteno que ele seja co- responsvel pela sua sade, participando deste processo. Na observao acima, todas as etapas foram acolhedoras, pois a AE1 escutou e identificou a necessidade, Sada 102
compartilhou com a ENF, e estas com a MED, todas tiveram um papel importante no Plano Teraputico, assumindo uma responsabilidade coletiva. No momento em que a queixa fugiu do ncleo de competncia de quem acolheu, ou surgiu dvidas quanto conduta, a profissional AE, buscou o dilogo com a ENF, e juntas encaminharam para MED, todas conduziram o caso de forma dialgica e compartilhada. Os cardpios de intervenes disponibilizadas aos usurios da ESF podem ser de cunho individual e coletivo, realizados por um ou mais profissionais atravs de aes de promoo, proteo, preveno, tratamento e reabilitao, conforme necessidade detectada. A ao interdisciplinar no Acolhimento percebida no momento em que o profissional compartilha o caso com o colega, a partir da identificao que seu coletivo de pensamento no d conta de resolv-lo ou at mesmo para ampliar o olhar sobre determinada situao. Podemos verificar conforme a descrio abaixo, a AE1 transmitindo o seu olhar estilizado sobre a situao encontrada, assim como a ENF e a MED. [...] aps verificao dos sinais vitais e entrevista com o pai, a AE1 chamou a ENF para compartilhar o caso, a mesma avaliou e confirmou a desidratao da criana, pediram para o pai aguardar avaliao da mdica, neste momento, percebi que as duas saram da sala e conversaram, AE1 comentou que esta criana ultimamente est adoecendo com freqncia e que deveriam saber mais sobre esta famlia, condies de moradia, saneamento bsico e situao social, a ENF fala que sempre o pai quem traz a criana para vacina ou consulta [...], ficaram pensando quem cuida da criana, j que o pai falou que trabalha e sua esposa tambm, porque a criana no est na creche [...] aps a MED avaliar, perguntou ao pai se o mesmo tem condies de medicar a criana via oral com SRO, o mesmo disse que sim, pois iria ficar em casa hoje, nesta hora a MED recebe um olhar de desconfiana da ENF (olhou para cima e balanou a cabea), ento a MED fala para o pai levar 103
os envelopes de SRO e retornar a tarde para nova reavaliao, o mesmo aceita (DC). Neste dilogo acima, identifiquei a cumplicidade e comprometimento do cuidado em relao a este caso por parte das profissionais envolvidas, a comunicao muitas vezes pode acontecer por meio de gestos e sinais entre as profissionais. As mesmas identificaram que a criana apresenta-se doente com certa freqncia, geralmente doenas que se associam com hbitos precrios de higiene e alimentao, questionam-se que provavelmente este sinal fsico compreendido como reflexo das condies de vida e trabalho desta famlia como: falta de dinheiro, habitao no acabada, a alimentao mal conservada pela ausncia de geladeira, podendo listar uma srie de condies que fazem parte da vida desta famlia e so determinantes nos perfis de sade e doena, ou seja, avaliaram sob a tica da determinao social do processo sade-doena. Todas participaram de alguma forma no sentido de colaborar nesta situao de forma co-responsvel, visto que as aes curativas, de diagnosticar e medicar so necessrias, mas no nicas, tendo que descobrir a origem do problema, isto demanda aes de preveno e promoo em sade, podendo envolver at outros rgos setoriais, que s pode ser identificado com profissionais que concebem a complexidade do processo sade-doena a partir da integralidade da ateno sade. Percebi que as prticas de cuidado sade desta situao foram interdisciplinares, a atitude de atender no foi apenas uma pequena e subordinada tarefa especfica de cada rea, podemos considerar uma atitude cuidadora, compartilhada pelos saberes especficos de cada profissional, apesar de todos terem suas atribuies inerentes a sua categoria profissional na ESF, o dilogo comum dentro da equipe, vejo como uma forma de legitimao do cuidado em equipe na construo do Plano Teraputico 12 .
12 Plano Teraputico refere-se ao projeto da Instituio, seus objetivos enquanto Unidade Sade da Famlia, suas intervenes oferecidas aos usurios/comunidade, ou seja cuidados sob a tica da integralidade das aes. 104
Segundo Merhy (2000), a dimenso cuidadora visa produzir processo de falas e escutas, uma relao intercessora com o mundo subjetivo do usurio e o modo como ele constri suas necessidades de sade, relaes de acolhimento e vnculo, posicionamento tico e articulao de saberes para Planos Teraputicos na Unidade Sade da Famlia. Esta relao cuidadora esteve presente em todos os momentos observados no cotidiano do trabalho desta equipe. Identifico aqui o Acolhimento como mais um recurso adotado pela equipe, na construo de prticas interdisciplinares. Pois medida que adotam esta ao de dar respostas aos demandantes no agendados, discriminando riscos, as urgncias e emergncias, encaminhando os casos s opes de tecnologias de interveno, tambm possibilitam leitura e interpretao dos problemas por mais de um profissional da equipe, possibilitando o dilogo e a construo de Planos Teraputicos de forma integral e abrangente atravs da responsabilizao coletiva.
6.3 REUNIO DE EQUIPE
As atividades dos profissionais da equipe esto previamente especificadas conforme cronograma de aes fixado em mural na Unidade, as mesmas so elaboradas em reunio de equipe onde todos participam deste processo de construo, atravs dos assuntos trazidos e discutidos durante a reunio. A equipe leva em conta a estrutura fsica da Unidade, locomoo dos profissionais na rea de abrangncia e necessidades de sade daquela populao. Nesta reunio tambm so levadas em consideraes as competncias de cada profissional para desenvolver uma tarefa. Quem faz visita domiciliar, quem medica, quem prescreve, quem aplica a vacina, quem orienta o que, quem coleta o: exame papanicolau, quando e onde? Ento a reunio possibilita esta construo em conjunto. Cada integrante da equipe possui um saber, uma histria de vida diferente, uma formao especfica que deve ser levado em conta e com isso, buscam uma responsabilizao coletiva sem interferir no trabalho do outro. O trabalho em sade tambm dividido porque cada profissional tem algo especfico a realizar, tem um conjunto de conhecimento que permite certo fazer, por exemplo: o agente no vai prescrever um medicamento, nem o mdico vai aos 105
domiclios cotidianamente para realizar e atualizar o cadastro das famlias. Ento, como dividir as aes sem perder de vista a finalidade de trabalho integrado e a especificidade de cada profissional? A reunio de equipe nesta Unidade Sade da Famlia uma possibilidade, pois os profissionais conversam e elaboram planos teraputicos em conjunto para cada usurio/famlia, definindo mais claramente o fazer de cada um em relao ao caso e ao mesmo tempo compartilham saberes, possibilitando um trabalho integrado. Nessa hora em que os profissionais se renem para dialogar, pude visualizar, com mais intensidade, como se d esta integrao. A atividade coordenada pela ENF da Unidade, importante ressaltar que a Coordenao Municipal da ESF, nomeia o profissional enfermeiro como coordenador de equipe ESF, este papel percebido no incio da reunio, ela traz a pauta dos assuntos a serem tratados, media s falas durante a reunio e registra em ata os assuntos abordados e decises tomadas pela equipe. Todos me pareceram tranqilo quanto esta dinmica de trabalho. A enfermeira inicia expondo alguns problemas internos quanto organizao do trabalho que surgiram durante a semana, como tambm socializa a programao da semana seguinte: diviso de tarefas para realizaes de aes demandadas pela coordenao municipal, abrindo a pauta para discusso de casos (DC). Percebe-se os grandes desafios que a equipe enfrenta, para os quais se tem muitas atividades verticalizadas demandadas pelas Polticas locais e nacionais, alm daquelas detectadas como necessidades pela equipe e comunidade. Porm, cabe a equipe enfrent-las, no sentido de agregar as aes que lhes foram solicitados no planejamento, articulando e integrando novas atividades com criatividade e competncia. Semana que vem inicia a campanha da Secretaria Municipal de Sade para coleta de preventivo tem que aproveitar porque 106
no atingimos nossa meta ainda, vocs tm alguma colocao a fazer, est muito baixa a procura [...] (ENF), tem que ver que a maioria vai fazer o exame na Unidade do Centro, porque j trabalham por l e fica mais fcil [...] (AE2), bom o que importa verificar se esto fazendo, no importa o local, o que precisamos confirmar se foi feito e os resultados, isso j depende mais das ACS verificarem nas visitas, apesar de eu perguntar sempre em consulta [...] (MED), isso a gente faz, mas tem mulheres que fica difcil sair da localidade, no tem com quem deixar as crianas, muito longe, no querem gastar dinheiro com passagem, acham que s devem gastar quando esto doentes, vocs sabem aquela minha rea difcil fazer preveno [...] (ACS6), se vocs concordarem, eu fao a coleta l, a Escola j ofereceu uma sala, tem muitas mulheres de l que ainda no fizeram, seria uma oportunidade de fazermos nesta semana de Campanha um dia especfica para as mulheres desta comunidade [...] (ENF), Acho a idia tima, esta comunidade carente mesmo, e nunca fizemos nada parecido l, eu ajudo a organizar um Grupo s para mulheres com orientaes, exame de mamas e coleta de preventivo, convido a psicloga para falar sobre sexualidade, o que vocs acham [...] (AE2). Percebo a empolgao da equipe, neste momento, todas comeam a falar, surgem muitas idias, todos acabam concordando e se dispondo a ajudar a ACS6. Neste momento a ENF solicita a ateno de todas e comea a anotar o que vai ser realizado e as atribuies de cada profissional para a tarefa extra-oficial, e diz que vai avaliar a ao depois, e pede para a ACS6 tambm fazer o mesmo com as mulheres de sua microrea (DC). 107
Segundo Saito (2008) o processo de integrao entre os profissionais pressupe aes de carter coletivo, subsidiadas por um planejamento flexvel e ativo que se efetiva a partir da reconstruo e realimentao cotidiana, buscando dividir e pactuar responsabilidades, compartilhar e delegar atribuies, atravs de uma abordagem integral. Participando deste momento, vejo que as dificuldades encontradas pela equipe, abrem caminhos para o dilogo, isto no est em livros ou manuais, e sim um processo construtivo e de aprendizagem, pois o problema no era da ACS6 e ENF que no atingem a meta e sim da equipe, todos se percebem parte de um grupo, assumem responsabilidade coletiva e conseguem transformar a forma de produzir o cuidado em sade, adotando com criatividade as decises tomadas. Aps esta etapa a ENF parte para o segundo momento da reunio, solicita que os profissionais exponham as situaes- problemas identificadas e no resolvidas durante a semana. Em seguida abre-se espao para troca de informaes, visando olhares plurais sobre cada caso, levantamento das possibilidades, sendo que a maioria das intervenes da ENF e da MED, os ACSs somente trazem questes para serem problematizadas, expressando dificuldade no manejo. Apesar da MED e ENF atuarem de forma mais incisiva, elas fazem com que os agentes participem junto das decises, propiciam questionamentos junto a equipe o que acaba gerando discusses entre todos, neste momento so negociadas as decises, valorizando os saberes, por fim, elegendo ento as prioridades em consenso (DC). Esta reunio de equipe traz a substituio ao modelo mdico centrado por um espao coletivo de discusso e integrao, traz o trabalho interdisciplinar. Existe um objeto fronteirio (casos concretos) que possibilita esta problematizao, ao mesmo tempo h um coletivo de pensamento que detm maior conhecimento sobre determinado assunto, formando um crculo esotrico em relao aos demais, a traduo deste conhecimento acontece de forma mais simples e clara (formando um 108
