Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa INTRODUCCIN El consumo de cocana en cualquiera de sus presentaciones se ha ido tornando en verdadero problema de salud pblica y seguridad ciudadana desde la dcada de los 80's. El reconocimiento de la intoxicacin por cocana y su manejo ha ido tomando importancia cada vez mayor en el sistema de salud de nuestro pas. Las complicaciones derivadas de su uso tienen un impacto importante en la utilizacin de los recursos sanitarios disponibles, cuya magnitud econmica desconocemos an, pero cuya complejidad de manejo es clara: recin nacidos de pre trmino con bajo peso que requieren estancias hospitalarias prolongadas o pacientes jvenes y sin factores de riesgo que presentan infartos agudos del miocardio y que son sometidos a procedimientos diagnsticos complejos y onerosos como angiografa coronaria, son tan solo dos extremos del conspicuo espectro de la patologa asociada a consumo de cocana y que estamos enfrentando a diario. La presente revisin bibliogrfica pretende presentar una imagen sucinta pero completa de la cocana, que incluye aspectos habitualmente dejados de lado como el sustrato histrico de la droga hasta el tratamiento agudo de la intoxicacin que ella produce. Aspectos histricos La Coca ha sido cultivada por miles de aos en Sudamrica, especialmente en las tierras altas de Per y Bolivia; cuando en 1532, Pizarro alcanz el Imperio Inca, la hoja de coca ya constitua un tributo pblico y su uso estaba, al menos tericamente, severamente restringido al pueblo mientras que la clase noble la consuma abundantemente como panes de coca. Al inicio del dominio espaol existi una verdadera democratizacin del consumo de la hoja de coca entre todas las clases sociales indgenas pero su elevado consumo pronto se convirti en un punto importante de discordias entre la Iglesia, que la vea como un instrumento del diablo, y los grandes terratenientes que la cultivaban prdigamente y obtenan pringues ganancias de ella. Eventualmente las diferencias entre el clero y los productores fueron desapareciendo y de hecho, el diezmo sobre la coca se constituy en una fuente importante de ingresos para las dicesis de Lima y Cuzco. Tras ms de 300 aos de un consumo y comercio limitados, en 1859 logr aislarse la cocana, el principio activo de la coca. Este hecho vino a darle un empuje comercial enorme al consumo y utilizacin de la cocana, y no solo desde el punto de vista mdico sino tambin recreativo. La literatura mdica seria, y la no tan seria, pronto se vieron inundadas de mltiples publicaciones que defendan las virtudes de la cocana como un estimulante del sistema nervioso central, un reconstituyente para las personas fatigadas y la alternativa teraputica para la curacin de los morfinmanos y alcohlicos. El siguiente texto tomado de la obra de sir Arthur Conan Doyle "El signo de los cuatro", otra aventura de Sherlock Holmes y el doctor Watson, ilustra bien la situacin del consumo de cocana en la poca: "Sherlock Holmes cogi un frasco que haba sobre la chimenea y despus sac de un cajoncito una jeringa Pravaz .... Fij sus ojos en su musculoso antebrazo y en su mueca, plagados de cicatrices por la inyecciones que daba, y aplic de nuevo a su piel la aguja ... y le dije: Y hoy de qu es la inyeccin, de morfina o de cocana?...... Holmes me contest: Cocana, solucin al 7 por 100. Quiere usted que le aplique una inyeccin, para probar?... desde el punto de vista fsico la influencia de esta droga tal vez sea perniciosa; pero es un estimulante tan poderoso para, activar el funcionamiento del cerebro y darle una superior lucidez que me importan poco los efectos secundarios." Un joven Sigmund Freud se dedic a revisar toda la literatura existente al momento y tras algunos ensayos clnicos (an en su propia persona), se convirti en la primera autoridad mundial en cocana; Parke Davis, que pag a Freud por su investigacin, y Merck, usaron la opinin favorable del creador del psicoanlisis en la publicidad de la cocana que producan. Para el final del siglo XIX, se expendan con total libertad, decenas de bebidas que
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa entre sus componentes incluyen cocana en mayor o menor grado. El boticario norteamericano J.S. Pemberton inventara en 1885 la bebida ms famosa de todas ellas, la French Wine of Coca, cuya frmula hoy en da, que ya no contiene cocana, se conoce con el nombre de Coca-Cola. La prohibicin para el uso no mdico de la cocana se inicia en los albores del siglo XX, especialmente en los Estados Unidos, cuando diferentes grupos de presin, que incluyen a religiosos, el gremio mdico y de farmacuticos y polticos oportunistas, impulsan leyes que regulan el uso no solo de la cocana sino tambin del opio, la morfina, la herona y el alcohol. Los esfuerzos de estos grupos se veran recompensados en 1920 con la ley Harrison que regula la produccin y el despacho de las drogas citadas, y el Volstead Act, o ley seca, que prohiba la produccin, venta y consumo de bebidas alcohlicas. A partir de este momento la cocana se convertira en una droga ilegal cuyo consumo y comercio iran aumentando paulatinamente hasta los alarmantes niveles actuales a pesar de la fuerte "competencia" que le significaba la produccin y consumo de anfetaminas y otras drogas.
