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ECOPETROL S.A.

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MANUAL PARA APLICACIN DE LA
METODOLOGA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ
PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS
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RELACION DE VERSIONES




VERSIN

DESCRIPCIN

FECHA

00


Emisin del Documento

16 de Febrero del 2006

DEPENDENCIA
RESPONSABLE

REVIS

APROB

INSTITUTO COLOMBIANO
DEL PETROLEO ICP

ELABORO:
Alexander Martnez - ICP
Marlon F. Soto - VRP
J os D. Mantilla - VPR
J aime J . Sarmiento - VIT
Arturo Saldarriaga - VRP



GRUPO CENTRAL DE
MANTENIMIENTO



Ivon Karime Dominguez
Normativa Corporativa





ORLANDO DIAZ
Director ICP














escrito con el dueo del derecho de autor. Ni la totalidad, ni una parte de este documento pueden reproducirse o distribuirse de ninguna manera o
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TABLA DE CONTENIDO


1. OBJ ETIVO ........................................................................................................................3
2. ALCANCE .........................................................................................................................3
3. GLOSARIO .......................................................................................................................3
4. DOCUMENTOS ................................................................................................................3
4.1. DOCUMENTOS DEROGADOS........................................................................................3
4.2. DOCUMENTOS RELACIONADOS...................................................................................3
5. CONDICIONES GENERALES..........................................................................................3
6. DESARROLLO..................................................................................................................5
6.1. FASE I: REPORTE DE INCIDENTES O MALOS ACTORES ...........................................6
6.1.1. GENERALIDADES................................................................................................6
6.1.2. PASO 1: REPORTE DE INCIDENTES .................................................................7
6.1.3. PASO 2: J ERARQUIZACION DE INCIDENTES 0 MALOS ACTORES ................8
6.1.4. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES .................................................................8
6.2. FASE II: ANLISIS DEL PROBLEMA.............................................................................13
6.2.1. GENERALIDADES..............................................................................................13
6.2.2. PASO 3: IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA...................................................13
6.2.3. PASO 4: DESCRIPCIN DEL PROBLEMA.......................................................15
6.3. ANALISIS DE CAUSA RAIZ............................................................................................26
6.3.1. GENERALIDADES..............................................................................................26
6.3.2. PASO 5: ANALISIS DE CAUSAS POSIBLES.....................................................28
6.3.3. PASO 6: VALIDACION DE DATOS (y Revisin Lgica)....................................28
6.3.4. PASO 7: VERIFICACION DE CAUSA................................................................30
6.3.5. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES ..............................................................32
6.4. DESARROLLO DE LA SOLUCION.................................................................................45
6.4.1. GENERALIDADES..............................................................................................45
6.4.2. PASO 8: SELECCIN DE CRITERIOS ..............................................................45
6.4.3. PASO 9: ALTERNATIVAS DE SOLUCIN........................................................46
6.4.4. PASO 10: IDENTIFICACION DE LA DECISION...............................................47
6.4.5. PASO 11: ANLISIS DE LA DECISIN.............................................................48
6.4.6. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES ..............................................................50
6.5. RESUMEN DEL PROCESO...........................................................................................53
7. CONTINGENCIAS ..........................................................................................................55
8. BIBLIOGRAFIA: TRABAJ OS UTILIZADOS COMO REFERENCIA................................55









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1. OBJETIVO

Describir de forma detallada el proceso estructurado (4 fases y 11 pasos) de Anlisis de Causa
Raz para la solucin de problemas, asi como definir trminos y herramientas comunes para
aplicar esta metodologa de forma unificada en Ecopetrol S.A.


2. ALCANCE

Este documento describe un enfoque basado estrictamente en datos y hechos para la Solucin
de Problemas (al que con frecuencia se le denomina Anlisis de Causa Raz), ofreciendo
informacin sobre cmo Solucionar Problemas a travs de las Eliminacin de las Causas.


3. GLOSARIO


El glosario de trminos utilizados para la definicin del presente procedimiento se presenta en
el Anexo 1.


4. DOCUMENTOS

4.1. DOCUMENTOS DEROGADOS

Ninguno, primera edicin a nivel corporativo.


4.2. DOCUMENTOS RELACIONADOS

Instructivo para la identificacin y jerarquizacin de malos actores. Documento ECP-ICP-
GCM-I-001
Instructivo de aplicacin de la metodologa ACR para la eliminacin de malos actores,
documento ECP-ICP-GCM-I-002
Gua para la aplicacin de la metodologa de anlisis de causa raz para la solucin de
problemas. Documento ECP-ICP-GCM-P-001
Instructivo para el uso de la matriz RAM, Documento ECP-VRM-I-001








5. CONDICIONES GENERALES
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El Anlisis de Causa Raz NO ES:
un grupo de personas sentadas alrededor de una mesa preguntndose qu vamos a hacer
con este problema?



Anlisis de Causa Raz ES : un proceso ESTRUCTURADO con el que buscan detalles de la
cadena de eventos y condiciones (causas y efectos) que generaron el Efecto Primario (el
problema).

Un proceso estructurado se necesita porque:

- Las Causas y Soluciones a problemas complejos rara vez son obvios,

- El adherirse al proceso asegura que las Causas y Soluciones sean soportadas en evidencias
o hechos,

- El adherirse al proceso asegura Soluciones directamente ligadas a la Causa.

El Anlisis de Causa Raz es el corazn de cualquier programa de eliminacin de defectos o
malos actores. La eliminacin efectiva de defectos es uno de los parmetros claves de xito de
un proceso de gerenciamiento de la confiabilidad.


La importancia del Anlisis de Causa Raz y Eliminacin de Defectos

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La administracin moderna del mantenimiento consiste de los sistemas necesarios para
manejar las siguientes principales cuatro reas:

Eliminacin de Defectos
Optimizacin del volumen de trabajo
Eficiencia en la ejecucin
Manejo de la confiabilidad y la integridad

Estas reas principales estn relacionadas entre s y mejoras en una de estas reas,
tpicamente, tienen impacto en una o ms de las otras reas. De las cuatro, slo Eliminacin
de Defectos tiene impacto sobre las otras tres, como lo indica el diagrama que aparece a
continuacin. Por lo tanto, con recursos limitados y por ende con la capacidad de tratar slo
una de las reas, el mayor beneficio se logra a travs de la Eliminacin de Defectos, lo que
requiere una capacidad bien estructurada en la solucin de problemas basada en hechos
(Anlisis de Causa Raz, ACR).



No son las Causas Raz lo que buscamos, son las Soluciones Efectivas







6. DESARROLLO

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La metodologa de Anlisis de Causa Raz para la Solucin de Problemas se desarrolla a
travs de cuatro fases, subdivididas en 11 pasos, las cuales se describen en la tabla a
continuacin.


Fases Descripcin Pasos
1. Reporte de Incidentes o
Malos Actores
I.
Registro de
Incidentes o Malos
Actores
La captura (registro) de un incidente o
mal actor junto con la informacin
relevante, decidir si se debe realizar
un ACR y a qu nivel se debe
conducir la investigacin en caso de
ser necesario.
2. Clasificacin de Incidentes o
J erarquizacin de Malos Actores
3. Identificacin de Problemas
II.
Anlisis de
Problemas
Dividir una situacin compleja en
porciones manejables. Respuestas a
"cul es el problema?"
4. Definicin de Problemas
5. Anlisis de Causas Posibles
6. Validacin de Datos
III.
Anlisis de Causa
Raz
La bsqueda sistemtica de las
causas de un problema. Respuestas
a "por qu?
7. Verificacin de Causas
8. Seleccin de Criterios
9. Alternativas de Solucin
10. Identificacin de la Decisin
IV.
Desarrollo de la
Solucin
Una tcnica sistemtica para
seleccionar la alternativa ms
balanceada (una que elimine las
causas sin crear nuevos / peores
problemas).
11. Anlisis de la Decisin






6.1. FASE I: REPORTE DE INCIDENTES O MALOS ACTORES

6.1.1. GENERALIDADES
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En esta
Fase
La fase crtica en cualquier proceso es el arranque. Si no comenzamos con
los ingredientes correctos, no obtendremos el resultado deseado. De la
misma manera, el Proceso de Solucin de Problemas, las primeras fases,
Reporte de Incidentes o Malos Actores y Anlisis del Problema, son
esenciales para el xito de la eliminacin de problemas. La primera fase,
Reporte de Incidentes Malos Actores, hace nfasis en la captura de la
informacin relacionada con el problema, establecer las consecuencias y
decidir si se requiere un RCA y a qu nivel.
Pasos
del
Proceso

Los pasos del proceso incluidos en la fase de Reporte de Incidentes
malos actores de la Solucin de Problemas se muestran a continuacin y
se describen en las pginas siguientes.

PASO 1: REPORTE DE INCIDENTES

PASO 2: CLASIFICACIN DE INCIDENTES


6.1.2. PASO 1: REPORTE DE INCIDENTES

Objetivo
(por qu)

Al igual que un buen sistema de gestin de HSE, un buen Sistema de
Gestin de Activos tendr implementado un mecanismo adecuado para el
reporte de incidentes o malos actores. En el contexto de un Sistema de
Gestin de Activos, un incidente se define tpicamente como cualquier
evento que desve el plan de produccin o se aparte significativamente del
presupuesto, o un cuasi accidente importante. El nivel de tolerancia
(investigar?: si o no) de varios incidentes deben ser definidos por la
administracin. Por otro lado, un mal actor aplica a los equipos o
componentes que tienen una alta frecuencia de fallas y un alto impacto
econmico. El propsito de este paso es recoger inmediatamente los
hechos alrededor del incidente por parte de las personas directamente
involucradas.
Proceso
(cmo?)
Los sub-pasos en el proceso de Reporte de Incidentes son los siguientes:


SUB-PASO HERRAMIENTA(s)
Reporte de incidentes Reporte de incidentes (pgina 10)
Reporte de Malos Actores Ver instructivo ECP-ICP-GCM-I-001.
Identificacin y J erarquizacin de Malos
Actores

Consejos
para tener
xito
1. No desviarse de los hechos del Reporte de Incidentes evite
contar historias, evite categorizar el incidente sus elementos
y evite decir quien por qu.
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2. No trate de proponer soluciones.


6.1.3. PASO 2: JERARQUIZACION DE INCIDENTES 0 MALOS ACTORES


Objetivo
(por qu)

Con el fin de identificar los incidentes malos actores ms crticos como
aquellos que puedan tener (o hayan tenido) un mayor impacto en el
negocio sean resueltos primero, haciendo uso de los recursos limitados
que estn disponibles.
Proceso
(cmo?)
Los sub-pasos del Proceso de Clasificacin de Incidentes Malos
Actores son los siguientes:


SUB-PASO HERRAMIENTA(s)
Clasificacin de Incidentes Matriz de Riesgos para ACR (pgina 12)
Clasificacin de Malos Actores Ver instructivo ECP-ICP-GCM-I-001.
Identificacin y J erarquizacin de Malos
Actores



Consejos para
tener xito


1. Hacer nfasis en las consecuencias de primer orden o en las
consecuencias que son el efecto inmediato del incidente, no
despus del incidente, X, Y o Z podra haber sucedido, etc.
2. Ser lo ms especfico que sea posible dentro del escenario de
las consecuencias.



