Resumen de las guas NICE | 28 OCT 13

Diagnstico y manejo de vrices en miembros inferiores

Estas guas se basan en revisiones sistemticas de la mejor evidencia disponible y consideraciones explicitas sobre el costo
beneficio.
Autor: Dres. Grace Marsden, Mark Perry, Kate Kelley BMJ 2013;347:f4279
La presencia de venas varicosas en miembros inferiores es un problema comn. Se estima que afecta a un tercio de la poblacin del Reino Unido.
A pesar que algunas personas son asintomticas, otras pueden sentir dolor, pesadez o picazn, sntomas que pueden afectar la calidad de vida.
Aproximadamente el 10% de los pacientes tienen cambios en la pigmentacin de la piel o eczema. Un 3% puede sufrir ulceraciones. Actualmente
existen variaciones en el Reino Unido sobre quin debe ser el mdico tratante (especialidad) y cmo debe manejarse el cuadro.
Se requieren guas claras que indiquen qu pacientes deben ser derivados a un especialista vascular y cules son los tratamientos ms
convenientes a nivel costo-beneficio.
Este artculo resume las recomendaciones ms recientes del NICE.
Recomendaciones:
Estas guas se basan en revisiones sistemticas de la mejor evidencia disponible y consideraciones explicitas sobre el costo beneficio.
Cundo derivar a un servicio vascular?
Derivar inmediatamente a pacientes con vrices sangrantes. (Basado en la experiencia y opinin de Guideline Development Group (GDG)
Derivar al paciente si tiene alguno de los siguientes sntomas:
-Venas varicosas primarias o recurrentes que son sintomticas (asociadas a complicaciones en miembros inferiores como: dolor, pesadez,
inflamacin o picazn) o que se asocian a cambios en la piel (pigmentacin o eczema) lo que puede ser causado por una insuficiencia venosa
crnica.(Basado en moderada a muy baja calidad de evidencia de estudios, baja a muy baja evidencia de estudios ramdomizados controlados y
correspondiente a un anlisis costo efectivo de tratamiento de intervencin de venas varicosas y la experiencia y opinin de Guideline Development
Group (GDG)).
-Trombosis venosa superficial (caracterizado por la apariencia de venas duras y dolorosas) y sospecha de incompetencia venosa. (Basado en la
experiencia y opinin de Guideline Development Group (GDG) y en baja y muy baja evidencia de estudios ramdomizados controlados y
correspondiente a un anlisis costo efectivo de tratamiento de intervencin de venas varicosas)
- Ulcera venosa en la pierna (una herida en la piel de la pierna por debajo de la rodilla que no cura dentro de las dos semanas) o una ulcera venosa
curada. (Basado en la experiencia y opinin de Guideline Development Group (GDG) y en baja y muy baja evidencia de estudios ramdomizados
controlados y correspondiente a un anlisis costo efectivo de tratamiento de intervencin de venas varicosas)
Atencin y tratamiento en el servicio vascular:
Realice doppler venoso para confirmar el diagnstico y la extensin del reflujo y para planear el tratamiento en personas con vrices primarias o
recurrentes. (Basado en la experiencia y opinin de Guideline Development Group (GDG), evidencia de estudios diagnsticos y muy baja evidencia
de estudios randomizados controlados).
Tratamiento para personas con vrices diagnosticadas o reflujo:
Ofrezca ablacin endotrmica va lser o radiofrecuencia (Consulte guas NICE sobre este tema)
Si est contraindicada la ablacin endotrmica, sugiera escleroterapia.
Si la escleroterapia est contraindicada, ofrezca ciruga troncal .
Si es necesario realizar tratamiento de venas tributarias considere realizarlo al mismo tiempo que la ciruga troncal. (Basado en evidencia de baja y
muy baja calidad de comparaciones directas en estudios ramdomizados, controlados y anlisis costo-efectivos con comparacin de distintos
tratamientos en meta anlisis)
Si se ofrece vendaje compresivo luego del tratamiento, no lo utilice durante ms de 7 das. (Basado en evidencia de baja y muy baja calidad de
estudios ramdomizados y controlados y la experiencia y opinin de GDG)
No indique nicamente tratamiento compresivo, solo en el caso que la intervencin no sea posible. (Basado en evidencia de baja y muy baja calidad
de estudios ramdomizados y controlados, anlisis costo efectivos de tratamientos quirrgicos de venas varicosas y la experiencia y opinin de
GDG)
Qu debe explicarle a su paciente?
Qu son las vrices? Por ejemplo, se le puede explicar que las vrices son venas superficiales con vlvulas defectuosas que permiten el
retroceso del flujo sanguneo con su consecuente estancamiento y distensin.
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Informe las causas de las vrices: edad elevada o embarazo.
Explique los efectos de la progresin de la patologa y sus consecuencias como la trombosis venosa profunda, cambios en la piel, ulceras en las
piernas, sangrados y tromboflebitis. Aclare cualquier concepto errneo que el paciente pueda tener sobre las complicaciones.
Informe sobre las opciones de tratamiento para el alivio de los sntomas, explique los tratamientos invasivos y el rol de la terapia compresiva.
Aconseje a su paciente
-Bajar de peso.
-Leve a moderada actividad fsica
-Que evite los factores que empeoran los sntomas.
-Cundo y dnde buscar ayuda mdica
Cuando planifica el tratamiento en el servicio vascular, informe a su paciente sobre:
-Las opciones disponibles
-Los riesgos y beneficios de casa opcin
-La posible aparicin de nuevas venas varicosas luego del tratamiento
-Informe que es posible que sea necesaria ms de una sesin de tratamiento.
-Explique que el riesgo de recidiva luego del tratamiento para varices recurrentes es mayor que para las primarias. (Basado en evidencia de calidad
muy baja de estudios prospectivos, evidencia baja a moderada estudios tipo encuesta cualitativa y cuantitativa y la experiencia y opinin de GDG)
Manejo durante el embarazo:
Informe a la mujer embarazada con vrices sobre los posibles efectos. Por ejemplo, a veces las vrices pueden aparecer durante el embarazo y
desaparecer en el postparto. Tenga en cuenta que los sntomas son iguales en embarazadas que en mujeres no embarazadas.
No realice tratamiento durante el embarazo a menos que sea imprescindible.
En caso de hinchazn de miembros inferiores durante el embarazo considere terapia compresiva para aliviar los sntomas.
(Basado en la experiencia y opinin de GDG y guas NICE)
Superando obstculos:
Tradicionalmente el tratamiento conservador (compresin y consejos) ha sido considerado una intervencin de bajo costo para personas con
sntomas como dolor y molestias. Inclusive se ha recomendado antes del tratamiento invasivo.
De todas maneras la evidencia de estas guas desafa estos tratamientos, demostrando que el tratamiento invasivo es ms efectivo clnicamente y
ms costo efectivo que el conservador para personas con varices sintomticas.
Estas guas brindan evidencia slida de que la ablacin endotrmica debe ser la primera opcin de tratamiento por sus mejores beneficios clnicos y
costo efectivo a pesar que la tcnica no est extendida en todas las regiones.
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