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa Intoxicacin Aguda por Cocana La cocana, o benzoilmetilecgonina, es el principal alcaloide extrado de las hojas del Erythroxylon coca y otras especies de Erythroxylon, arbusto originario de la zona tropical de Los Andes, que crece en regiones clidas y hmedas entre 600 a 1.500 msnm. En general, el consumo de cocana se asocia con la de otras sustancias psicoactivas, especialmente alcohol, cannabis y herona, existiendo un escaso nmero de consumidores puros. 1. QUMICA La cocana o benzoilmetilecgonina (C 17 H 21 N0 4 ) es un ster del cido benzoico que pertenece al grupo de alcaloides tropnicos, dentro del cual tambin se incluye a la atropina y escopolamina. Su ncleo principal el tropano, formado por la unin de un anillo pirrolidnico (de 5 carbonos, que presenta una conformacin en forma de silla) con un anillo piperidnico (de 6 carbonos), con 3 tomos comunes, dos de carbono y uno de nitrgeno. El derivado tropano que constituye a la cocana es la ecgonina, una base aminoalcohlica que presenta un radical hidroxilo (OH) en el carbono 3 y un grupo carboxlico (COOH) en posicin 2.
Fig. 1. Estructura qumica de la cocana. Qumicamente, la cocana puede presentarse en dos formas: Sales de cocana (clorhidrato de cocana): son solubles en agua, por lo cual se pueden administrar por va intranasal (esnifada) y EV. Sin embargo, su punto de fusin es muy elevado y es destruida por el calor intenso, por lo cual no pueden ser fumadas. Bases de cocana (PBC, base libre, crack): no son solubles en agua (no se administran por va intranasal ni EV), pero resisten bien el calor, por lo que se pueden fumar. 2. PROCESAMIENTO DE LA HOJA DE COCA La elaboracin de cocana es un proceso de varias etapas, en las que se van separando progresivamente los constituyentes de la hoja de coca hasta aislar a la cocana. Durante este proceso, se debe separar a la cocana de los dems alcaloides y cristalizarla en forma de sal. Produccin de pasta bsica de cocana (PBC). De cada 100 kg de hojas de coca seca se puede obtener 1 kg de PBC. Para su produccin se requiere agua, petrleo o kerosene, cido sulfrico (o cido clorhdrico) y un lcali, que puede ser cal, carbonato sdico o potasa, cemento o leja. Ecgonina Cocana
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa Primera fase (salada): se alcalinizan las hojas con la potasa y se deja macerar en un barril o en un hoyo para disolver los alcaloides. Segunda fase (la mojadura): se vierte kerosene sobre las hojas y se agrega cido sulfrico diluido para que ayude a descomponer las hojas. Se deja as durante 36 horas, al cabo de las cuales los alcaloides flotan libremente en el kerosene que las absorbe. Tercera fase (la prensa): se extrae el kerosene y se trasvasa a un barril. Las hojas, que han quedado negras y muertas, se desechan. Cuarta fase (la guarapera): es la fase ms delicada. Se agrega agua y cido sulfrico al kerosene y se deja reposar durante un da. El cido penetra y separa los alcaloides, que se disuelven en el agua. Al final, el kerosene est arriba y el guarapo abajo. ste guarapo es una solucin de cocana y dems alcaloides, a la que se agrega ms potasa o amonaco, para que precipiten. El guarapo adquiere entonces un color blanco lechoso y est listo para la ltima fase. Quinta fase (la secadera): Se filtra al precipitado utilizando una sbana, y se deja secando al sol o con focos hasta que adquiera la consistencia del barro hmedo. As se obtiene la PBC, que contiene un 40-85% de cocana en forma de sulfato. sta puede venderse para ser consumida como tal (fumada), o utilizarse para fabricar clorhidrato de cocana. Produccin de clorhidrato de cocana (pureza de hasta 75%): Este proceso requiere los siguientes precursores: permanganato de potasio para suprimir los alcaloides que no son esenciales mediante oxidacin; disolventes orgnicos como acetona, ter, benzol o toluol; y algn cido como el clorhdrico que reaccionar con el alcaloide de la cocana formando una sal cristalina. El clorhidrato de cocana es un polvo blanco cristalino, que se puede disolver en agua para inyectable; tiene un punto de fusin muy alto, lo que impide su sublimacin y por lo tanto no puede ser fumada, ya que es destruida por el calor. Adems, el clorhidrato puede utilizarse para la produccin de base libre o de crack. Produccin de cocana base libre o free bas (pureza hasta 80-95%): tiene la apariencia de un polvo blanco, insoluble en agua. Se obtiene mezclando clorhidrato de cocana con una solucin bsica (amonaco, hidrxido de sodio o bicarbonato de sodio). Luego, el precipitado se filtra o se disuelve con ter y se deja evaporar. Produccin de crack (pureza hasta 80-100%): es una forma de cocana base muy purificada, de fcil obtencin en laboratorios caseros. Se obtiene aadiendo amonaco a una solucin acuosa de clorhidrato de cocana en presencia de bicarbonato sdico para alcalinizarla; se calienta a 98 C, con lo que la base precipita en forma de pasta, que una vez seca tiene aspecto de porcelana, que se tritura en escamas. Se suele expender en forma de granulos (piedras) de 125 a 300 mg (1 o 2 dosis). El popular nombre de crack es onomatopyico; proviene del sonido que hacen los cristales al ser calentados y estallar.
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Fig. 2. Procesamiento de las coca.
