pesar de que en sus inicios el estudio de la anorexia nerviosa se inclinaba al biologismo y al psicologismo (ver Porot, 1961), ya se consideraba al ambiente familiar como influyente, sobre todo al llegar a la pubertad, y que era frecuente la existencia de un verdadero drama de familia, que debía descubrirse y resolverse. De hecho, algunos investigadores consideran la dinámica familiar como causa posible de la anorexia. El terapeuta familiar Salvador Minuchin y sus colaboradores (1978, en Bay y Herscovici, 1993; ; Sarason y Sarason, 1996; Lock et al, 2001) postularon que cierto tipo de organización y funcionamiento familiar conduce al desarrollo y mantenimiento de este trastorno. Hay características predominantes en las familias que tienen un hijo anoréxico, y los patrones de interacción familiar llevan a que los síntomas de la hija tengan un rol central en la evitación del conflicto que subyace en la familia, y en el mantenimiento de un aparente equilibrio dentro de ésta. Hay observaciones clínicas que confirman la consistencia entre la marcada inseguridad en los pacientes y las relaciones familiares perturbadas, pero, al igual que ocurre con gran parte de factores, es difícil determinar si estas características preceden a la enfermedad o son consecuencias de la misma (Bay y Herscovici, 1993; Wilson et al, 1996). Distintas corrientes coinciden en la existencia de una patología interaccional en el núcleo familiar. Minuchin (Yepes, 1990; Bay y Herscovici, 1993; Sarason y Sarason, 1996) encuadra el perfil de las que él llama familias psicosomáticas, puesto que tienden a expresar los conflictos de modo somático. Constan de cuatro características. La primera característica es la interferencia o aglutinamiento. Se refiere a una proximidad intensa de los miembros, que hace cualquier cambio repercuta en todo el sistema familiar. Hay interdependencia y/o intrusiones constantes, y la percepción de sí mismo y de los otros miembros no está bien diferenciada. Ante un conflicto, se genera una cadena de alianzas, por ejemplo, ante disputas entre los padres, el hijo se alía con uno de ellos. El espacio vital es frecuentemente usurpado, y ya que no hay un subsistema parental bien definido, los padres tienden a tener metas diferentes en cuanto a sus hijos. Segundo, la sobreprotección. Ésta retarda el desarrollo de la autonomía y el buen desempeño de los hijos, quienes a su vez, sienten gran responsabilidad por proteger a la familia. Es típico que se inhiban las actividades fuera del ámbito hogareño. Una tercera característica es la rigidez, o tendencia al mantenimiento del status quo. Hay inflexibilidad a la hora de modificar las pautas de interacción ante crisis evolutivas normales, por ejemplo, la entrada de los hijos a la adolescencia. Los padres pueden sentir que la integridad del núcleo familiar está amenazada por las nuevas exigencias de autonomía, a la vez que niegan cualquier necesidad de cambio en la familia. Se desarrollan los circuitos de evitación, y aquí el hijo portador del síntoma resulta útil: un hijo enfermo es la razón para estar juntos durante los fines de semana y las vacaciones. De modo imperceptible, la familia retiene la dinámica de cuando los niños eran pequeños. La cuarta característica es la falta de resolución del conflicto. Los tres factores anteriores dan como resultados una baja tolerancia al estrés, y se racionaliza la evitación del conflicto, de modo que no hay negociación y los problemas no se resuelven. Puede que los miembros discutan y uno interrumpa o cambie de tema. En otros casos, el conflicto y las diferencias simplemente se niegan, de modo que se van acumulando, haciendo que aumente el estrés. El hijo es utilizado como agente desviador de los conflictos conyugales, para mantener este subsistema conyugal en equilibrio. Una manera de expresar esto es la triangulación, en la que el niño, sin importar lo que diga o haga, estará tomando partido por uno de los padres; otra, es la coalición padre-hijo, en la que se encuentra de modo estable del lado de uno de los padres contra el otro; en la desviación, los padres se unen, y protegen o acusan al hijo enfermo, que termina siendo el único problema familiar. Toda tensión marital es suprimida o ignorada. En este sentido, la teoría de sistemas familiares de la psicopatología considera el síntoma del paciente como un mecanismo homeostático para mantener el equilibrio y la estabilidad familiares. La conceptualización de sistemas familiares de la anorexia nerviosa propone que el desorden unifica a la familia en ayuda del niño enfermo, mantiene la armonía y evita los conflictos en el matrimonio (Humphrey, 1995). OBESIDAD Participación de la familia En las primeras fases del tratamiento es imprescindible involucrar a la familia. Las familias de los adolescentes obesos, por lo general, están a la defensiva. Por un lado, ellos sienten que son los responsables de la obesidad de sus hijos y por otro lado, piensan que van a ser culpados. El adolescente obeso puede estar avergonzado de su obesidad o también negar que ésta le cause problemas. La obesidad puede ser un tema prohibido en la familia o cuando es abordado, puede estar acompañando por sentimientos de rabia o culpa en los otros miembros. Estos sentimientos suelen aumentar cuando el profesional de la salud aborda el tema en forma abrupta o basa sus recomendaciones de tratamiento asumiendo que la familia percibe el problema con el mismo grado de urgencia. El uso de preguntas abiertas para indagar sobre quien en la familia está preocupado, cual es el grado de preocupación, como también cuando comenzó la obesidad y si creen que la baja de peso es posible, permite al pediatra enterarse de la agenda de la familia y del adolescente.