crculo exotrico), mas que independente do pertencimento a um crculo ou outro em determinada situao, possibilitado o dilogo e responsabilizao coletiva. Desta forma, de um lado, a interdisciplinaridade aparece como o instrumento e a expresso de uma crtica interna do saber, como um meio de superar a hierarquia das profisses, valorizando cada saber, atravs de uma construo dialtica, valorizando os saberes constitudos atravs de um espao privilegiado de interlocuo e inter-relao. Ao mesmo tempo em que sentar junto para conversar assuntos comuns a todos, parece to fcil, muitas vezes, no , pois, nesses momentos, deparamos com as contradies, com as diferenas, com as expectativas que temos uns dos outros e que no so claramente faladas. Concordo com Peduzzi (2001), quando diz que as relaes de subordinao podem ser transformadas pela prtica comunicativa, porque a argio dos valores implcitos nos atos da fala permite discriminar e manter as diferenas tcnicas de trabalhos executados por sujeitos sociais iguais. A mesma autora (1996) ainda destaca a superviso como meio que pode auxiliar a interao entre os profissionais de sade no trabalho em equipe, seja pelo seu carter gerencial, educativo ou de articulao poltica. Na reunio de equipe dos profissionais percebo a interao entre eles, cumprimento do horrio, ningum saiu da reunio sem antes resolverem todas as questes levantadas, percebo aqui uma o envolvimento e responsabilidade da equipe frente s situaes apresentadas. Muitos autores j escreveram sobre a importncia das reunies para as equipes
(FORTUNA, 1999; SCHERER, 1987), e alguns chamam a ateno para o fato de que esse espao pode servir para que nada se modifique, para que tudo permanea da mesma forma. Atrasos freqentes, o entrar e sair a toda hora, a dificuldade de encerrar, o trmino que se d pelo esvaziamento, a dificuldade de concluir com propostas, so alguns indicativos de que a reunio no est sendo operativa, nem contribuindo para mudar o jeito de trabalhar; ao contrrio, est a servio da reproduo do velho jeito de atender. 109
Ento a reunio da equipe aparece neste momento como um dos recursos para a prtica interdisciplinar, invertendo a assistncia sade do modelo mdico- centrado para equipe-centrada, para uma assistncia com hegemonia das tecnologias leves-duras e leves ( FRANCO, 2003). Existe um cronograma de atividades que devem ser cumprido por todos os profissionais, isto , atribuies inerentes a competncia de cada um, onde a especificidade se faz necessria. Mas medida que este profissional identifica que pode aperfeioar seu trabalho, ou que foge da sua especificidade tal problemtica encontrada, ele tem espao dentro da Unidade para expor a um ou mais colegas a situao-problema, vejo que esta cumplicidade de troca de saberes legitima o trabalho da equipe, proporcionando confiana entre os envolvidos e maior resolubilidade das aes. A reunio de equipe um dos dispositivos para a construo coletiva, nesta equipe realizada uma vez por semana, no perodo vespertino. Durante este perodo a Unidade de Sade permanece aberta, no agendada nenhuma outra atividade, mas se aparecer alguma intercorrncia, realiza-se o Acolhimento, que ser explicado mais adiante. Nas duas reunies em que participei, no houve nenhuma intercorrncia, os mesmos referem que a comunidade j sabe que este dia a equipe est reunida para planejar as atividades. Nesta reunio participam os seis ACS, ENF, MED, AE1, AE2 e REC. [...] a ENF inicia a reunio, expondo a pauta [...] depois passa os recados em geral, que inclui a apresentao dos dados quantitativos e metas a serem cumpridas [...] em seguida a ACS1
justifica sua baixa produo da semana, devido temporada de vero, pois os usurios de sua microrea esto trabalhando fora, o que prejudicou sua meta de visitas semanais [...] j a ACS6
relata que as chuvas dificultaram a realizao das visitas domiciliares [...] passado esta etapa, inicia o segundo momento da reunio: discusso de casos sobre situaes vivenciadas durante a semana que necessitam ajuda da equipe na busca de solues (DC). 110
No captulo 5 vimos que a ENF responsvel pela coordenao e superviso da equipe, uma de suas atribuies a entrega consolidada dos relatrios mensais de todos os profissionais da equipe. Assume tambm um papel de interlocutora com a Coordenao Municipal da ESF e demais setores da Secretaria de Sade, ento natural, que a mesma questione e solicite informaes aos profissionais sobre qualquer alterao no processo de trabalho. Importante ressaltar que a nica hierarquia percebida, foi em relao s atividades burocrtica. A superviso da enfermeira destaca-se como meio que pode auxiliar a interao entre os demais profissionais, seja pelo seu carter gerencial, educativo ou de articulao poltica, neste caso percebe-se que a mesma permite equipe a oportunidade de expor, propor, julgar e participar do processo, pois todas estas metas foram construdas em conjunto e a atividade burocrtica faz parte deste processo, embora os profissionais de nvel mdio sentirem-se mais constrangidos em colocar opinies divergentes ou mesmo expor suas observaes sobre determinada questo levantada, este espao existe e deve ser reforada tal participao no dia a dia. No decorrer da reunio, a ACS expe uma situao-problema, conforme exposto abaixo: [...] ACS4 expe o caso de uma famlia nova cadastrada por ela semana passada, em que a me tem 32 anos e o filho, 16 anos, sendo ela diabtica, obesa e depressiva, no trabalha, pois diz no ter condies fsicas para tal, o filho no estuda para cuidar da me e eles fumaram durante toda a visita. Refere que no soube lidar com a situao, sentiu-se constrangida pelos dois estarem fumando e no pararem enquanto ela estava l, a me do menino disse que faz uso de insulina, mas no cuida da alimentao, toma somente remdio para dormir, diz ser muito ansiosa. Quando indagada pela ACS4 porque veio morar naquela comunidade, a mesma no responde, e que quando ela precisasse de ajuda procurava a Unidade de Sade (DC). 111
Aps esta colocao, foi aberto espao para a discusso [...] a ACS3
diz que ela poderia fazer a prxima visita com algum da equipe, sugere que fica mais fcil, j a ENF preocupa-se com o descuido desta me em relao diabetes e ao filho no estar estudando e vivenciando esta situao, outra ACS6
diz quem ser que mantm financeiramente esta famlia?,E que o caso do filho no estar estudando poderia ser denunciado no Conselho Tutelar. A MED diz que no adianta preocuparem-se com estas questes no momento, devem pensar em como vo criar vnculo e conquistar confiana da famlia, pois no sabemos das dificuldades deles, depois dessa etapa acredito que vamos poder intervir de forma mais adequada. A AE1
diz que ela poderia ir com a ACS4
na prxima visita com o intuito de verificar a medicao que ela toma, se tem na farmcia da Unidade, medir a glicemia, pensa que seria um modo de abordagem que refere cuidado, sem julgamentos (DC). Todas estas sugestes so mediadas pela ENF e MED, percebo que as ACSs utilizam este espao no intuito de aliviar as angstias, sanar dvidas, constituindo esta oportunidade como aprendizado. J entre a MED e ENF este dilogo mais freqente e contextualizado, levando sempre em considerao a rea especfica, experincia e conhecimento de cada uma. [...] ENF pergunta MED o que tu acha sobre esta conduta? Ou pensas em algo diferente? MED responde [...] ainda estou pensando, mas acho que tal forma pode ser experimentado, se no der certo reavaliamos novamente [...], estas intervenes mostra a necessidade de compartilhar conhecimentos, cumplicidade e responsabilidade coletiva pela deciso tomada (DC). Aps este questionamento inicial, todos acabam interagindo e se sentindo a vontade para expor opinies sobre o caso. Interessante que a equipe no 112
desconsidera nenhum conhecimento, justificado sempre pela eleio de mais de uma alternativa para resoluo de determinado problema, no desmerecendo nenhuma sugesto. Todas alternativas so anotadas pela ENF, colocadas em ordem conforme consenso da equipe aps discusso. Sempre na semana seguinte se retoma e avalia-se como sucedeu determinada situao, se o profissional conseguiu lidar com aquela situao, resultados alcanados, caso no ter sucesso, parte-se para a segunda opo, que j foi construda por eles. Segundo Borges (2006) trabalhar em equipe trabalhar com conflitos e tenses, sendo natural que existam momentos de divergncias ideolgicas. Aps esgotarem-se todas as possibilidades sugeridas, buscam ajuda de outros profissionais da rede. Neste dia a equipe chega a um consenso, primeira tentativa de realizar uma nova visita domiciliar da ACS3
com a AE1 , sendo que o primeiro objetivo nesta situao problema, pactuado em equipe, criar vnculo com esta famlia. Para chegar nesta deciso, houve intervenes diversas que foram mediadas pela enfermeira, a mesma finalizou o assunto expondo as vrias alternativas sugeridas pelo grupo, houve um momento de reflexo, instigou a equipe a pensar e eleger o que seria mais adequado para aquela situao, neste momento de deciso, vejo a participao da MED e ENF mais ativa e prtica, com poder de sntese mais vivel com a realidade, e os ACSs apresentam certa ansiedade em resolver o problema, penso que se justifica pelo fato de pertencerem a comunidade e vivenciarem constantemente situaes complexas. A partir do relato da ACS3, se desencadeou uma discusso visando o compartilhamento dos conhecimentos e vivncias, sendo indispensvel o dilogo na busca de uma compreenso da realidade que estabelea as articulaes entre os coletivos de pensamento a partir de uma zona de interface. Esta reunio de equipe interdisciplinar, pois os processos comunicativos adotados pelos profissionais ampliam as possibilidades de interpretaes dos problemas e a busca de seus enfrentamentos. Apresenta-se como possibilidade dos profissionais conhecerem o trabalho do outro e de discutir problemas que aparecem 113
no cotidiano da equipe. Percebo o esforo dos profissionais em buscar solues para os problemas enfrentados a partir compartilhamento de saberes. Todo consenso construdo se d a partir da problematizao da situao problema, onde cada profissional contribui de alguma maneira, tendo como eixo fundamental a integralidade da assistncia e a produo do cuidado. A metodologia de trabalho nesta atividade pressupe a possibilidade de repensar as metas e prticas estabelecidas, onde a interveno adequada hoje, para determinada situao, talvez no seja a mesma adotada em situao semelhante com outra. Tambm considero importante, a colocao da MED e ENF quando dizem que a participao de todos algo a ser enfatizado cotidianamente, apesar de parecer em alguns momentos, um discurso repetitivo, entendem que a troca de saberes pode acontecer em qualquer situao dentro ou fora da Unidade, desde que se tenha um problema comum (objeto fronteirio).