En conjunto, la pasta bsica de cocana, la cocana base libre (free base) y el crack, reciben el nombre de cocanas de combustin, o cocanas fumables, pues gracias a que poseen puntos de fusin bajos, pueden ser volatilizadas por sublimacin o ebullicin mediante el empleo de calor. Son sustancias lquidas desde los 98 C y su punto de ebullicin est entre los 187 y 188 C. 3. PUREZA DE LA COCANA Desde que se elabora hasta su comercializacin, la cocana est expuesta a que se le aadan mltiples sustancias: Impurezas: Son sustancias qumicas que se utilizan durante la elaboracin de la cocana, y que deberan ser eliminadas mediante procesos de filtracin, precipitacin, evaporacin, etc. Sin embargo, debido a una mala tcnica en el proceso, estos qumicos se mantienen con la cocana, como impurezas que pueden aumentar la toxicidad de la droga. - La pasta bsica de cocana es la forma ms barata, con ms impurezas y ms txica de la cocana. Los restos de gasolina y kerosene provocan acumulaciones de plomo a niveles txicos, dando lugar a intoxicaciones saturninas. - Si el proceso de extraccin de base libre no se completa adecuadamente, en la droga permanece alguna cantidad de ter residual, altamente inflamable, que puede causar quemaduras en la cara cuando la base libre se fuma. Adulterantes (cortes): son sustancias que se aaden intencionalmente a la droga con la finalidad de incrementar las ganancias obtenidas durante su comercializacin. La cocana es la droga que ms se adultera antes de llegar al consumidor final, quien usualmente la compra con una pureza de tan
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa slo 20-40%. Esto se debe a que, en la cadena de comercializacin, se le van aadiendo mltiples adulterantes con la finalidad de abaratar su precio de venta al consumidor final. Existen dos tipos de adulterantes o cortes para la cocana: - Adulterantes inactivos: son agentes inertes, que sirven para darle peso al producto. Se utiliza lactosa, talco, brax, manitol, maicena, azcar en polvo, yeso, cal, polvo de hornear o cualquier sustancia que se parezca a la cocana, y que no tenga efectos colaterales perceptibles de manera inmediata. - Adulterantes activos: son agentes farmacolgicamente activos, que se utilizan para compensar las caractersticas que pierde el producto cuando se le aaden adulterantes inactivos. A su vez pueden ser de varios tipos: o Excitantes: anfetaminas en polvo. o Congelantes. Se usa anestsicos (novocana, xilocana, benzocana) para imitar el efecto caracterstico de adormecer las mucosas. o Otros: cafena, quinina, aspirina, paracetamol. En general, quien comercializa la droga por kilos, la corta con brax, lactosa o manitol, para dejarle una pureza entre 80-85%; el que la compra por kilos y la vende por onzas, la corta con anfetaminas y algn anestsico para dejarla con una pureza entre 60-70%; el que la compra por onzas y la vende por gramos, la corta con lo que se le ocurre, incluyendo talco, tiza, yeso, etc., dejndola con una pureza del 30-40%. Al final, el proceso se repite con el microcomercializador, de modo que el consumidor puede recibir la droga con una pureza del 20%. Actualmente, la cantidad de cocana pura en las muestras callejeras oscila entre el 20-40%. Por lo tanto, la inmensa mayora de los consumidores no sabe reconocerla, por la sencilla razn de que nunca la ha visto ni la ha probado pura. Contaminantes: sustancias que se aaden a la droga despus que ha culminado el proceso de elaboracin. Su inters toxicolgico es particularmente importante cuando la droga se administra por va EV. - Biticos: microorganismos (hongos, bacterias, etc.) que se aaden a la droga por falta de asepsia en la produccin y/o comercializacin. - Abiticos: metales procedentes de un mal almacenamiento o manipulacin del producto. Tabla. 1. Toxicidad de los adulterantes de la cocana.
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa La microcomercializacin de cocana 100% pura es excepcional. En consecuencia, en todos los casos de intoxicacin por cocana se debe considerar tambin la toxicidad intrnseca de las impurezas, adulterantes y contaminantes, especialmente cuando la droga se administra por va EV. 4. TOXICOCINTICA Ruta de exposicin: Cada forma de presentacin de la cocana presenta una forma particular de consumo: - PBC: slo se administra por va pulmonar (fumada). La PBC se microcomercializa en envoltorios de papel (ketes), Un kete contiene 0,5 a 0,8 g de droga adulterada, que se utiliza para la preparacin de un cigarrillo, mezclada con tabaco (tabacazo o clavo) o mezclada con marihuana (mixto o miki). - Clorhidrato de cocana: Se microcomercializa en sobres (pacos) que contienen 1 g de droga adulterada. Se puede administrar por dos vas: o Por va intranasal (esnifada o jalada): cada lnea tiene unos 25 a 100 mg. o Por va EV: Suele administrarse sola, o combinada con herona (speed ball). El clorhidrato no se puede fumar, pues posee un elevado punto de fusin se destruye por el calor. - Cocana base libre: se consume por va pulmonar, inhalando sus vapores, que se desprenden a muy alta temperatura (800 C) mediante el uso mecheros de gas propano. Lo engorroso de su uso (necesidad de pipa de agua, ter, mechero) hace que su uso no est muy difundido. - Crack: se administrar por va pulmonar, mediante dos formas: o Por inhalacin de sus vapores: utilizando pipas de agua o dispositivos de fabricacin artesanal hechos con latas vacas, botellas, papel platino, pequeos tubos metlicos, etc. o Fumada: se pulveriza y mezcla con tabaco, marihuana, fenciclidina, etc., en forma de cigarrillos. Absorcin: la cocana se absorbe por todas las vas de administracin (VO, EV, inhalatoria, intranasal, rectal, etc.): - Por va EV se obvia el proceso de absorcin (biodisponibilidad = 100%), los efectos se inician en segundos y son muy intensos pues se alcanzan mayores niveles picos que por cualquier otra va. - Por va pulmonar (fumada) la absorcin se realiza a travs de los alvolos pulmonares. Aunque la biodisponibilidad de las formas fumables de cocana es baja (10-20%), los efectos se inician en segundos y tienen un efecto poco duradero, que predisponen al consumo compulsivo. - Por va intranasal (esnifada), la absorcin se realiza a travs de la mucosa nasal. La biodisponibilidad es de un 40-50%, los efectos se inician en 3 minutos y alcanzan su mximo a los 15-30 minutos. La absorcin por va intranasal es ms lenta que por VO o pulmonar, y los efectos son ms prolongados que por va pulmonar. Esto se a que la cocana ejerce un efecto vasoconstrictor a nivel local, en la mucosa nasal, lo que enlentece su propia absorcin. - Por VO: la cocana es una base dbil (pKa = 8,6): es ionizada en el medio cido del estmago y por eso no es bien absorbida hasta que llega a ambientes alcalinos en el intestino delgado. La biodisponibilidad por esta va es de un 20-40%, por lo que sus efectos se inician en 10 minutos. La VO prcticamente no es utilizada con fines ldicos, por la lentitud de la absorcin y por presentar un menor efecto que por otras vas.
