Está en la página 1de 23

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA


ESQUEMA DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA
(PRESENTACIN DE CASO CLNICO)
SITUACION PROBLEMTICA:
Paciente mujer adulta mayor se encuentra en su unidad en el Servicio de
Emergencia, postrada en posicin semi-fowler, con apoyo respiratorio: Sistema
Venturi a 15 P! "#$%&' 5()*, presenta apertura ocular al llamado, locali+a al
tacto y manifiesta sonidos incomprensi,les, con Escala de -oma de .lasgow:
1(/
Paciente con disminucin de la masa, tono y fuer+a muscular, piel ligeramente
palida y ti,ia a la palpacin, mucosa oral seca, presencia de S0. clampadaen
orificio nasal i+1uierdo, se o,serva uso de m2sculos accesorios en la mec3nica
ventilatoria, presenta v4a perif5rica permea,le en !S6 pasando 6e7trosa 5) 8
electrolitos,con a,domen ,lando y depresi,le, miccin y defecacin en pa9al,
miem,ros inferiores con piel seca y descamativa/
Signos i!"#$s:
PA% && ' (())*g
FC% +, #-)
FR% ./ 0-)
T1% 2&341C
S"!3O.% +25
I3 FASE DE VALORACIN
43 E#$66i7n 8$# C"so
1/1 6atos de #iliacin: :/ !/ -/ P/
Edad: ;< a9os
Se7o: #emenino
Etapa de la Vida: :dulto mayor
#ec=a de 0acimiento: 15 de 0oviem,re de 1>&?
.rado de instruccin: Secundaria completa
%cupacin: @u,ilada
Estado -ivil: -asada
UCV Lima Este EAP de Enfermera
02mero de =ijos: ? =ijos
Aeligin: -atlica
6omicilio: @r/ :ntonio Aa+uri 1&1 -=acla -erro - -omas
1/& !otivo de $ngreso "Enfermedad actual*
Paciente ingresa al servicio de Emergencia presentando disnea/
1/B :ntecedentes Patolgicos:
Personales: -----------
#amiliares: -----------
1/C 6iagnstico !5dico:
Drastorno contusional
6emencia senil
:nemia crnica
$nsuficiencia respiratoria
1/5 Dratamento !5dico:
6ieta licuada por S0.
6e7trosa 5) 1((( cc/ 8 0a-l &() "&* 8 E-l &() "&* $-$$
0e,uli+acion C 8 C cFC =oras/
Sucralfato cF ? =oras
Diamina 1(( mg/ 1 6F:
::S 1((m.
Prue,as de la,oratorio:
P%&GGGGGGGGGGGGGG></1
P-%&GGGGGGGGGGGGG/B&/B
PHGGGGGGGGGGGGGGG</CB;
0aGGGGGGGGGGGGGGG1C5/B
EGGGGGGGGGGGGGGGGB/?(
-lGGGGGGGGGGGGGGGG11(/1
-aGGGGGGGGGGGGGGGG1/1B?
Hemoglo,inaGGGGGGGGGG11/5( mgFdl
HematocritoGGGGGGGGGGBB/B)
eucocitosGGGGGGGGGGG1&(B(
.3 R$6o#$66i7n 8$ D"!os:
6atos o,jetivos y su,jetivos, agrupados seg2n dominios y clases:
UCV Lima Este EAP de Enfermera
.34 Do)inio .: N9!0i6i7n
C#"s$ 4: Ing$s!i7n (::4:2)
P"6i$n!$ 6on 8is)in96i7n 8$ !ono ; )"s" )9s69#"03
P"6i$n!$ -0$s$n!" 8is)in96i7n 8$ #" <9$0=" 8$ )>s69#os
9!i#i="8os -"0" #" )"s!i6"6i7n ; s$ o?s$0" 8is-osi!io 8$
";98" -"0" "#i)$n!"6i7n(SN@ 6#")-"8")
C#"s$ 4: Ing$s!i7n (::::.)