6.4 VISITA DOMICILIAR
Outro aspecto observado que favorece a construo da interdisciplinaridade pelos profissionais , a visita domiciliar, conforme descrio abaixo: [...] neste dia acompanhei a visita domiciliar da ACS3, AE1 e MED, as mesmas foram ao domiclio de um casal de idosos, estes moram sozinhos e isolados da comunidade, ele portador de diabetes e ela apresenta insuficincia arterial e venosa no membro inferior direito. Ao chegar a ACS3 solicita permisso para entrar na casa, aps autorizao, ela apresenta ao casal quem veio para a visita, a MED observa as condies de moradia e inicia conversa com o senhor, pergunta como ele est tomando a medicao, pois a ACS3 havia falado anteriormente que os dois so analfabetos e apresentam dificuldades para tomar o remdio adequadamente. Enquanto a AE1 verifica a presso arterial da 114
senhora, MED percebe o senhor bem atrapalhado com a mediao, achou vrias cartelas espalhadas pela casa. A ACS3 chama a ateno da MED quanto a higienizao precria do local e pessoal dos idosos. A AE1 realiza o curativo na perna da senhora e chama a MED para avaliar, informa que est com sinais de infeco [...], a mesma concorda, ento a AE1 ensina a senhora em como fazer a limpeza e o curativo da perna, enquanto a MED prescreve. MED indaga quem est ajudando eles com as tarefas de casa, o Senhor fala: faz tempos que meus filhos no aparecem, esto trabalhando muito, no gosto de atrapalhar, esto se virando como podem. Neste momento as profissionais pactuam com o casal que a ACS3 separar as medicaes por doses dirias de cada um, e toda a semana ela trar material para o curativo junto com a medicao, a AE1 pede que neste dia de visita, tambm a ACS3 pea para olhar a ferida da perna da senhora, e avis-la se apresentar sinais de calor, pus ou vermelhido. Na sada, MED conversa com a ACS3 e AE1 sobre a situao destes idosos, acha perigoso os mesmos morarem neste local, em cima de um morro, distante das outras casas, e sem ningum para cuid-los, os filhos moram em outra cidade, e que tal situao acaba prejudicando o tratamento, pois os dois tem dificuldade de compreenso e limitaes pela idade. A ACS3 fala que a ENF j pensou em acionar a assistente social para que localize algum familiar para expor a situao, a MED e AE1 concordam, falam que devem levar o assunto para a reunio de equipe (DC). Encontrei nesta atividade, aspectos valiosos que favorecem a formao do vnculo profissional e usurios. A ACS3 ao pedir licena para entrar no domiclio e apresentar os profissionais que vieram com ela, antes da ao propriamente dita, enfatizado por Miranda (2002), quando fala da importncia de chamar o usurio pelo nome, cumpriment-lo e apresentar-se, para o fortalecimento do vnculo, 115
demonstrando respeito e responsabilidade para escutar sua histria de vida, problemas e necessidades. O fato de identificarem os problemas que esta famlia enfrenta, demonstra o quanto a sade complexa na concepo destas profissionais, o quanto elas devem compartilhar e trocar saberes para ampliar o conhecimento acerca desta situao.Por isso, necessrio que essa equipe esteja, permanentemente, questionando e repactuando sua lgica de trabalho, considerando a situao de sade com a qual cuida e tem responsabilidade (PEDUZZI, 2000). Para realizar o itinerrio das visitas domiciliares das categorias profissionais MED, ENF e AE, so levadas em consideraes as dificuldades dos ACSs expostas em reunio de equipe, no caso acima em questo, verificou-se a necessidade de avaliao MED e tambm avaliao da evoluo da ferida e orientao quanto ao curativo pela AE1, visto que o casal de idosos no tem como se locomoverem at a Unidade e apresentam-se vulnerveis socialmente. A indicao explcita da necessidade de visita domiciliar por outros profissionais, a partir da situao problema apresentada pela ACS3, pode ser outra ferramenta que possibilita a prtica interdisciplinar. Pois a produo do cuidado pode acontecer no domiclio quando bem indicado, exigindo olhares plurais, principalmente porque requer tanto o acesso s tecnologias necessrias, comandadas pelas tecnologias leves, como por outro lado, pressupe o uso dos diversos conhecimentos que cada profissional detm (coletivo de pensamento), articulando seus ncleos de competncia especficos, a partir de um objeto fronteirio comum a todos, com a dimenso de cuidador que qualquer profissional de sade detm. Ento a visita domiciliar aparece como instrumento fundamental dos profissionais na realizao e articulao das aes de promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, estabelecendo uma ao compartilhada entre os membros da equipe. O cronograma das visitas domiciliares dos profissionais (MED, ENF e AE) realizado na reunio de equipe. As visitas em sua maioria so planejadas atravs de 116
seleo, os ACSs expem as situaes-problemas vivenciadas e que eles apresentam dificuldades em resolv-las, a equipe avalia e elabora escala seguindo critrios conforme avaliao das necessidades detectadas. As visitas da MED e ENF so organizadas de forma intercalada, com intuito de otimizar recursos, ter algum de referncia na Unidade e permitir que as mesmas consigam realizar visitas em intervalos menores. Mesmo tendo este cronograma, h possibilidades para possveis intervenes domiciliares extras que surgirem durante a semana. Apesar de ser uma atividade programada, h flexibilidade de horrios para sua execuo, desde que no interfira em outras atividades e que tenha um objetivo especfico para sua realizao, considerado indispensvel tal ao pelo profissional no plano de cuidados. ENF, AE2 e ACS3 foram visitar uma senhora portadora de diabetes, que apresenta dificuldades em aderir ao tratamento, internando com freqncia devido a descompensao do quadro. Ao chegar no domiclio, a ACS3 solicita ao esposo que a chame pois trouxe a ENF e AE2 para visit-la. Ela aparece toda desanimada, diz que no est se sentindo bem, refere ter dificuldades de cortar o acar da sua dieta, mas que ta tomando a medicao corretamente. Ao medir a glicemia, a AE2 pergunta em que horrio ela est tomando a medicao. Ela hesita em responder, a ENF diz para ela no se preocupar, pois no estavam ali para julg-la, mas tentar ajud-la neste processo. At que ela responde que tem piorado desde a morte recente da irm, ela se cuidava tanto e no adiantou, estou muito desanimada, sem vontade para fazer nada, e ainda por cima meu marido no entende [...] nem meus exames fui fazer ainda, mas avisa a mdica pra mim, que assim que eu me sentir melhor eu farei, pois no quero ter o mesmo fim que minha irm (DC). Esta escuta da ENF mobilizou a senhora, fez com que ela falasse dos seus sentimentos, sendo importante para compreenso dos problemas que envolvem a 117
doena, favorecendo a adeso no tratamento e o contrato de cuidados seja estabelecido, a forma de pensar junto s intervenes, possibilita a autonomia do usurio. ACS3 escreve num papel e entrega a ENF, onde diz que a filha do casal fala que eles tm brigado muito, o marido no entende que ela est sofrendo e em vez de ajud-la, sai de casa com freqncia e fala se ela continuar assim ele vai coloc-la num asilo. ENF conversa com seu esposo e explica sobre a importncia do apoio da famlia neste momento, problematiza com ele sobre a condio de sua esposa, desencorajando a acomodao, e que ela ser beneficiada com apoio da famlia neste processo. AE1 refere que observou vrias cartelas de ansiolticos, e no lembra da MED ter prescrito, questionou o marido quanto a isso, o mesmo respondeu que as filhas trouxeram para ela dormir e se acalmar (DC). A combinao da autonomia da usuria e responsabilizao da equipe constri o vnculo, porque no momento em que um se responsabiliza pela sade o outro consegue lidar um pouco melhor com suas dificuldades, esta relao aproxima os envolvidos, para um objetivo que cuidar da sade. No trajeto, as profissionais dialogam sobre o observado durante a visita, percebo que cada uma contribui com o seu olhar sobre o caso, esta troca de informaes possibilitou a equipe reconhecer a complexidade desta situao, e que realmente exige um olhar ampliado pelos vrios determinantes que interferem no processo sade-doena identificado nesta situao. O trabalho interdisciplinar s possvel se as responsabilidades forem compartilhadas, sem hierarquias, e sim uma troca de saberes e percepes, visando melhorias na qualidade da ateno sade do usurio/familiares. Para que esta prtica se efetive, concordo com Henrique (2006) quando a mesma refere que os profissionais devem adotar uma postura mais aberta e democrtica, fortalecendo o 118
trabalho coletivo, fomentando um processo de mudana cultural no cuidado das pessoas por parte dos profissionais de sade e comunidade.
