MINSAL - (2008) Marco Referencial. Hospitales Comunitarios

DIVISIN ATENCIN PRIMARIA / Departamento de Diseo y Gestin de Atencin Primaria
SERIE CUADERNOS DE REDES N20

MARCO REFERENCIAL
HOSPITALES DE
L A FA MI L I A Y
LA COMUNIDAD
Marco Referencial
Hospitales Comunitarios
Subsecretara de Redes Asistenciales
Divisin de Atencin Primaria
Departamento de Diseo y Gestin de Atencin Primaria
Edicin:
Dra. Leticia Avila
Dra. Vernica Rojas
3
ndice
Agradecimientos 5
Presentacin 7
Introduccin 9
I. Anlisis de Contexto 11
Cambios en el mundo rural 11
Cambio epidemiolgico de la poblacin 12
Cambio del perfl de uso de los h4 12
Complejidad de la atencin primaria 13
Percepcin comunitaria 13
Cambios que impulsa la reforma 13
II. Hospital de la Familia y la Comunidad 17
Defnicin 17
Aspectos distintivos de un Hospital de la Familia y la Comunidad 18
III. Proceso de Gestin del Cambio 21
1.- mbitos de toma de decisin 21
1.1. Modelamiento de red y criterios para la toma de decisin 22
1.2. Rediseo del establecimiento a Hospital de la Familia y la Comunidad (HFC) 24
2.- Gestin del cambio 24
2.1. Formacin de un equipo gestor 24
2.2. Equipo de apoyo y soporte tcnico 25
2.3. mbitos de la gestin del cambio 25
3. Estrategias de implementacin del cambio 29
3.1. Integracin a la estrategia de Atencin Primaria de Salud 29
3.2. Implementacin del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar Comunitario 31
3.3. Defnicin de Capacidad resolutiva y cartera de servicios, de acuerdo a las necesidades 37
de atencin de salud de la poblacin del territorio al que sirve.
3.4. Modernizacin de la Gestin 43
3.5. Integracin del Establecimiento a la Red Asistencial. 45
3.6. Integracin a la Red Territorial Comunal 46
3.7. Recursos necesarios 47
Anexo 1: Normativa Legal Asociada a los Hospitales de Baja Complejidad (Hbc) 51
Anexo 2: Cambios Observados en el Mundo Rural 57
Anexo 3: Diagnstico de Situacin de la Red de Salud 61
Anexo 4: Anlisis de Situacin del Hbc 67
Anexo 5: Principios del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 69
Anexo 6: Niveles de Intervencin con Familias 73
5
Agradecemos a todas las personas que con sus aportes y revisin crtica hicieron posible esta edicin del Marco
Referencial Hospitales Comunitarios, a los equipos del Departamento de Diseo y Gestin de Atencion Primaria, la
Divisin de Gestin de Red Asistencial, la Divisin de Inversiones y los Servicios de Salud que han colaborado con
su experiencia y visin. Muy especialmente a los Servicios de Salud de OHiggins, Reloncavi, uble, Bo-Bo y Metro-
politano Occidente a travs del Hospital de Curacav, todos los que generosamente han compartido su experiencia
y aprendizaje, con el resto del pas, a travs de esta publicacin.
Esperamos este libro sea de ayuda tanto para los equipos que ya han iniciado el cambio como para aquellos que
recin lo enfrentan.
Agradecimientos
7
Presentacin
L
a implementacin de la Reforma de Salud, requiere de la potenciacin de la estrategia de APS, el cambio en
el Modelo de atencin
1
y el trabajo integrado de la Red de salud. Esto conlleva al anlisis y rediseo de cmo
esta red se estructura y organiza para dar respuesta a las necesidades de atencin de salud de las personas,
en el marco de los objetivos sanitarios y la diversidad del territorio nacional.
En el marco de esta diversidad, en el mundo rural hemos visto cmo en la ltima dcada han ocurrido importantes
cambios en el rol de los hospitales de baja complejidad, virando a un predominio de la atencin ambulatoria y la
atencin de urgencia por sobre la internacin en el hospital, la que se produce generalmente cuando las personas
requieren procedimientos especfcos y/o residen en lugares lejanos y, dado el mayor acceso a centros ms espe-
cializados en busca de la mayor seguridad de los pacientes, las intervenciones ms complejas son cada vez menos
frecuentes. Por otra parte, la diseminacin del modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario y
el fortalecimiento de la APS, han hecho que la poblacin de las zonas cercanas a estos establecimientos, demande
cada vez ms, una atencin de mayor cobertura de prestaciones, ms cercana y ms integral.
Estos establecimientos no pueden mantenerse al margen de estos cambios y deben hacer un proceso de adapta-
cin que les permita responder en forma adecuada a las necesidades de la poblacin. Es as que deben asumir el
desafo de la alta complejidad de la estrategia de APS, como punto de contacto ms cercano y permanente de la
poblacin con el sistema sanitario, con una amplia cobertura de prestaciones que den cuenta de un cuidado inte-
gral, con responsabilidad compartida entre el equipo de salud y la comunidad y como coordinadores del cuidado
continuo en el resto de la Red de Salud de los territorios.
Para ello, estos hospitales estn cambiando para convertirse en centros ms acogedores de las personas y sus
familias, mantendrn la atencin hospitalaria permitiendo que las familias pasen ms tiempo con sus parientes
hospitalizados, tambin mantendrn la atencin de urgencia y harn una atencin ambulatoria ms cercana a la
poblacin incorporando los principios del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, ello
signifca que las personas se podrn adscribir al hospital del sector donde viven y podrn acceder a los mismos
programas de atencin que se brindan en los consultorios y centros de salud familiar del pas, recibirn cuidados
8
Marco Referencial
preventivos, atencin domiciliaria y los funcionarios del hospital podrn realizar actividades de promocin de la sa-
lud con la comunidad. Adems, los equipos de salud de los hospitales y de los centros de salud se podrn coordinar
mejor para brindar un mejor servicio de salud a la poblacin. Es decir, el hospital se abre a la comunidad y adapta
sus servicios de atencin a las necesidades que ella tiene, coordinndose con todos los recursos que la comunidad
dispone para mantener su salud.