P"6i$n!$ 6on <"6i$ #ig$0")$n!$ -A#i8"3
P"6i$n!$ 6on 8is)in96i7n 8$ !ono ; )"s" )9s69#"03
C#"s$ (: *i80"!"6i7n (:::.&)
P"6i$n!$ 6on )96os" o0"# s$6"; )i$)?0os in<$0io0$s 6on
-i$# s$6" ; 8$s6")"!i"3
P"6i$n!$ -0$s$n!" PA% && ' (( ))*gB FC % +, #-)3
.3, Do)inio 2: E#i)in"6i7n $ in!$06")?io
C#"s$ ,: F9n6i7n R$s-i0"!o0i" (:::2:)
P"6i$n!$ -0$s$n!" 9so 8$ )>s69#os "66$so0ios $n #"
)$6Ani6" $n!i#"!o0i"B FR% ./ 0-) ; S"!3O.% +253
P"6i$n!$ -0$s$n!" 8is)in96i7n 8$# 8i7Ci8o 8$ 6"0?ono:
PCO. % 2.32
.3( Do)inio ,: A6!ii8"8 ' R$-oso
C#"s$ .: A6!ii8"8 ' ED$06i6io (:::/()
P"6i$n!$ -os!0"8" $n 6")" -0$s$n!" <9$0=" ; !ono )9s69#"0
8is)in9i8osB 6on #i)i!"6i7n 8$ #"s 6"-"6i8"8$s )o!o0"s
g09$s"s ; <in"s3
.3E Do)inio 44: S$g90i8"8 'P0o!$66i7n
C#"s$ .: L$si7n <Fsi6" (:::2+)
P"6i$n!$ -os!0"8" $n 6")"B 6on !ono ; <9$0=" )9s69#"0
8is)in9i8os3
P"6i$n!$ 6on in6"-"6i8"8 -"0" ing$0i0 #os "#i)$n!os 8$
<o0)" s$g90"B 6on -0$s$n6i" 8$ SN@ 6#")-"8" -"0"
"#i)$n!"6i7n3
C#"s$ .: L$si7n <Fsi6" (:::,&)
UCV Lima Este EAP de Enfermera
P"6i$n!$ -os!0"8" $n 6")" $n -osi6i7n s$)i<oG#$0B 6on !ono
; <9$0=" )9s69#"0 8is)in9i8os ; 6on #i)i!"6i7n 8$ #"s
6"-"6i8"8$s )o!o0"s g09$s"s ; <in"s3
UCV Lima Este EAP de Enfermera
RECOLECCIN DE DATOS
ENTREVISTA OBSERVACIN EHAMEN FISICO
P"6i$n!$ no 0$s-on8$
" #" $n!0$is!"B
)"ni<i$s!" soni8os
in6o)-0$nsi?#$s3
P"6i$n!$ -os!0"8" $n -osi6i7n
s$)i<oG#$0B 6on 8is)in96i7n 8$ #"
)"s" )9s69#"03
Pi$# #ig$0")$n!$ -A#i8"
M96os" o0"# s$6"
P0$s$n6i" 8$ SN@ 6#")-"8" $n
o0i<i6io n"s"# i=I9i$08o3
Uso 8$ )>s69#os "66$so0ios $n #"
)$6Ani6" $n!i#"!o0i"3
P0$s$n6i" 8$ F" -$0i<J0i6"
-$0)$"?#$ $n MSD -"s"n8o
D$C!0os" (5 K $#$6!0o#i!os
MMII 6on -i$# s$6" ; 8$s6")"!i"3
Ins-$66i7n:
C"?$=": No0)o 6J<"#o
C9$##o: C$n!0"8o 6on 8is)in96i7n 8$ #" )oi#i8"8
"6!i"3
T70"C: Si)J!0i6o3
MSD : VF" -$0i<J0i6" -$0)$"?#$
Mi66i7n ; 8$<$6"6i7n $n -"L"#3
P"#-"6i7n:
Pi$# !i?i"
C9$##o sin -0$s$n6i" 8$ "8$no-"!F"s
A?8o)$n ?#"n8o ; 8$-0$si?#$3
P$069si7n MMMMMMMMMMM
A9s69#!"6i7n MMMMMMMMMMMM
UCV Lima Este EAP de Enfermera
II3 PROCESO DIA@NSTICO DE ENFERMERA
PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO
ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO
@09-o 8$ 8"!os
signi<i6"!ios -o0
8o)inios
B"s$ !$70i6"
AnA#isis $ in!$0-0$!"6i7n
8$ 8"!os
P0o?#$)"
F"6!o0
0$#"6ion"8o
Ei8$n6i"8o
-o0
(C"0"6!$0Fs!i6"s
D$<ini!o0i"s)
Do)inio .:
N9!0i6i7n
C#"s$ 4: Ing$s!i7n
(::4:2)
P"6i$n!$ 6on
8is)in96i7n
8$ !ono ;
)"s"
)9s69#"03
P"6i$n!$
-0$s$n!"
8is)in96i7n
8$ #" <9$0=" 8$
)>s69#os
9!i#i="8os -"0"
#" )"s!i6"6i7n
D$g#96i7n:
a deglucin es un proceso
neuromuscular complejo en el cual
intervienen secuencias de reflejos
1ue trasladan el alimento desde la
cavidad ,ucal, =acia el estmago,
protegiendo el tracto respiratorio/
In trastorno cere,ral o
neurolgico puede alterar este
delicado e1uili,rio en los m2sculos
de la ,oca y la garganta/ -uando
se presenta dificultad en la
deglucin se perci,e la sensacin
de 1ue el alimento slido o l41uido
se atora en la garganta o en
cual1uier punto antes de 1ue 5ste
ingrese al estmago/
El =ec=o de no
a paciente presentaun
deterioro de la deglucin ya
1ue no es capa+ de cumplir
adecuadamente con esta
proceso neuromuscular
de,ido a la disminucin de
la fuer+a de los m2sculos
utili+ado en dic=o proceso,
por lo 1ue tiene dificultad
para deglutir, lo cual puede
ponerla en riesgo de 1ue
los alimentos 1ue consuma
no ingresen al estmago
sino a las v4as respiratoriasJ
en consecuencia del
deterioro de la deglucin ,
la paciente presenta S0.
clampada para su
D$!$0io0o 8$
#" 8$g#96i7n
R'C8$!$0io0o
n$90o)9s69#"0
E'P 8is)in96i7n
8$ #" )"s!i6"6i7n
; 9so 8$ SN@
-"0"
"#i)$n!"6i7n3
UCV Lima Este EAP de Enfermera
; s$ o?s$0"
8is-osi!io 8$
";98" -"0"
deglutir correctamente puede
llevar a 1ue se presente asfi7ia o
,roncoaspiracin con alimentos o
alimentacin/
PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO
ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO
@09-o 8$ 8"!os
signi<i6"!ios -o0
8o)inios
B"s$ !$70i6"
AnA#isis $
in!$0-0$!"6i7n 8$
8"!os
P0o?#$)"
F"6!o0
0$#"6ion"8o
Ei8$n6i"8o
-o0
(C"0"6!$0Fs!i6"
s D$<ini!o0i"s)
Do)inio .:
N9!0i6i7n
C#"s$ 4: Ing$s!i7n
(::::.)