6.1.4. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES


En esta seccin: Las siguientes herramientas se describen en esta seccin:

- Reporte de Incidentes
- Matriz de Riesgos RCA

Estas herramientas sern utilizadas en la primera fase (Reporte de Incidente) con el fin de
describir y clasificar el incidente tan pronto como sea posible despus de ocurrido el incidente.


6.1.4.1. HERRAMIENTA: REPORTE DE INCIDENTE


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Qu El Reporte de Incidente es el punto de partida de cualquier Proceso de
Solucin de Problemas. Se puede decir que un Reporte de Incidentes mal
configurado o mal hecho casi que garantiza el fracaso de cualquier
Proceso de Solucin de Problemas. A menudo, una mala definicin del
problema generalmente se origina en el Reporte de Incidente,
especialmente en aquellos enfocados en las soluciones. Las tres
principales razones del fracaso de un Proceso de Solucin de Problemas
son:
1. La definicin incompleta de los problemas
2. El desconocimiento de la relacin de causas
3. El enfoque en las soluciones

Cundo Un Reporte de Incidente debe realizarse para los incidentes cuya seriedad
o nivel crtico est por encima de ciertos umbrales (de disparo)
establecidos por la gerencia. Por ejemplo:
incidentes de seguridad industrial que exijan un tratamiento diferente a
los Primeros Auxilios
fallas en equipos que ocasionen de cambios en el plan de produccin
fallas en equipos con consecuencias econmicas elevadas

Para qu Generar un registro inicial de un incidente, aprovechando que los datos y
los recuerdos todava estn frescos y que sirva como punto de partida en
el Proceso de Solucin de Problemas.

Cmo El Reporte de Incidentes debe incluir los siguientes puntos:
1. QU problema es (el efecto de la consecuencia)?
2. CUNDO sucedi?
3. DNDE sucedi?
4. Cul es la IMPORTANCIA del problema?

Consejos para tener xito
Evitar preguntar quin por qu. Evite usar un formato tipo lista de chequeo
(lo que puede categorizar los hechos evidencias inapropiadamente). No
apresurarse a sacar conclusiones. No tratar de sugerir soluciones (eso vendr
ms tarde). El Reporte de Incidentes forma parte del informe final del Incidente.
El ejemplo que aparece en la pgina siguiente indica el mnimo de informacin
requerida para un Reporte de Incidente. Cada locacin debe preparar su propio
formato de Reporte de Incidentes, de acuerdo con los requisitos locales. El
ejemplo siguiente no es ms que eso, un ejemplo.

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La seccin 1
debe completarse
en el momento
del incidente.











Las secciones 2 y
3 deben
completarse
despus del
ejercicio de RCA



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6.1.4.2. HERRAMIENTA: Matriz de Riesgos para Anlisis de Causa Raz


Qu La Matriz de Riesgos para ACR es una herramienta para clasificar la
criticidad de los incidentes, con el fin de que los incidentes crticos sean
investigados y resueltos al nivel apropiado.

Cundo Despus de que se elabora un reporte de incidentes, el incidente debe
clasificarse en la matriz. Esta informacin se puede incluir en el reporte del
incidente (luego se puede confrontar y cambiar).

Porqu Para que los incidentes sean gestionados al nivel apropiado dentro de la
organizacin, con base en la clasificacin del riesgo del incidente, debido a
que los recursos para la elaboracin de ACRs son limitados. La matriz
ayuda a determinar qu se investigar y a qu nivel.

Cmo Primero, establecer las consecuencias de primer orden (consecuencias
directas) del incidente, ya sea con impacto en el Personal, los Activos, la
Produccin, el Medio Ambiente o Reputacin (o alguna combinacin de
estos). Segundo, estimar la probabilidad de que el incidente ocurra de
nuevo. Buscar la casilla correspondiente en la matriz donde se ajusta el
incidente y luego tomar accin de acuerdo con las directrices en la parte
inferior de la matriz. Por ejemplo, una falla de un equipo que su reparacin
cuesta $50,000 y dio como resultado $400,000 en prdidas de produccin
Y es muy probable que suceda nuevamente en 1 - 2 aos podra
clasificarse como un incidente D3.

Consejos Adherirse solo a las consecuencias de primer orden.
para lograr
el xito













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Personas
Econmica
(en dlares)
Ambiental
Imagen de la
Empresa
No ha ocurrido
en la Industria
Ha ocurrido en la
Industria
Ha ocurrido en
ECOPETROL
Sucede varias
veces por ao en
Ecopetrol
Sucede varias
veces por ao en
el distrito
A B C D E
Una o ms
fatalidades
Catastrfica
> 10 Millones
Masivo Internacional 5
M M H H VH
Incapacidad
permanente parcial
o total
Grave
1-10 millones
Mayor Nacional 4
L M M H H
Incapacidad temp.
> 1 da
Severo
100 mil - 1 milln
Localizado Regional 3
N L M M H
Lesin menor no
incapacidad
Importante
10 mil-100 mil
Menor Local 2
N N L L M
Lesin leve
primeros auxilios
Marginal
< 10 mil
Leve Interna 1
N N N L L
Ninguna lesin Ninguna Ningn efecto Ningn impacto 0
N N N N N
CONSECUENCIAS POTENCIALES PROBABILIDAD

C O L O R
V H
H
M
L
N
Ninguno
Equipo investigador por Supervisor operadores, se debe reportar a Coordinador.
Baj o
Equipo I nvestigador nombrado por el Coordinador se debe reportar al J efe de
Departamento.
Medio
Equipo I nvestigador nombrado por efe de Departamento. Se debe reportar al
Gerente en las 24 horas siguientes
RI ESGO I N V E S T I G A C I N D E I N C I D E N T E S
Muy Alto
Equipo I nvestigador nombrado por Gerente. Se debe reportar al Vicepresidente en
las 8 horas siguientes
Alto
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6.2. FASE II: ANLISIS DEL PROBLEMA


6.2.1. GENERALIDADES

En esta
Seccin
El Anlisis del Problema es esencial para el xito en la eliminacin del
problema. Esta fase se centra en la identificacin y la definicin del
problema. Todos muchas veces en nuestra ansiedad por resolver los
problemas empezamos a solucionar problemas que no estn bien
definidos y por tanto no eliminamos la causa. Una estrecha adherencia
(la cual incluye disciplina y prctica) al proceso descrito en esta seccin
ayudar a eliminar el hecho de "trabajar en algo equivocado ".
Pasos
del
Proceso

Los pasos del proceso incluidos en la fase de Anlisis de Problemas de
la Solucin de Problemas se enuncian a continuacin y se describen
detalladamente en las pginas 15 y 16.

PASO 3: IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA

PASO 4: DESCRIPCIN DEL PROBLEMA


6.2.2. PASO 3: IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA

Objetivo
(por qu)
Esta primera etapa busca identificar el problema que se desea trabajar.
Muchas veces el problema no esta bien definido existen muchos
problemas. Lo cual puede hacer difcil conocer desde donde se debe
comenzar. El proceso descrito en esta etapa y las herramientas
referenciadas son usados para ayudar a determinar donde se debe
comenzar. El producto final de esta etapa es el Planteamiento del
Problema, lo cual establece el punto de partida y el nivel de expectativa
Proceso
(cmo?)
Los sub-pasos del proceso de identificacin de problemas son los
siguientes:

SUB-PASO HERRAMIENTA(s)
Revisar los antecedentes del incidente, elaborar
una lista de problemas e inquietudes.
Diagrama de Relacin
(Inventario/agrupacin)
Para cada inquietud se debe definir el problema,
qu fue lo que la origin?
Lnea de tiempo
(Secuencia de eventos)
Agrupar los problemas dentro de reas
problema.
Modelo de Cambio
Priorizar los problemas con base en el impacto
(identificar lo ms importante)
Diagrama Pareto
Desarrollar el Planteamiento del Problema en
trminos de desempeo esperado vs.
desempeo real
Planteamiento del Problema
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Consejos para lograr el xito
1. Debe adherirse a los hechos en el Reporte de Incidentes.
2. Debe definir las fronteras del problema durante este primer paso.
Debe evitar ser muy general o muy especfico.
3. Debe revisar los registros actuales e histricos. Evitar tratar el
problema como un caso aislado. Se debe recordar que "las cosas
malas no suceden porque si. siempre tienen una causa.
4. Debe mantener planteamientos simples.
5. Debe estar dispuesto a analizar el problema desde varios ngulos.


6.2.3. PASO 4: DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

Objetivo
(por qu)
Este paso del Anlisis de Problemas responde a la siguiente pregunta:

Qu hechos nos indican que existe un problema?

En este paso se invierte tiempo en la recopilacin de datos. Entre ms
exactamente se defina el problema en trminos de qu, donde "existe y
"no existe, mejor ser el producto final en la fase del Anlisis de Causa
Raz.
Proceso
(cmo?)
Los sub-pasos del proceso de Descripcin de Problema son los
siguientes:


SUB-PASO HERRAMIETA(s)
Construir desarrollar el modelo Existe/No
Existe (Diferenciacin)
Modelo Existe/No existe
Es/ No es
Si el modelo tiene varias casillas vacas, usar
el Anlisis de Precisin (Pin Point Anlisis)
para determinar las necesidades de datos
adicionales
- Anlisis de Precisin (Pin
Point Anlisis)
- Recopilacin de Datos
Segn se requiera, revisar las herramientas y
la informacin del paso anterior.
- Lnea de tiempo
- Modelo de Cambio

Consejos para lograr el xito
1. Asegurarse de que la calidad de los datos, ... "solo hechos!" debe
ser el lema.
2. Obtener datos de varias fuentes: Reporte de Incidentes, registros de
datos, historia del equipo, operaciones, mantenimiento, ingeniera,
otras locaciones, manufactura y compra.
3. Utilizar varios mtodos para recopilar los datos: entrevistas, reportes
escritos, cuadros, computadores de proceso, caminar y observar.
4. Permanecer con el proceso. No reduzca los pasos y salte al anlisis
de causa raz o el desarrollo de la solucin.
5. Responder la pregunta QU y no por qu.
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6.2.4. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES

En esta Seccin Las siguientes herramientas se describen en esta seccin.

- Recoleccin de los Datos
- Lluvia de ideas
- Diagrama de Relacin
- Lnea de tiempo
- Modelo de Cambio
- Diagrama Pareto
- Planteamiento del Problema
- Existe / No existe (Diferenciacin)
- Anlisis de precisin (Pin Point)


Cundo usarlas Estas herramientas sern usadas durante todo el Proceso de Solucin
de Problemas. Recomendaciones de cmo usarse se enuncian junto
con cada paso del proceso. Sin embargo, no se espera que se use
cada una de las herramientas cada ves que se analice un problema.
Use la herramienta que ms se ajuste al problema a analizar.