Muchos de estos establecimientos ya han iniciado este camino de cambio, con gran creatividad, audacia y dedica-
cin. En ellos hemos visto la oportunidad de transmitir una visin del Hospital de la Familia y la Comunidad a todos
los establecimientos del pas que deben adaptarse al nuevo escenario.
Este libro que entregamos sistematiza recomendaciones para hacer el proceso de cambio, en base a las lecciones
aprendidas de los equipos de salud, que con gran entusiasmo y generosidad estn contribuyendo a la construc-
cin del modelo de atencin en la Red de Salud. A todos ellos nuestro reconocimiento.
Dr. Ricardo Fbrega Lacoa
Subsecretario de Redes Aistenciales
9
Introduccin
En el marco de la implementacin de la reforma de Salud, hay dos elementos de gran relevancia, uno es la po-
tenciacin de la estrategia de APS y otro es el cambio en el Modelo de Atencin, el cual, basado en los enfoques
biosicosocial y sistmico, se centra en las personas y su contexto (familiar y social) como eje de las decisiones en la
entrega de servicios de salud para as responder de manera integral a sus necesidades. Un desafo de la Reforma es
instalar estos conceptos en la atencin de salud en toda la Red Asistencial.
Al respecto, en la Ley de autoridad Sanitaria
1
se desarrollan defniciones de funcionamiento de la red, que sustentan
el modelo de atencin integral planteado. Se determinan distintos niveles de autonoma, funciones, mecanismos
de evaluacin, relacin entre los distintos componentes de la red y participacin de los usuarios en la gestin de
dichos establecimientos.
Entre las precisiones que seala, se identifcan los establecimientos de menor complejidad, entre los cuales se en-
cuentran todos los centros del nivel primario de atencin y los hospitales de baja complejidad. Esto se correlaciona
con un mbito de gran amplitud del cuidado y por ende no menos complejo que se corresponde con la estrategia
de APS.
El gran desafo est entonces, en dar una mirada renovada a las caractersticas y rol que estos establecimientos
hospitalarios jugarn en la satisfaccin de las necesidades de atencin de salud de la poblacin y cmo se adaptan
para incorporar el modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario y formar parte de la estrategia
de atencin primaria. Esta renovacin implica un proceso gradual de renovacin de conceptos, toma de decisiones
en el diseo de las funciones de estos establecimientos, su relacin con la red tanto asistencial como territorial o
comunal y su adaptacin a los nuevos desafos de la estrategia de APS.
El presente documento, es un marco orientador para el proceso de cambio de los establecimientos hospitalarios
denominados de baja complejidad (ex H4), en adelante Hospitales de la Familia y la Comunidad (HC). ste se ha
1 Ley de Autoridad Sanitaria N
o
19937
10
Marco Referencial
elaborado sobre la base de la experiencia acumulada por el Equipo de Salud Rural y los Servicios de Salud, as como
la refexin realizada en conjunto en los distintos espacios de discusin que se realizaron sobre el tema durante el
ao 2007.
Este documento aborda los aspectos distintivos que deben desarrollar los Hospitales de la Familia y la Comunidad
para diferenciarse de un centro hospitalario tradicional e integrarse a la estrategia de APS. Por lo tanto, se desarro-
llan los conceptos y recomendaciones de implementacin en mbitos donde se ha identifcado la necesidad de
cambiar, tanto a nivel de la gestin como de modelo de atencin, y no se abordan los aspectos generales y estables
propios de la gestin hospitalaria.
Por otra parte, el nfasis est puesto en los aspectos centrales de la gestin del cambio, que permitan evolucionar
hacia un cambio cultural y permanente en el tiempo, ms que en el manejo de aspectos especfcos y coyunturales
de la prestacin de servicios y programas de atencin.
Finalmente, este documento no aborda modifcaciones a aspectos estructurales del sistema de salud que se en-
cuentren en proceso de diseo y validacin, tal es el caso del modelo de fnanciamiento defnitivo de estos esta-
blecimientos.
Esperamos que este documento sea de apoyo tanto a los equipos de salud que se encuentran en el proceso de
cambio, como aquellos que lo iniciarn prontamente.
Dr. Hugo Snchez R.
11
1. Anlisis de Contexto
Los Hospitales tipo 4 surgen, como una manera de abordar la falta de atencin mdica en las zonas rurales y/o
apartadas, cumpliendo un rol muy relevante en los albores del Sistema Nacional de Salud. No obstante, por es-
tar fuertemente arraigados en la concepcin y desarrollo de lo que se ha denominado como Salud Rural, estn
expuestos a seguir los cambios epidemiolgicos y culturales que all ocurran. A su vez, los cambios en el perfl
epidemiolgico y el avance tecnolgico de los centros de atencin de las zonas urbanas, sumado a las mejoras de
vialidad que han mejorado el acceso a stos
2
, han contribuido a cambiar el perfl de uso de estos establecimientos.
Finalmente, la normativa legal vigente orientada a regular el funcionamiento de la red asistencial, defne un nuevo
rol para estos establecimientos (ver anexo1). A continuacin se detallan algunos de estos cambios que por una
parte, constituyen ideas fuerza para el proceso de transformacin a Hospitales de la Familia y la Comunidad y por
otra, deben ser considerados a la hora de hacer el cambio:
Cambios en el mundo rural
El cambio en las localidades rurales ha signifcado una disminucin de la poblacin rural de 16,5% en Censo 1992
a 13,4% de la poblacin nacional en censo 2002, lo que signifc un movimiento de 181.674 personas durante
el perodo. Tal disminucin se explica por la migracin de la poblacin ms joven y de sexo femenino a zonas
urbanas por mejores condiciones laborales, salariales y de calidad de vida. Por otra parte, la actividad econmica
de la poblacin rural se ha diversifcado, determinando la migracin de hombre y mujeres, quedando los hijos al
cuidado de adultos mayores; tambin ha tenido un efecto en la dispersin de poblados pequeos que imponen
un nuevo desafo a los centros de salud para efectos de mantener cobertura. Finalmente, la diversidad cultural de
los territorios no sigue necesariamente la divisin administrativa de las comunas, lo que pone a los hospitales de
baja complejidad frente al desafo del enfoque territorial (ver anexo 2)