P"6i$n!$
6on <"6i$
#ig$0")$n!$
-A#i8"3
P"6i$n!$
6on 8is)in96i7n
8$ !onoB )"s" ;
<9$0=" )9s69#"03
N9!0i6i7n:
Es la ingesta de alimentos en relacin
con las necesidades diet5ticas del
organismo/ Ina ,uena nutricin "una
dieta suficiente y e1uili,rada
com,inada con el ejercicio f4sico
regular* es un elemento fundamental
de la ,uena salud/
Ina mala nutricin puede reducir la
inmunidad, aumentar la vulnera,ilidad
a las enfermedades, alterar el
desarrollo f4sico y mental, y reducir la
productividad/
D$sn9!0i6i7n:
Es una afeccin 1ue ocurre cuando el
cuerpo no reci,e los nutrientes
suficientes/
El paciente presenta
una nutricin
dese1uili,rada ya 1ue
su incapacidad para
ingerir los alimentos no
le permite consumirlos
en cantidades
necesarias para
satisfacer los
re1uerimientos de su
organismo, en
consecuencia la
paciente evidencia tono
masa y y fuer+a
muscular disminuidos/
D$s$I9i#i?0io
n9!0i6ion"#:
ing$s!"
in<$0io0 " #"s
n$6$si8"8$s
R'C
in6"-"6i8"8
-"0" ing$0i0 #os
"#i)$n!os
E'P 8is)in96i7n
8$# !ono ; )"s"
)9s69#"03
UCV Lima Este EAP de Enfermera
Hay muc=as causas de desnutricin,
como:
6ieta inadecuada o ,alanceada
Pro,lemas con la digestin o la
PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO
ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO
@09-o 8$ 8"!os
signi<i6"!ios -o0
8o)inios
B"s$ !$70i6"
AnA#isis $ in!$0-0$!"6i7n 8$
8"!os
P0o?#$)"
F"6!o0
0$#"6ion"8o
Ei8$n6i"8o
-o0
(C"0"6!$0Fs!i6"s
D$<ini!o0i"s)
Do)inio .:
N9!0i6i7n
C#"s$ (:
*i80"!"6i7n
C#"s$ (:
*i80"!"6i7n (:::.&)
NP"6i$n!$ 6on
)96os" o0"# s$6" ;
MMII 6on -i$# s$6"
; 8$s6")"!i"3
P"6i$n!$
*i80"!"6i7n: Es el proceso
mediante el cual se agrega o
adiciona l41uido a un
compuesto, a un organismo3
DES*IDRATACION:
Significa 1ue el cuerpo no tiene
tanta agua y l41uidos como
de,iera, 1ue puede ser
causada por la p5rdida
e7cesiva de l41uidos, por no
ingerir suficiente agua o
l41uidos o por am,as/
a des=idratacin puede ser
leve, moderada o grave
dependiendo de la cantidad de
l41uido corporal 1ue se =aya
a paciente no tiene una
,uena =idratacin, por1ue la
condicin de su estado de
salud no le permite satisfacer
adecuadamente los
re1uerimientos nutricionales y
de =idratacin, en
consecuencia presenta piel y
mucosa oral seca y una
disminucin de la presin
arterial/
DJ<i6i! 8$
o#9)$n 8$
#FI9i8os
R'C
R'C<0"6"so 8$
#os
)$6"nis)os
0$g9#"8o0$s
E'P PA % && ' ((B
FC % +, #-)B
)96os" o0"# s$6"
; )i$)?0os
in<$0io0$s 6on
-i$# s$6" ;
8$s6")"!i"3
UCV Lima Este EAP de Enfermera
-0$s$n!" PA% && '
(( ))*gB FC % +,
#-)3
perdido o 1ue no se =aya
repuesto/ -uando es grave, la
des=idratacin es una
emergencia potencialmente
PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO
ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO
@09-o 8$ 8"!os
signi<i6"!ios
-o0 8o)inios
B"s$ !$70i6"
AnA#isis $ in!$0-0$!"6i7n
8$ 8"!os
P0o?#$)"
F"6!o0
0$#"6ion"8o
Ei8$n6i"8o
-o0
(C"0"6!$0Fs!i6
"s
D$<ini!o0i"s)
Do)inio 2:
E#i)in"6i7n $
in!$06")?io
C#"s$ ,:
F9n6i7n
R$s-i0"!o0i"
(:::2:)
N P"6i$n!$
-0$s$n!" 9so 8$
)>s69#os
"66$so0ios $n
#" )$6Ani6"
$n!i#"!o0i"B
FR% ./ 0-) ;
S"!3O.% +253
In!$06")?io g"s$oso:
a funcin m3s espec4fica del pulmn
es mantener el intercam,io gaseoso
entre el aire alveolar y la sangre
capilar, con lo 1ue asegura el aporte
arterial de o74geno a los tejidos y la
remocin del -%& producido por el
meta,olismo celular/
Para esto se re1uiere:
Kue la ventilacin mantenga en
el alv5olo las presiones parciales
de estos gases en el nivel
ptimo para el intercam,io/
Kue el aire y la sangre se
distri,uyan en forma
proporcional poni5ndose en
contacto en una relacin
El paciente presenta un
deterioro del intercam,io
gaseoso ya 1ue uno de
los mecanismos 1ue
intervienen en 5ste: la
ventilacin pulmonar, por
lo 1ue la paciente
evidencia una P-%& '
B&/B y est3 =aciendo uso
de los m2sculos
accesorios e la mec3nica
ventilatoria para lograr
satisfacer la demanda de
o7igeno del organismo/
D$!$0io0o 8$#
in!$06")?io 8$
g"s$s
R'C
$n!i#"6i7n O
-$0<9si7n
E'P 9so 8$
)>s69#os
"66$so0ios $n #"
)$6Ani6"
$n!i#"!o0i"B FR%
./ 0-) ;
S"!3O.% +25B
PCO. % 2.32
UCV Lima Este EAP de Enfermera
P"6i$n!$
-0$s$n!"