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa - Por va tpica: a cocana tambin puede administrarse a travs de la mucosa genital, como parte del juego sexual. Tabla. 2. Propiedades farmacocinticas de la cocana.
Distribucin: la cocana circula ligada a las protenas en un 90%, siendo distribuida muy ampliamente por todo el organismo (Vd = 2-3 L/kg). Metabolismo: la cocana se metaboliza rpidamente, principalmente por hidrlisis enzimtica de sus steres para producir benzollecgonina, ecgonina metil ster y, posteriormente, ecgonina, Metabolismo y excrecin: las vas metablicas se ilustran en la fig. 3. El t 1/2 de la cocana es de 30- 90 minutos: - Ms del 90% de la cocana es metabolizada por accin de colinesterasas plasmticas no especficas (pseudocolinesterasa) y esterasas hepticas, o mediante hidrlisis espontnea (no enzimtica) a pH alcalino, generando la produccin de metabolitos inactivos solubles en agua y no txicos, como la benzoilecgonina (t 1/2 = 4-6 horas) ecgonina metil ster (EME) y ecgonina, los cuales son excretados por va urinaria (slo se elimina sin metabolizar por la orina el 1-9% de la cocana absorbida). - Un 10 % de la cocana es bioactivada en el hgado mediante el sistema de la citocromo P-450, produciendo norcocana y N-hidroxi-norcocana: o La norcocana, que representa menos del 5% del total de metabolitos de la cocana, es el nico metabolito activo presente en concentracin significativa en sangre. Es hepatotxica y puede ser responsable de los efectos tardos de la droga, ya que recircula a travs del ciclo enteroheptico. o La N-hidroxi-norcocana se metaboliza a nitrxido de norcocana, un radical libre con gran potencial hepatotxico. Cuando la cocana se fuma, la combustin produce una serie de metabolitos, siendo el ms importante la anhidroecgonina metil ster (AEME), tambin conocida como metilecgonina. AEME posee actividad farmacolgica en animales, pero su accin en los humanos se desconoce. Este metabolito no aparece cuando la cocana se esnifa o se administra por va EV. La ingesta concomitante de etanol y cocana provoca la transesterificacin de ambas sustancias por accin de esterasas hepticas, generando la produccin de cocaetileno, e incrementa la desmetilacin a norcocana. Adems, el alcohol inhibe a la esterasa heptica, disminuyendo el metabolismo de la cocana.
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa El cocaetileno (etilencocana o etilcocana) es un metabolito activo, con un t 1/2 ms prolongado (120 minutos) y mucho ms txico que la cocana (principalmente a nivel cardaco). Su potencial arritmognico y la de produccin de muerte sbita es superior a la de la cocana. metabolito farmacolgicamente activo, que se comporta tambin como un inhibidor de la captacin de neurotransmisores y puede ser responsable de cierto tipo de complicaciones que pueden observarse de forma tarda, como infarto de miocardio o ACV; su t 1/2 es de 2 horas. La actividad de la colinesterasas es baja en fetos, nios, embarazadas, ancianos y en pacientes con enfermedades hepticas, que son ms susceptibles de presentar efectos txicos de la droga. 5. TOXICODINMICA a) Mecanismo de accin: Bloqueo de la recaptacin de catecolaminas. La cocana es un agonista simpaticomimtico de accin indirecta: inhibe los procesos de recaptacin tipo I (recaptacin de noradrenalina y dopamina) a nivel central y perifrico, facilitando la acumulacin de estos neurotransmisores a nivel de la hendidura sinptica. Esto se traduce en dos sndromes: o Sndrome dopaminrgico: la mayor disponibilidad de dopamina en el SNC, principalmente a nivel del rea mesolmbica y mesocortical cerebral, es responsable de la euforia que produce la cocana. Por otro lado, la deplecin de los depsitos de dopamina, provocara taquifilaxia, que parece estar implicada en el mecanismo de adiccin.
Fig. 3. Metabolismo de la cocana. Se esquematiza tambin la interaccin de la cocana con el alcohol, y la formacin de su metabolito txico: cocaetileno.