6.5 GRUPOS DE APOIO
As atividades em grupo so realizadas nos Sales Comunitrios das microreas. A Secretaria Municipal de Sade dispe equipe, um veculo para deslocamento dos profissionais durante toda a jornada de trabalho, tal atividade acabou sendo conciliada pela equipe com a comunidade, por intermdio das agentes comunitrias de sade. A equipe concebe essa deciso como uma possibilidade de estreitamento dos vnculos, facilitado pela comunicao e interao entre os envolvidos no processo de ateno sade ( equipe e comunidade). Conforme planejamento da equipe para realizao do Grupo, todo mundo tm suas funes definidas para esta atividade. Durante a reunio de equipe realizado um cronograma dos assuntos a serem abordados com escala dos profissionais, de modo que todos profissionais realizem Grupo de Apoio nas 6 microreas. Ficou acordado que MED, ENF e AE no participam juntas no mesmo grupo, uma AE sempre fica com a MED ou ENF na Unidade de Sade. As localidades so distantes, e a comunidade pede que fique algum responsvel durante o turno de atendimento, a equipe concordou e se reveza nesta atividade. Para melhor entendimento, apresento de forma resumida, as etapas do processo de trabalho do Grupo de Apoio realizado em uma microrea, representadas pelo diagrama abaixo 13 :
Todos os hipertensos e diabticos da microrea Campo Bonito so convidados previamente pela ACS2 participarem do Grupo de Apoio. Neste dia chegaram 12 hipertensos, conforme data e horrio pr-determinado.
13 Fluxograma criado por Merhy (2007, p.74), utilizado como ferramenta analisadora de processo de trabalho, j descritas no sucaptulo 5.2.5. Hipertensos e Diabticos Dia 119
A ACS2 chegou mais cedo, organizou o salo colocando as cadeiras em crculo. Recepcionou e acolheu os usurios (faz a primeira escuta), preencheu a ficha de atendimento ambulatorial e aguardou a ENF e AE1.
Para este Grupo fica definido que o pblico alvo os hipertensos e diabticos, mas se chegar um usurio com outra queixa, o mesmo acolhido, orientado e encaminhado conforme a necessidade.
Verificao de Presso arterial e medio da glicemia pela AE1. Educao em Sade: ENF ( atua como mediadora das falas e coordena o Grupo), AE1 e ACS2 ( atuam como co-coordenadoras, ficam atentas s reaes e comportamentos dos usurios e anotam o que acham pertinente, tambm fazem intervenes quando necessrio). Agendamento de consulta mdica para os hipertensos e diabticos que forem detectadas necessidades. Encaminhamentos diversos. Distribuio da medicao pela ENF e AE1.
O Grupo teve 2 horas de durao. Agendada prxima data do grupo, agendamento dos pacientes que necessitam de consulta. Busca de apoio intersetorial e busca da rede de apoio conforme necessidades detectadas.
Nesta ao se percebe um processo de trabalho em sade permeado pelas relaes de acolhimento, de vnculo, com contedo de interveno teraputica das tecnologias leves e leves-duras, pois houve articulao de saberes atravs de um objeto fronteirio. A ACS2 recepcionou os usurios da sua microrea, de forma comprometida, isto , acolheu todos que chegaram independente do motivo. Diz ter Recepo Deciso de ofertas Cardpio Sada 120
sido preparada para acolher os usurios, resolver aquilo que lhe compete, que pode ser desde uma orientao at um encaminhamento, se fica na dvida, aguarda a chegada da ENF e a AE1. A ACS2 atua conforme seu ncleo de competncia, mas aquilo que foge da sua especificidade encaminha de forma responsvel, tornando-se co-responsvel no processo de ateno sade. [...] j aconteceu de uma gestante muito nervosa chegar no Grupo pedindo ajuda, ela tava com clica e disse que no sentia mais o beb se mexer na barriga, me vi mal aquele dia, mas acolhi ela, pedi pra ela sentar, me contar o que aconteceu, tentei mant-la calma at a equipe chegar, quando a ENF chegou, avaliou e pediu pra AE1 acompanh-la at a Unidade de Sade pra MED examin-la, imagina se eu tivesse mandado ela embora s porque era dia de grupo, no tem como n, desumano - (ACS2) (DC). Podemos dizer que neste processo concretiza-se um trabalho de equipe integrado, que toma centralmente um conjunto de sabedorias e de prticas com a finalidade de intervir de forma co-responsvel. Isto criar possibilidades para o trabalho interdisciplinar, onde cada um reconhece os limites de sua ao, e articulam as informaes e saberes para solucionar de forma responsvel uma situao problema. Concordo com Franco e Merhy (2007) quando dizem que o acolhimento universaliza o acesso, e esta escuta qualificada, assume um compromisso com a resoluo do problema de sade, dando sempre uma resposta positiva e encaminhamentos seguros quando necessrios, possibilitando a cada profissional, novas prticas, a partir dos micro-espaos de trabalho e poder. Durante a atividade, surgiu outro momento interdisciplinar que me chamou a ateno. [...] ao detectar a presso arterial elevada de uma senhora, a AE1 questiona se ela est tomando a medicao corretamente 121
e se tem diminudo o sal da comida, a ENF escuta e fala que vai conversar com a ACS2, pois j conhece as condies da paciente, a senhora mora sozinha e no toma a medicao corretamente por esquecimento, nesta hora a ACS2 refere que pode ver se algum vizinho se disponibiliza em administrar essa mediao diariamente, por viverem numa comunidade rural, h um esprito de cooperao entre a comunidade, fator esse de conhecimento da ACS2 (DC). Para haver este dilogo entre as profissionais, existe uma situao-problema, a paciente hipertensa, objeto fronteirio, que favorece a comunicao entre as profissionais, neste momento, cada profissional de acordo com sua especificidade e experincia (coletivo de pensamento) articulam-se no sentido de agregar conhecimentos, habilidades e atitude para a produo do cuidado em sade. Tambm podemos considerar que a hipertenso uma rea comum a todos os profissionais da ESF, onde cada um contribui com sua especificidade e experincia, pertencendo em algumas situaes ao crculo esotrico e em outras ao crculo exotrico. [...] terminado a primeira etapa, a ENF expe os assuntos a ser discutidos no Grupo, conduzindo a situao de forma que os usurios so estimulados a falarem das suas crenas, valores, sentimentos, situaes de vida e experincias, utilizou expresses do tipo: como vocs lidam com a situao de tomar remdio todos os dias? acho que no entendi o que a senhora quis dizer com a palavra sacrifcio, pode me explicar (ENF). AE1, ENF e ACS2 escutam atentamente os usurios para compreenderem as atitudes e comportamentos diante da doena, para mediante esta troca de informaes, possam orientar, positiva e efetivamente para o atendimento conforme as necessidades de sade expostas e consolidarem prticas emancipatrias (DC). 122
Conforme Carvalho (2001) a construo do conhecimento implica uma interao comunicacional, em que sujeitos com saberes diferentes, e horizontalizados, se relacionam a partir de interesses comuns. Para haver prticas interdisciplinares, necessrio a circulao dos diversos coletivos de pensamento, facilitados por um objeto fronteirio, propiciando a construo do cuidado sade em conjunto a partir do enfrentamento coletivo e individual atravs de situaes- problemas expostos. Fica claro que a competncia para cuidar se engendra em reas de saberes e prticas que no pertencem a nenhum profissional especificamente, assim, possibilitam a troca de saberes entre eles e a comunidade (HONORATO, 2007). Tambm podemos pensar que na produo de um ato de sade coexistem vrios ncleos, como o ncleo especfico definido pela interseco entre o problema concreto que se tem diante de si e o recorte profissional do problema, ou seja, os diferentes olhares dos coletivos de pensamento para o objeto fronteirio. Dependendo qual for a interseco produzida, haver sempre outro ncleo operando a produo dos atos de sade, que o cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo das tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em suas relaes interseoras com os usurios ( Mehry, 1999). Num segundo momento do Grupo, a comunidade fala para as profissionais da possibilidade de no vero os Grupos serem realizados no final da tarde, assim haveria mais participao, no precisariam mandar os familiares [...] falam tambm da falta de horrios flexveis para pegar o nibus, se perdem o horrio, no conseguem chegar ao trabalho, fato este que dificulta vaga de emprego dos mais jovens da famlia, quando dizem que moram nesta localidade,[...] a ENF, AE1 e ACS2 escutam atentamente e diz que a primeira situao j foi percebida pela equipe, inclusive descaracterizando o Grupo de apoio nesta poca, ENF fala: j que vocs perceberam e esto dispostos a participar em outro horrio, no vejo problema em 123