NOTA: Entre ms use las diferentes herramientas ms familiares se vuelven. La seleccin
de la mejor herramienta se facilita con la prctica.



6.2.4.1. HERRAMIENTA: RECOLECCIN DE DATOS


Ilustracin:
Calidad de los datos:
Hechos - verificables, mesurables, precisos
Inferencia deduccin lgica basada en hechos
Suposicin hiptesis lgica que podra explicar los hechos
Opinin - corazonada, experiencia
Creencias opinin de terceros
Rumores informacin de 2da, 3ra & 4ta mano
Adivinar basado en la intuicin, corazonadas
Fantasa sin fundamento, distorsin

Qu El medio para justificar el fin La recoleccin de datos es el proceso
de recopilacin de informacin de diferentes fuentes, en diversas
formas y de calidad variada. La calidad de la informacin es lo ms
importante del xito de este proceso (xito =eliminacin de las causas)

Cundo Inicialmente y durante todo el proceso.

Por qu Para asegurar que el proceso se base en hechos y no en opiniones,
corazonadas o suposiciones.
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Cmo 1. Buscar datos de la ms alta calidad =HECHOS.
2. Utilizar diversas fuentes:
- libros, computador de proceso, visita al campo, historia del equipo,
strip charts, registros, entrevistas (operaciones, mantenimiento,
ingeniera, equipo fabricantes, "expertos") y pruebas.

Consejos para 1. Hacer una lista de las necesidades de datos con anticipacin
tener xito para evitar tener que volver a revisar.
2. Use las entrevistas para poder darse una idea de las creencias y las
opiniones y luego verificar con datos de ms alta calidad.
3. Apunte hacia los HECHOS.


6.2.4.2. HERRAMIENTA: LLUVIA DE IDEAS

Qu La lluvia de ideas es una manera en que los grupos generan tantas
ideas como sea posible en un perodo muy breve aprovechando la
energa del grupo y la creatividad individual. Se trata de un mtodo
desarrollado por Alex .F. Osborne en los aos 1941.

Cundo La lluvia de ideas es muy til cuando se trata de generar ideas sobre
problemas, aspectos para mejorar, posibles causas, otras soluciones y
oposicin al cambio.

Por qu Un proceso interactivo de grupo no estructurado que generaba mas y
mejores ideas que las que los individuos podan producir trabajando de
forma independiente. Al presentar la mayor cantidad de ideas posibles
en corto perodo e invitar a todos los miembros del grupo a participar,
esta herramienta ayuda a la gente a pensar con mayor amplitud y tener
otras perspectivas. Sirve para que las ideas se propaguen por la
influencia que ejercen entre ellas. Pero no sirve para reemplazar a los
datos.

Cmo Se define el tema o el problema
Se nombra a un conductor del ejercicio
Antes de comenzar la tormenta de ideas, explicar las reglas abajo
descritas.
Se emiten ideas libremente sin extraer conclusiones en esta etapa.
Se listan las ideas
No se deben repetir ideas
No se critican
El ejercicio termina cuando ya no existen nuevas ideas
Se analizan, evalan y organizan las mismas, para valorar su utilidad en
funcin del objetivo que pretenda lograr con el empleo de esta tcnica.


Consejos para
tener xito
1.En una sesin de lluvia de ideas, las siguientes cuatro reglas deben ser
mantenidas para promover el mximo nmero de ideas de los participantes.
Regla 1: Promueva la generacin de ideas no convencionales
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Regla 2: Durante el ejercicio es ms importante la cantidad de ideas que
la calidad de las mismas
Regla 3: Durante la sesin no califique las ideas como buenas
malas, no se permite criticar la idea de otra persona.
Regla 4:.Soprtese en las ideas de los otros
2. El anlisis o la crtica de las ideas durante la lluvia de ideas prolonga la
duracin del ejercicio y limita el flujo de ideas creativas. Deje el anlisis de
las ideas para el final.
3. Si alguna persona o un grupito de personas domina el anlisis, el lder
tendr que cambiar el formato de la lluvia de ideas a uno ms estructurado
que brinde la oprtunidad por igual a todos los participantes




6.2.4.3. HERRAMIENTA: DIAGRAMA DE RELACION (Inventario/Agrupacin)

Ilustracin
Problema
(efecto primario)
Eventos y

iniciales


Qu La tcnica de Diagrama de Relacin o la tcnica de Inventariar /
Agrupar es una visualizacin del problema general y de los eventos y
circunstancias que lo iniciaron y cmo se relacionan.

Cundo El diagrama de relacin se usa cuando se trata de dividir un gran
problema en sectores manejables.

Por qu El diagrama de relacin ayuda a priorizar el tamao de los grupos
dan un sentido de la magnitud.

Cmo 1. Coloque el problema (efecto) en el centro de la pgina.
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2. Empiece a escribir diversos eventos o circunstancias iniciales
que llevaron al problema
3. Agrupe encerrando eventos parecidos/similares en el mismo grupo.

Consejos para 1. Tal vez desee ensayar diferentes criterios para realizar la
tener xito agrupacin.
2. Use la lgica para determinar las relaciones.
3. Tal vez sea de ayuda el entender el problema o cmo opera el
equipo para determinar las interrelaciones. Solicite una revisin por
un experto o revise la documentacin.


6.2.4.4. HERRAMIENTA: LINEA DE TIEMPO (Secuencia de eventos)


Ilustracin
Ene-99 Mar May J ul Sep
Eventos

Qu Un grfico o una lista indicando el orden en que se dieron los eventos.

Cundo Es muy til cuando las Fuentes de los datos son separadas (2
entrevistados ) o cuando varios eventos se presentan muy cercanos
en el tiempo. Tambin cuando se observa un problema a largo plazo y
se revisa la historia.

Por qu "Una imagen dice ms que 1000 palabras"presenta la situacin de un
solo vistazo.

Cmo Mientras se revisan los registros/fuentes de datos, acomode la
informacin en la lnea de tiempo horizontal (los datos ms antiguos
hacia la izquierda). Si las descripciones escritas son muy largas o el
marco de tiempo es corto, puede elegir escribir la secuencia de eventos
en forma de lista. Una columna que indique fecha/tiempo y otra que
describa el evento.

Consejos para 1. Apguese a los hechos si algo es solo suposicin o es un rumor,
tener xito antelo al lado del tem y trate de buscar datos que lo validen
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2. Si la secuencia es muy larga, tal vez ayude colocar solamente los
eventos clave en el grfico y dejar los detalles para la lista..
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6.2.4.5. HERRAMIENTA: MODELO DE CAMBIO

Ilustracin
Plan:
Real:
Fecha/Tiem
Fluj o

Qu Este tipo de cuadro se usa para mostrar el desempeo con el tiempo.
Muestra como vara con el tiempo uno o varios resultados.

Cundo Una buena forma de mostrar los datos almacenados en un computador.
Especialmente cuando se compara con un plan/objetivo o con variables
relacionadas

Por qu Ayuda a precisar la dimensin de tiempo de un problema. Tambin
puede apunta hacia reas en donde se puede requerir de ms datos
para determinar la secuencia de eventos.

Cmo Trace el grfico xy teniendo el tiempo como el eje x (fondo/horizontal).

Consejos para 1. Es de mucha ayuda anotar los eventos importantes (tanto
tener xito planeados como no planeados) directamente en el grfico. Esto ayuda
a eliminar la confusin sobre cules cambios/seales son
problemas reales.
2. Un mximo de 2-3 lneas por grfico para evitar cuadros muy llenos
y confusos.
3. Tenga cuidado cuando use datos promediados. Pueden
esconder / enmascarar el problema. Antes de decir que el
cuadro no muestra ningn problema revise para ver que
muestran los datos de mejor resolucin.

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6.2.4.6. HERRAMIENTA: DIAGRAMA PARETO (Diagrama de Barras)

Ilustracin
CAUSA (evento inicial)
EFECTO
(impacto
)
Fuga Viaj e
V
Limpieza Desconocido
Mayor impacto

Qu Un diagrama Pareto es una forma especial de grfico de barras que se
usa para clasificar o priorizar los datos.

Cundo Se puede usar para determinar en qu problema(s) se va a trabajar
primero, determinar cul es el ms frecuente y/o cul causa el mayor
impacto.

Por qu Para asegurar que se est trabajando el tem de mayor consecuencia.
Basado en hechos y no en corazonada.

Cmo 1. Recopilar datos acerca de la situacin por categora de la causa o
por el evento que la inicia. (hacer referencia al Diagrama de
Relacin).
2. Clasificar mayor impacto de los datos / # incidentes al menor.
Dibujar cuadro de barras que muestre de grande a pequeo, de
izquierda a derecha.
3. Desarrollar Enunciado del Problema para la barra ms grande.

Consejos para 1. Clasifique y grafique los datos usando diferentes medidas
tener xito del impacto, eje y : es decir, duracin, #de veces, costo, impacto a
operaciones, seguridad industrial.
2. Analice las diferentes agrupaciones de datos: es decir. Por producto,
por nmero de equipo, por turno use su imaginacin. Esto puede
ayudar a sacar diferenciaciones o patrones.


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6.2.4.7. HERRAMIENTA: ENUNCIADO DEL PROBLEMA


Ilustracin =
Enunciado del
problema
Esperado - Real + Impacto


Ejemplo:
Esperado - La bomba xyz debe tener una tasa de flujo de 1000 M
3
/hr.
Real - Desde Julio 7 la bomba xyz tiene una tasa de flujo mxima
de 800 M
3
/hr.
Impacto - Esta tasa de flujo ms baja da como resultado un prdida en
produccin de $5,000/da.

Qu Enunciado del problema en trminos de un objeto, su defecto, y el
impacto del defecto.

Cundo Cada una de las veces.

Por qu Para asegurar un acuerdo comn sobre cul es el problema y cul es el
desempeo esperado.

Cmo Simplemente escriba los tres encabezados: Esperado, Real e Impacto y
luego escriba una o dos frases describindolos. Combinadas, las frases
deben contener lo siguiente:

Un objeto: el proceso, equipo o actividad especfico que
no tiene el desempeo esperado.

un defecto: la diferencia entre el desempeo esperado y el
desempeo/rendimiento real.

y qu: el grado mesurable de la diferencia o.... qu me
importa?

Consejos para 1. Mantenga visible el Enunciado del Problema para ayudar a
tener xito mantener el enfoque.
2. Tal vez se requieran mltiples Enunciados del Problema.
3. Tambin son posibles y probables los impactos mltiples.






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6.2.4.8. HERRAMIENTA: EXISTE / NO EXISTE (Diferenciacin)

Ilustracin ES NO ES DISTINTO CAMBIO
(qu) Identidad
(dnde) Ubicacin
(cundo) Tiempo
(cunto) Extencin


Qu El Modelo Es / No Es brinda una descripcin detallada de dnde existe
y dnde no existe el problema. Tambin usa la tcnica de la
diferenciacin (comparicin de situaciones parecidas) para ayudar a
identificar las posibles causas del problema.

Cundo Siempre diligencie el Es. Cuando existe una comparacin diligencie
tanto la columna de Es como la de No Es

Por qu El definir las dimensiones del problema le permitir comparar y separar
Causas Posibles y Causas Raz.