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa o Sndrome simpaticomimtico: el aumento de noradrenalina provoca la mayora de los efectos farmacolgicos y complicaciones agudas de la cocana. Bloqueo de la recaptacin de serotonina, que se traduce en un sndrome serotoninrgico. Estimulacin de la liberacin de catecolaminas. Bloqueo de canales rpidos de sodio: accin anestsica local.
Fig. 4. Acciones de la cocana. a) Efectos txicos: La intoxicacin por cocana se manifiesta por sntomas y signos de hiperactividad simptica, serotoninrgica y dopaminrgica, que se manifiesta en diferentes rganos y sistemas: SNC. La cocana es un potente estimulante del SNC. o Efecto euforizante: por cualquier va, produce una sensacin de bienestar y euforia, con elevacin del humor y del estado de alerta, que se acompaa de una disminucin del apetito y de la sensacin subjetiva de cansancio. Estos efectos son muy similares a los producidos por anfetaminas. Tambin disminuye el sueo, sobre todo en su fase REM. A medida que la reaccin eufrica desaparece, se experimenta una sensacin de disforia y decaimiento (crash), ms pronunciada cuanto ms rpidos e intensos han sido los efectos. Esto se acompaa de un deseo intenso e incontrolable de repetir el consumo (primimg). En caso de abstinencia tras consumo crnico, el equivalente de este deseo compulsivo se conoce como craving o apetencia. o Estado de agitacin psicomotriz: la cocana tambin puede producir nerviosismo, agitacin, fiebre, insomnio, confusin y, en algunos casos, estados de delirio y de pnico, no siendo infrecuente la ideacin paranoide.
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa o Convulsiones: la cocana puede disminuir el umbral convulsivo. Si la dosis es baja (30-150 mg), la coordinacin suele estar conservada, pero si es mayor, se pueden presentar temblores, crisis convulsivas focales o generalizadas e, incluso, estatus epilptico. Esto es ms frecuente en cuando la droga es fumada o inyectada. Las convulsiones suelen ser autolimitadas y breves. Las convulsiones repetidas sugieren hipertermia, hemorragia intracraneal, trastornos metablicos. Las convulsiones parciales complejas pueden ser debidas; a isquemia focal. o Sndrome de Magnam (microzoopsias): es un cuadro alucinatorio tctil, casi especfico de la psicosis cocanica, en donde el consumidor est convencido de que muchos insectos se mueven debajo de toda su piel, lo que lo induce a un rascado compulsivo, o a pellizcarse o pincharse con agujas para extraerlos. o Otras complicaciones del SNC: Cefaleas migraosas. Ataques isqumicos transitorios, manifestados como vrtigos, tinnitus, visin borrosa, tremor, ataxia, hemiparesia probablemente por vasoespasmo o trombosis, o ACV por infarto cerebral, hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea. El mecanismo es por aumento de la presin arterial o vasculitis cerebral. Las convulsiones representan la complicacin neurolgica letal ms frecuente, y se acompaan de acidosis lctica, hipertermia e hipertensin.
Fig. 5. Fisiopatologa de la accin de la cocana sobre el SNC. Cardiovascular. Los efectos se deben a las acciones adrenrgicas que ejerce la cocana sobre los receptores alfa y beta, y sobre los canales rpidos de sodio: o HTA: la cocana produce vasoconstriccin (que aumenta la resistencia vascular perifrica) y tiene efectos inotrpicos y cronotrpico positivo (que aumenta el gasto cardaco), lo cual se traduce en un aumento de la presin arterial, que puede desencadenar hemorragia intracraneal o subaracnoidea, diseccin artica y edema pulmonar.*
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa o Arritmias: son consecuencia de la estimulacin simptica, isquemia miocrdica o miocarditis. La ms frecuente es la taquicardia sinusal, siendo la fibrilacin ventricular la causa ms frecuente de muerte sbita por cocana. El consumo simultneo de cocana y alcohol genera la produccin de cocaetileno, metabolito txico cuyo potencial arritmognico y de produccin de muerte sbita es superior al de la cocana. o Infarto agudo de miocardio: frecuente en pacientes menores de 45 aos (25% de casos). Es el efecto txico ms peligroso del consumo de cocana. Los sntomas suelen iniciarse desde las primeras horas hasta 4 das de iniciado el consumo. Se puede producir incluso con arterias coronarias normales. Su etiologa multifactorial: Aumento de la demanda de oxgeno por el miocardio, a causa de la elevacin de la presin arterial, de la frecuencia cardaca y de la contractilidad miocrdica. o Vasoconstriccin (espasmo de las coronarias), a causa de la hiperestimulacin alfa. Adems, la cocana aumenta la produccin endotelial de endotelina (un potente vasoconstrictor) y disminuye la produccin de xido ntrico (un potente vasodilatador), lo cual tambin promueve la vasoconstriccin a este nivel. Aceleracin de la ateroesclerosis y trombosis. La cocana aumenta la permeabilidad a los lpidos en las clulas endoteliales, lo cual promueve la formacin de placas ateroesclerticas subendoteliales. Coagulacin alterada, aumento de la agregacin plaquetaria y disminucin de la trombolisis. La aparicin de un infarto de miocardio en pacientes jvenes es sinnimo de intoxicacin por cocana hasta que se demuestre lo contrario. o Otras complicaciones cardiovasculares: Epistaxis. Diseccin artica. Trombosis pulmonar. Infarto renal. Isquemia de miembros por vasoconstriccin intensa. Aparato respiratorio: o Quemadura de la va area superior, por inhalacin de vapor caliente. o Cuadros de neumotorax, neumomediastino y neumopericardio. Se originan por la realizacin reiterativa de maniobras de Valsalva con la finalidad de aspirar el humo ms profundamente. o Pulmn de crack: posible origen isqumico o por hipersensibilidad. Aparece dolor torcico inespecfico, fiebre, tos productiva de esputo hemoptoico y a veces hemoptisis, broncoespasmo, eosinofilia e infiltrados pulmonares. o Edema pulmonar agudo: por disfuncin miocrdica o por aumento de la precarga y postcarga por vasoconstriccin sistmica y venosa y edema pulmonar no cardiognico. o Hemorragia alveolar e intersticial, secundaria a vasoconstriccin de la arteria pulmonar y bronquial. o Infarto pulmonar. o Paro respiratorio. Generalmente tras la administracin EV.