2 Paul Ivan Dr. Experiencia Servicio de Salud uble Transformacin Hospitales 4. Puerto Montt, Septiembre 2007.
12
Marco Referencial
Cambio epidemiolgico de la poblacin
El envejecimiento de la poblacin y el cambio en los estilos de vida, as como en las condiciones ambientales, nos
enfrentan a la multicausalidad de los problemas prevalentes, donde el sistema de salud debe responder con un
cambio tanto en aspectos cualitativos como cuantitativos en la organizacin del sistema sanitario y en la entrega
de servicios, desde lo materno-infantil a los problemas del adulto y adulto mayor, de las enfermedades agudas y
transmisibles a las enfermedades crnicas y degenerativas no transmisibles. Esto impone la necesidad de imple-
mentar nuevas terapias y enfoques, por ejemplo, orientadas a los cambios de conducta, fomento del autocui-
dado, educacin en salud, continuidad de la atencin, intervenciones sobre determinantes sociales, etctera, lo
que implica, salir de los centros hospitalarios a la atencin abierta con enfoque sistmico (APS y salud familiar) y
comunitario.
Cambio del perfl de uso de los h4
Se ha observado aumento de la consulta ambulatoria (APS) y de urgencia, con una relacin urgencia-morbilidad al
ao 2006 de 44.7
3
. Tambin se observa una importante disminucin del ndice de ocupacin de camas cuya tasa
promedio no supera 45% para el ao 2006
4
, lo que a su vez est sobredimensionado por el uso de las camas por
casos sociales. Se observa adems, disminucin de los egresos Hospitalarios por embarazo, parto y puerperio en
21% desde 2001 a 2005, lo que equivale a 6727 egresos menos por estas causas en Hospitales tipo 4
5
. La tasa de
decrecimiento del nmero de partos equivale a 50.92 % entre el 2002 y 2007 (tabla N 1).
Otro de los cambios suscitados en los Hospitales tipo 4 es el aumento de demanda relacionada con las garantas
explcitas en salud (AUGE), tanto a nivel de controles programados de personas con patologas crnicas como
despacho de medicamentos y exmenes de laboratorio e imgenes, todo ello en el marco de que 85% de los casos
bajo control del AUGE estn en APS.
Todos estos cambios posicionan a los hospitales de baja complejidad en el mbito de la atencin primaria.
3 Fuente Deis Minsal 2006
4 Fuente Deis Minsal 2006
5 Fuente Egresos Hospitalarios Deis Minsal 2006
Tabla N 1
Ao Nmero de partos en hospitales de baja complejidad
2002 15400
2003 14121
2004 12207
2005 11032
2006 9558
2007 7558
Fuente: REM aos 2002 al 2007 Deis Minsal
13
Complejidad de la atencin primaria
Es conocido que la APS es un mbito de atencin de alta complejidad, dado la amplia variabilidad y multicausali-
dad de las problemtica de salud que enfrenta y la diversidad de estrategias y herramientas que debe desplegar
para abordarlos. Existe evidencia de que los sistemas de salud basados en APS fuerte, tienen mejores resultados en
salud
6
. Desarrollar una APS fuerte implica ser primer y ms permanente contacto de la poblacin con el sistema
de salud, ofrecer amplio acceso, brindar amplia cobertura de atencin, coordinar el cuidado en la red asistencial y
asumir la responsabilidad de mantener a las personas y comunidad sanas. La implementacin del enfoque biosico-
social, a travs del modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario, permite abordar estos desafos.
En este enfoque integral del ser humano, se entiende que el proceso salud-enfermedad est determinado por una
sumatoria de mbitos que condicionan la vivencia de bienestar de los individuos (espiritual, afectivo, de comunica-
cin, ambiente, cambios de conducta, etc.) y que requieren de una serie de habilidades y destrezas especfcas del
equipo de salud, en las reas psicosocial, individual, familiar y comunitaria para acompaar el cuidado de la salud y
mantener o recuperar dicho estado de bienestar.
Percepcin comunitaria
Existen territorios del pas donde el nico establecimiento de salud es el hospital de baja complejidad, all son
validados por la comunidad como el prestador ms competente del territorio, dado lo completo y continuo de
sus prestaciones y la presencia permanente de profesionales (mdicos, odontlogos y qumicos farmacuticos en
etapa de destinacin y formacin (EDF), lo que produce un efecto de concentracin de la demanda de atencin
de salud de la zona. Este mismo fenmeno es fuente de resistencia de la comunidad para aceptar el proceso de
transformacin de estos establecimientos a Hospital de la Familia y la Comunidad, en el que perciben un deterioro
del acceso a la salud. Es tarea de los propios equipos de salud orientar a la poblacin junto con declarar y cumplir
el compromiso con la calidad de la atencin y mejor salud para la comunidad.
Cambios que impulsa la reforma
De la Ley de Autoridad Sanitaria destacan (detalles en anexo 1):
Rol Del Gestor De Red: El Gestor de red tiene la facultad y obligacin de defnir el diseo de la red asistencial
del territorio y en ese marco determinar el nivel de complejidad de los establecimientos de su red, todo ello de
acuerdo a los requerimientos de su poblacin a cargo, la visin y aceptabilidad de la comunidad, la disponibilidad
de recursos con los que cuenta, los objetivos sanitarios pas y la relacin de coordinacin y colaboracin que puede
establecer con la atencin de salud municipalizada e intersector del territorio.
Tipos de establecimientos y nivel de complejidad: defne dos tipos de establecimientos de acuerdo a la tec-
nologa disponible y la especifcidad del cuidado:
6 Starfeld, B (1992) Primary Care Concept, Evaluation and Policy. Oxford University Press
14
Marco Referencial
Hospitales Autogestionados en red (ex tipo 1 y 2), que corresponden a aquellos de mayor complejidad tecno-
lgica y especifcidad del cuidado, a los cuales les otorga facultades especfcas defnidas en la Ley.
