Hemostasia.

Son cuatro acontecimientos

fisiolgicos principales: constriccin vascular,
formacin de un tapn de plaquetas, elaboracin
de fibrina y fibrinlisis. Las clulas endoteliales
actan en un vaso sanguneo normal para evitar la
coagulacin. Interfieren con la incorporacin de
plaquetas inactivando el difosfato de adenosina
(ADP). La antitrombina inhibe a la trombina, y la
accin del sulfato de heparan es catalizar dicha
inhibicin. La trombomodulina modula una
disminucin del proceso de coagulacin mediante
la activacin de la protena C. La prostaglandina I2
(prostaciclina) inhibe la aglutinacin plaquetaria, al
igual que el oxido ntrico.

Constriccin vascular. La respuesta vascular inicial
es la vasoconstriccin. La adherencia de clulas
endoteliales a otras similares adyacentes puede
suprimir la perdida de sangre del espacio
intravascular. La vasoconstriccin se eslabona con
la formacin de tapn de plaquetas. El tromboxano
A2 es un vasoconstrictor potente y deriva de las
membranas plaquetarias. La endotelina sintetizado
en el endotelio lesionado es un vasoconstrictor.











Cuando hay presin perivascular baja, como en
pacientes con la atrofia muscular caractersticas del
envejecimiento, la hemorragia tiende a ser ms
persistente.

Funcin de las plaquetas. Son fragmentos
anucleados de los megacariocitos. El principal
mediador de la produccin de plaquetas es la
trombopoyetina, aunque tambin son importantes
la IL-6 e IL-11. Hasta 30% de las plaquetas
circulantes podran quedar secuestradas en el bazo
y ser liberadas en respuesta de catecolaminas. Si no
se consumen en una reaccin de coagulacin, el
bazo elimina las plaquetas con un periodo de 7-10
das. Las plaquetas forman un tapn hemosttico y
contribuyen a la produccin de trombina. Una
lesin en la capa ntima de la pared vascular
expone colgena subendotelial a la que se adhieren
las plaquetas en el transcurso de 15 segundos del
acontecimiento traumtico. El vWF (Factor de Von
Willebrand) se une a la glucoproteina I/IX/V de la
membrana plaquetaria. La adherencia de las
plaquetas es mediada tambin por la interaccin
entre la colgena del subendotelio y la
glucoproteina IaIIa en la superficie plaquetaria.
Despus de la adherencia, las plaquetas se
expanden y forman procesos seudopodales para
sellar el vaso alterado. Hasta este punto, se conoce
como hemostasia primaria y la aglutinacin es
reversible y no se acompaa de secrecin. La
heparina no interfiere en esta reaccin, que es la
razn por la que puede ocurrir hemostasia en
pacientes heparinizados. Los principales
mediadores del proceso de aglutinacin son el ADP
y la serotonina. El tromboxano tiene efectos
vasoconstrictores y de aglutinacin plaquetaria
potentes. La prostaciclina es un vasodilatador y su
accin es inhibir la aglutinacin de las plaquetas. La
aspirina inhibe de manera irreversible a la
ciclooxigenasa plaquetaria y los AINES la bloquean
en forma reversible







En la segunda onda de aglutinacin plaquetaria se
requiere fibringeno como cofactor, que acta
como puente para el receptor GP IIBIIIA en las
plaquetas activadas durante la formacin de un
tapn de plaquetas, dando la compactacin de las
plaquetas en un tapn amorfo irreversible. La
tromboposdina refuerza la interaccin de
plaquetas entre si. El factor plaquetario 4 y
tromboglobulina son secretados y es un inhibidor
de la activacin del plasminogeno, el PF4 es un
antagonista potente de la heparina y bloquea la
angiognesis.
Inhibidores de la segunda onda de aglutinacin
plaquetaria son la aspirina, AINE, oxido ntrico.
La superficie alterada de la lipoproteina en las
plaquetas, cataliza conversin de protrombina
(factor II) en trombina (factor IIa) por medio del
factor X activado (Xa) en presencia de factor V y
calcio, la misma superficie participa en la reaccin
la cual el factor IX activado (IXa), el factor VIII y el
calcio activan al factor X.