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa Complicaciones metablicas: o Hipertermia: debida a un desajuste del control dopaminrgico de la temperatura, al aumento de la actividad motora y al efecto vasoconstrictor. Aparece hipertermia, rigidez y agitacin. o Rabdomiolisis. Es consecuencia de la hipertermia y de la actividad muscular, pero tambin puede ser causada por vasoconstriccin de las arteriolas musculares Ms frecuente por uso EV o por crack. o Alteracin del equilibrio cido-bsico: la mitad de intoxicados agudos por cocana presentan un equilibrio cido-bsico normal. La otra mitad puede presentar: alcalosis respiratoria con hiperventilacin, acidosis metablica en relacin con shock, acidosis lctica, etc., y acidosis respiratoria en relacin con hipoventilacin por depresin respiratoria, traumatismos torcicos e insuficiencia respiratoria restrictiva. Complicaciones en el TGI: o Hepatitis o Isquemia intestinal aguda. o Ulceracin y perforacin. Puede presentarse hasta 3 das despus, y puede complicarse con peritonitis aguda. La etiologa de la lcera no se ha aclarado, pero puede estar relacionada a la isquemia local del TGI o aumento de la produccin de cido asociado con la actividad simptica o Colitis isqumica aguda y subaguda. El vasoespasmo produce colitis isqumica que puede presentarse con dolor abdominal o deposiciones con sangre. o Isquemia mesentrica: aparicin de lceras gastroduodenales con hemorragia, y perforacin; colitis isqumicas. o Infarto esplnico, por vasoespasmo. o En los bourriers o body packers Obstruccin Ulceras Muerte. Complicaciones nefrolgicas: o Infarto renal agudo: secundario a vasoespasmo arterial, trombosis y disbalance entre la sntesis de tromboxano y prostaciclina en las clulas endoteliales. o Insuficiencia renal aguda, secundaria a rabdomiolisis. Efectos oculares: o Midriasis. o Ulceras corneales. o Fotofobia. o Erosiones. Complicaciones spticas: son ms frecuentes en adictos por va EV, aunque tambin se dan entre los que usan la va nasal, por la capacidad de producir necrosis local de la mucosa y sangrado: o Celulitis. o Endocarditis (el germen ms frecuente es Staphylococcus aureus). o Hepatitis. o Neumona o SIDA. Complicaciones del esnifado: o Rinorrea persistente.
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa o Necrosis y perforacin del tabique nasal: provocada por la potente vasoconstriccin sobre la mucosa por el uso continuado. o Rinolicuorrea por destruccin del hueso etmoides o Sinusitis frontal o Absceso cerebral o Neuropata ptica asociada con sinusitis crnica. Los principales rganos diana en caso de intoxicacin por cocana son el SNC, el corazn y la va de entrada. Uso en gestantes La cocana cruza la placenta por mecanismos de difusin, y se asocia a un riesgo elevado de aborto, muerte fetal intratero, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa y prematuridad con inmadurez fetal. Los nios tienden nacer con retardo del crecimiento intrauterino e hipoxia fetal. La cocana atraviesa la placenta y produce efectos nocivos en el feto, especialmente lesiones cerebrales isqumicas, que pueden ser causa de muerte intrauterina o de dao definitivo. Las malformaciones congnitas son ms frecuentes. Adems, el sndrome de muerte sbita neonatal es muy elevado. La intoxicacin aguda suele ocurrir con dosis superiores al medio gramo y se presenta con los mismos sntomas que la intoxicacin por anfetaminas. Tabla. 3. Manifestaciones de la intoxicacin por cocana.
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Toxicidad La dosis media letal se ha estipulado en 500-1000 mg, pero es muy variable, por lo que dosis de 20 mg han resultado letales, mientras que en algunos consumidores crnicos la tolerancia provoca que superen las dosis anteriores en varias veces. Los niveles txicos de cocana en sangre oscilan entre 0,15-0,5 g/mL, siendo letales los niveles superiores a 9,0 pg/mL. Cuando se administra por va EV (dosis habitual 20 mg) o fumada (50-120 mg), los efectos pueden ser muy breves, aunque intensos y seguidos de una necesidad imperiosa de repetir una nueva administracin. Tabla. 4. Cocana contenido aproximado.