compartilhar com a equipe esta situao, repassando Coordenao da ESF este pedido, assim todos sero beneficiados (ENF). A equipe j havia pensado nesta possibilidade, at para facilitar as demais atividades durante este perodo, j na segunda exposio, a ENF pede que os mesmos atravs da Associao de Moradores, faam um documento assinado solicitando aumento dos horrios de nibus e enviem a empresa de transporte, mas que ela levar o caso para reunio para saber opinio dos colegas a respeito deste procedimento, diz que no prximo encontro, o assunto ser retomado com possveis alternativas e pede para que os mesmos tambm pensem sobre o assunto e tragam sugestes (DC). Esta abertura que a equipe propicia comunidade, confirmada pelo relato acima, confirma a valorizao e a responsabilidade coletiva na construo de novas possibilidades. Nesse sentido, a lgica da produo de servios desta equipe est centrada no usurio/famlia tendo como finalidade a produo do cuidado, na perspectiva da autonomizao do sujeito, orientada pelo principio da integralidade e requerendo como ferramentas a interdisciplinaridade, a intersetorialidade em busca da humanizao do servio e a criao de vnculos usurios e profissionais. Refletindo sobre o que foi observado neste Grupo, vejo o processo de trabalho pautado no modelo que se prope a seguir o eixo das necessidades do usurio atravs do trabalho de equipe interdisciplinar, caracterizada pelas tecnologias leves do trabalho vivo em ato expressando-se atravs de processo de produo dialtico. Para Souza et al. (1993), qualquer processo de trabalho em sade possui uma dimenso cooperativa, que integraliza a ao e complementa o processo de produo de servio, orientado a este fim, e uma direcionalidade tcnica, que diz 124
respeito aos conhecimentos cientficos e ao uso de tecnologias que influenciam a produo especfica do servio de sade. Os profissionais nesta atividade atuam como facilitadores atravs de uma abordagem emancipatria e crtica, adotam uma postura tica e humanizada, contribuindo cada qual sua especificidade e experincia, atravs da comunicao oral, escrita, por gestos e olhares, conforme julgar necessrio em determinado momento e/ou a situao requerer. No cronograma de trabalho da equipe esto determinados os dias dos Grupos de Apoio conforme microreas do territrio e planejamento da equipe, nestas atividades sempre participam um profissional de nvel superior e dois de nvel mdio. Estes Grupos acontecem na prpria comunidade, em sales comunitrios, pela dificuldade de acesso dos usurios Unidade de Sade e por falta de sala na estrutura fsica. Ento houve um consenso da comunidade com a equipe, em realiz-las em local diferenciado. Tomar a deciso em conjunto ao realizar uma atividade uma expresso de interao entre profissionais e comunidade, pois frente aos impasses, esta experincia permite mostrar a dupla face do trabalho, singular e coletiva, indissocivel e inseparvel de um pensar, decidir, fazer e avaliar (BARROS, 2007). As aes de sade com valores universais implicam diretamente a produo de cidadania (HONORATO, 2007). Isto quer dizer que para chegar deciso de fazer o Grupo fora da Unidade, houve uma ao pautada por valor democrtico, como o direito e a responsabilidade, atravs do dilogo, negociao e consenso. Como a execuo do Grupo uma atividade planejada, pude acompanhar os profissionais at a comunidade para observar a dinmica do trabalho em equipe no Grupo de diabticos da microrea guas Claras, considerada a mais distante da Sede da Unidade de Sade. Esta atividade foi desenvolvida pela MED, AE2 e ACS5. J estava no salo comunitrio a ACS5 quando chegamos. Sua tarefa convidar os diabticos a participarem da atividade grupal, organizar a sala do Grupo, recepcionar os usurios e 125
repassar informaes pertinentes observadas no perodo aos profissionais MED e AE2. Ao chegar todos so cumprimentados pelas profissionais, a AE2 explica os procedimentos a serem realizados e a proposta de trabalho do dia, todos concordam. A AE2 chama os usurios pelo nome para medirem a glicemia, a MED verifica a presso arterial, enquanto a ACS registra nas carteiras de acompanhamento tais valores aferidos. Essa atividade durou em mdia 30 minutos (DC). Achei melhor explicitar anteriormente a organizao do trabalho grupal para melhor entendimento do desenvolvimento durante a execuo. Ento cada profissional tem sua atribuio especfica nesta atividade, mas h espao para interao entre elas e estas com os usurios, h acordos para que tal ao atinja os objetivos. Aps esta etapa, a MED comea a falar sobre o uso das medicaes de maneira correta e orientaes para controle do diabetes, numa linguagem acessvel e clara, fazendo com que eles manifestem o que pensam e sentem sobre o assunto, neste momento h muitas intervenes dos usurios sobre dvidas e sentimentos acerca da doena. AE2 fala sobre a aplicao da insulina (cuidados), a mdica aqui tambm oferece suporte para o manejo dos problemas dirios decorrentes da doena. Um diabtico expe a dificuldade de cuidar da alimentao, outro fala de insnia e assim de algum modo, todos acabam interagindo e acabam se sentindo parte do processo mediante troca de informaes e dilogos. Aps acabarem esta etapa todos se despedem e agendam o prximo grupo. Nesta ao identificamos um objeto fronteirio, paciente com diabetes (DC). 126
A ACS5 fala sobre fulano X, diz que este senhor no aceita a doena como crnica, continua bebendo e fumando, a esposa no sabe mais o que fazer, viu como a glicose dele em jejum tava alta? (ACS5), a AE1 diz que no adianta ela ficar ansiosa, o que importa saber como ele est se sentindo diante deste problema, que apesar das dificuldades e limitaes ele vem freqentando os Grupos. A MED fala para a ACS5 no se preocupar somente com a doena do paciente, mas tambm com os aspectos emocionais dele e da famlia (esposa) devendo estar atenta a estes sinais psicossociais, visto da dificuldade deste paciente em aderir ao tratamento (DC). Durante a execuo da atividade, observo que a ACS5 ouve atentamente as falas do Grupo e anota em um caderno, MED sempre incentiva a participao dos usurios nesta etapa, prefere trabalhar com questes trazidas por eles, a comunidade est a vontade para expor suas dificuldades, tambm em alguns momentos, falam de suas experincias positivas, ensinando o Grupo, h uma troca de saberes que pressupe vrias vises sobre determinado problema. A atividade de Educao em Sade na ESF prev prticas dialgicas emancipatrias, fazendo com que as pessoas possam ampliar o controle sobre suas condies de vida atravs da participao em grupos (CHIESA, 1995). Trata-se de uma assistncia integral, visando autonomia do sujeito e melhoria da qualidade de vida. Esta atividade propiciou a reflexo das profissionais acerca dos seus processos comunicativos (Grupos), pois cada diabtico diferente um do outro, independente de ter a mesma patologia, tem estilo de vida diferente, cultura diferente, e outros condicionantes que podem favorecer ou prejudicar o autocuidado. No relato de uma usuria, observei a construo do vnculo entre as profissionais e comunidade, fortalecendo a responsabilizao coletiva. [...] doutora, esse ms, no me cuidei, recebi visitas das filhas com os netos e exagerei na comilana, no me cuidei mesmo, passei mal fui at para o hospital, meu acar foi nas alturas[...] 127
no quero que acontea mais isso, j falei pra minhas filhas o prximo ano elas vo ter que fazer dieta comigo, se querem me ver bem, porque estraguei as frias de todo mundo [...] quero viver muito ainda, mas tenho que me cuidar n, s o remdio no faz milagre, a ENF sempre fala que tenho que fazer a minha parte tambm [...] (depoimento de uma diabtica no Grupo)(DC). Considero a atitude de escutar o outro para compreender quais so suas crenas, sua situao e suas possibilidades, uma forma de fazer com que eles exeram seu papel de cidado, cada um escolhendo o caminho mais apropriado para promover, manter e recuperar sua sade. Estas profissionais propiciaram espao para escuta dos usurios, esta se deu de forma dialgica, confirmada pela confiana desta usuria em expor sua situao de forma crtica. Percebe-se a valorizao de todos neste processo, cada uma contribuiu com suas especificidades e experincias de vida, tornando o trabalho dinmico. Concordo com Chiesa (1995) quando diz que o objetivo do grupo promover a interao entre os profissionais de sade e os usurios atravs do dilogo, fazendo com que os usurios adquiram o controle sobre a vida nas experincias do processo sade-doena e participem desta mudana, atravs da Educao emancipatria produzida pelos profissionais. No final, as profissionais dialogam sobre o observado durante a atividade e de que forma vai ser abordado ou conduzindo as situaes- problemas identificadas. Esta interao em busca de um consenso ou at mesmo de compartilhamento de idias, chamo de prtica interdisciplinar. [...] AE1 comenta sobre um usurio: [...] estava muito agitado hoje, a presso estava elevada, e ele falou que est tomando o remdio certinho (AE1), h eu j sei porque, a filha dele saiu de casa e levou o neto, ele no aceitou a sada dela, acho que porque tem medo que os dois passem trabalho, ele muito apegado ao neto (ACS5), a MED diz: temos que ficar atentas, 128
lembram da vez em que a filha viajou, ele parou com os remdios, ficou depressivo e parou de vir nos Grupos, vamos ficar mais vigilantes desta vez [...] A equipe acaba tecendo a interdisciplinaridade com situaes identificadas no Grupo de Apoio, ampliando completamente seus olhares sobre determinada situao, a preocupao no somente clnica, mas sim o reconhecimento de como questes pessoais, valores de vida, condies sociais e formas de enfrentamento de problemas fazem parte desta complexidade que o processo sade-doena. Analisando todas as situaes expostas acima podemos considerar que os problemas de sade so resultados de um processo complexo e dinmico que se produz no interior da sociedade e cabe a ns profissionais apreend-las para que o nosso fazer seja pautado na produo de cuidados. E quando se fala que o problema da efetivao da proposta da ESF est no processo de trabalho, este colocado em prtica por pessoas, ento cabe a ns reorganiz-lo de forma a rever nossas concepes e valores para substituir a prtica atual com nfase na doena para a prtica na produo do cuidado atravs do trabalho em equipe interdisciplinar.