Coagulacin. La va intrnseca se inicia con el factor
XII y activa los factores XI, IX y VII en secuencia. La
va extrnseca requiere la exposicin del factor
tisular en la superficie de la pared de los vasos
lesionado a fin de iniciar con el factor VII. Los 2 se
unen en una va comn en el factor X y la prosigue
la activacin en secuencia de los factores II
(protrombina) y I (fibringeno). El coagulo se forma
despus de la conversin proteoltica del
fibringeno en fibrina
Un tiempo parcial de tromboplastina activada
(TPTa) elevado se acompaa de una funcin
anormal del brazo intrnseco de la cascada. Un
tiempo de protrombina (TP) se relaciona con el
brazo extrnseco. Cuando la cantidad de uno o mas
factores es baja (<50% de lo normal), se prolongan
los tiempos. La carencia de vitamina K o el uso de
warfarina afecta X, IX, VII, II. Es necesario que los
valores de fibringeno sean <50mg/dl para que se
prolongue TP y TPTa.
Existe 1-2% de factor VII que se une a TF, activando
al factor X en factor Xa; la reaccin se lleva acabo
en la superficie fosfolipidica (anticoagulante
lupico). El factor Xa, aunado a Va y Ca y fosfolpido
convierten la protrombina en trombina, dando la
conversin de fibringeno en fibrina y activacin de
factores V, VII, VIII, IX, XIII.
La antitrombina III neutraliza todas las proteasas de
serina procoagulantes e inhibe solo un poco el
complejo TF-VIIa. El principal efecto es acabar con
la produccin de trombina. Otro mecanismo que
inhibe la formacin de trombina es el sistema de
protena C.
Factor V de Leiden, tienen predisposicin a
fenmenos tromboembolicos venosos.
El inhibidor de fibrinlisis activable por trombina da
eliminacin de la lisina terminal de la fibrina
tornando al coagulo mas susceptible a lisis por
plasmina. La plasmina derivada del plasminogeno,
degrada el coagulo de fibrina.
El endotelio y otras clulas de la pared vascular
elaboran el activador de plasminogeno tisular.

Fibrinlisis. La descomposicin del coagulo en el
interior de la luz de los vasos permite restablecer el
flujo sanguneo y el coagulo de fibrina en la pared
vascular podra remplazarse por tejido conjuntivo.
La fibrinlisis empieza al mismo tiempo que la
coagulacin. La plasmina degrada la fibrina. Las
concentraciones de plasminogeno aumentan como
consecuencia del ejercicio, oclusin venosa y
anoxia. La calicreina rompe el cininogeno para
separar la bradicinina y esta incrementa la
liberacin de activador del plasminogeno tisular
tPA. La antiplasmina esta enlazada con el factor
XIII, lo que hace lento la lisis del coagulo. La lisis del
coagulo forma productos de degradacin de la
fibrina como ndulos E y dmeros D. La presencia
de dmero D en la circulacin podra funcionar
como marcador de trombosis o de otros
padecimientos en los que existe una activacin del
sistema fibrinolitico.

Hemofilia. Deficiencia de factor VIII da hemofilia A
y enfermedad de Von Willebrand, del factor IX da
hemofilia B o enfermedad de Christmas. Las
hemofilias A y B son padecimientos recesivos
ligados al sexo.
Enfermedad grave es una concentracin del factor
<1% de lo normal, una concentracin del 1-5% es
una afeccin moderadamente grave, y una leve es
de 5-30%.
Hemofilia grave tienen hemorragias espontaneas,
con frecuencia intraarticulares, que conducen a
artropatas incapacitantes, hematomas
intramusculares y retroperitoneales, hemorragias
gastrointestinales y genitourinarias.
Hemofilia moderadamente grave tienen
hemorragias graves despus de un traumatismo o
una operacin, hematomas peritoneales despus
de levantar objetos.
Hemofilia leve tienen hemorragias ligeras despus
de un traumatismo o ciruga mayor. Presentan
sangrado varias horas mas tarde comnmente
despus de una extraccin dental o de una
amigdalectomia.
El tratamiento consiste en dar concentrados de
factor VIII o IX. Se recomienda el factor VIII
recombinante