8is)in96i7n 8$#
8i7Ci8o 8$
ventilacinFperfusin adecuada/
El mecanismo de intercam,io
gaseoso correcto del organismo con
el e7terior presenta dos etapas:
a ventilacin pulmonar, y
PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO
ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO
@09-o 8$ 8"!os
signi<i6"!ios -o0
8o)inios
B"s$ !$70i6"
AnA#isis $
in!$0-0$!"6i7n 8$
8"!os
P0o?#$)"
F"6!o0
0$#"6ion"8o
Ei8$n6i"8o
-o0
(C"0"6!$0Fs!i6"s
D$<ini!o0i"s)
Do)inio ,:
A6!ii8"8 '
R$-oso
C#"s$ .:
A6!ii8"8 '
ED$06i6io (:::/()
P"6i$n!$
-os!0"8" $n
6")" -0$s$n!"
<9$0=" ; !ono
)9s69#"0
8is)in9i8osB
MOVILIDAD:
Es la capacidad de moverse
li,remente, con facilidad, con ritmo
y con un fin determinado en el
entorno, es un componente
esencial de la vida/
a movilidad f4sica es esencial
para el funcionamiento adecuado
de los =uesos y los m2sculos/
a movilidad y esta,ilidad normal
son el resultado de un sistema
muscoloes1uel5tico intacto,
sistema nervioso intacto y unas
estructuras del o4do interno
intactas, responsa,les del
a paciente se
encuentra postrada en
cama con un deterioro
de su movilidad f4sica
como consecuencia de
un deterioro del sistema
musculo es1uel5tico
1ue es uno de los
responsa,les de la
movilidad y esta,ilidad
normal/
D$!$0io0o
8$ #"
)oi#i8"8
<Fsi6"
R'C 8$!$0io0o
)9s69#o
$sI9$#J!i6o ;
6ogni!io
E'P in)oi#i8"8
<Fsi6"
(-os!0"6i7n) ;
#i)i!"6i7n 8$ #"s
6"-"6i8"8$s
)o!o0"s g09$s"s
; <in"s3
UCV Lima Este EAP de Enfermera
6on #i)i!"6i7n
8$ #"s
6"-"6i8"8$s
)o!o0"s
e1uili,rio/
El movimiento corporal re1uiere
actividad muscular coordinada e
integracin neurolgica/
PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO
ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO
@09-o 8$ 8"!os
signi<i6"!ios -o0
8o)inios
B"s$ !$70i6"
AnA#isis $
in!$0-0$!"6i7n 8$
8"!os
P0o?#$)" F"6!o0 0$#"6ion"8o
Ei8$n6i"8o
-o0
(C"0"6!$0Fs!i6"s
D$<ini!o0i"s)
Do)inio 44:
S$g90i8"8
'P0o!$66i7n
C#"s$ .: L$si7n
<Fsi6" (:::2+)
P"6i$n!$
-os!0"8" $n
6")"B 6on !ono
; <9$0="
)9s69#"0
8is)in9i8os3
P"6i$n!$ 6on
in6"-"6i8"8
D$g#96i7n:
Es un proceso neuromuscular
complejo en el cual intervienen
secuencias de reflejos 1ue trasladan
el alimento desde la cavidad ,ucal,
=acia el estmago, protegiendo el
tracto respiratorio/
As-i0"6i7n:
Significa la in=alacin de un o,jeto
e7tra9o, como pueden ser alimentos,
=acia las v4as respiratorias/
F"6!o0$s 8$ 0i$sgo -"0" 9n"
"s-i0"6i7n o inP"#"6i7n 8$ )"!$0i"#
$C!0"Lo P"6i" #os -9#)on$s son:
Estado de coma
Edad avan+ada/
a paciente se
encuentra
somnolienta y
presenta un
deterioro de la
deglucin de,ido a
la disminucin de la
fuer+a de los
m2sculos utili+ado
en dic=o proceso,
por lo 1ue e7iste el
riesgo de no
proteger el tracto
respiratorio y en
consecuencia
puede producirse
Ri$sgo 8$
"s-i0"6i7n
R'C 8$!$0io0o 8$ #"
8$g#96i7n ;
"#i)$n!"6i7n -o0
SN@3
------------------
UCV Lima Este EAP de Enfermera
-"0" ing$0i0 #os
"#i)$n!os 8$
<o0)" s$g90"B
6on -0$s$n6i"
8$ SN@
$nsuficiencia del reflejo nauseoso
en personas inconscientes o
semiconscientes, despu5s de un
:-V o una lesin cere,ral/
una aspiracin de
los alimentos =acia
las v4as
respiratorias/
PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO
ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO
@09-o 8$ 8"!os
signi<i6"!ios -o0
8o)inios
B"s$ !$70i6"
AnA#isis $ in!$0-0$!"6i7n
8$ 8"!os
P0o?#$)" F"6!o0 0$#"6ion"8o
Ei8$n6i"8o
-o0
(C"0"6!$0Fs!i6"s
D$<ini!o0i"s)
Do)inio 44:
S$g90i8"8
'P0o!$66i7n
C#"s$ .: L$si7n
<Fsi6" (:::,&)
P"6i$n!$
-os!0"8" $n
6")" $n
-osi6i7n
s$)i<oG#$0B
6on !ono ;
<9$0="