Cmo Responda las siguientes preguntas y llene el cuadro

ES Identidad:
Ubicacin:
Tiempo:
Extensin:
Qu tem especficamente tiene problemas? Qu le pasa?
En qu parte del tem ocurri? Dnde estaba ubicado el tem?
Cundo ocurri - tiempo, antes /despus, punto en el ciclo?
Al ocurrir, qu tanto se afecta? Algn patrn?

NO
ES
Identidad:
Ubicacin:
Tiempo:

Extensin:
Hay aspectos similares? Cmo se ven afectados?
Qu partes no se afectan? Hay otras con problemas?
Cules son otros momentos posibles? Est ocurriendo en esos
momentos tambin?
Hay alguna parte que no se vea involucrada en forma
consistente? ... esto es normal?

Consejos para 1. Haga referencia a la Lnea de Tiempo o al Modelo de Cambio
tener xito para ms informacin sobre el Tiempo.
2. Slo coloque hechos en el cuadro, o de lo contrario realice el anlisis
de Precisin para determinar las necesidades de informacin.
3. Use varias Fuentes de datos que le ayuden a precisar todas las 4
dimensiones.




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6.2.4.9. HERRAMIENTA: ANALISIS DE PRECISIN (Pin Point Analysis)
(Es/No Es Simplificado)

Ilustracin
NO
ES...
En
Definitiva
es...

Puede
ser...

Qu Un proceso que alienta el pensamiento divergente. Es una forma ms
simple de anlisis Es / No Es.

Cundo El desarrollo de Es / No Es brinda un buen medio de capturar ideas
que requieren verificacin antes de colocarlas en Es / No Es.

Por qu A veces, la recopilacin inicial de datos es insuficiente para completar
el Es / No Es. El cuadro podra ser del anlisis de Precisin
proporciona una lista de qu informacin se requiere para verificacin y
los otros cuadros muestran dnde ya se tiene suficiente evidencia

Cmo 1. Prepare tres cuadros, cada uno con un encabezado:
-Definitivamente Es
- Podra ser
- No es
2. En equipo, liste las posibilidades en el cuadro adecuado. Pregunte y
responda los interrogantes Cundo? y Dnde?
3. Use el cuadro podra ser como la lista de trabajo para la
recoleccin de datos. En equipo determine dnde /cmo obtener la
informacin.

Consejos para 1. No pregunte an "Por qu?", har corto circuito en el proceso
tener xito. 2. Anote las fuentes que soportan las referencias de los hechos al lado
de cada tem.




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6.3. ANALISIS DE CAUSA RAIZ


6.3.1. GENERALIDADES

En Esta Seccin La tercera fase del Proceso de Solucin de Problemas es el Anlisis
de Causa Raz, ACR. El ACR se enfoca en determinar las causas
del problema tal como se identifican en el Enunciado del Problema y
tal como se describen en la Descripcin del Problema. Al igual que
en la fase anterior, el xito del ACR se ve impactado por el nivel de
adherencia al proceso y la calidad de los datos usados en el
proceso. Durante el Anlisis de Causa Raz se debe tener cuidado
de no caer en el patrn tradicional de llegar a conclusiones
apresuradamente. Nuevamente, la adherencia (que requiere de
disciplina y prctica) al proceso resaltado en esta seccin eliminar
cualquier causa infundada y proporcionar detalles de cmo las
causas raz identificadas explican los efectos.


Pasos del proceso Los pasos del proceso incluidos en la fase de Solucin del
Problema del Anlisis de Causa Raz se encuentran anotados e
ilustrados a continuacin. En el resto de esta seccin se suministran
las descripciones de cada paso y de cada herramienta.

PASO 5: Anlisis de Causa Posible

PASO 6: Validacin de Datos (revisin lgica)

PASO 7: Verificacin de la Causa
















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ALGUNOS CONSEJOS UTILES:

Ir hasta la distancia apropiada .o demasiado lejos


Fall bomba
Perno flojo
Error mecnico
cansado
No durmi
Hijo enfermo
Mal alimentado
Restaurante sucio
El cocinero no se lav
las manos
Causa raiz??
Qu tan lejos llegamos?


En general, las modalidades de falla (causas raz ) se deben identificar en suficiente detalle
para poder identificar una poltica adecuada para el manejo de fallas. John Moubray,
padre del RCM clsico

En trminos simples, esto significa que debemos profundizar lo suficiente para encontrar
una causa raz que se pueda manejar. En el ejemplo anterior, no es posible manejar la
limpieza del restaurante, pero es mucho ms probable establecer sistemas para evitar el
error del mecnico.

Tendemos a concentrarnos en causas tcnicas

Nos gustan las soluciones tcnicas (somos tcnicos), pero existe bastante evidencia de que
por lo menos un 50% de las fallas estn relacionadas con causas humanas... con
frecuencia se debe a que la gente hace lo que cree que es correcto (filosofa de
capacitacin u operacin) o porque siguen instrucciones erradas o porque estas
instrucciones no son precisas o no son claras.








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6.3.2. PASO 5: ANALISIS DE CAUSAS POSIBLES


Propsito El propsito de este paso es determinar la mayor cantidad de causas
(por qu) posibles del problema. En este paso finalmente estamos listos para
hacernos y empezar a dar respuesta a las preguntas:

Por qu ocurri?"
Qu lo ocasion?"

El producto final de este paso es una lista de causas posibles: causas
que podran resultar en un efecto igual al problema.

Proceso (cmo?) Los sub-pasos y las herramientas del proceso de Anlisis de Causa
Posible son los siguientes. Nota: tal vez sea necesario reciclar los sub-
pasos y/o las herramientas varias veces.

SUB-PASO HERRAMIENTA(S)
Determinar las Causas Aproximadas del problema:
las causas de hecho ms cercanas/ms elementales
conocidas del problema antes de entrar en
suposiciones.
Preguntar: Por qu ocurri?
- Mtodo de la Escalera
- Anlisis de rbol de
Fallas
- Anlisis de Cambio
- rbol lgico de fallas
Determinar / Hacer una lluvia de ideas de las Causas
Posibles de cada Causa Aproximada.
Preguntar: Qu lo ocasion?"
- Diagrama de espina de
pescado
- Humano / Sistema
- Revisin de la lista

Consejos para 1. Cudese de los problemas que parecen tener una respuesta directa y
tener xito simple. Se puede tender a llegar a conclusiones apresuradas y acortar
del proceso. Probablemente existan otras causas que se deban
tratar.
2. Si encuentra que est colocando en su lista "es una chatarra",
"pasan cosas malas" o "simplemente est viejo asegrese de repetir
el paso uno de nuevo ... solicite el aporte de otra persona.

Recuerde: "las cosas malas no ocurren simplemente, se causan.


6.3.3. PASO 6: VALIDACION DE DATOS (y Revisin Lgica)

Propsito El propsito de la validacin es determinar cul de las causas posibles
(por qu?) determinadas en el Paso 5 tienen hechos que las soporten. Este paso se
enfoca en: eliminar los datos que tienen una mala lgica y que no son
verificables. Esto se hace para asegurar que el Proceso de Solucin de
Problemas permanezca basado en hechos para que las
recomendaciones de seguimiento traten la causa.
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Proceso (cmo?) El siguiente cuadro ilustra los sub-pasos del proceso de validacin.

Pregunta SUB-PASO / Proceso Si SI Si NO
1. Revise cada causa posible y
pregntese tengo hechos que
soporten sta causa?
Entonces se convierte
en una causa Probable
Pase a la
pregunta 2.
2. Luego pregntese " tengo hechos
para eliminarla?
Entonces retrela de la
lista
Pase a la
pregunta 3
3. Luego pregntese " se dispone
de ms datos para confirmar o
negar esta causa?
Entonces busque
datos/hechos
adicionales.
Mantngalo en
la Lista de
Causas

Ilustracin


Consejos para 1. Mantenga el rigor del proceso, recuerde que una creencia tradicional
tener xito no es un hecho a menos que se tenga evidencia que la respalde..
2. Aunque no hay herramientas especficas para este paso, las
siguientes herramientas pueden servir de ayuda:

a) Anlisis de Precisin = ayuda a determinar las
necesidades de datos

b) Recoleccin de datos = proporciona ideas para los
recursos de datos y nos recuerda su calidad.




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6.3.4. PASO 7: VERIFICACION DE CAUSA

Propsito El paso final del RCA es verificar e identificar cules de las Causas
(por qu?) Probables y de las restantes Causas Posibles concuerdan con cada
dimensin de la Descripcin del problema, incluyendo:

Identidad Ubicacin Tiempo Duracin

El propsito de la verificacin es mantener un enfoque basado en
hechos y asegurar que las causas remanentes estn ligadas al
problema . Las causas que concuerden con la Descripcin del
Problema y que verifiquen el problema se convierten en Causas Raz.
Las causas que concuerden con las cuatro dimensiones pero que no se
puedan verificar permanecen como Causas Probables.

Proceso (cmo?) A continuacin se muestran los sub-pasos del proceso de Verificacin
de Causa.

SUB-PASO proceso / Pregunta Si SI Si NO
1. Tome cada causa validada y comprela
con Es/No Es, pregunte cumple con
todas las 4 dimensiones?
Vaya al paso 2. Retrelo de la lista de
causas
2. Enseguida pregunte " s con certeza
que puede ocasionar un problema?
Es una
probable Causa
Raz
Vaya al paso 3.
3. Luego pregunte " la causa que lo inici
puede repetir el problema?
Se convierte en
una Causa Raz
Vaya al paso 4
4. Finalmente pregunte " si se reversa la
causa se eliminaran los problemas?"
Se convierte en
una Causa Raz
Sigue siendo una
causa probable



Consejos para 1. Si la causa no se ajusta a todas las 4 dimensiones no es una
causa
tener xito viable para el problema.
2. Tenga cuidado de no diluir la lista de Causas Raz con otros
problemas que no se basan en hechos, vase el consejo 1
3. No acorte el circuito de esta parada con una Opinin Experta
4. No siempre es posible una verificacin del 100%. Algunos aspectos
pueden requerir de una parada para inspeccin interna.






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PASO 7: VERIFICACION DE CAUSA (continua)


Ilustracin




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6.3.5. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES

En esta Seccin Las siguientes herramientas se describen en esta seccin.

- Diagrama Causa y Efecto
- Paso de Escalera
- Anlisis de rbol de FallaS
- Anlisis de Cambio
- Diagrama Espina de Pescado
- rbol lgico de fallas
- Hoja de verificacin Humana / Sistemas



Cundo usarlas Estas herramientas se usarn durante todo el Proceso de Solucin de
Problemas. Los usos recomendados se enuncian junto con cada paso
del proceso. Sin embargo, no se espera que se use cada herramienta
todo el tiempo. selas cuando vea que se ajustan.

NOTA: Entre ms use las diferentes herramientas ms familiares se vuelven. La
seleccin de la mejor herramienta se facilita con la prctica.