Los productos de eleccin son factor IX
recombinante o de alta pureza por el riesgo de
trombosis con concentrados de factor IX (complejo
de protrombina) de pureza intermedia.
Otra opcin en la hemofilia A leve es la
administracin de vasopresina (desmopresina) que
induce liberacin de vWF de las clulas endoteliales
y aumenta la concentracin de factor VIII.
El acido aminocaproico epsilon es un inhibidor de la
fibrinlisis y es tratamiento coadyuvante; puede
dar trombosis

Enfermedad de Von Willebrand. Factor VIII bajo,
autosmico dominante, factor vW bajo. Es
transportador del factor VIII, y se requiere vWF
para que las plaquetas se adhieran normalmente al
subendotelio expuesto y para la aglutinacin
normal en fuerzas de desgarro alta, sufren
hemorragias de trastornos plaquetarios como
contusiones fciles y hemorragia de mucosas. En
mujeres presentan menorragia. Tipo 1 es
deficiencia cuantitativa parcial, Tipo II es defecto
cualitativo, Tipo III es deficiencia total. El
tratamiento consiste en dar un concentrado de
factor VIII de pureza intermedia como el Humate-P,
la otra opcin es dar desmopresina (DDAVP) que
aumenta los valores de vWF liberados desde las
clulas endoteliales.
Antes de usar DDAVP en necesario una dosis de
prueba de 0.3ug/kg en 15 minutos y medir despus
de 2hrs los valores de factor VIII, el antgeno de
Von Willebrand y su actividad.
























Deficiencia de factor XI. Llamado Hemofilia C. El
tratamiento es administracin de plasma fresco
congelado. Cada ml contiene una unidad de factor
XI, la administracin es diaria porque la vida media
es de 48hrs.

Deficiencia de factor II (protrombina), V y X. La
hemorragia se trata con PFC, contiene cada ml una
unidad de los factores X y II. La vida media del
factor II es de 72hrs y solo requiere una
concentracin del 25% para hemostasia. La vida
media del factor X es de 48hrs. En deficiencia de
factor X se utiliza venoclisis diaria de PFC con
objetivo de 20-25% de actividad.

Deficiencia de factor VII. Tratamiento con PFC o
factor VIIa recombinante. Vida media de 2hrs y en
plasma 4hrs

Deficiencia de factor XIII. Es una hemorragia tarda
porque los cogulos se forman normalmente pero
son susceptibles a fibrinlisis. En mujeres son
usuales abortos espontneos. La vida media es de
9-14 das. El tratamiento es con PFC,
crioprecipitado o concentrado de factor XIII.

Defectos funcionales de las plaquetas. Las
principales anormalidades de las protenas de
superficie son trombastenia (enfermedad de
Glanzmann) y sndrome de Bernard-Soulier. La
trombastenia se debe a la falta de glucoproteinas
IIb IIIa, el receptor de fibringeno y el receptor de












vWF, las plaquetas no se aglutinan. Se trata con
transfusin plaquetaria. El sndrome de Bernard-
Soulier se debe a un defecto en el receptor Ib/IX/V
para vWF necesario para la adherencia de
plaquetas al subendotelio; tambin se trata con
transfusin plaquetaria.
El defecto intrnseco ms comn de las plaquetas
se conoce como coagulopatia plaquetaria por ADP
deficiente. Puede ser por perdida de grnulos
densos o grnulos alfa. La ms frecuente es de
grnulos densos. La hemorragia se debe a una
menor liberacin de ADP desde las plaquetas. Se
puede tratar con DDAVP (desmopresina) o con
transfusin plaquetaria.