In)oi#i8"8 <Fsi6":
Es disminucin de la
=a,ilidad o la posi,ilidad de
moverse
independientemente,
resultando de ello una
limitacin del espacio vital/
a piel intacta =ace
referencia a la presencia de
una piel normal y unas
capas cut3neas no alteradas
por =eridas/
Cons$69$n6i"s 8$ #"
a paciente evidencia una
inmovilidad f4sica ya 1ue
se encuentra postrada en
cama de,ido a la
disminucin de la fuer+a y
el tono muscular, por lo
1ue est3 predispuesta a
presentar una atrofia
muscular y al deterioro de
la integridad cut3nea/
Aiesgo de
deterioro de
la integridad
cut3nea
R'C in)oi#i8"8 <Fsi6"
s$69n8"0i" "
8$!$0io0o
n$90o)9s69#"03
---------------------
UCV Lima Este EAP de Enfermera
)9s69#"0
8is)in9i8os ;
6on #i)i!"6i7n
8$ #"s
6"-"6i8"8$s
in)oi#i8"8 <Fsi6":
P5rdida de fuer+a
muscular
:trofia muscular
:cortamiento
III3 FASE DE PLANEACIN
"3 P0io0i="6i7n 8$ #os 8i"gn7s!i6os $n<$0)$0os
1/ 6eterioro del intercam,io de gases AF- ventilacin L perfusin EFP uso de m2sculos accesorios en la mec3nica
ventilatoria, #A' &; rpm y Sat/%&' >B), P-%& ' B&/B
&/ 65ficit de volumen de li1uidos AF- fracaso de los mecanismos reguladores EFP P: ' << F 55, #- ' >C lpm,
mucosa oral seca y miem,ros inferiores con piel seca y descamativa/
B/ 6eterioro de la deglucin AF- deterioro neuromuscular EFP disminucin en la masticacin y uso de S0. para
alimentacin/
C/ 6ese1uili,rio nutricional: ingesta inferior a las necesidades AF- incapacidad para ingerir los alimentos EFP
disminucin del tono y masa muscular/
5/ 6eterioro de la movilidad f4sica AF- deterioro musculo es1uel5tico y cognitivo EFP inmovilidad f4sica "postracin* y
limitacin de las capacidades motoras gruesas y finas/
6. Aiesgo de aspiracin AF- deterioro de la deglucin y alimentacin por S0./
7. Aiesgo de deterioro de la integridad cut3nea AF- inmovilidad f4sica secundario a deterioro neuromuscular/
UCV Lima Este EAP de Enfermera
,/ Plan de :tencin de Enfermer4a:
Di"gn7s!i6o
8$
En<$0)$0F"
C0i!$0io 8$
R$s9#!"8o
In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n
NANDA
NOC
QIn8i6"8o0$sR
NIC
QA6!ii8"8$sR
QF9n8")$n!o 8$# NICR 4 . 2 , (
Do)inio 2:
E#i)in"6i7n
$
in!$06")?io
C#"s$ ,:
F9n6i7n
R$s-i0"!o0i"
(:::2:)
D$!$0io0o
8$#
in!$06")?io
8$ g"s$s
R'C
$n!i#"6i7n
O -$0<9si7n
E'P 9so 8$
)>s69#os
"66$so0ios
Es!"8o
0$s-i0"!o0io:
V$n!i#"6i7n
(:,:2)
I3 F0$69$n6i"
0$s-i0"!o0i"
1/ 6esviacin
grave
&/ 6esviacin leve
B/ Sin desviacin
II3 U!i#i="6i7n 8$
#os )>s69#os
"66$so0ios
(:,:.4:)
I3 M"n$Do 8$ #"s F"s "J0$"s (24,:)
-olocar al paciente en posicin fowler o
semifowler/
:dministrar tratamiento con ne,uli+ador
Aeali+ar fisioterapia tor3cica
Aeali+ar aspiracin endotra1ueal o naso
tra1ueal
:dministrar o7igeno =umidificado "Sistema
Venturi a 15 P! , #$%&' 5()*
Vigilar el estado respiratorio y de
o7igenacin/
II3 A;98" " #" $n!i#"6i7n (22+:)
!antener una via a5rea permea,le/
-olocar al paciente en una posicin 1ue
alivie la disnea/
:uscultar sonidos respiratorios/
%,servar si =ay fatiga muscular respiratoria/
!onitori+ar los niveles de gases de la
Permite asegurar la
permea,ilidad de las v4as
a5reas para favorecer y
mejorar la o7igenacin del
paciente:
- a posicin fowler o
semifowler favorecen la
e7pansin pulmonar/
-a ne,uli+acin tiene un
efecto ,roncodilatador y al
igual 1ue la fisioterapia
tor3cica favorece la
movili+acin de
secreciones de las v4as
respiratorias/
-a aspiracin de
secreciones permite la
permea,ilidad de las v4as
UCV Lima Este EAP de Enfermera
$n #"
)$6Ani6"
$n!i#"!o0i"B
FR% ./ 0-)
; S"!3O.%
+25B PCO.
