I.

INTERROGATORIO

1. FICHA DE IDENTIFICACIN
a) Del documento
Nombre de quien elabora
Mdico que supervisa la elaboracin
Fecha de elaboracin
Lugar donde se
elabora
Consulta externa
Hospitalizacin
Servicio hospitalario
Cama
Fecha de ingreso
Tipo de interrogatorio Directo Indirecto Mixto
Fuente (informante)
Parentesco de la fuente
Persona responsable del paciente

b) Datos del paciente
Nombre del paciente
Edad
Fecha de nacimiento
Gnero
Raza
Nacionalidad
Estado civil
Escolaridad
Ocupacin
Religin
Lugar de origen
Lugar de residencia
Domicilio actual
Tiempo de residir en el domicilio actual
Telfono



2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
a) Identificar los tipos de enfermedades que existen como antecedente en cualquier familiar
directo.
b) Consignar edad actual o de defuncin de cada familiar, as como presencia de patologa y en su
caso la causa de defuncin de cada uno
Congnitas
Crnico-degenerativas Diabetes Mellitus
Hipertensin
Dislipidemias
Infecto-contagiosas Exantemticas (recientes)
Tuberculosis
de Transmisin Sexual
Neoplsicos
Endcrinas
Neurolgicas
Psiquitricas
Cardacas
Neumolgicas
Digestivas
Renales
Hematolgicas

Ascendientes por
Lnea materna
Abuelo
Abuela
Tos
Madre
Ascendientes por
Lnea paterna
Abuelo
Abuela
Tos
Padre
Horizontales Hermanos
Colaterales Cnyuge
Descendientes Hijos


3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Vivienda Rural
Suburbana
Urbana
Nmero de habitaciones
Nmero de habitantes
Nmero de cuartos de bao o
letrina en su defecto

Nmero de ventanas por
habitacin

Material de construccin de
muros, pisos y techos

Servicios
Fuente de agua para
consumo

Fuente de agua para aseo
Energa elctrica
Gas o combustibles
Drenaje
Fauna domstica
Dentro de la vivienda
Fuera de la vivienda
Fauna nociva
Hbitos higinicos Frecuencia de bao
Muda de ropa interior y exterior
Frecuencia de lavado de manos
Frecuencia de lavado de dientes
Disposicin de excretas
Al ras de suelo
En letrina
En fosa sptica
Al drenaje
Hbitos alimentarios Nmero de comidas al da
Alimentos que consume habitualmente en :
Desayuno:
Almuerzo:
Comida:
Merienda:
Cena:
Colaciones:


Frecuencia semanal en que consume
Carbohidratos
Pastas /7
Pan /7
Tortillas /7
Crnicos
Res /7
Pollo /7
Puerco /7
Pescado /7
Mariscos /7
Otros /7
Lcteos
Leche /7
Quesos /7
Yogurt /7
Crema /7
Otros /7
Frutas /7
Verduras /7
Actividad fsica Sedentario Moderado rendimiento
Bajo rendimiento Alto rendimiento
Actividad cotidiana Horas diarias dedicadas al trabajo
Horas diarias dedicadas al descanso
Horas diarias dedicadas a la
recreacin

Cuadro de inmunizaciones
Toxicomanas Tabaquismo Cronicidad: _____________________
Hbito de consumo: ______________
Etilismo Cronicidad: _____________________
Hbito de consumo: ______________
Consumo de
drogas no
prescritas
Cronicidad: _____________________
Hbito de consumo: ______________
Pasatiempos




ANTECEDENTES PERINATALES
Edad de la madre al nacimiento
Nmero de hijo nacido vivo
Control perinatal y frecuencia
Complicaciones del embarazo
Va de nacimiento Parto
Eutcico
Distcico
Instrumentado
Cesrea (motivo)

Peso al nacer
Talla al nacer
Calificacin de Apgar
Permetro craneal
Permetro torcico
Tiempo de estancia en Incubadora

Alimentacin Seno materno Perodo?
Frmula Perodo?
Mixta Perodo?
Ablactacin Perodo?
Destete Perodo?



ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Inicio del Desarrollo Sexual Prematuro
Acorde para la edad
Tardo
Telarca:_______________
Pubarca:_______________
Menstruacin Menarca
Ritmo
Frecuencia
Duracin
Cantidad
Caractersticas
Fecha de ltima Menstruacin
Menopausia
Inicio de Climaterio
Vida Reproductiva Inicio de vida sexual
Nmero de parejas sexuales
Gestaciones
Partos (eutcicos/distcicos)
Cesreas
Abortos
bitos
Descendientes Desnutridos in-tero
Normosmicos
Macrosmicos
__________
__________
__________
Tiempo de lactancia
Metodologa anticonceptiva Ritmo
Barrera
Hormonal oral
Hormonal parenteral Cul? ___________________
OTB
Prevenciones Citologa vaginal ltima? ________________
Mastografa ltima? ________________
Densitometra ltima? ________________



4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Patologas En la infancia


En la
adolescencia



En la vida adulta


Quirrgicos


Traumatolgicos


Alrgicos Medicamentosas


Alimenticias


Ambientales


Transfusionales Nmero: _____________________________________________________
Concentrado de eritrocitos
Plasma fresco
Concentrado de leucocitos
Concentrado de plaquetas
Paquete de plaquetofresis
ltima Transfusin: ______________________________________________
Complicaciones:_________________________________________________



5. PADECIMIENTO ACTUAL
Listado de sntomas
(orden cronolgico)
Fecha de Inicio de cada sntoma






Principio







Evolucin







Estado Actual










6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Sntoma S E M I O L O G A
Localizacin, Irradiacin, Intensidad, Inicio,
intermitencia, Predominio Horario, Duracin; Factores
Desencadenantes, Atenuante, Exacerbantes, Asociados
Sntomas
Generales
Fiebre
Hipostenia / Astenia
Hipodinamia / Adinamia
Hiporexia / Anorexia
Incremento / Prdida De
Peso

Piel y Faneras Cambios De Coloracin
En La Piel

Prurito
Resequedad
Lesiones Dmicas
Cambios En El Pelo
Cambios Ungueales
Cabeza Cefalea
Traumatismo
Craneoenceflico

Ojos Alteraciones En La
Agudeza Visual

Amaurosis
Dolor
Epfora
Diplopia
Fosfenos
Fotofobia
Xeroftalmia
Glaucoma
Catarata
Odos Alteraciones En La
Agudeza Auditiva

Tinnitus
Acfenos
Vrtigo
Otalgia
Otorrea

Nariz Disosmia / Anosmia
Rinorrea
Epistaxis
Obstruccin
Prurito
Sinusitis
Amigdalitis
Boca Y
Trquea
Disgeusia / Ageusia
Prdidas Dentarias
Gingivitis
Gingivorragia
Halitosis
Sialorrea
Disfonia
Odinofagia
Disfagia Alta
Cuello Bocio
Linfadenomegalias
Dolor
Alteraciones De La
Movilidad

Glndulas
Mamarias
Cambios En Coloracin Y
Aspecto

Cambios En Tamao
Secrecin
Mastalgia
Tumoraciones
Respiratorio Tos
Expectoracin
Hemoptisis
Vmica
Sibilancias
Dolor
Disnea
Cianosis

Cardiovascular Disnea
Ortopnea
Precordalgia
Palpitaciones
Edema
Lipotimia / Sncope
Calambres
Claudicacin
Intermitente

Insuficiencia Venosa
Flebitis
Cianosis
Digestivo Disfagia
Odinofagia
Eructo
Singulto
Regurgitacin
Pirosis
Trastornos Del Apetito
Nausea
Vmito
Hematemesis /
Melanemesis

Melena
Rectorragia
Diarrea
Constipacin
Dolor Abdominal
Meteorismo
Distensin Abdominal
Flatulencia
Intolerancia A Alimentos
Tenesmo Rectal
Prurito Anal
Dolor Hemorroidal
Ictericia
Hipocolia / Acolia

Urinario Cambios En Las
Caractersticas De La
Orina (Olor, Color)

Alteraciones En El Chorro
De La Orina

Poliuria / Oliguria /
Anuria

Polaquiuria
Urgencia Miccional
Incontinencia Vesical
Tenesmo Vesical
Nicturia
Disuria
Eneuresis
Dolor Nefroureteral
Dolor Vesical
Dolor Uretral
Genital
Masculino
Secresin Uretral
Lesiones Peneanas
Alteraciones De La Lbido
Disfuncin Erctil
Alteraciones De Las
Caractersticas De La
Eyaculacin