Establecimientos de Salud de Menor Complejidad, que se dividen en:
Hospitales de mediana complejidad ( ex tipo 3, CDT Y CRS)
Hospitales de baja complejidad (ex tipo 4)
Centros de Atencin Primaria (CES, CESFAM, CGU, CGR, PSR).
De acuerdo a la Ley de autoridad sanitaria las caractersticas ms importantes de un establecimiento de baja
complejidad estn circunscritas a la red de establecimientos que sustentan la estrategia de APS. stas son las
siguientes:
Realizar acciones de cuidados primarios y de primer contacto, entendiendo stas como aquellas desti-
nadas a proteger la salud de poblaciones e individuos.
Prevenir enfermedades y dar respuesta oportuna a la demanda de atencin de salud, con tecnologas
bsicas. Estas acciones son realizadas prioritariamente de manera ambulatoria, sin embargo, algunos es-
tablecimientos (antiguos hospitales tipo 4), pueden contar con camas para hospitalizacin bsicas e indi-
ferenciadas; cuentan con tecnologa simple, de baja complejidad para usar en atencin abierta y servicios
de apoyo para diagnstico y tratamiento de problemas de salud de menor severidad o riesgo vital.
El recurso humano debe tener competencias para abordar los problemas de salud ms frecuentes que
se presentan en la atencin primaria, otorgar las prestaciones del rgimen de garantas explcitas de
Atencin primaria, bajo los estndares de calidad establecidos y hacer un abordaje basado en enfoque
familiar, propendiendo al trabajo comunitario.
Lo mencionado en este captulo, lejos de sealar una crisis para estos hospitales, plantea un necesario e in-
teresante punto de inflexin organizacional y de modelo de atencin, que debe ser visto como una oportu-
nidad de cambio en la medida que permite construir una visin compartida, una nueva vocacin, que lejos
de renegar de una larga tradicin de aporte a la salud pblica, especialmente en zonas remotas, los reafirma
sobre la base de al menos cuatro premisas:
El cambio epidemiolgico, es una oportunidad de relevar el rol del establecimiento en el territorio, tomar la
oportunidad de mantener una vocacin de servicio, centrado en el usuario, con una cartera de servicios ms
adecuada para la realidad de su poblacin a cargo.
La territorialidad: para estos establecimientos implica asumir el liderazgo en el desarrollo de la zona y cons-
tituirse en un verdadero puente en la implementacin del Modelo de atencin, hacia las comunidades ms
desprovistas.
15
Los Recursos Humanos: la oportunidad de analizar y asumir la responsabilidad social de los funcionarios
frente al cambio de la realidad a la que responda el establecimiento.
La Planifcacin: el cambio debe alcanzar hasta la cultura de la organizacin para hacerse sustentable, ello
no ocurre de manera espontnea, este debe ser planifcado con amplia participacin, con sentido estratgico,
acompaado y permanentemente evaluado.
A fn de avanzar en el camino que los equipos de salud de estos centros de atencin deben recorrer para enfrentar
los desafos antes descritos, a continuacin se desarrollan los elementos que deben estar presentes en el diseo
en detalle de estos nuevos centros y en el proceso de cambio y adquisicin de la innovacin que constituye este
nuevo centro, el Hospital de la Familia y la Comunidad.
17
II. Hospital de la Familia y la Comunidad
Defnicin
El Hospital de la Familia y la Comunidad (HFC), es un establecimiento que forma parte de la estrategia de atencin
primaria, entendida como la manera de organizar el conjunto de la atencin de salud, desde los hogares hasta
los hospitales, en la que la prevencin es tan importante como la cura y en la que se invierten recursos de forma
racional en los distintos niveles de atencin
7
. En este marco, estos centros brindan una amplia gama de servicios
de atencin: ambulatoria, cerrada, urgencia, domiciliaria y hacia la comunidad; todo ello desde la perspectiva de las
necesidades y preferencias de la poblacin del territorio al que pertenece, considerando como tal, aquel de dnde
proviene la poblacin que acude al centro, ms all de la defnicin poltico administrativa de los municipios.
Estos establecimientos tambin forman parte de la Red asistencial de los territorios y por tanto estn disponibles con
sus recursos, en forma solidaria, para el resto de la red asistencial y del mismo modo cuentan con los recursos de sta
para los casos que superen su capacidad resolutiva instalada. En tal sentido tambin constituyen un puente de desa-
rrollo del Modelo de Atencin Integral y Comunitario para todos los establecimientos de la red asistencial.
Todo ello defne el carcter particular de estos centros hospitalarios, cuyo eje es asumir la responsabilidad del
cuidado integral de la salud de la poblacin de un territorio, contribuir a la continuidad del cuidado en la red asis-
tencial y contribuir al desarrollo social de las comunidades.
El accionar de los hospitales de la familia y la comunidad, se basa en el Modelo de Atencin integral con enfoque
familiar y comunitario
8
, basado en los principios del enfoque biopsicosocial y sistmico. En este marco se busca crear
una relacin de continuidad del equipo de salud con una poblacin a cargo, que les permita manejar los factores de-
terminantes de la salud, potenciar factores protectores, crear las condiciones para una efectiva promocin de la salud
y responder de manera contextualizada e integrada, a las necesidades de atencin de salud, de dicha poblacin.