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6.3.5.1. HERRAMIENTA: DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO

Ilustracin
Efecto
Primario
Causa
Causa
Ocasionado
Por
ACCIN
CONDICIN
Evidencia
Evidencia
Evidencia


Qu El Diagrama de Causa y Efecto desarrollado por Apollo Associates
(consultora de ACR) es probablemente la herramienta ACR ms til y
ms utilizada. Es una tcnica que es fcil de aprender y puede usarse
virtualmente en cualquier situacin.

Cundo Como primer paso del Anlisis de Causa Raz. Luego de terminar con
el Planteamiento de un Problema y con la Descripcin del Problema.

Por qu Es sencillo y efectivo

Cmo 1. Comenzar con un Efecto Primario y preguntar: esto fue ocasionado
por?
2. Responder con hechos soportados por la evidencia, no por
opiniones y tomar pequeas medidas la causa del Efecto Primario
tambin es un efecto de otra causa y as continua la secuencia.
3. Luego preguntar: .. y este efecto fue ocasionado por?
4. Nuevamente, responder con hechos, no opiniones.

Consejos para lograr el xito
1. Adherirse a los hechos soportados por la evidencia.
2. Ser diligente, continuar con la pregunta ocasionado por?,
ocasionado por?, ocasionado por? .



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Ejemplo de Aplicacin del Diagrama de Causa y Efecto

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6.3.5.2. HERRAMIENTA: METODO DE LA ESCALERA (5 POR QUS?)

Ilustracin
Problema
Porque 1
Porque 2
Porque 3
Porque 4
POR
QU
Problema?
POR
QU
Porque 1 ?
POR
QU
Porque 2 ?
POR
QU
Poruqe 3 ?
POR
QU
Porque 4 ?
?????
CAUSA
Causas Cercanas



Qu El Paso de Escalera es una disciplina convergente de preguntas para
ayudar a descubrir las Causas Cercanas de un problema (la causa
fctica ms conocida antes de adivinar).

Cundo Como un primer paso en el Anlisis de Causa Raz. Luego de
completar el Planteamiento del Problema y la Descripcin del Problema

Por qu Preguntando "por qu" 5 veces a menudo usted llegar al nivel de
Causa Cercana vs una causa "superficial".

Cmo 1. Comenzar con el Planteamiento del Problema, preguntar: "Por qu
sucedi esto?
2. Responder con hechos, no opiniones.
3. Luego preguntar: .. y por qu sucedi esto?.
4. Nuevamente, responder con hechos, no opiniones.
5. Continuar con este proceso hasta que la respuesta no sea un hecho.
A este punto usted podr : ir a recopilar ms datos para ver si
puede encontrar datos fcticos para soportar la respuesta (si
encuentra los datos de soporte entonces reasuma haciendo la
pregunta "por qu?"), regrese un paso y tome el ltimo hecho
conocido, esta es la Causa Cercana

Consejos para lograr el xito
1. Adherirse a los hechos.
2. Ser diligente, continuar preguntando por qu?, por qu?, por qu?,
por qu



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6.3.5.3. HERRAMIENTA: ANLISIS DE ARBOL DE FALLAS

Ilustracin

Y
O
PROBLEMA
Causa 1
Causa 2
Causa 3
Causa 4
No hay hechos
de soporte


Qu Una tcnica deductiva que se centra en un sistema de falla o accidente.
El rbol de Fallas es un modelo grfico que muestra una combinacin
de fallas de los equipos y fallas humanas/sistemas que en conjunto
forman una falla de un sistema.

Cundo Una sola falla o un solo accidente que tiene mltiples causas.

Por qu "Una imagen vale ms que 1000 palabras" con un simple vistazo se
muestra la interrelacin y la complejidad de la causa.

Cmo Usar las puertas lgicas de Boolean para describir los posibles eventos
y causas.
Y : tanto eventos como condiciones deben satisfacerse.
0 : cualquier condicin puede ocasionar el problema.

1. Construir un diagrama de todas las causas posibles.
2. Eliminar las causas para las cuales usted cuenta con datos de
desaprobacin.
3. Aspectos restantes que se basan en las Causas Cercanas.

Consejos para el xito
1. Consultar a todos los expertos para ayudar a determinar las causas
posibles.
2. Tenga en cuenta, las causas pueden ser de dos tipos:
- Fallas temporales: pueden aliviarse a si misma, los hechos son
difciles de encontrar.
- Fallas permanentes: necesitan ser reparadas antes de volver al
trabajo, los hechos que tienden a ser obvios.
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6.3.5.4. HERRAMIENTA: ANLISIS DE CAMBIO

Ilustracin
Qu
cambi
?
Qu
pas
ahora?
Qu
pas
antes?


Qu El anlisis de cambio es otro mtodo de diferenciacin utilizado para
ayudar a Identificar Causas Proximales y Posibles Causas.

Cundo Cuando los datos estn disponibles (es decir un proceso o un equipo o
un proceso similar).

Por qu Es de mucha ayuda ponerlo por escrito para que todo el equipo lo vea.
Igualmente, la comparacin ayuda a resaltar las diferencias estas
diferencias pueden estar relacionadas con la causa.

Cmo 1. Analizar / Hacer una lista de los hechos importantes acerca de la
situacin actual.
2. Analizar / Hacer una lista de los hechos importantes acerca de
tiempos anteriores cuando el problema no ocurra.
3. Comparar Las listas 1 y 2: a) hacer una lista de todas las diferencias
conocidas (basadas en hechos) =Causas Cercanas y b) hacer una
lista de todas las diferencias posibles =Causas Posibles.
4. Analizar cada causa para ver si puede ocasionar el problema. Si s,
mantngala como causa probable. Si no, tchenla de la lista.

Consejos para 1. El uso de esta tcnica para hacer preguntas en las entrevistas
lograr el xito puede ser de ayuda.
2. Recuerde, no todas las diferencias o cambios son causas.

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6.3.5.5. HERRAMIENTA: DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO (Causa y Efecto)

Ilustracin
Causas
cercanas
Procedimiento Equipo
y materiales
Proceso
Humana
/
Sistemas
CAUSAS EFECTO



Qu Un diagrama de Espina de Pescado es un proceso estructurado para
visualizar e identificar todas las causas posibles de un problema.

Cundo Despus de determinar las Causas Cercanas (basadas en hechos).

Por qu El completar el diagrama de Espina de Pescado estimula un
pensamiento divergente. Esto ayuda a mantener un enfoque abierto y a
no perder ninguna causa posible.

Cmo 1. Dibuje un diagrama de Espina de Pescado tal como se ilustr
anteriormente, colocando la Causa Cercana a la cabeza del
diagrama de Espina de Pescado.
2. Llene el diagrama de Espina de Pescado contestando la pregunta
"qu podra causar el problema?
3. Mires las causas en cada una de las reas anotadas: Proceso,
Humana / Sistemas Interfaz, Equipo y Materiales, y Procedimientos.

Consejos para 1. Sea exhaustivo, no se conforme con una respuesta fcil u obvia
lograr el xito (generalmente esto resulta muy fcil y pueden perderse asuntos
importantes que deben tratarse.).
2. Tal vez desee usar esta herramienta conjuntamente con la lista de
revisin de Interfaz Humana/Sistemas.



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6.3.5.6. HERRAMIENTA: ARBOL LOGICO DE FALLAS
Ilustracin



Que La herramienta de rbol Lgico de falla permite representar grficamente las
relaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir los eventos de
falla y cul fue la causa raz del problema.

Cuando Como la primera etapa del Anlisis de Causa Raz. Luego de terminar con el
Planteamiento de un Problema y con la Descripcin del Problema.

Porque Nos permite comprender un patrn en un mar de caos. Es un proceso
ordenado donde las hiptesis son verificadas con base en hechos, lo cual
facilita la identificacin de las causas raz Fsicas, Humanas y Latentes.

Como
1. Describir el evento de Falla, encabezando el diagrama especifique la falla
funcional del equipo o sistema, es decir, la forma como se observ la
detencin o parada del equipo o sistema.
2. Describir los Modos de Falla, que orinaron el evento de falla. Estos
modos de falla son las evidencias fsicas de la prdida de la funcionalidad
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de un equipo o sistema; se sugiere no descartar los modos de falla que
parezcan extraos, siempre y cuando tengan criterios bien fundamentados.
3. Identifique todas las hiptesis que dieron origen al modo de falla. (el
como). Haga uso de la Herramienta de Lluvia de Ideas, consulta con
expertos, fallas similares ocurridas en el pasado, etc.
4. Determine y verifique las causas fsicas / inmediatas (causas directas).
Para determinar las causas de la falla, es de utilidad preguntarse: Cuando
Ocurre?, A que Hora Ocurre?, Qu Efectos Tiene?, Por Que Ocurre?, Que
Condiciones Especiales se Presentaron o Existan y Qu Modificaciones se
han Realizado? y Cmo Ocurre?.
5. Determine y verifique las causas raz humanas. Utilice como gua la
Herramienta de Lista Verificacin de la Interrelacin Humana / Sistemas
para identificar los Factores Personales relacionados con las causas
fsicas.
6. Determine y verifique las causas raz latentes Utilice como gua la
Herramienta de Lista Verificacin de la Interrelacin Humana / Sistemas
para identificar los Factores de Trabajo relacionados con las causas
humanas.


Consejos
para tener
xito

1. Los bloques de Causas de Falla se utilizan para determinar cmo y por qu
el anterior bloque de Modos de Falla pudo haberse presentado, se deben
considerar todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad
2. Las Hiptesis de cada Nivel del rbol Lgico requieren ser verificadas
(aceptadas rechazadas). Sea exhaustivo, no se conforme con una
respuesta fcil u obvia
3. Aquellas hiptesis que no pueden ser verificadas deben ser tenidas en
cuenta con el fin de identificar que acciones correctivas se deben
implementar para minimizar eliminar su efecto.
4. Los hechos deben soportarse con observacin directa, documentacin y
algunos conceptos tcnicamente soportados. No pueden ser rumores ni
suposiciones
5. Detenerse el proceso hasta identificar nicamente las causas humanas
hara que el proceso de Anlisis de Causa Raz se pareciera a una
cacera de brujas







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6.3.5.7. HERRAMIENTAS: LISTA DE VERIFICACION DE LA INTERRELACION
HUMANA / SISTEMAS

Listas de Verificacin
FACTORES PERSONALES

Capacidad Fsica/Fisiolgica
- Otras incapacidades fsicas temporales.
- Incapacidades temporales
- Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados
- Capacidad de movimiento corporal limitada
- Capacidad limitada para mantenerse en determinadas
posiciones corporales
- Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias.
- Sensibilidad a determinados extremos sensoriales
(temperatura, sonido, etc.)
- Visin defectuosa
- Audicin defectuosa
- Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato,
equilibrio)
- Incapacidad respiratoria

Capacidad Mental/Sicolgica
- Temores y fobias
- Problemas emocionales
- Enfermedad mental
- Nivel de inteligencia
- Incapacidad de comprensin
- Falta de juicio
- Escasa coordinacin
- Bajo tiempo de reaccin
- Aptitud mecnica deficiente
- Baja aptitud de aprendizaje
- Problemas de memoria