6. BODY-PACKER Se conoce como bourrier, mula o body packer a la persona que usa su cuerpo para transportar drogas en forma ilcita, generalmente en forma de bolas o paquetes envueltos en condones, dedos de guante de ltex, cinta aislante, goma, celofn o papel aluminio, los cuales son transportados dentro del estmago (por ingestin), o introducidos en el recto, en la vagina y, rara vez, en el conducto auditivo externo. Para diferenciarlos de los body-packers, se ha acuado el trmino de body-stuffers para aquellos casos en que la droga se ingiere o se introduce por va rectal o vaginal, en el momento en que el sujeto es descubierto. Los body-stuffers ocultan, por consiguiente, cantidades menores de droga, pero mal en vuelta y sin proteccin adecuada, lo que resulta generalmente ms peligroso. Algunos autores emplean tambin el trmino de body pusher que se aplica al sujeto que oculta los paquetes con droga en el recto o en la vagina. Usualmente, los body packers ingieren alguna medicacin anticolinrgica u opioide (sulfato de atropina, bromuro de butilescopolamina, loperamida) para inhibir la peristalsis y frenar la evacuacin intestinal.
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa Luego, una vez alcanzado su destino, emplean laxantes orales o enemas para expulsar los paquetes ingeridos. Complicaciones: son frecuentes dos tipos de complicacin: o Complicaciones mecnicas: en su patogenia participan dos componentes: uno mecnico, producido por la obstruccin del que provocan los paquetes a nivel del ploro, vlvula ileocecal y ngulo esplnico (localizaciones ms frecuentes), y otro farmacolgico, debido al stasis intestinal provocado por los frmacos antiperistlticos que consume el sujeto. Las manifestaciones clnicas varan desde nuseas y epigastralgias hasta el leo mecnico, peritonitis y shock sptico. Tambin se puede presentar lcera gstrica y/o hemorragia digestiva alta por compresin sobre la pared gstrica y mediastinitis tras obstruccin esofgica. Las complicaciones mecnicas son ms frecuentes en los body-packers (que ingieren mayor cantidad de paquetes y ms voluminosos). o Complicaciones txicas: la rotura de uno o ms envoltorios de cocana a nivel gastrointestinal ocasiona un cuadro de extrema gravedad, con una alta mortalidad, ya sea por la absorcin de una dosis masiva de cocana que da lugar a un cuadro de intoxicacin grave, o bien por su efecto local vasoconstrictor (efecto alfa), que puede ocasionar isquemia seguida de necrosis y perforacin intestinal. Diagnstico: la radiografa abdominal es la tcnica diagnstica de eleccin en caso de sospecha de body packer (sensibilidad del 75-95%), til tanto para el diagnstico como para el seguimiento. En estos casos, evidencia mltiples cuerpos radiopacos, bien definidos, densos y homogneos, de forma oval o cilindrica y rodeados de una imagen radiolcida (signo del doble condn), originada por el aire atrapado entre ambas capas del envoltorio. Ocasionalmente se identifica otra imagen radiotransparente en continuidad con los paquetes (signo de la roseta), debido al aire aprisionado en la zona del anudado. En el caso de los body-stuffers, la sensibilidad de la radiografa simple de abdomen es menor, por lo que se han planteado como alternativas la radiografa de contraste, la ecografa e, incluso la TAC. Manejo: o Paciente asintomtico: conducta expectante, con observacin clnica estricta y administracin de medicacin laxante. Se utiliza polietilenglicol, a travs de SNG, a razn de 2 L/h, hasta conseguir la evacuacin de todas las bolsas. Se elige al polietilenglicol tanto por sus propiedades como laxante osmtico como por su pH alcalino, que inhibe la liberacin transmembrana de la droga e incrementa la tasa de conversin de cocana a metabolitos inactivos en caso de rotura del paquete. El perodo medio de expulsin de todos los paquetes oscila entre 1-6 das, y la tasa de xito es del 80-100%. Los envoltorios de cocana en vagina o en el recto se retirarn con visualizacin directa o manualmente. o Paciente sintomtico: en caso de intoxicacin por rotura de los paquetes de cocana u obstruccin intestinal est indicada la intervencin quirrgica urgente.
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa Tabla 5. Cuadro clnico de la intoxicacin por cocana.