7 Informe sobre la salud en el mundo 2008 La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca M. Chan, Directora
General de la OMS. Octubre 2008
8 Manual de Implementacin del Modelo de atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, Minsal 2008
18
Marco Referencial
Aspectos distintivos de un Hospital de la Familia y la Comunidad
Se entiende por aspectos distintivos aquello que le da el carcter particular al establecimiento, en el caso de los
hospitales de la familia y la comunidad (HFC), aquello que lo diferencia de un centro de APS (CES, CESFAM) y de
un hospital de mediana o alta complejidad, aquello que constituye la o las condiciones organizativas esenciales y
comunes dentro de la necesaria diversidad de diseo y funcionamiento de los distintos hospitales de la familia y
comunidad a lo largo del pas. Los elementos distintivos ms relevantes son:
a. Visin territorial del hospital en funcin de:
Apertura y vinculacin del equipo de salud con la comunidad en general y con la red comunitaria de
salud e intersector
La red de APS que conforma con la comuna en que se encuentra inserto y las comunas vecinas
La red asistencial de atencin secundario y terciaria del territorio del Servicio de Salud
b. Relacin explcita y planifcada con la administracin municipal de salud del territorio y la gestin municipal
global si no administra rea de salud.
c. Poblacin adscrita de la cul el hospital se hace cargo del cuidado de la salud en forma colaborativa con la
misma poblacin.
d. La atencin de salud que se caracteriza por:
Incorporacin del enfoque familiar y comunitario en todas las instancias y modalidades de atencin
(ambulatoria, cerrada, urgencia, domiciliaria, etc.), a travs de la incorporacin de las personas, familias
y comunidades con un rol protagnico
Calidad de atencin acorde a expectativas de la poblacin
Atencin que enfatiza los aspectos preventivos y mantiene equilibrio con los curativos y de rehabilitacin
Acciones que enfatizan la promocin de la salud y su impacto en el bienestar y calidad de vida
e. Ajuste de la cartera de servicios a las necesidades de la poblacin a cargo y del territorio con el que se relacio-
na, con nfasis en:
Predominio de la ambulatorizacin de la atencin
Orientada a los problemas ms frecuentes de salud y prioridades sanitarias pas
Acciones orientadas a la mantencin de la poblacin sana
Considerar estrategias y acciones de trabajo comunitario
f. Incorporacin de estrategias innovadoras en la gestin:
Gestin de calidad y evaluacin de desempeo del establecimiento
Sistemas de informacin que incorporan tecnologas de informacin y comunicaciones
Profesionalizacin cargos directivos, perfles de competencias
Sistemas efcaces de comunicacin para la referencia y contrarreferencia, as como el traslado de pa-
cientes en la red asistencial.
19
OBJETIVO GENERAL
Contribuir a mejorar la calidad de vida de la poblacin del territorio, proporcionando cuidado de salud integral,
oportuno y de alta calidad a individuos, familias y comunidad, tanto a lo largo del ciclo vital individual y familiar,
como en el proceso salud enfermedad y en el continuo de la red asistencial.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Otorgar prestaciones de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin contempladas en el Plan de
Salud Familiar y las Garantas Explcitas en Salud, mediante una atencin humanizada, de excelencia, persona-
lizada y digna, en modalidad de atencin abierta, cerrada, de urgencia, domiciliaria y otras, bajo el Modelo de
atencin integral con enfoque familiar y comunitario.
2. Incorporar al diseo de los servicios, tanto asistenciales como comunitarios, la pertinencia cultural, los princi-
pios de la biotica y de la prctica basada en evidencia.
3. Integrar acciones de salud con el resto de los establecimientos de la red distribuidos en su territorio en torno
a amplio acceso y continuidad del cuidado.
4. Fortalecer el desarrollo comunitario y la incorporacin progresiva de la comunidad como sujeto participante
y co-responsable del cuidado de su salud.
5. Desarrollar e implementar mecanismos de coordinacin e integracin intersectorial, a travs del Plan de Salud
Comunal y la implementacin local de las polticas de salud publica consignadas en dicha planifcacin.
6. Poner a disposicin de la red de salud y las comunidades el aprendizaje y generar conocimiento relativo a esta
innovacin mediante la investigacin y sistematizacin de estas experiencias en el contexto de al salud rural.
21
III. Proceso de Gestin del Cambio
En estas recomendaciones se entiende la gestin del cambio como el proceso global que va desde la identifcacin
de la necesidad de cambiar hasta la incorporacin de la innovacin en las rutinas de la organizacin, pasando por
el proceso de toma de decisin, planifcacin estratgica e implementacin de los cambios, en los distintos niveles
de gestin y en las distintas organizaciones que corresponda. Este captulo entrega algunas recomendaciones para
este proceso tanto a nivel de la Red como de los hospitales de baja complejidad en particular.
1.- mbitos de toma de decisin
Pueden distinguirse dos mbitos de decisin, el que le corresponde al gestor de red, en cuanto al modelamiento de
la Red Asistencial y defnicin del rol de los establecimientos, y el que le corresponde a los equipos de los hospitales
de baja complejidad, tal el rediseo, una vez que de ha decidido su nuevo rol como HFC.
En el marco de la Ley de Autoridad Sanitaria, el Gestor de Red se enfrenta a la decisin de modelar la red asistencial del
territorio y decidir el carcter y destino de los actuales hospitales de baja complejidad. La experiencia ha demostrado
que, si bien la diversidad del territorio nacional predispone a diversidad en el diseo de las redes asistenciales, es clave
abordar este desafo buscando criterios comunes que pongan en el centro a los usuarios con sus necesidades, para
luego analizar la capacidad de respuesta del sistema de salud del territorio y las oportunidades de mejora.
La decisin acerca del rol que cada uno de los Hospitales de baja complejidad cumplir en la Red Asistencial, debe-
r ser tomada por el Gestor de Redes, de acuerdo a procesos participativos en los que todos los actores relevantes
(comunidad, equipo de salud del establecimiento, encargados de otros establecimientos de la red asistencial, aten-
cin primaria municipalizada, etc.) se involucran en esta toma de decisin, en el marco del Consejo de Integracin
de la Red Asistencial (CIRA). La decisin est acotada a dos alternativas:
1) Aumentar complejidad del establecimiento a Mediana Complejidad
2) Transformacin en Hospital de la Familia y la Comunidad (HFC)
22
Marco Referencial
No se puede iniciar un proceso de transformacin de un hospital de baja complejidad a un HFC, sin un modela-
miento previo de la red asistencial del territorio.