Tensin Fsica o Fisiolgica
- Lesin o enfermedad
- Fatiga debido a la carga o duracin de la tarea
- Fatiga debido a la falta de descanso
- Fatiga debido a sobrecarga sensorial
- Exposicin a riesgos contra la salud
- Exposicin a temperaturas extremas
- Insuficiencia de oxgeno
- Variaciones en la presin atmosfrica
- Insuficiencia de azcar en la sangre
- Ingestin de drogas

-

Falta de Conocimiento
- Falta de Experiencia
- Orientacin deficiente
- Entrenamiento inicial inadecuado
- Reentrenamiento insuficiente
- Ordenes mal interpretadas

Falta de Habilidad
- Instruccin inicial insuficiente
- Prctica insuficiente
- Operacin espordica
- Falta de preparacin

Tensin Mental o Sicolgica
- Sobrecarga emocional
- Fatiga debida a la carga o las limitaciones de
tiempo de la tarea mental
- Obligaciones que exigen un juicio o toma de
decisiones externas
- Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin
trascendencia.
- Exigencia de una concentracin/percepcin
profunda
- Actividades "insignificantes" o "degradantes"
- Ordenes confusas
- Solicitudes conflictivas
- Preocupacin debido a problemas
- Frustraciones
- Enfermedad mental

Motivacin inadecuada
- El desempeo subestndar es ms gratificante
- El desempeo estndar causa desagrado
- Falta de incentivos
- Demasiadas frustraciones
- Falta de desafos
- No existe intencin de ahorro de tiempo y
esfuerzo
- No existe inters para evitar la incomodidad
- Sin inters por sobresalir
- Presin indebida de los compaeros
- Ejemplo deficiente por parte de la supervisin
- Retroalimentacin deficiente en relacin con el
desempeo
- Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
correcto
- Falta de incentivos de produccin



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HERRAMIENTAS: LISTA DE VERIFICACION DE LA INTERRELACION HUMANA /
SISTEMAS (continua)

FACTORES DE TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL)

Liderazgo y supervisin
inadecuados
- Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas
- Asignacin de responsabilidades poco claras o
conflictivas
- Delegacin insuficiente o inadecuada
- Definir polticas, procedimientos, prcticas o
lneas de accin inadecuadas
- Formulacin de objetivos, metas o estndares
que ocasionan conflictos
- Programacin o planificacin del trabajo
insuficiente
- Instruccin, orientacin y/o entrenamiento
insuficientes
- Entrega insuficiente de documentos de consulta,
de instrucciones y de publicaciones guas
- Anlisis y panoramas de riesgos mal elaborados
- Falta de conocimiento en el trabajo de
supervisin/administracin
- Ubicacin inadecuada del trabajador de acuerdo
a sus cualidades y a las exigencias que
demanda la tarea
- Medicin y evaluacin deficientes del
desempeo
- Retroalimentacin deficiente o incorrecta en
relacin con el desempeo

Ingeniera Inadecuada
- Evaluacin insuficiente de las exposiciones a
prdidas
- Preocupacin deficiente en cuanto a los factores
humanos/ergonmicos
- Estndares, especificaciones y/o criterios de
diseo inadecuados
- Control e inspecciones inadecuados de las
construcciones
- Evaluacin deficiente de la condicin
conveniente para operar
- Evaluacin deficiente para el comienzo de una
operacin
Evaluacin insuficiente respecto a los
cambios que se produzcan

Mantenimiento Inadecuado
- Aspectos preventivos inadecuados para:
... evaluacin de necesidades
... lubricacin y servicio
... ajuste/ensamblaje
limpieza o pulimento
- Aspectos correctivos inapropiados para:
comunicacin de necesidades
programacin del trabajo
... revisin de las piezas
... reemplazo de partes defectuosas
Herramientas y Equipos Inadecuados
- Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos
- Preocupacin deficiente en cuanto a los factores
humanos/ergonmicos
- Estndares o especificaciones inadecuadas
- Disponibilidad inadecuada
- Ajustes / reparacin / mantenimiento deficientes
- Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de
materiales
- Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas
defectuosas

Estndares de Trabajo
- Desarrollo inadecuado de normas para:
... inventario y evaluacin de las exposiciones y
necesidades
... coordinacin con quienes disean el proceso
... compromiso del trabajador
... estndares/procedimientos/reglas inconsistentes
- Comunicacin inadecuada de las normas:
... publicacin
... distribucin
... adaptacin al Espaol
... entrenamiento
... Reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores y
ayudas para el trabajo
- Administracin inadecuada de las normas
... seguimiento del flujo de trabajo
... actualizacin
... control de uso de normas, procedimientos y
reglamentos




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HERRAMIENTAS: LISTA DE VERIFICACION DE LA INTERRELACION HUMANA /
SISTEMAS (continua)

FACTORES DE TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL) CONT
Adquisiciones Inadecuadas
- Especificaciones deficientes en cuanto a los
requerimientos
- Investigacin insuficiente respecto a los
materiales y equipos
- Especificaciones deficientes para los
vendedores
- Modalidad o ruta del embarque inadecuada
- Inspecciones de recepcin y aceptacin
deficientes
- Comunicacin inadecuada de las informaciones
sobre aspectos de seguridad industrial y salud
- Manejo inadecuado de los materiales
- Almacenamiento inadecuado de los materiales
- Transporte inadecuado de los materiales
- Identificacin deficiente de los tems que
implican riesgos
- Sistemas deficientes de recuperacin o de
eliminacin de desechos


Uso y Desgaste
- Planificacin inadecuada del uso
- Prolongacin excesiva de la vida til del elemento
- Inspeccin y/o control deficientes
- Sobrecarga o proporcin de uso excesiva
- Mantenimiento deficiente
- Empleo del elemento por personas no calificadas o sin
preparacin
- Empleo en propsitos para los que no fue diseado


Qu Estos listados de verificacin de la interfaz humana / sistemas estn
basados en la creencia de que: los humanos no se comprometen
intencionalmente en actos estpidos o irracionales.

Cundo Utilcese siempre que haya participacin humana.

Por qu Para asegurar el enfoque en la Causa y no en la Culpa.

Cmo Utilice la hoja de revisin anterior para desarrollar la lista de Causas
Posibles. Se puede usar sola o con el Diagrama de Espina de Pescado.

Consejos para 1. Trate de ponerse en los zapatos de la otra persona".
lograr el xito 2. Revisar las anotaciones de la entrevista con este listado en mano,
puede ayudarle a resaltar un asunto o una causa potencial.
3. Si piensa que no se est siguiendo un procedimiento pregunte por
qu?
4. Durante una visita al sitio o durante un recorrido por el campo
concntrese en aquellas situaciones propicias de error (controles
espejo, deficiencias en equipo / en la rotulacin de los instrumentos,
deficiencia en aseo y limpieza,
5. A menos que los hechos prueben lo contrario, suponga que
nadie comete errores adrede, .. busque hasta encontrar la
razn.
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6.4. DESARROLLO DE LA SOLUCION


6.4.1. GENERALIDADES

En esta Seccin La fase final del Proceso de Solucin de Problemas es el Desarrollo de la
Solucin. La tarea de Desarrollo de la Solucin es determinar:

Qu hacemos para eliminar la causa,
... las causas raz descubiertas en el Anlisis de Causa Raz?

El proceso de Desarrollo de la Solucin descrito en esta seccin suministra
un mtodo para: especificar lo que se debe cumplir; especificando los
requerimientos mnimos de solucin; evaluando y comparando las
soluciones; y entendiendo los beneficios y los riesgos asociados con esta
solucin. La adherencia a este proceso no solo garantizara que las
soluciones abordan la causa. Tambin garantizar que las soluciones no
sean la causa de problemas futuros.


Pasos del
Proceso


Los pasos del proceso incluidos en el Desarrollo de Soluciones se
enuncian a continuacin en las pginas que siguen.


PASO 8: SELECCIN DE CRITERIOS

PASO 9: ALTERNATIVAS DE SOLUCION

PASO 10: IDENTIFICACION DE LA DECISIN

PASO 11: ANLISIS DE LA DECISIN




6.4.2. PASO 8: SELECCIN DE CRITERIOS

Objetivo (por
qu?)
El objetivo de la Seleccin de Criterios es definir los factores especficos que
deben ser satisfechos por la solucin. Tambin provee una definicin y un
acuerdo comn sobre qu queremos lograr y lo que es aceptable. Esto a su
vez, nos permite comparar las diferentes opciones de solucin de manera
objetiva puesto que siempre hemos definido las necesidades y deseos del
resultado deseado.
(recuerde, una meta que se mueve es ms difcil de lograr ... los primeros
intentos podran desperdiciasen!)


Proceso El proceso de desarrollo de la Seleccin de Criterios es cuestin de:
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(cmo?) definir Metas Requeridas (Deberes) y Metas Deseadas (Deseos):

1. Definir las Metas Requeridas preguntando:
a. "Qu debe lograr la solucin?"
b. "Qu debe evitar la solucin?"
c. Qu debe mantener la solucin?

2. Definir las Metas Deseadas preguntando:
d. " Qu desea que la solucin ideal alcanzara?"
e. "Qu desea que solucin ideal evitara?"
f. "Qu desea que la solucin ideal mantenga?"

3. Llenar la Rejilla de Seleccin (ver pgina 53) con los " Deberes"
determinados en 1 y los " Deseos" determinados en 2. Para cada
"Deseo" se asigna un peso relativo a la importancia en una escala de
0 - 10 (siendo 10 el ms importante).


Consejos para
lograr el xito
1. Necesidades establecer lmites para una seleccin aceptable, ambos
son obligatorios y medibles.
2. Deseos- ayudar a determinar un desempeo relativo.
3. Asegrese que usted ya estableci los criterios antes de generar
soluciones alternas. De lo contrario, usted acortar el proceso y podr
desviar los criterios hacia una alternativa preferida.





6.4.3. PASO 9: ALTERNATIVAS DE SOLUCIN

Propsito
(porqu?)
El propsito de generar diferentes Alternativas de Solucin es poder
asegurar que se tome una visin ms amplia. Por ejemplo, algunas veces la
solucin "ideal" (satisface todas nuestras necesidades y deseos) pero est
ms all de nuestro alcance financiero. Sin embargo, una solucin que
satisfaga nuestros requerimientos mnimos (necesidades) puede justificar los
costos. Igualmente, hay varias formas de resolver problemas. Este paso se
centra en la bsqueda de soluciones en otros sitios adems de la
" actualizacin del hardware" , o de " equipo nuevo y mejorado . Algunas
veces no es la trampa para ratones la que se debe reemplazar...
seguramente slo necesitar una ubicacin diferente o revisar un
procedimiento de configuracin


Proceso
(cmo?)
Se debe desarrollar una serie de Alternativas de Solucin al nivel de
concepto. Como mnimo, trate de desarrollar una o ms alternativas para
cada una de las siguientes categoras.