Trombocitopenia hereditaria. Tratamiento con
transfusin plaquetaria

Defectos hemostticos adquiridos.
Anormalidades de las plaquetas. Defectos
cuantitativos puede resultar de falta de produccin,
acortamiento de supervivencia o secuestro. La falta
de produccin es por trastorno medular mas
general (leucemia, sndrome mielodisplasico,
deficiencia grave de vitamina B12 o folatos,
radiacin, infeccin viral, quimioterapia,
intoxicacin alcohlica). Se trata con transfusin
plaquetaria y a veces se aade acido aminocaproico
epsilon.
La supervivencia de las plaquetas es mas corta en
trombocitopenia inmunitaria, coagulacin
intravascular diseminada, purpura
trombocitopenica trombotica y el sndrome
hemoltico y urmico.
La trombocitopenia inmunitaria idioptica (PTI)
presenta cifra muy baja de plaquetas, petequias,
purpura, epistaxis y hemorragia gingivales; en el
frotis perifricos se observan plaquetas grandes. El
tratamiento es con corticoesteroides (1ug/kg/da)
globulina gamma intravenosa (2g/kg por 2-5 das) o
inmunoglobulina anti-D (75ug/kg) en pacientes Rh
positivos. No se requiere transfusin plaquetaria
pero se puede dar si es necesario. Si no es posible
conservar medicamente la cuenta de plaquetas, se
recomienda una esplenectoma que proporciona
remisin completa o parcial en 80% de los
pacientes. Se debe suspender heparina, quinidina,
quinina, sales de oro, sulfonamidas, acido
valproico.
Trombocitopenia inducida por heparina.
Reduccin a <100,000 plaquetas o <50% de la basal
al recibir heparina en 1-2 das en nueva
administracin o 5-7 das en dosis posteriores. Es
mas comn con heparina no fraccionada en dosis
completas (1-3%). Presentan trombosis arteriales o
venosas, si esto pasa se denomina sndrome de
trombocitopenia y trombosis inducida por
heparina. Tratamiento suspender heparina e iniciar
otro anticoagulante como lepirudina y argatroban o
danaparoid. No dar warfarina en tanto que las
plaquetas sean <100,000. No requiere
transfusiones plaquetarias ya que no es problema
hemorrgico sino trombotico.
Purpura trombocitopenia trombotica. Presenta
trombocitopenia, anemia hemoltica
microangiopatica, anormalidades renales, fiebre,
signos o sntomas neurolgicos. El tratamiento ms
eficaz es la plasmaferesis. No se debe dar
transfusin plaquetaria.
Sndrome uremico-hemolitico. Suele ser
secundario a una infeccin por E. Coli 0157-H7 u
otras bacterias que producen toxina Shiga.
Presentan insuficiencia renal y requieren
tratamiento de restitucin renal. El tratamiento es
plasmaferesis.
Trombocitopenia. Secundario a PTI, PTT, LES,
hiperesplenismo, esplenomegalia, enfermedad de
Gaucher, linfoma e hipertensin portal; en estas
situaciones la medula muestra un valor normal o
incremento de megacariocitos. En trombocitopenia
por leucemia o uremia o quimioterapia; el valor de
megacariocitos en medula es bajo. Tambin existe
trombocitopenia en pacientes con hemorragia
masiva seguida de restitucin de sangre
almacenada. Existe deterioro en la aglutinacin
estimulada por ADP en quienes reciben ms de 10
unidades de transfusin. La uremia se relaciona con
incremento en el tiempo de sangra y se corrige con
hemodilisis.
Aspirina, clopidogrel, dipiridamol son inhibidores
de IIb IIIa. La aspirina inhibe irreversiblemente la
funcin plaquetaria. Clopidogrel y abciximab tienen
vida media prolongada y se requerir transfusin
plaquetaria si entra a quirfano.
En general, es adecuada una cifra de 50mil
plaquetas para una hemostasia normal. La plantilla
de tiempo de sangria es la prueba mas segura de
funcion hemostatica.
Cuando la trombocitopenia se debe a alcoholismo
agudo, el efecto de un medicamento o una
infeccin viral, las plaquetas se normalizan en 1-3
semanas.
Una medula sea megaloblastica es por deficiencia
secundaria a vitamina B12 o acido flico. Esto se
presenta 2-3 aos despus de una gastrectoma
total o se relaciona con malabsorcin intestinal
grave.
Si tiene trombocitopenia >50mil, no es necesario
tratamiento
Trombocitopenia <50mil se puede dar
esteroidoterapia o plasmaferesis. La transfusin de
plaquetas son ineficaces en pacientes con bazo. No
debe practicarse una esplenectoma aislada para
corregir la trombocitopenia relacionada con
hiperesplenismo secundario a hipertensin portal.
El secuestro de plaquetas se da en el bazo y puede
ser por hipertensin portal, sarcoide, linfoma,
enfermedad de Gaucher. No se recomienda
esplenectomia ni transfusin plaquetaria.
La disfuncin plaquetaria de la uremia suele
corregirse mediante dilisis, administracin de
desmopresiona o tratamiento prolongado de dosis
bajas de estrgeno.
En trastorno mieloproliferativo se debe posponer
hasta que disminuya la cuenta de plaquetas y
tienen riesgo tanto de hemorragia como de
trombosis.
A los pacientes quirrgicos con trombocitopenia
debida a supresin medular o relacionada con una
hemorragia masiva y restitucin con glbulos rojos
de banco se administran paquetes de plaquetas en
el preoperatorio para incrementar los valores de
este. Una unidad de concentrado plaquetario
contiene 5.5X10 a la 10 plaquetas y cabe esperar
que incrementara la cifra de plaquetas circulantes
en casi 10mil en una persona de 70kg. Una
transfusin de 4-8 concentrados plaquetarios dara
de 40 a 80mil dando una hemostasia adecuada
comprobada con tiempo de sangra y control de
hemorragias. La fiebre, las infecciones, la
hepatoesplenomegalia y la presencia de
anticuerpos antiplaquetarios disminuyen la
efectividad de las transfusiones plaquetarias. Si es
un paciente resistente a plaquetas estndar, se da
plaquetas compatibles en HLA