129
7 CONSIDERAES FINAIS Este estudo est vinculado ao projeto-me denominado Avaliao do Processo de trabalho dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia. Quando iniciei este estudo, surgiram vrios questionamentos, algo no sentido, de como ser que vem sendo desenvolvido o trabalho em equipe na ESF, que prticas os profissionais vm desenvolvendo? Tomando como base as observaes realizadas no processo de trabalho desta equipe, caberia dizer que a implantao da ESF por si s no consegue interferir no processo de trabalho das equipes, pois sabemos que os fazeres do cotidiano de cada profissional, em ltima instncia so o que define no perfil da assistncia. Esta s ser efetivada a partir do concebimento do processo sade- doena ampliada pelos profissionais. Desta forma, apresentarei uma sntese das questes observadas a partir da coleta de dados, relacionando com os meus pressupostos e objetivos. 130
O objeto de estudo desta pesquisa foi s prticas interdisciplinares do trabalho em equipe na Unidade Sade da Famlia do municpio de Torres/RS. A coleta de dados foi realizada atravs de uma entrevista estruturada para caracterizar os profissionais e a observao participante para descrever a construo das prticas interdisciplinares atravs das aes/situaes encontradas durante o cotidiano de trabalho dos profissionais. A descrio dos dados coletados foram organizados e apresentados da seguinte forma: A construo da prtica interdisciplinar atravs de categorias que facilitam esta ao: perfil e atitude dos profissionais, organizao do processo trabalho para a coordenao do cuidado, referncia/ contra referncia e formas comunicativas no verbais. No processo de trabalho tambm foram encontradas situaes que dificultam tal prtica: precarizao do trabalho, estrutura fsica inadequada, dificuldade de acesso, valorizao do saber mdico, utilizao dos servios nas condies agudas das doenas, falta de continuidade das aes e valorizao das atividades curativas nos relatrios do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Destaco que todas as fragilidades so superadas pela equipe de forma criativa, no interferindo de forma negativa na construo da prtica interdisciplinar. Observou-se tambm que as aes em sade atribudas equipe como o Planejamento Estratgico, Acolhimento, Reunio de equipe, Visita domiciliar e Grupos de apoio se apresentam como prticas propiciadoras de trabalho interdisciplinar. Neste recorte descrevi e analisei como est sendo organizado o processo de trabalho na ESF, e como os profissionais realizam as prticas interdisciplinares no seu cotidiano. O trabalho em equipe interdisciplinar apresentou-se como mudana do modelo assistencial centrado na prtica hospitalocntrica para aes sem sade sob a tica da integralidade, que ainda est sendo construda, centrado na comunicao entre os profissionais, levando em conta toda a complexidade do processo sade- doena. Alm de possibilitar a inverso da assistncia centrada nas tecnologias leves duras e duras, para uma assistncia centrada nas tecnologias leves e leves duras. 131
Esta equipe de ESF possui profissionais responsveis pela sade da populao adscrita, confirmado pelo trabalho integrado que realizam, e estes percebem a prtica interdisciplinar como norteador do processo de trabalho, como um espao para o dilogo com trocas de informaes e conhecimentos, assumindo uma responsabilidade coletiva. Apesar de existir um cronograma de atividades a serem realizados por cada profissional, nos momentos em que um identifica uma situao-problema, h uma necessidade dos profissionais em compartilhar tal situao buscando resolv-la da forma mais dinmica e compartilhada. O que confirma que a prtica interdisciplinar est presente durante o processo de trabalho, proporcionando um ambiente de confiana entre os envolvidos e maior resolubilidade das aes. O acolhimento surgiu como facilitador da prtica interdisciplinar, apesar de existir um fluxograma para tal ao, no momento em que a queixa foge do ncleo de competncia, a mesma compartilhada com um ou mais membros da equipe, fazendo com que lancem mos da tecnologia leves e leve duras para estabelecerem uma relao mais prxima e dialgica, estando presente o trabalho vivo. Outro aspecto que gostaria de destacar referem-se s aes em sade programadas como visita domiciliar e grupos de apoio, possibilitou-me verificar que sempre que h uma situao problema detectada por um profissional, este reconhece sua limitao e busca atravs do dilogo, um olhar ampliado para melhor resolver tal situao, fortalecendo o trabalho coletivo e compartilhado. Outra questo importante para a prtica interdisciplinar na ESF se refere concepo do processo sade-doena dos profissionais. Quando o profissional concebe a complexidade deste processo ele acaba buscando uma interao dialgica com outros profissionais, ampliando o olhar sobre determinada situao. Notei durante as observaes, que os obstculos enfrentados pelos profissionais da equipe como a estrutura fsica inadequada, a dificuldade de acesso dos usurios Unidade e outros inerentes cultura da populao, so superados pela equipe, estes buscam mudanas em suas prticas atravs de um trabalho criativo e emancipatrio com a comunidade, orientados para uma nova interveno que enfatiza as aes de preveno e promoo. 132
Um dos pressupostos deste estudo foi que a prtica interdisciplinar teria potencialidades para organizar o processo de trabalho em sade sob a tica da integralidade, assumindo portanto uma responsabilidade compartilhada e melhor resolubilidade das aes em sade. Parto da premissa que o trabalho vivo em ato, ns que produzimos em contato com o outro, no momento de troca e interao. Se no houver este dilogo atravs do trabalho em equipe interdisciplinar, no estaremos contribuindo para a efetividade do princpio da integralidade no processo sade-doena. Este pressuposto se confirmou, pois o processo de trabalho organizado na equipe estudada aponta para a construo de prticas interdisciplinares, apesar das dificuldades encontradas, tendo como objetivo principal a integralidade na ateno sade. O objetivo geral da pesquisa foi descrever como so construdas as relaes interdisciplinares pelos profissionais na ESF no seu cotidiano. Tal objetivo foi alcanado, pois atravs das observaes realizadas no campo de estudo, pude identificar e descrever como esta equipe estabelece as relaes interdisciplinares atravs das aes em sade. Assim, ressalto a relevncia deste estudo, pois o mesmo contribuiu para detalhar a organizao do processo de trabalho na ESF voltado para prticas interdisciplinares, estabelecendo uma possibilidade de ateno integral, centrada na equipe/usurio, possibilitando uma ao mais resolutiva e qualificada. Tambm contribui para o estudo mais aprofundado do trabalho em equipe enquanto tecnologia de relaes, e a possibilidade de utilizar mais as tecnologias leves e leves- duras no trabalho em sade. Sendo assim, acredito que este estudo possa ajudar a equipe da ESF estudada e outras equipes de ESF a olharem para suas aes em sade, na busca de desenvolverem potencialidades para o trabalho interdisciplinar, enquanto ferramenta de estratgia de reverso do modelo assistencial. Outra contribuio bastante importante se refere ao convite para algumas reflexes sobre o trabalho em sade, para que as equipes da ESF possam praticar uma ateno sade integral 133
possibilitando maior resolubilidade do trabalho e melhoria da qualidade de vida da comunidade onde atuam. Temos, portanto um caminho a percorrer, pois este estudo nos possibilitou identificar as possibilidades de construir um trabalho em equipe interdisciplinar, mas sem dvida precisa ser mais discutido e problematizado, inclusive no sentido de incorporar prtica interdisciplinar visando instituir mudanas na perspectiva dos princpios norteadores da APS e fortalecimento SUS/ESF. Enfim, a Estratgia Sade da Famlia, em seu modo de operar os servios de sade, constitui-se num processo, e, assim sendo, no est concludo, sendo um desafio para os profissionais estabelecerem um plano de ao que se volte para uma ao cuidadora, com responsabilidade integral sob a populao adscrita, sendo esta compreendida como parceira da equipe de sade.