1. Proyecto Capital
2. Proyecto no Capital
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3. Cambio de Procedimiento / Documentacin
4. Capacitacin: Habilidades / Conocimiento
5. Status Quo (Ningn Cambio)
6. Combinacin de los anteriores

Si el grupo tiene dificultades encontrando alternativas, trate de utilizar la
herramienta GALERIA DE IDEAS DE SOLUCIONES (Solution Thought
Gallery) descrita en la pgina 54.


Consejos
para tener
xito
1. No inicie este paso hasta no haber terminado la fase de Seleccin de
Criterios.
2. Sea innovador, piense en soluciones "por fuera del contexto".
3. Este es un buen momento para hablar con los "expertos" para saber qu
recomiendan. Averige qu funciona y qu no ha funcionado.
4. Repase los diagramas de Espina de Pescado en busca de
oportunidades de mejora. Las categoras Humanos / Sistemas y
Procedimientos deberan ayudar a generar soluciones alternas no
relacionadas con los equipos (hardware).



6.4.4. PASO 10: IDENTIFICACION DE LA DECISION


Objetivo
(por qu?)
El Planteamiento de la Decisin suministra el enfoque para todo lo que
sigue. El objetivo del Planteamiento de la Decisin es garantizar un
entendimiento comn de lo que se debe cumplir. Un Acuerdo sobre el
Planteamiento de la Decisin evitar trabajar en el problema incorrecto. Lo
ms importante, el Planteamiento de la Decisin es una conexin crtica
entre RCA y el Desarrollo de la Solucin. El Planteamiento de la Solucin
debe conectarse a la causa para que la solucin elimine la causa.

Proceso
(cmo?)
1.Escribir y revisar la causa raz y preguntar:
a. Cul es el objeto / el asunto?
b. Cul es la accin deseada?
c. Cul es el resultado que se pretende obtener de la accin?
(en trminos de: cunto, cul, qu propsito)

2.Tome las respuestas para las anteriores preguntas y desarrolle un
planteamiento de Decisin de 1 - 2 frases que incluya el objeto, una accin
y el resultado deseado. Use el objeto para definir la frontera de la solucin.

ejemplo
Causa Raz: Partculas extraas en el Aire de Instrumentos taponaron el
posicionador de la vlvula de disparo, la cual a su vez par la unidad.

1 a. partculas extraas en el Aire de Instrumentos;
b. eliminar o prevenir;
c. un disparo falso y parada de la unidad
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2. BUENO: Evitar que partculas extraas en el Sistema de Aire de
Instrumentos ocasionen disparos falsos los cuales dan como resultado una
parada

MALO: Existe una necesidad para mejorar la calidad del Aire de
Instrumentos, especialmente para las vlvulas de disparo de las unidades.


Consejos Para
lograr el
xito
1 Asegrese de que el Planteamiento de la Decisin aborda la causa.
2. Evite hacer un planteamiento muy general o muy especfico.
Nota: el ejemplo MALO que se suministr arriba es muy especfico.


6.4.5. PASO 11: ANLISIS DE LA DECISIN


Propsito
(porqu?)
El propsito del Anlisis de Decisin es proporcionar los medios para
determinar la " Alternativa Mejor Equilibrada" . Esa es la alternativa que
satisface todos los requisitos mnimos e impone el menor riesgo de crear otros
problemas. Al utilizar las herramientas descritas en esta seccin, usted y su
equipo podrn tomar decisiones con base en los requerimientos y hechos
acordados y no basado en opiniones.


Proceso
(cmo?)
Las dos herramientas principales utilizadas en el Anlisis de Decisin se
mencionan en el siguiente proceso de sub-pasos.



SUB-PASO HERRAMIENTA
Compare los beneficios de cada Alternativa
de Solucin frente a los Criterios
Seleccionados. Elimine las alternativas que
no satisfagan todos los "Debe".
Cuadricula de seleccin
Tome 2 o 3 alternativas con el puntaje
ponderado ms alto y evale el riesgo
asociado a su implementacin.
Planeacin de la
Prevencin
(matriz de riesgo)
Con el puntaje ponderado y la matriz de
riesgo, seleccione la Alternativa Mejor
Equilibrada. Es decir la alternativa con el
beneficio ms alto y el riesgo ms bajo.
Cuadrcula de seleccin
de la planeacin de la
prevencin (matriz de
riesgo)

Consejos
para tener
xito

1. El paso de planeacin de prevencin es crtico para asegurar un xito
prolongado en la eliminacin de la causa ya que se centra en prevenir
nuevas causas del mismo problema de un problema relacionado.
2. Solo por el hecho de que una alternativa tenga el puntaje ponderado ms
alto no significa que sea la mejor alternativa si representa un alto riesgo.
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6.4.6. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES

En esta Seccin Las siguientes herramientas se describen en esta seccin.

- Plantilla de Seleccin
- Galera de Ideas Para Soluciones
- Planeacin de la Prevencin


Cuando se
debe utilizar
Los usos recomendados estn enumerados en cada uno de los pasos del
proceso.

NOTA: Entre ms utilice las diferentes herramientas, ms se familiarizar
con ellas.



6.4.6.1. HERRAMIENTA: PLANTILLA DE SELECCIN

Ilustracin

Criterio de Solucin ALTERNATIVAS
Deberes/Necesidades Alt. A Alt. B Alt. C Alt. D
Debe Lograr
Debe Mantener
Debe Evitar
DESEOS
Ponde-
racin
Puntaje
neto
Puntaje
ponderado
Puntaje
neto
Puntaje
ponderado
Puntaje
neto
Puntaje
ponderado
Puntaje
neto
Puntaje
ponderado
Deseo 1
Deseo 2
Deseo 3
Deseo 4
Puntaje Total Ponderado

Que Una herramienta para combinar y comparar varias Alternativas de
Solucin con los Criterios de Seleccin previamente acordados.

Cuando Durante la fase de Desarrollo de la Solucin.

Porqu Por que proporciona un medio Objetivo para comparar las diferentes
clases de Soluciones frente a una comparacin Cuantitativa Subjetiva.

Cmo 1. Compare cada Alternativa de Solucin con el Criterio DEBE. Si
alguno de los DEBE no se cumplen, entonces esa Alternativa se
elimina de la lista.
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2. Compare cada Alternativa de Solucin con el criterio DESEO
otorgando un puntaje neto de 0 a 10 (10 es lo mejor) / o utilice -5
hasta +5 donde 0 es igual a sin efecto.
3. Calcule el puntaje ponderado de cada criterio multiplicando el
Puntaje Neto por el ponderado. Escriba el resultado en la columna
de Puntaje Ponderado.
4. Calcule el Puntaje Total Ponderado de cada Alternativa sumando el
puntaje de la columna de Ponderado.


Consejos
para tener xito

1. Trate de ser consistente con los puntajes brutos.
2. Bsese en los hechos tanto como sea posible.


6.4.6.2. HERRAMIENTA: GALERIA DE IDEAS PARA OBTENER SOLUCIONES


Ilustracin

Qu Una versin modificada de una lluvia de ideas.

Cundo Se utiliza para la generacin de Alternativas de Solucin.
Especialmente cuando en un equipo hay diferentes niveles de autoridad
y / o experiencia, la gente no se conoce entre s y no es tan
extrovertida: la estructura le brinda a todos una oportunidad para
participar.

Porqu Para ayudar en la generacin de una variedad de Alternativas de
Solucin. Para ayudar a salir del modo de reemplazarlo por uno nuevo
es la nica respuesta".

Cmo 1. Ubique papelgrafos e identifique cada uno con los siguientes ttulos
o tpicos:
a. Reglas / Requerimientos / Expectativas
b. Mtodos / Procedimientos / Pasos de Accin
c. Equipos / Instalaciones: Agregar / Revisar / Reemplazar
d. Estndares: Diseo / Reparacin
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e. Comunicacin
f. Otros
2. En grupos de dos o individualmente, pase de un papelgrafo a otro y
piense en posibles soluciones (ms o menos como si estuviera en
una galera de arte) y escrbalas en el papelgrafo.
3. Revise los papelgrafos: combine ideas similares donde quiera que
sea posible, aclare ideas en caso de ser necesario, y decida sobre
varias de ellas como Alternativas de Solucin.

Consejos para tener xito
1. Siga las reglas de la lluvia de ideas. No critique las ideas. Aproveche
las dems ideas. Sea creativo. Todos participan.
2. Sintase en libertad de agregar ideas a las categoras enunciadas
anteriormente.


6.4.6.3. HERRAMIENTA: PLANEACIN DE LA PREVENCIN

Ilustracin
ALTA
MEDIA
BAJA
BAJA MEDIA ALTA
h
Seguro de impl ementar?
Si, con sin mitigacin
OK, con mitigacin
Evite esta situacin
Consecuenci a
Probabil idad


Qu Es un proceso para planear con antelacin con el fin de prevenir problemas
futuros que podran resultar en la implementacin de la solucin.
Proporciona una forma de evaluar el riesgo de la implementacin desde el
punto de vista del XITO como desde el punto de vista de la SEGURIDAD.

Cuando Despus de terminar la Plantilla de Seleccin.

Porqu El paso de Planeacin de la Prevencin es necesario por que la alternativa
con el puntaje ponderado ms alto no siempre es el mejor en trminos de
SEGURIDAD o XITO.

Cmo 1. Evale los factores relativos de XITO y SEGURIDAD de cada
alternativa que cumpla con todos los Criterios DEBE .
2. Para evaluar el factor de XITO, responda lo siguiente:

QU PODRA SALIR MAL?

a. Qu requerimientos hemos olvidado para el xito?
b. Qu factores en la organizacin podran impedir la implementacin?
c. Cuales regulaciones nuevas podran afectar el xito a largo plazo?
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Si alguno de estos temas no puede ser resuelto, la alternativa de
solucin se debe eliminar del listado.

3. Para evaluar el factor de SEGURIDAD, responda lo siguiente:

QU NUEVOS PROBLEMAS PODRA CAUSAR ESTO?
ME DEBERA PREOCUPAR?

Utilice la Matriz de Riesgo ilustrada anteriormente para responder la
segunda respuesta. Asegrese de incluir los planes de atenuacin
requeridos.



6.5. RESUMEN DEL PROCESO

A continuacin se presenta un resumen o mapa del proceso estructurado de eliminacin
de defectos el cual proporciona un panorama general de todo el proceso. Una vez que se
familiaricen los pasos y las herramientas, ser suficiente como referencia.