% 2.32
1/ .rave
&/ eve
B/ 0inguno
sangre arterial: Sat/ %&, Pa%&, P-%&, PH/
!antener suplemento de o7igeno seg2n
prescripcin "Sistema Venturi a 15 P!,
#$%&' 5()*
a5reas/
- El %& =2medo evita
la laceracin de la mucosa
nasal/
Es!"8o
0$s-i0"!o0io:
in!$06")?io
g"s$oso (:,:.)
P-%& "(C(&(>*
1/ 6esviacin
grave
&/ 6esviacin
leve
B/ Sin desviacin
III3 Moni!o0i="6i7n 0$s-i0"!o0i"(22(:)
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuer+o de las respiraciones/
:notar el movimiento tor3cico, mirando la
simetr4a y utili+acin de m2sculos
accesorios/
%,servar si aumenta la intran1uilidad,
ansiedad falta de aire/
:notar los cam,ios de los valores de
gases en sangre arterial/
os niveles de gases
arteriales son indicadores
del estado de ventilacin L
perfusin/
UCV Lima Este EAP de Enfermera
Di"gn7s!i6o
8$
En<$0)$0F"
C0i!$0io 8$
R$s9#!"8o
In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n
NANDA
NOC
QIn8i6"8o0$sR
NIC
QA6!ii8"8$sR
QF9n8")$n!o 8$# NICR 4 . 2 , (
6ominio &:
0utricin
-lase 5:
Hidratacin
"(((&<*
65ficit de
volumen de
l41uidosR'C
fracaso de los
mecanismos
reguladores
E'P P: ' << F
55, #- ' >C
lpm, mucosa
oral seca y
miem,ros
inferiores con
piel seca y
descamativa/
EI9i#i?0io
PF80i6o ( :E:4)
I3 En!0"8"s ;
s"#i8"s 8i"0i"s
$I9i#i?0"8"s
(:E:4:&)
1/ 0o
alcan+ado
&/ Parcialmente
alcan+ado
B/ alcan+ado
II3*9)$8"8 8$
)$)?0"n"s
)96os"s
(:E:44&)
1/ 0o
alcan+ado
&/ Parcialmente
alcan+ado
B/ :lcan+ado
I3 M"n$Do 8$ #FI9i8os' $#$6!0o#i!os (.:/:)
:dministrar l41uidos si est3 indicado
Aeposicin de l41uidos en funcin del
eliminacin/
!onitori+ar el estado =emodin3mico,
incluyendo niveles de PV-, P:!/
levar un registro preciso de ingestas y
eliminaciones/
Vigilar los signos vitales/
%,servar si =ay manifestaciones de
dese1uili,rio de l41uidos/
!antener la solucin intravenosa 1ue los
electrolitos a un nivel de flujo constante/
-ontrolar la repuesta del paciente a la
terapia de electrolitos prescrita/
Valorar las mucosas ,ucales, la
esclertica y la piel por si =u,iera indicios
de alteracin de l41uidos/
Permite mantener un
e1uili,rio del medio interno,
un control estricto de los
ingresos y egresos del
paciente para para
asegurar un adecuado
estado =emodin3mico/
UCV Lima Este EAP de Enfermera
*i80"!"6i7n
(:E:.)
6escenso de la
P: "(?(&1&*
1/ .rave
&/ eve
B/ 0inguno
II3 Moni!o0i="6i7n 8$ #os signos
i!"#$s (EE:/)
-ontrolar peridicamente la P:, pulso, DM
y estado respiratorio/
:notar tendencias y fluctuaciones de la
P:
%,servar la presencia y calidad de los
pulsos
%,servar si =a disminucin o aumento
de la presin del pulso/
o signos vitales son
indicadores del estado del
paciente y su
monitori+acin permite
identificar a tiempo
cual1uier alteracin/
UCV Lima Este EAP de Enfermera
Di"gn7s!i6
o 8$
En<$0)$0F"
C0i!$0io 8$
R$s9#!"8o
In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n
NANDA
NOC
QIn8i6"8o0$sR
NIC
QA6!ii8"8$sR
QF9n8")$n!o 8$#
NICR
4 . 2 , (
6ominio &:
0utricin
-lase 1:
$ngestin
"((1(B*
6eterioro de
la deglucin
AF-
deterioro
neuromuscu
lar EFP
disminucin
en la
masticacin
y uso de
S0. para
alimentacin
/
Es!"8o
n9!0i6ion"#:
Ing$s!i7n
"#i)$n!"0i" ; 8$
#FI9i8os (4::/)
$ngestin alimentaria
por sonda "1((;(&*
1/ $nadecuado
&/ !oderadament
e adecuado
B/ :decuado
P0$$n6i7n 8$
#" "s-i0"6i7n
( 4+4/)
Se 1ueda en
posicin erguida
durante B(
minutos despu5s
de comer
"1>1;1(*
1/ 0o alcan+ado
&/ Parcialmente
alcan+ado
B/ :lcan+ado
I3 A#i)$n!"6i7n $n!$0"# -o0 son8" (4:(E)
$nsertar una S0. de acuerdo al protocolo/
-ompro,ar si la colocacin de la S0. es
correcta para proceder a su fijacin/
!antener al paciente en posicin de C5M a
>(M durante la alimentacin/
:l finali+ar la alimentacin esperar B( a ?(
minutos antes de colocar al paciente en
otra posicin/
$rrigar la S0. despu5s de cada
alimentacin intermitente/
II3 P0$6"96ion$s -"0" $i!"0 #" "s-i0"6i7n
(2.::)
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de
gases y capacidad deglutiva/
-olocar al paciente en posicin fowler o
semifowler/
-ompro,ar la colocacin de la S0. antes
de la alimentacin/
-ompro,ar los residuos nasogastricos antes
de la alimentacin/
!antener el ca,ecero de la cama elevado
durante B( a C5 minutos despu5s de la
alimentacin/
Permite mantener
las funciones