1.1. Modelamiento de red y criterios para la toma de decisin
Se entiende Modelo de Gestin en Red, como el conjunto de medidas de coordinacin y organizacin de todos
los actores responsables de los resultados sanitarios de la poblacin de un territorio, tendientes a garantizar una
efcaz integracin de las redes asistenciales de salud, asegurar el cumplimiento del rgimen general de garantas
en cuanto al acceso, calidad, oportunidad y proteccin fnanciera de las personas, mejorar la satisfaccin usuaria y
garantizar el uso racional de los recursos
9
.
Por otra parte, la Atencin de Salud en Red es una estrategia de articulacin e intercambio entre instituciones y/o
personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos para el
logro de fnes comunes. Se reconoce a la comunidad con competencias propias para resolver problemas de salud,
incorporando acciones realizadas por monitores, agentes comunitarios, especialistas de medicina indgena u otras
en forma complementaria al equipo de salud
10
.
Desde ambas perspectivas, para efectos de ordenar el anlisis de la red asistencial y focalizarse en informacin
relevante para la toma de decisin, se recomienda abordar, como criterios claves, a lo menos:
Perfl de necesidades de la poblacin del territorio
Situacin de acceso de la poblacin al cuidado de la salud
Recursos disponibles y capacidad de respuesta de la red asistencial
Recursos disponibles y capacidad de respuesta de la red comunitaria de salud
Lo anterior implica profundizar el diagnstico de situacin actual, abordando el anlisis del rea de infuencia del
Servicio de Salud (geodemogrfco y necesidades de salud) y la Red de Salud del territorio (ver anexo 3)
A continuacin se sealan algunos elementos de anlisis que resultan especialmente importantes para la toma de
decisin de un hospital de la familia y comunidad en el marco de la red asistencial:
Perfl de necesidades en salud de la poblacin del territorio:
El gestor de red debe considerar en globo todo el territorio de su rea de infuencia y el comportamiento de la
poblacin en cuanto al uso de los servicios en los distintos tipos de establecimientos, considerando los desplaza-
mientos y preferencias de las personas.
Respecto a las necesidades, es clave identifcar y diferenciar claramente las necesidades de salud, de las expectati-
vas que la poblacin tiene de los establecimientos de la red asistencial.
9 Metodologa de preparacin, evaluacin y priorizacin de proyectos atencin primaria del sector salud. Ministerio de
Planifcacin y Ministerio de Salud, Depto. de Inversiones. Enero 2007
10 Orientaciones para la Programacin en Red 2009. Ministerio de Salud, Septiembre 2008
23
Otro aspecto relevante es que dentro de las necesidades de salud, deben identifcarse y dimensionarse tanto las
necesidades expresadas (demanda), como las no expresadas, en que habitualmente las personas buscan solucin
por sus propios medios (domicilio y comunidad), lo que no signifca que el sistema de salud deba omitirlas en su
diseo de la resolucin de la red asistencial.
Finalmente, es muy importante conocer cul es el cuidado social y culturalmente aceptado y valorado por la
poblacin, en relacin a las necesidades de salud que se identifquen. Esto tiene relacin directa con el dimensio-
namiento de los cuidados ambulatorios y domiciliarios v/s los cuidados intrahospitalarios.
Anlisis Red Electiva (Resolutividad de la Red Asistencial):
Es necesario realizar un anlisis de la Red Asistencial en su conjunto, desde la perspectiva de su integracin funcio-
nal con eje en APS y no por niveles de atencin. Este anlisis debe estar orientado a evaluar la capacidad de la Red
para resolver de manera oportuna y con calidad las necesidades de su poblacin a cargo, cabe sealar que para
lograr esta mirada global, cada establecimiento tambin debe ser analizado en profundidad (ver orientaciones para
la Planifcacin y Programacin en Red 2009)
En relacin a medir la capacidad de resolucin es necesario que se consideren varias dimensiones, entre las que
destacan:
Acceso a los servicios de atencion de salud que las personas requieren de acuerdo a las necesidades iden-
tifcadas (tanto las expresadas como las no expresadas) y el tipo de cuidado que requieren, con criterio de
equidad y pertinencia cultural, especialmente en el mbito rural.
Calidad tcnica en la toma de decisiones del proceso de atencin, en relacin a estndares establecidos.
Calidad y grado de resolucin percibida por las personas que usan los servicios
Una Red con problemas de resolutividad, debe revisar la misin de cada uno de sus establecimientos, si esta falta
de resolutividad tiene adems, un componente territorial, concentrndose en sectores rurales, se debe revisar es-
pecialmente los hospitales de baja complejidad del territorio.
Este anlisis constituye una oportunidad para redefnir la capacidad resolutiva de la Red Asistencial y el rol de cada
establecimiento en ella, poniendo especial nfasis en la potenciacin de la estrategia de APS. Por otra parte, tam-
bin permite identifcar oportunidades de mejora en la colaboracin con otras redes asistenciales, especialmente
en el marco del AUGE y las macroredes.
Red comunitaria de salud:
La poblacin cuenta, segn sus capacidades de organizacin y participacin, con diversos grados de recursos y
estrategias propias para resolver problemas de salud o mantenerse sana. Ello implica, para el gestor de red, la nece-
saria incorporacin de esta dimensin en el anlisis de la red de salud del territorio del Servicio de Salud.
En el marco de la reforma del sector y el modelo de atencin integral, el concepto de red de salud comprende
a lo menos:
24
Marco Referencial
Las organizaciones de la comunidad e intersector
La coordinacin entre las organizaciones de la comunidad y con los establecimientos de salud, incluyendo el
nivel de reciprocidad que se observe en la interaccin.
La gestin comunal y particularmente en salud
La participacin cuidadana directa y a travs de los consejos de desarrollo local
1.2. Rediseo del establecimiento a Hospital de la Familia y la Comunidad (HFC)
Una vez tomada la decisin de transformacin a HFC por el gestor de red, las decisiones a nivel del establecimiento
se concentran en dos mbitos: en la conduccin del proceso de cambio y en el diseo e implementacin de las
estrategias que dan cuenta de la nueva organizacin.