Fase Paso Producto Final
I. Registro de
Incidentes
1. Reporte del Incidente o Malos
Actores
2. Valoracin del Incidente
Registro del incidente

Criticidad del incidente
II. Anlisis del
Problema
3. Identificacin del Problema
4. Definicin del Problema
Enunciado del Problema
Modelo Es / NO Es
III. Anlisis de Causa
Raz
5. Anlisis de las causas
posibles
6. Validacin de los datos
7. Verificacin de la causa

Causas Posibles

Causas Probables
Causas raz
IV. Desarrollo de la
Solucin
8. Seleccin de Criterios
9. Alternativas de solucin
10.Identificacin de la decisin
11.Anlisis de la decisin
Criterios de la solucin
Posibles soluciones
Enunciado de la decisin
La mejor alternativa
equilibrada


Consejos para tener xito
1. Trabaje en una fase a la vez, un paso a la vez para prevenir hacerle
cortocircuito al proceso.
2. Asegrese de la calidad de los datos, no se aleje de los HECHOS.
3. Mantenga el enunciado del problema en un lugar visible para no
desenfocarse.
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4. Mantenga todo el trabajo pegado en la pared de tal forma que
siempre sepa donde est en el proceso.
5. Utilice mltiples tipos de datos provenientes de mltiples fuentes.
6. Recuerde la importancia de definir todas las 4 dimensiones del
problema: Identidad, Localizacin, oportunidad y alcance.
7. Las "cosas malas" no suceden porque s, son causadas.
8. Case al proceso,

Indice de Herramientas

X = Herramientas que se utilizan todo el tiempo para este paso.
= Herramienta comn utilizada para este paso.

NOMBRE DE LA HERRAMIENTA NMERO DEL PASO DEL PROCESO PAG #
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Informe del Incidente X
Matriz del riesgo del Anlisis de
Causa Raz (RCA)
X
Lluvia de ideas O O O O
Diagrama de relacin
Lnea de tiempo
Modelo de cambio
Diagrama de Pareto
Enunciado del Problema X
Es / No es X X
Anlisis de Precisin (Pin Point)
Recoleccin de Datos X X
Diagrama Causa y Efecto
Mtodo de la Escalera
Anlisis de rbol de Falla
Anlisis de Cambio
Diagrama Espina de Pescado
Listados de verificacin Humanas /
Sistemas

Plantilla de Seleccin X
Galera de Ideas para Obtener
Soluciones

Planeacin de la Prevencin X


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7. CONTINGENCIAS

No aplica.


8. BIBLIOGRAFIA: Trabajos utilizados como referencia

Los siguientes trabajos sirvieron como material de referencia para este documento.

Oliver, M. A Guide to the Fact Based Problem Solving Process, Shell Global Solutions, The
Hague OGF/3

Bird, F., Germain, G. Liderazgo prctico en el control de perdidas


Ishikawa, Dr. Kaoru, "Guide To Quality Control", Asian Productivity Organisation, Minato,
Tokyo J apan, 1982.

"Guidelines for Hazard Evaluation Procedure " 2nd Edition, Center for Chemical Process
Safety of the AIChE, New York, New York, 1992.

Kepner, C. H. & Tregoe, B., The New Rational Manager, Princeton Research Press,
Princeton, New J ersey, 1981.

Lorenzo, D. K., "A Managers Guide to Reducing Human Error", Chemical Manufacturers
Association Inc., 1990.

"Meeting Power", The Herrington Group, Houston, Texas, 1993 - 1994.

Problem Solving & Decision Making (A logical approach to common sense )", TJ Hansen
Company, Dallas, Texas, 1982.

"Multiple Root Cause Analysis Fundamentals for Performance Improvement, G. W.
Stockholm / Shell Oil Company, March 1994.

Gano, Dean L., Apollo Root Cause Analysis, Apollonian Publications, 1999

Gano, Dean L., Root Cause Analysis for Managers, Apollo Associated Services, Inc.,
J anuary, 1999 version






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Para mayor informacin sobre este documento, dirigirse a:

Luis Eduardo Zabala C.
Luis.Zabala@ecopetrol.com.co
Tel: 7-6740302
Instituto Colombiano del Petrleo ICP


DEPENDENCIA
RESPONSABLE


INSTITUTO COLOMBIANO DEL PETROLEO ICP



REVIS


GRUPO CENTRAL DE MANTENIMIENTO


Ivon Karime Dominguez
Normativa Corporativa


APROB


ORLANDO DIAZ
Director ICP

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Anexo 1. GLOSARIO DE TERMINOS Y ABREVIATURAS


ACCIDENTE: Incidente con consecuencias reales.

ACCIN CORRECTIVA (CA): Aborda la causa raz con el fin de eliminar la repeticin del problema.

ACCIN INTERINA: Es abordar Causas o efectos Cercanos o Probables como un arreglo a corto plazo hasta
que se pueda implementar una Accin Correctiva.

ACTIVO: Eslabn de la cadena productiva de un negocio determinado. Los equipos de una planta industrial son
considerados activos, puesto que si no cumplen su funcin podran afectar seriamente el propsito de la planta.

ANLISIS DE CAUSA RAZ (ACR): Metodologa estructurada que permite encontrar sistemticamente las
causas de un determinado problema, para que se le formule e implemente de manera efectiva su solucin.

ANLISIS DE PRECISIN: Es el proceso utilizado para establecer la diferencia entre hechos y probables
posibilidades o ideas. Ayuda a determinar dnde existen necesidades adicionales de datos.

CAUSA: Es el evento iniciador de un problema o de un efecto.

CAUSA CERCANA: Es la causa conocida ms cercana o la ms baja del problema antes de adivinar y
comenzar a hacer suposiciones.

CAUSA LATENTE: Causas relacionadas con el sistema de administracin

CAUSA POSIBLE: Es una causa que podra resultar en un efecto igual al del problema.

CAUSA PROBABLE: Cuando se valida una Posible Causa para que exista en la actualidad o durante el tiempo
del problema.

CONVERGENTE: Es que tiende a moverse hacia un punto, hacia abajo en el trayecto. Enfoque cerrado. En
algunas etapas del proceso de ACR es necesario tener un enfoque convergente, analtico que permita enfocarse
en identificar muy claramente cual es lo que se esta buscado.

COSTO DE MANTENIMIENTO: Parmetro econmico asociado con la cantidad de dinero por mano de obra,
repuestos, materiales y otros que se le asigna o asign a un equipo (activo) para recuperarle su condicin.

COSTO DE PRODUCCION : Costos de la falla asociados a la produccin considerado como la cantidad de
dinero que se deja de percibir por el hecho de que un Sistema, planta, Unidad productiva, equipo o
componente no produzca de acuerdo con unos pronsticos establecidos. Tambin puede llamrsele lucro
cesante.

DEDUCTIVO: Es una conclusin inferida o encontrada segn el curso del razonamiento.

DEFECTO: Cualquier accin o condicin tcnica o administrativa que ocasiona o puede ocasionar un incidente
y/o una falla.

DIFERENCIACIN: Es el proceso por el cual se identifican las diferencias distintivas. Es el reconocer las
distinciones.

DISPARADOR: Es iniciar eventos que ocasionan un problema o un efecto.

DIVERGENTE: Es alejarse en diferentes direcciones. Concentracin abierta. En algunas etapas del proceso es
necesario tener una mente abierta para tener un anlisis ms amplio.

EFECTO: Consecuencia, resultado, impacto.

manera o forma (electrnica, mecnica, reprogrfica, grabacin, u otras) sin el consentimiento previo por escrito del dueo de los derechos de
autor.

ECOPETROL S.A. Version: 00
ECP-ICP-GCM-
M-001

MANUAL PARA APLICACIN DE LA
METODOLOGA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ
PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS
Fecha Rev.:
31 - Mar - 06
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Este documento se entrega con el entendimiento de que el que lo recibe no lo utilizar o revelar su contenido, excepto en virtud de un acuerdo
escrito con el dueo del derecho de autor. Ni la totalidad, ni una parte de este documento pueden reproducirse o distribuirse de ninguna
ELLIPSE: Nombre de la herramienta informtica para manejar los datos referentes a los equipos (activos
productivos) en cuanto a generalidades, trabajos de mantenimiento, costos, programas de trabajo, materiales,
compras, y otros procesos de soporte a la cadena productiva.

ESTEREOTIPO POBLACIONAL: Es el modo comn de operacin; es la accin esperada: es decir interruptor
de luz arriba =encendido y abajo =apagado, si la vlvula gira en el sentido de las manecillas del reloj =cierra y
si lo hace en sentido contrario =abre.

FALLA: Defecto que no fue eliminado y que trae como consecuencia la degradacin o prdida de la funcin de
un activo o equipo en un proceso o planta con aumento en los costos de mantenimiento y con posibles prdidas
en la produccin.

GFT: General Failure Type. Esta es una categora de "causa raiz" Hay 11 GFT, es decir, Gerenciamiento de
mantenimiento, Hardware, Comunicaciones, Procedimientos, Organizacin, Metas incompatibles, Condiciones
erradas, Defensas, Diseo, Orden y aseo, Entrenamiento.

HERRAMIENTAS DE ANLISIS DE CAUSA RAZ: Herramientas analticas que proporcionan una aproximacin
consistente tanto para la investigacin como la clasificacin de las causas de los incidentes. Entre ellas, Kepner
Tregoe, Causa-Efecto, Espina de Pescado, Diagramas de Relacin de Variables y Eventos, Modelos de Cambio,
Grficos Pareto de Impacto, Que ES- Que No Es (Distingos), etc.

HIPTESIS: Es una suposicin tentativa que debe probarse con el fin de ser validada.

INCIDENTE: Evento o cadena de eventos no planeados que causaron (accidente) o que pudieron haber
causado (casi-accidente) lesiones, enfermedades, dao(o muerte) a las personas, a los bienes (incluyendo
prdidas de produccin), al medio ambiente y/o a la imagen de la Empresa (incluyendo el sistema de calidad).

LLUVIA DE IDEAS: Es una tcnica para resolver un problema en grupo la cual implica contribucin espontnea
de ideas de parte de todos los miembros.

MAL ACTOR: Equipo (Activo) con una alta frecuencia de falla y con un alto costo por actividades de
mantenimiento, y en algunos casos con algn impacto negativo en la produccin.

MATRIZ PARA LA VALORACIN DE RIESGOS(RAM): Herramienta que estandariza la evaluacin cualitativa y
cuantitativa de los riesgos, facilitando su valoracin y clasificacin.

MIMS: Nombre de la herramienta informtica para manejar los datos referentes a los equipos (activos
productivos) en cuanto a generalidades, trabajos de mantenimiento, costos, programas de trabajo, materiales,
compras, y otros procesos de soporte a la cadena productiva.

NO CONFORMIDAD: Parte de un proceso que no est dentro de ciertas especificaciones preestablecidas de
calidad.

REPARACIN: Toda intervencin que implica aislar el equipo de su proceso para restablecer su condicin a los
niveles que el negocio o el proceso lo requiera. Puede ser por origen correctivo, preventivo o predictivo.

RIESGO: Es la probabilidad de que un evento especfico, con ciertas consecuencias no deseadas ocurra.

TMEF: Tiempo Medio Entre Fallas; de un equipo o activo de una planta durante un perodo de vida estipulado.
Mientras menor sea el TMER mayor ser la frecuencia de falla.

TMER: Tiempo Medio Entre Reparaciones; de un equipo o activo de una planta durante un perodo de vida
estipulado. Mientras menor sea el TMER mayor ser la frecuencia de falla.

VALIDACIN: Es informacin lgicamente correcta y apoyada en hechos.

VERIFICACIN: Es establecer la exactitud o realidad de algo.



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