7. CUADRO CLNICO Vara de acuerdo con la va de administracin, tipo de droga y cantidad consumida: Intoxicacin leve: HTA, taquicardia, hipertermia, cefalea, hiperreflexia, nuseas, vmitos, bochornos, midriasis, palidez, diaforesis, temblor y sacudidas, agitacin, ansiedad, euforia, conducta esterotipada. La cefalea es muy frecuente y suele ser de causa multifactorial (HTA, migraa, o en casos persistentes un ACV). Las nuseas, vmitos y taquipnea son debidos a estimulacin central. Intoxicacin moderada: HT A, taquipnea, disnea, taquicardia, hipertermia, sudoracin profusa, trastornos metablicos, confusin, alucinaciones tctiles que pueden conducir a la autoexcoriacin por ver bichos bajo la piel (sndrome de Magnan), delirios paranoides que simulan la esquizofrenia, hiperactividad marcada, aumento del tono muscular y de los reflejos tendinosos, calambres
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa musculares, eyaculacin espontnea y convulsiones generalizadas que puede seguirse de depresin del SNC. Antes de las convulsiones preceden ansiedad extrema, desorientacin y crisis de pnico. Intoxicacin severa: palidez, hipotensin, taquicardia (o bradicardia preterminal), arritmias ventriculares y paro cardaco. Las formas ms graves de intoxicacin aguda son ms frecuentes por va EV, aunque tambin suelen presentarse en los body-packers, por la absorcin masiva de grandes dosis de cocana procedente de la rotura de los envoltorios a nivel intestinal (vase ms adelante). 8. DIAGNSTICO Y PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS Los criterios internacionales de diagnstico de acuerdo al DSM-IV TR se detallan en la tabla 18-8. Exmenes toxicolgicos: o Determinacin en sangre y orina. El diagnstico se confirma con la determinacin urinaria de los metabolitos benzoilecgonina y metilecgonina. La cocana puede ser detectada en sangre u orina por slo algunas horas despus de su consumo, pero sus metabolitos permanecen en sangre u orina hasta 72 horas despus (en consumidores pesados, hasta los 21 das), lo que permite realizar el diagnstico retrospectivo de ingesta de cocana. o Determinacin en pelo. La cocana y sus metabolitos se pueden detectar en el pelo mediante radioinmunoensayo. Es un marcador muy sensible de la ingesta de cocana en las semanas o meses previos, por lo cual carece de inters para el diagnstico de emergencia, pero si con fines mdico-legales. Se detecta una mayor - cantidad en la base que en el extremo distal del pelo, y con mayor concentracin en el vello pubiano que en el axilar y craneal. Tabla 6. Criterios diagnstico internacionales DSM-IV IR
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa Exmenes complementarios: o Exmenes de rutina completa de laboratorio. o ECG. o Radiografa de trax. o Electrolitos. o CPK, troponina I. o Mioglobina urinaria. o Radiografa abdominal (sospecha de body-packers) o TAC cerebral (en caso de coma persistente o focalizacin neurolgica). o Angiografa (sospecha de diseccin artica). Diagnstico diferencial: o Intoxicacin por otros simpaticomimticos. o Intoxicacin por alucingenos, anfetaminas, fenciclidina, xantinas y anticolinrgicos. o Otras causas de hipoxia y convulsin. 10. TRATAMIENTO No se dispone de antdoto especfico, por lo que el tratamiento se basa, fundamentalmente, en el soporte de las funciones vitales y manejo de las complicaciones es sintomtico y de sostn. Medidas de soporte de las funciones vitales. o Indicaciones para intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica son la hipertermia incontrolable, agitacin extrema, convulsiones incontrolables, coma profundo con peligro de aspiracin VO: si el paciente ha ingerido cocana sin envoltorios, se administran dosis mximas de carbn activado y se procede al lavado gstrico; no usar jarabe de ipecacuana por la posibilidad de convulsiones. Tratamiento sintomtico: o Agitacin: se utilizan benzodiacepinas: Diazepam: 5-10 mg EV. Repetir segn necesidad, Lorazepam: 1-2 mg EV. Midazolam: 2-10 mg EV. o Convulsiones: oxgeno, glucosa, tiamina y diazepam (10-20 mg EV), midazolam (0,005-0,1 mg/kg), tambin amobarbital o fenobarbital (15-20 mg/kg EV en no menos de 30 minutos). En caso necesario se puede contemplar la utilizacin de relajantes musculares para prevenir la hipertermia y la rabdomiclisis. o HTA: si es discreta responde bien a sedacin; la moderada responde a nifedipina 10-20 mg VO. La HTA severa que no cede tras la sedacin se debe tratar con nitroprusiato sdico (0,5-5 mg/ kg/min), fentolamina (0,05-0,1 mg/kg/min). Los betabloqueadores selectivos se deben evitar, pues puede conducir a una hiperactividad alfa-adrenrgica aumentando la HTA. o Arritmias: la taquicardia sinusal, las arritmias supraventriculares o la HTA generalmente son transitorias y deben ser tratadas con vigilancia o con sedacin con benzodiacepinas. S la taquicardia es severa y se asocia con dolor torcico o existe evidencia ECG o clnica de isquemia se debe iniciar tratamiento especfico. En caso de arritmias ventriculares: lidocana, labetalol, propranolol o atenolol.
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa o IMA o isquemia: manejo del problema coronario: Primera lnea: oxgeno, aspirina, nitroglicerina, benzodiacepinas. Segunda lnea: verapamil, fentolamina. o La psicosis puede requerir neurolpticos como clorpromazina: 0,5 mg/kg M o EV lento. El haloperidol se usa en forma excepcional, en especial si hay situaciones psicticas delirantes con o sin alucinaciones (2-4 mg IM). o Hipertermia: control mediante recursos fsicos (lavados externos con agua fra y ventilador). En casos extremos estara indicada la relajacin muscular con pancuronio (0,1 mg/kg) con la consiguiente intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. En caso de intoxicacin aguda por cocana se desaconseja el uso de betabloqueadores adrenrgicos solos, ya que pueden conducir a un disparo de los efectos alfa adrenrgicos por falta de oposicin beta, con aumento paradjico de la presin arterial, aumento del vasoespasmo coronario y disminucin del gasto cardaco. Por esto se recomienda que se utilice con el propranolol un alfabloqueante como fentolamina (5 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos en infusin intravenosa rpida) o vasodilatadores como la nitroglicerina o el nitroprusiato para el tratamiento de la taquicardia asociada con hipertensin o dolor torcico. Se ha recomendado el Labetalol, un betabloqueante con dbil afecto alfabloqueante a dosis de 10 a 20 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos o por infusin continua.
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Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Toxicologa BIBLIOGRAFA Alvarado A. Juan C. Apuntes de toxicologa, Primera Edicin 2011, Per-Callao, Editorial AMP EDICIONES http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/556/03cocai.html