REFERNCIAS ALMEIDA, M.C.P. DE.; MISHIMA, S.M. O desafio do trabalho em equipe na ateno sade da famlia: construindo novas autonomias no trabalho. Revista Interface- Comunicao, Sade, Educao, n.9, ago, 2001. ALMEIDA, E. S.; CHIORO, A.; ZIONI, F. Polticas pblicas e organizao do Sistema nico de Sade: antecedentes, reforma sanitria e o SUS. In: WESTPHAL, M. F.; ALMEIDA, E. S. Gesto de servios de sade: descentralizao, municipalizao do SUS. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo, 2001. AYRES, J.R.C. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.6, n.1, p.63-72, 2001. ARAJO, M.B DE S.; ROCHA, P. DE M. Trabalho em equipe: um desafio para a consolidao da estratgia sade da famlia. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.2, p.455-64, 2007. BAPTISTA, T.W de F. O direito sade no Brasil: sobre como chegamos ao Sistema nico de Sade e o que esperamos dele. In:______ Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (Org.). Textos de apoio em polticas de sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p.11-41. BARROS, F.S.; PINHEIRO, R. Notas tericas sobre a noo de competncia: discutindo cuidado e humanizao na sade. In: PINHEIRO, R.; BARROS, M.E.B.; MATTOS, R.A. (Org.). Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: CEPESC-IMS, 2007. 134
BOFF, L. Saber cuidar: tica do humano compaixo pela terra.Petrpolis: Vozes, 1999. BOGDAN, R.C.; BIKLEN, S.K. Investigao Qualitativa em Educao. Porto: Porto, 1991. Revisado por Saupe, R. 2005. BONALDI, C et al. O trabalho em equipe como dispositivo de integralidade: experincias cotidianas em 4 localidades brasileiras. In: PINHEIRO, R.; BARROS, M.E.B.; MATTOS, R.A. (Org.). Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: CEPESC-IMS, 2007. BORGES, R; DOHN, M. O Trabalho de Equipe Interdisciplinar. In: CUTOLO, L.R.A. (Org.). Manual Teraputica Assistncia a Famlia. Florianpolis: Associao Catarinense de Medicina, 2006. BRASIL; Ministrio da Sade. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade. Anais, Braslia: Ministrio da Sade, 1986. ______. Ministrio da Sade. Assessoria de Comunicao Social, ABC do SUS. 2 ed. Braslia, 1991. ______. Ministrio da Sade. Programa de Agentes Comunitrios de Sade: Fundao Nacional de Sade, 1993. ______. Ministrio da Sade. Programa Sade da Famlia. Braslia, 1998a. ______.Ministrio da Sade. Programas e Projetos-Sade da Famlia. Braslia, p.1, 1998. Disponvel em: <http:// www . saude.gov.br/.htm>. Acesso em 10 fev. 2008b. ______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n.1444, de 28 de dezembro de 2000. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 2000. _______. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia prtica do PSF. Braslia, 2001. _______. Ministrio da Sade. NOAS-SUS 01/2002. Portaria n. 373, de 8 de fevereiro de 2002. _______. Ministrio da Sade. HUMANIZA SUS: acolhimento com classificao de risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade. Braslia, 2004. _____. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 2006b. _______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria N. 648, de 28 de maro de 2006. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 2006a. CALMON, A.M.Z.; MAUAD, N.M.A. Desatando os ns do trabalho em equipe. Revista APS, v.6, n.1, p.41-5, jan./jun. 2003. 135
CAMPOS, G.W.S. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas: o caso da sade: In: CECLIO, L.C.O. (Org.). Inventando a mudana na sade: Hucitec, 1994. p. 29-87 _____________.Desafios para os novos modelos de gesto: prioridade fortalecer a Rede Bsica. p.15-29, 1997. ____________. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos: a constituio do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies- o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec, 2000. CARVALHO, B.G.; MARTIN,G.B.; CORDONI JR, L. A organizao do sistema de sade no Brasil. In: ANDRADE, S.M.; SOARES, S.A.; CORDONI JR., L. (Org.). Bases da Sade Coletiva. Londrina: Universidade Estadual de Londrina, 2001. 27- 59p. CARVALHO, M.A.P.; ACIOLO, S.; STOTZ, E.N. O processo de construo compartilhada do conhecimento: uma experincia de investigao do ponto de vista popular. In: VASCONCELOS, E.M. (Org.). A sade nas palavras e nos gestos: reflexes da rede de educao popular e sade. So Paulo: Hucitec, 2001. CERVO, A. L.; BERVIAN, P. A. Metodologia cientfica. 4. ed. So Paulo: Makron Boocks, 1996. CHIESA, A.M.; VERSSIMO, M.R. A Educao em Sade na prtica do PSF. In: ______.Manual de Enfermagem/Instintuto para o Desenvolvimento da Sade. Braslia: Universidade de So Paulo, 2001. 34-42p. CHIESA, A.M.; WESTPHAL, M.F. A sistematizao de oficinas educativas problematizadoras no contexto dos servios pblicos de sade. Sade em Debate, n. 46, p. 19-22, 1995. CORDEIRO, H. Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro: Ayuri/ABRASCO, 1991. ____________. O PSF como estratgia de mudana do modelo assistencial do SUS. Cadernos Sade da Famlia, v.1, p. 10-5, jan./jun. 1996. COTTA, R.M.M. Organizao do trabalho e perfil dos profissionais do Programa Sade da Famlia: um desafio na reestruturao da ateno bsica em sade. Revista Epidemiologia e Servios de Sade. v.15, n. 3, jul./set. 2006. CUTOLO, L. R. A. Estilo de pensamento em educao mdica: um estudo do currculo do curso de graduao em medicina da UFSC. 2001. 226 p. Tese (Doutorado em Educao). Centro de Cincias da Educao, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2001. _____________. O SUS e a formao de Recursos Humanos. Arquivos Catarinenses de Medicina. Florianpolis, v.32, n.2, p.49-59, 2003. ______________. Bases Epistemolgicas da Interdisciplinaridade. In: SAUPE, R.; WENDHAUSEN, A.L.P. (Org.). Interdisciplinaridade e sade. Itaja: Universidade do Vale do Itaja, 2007. p. 17-26. 136
FERRI, S.M.N. As tecnologias leves como geradoras de satisfao em usurios de uma unidade de Sade da Famlia Elemento analisador da qualidade do cuidado prestado? 2006. 126p. Dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2006. FLECK, Ludwik; La Gnesis y el Desarrollo de un Hecho Cientfico, Madrid: Alianza Editorial, 1986. FEUERWERKER, L.; COSTA H. Intersetorialidade na Rede Unida. Divulgao em Sade para debate, So Paulo, n.22, p. 25-35, dez. 2000. FLICK, Uwe. Uma introduo a pesquisa qualitativa. 2. ed. Porto Alegre: Bookman, 2004. FORTUNA, C.M. O trabalho de equipe numa Unidade Bsica de Sade: produzindo e reproduzindo-se em subjetividades - Em busca do desejo, do dever e singularidades. Dissertao (Mestrado), 1999. 236p. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 1999. FRANCO, T.B.; BUENO, W.B.; MERHY,E.E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim Minas Gerais, Brasil. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15,n.2, p. 345-353, abr./jun.1999. FRANCO, T.B.; PANIZZI, M.O. O acolher Chapec e a mudana do processo de trabalho no Programa Sade da Famlia. In:______ Congresso Brasileiro de Sade Coletiva da ABRASCO. Braslia: ABRASCO, v.1, 2003. P.46 FRANCO, T.B. Fluxograma descritor e projetos teraputicos para anlise de servios de sade, em apoio ao planejamento. In: MERHY, E.E et al. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2007. FRANCO, T.B.; MAGALHES, JR. H.M. Integralidade na assistncia sade: a organizao das linhas do cuidado. In: MERHY, E.E et al. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2007. ___________.; MERHY, E.E. Programa Sade da Famlia (PSF): Contradies de um Programa destinado mudana do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E.E et al. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2007. GIL, C.R.R. Ateno Primria, Ateno Bsica e Sade da Famlia: Sinergias e Singularidades no contexto brasileiro. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.22, n.6, jun., 2006. GIOVANELLA, A.L. et al. Sistemas Municipais de sade e a Diretriz da Integralidade da Ateno: Critrios para Avaliao. Sade em Debate, So Paulo, v.26, n.60, p.37-61, 2002. GOMES, R.S. et al. Integralidade como princpio tico e formativo: um ensaio sobre os valores ticos para estudos sobre o trabalho em equipe na sade. In: PINHEIRO, R.; BARROS, M.E.B.; MATTOS, R.A. (Org.). Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: CEPESC-IMS, 2007. 137
HENRIQUE, F. Ateno Primria em Sade: Histria, Contexto, Conceitos e Tendncias no Brasil e em Santa Catarina. In: CUTOLO, L.R.A (Org.). Manual Teraputica Assistncia Famlia.Florianpolis: Associao Catarinense de Medicina, 2006. HONORATO, C.E.M.; PINHEIRO, R. Trabalho poltico: construindo uma categoria analtica para anlise da integralidade como dispositivo do trabalho em equipe na sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A.; BARROS, M.E.B.. Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ:CEPESC: ABRASCO, 2007 IBGE. cidades@(torres-rs). Disponvel em: http://www.ibge.gov.br. Acesso em: 01 jan. 2008. JAPIASSU, H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago, 1976. KANTORSKI, L.P. As transformaes do mundo do trabalho e a questo da sade algumas reflexes preliminares. Revista Latino-Americana de Enfermagem. Ribeiro Preto, v.5, p. 5-15. Abr.1997. LEVCOVITZ, E.; GARRIDO, N.G. Sade da Famlia: a procura de um modelo anunciado. Cadernos Sade da Famlia, Braslia, n. 1, p.5-12, jan./jun. 1996. LOUZADA, A.P.F.; BONALDI, C.; BARROS, M.E.B. Integralidade e trabalho em equipe no campo da sade: entre normas antecedentes e recentradas. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A.; BARROS, M.E.B.. Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ:CEPESC: ABRASCO, 2007. p. 37-52. LUDKE, M.; ANDR, M. Pesquisa em educao: abordagens qualitativas. So Paulo: EPU, 1986. LUZ, M. Notas sobre as polticas de sade no Brasil de Transio da Democracia Anos 80. Sade em Debate, So Paulo, v. 32, n.3, p. 27-30, 1991. MACHADO, M.H.; BELISRIO, S.S. O poltico e o tcnico: as encruzilhadas do planejamento. In: GIOVANELA, L. Planejamento estratgico e programao em sade: textos de apoio ao ensino em sade coletiva. Rio de Janeiro: ENSP, 1992. P. 7-13 MALTA, D.C et al. Mudando o processo de trabalho na rede pblica: alguns resultados da experincia em Belo Horizonte. Sade em Debate, So Paulo, v. 24, n.56, p.21-34, set./dez, 2000. MARQUIS, B.L.; HUSTON, C.J. Administrao e liderana em enfermagem: teoria e prtica. Porto Alegre: Artmed, 2005. MATTOS, R. A. Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A.(Org.). Os Sentidos da Integralidade na Ateno e no Cuidado Sade. Rio de Janeiro: IMS UERJ/ABRASCO, 2001. 138