La conduccin del cambio requerir una planifcacin especial, orientada a la identifcacin de los lderes de la
organizacin, la socializacin de la necesidad e importancia de cambiar, garantizar una amplia participacin de las
personas en el rediseo, la identifcacin de barreras, mantener informacin permanente, acoger y contener la in-
certidumbre, difundir los logros, etc., es decir generar y mantener las condiciones que permitirn que las personas
de la institucin asuman las innovaciones en la organizacin del trabajo y en sus roles. En caso de requerir asesora
externa, ello no debe reemplazar el rol fundamental de participacin y liderazgo de los funcionarios.
El rediseo e implementacin de las innovaciones que le dan al establecimiento el carcter de HFC, constituyen
la tarea fundamental de los equipos directivos, de salud y lderes de la institucin. Al respecto, si bien cuenta con
recomendaciones generales en este documento, la forma en cmo stas de implementan en cada uno de los cen-
tros requiere de un conocimiento detallado de la situacin del establecimiento. sta se realiza bajo la misma lgica
y metodologa usada en el anlisis de la red, pero con foco en el territorio acotado al establecimiento y agregando
el anlisis de la gestin interna y su relacin con los centros de la red territorial de salud, especialmente municipa-
lizada y la comunidad (ver anexo 4).
2.- Gestin del cambio
Para que la transformacin a Hospital Comunitario sea un proceso exitoso es fundamental abordar esta tarea desde
la perspectiva de la planifcacin estratgica
11
y la gestin del cambio.
Como una forma de sistematizar el proceso se sugieren los siguientes pasos:
2.1. Formacin de un equipo gestor: este equipo de trabajo ser el responsable estratgico de la planifca-
cin y conduccin del proceso de transformacin, generando adems las condiciones adecuadas para que
ello ocurra. Debe estar constituido por funcionarios con cargos de autoridad, que respalden a otros grupos
de liderazgo en etapas y tareas especfcas del proceso de cambio. Es recomendable que en l participen el
11 Proceso de evaluacin sistemtica de la naturaleza de un negocio (una institucin), defniendo los objetivos a largo plazo,
identifcando metas y objetivos cuantitativos, desarrollando metas para alcanzar dichos objetivos y localizando los recursos
para llevar a cabo dichas estrategias. Josan 2005.
25
Gestor de Red, el Director del hospital acompaado de uno o dos funcionarios ms que ejerzan liderazgo
en la institucin. Incluso, en los territorios en que se contar con varios HFC, pueden generarse consejos de
directores que potenciarn el proceso de transformacin a travs del aprendizaje mutuo.
Un elemento clave es la continuidad de dicho liderazgo, ello implica la decisin de posicionar en cargos direc-
tivos a los perfles profesionales que tienen mayor continuidad en los establecimientos, as sean no mdicos.
Esta decisin debe contemplar medidas preventivas para contener eventual resistencia proveniente de la
cultura y tradicin de la organizacin.
2.2. Equipo de apoyo y soporte tcnico: este equipo de trabajo debe estar constituido por funcionarios
lderes naturales de la organizacin, motivados y con formacin en el Modelo de Salud Integral con Enfoque
Familiar y Comunitario. Este grupo multidisciplinario debe ser un equipo fortalecido, afatado y apoyado por
la autoridad y equipo gestor, su foco de accin son los aspectos tcnicos del proceso de transformacin.
2.3. mbitos de la gestin del cambio
Una vez que se ha socializado y consensuado la necesidad de cambiar, a partir del reconocimiento del nuevo
escenario que enfrentan los hospitales de baja complejidad, debe construirse una imagen objetivo colectiva
que exprese la nueva vocacin del hospital comunitario. Esta construccin debe contar con amplia participa-
cin de los grupos de inters, dicha participacin es la forma de manifestar en hechos que cada miembro del
equipo de salud tiene un rol y la comunidad tambin es importante.
Luego la energa generada en la etapa previa de canalizarse para abordar sistemticamente los aspectos cla-
ves para una gestin exitosa del cambio:
1) Visin: es la imagen objetivo, el sueo generado por los lderes o por un proceso participativo, expresa-
da como situacin futura lograda, es decir, la posicin que la organizacin quiere ocupar a mediano y
largo plazo en el futuro (por ej. 2 a 5 aos). Responde, en una frase concisa, a la pregunta qu queremos
llegar a ser? Ser el hilo conductor de todo el proceso de cambio, por cuanto la organizacin deber,
por una parte, encontrar las oportunidades o generar las condiciones del entorno que le permitan
posicionarse como desea (por ej. la comunidad, la administracin municipal, la red de salud, etc.) y por
otra, desarrollar la capacidad de la organizacin y las competencias necesarias para lograr esa posicin
futura.
2) Plan de Accin: la planifcacin de las acciones a seguir requiere de un orden lgico y de condiciones
bsicas, orientadas a llevar a cabo el proceso de rediseo de la institucin e implementacin de las es-
trategias del cambio, as como conducir el proceso de adaptacin de la organizacin a dichos cambios.
Entre los aspectos ms relevantes destacan:
Formulacin de la Misin: representa las funciones operativas que la institucin va a ejecutar y va
a suministrar a sus consumidores, es la razn de ser de la institucin. Expresa los aspectos centra-
les que considerar la institucin al organizar el trabajo, por cuanto seala: los usuarios a quienes
sirve, el producto que entregar, el lugar donde se desempear, los recursos tecnolgicos que
usar, la contribucin que har a los objetivos de gobierno, los valores que resguarda, el inters
26
Marco Referencial
por los funcionarios, la imagen que espera obtener y fnalmente, es en s misma un elemento
inspirador que incentiva el trabajo para lograrla
12
. La misin defnida de esta manera orienta las
prioridades de los cambios a introducir en la institucin.
Amplia participacin de los grupos de inters: funcionarios y comunidad. Al respecto:
a. Funcionarios: establecer espacios de retroalimentacin respecto de los logros alcanzados y espa-
cios de contencin de la incertidumbre que generan los cambios, convocar a los protagonistas de la
ejecucin de los procesos claves y adecuar sus metas y rendimiento para que dispongan de tiempo
efectivo para el rediseo y posterior implementacin. Distribuir la responsabilidad de los cambios en
los funcionarios que ejercen liderazgos naturales en sus mbitos de desempeo habitual.
b. Comunidad: considerar desde la partida la incorporacin de los Consejos de Desarrollo en el
diseo e implementacin de las estrategias del cambio y la realizacin de campaas de comuni-
cacin informativas.