Hipofibrinogenemia adquirida.
Sndrome de desfibrinacin. Casi todos los
pacientes con hipofibrinogenemia adquirida sufren
de coagulacin intravascular diseminada, cuyo
nombre es sndrome de desfibrinacin o
coagulopatia por consumo.
Las pruebas de proceso trombotico son necrosis en
placas de la piel, hematuria y oliguria, confusin
por isquemia cerebral, hemorragia gastrointestinal
y en la corteza suprarrenal que origina inicio agudo
de hipotensin. Tambin son datos la retencin de
feto muerto, desprendimiento prematuro de
placenta, embolo por liquido amnitico. La CID con
fibrinlisis protectora secundaria y estados
fibrinoliticos primarios ambos presentan
prolongado el tiempo de trombina, protrombina y
parcial de tromboplastina activada. La combinacin
de plaquetas bajas, prueba de protamina en plasma
positiva, que indica la presencia de complejos de
monomero de fibrina y fibringeno en plasma y
fibrinogeno reducido acompaado de un
incremento de productos de degradacin de la
fibrina, dan el diagnostico. La concentracin de
fibringeno es menor de 100mg/dl cuando hay una
hemorragia difusa importante.

La Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) es
una enfermedad caracterizada por la produccin de
una excesiva cantidad de diminutos cogulos
intravasculares, con componentes
microcirculatorios defectuosos y disfuncin
endotelial, los cuales causan trombos en los
pequeos vasos sanguneos, consumiendo los
componentes de la cascada de la coagulacin y las
plaquetas. Al agotarse los factores de la
coagulacin es frecuente ver episodios
hemorrgicos significativos. La CID evoluciona
repentinamente y tiene un curso grave. Tres grupos
de pacientes tienen los mayores riesgos de CID:
pacientes obsttricos, pacientes con infecciones
bacterianas graves y pacientes con ciertas
neoplasias. La CID se le conoce comnmente como
"enfermedad de consumo" precisamente porque
las protenas que controlan la cascada de la
coagulacin estn hiperactivas hasta el punto de
agotarse. Clnicamente, es una enfermedad
trombohemorrgica. Causas por sepsis, trauma,
retencin de feto muerto, eclampsia, aborto, PTT,
HELLP, sndrome uremico-hemolitico, infecciones
virales, neoplasias. El diagnostico es disminucin
rpida y progresiva del recuento plaquetario
(<100,000/mm3), prolongacin de los tiempos de
coagulacin (PT, PTT), productos de degradacin de
la fibrina positivo (Dmero-D >500 g/L), Protena C
disminuida, fibringeno <100mg/dl. El tratamiento
es con anticoagulantes y transfusiones sanguneas.
El tratamiento es aliviar el problema quirrgico
primario causal y conservar el flujo capilar
adecuado. Dar lquidos IV para conservar volumen
y vasodilatadores para abrir las arteriolas. Si tiene
insuficiencia cardiaca dar dobutamina. Si existe
hemorragia activa, debe remplazarse los factores
hemostticos mediante PFC, que es suficiente para
corregir la hipofibrinogenemia, crioprecipitados
que tambin proporciona fibringeno y plaquetas.
Es intil la heparina es formas agudas de CID, pero
se puede usar en purpura fulminante o en
tromboembolia venosa. No utilizar inhibidores
fibrinoliticos como AEAC (acido aminocaproico
epsilon).