gastrointestinales y
administrar los
nutrientes
necesarios para
satisfacer los
re1uerimientos
nutricionales del
organismo/
Permite la adecuada
administracin de la
nutricin enteral
para evitar el riesgo
de aspiracin del
paciente/
UCV Lima Este EAP de Enfermera
Di"gn7s!i6
o 8$
En<$0)$0F"
C0i!$0io 8$ R$s9#!"8o In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n
NANDA
NOC
QIn8i6"8o0$sR
NIC
QA6!ii8"8$sR
QF9n8")$n!o 8$# NICR 4 . 2 , (
6ominio &:
0utricin
-lase 1:
$ngestin
"((((&*
6ese1uili,ri
o
nutricional:
ingesta
inferior a las
necesidades
AF-
incapacidad
para ingerir
los
alimentos
EFP
disminucin
del tono,
masa, y
fuer+a
muscular/
Es!"8o
n9!0i6ion"#:
En$0gi" (4::&)
I3 Tono )9s69#"0
(4::&:/)
1/0o alcan+ado
&/Parcialmente
alcan+ado
B/:lcan+ado
I3 Moni!o0i="6i7n n9!0i6ion"# (22(:)
%,servar si la piel esta seca descamada ,
con despigmentacin
Vigilar los niveles de energ4a, malestar,
fatiga y de,ilidad/
-ontrolar la ingesta calrica y nutricional
6eterminar si el paciente re1uiere dieta
especial/
Permite evaluar si la
nutricin reci,ida est3
satisfaciendo los
re1uerimientos
nutricionales del
paciente/
Es!"8o
n9!0i6ion"#:
Ing$s!i7n
"#i)$n!"0i" ; 8$
#FI9i8os (4::/)
Ing$s!i7n "#i)$n!"0i"
-o0 son8" (4::/:.)
1/ $nadecuado
&/ !oderadamente
adecuado
B/ :decuado
II3 A#i)$n!"6i7n $n!$0"# -o0 son8" (4:(E)
$nsertar una S0. de acuerdo al
protocolo/
-ompro,ar si la colocacin de la S0. es
correcta para proceder a su fijacin/
!antener al paciente en posicin de C5M a
>(M durante la alimentacin/
:l finali+ar la alimentacin esperar B( a
?( minutos antes de colocar al paciente
en otra posicin/
$rrigar la S0. despu5s de cada
alimentacin intermitente/
Permite mantener las
funciones
gastrointestinales y
administrar los
nutrientes necesarios
para satisfacer los
re1uerimientos
nutricionales del
organismo/
UCV Lima Este EAP de Enfermera
Di"gn7s!i6
o 8$
En<$0)$0F"
C0i!$0io 8$
R$s9#!"8o
In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n
NANDA
NOC
QIn8i6"8o0$sR
NIC
QA6!ii8"8$sR
QF9n8")$n!o 8$# NICR 4 . 2 , (
6ominio C:
:ctividad F
Aeposo
-lase &:
:ctividad F
Ejercicio
"(((;5*
6eterioro de
la movilidad
f4sica R'C
deterioro
musculo
es1uel5tico
y cognitivo
E'P
inmovilidad
f4sica
"postracin*
y limitacin
de las
capacidades
motoras
gruesas y
finas/
Moi#i8"8
(:.:/)
I3 Moi)i$n!o
)9s69#"0
(:.:/:2)
1/ 0o alcan+ado
&/ Parcialmente
alcan+ado
B/ :lcan+ado
II3 Moi)i$n!o
"0!i69#"0
(:.:.:,)
1/ 0o
alcan+ado
&/ Parcialmente
alcan+ado
B/ :lcan+ado
I3 T$0"-i" 8$ $D$06i6ios: 6on!0o# )9s69#"0
(:..E)
E7plicar el fundamento del tipo de ejercicio y
el protocolo/
Esta,lecer una secuencia de actividades
diarias de cuidados para potenciar los
efectos de la terapia especifica de ejercicios/
Poner en marc=a medidas de control de dolor
antes de comen+ar el ejercicio/
Practicar actividades motoras/
Itili+ar est4mulos t3ctiles para minimi+ar el
espasmo muscular/
Evaluar el progreso del paciente en la mejora
del movimiento y la funcin corporal/
II3 T$0"-i" 8$ $D$06i6ios )oi#i8"8
"0!i69#"0 (:..,)
6eterminar las limitaciones del movimiento
articular/
-ola,orar con fisioterapia en el desarrollo y
ejecucin de un programa de ejercicios/
E7plicar a la familia el o,jeto y el plan de
ejercicios de las articulaciones/
Aeali+ar ejercicios pasivos o asistidos/
a terapias de ejercicios
muscular y articular
permiten favorecer el
movimiento pasivo de
los m2sculos y
articulaciones del
paciente para disminuir
el riesgo de atrofia
muscular y an1uilosis/
UCV Lima Este EAP de Enfermera
Di"gn7s!i6
o 8$
En<$0)$0F"
C0i!$0io 8$
R$s9#!"8o
In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n
NANDA
NOC
QIn8i6"8o0$sR
NIC
QA6!ii8"8$sR
QF9n8")$n!o 8$# NICR 4 . 2 , (
6ominio 11:
Seguridad F
Proteccin
-lase &:
esin f4sica
"(((B>*
Aiesgo de
aspiracin
AF-
deterioro de
la deglucin
y
alimentacin
por S0./
P0$$n6i7n 8$
#" "s-i0"6i7n
( 4+4/)
Se 1ueda en
posicin erguida
durante B(
minutos despu5s
de comer
"1>1;1(*
C/ 0o alcan+ado
5/ Parcialmente
alcan+ado
?/ :lcan+ado
III3 P0$6"96ion$s -"0" $i!"0 #"
"s-i0"6i7n (2.::)
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de
gases y capacidad deglutiva/
-olocar al paciente en posicin fowler o
semifowler/
-ompro,ar la colocacin de la S0.