____________. Integralidade e a formulao de Polticas de Sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS,R.A.DE. (Org.). Construo da Integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ/IMS, ABRASCO, 2003. MENDES, E. V. A Evoluo Histrica da Prtica Mdica, Suas Implicaes no Ensino, na Pesquisa e na Tecnologia Mdica. Belo Horizonte, PUC/FINEP, 1985. ____________. A Ateno Primria no SUS. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do Cear, 2002. MENDES GONALVES, R.B. Prticas de Sade:Processo de trabalho e necessidades. So Paulo: CEFOR, 1992. _______________________. Tecnologia e organizao social das prticas de sade. So Paulo: Hucitec, 1994. MERHY, E.E. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta aberta para a sade e o modelo tecnoassistencial em defesa da vida ( ou como aproveitar os rudos do cotidiano dos servios de sade e colegiamente reorganizar o processo de trabalho de trabalho na busca da qualidade das aes de sade). In: CECLIO,L.C.O. (Org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, 1994. P. 117-160. __________. O Ato de Cuidar como um dos ns crticos chaves dos servios de sade. Mimeo. DMPS/FCM/UNICAMP SP, 1999. __________. Um ensaio sobre o mdico e suas valizes tecnolgicas. Interface: Comunicao, Sade, Educao, So Paulo, v.6, p. 109-116, 2000. ______, E.E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2007. __________. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: ______; ONOCKO, R. (Org.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 2007. p. 71-112. MINAYO, M.C.S O desafio do conhecimento: Pesquisa qualitativa em sade.10.ed. So Paulo: Hucitec, 2007. MIRANDA, C.F.; MIRANDA, M.L. Construindo a relao de ajuda. 6 ed. Belo Horizonte: Crescer, 2002. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Alma Ata 1978 Cuidados Primrios de Sade. Relatrio da Conferncia Internacional sobre cuidados primrios de sude. OMS/UNICEF. Brasil, 1979. PAIM, J.S. Sade, Poltica e Reforma Sanitria. Salvador: CEPS-ISC, 2002. _______. Desafios para a sade coletiva no sculo XXI. Salvador: EDUFBA, 2006. PEDROSA, J. I.S; TELES, J.B.M. Consenso e diferenas entre equipes do Programa Sade da Famlia. Revista de Sade Pblica, v.35, n.3, p.303-11, 2001. 139
PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: a interface entre o trabalho e interao. 1998. 252 p. Tese (Doutorado). Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 1998. __________. Equipe Multidisciplinar de Sade: conceito e tipologia. Revista de Sade Pblica, v.35, n.1, p.103-9, 2001. PEDUZZI, S.A. O enfermeiro no PSF. So Paulo: Secretaria da Sade, 2000. __________. Trabalho em equipe de sade no horizonte normativo da integralidade, do cuidado e da democratizao das relaes do trabalho. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A DE.; BARROS, M.E.B.DE. Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ:CEPESC: ABRASCO, 2007. P. 161-77. PEREIRA, M. J. B. O trabalho da enfermeira no servio de assistncia domiciliar: potncia para (re) construo da prtica de sade e de enfermagem. 2001. Tese (Doutorado) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, USP, Ribeiro Preto, 2001 NETO, M.M. da C. A implantao da Unidade de Sade da Famlia. In: Ministrio da Sade. Braslia: DAB, 2000. SAITO, R.X DE S. Polticas de Sade: Princpios, Diretrizes e Estratgias para a estruturao de um Sistema nico de Sade. In: OHARA, E.C.C.; SAITO, R.X DE S. ( Orgs.). Sade da Famlia: consideraes tericas e aplicabilidade. So Paulo: Martinari, 2008. p.21-60. SCHFFER, L.; SCHNELLE, T; Los Fundamentos de la Visin Sociolgica de Ludwik Fleck de la Teora de la Ciencia. In: FLECK, L. La Gnesis y el Desarrollo de un Hecho Cientfico, Madrid: Alianza Editorial, 1986. SHERER, E.A.; CAMPOS, M.A. O trabalho de equipe interdisciplinar em Sade Mental uma reviso da literatura. Estudos em Sade Mental, 1987. p. 264-85. SILVA, I. Z. Q. J.; TRAD, L. A. B. O trabalho em equipe no PSF: investigando a articulao tcnica e a interao entre os profissionais. Interface : Comunicao, Sade, Educao, So Paulo, v.9, n.16, p.25-38, 2005. SOUZA, A.M.A et al. Processo Educativo nos Servios de Sade Srie Desenvolvimento de Recursos Humanos. Braslia: OPAS, n.1, 1993. STAR, S.L.; GRIESEMER, J.R; Institutional Ecology, Translations and Boundary Objects: Amateurs and Professionals in Bekerleys Museum of Vertebrate Zoology, 1907 39. Social Studies of Science, Bekerley - CA (USA), v. 19, p. 387-420, 1989. TEIXEIRA, C.F. Sade da Famlia, promoo e vigilncia: construindo a integralidade da ateno sade no SUS. Rev. Brasileira de Sade da Famlia, p.10-23, 2004. 140
TRIVIOS, A.N.S. Introduo pesquisa em cincias sociais: a pesquisa qualitativa em educao. So Paulo: Atlas, 1990. VASCONCELOS. E.M. Educao Popular e Ateno Sade da Famlia. So Paulo: Hucitec, 1999. VIANNA, A.; DAL POZ, M.R. Estudo sobre o processo de reforma em sade no Brasil. Rio de Janeiro: Abril, 1998. XAVIER, J.; MACHADO, K. Equipes e unidades de sade mais perto do cidado. Rio de Janeiro: Radis, n.34, 2005. .
141
ANEXOS
142
ANEXO A ROTEIRO DE OBSERVAO
DIRIO DE CAMPO REGISTROS
SAUPE, 12/06/2005, revisado em 11/10/2005
Data: Horrio Parte descritiva Parte reflexiva 1. Descrio do espao fsico 1. Reflexes sobre o mtodo 2. Descrio dos sujeitos 2. Reflexes sobre a anlise 3. Descrio das atividades realizadas 3. Reflexes sobre conflitos e dilemas ticos
4. Reconstruo dos dilogos 4. Reflexes sobre o ponto de vista do observador
5. Acontecimentos particulares 5. Pontos para clarificao 6. Comportamento observador Memorando 143
APNDICES
144
APNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Convite participao em uma pesquisa sobre Prticas do Trabalho em equipe na Estratgia Sade da Famlia. Atravs deste instrumento, estamos convidando o sr. (a), para participar desta pesquisa, que tem como objetivo analisar as prticas do trabalho em equipe no processo de trabalho na Estratgia Sade da Famlia. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, cuja metodologia apresentar as seguintes etapas: coleta de dados atravs de tcnicas de entrevista estruturada, de observao participante e discusso grupal, posteriormente anlise, interpretao dos dados e resultados. Embora venha aceitar a participao nesta pesquisa, est garantido que poder desistir a qualquer momento, inclusive sem nenhum motivo, bastando para isso, informar sua deciso de desistncia, de maneira que lhe for mais conveniente. Fui esclarecido (a), ainda que por ser uma participao voluntria e sem interesse financeiro, no terei direito a nenhuma remunerao. A participao na pesquisa no incorrer em riscos ou prejuzos de qualquer natureza. Os dados referentes ao (a) Sr (a) sero sigilosos e privados, sendo que poderei solicitar informaes durante todas as fases da pesquisa, inclusive aps publicao da mesma, e sero utilizados para fins acadmicos de pesquisa e divulgao de conhecimento sobre o tema. Caso concorde com estes termos solicitamos o preenchimento e assinatura neste documento, conforme segue: Eu,______________________________________________, documento n _________________ declaro que concebo, de forma livre e esclarecida, participar do estudo sobre Prticas do Trabalho em equipe na Estratgia Sade da Famlia desenvolvido sob responsabilidade da enfermeira Karin Hamerski Madeira, aluna do curso de Mestrado em Sade e Gesto do Trabalho CCS da UNIVALI Itaja/SC, conforme objetivos e metodologia expostos: Meu tel para contato: 47 33632394/99583216
Local,______/_____/2007
Assinatura 145
APNDICE B - ROTEIRO DE ENTREVISTAS
Municpio: Local: Data: Horrio:
Caro profissional estamos realizando um trabalho de investigao que pretende analisar as prticas do trabalho em equipe no processo de trabalho na Estratgia Sade da Famlia. Para concretizar este objetivo precisamos de sua colaborao. Solicitamos que voc disponibilize um tempo para responder este instrumento. Assinando o termo de consentimento livre e esclarecido, em nenhum momento voc ser identificado, porque o termo no grampeado na mesma folha do questionrio. Solicito sua colaborao no sentido de responder todas as questes deste instrumento, visto que o no preenchimento completo das questes dificultar atingir o objetivo desta pesquisa. Dados de Identificao: 1 Sexo: Masc ( ) Fem ( ) 2 Idade:________ 3 Profisso:________________ 4 Tempo de formado(a) em anos:_________________ 5 Tempo de atuao na Sade Coletiva/SUS (em anos):___________ 6 Tempo de atuao no PSF ou NAISF como profissional de sade (em anos)__________ 7 Ps Graduao ( especifique): ( ) Especializao__________________________Trmino (ano) _________ ( ) Mestrado: ______________________________Trmino (ano)_________ 146
( ) Doutorado:______________________________Trmino (ano)_________ ( ) Nenhuma 8 Cursos realizados sobre Sade Coletiva, SUS/ESF (pode assinalar mais de uma opo): ( ) Curso Introdutrio do PSF 40h ( ) Aperfeioamento do PSF ( ) Especializao do PSF ( ) Outros cursos (citar) 9 Descreva a sua rotina de trabalho semanal na Estratgia/PSF: Segunda feira: Manh:________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Tarde:_________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Tera feira: Manh:________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Tarde:_________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Quarta feira: 147