Fibrinlisis primaria.

La gravedad de la hemorragia fibrinolitica depende
de la concentracion de productos del catabolismo
en la circulacion. El AEAC interfiere con la
fibrinolisis inhibiendo la activacion del
plasminogeno. Dosis inicial de 5g en adulto de talla
promedio, luego 1g cada una o dos horas hasta que
remita el estado hemorragico. Asi como es
potencialmente peligrosa la administracion de
AEAC en un paciente con coagulopatia de consumo,
tambien es peligroso el suministro de heparina en
un paciente que tiene una fibrinolisis patologica
primaria.

Coagulopatia de enfermedades hepaticas. La
concentracion del factor VIII se comporta diferente
en insuficiencia hepatica.
En cirrosis las concentraciones de fibrinogeno
disminuyen, por consiguiente puede presentarse
CID leve. Tambien presenta trombocitopenia con
hiperesplenismo. El tratamiento es con PFC, no es
posible corregir del todo el TP del paciente. Si el
fibrinogeno es menor de 100mg/dl puede ser util la
administracion de crioprecipitado (8-10 bolsas). El
crioprecipitado es un fuente factor VIII

Inhibidor de la coagulacion adquiridos. El mas
comun es el anticoagulante lupico. Prolonga el TPT
y aumenta el riesgo de trombosis. Se hace una
mezcla 1:1 del plasma del paciente con plasma
normal, si el aumento del TPT del enfermo se debe
a deficiencia de factor, se corrige con plasma
normal, pero si existe un inhibidor se incrementa el
TPTa de la mezcla. Otra prueba util es el tiempo de
veneno de vibora de Russell

Anticoagulacion y hemorragia. Se regula el TPTa
entre 1.5 y 2.5 veces el limite superior normal. Las
heparinas de peso molecular bajo no requieren
vigilancia (excepto en insuficiencia renal u
obesidad grave). Presentan epistaxis, hemorragia
gastrointestinal o hematuria, equimosis, petequias
o hematoma. Prohibido hacer cirugia de SNC o de
ojo en paciente con anticoagulantes. Paciente con
tratamiento con heparina por trombosis venosa
profunda que requiere cirugia se debe suspender la
heparina y posponer la cirugia varias horas, o si se
requiere con mayor rapidez se administra 1mg de
sulfato de protamina por cada 100U de heparina
aplicada. Por cada hora transcurrida desde la
ultima dosis de heparina se debe disminuir la mitad
de protamina. En un paciente con tratamiento con
cumarinicos se debe suspender varios dias antes el
medicamento y pedir una concentracion de
protrombina, si es >50% se considera seguro, si se
quiere agilizar se da vitamina K. El efecto de
warfarina se revierte con PFC o concentrado de
complejo de protrombina y vitamina K parenteral.
Si el enfermo esta con warfarina y tienen riesgo
alto de trombosis sin anticoagulacion, se
administra heparina de bajo peso molecular
mientras disminuye la INR y empezar de nuevo a
dosis profilacticas tan pronto como sea posible.