antes de la alimentacin/
-ompro,ar los residuos nasogastricos
antes de la alimentacin/
!antener el ca,ecero de la cama
elevado durante B( a C5 minutos
despu5s de la alimentacin/
Permite la adecuada
administracin de la
nutricin enteral para
evitar el riesgo de
aspiracin del paciente/
UCV Lima Este EAP de Enfermera
Di"gn7s!i6
o 8$
En<$0)$0F"
C0i!$0io 8$ R$s9#!"8o In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6"
C0i!$0io 8$
E"#9"6i7n
NANDA
NOC
QIn8i6"8o0$sR
NIC
QA6!ii8"8$sR
QF9n8")$n!o 8$#
NICR
4 . 2 , (
6ominio 11:
Seguridad F
Proteccin
-lase &:
esin f4sica
"(((C<*
Aiesgo de
deterioro de
la integridad
cut3nea AF-
inmovilidad
f4sica
secundario
a deterioro
neuromuscu
lar/
In!$g0i8"8 !is9#"0:
-i$# ; )$)?0"n"s
)96os"s (44:4)
I3 In!$g0i8"8 8$ #" -i$#
(44:442)
1/ 0o alcan+ado
&/ Parcialmente
alcan+ado
B/ :lcan+ado
I3 C")?io 8$ -osi6i7n (:/,:)
Vigilar el estado de o7igenacin ante y
despu5s de un cam,io de posicin/
#omentar la reali+acin de ejercicios activos o
pasivos con un margen de movimientos/
!inimi+ar el roce al cam,iar de posicin al
paciente/
Aeali+ar los giros seg2n lo indi1ue el estado de
la piel/
6esarrollar un protocolo para el cam,io de
posicin/
.irar al paciente inmovili+ado al menos cada &
=oras/
El cam,io de posicin
del paciente favorece
una adecuada
circulacin y disminuye
el riesgo de presentar
ulceras por presin/
Cons$69$n6i"s 8$
#" in)oi#i8"8:
<isio#7gi6"s (:.:,*
I3 U#6$0"s -o0 -0$si7n
(:.:,:4)
1/ .rave
&/ eve
B/ 0inguno
II3 Vigi#"n6i" 8$ #" -i$# (2(+:)
%,servar si =ay enrojecimiento, calor e7tremo
o edema a en la piel/
%,servar su color, te7tura, si =ay inflamacin,
edema o ulceraciones en las e7tremidades/
%,servar si =ay +onas de presin y friccin/
$nstaurar medidas para evitar mayor deterioro:
como un =orario de cam,io de posicin/
a vigilancia de la piel
permite valorar el
estado de la piel e
identificar a tiempo
signos de deterioro de
la integridad cut3nea
para intervenir
oportunamente/
UCV Lima Este EAP de Enfermera
IV3 FASE DE EVALUACIN
") EVALUACIN DE LA I ETAPA: VALORACIN
S$ 0$"#i=7 )$8i"n!$ #" o?s$0"6i7nB $C")$n <Fsi6o ; 0$isi7n 8$ #"
Pis!o0i" 6#Fni6" 8$# -"6i$n!$3
?) EVALUACIN DE LA II ETAPA: DIA@NSTICO
S$ -0o6$s"0on #os 8"!os -o0 signi<i6"!ios -"0" #9$go 0$"#i="0 #"
in!$0-0$!"6i7n 8$ "69$08o " #" #i!$0"!90" ; <")i#i"0i="0#os 6on $#
8i"gn7s!i6o 8$ $n<$0)$0F"3
6) EVALUACIN DE LA III ETAPA: PLANIFICACIN
S$ 0$"#i=7 -"0" 8$s"00o##"0 $s!0"!$gi"sB -0$$ni0B )ini)i="0 o 6o00$gi0 #os
-0o?#$)"s ; 8o)inios "#!$0"8os3

8) EVALUACIN DE LA IV ETAPA: EJECUCIN
E# P0o6$so 8$ A!$n6i7n 8$ En<$0)$0F" s$ 0$"#i=7 $n $# s$0i6io 8$
E)$0g$n6i" 8$# *os-i!"# M"0ino Mo#in" S6i--"B !$ni$n8o $n 69$n!" #o
-#"ni<i6"8o3
UCV Lima Este EAP de Enfermera