Dolor Testicular
Criptorquidea
Tumoraciones
Genital
Femenino
Metrorragia
Flujo
Esterilidad / Infertilidad
Alteraciones De La Lbido
Dispareunia
Frigidez
Sangrado Postcoital
Secresin Transvaginal
Prurito

Msculo-
Esqueltico
Artralgias
Artritis / Flogosis
Mialgia
Entesitis
Espondilodinia
Rigidez Articular
Limitacin A Los Arcos
De Movilidad

Deformaciones
Neurolgicos Convulsiones
Mioclona
Fasciculaciones
Paresia / Plejia
Hiperestesia / Hipostesia
/ Anestesia

Disestesias
Debilidad
Dismnesia / Amnesia
Alteraciones En La
Marcha

Alteraciones En Estado
De Alerta

Disfasia / Afasia
Desorientacin
Temporo-Espacial Y De
Persona

Trastornos Del Equilibrio
Y La Propiocepcin

Bradipsiquia
Psiquatrico Alteraciones Del Ciclo
Vigilia-Sueo

Alteraciones En La
Personalidad

Alteraciones En La
Conducta

Ansiedad
Depresin
Distimia
Alteraciones En La
Voluntad

Alteraciones En La
Atencin

Delirio
Alucinaciones
Endcrino Intolerancia A Calor O
Fro

Fragilidad De Faneras
Diaforesis
Hiperquinesia
Polidpsia
Polifagia
Poliuria
Galactorrea
Alteracin De Caracteres
Sexuales Secundarios

Hematolgico Hemorragia
Hematomas
Equmosis
Petequias
Prpura
Linfadenomegalias




II. EXPLORACIN FSICA

1. INSPECCIN GENERAL
Estado de salud sano enfermo moribundo
Gnero fenotpico femenino masculino
Edad aparente menor a la cronolgica igual a la cronolgica mayor a la cronolgica
Habitus externo y
vestimenta

Examen del calzado Integridad desgaste raspones
Olores corporales o
de aliento
normal
rancio acetona
otro:
amoniacal heptico
Facies febril adenoide monglica disneica
hipocrtica leonina dolorosa cirrtica
tirotxica lpica cushingoide miastnica
de mixedema deprimida de mscara alcohlica
renal inexpresiva acromeglica ansiosa
Postura Libremete
escogida
forzada sedente mahometana
postrada fetal
antilgica otra:
Integridad fsica Aparentemente ntegro No ntegro por.
Coloracin de
tegumentos
normal palidez hipermico /
congestivo
ciantico
ictrico
Hbito corporal pcnico leptosmico /
astnico
atltico displsico
endomrfico mesomficos /
somatotnico
ectomrficos /
cerebrotnicos
Anomalas
morfolgicas:
sin con
Estado de nutricin caquctico insuficiente adecuado excesivo
Estado de alerta despierto soporoso estuporoso comatoso
Lenguaje coherente incomprensible nulo
Orientacin temporal espacial personal
Cooperacin al
procedimiento
clnico
cooperador aptico renuente
Marcha normal lateropulsiva espstica escalonada
senil ataxia sensorial parkinsnica equina
en tijera ataxia cerebelosa



2. SIGNOS VITALES Procedimiento Resultado
Temperatura Termometra Central
/perifrica
C
Presin arterial Invasiva / No invasiva mmHg
Presin venosa central Cateterismo venoso central cm/H2O
Frecuencia cardiaca Auscultatorio lpm
Pulsos centrales y perifricos Palpatorio presencia, frecuencia,
intensidad y sincrona
Frecuencia respiratoria Observacional / auscultatorio rpm
Pulsooximetra Invasivo / No invasivo %
Llenado capilar Cronometra seg.

3. SOMATOMETRA Procedimiento
Talla Estadimetra ### cm (pediatra),
#.## m (adultos)
Peso actual Pesaje ##.### kg (pediatra),
##.# (adultos)
Circunferencias Medicin con cinta mtrica cm
Pliegues cutneos Plicometra mm/kg