Identifcar logros posibles de alcanzar, promesa de valor, relacionados con el modelo de aten-
cin y con los benefcios esperados para cada grupo de inters. stas deben ser realistas, tener
responsables identifcados y ser factibles de medir en corto, mediano y largo plazo.
Establecer indicadores de Control de xito o de avance del proceso de transformacin a corto,
mediano y largo plazo.
Mantener comunicacin permanente del estado de avance de los cambios, con resultados obje-
tivos y reconocimiento de los responsables de su logro.
Intervenir en forma proactiva y simultnea con la instalacin de las estrategias de cambio, las
barreras detectadas en el diagnstico interno.
Preparar precozmente al recurso humano, tanto en relacin a capacitacin para adquisicin de
nuevas competencias, como en su capacidad de adaptacin para convertirse a nuevas funciones.
Las acciones deben realizarse en funcin de las brechas identifcadas a partir del diagnstico
previo cruzado con los nuevos roles que requiere el centro.
Contar con una carta gantt que refeje la planifcacin temporal y responsables de la implemen-
tacin de las estrategias del cambio, considerando la ruta crtica que seale los hitos que son
esenciales por su magnitud y condicin para el logro de hitos sucesivos.
13
12 Tomado de: Manual de Planifcacin estratgica. U. de Chile, Diplomado Comunicaciones, Poltica Pblicas y Estrategias de
Desarrollo Profesor Dr. Ing. Orin Aramayo. 2007
13 Considerar uso de sw Project Manager de Microsoft ofce u otro similar.
27
3) Recursos: es esencial para el proceso de cambio contar con los recursos necesarios en trminos de:
personas, tiempo, econmicos, equipamiento, infraestructura, tecnolgicos, etc., que se requieren de
acuerdo a lo declarado en la misin.
En relacin a los recursos existentes,
a. Debe haber claridad de su disponibilidad y capacidad de reconvertir en funcin de las inno-
vaciones. Para ello es clave el monitoreo permanente de la implementacin de las estrategias
del cambio y su impacto en los recursos disponibles, as como en la capacidad de produccin
que ellos generan. En este aspecto debe tenerse presente y por tanto estimarse, un margen de
tolerancia para la disminucin de la produccin asociada al proceso de cambio propiamente tal,
la que debera recuperarse en perodo de rgimen una vez estabilizado el cambio.
b. En caso de detectarse recursos insufcientes y brechas, debe ser responsabilidad del equipo
gesto considerar, como parte del proceso de gestin del cambio, las medidas necesarias para
obtener los recursos que se requieren. Para tales efectos deber realizar proyectos paralelos, ade-
cuar presupuesto, etc.
En caso de no contarse con los recursos necesarios para implementar el cambio en su totali-
dad, agotadas todas las instancias, debern ajustarse las metas e hitos a los recursos disponibles
maximizados. Debe evitarse la instalacin de innovaciones para las cules no se cuenta con los
recursos necesarios.
4) Competencias: lo que la institucin sea capaz de producir y la calidad de ello depende de las compe-
tencias de las personas que all trabajan. Asumir el proceso de cambio implica considerar a las personas
que trabajan en la institucin como factor clave de xito, ello signifca actuar dirigidamente sobre las
personas para dotarlas de las competencias que requerirn en el nuevo escenario. Al respecto es rele-
vante considerar:
Las competencias son el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes que le permiten a
una persona desempear en forma ptima una funcin y/o rol defnido en la organizacin.
Deben defnirse, en forma explcita y detallada las competencias requeridas en funcin de los
nuevos roles que deben cumplir los funcionarios en el HFC.
Para dar cuenta del desarrollo de las competencias deben mantenerse polticas y programas de for-
macin continua del recurso humano en el marco de los lineamientos estratgicos de capacitacin
(disponibles en las orientaciones para la programacin en red) y de las prioridades propias del HFC.
Algunas competencias relevantes son:
a. Conocimientos: Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, sistema de
garantas explcitas en salud (AUGE), manejo problemas de salud frecuentes en APS, trabajo co-
munitario, herramientas de gestin clnica, conceptos bsicos de calidad, etc.
b. Habilidades: capacidad de adaptacin al cambio, tolerancia al estrs que permita minimizar la
28
Marco Referencial
ansiedad existente ante el cambio de modalidad de atencin intramural a una modalidad de
atencin abierta, comunicacin efectiva, manejo de confictos, trabajo en equipo, etc.
c. Actitud: pensamiento crtico, proactividad, iniciativa, superacin, tolerancia, perseverancia, etc.
5) Incentivos: La gestin del cambio debe considerar, en forma explcita, la instalacin de condiciones e
incentivos orientados al logro de las metas de corto y mediano plazo, as como mecanismos de incen-
tivo permanentes que permitan sostener el cambio.
14
El resultado del proceso de cambio depender de cmo se han abordado y alineado cada componente estra-
tgico. La falta de cualquiera de ellos llevar a situaciones no deseadas, que difcultarn el proceso de transfor-
macin. La siguiente fgura ilustra los resultados posibles de acuerdo al componente que falla
15
.
Claves del cambio estratgico
V isi n
Plan de
Acci n
+
I ncentivos C ompetencias
R ecur sos
=
+ + +
E XI T O E XI T O
V isi n
V isi n
V isi n
V isi n
Plan de
Acci n
Plan de
Acci n
Plan de
Acci n
Plan de
Acci n
R ecur sos
R ecur sos
R ecur sos
R ecur sos
C ompetencias
C ompetencias
C ompetencias
C ompetencias I ncentivos
I ncentivos
I ncentivos
I ncentivos
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+ +
+
+ +
+
+
=
=
=
=
=
CONFUSI ON CONFUSI ON
PART I DA PART I DA
FAL SA FAL SA
F R UST R AC I ON F R UST R AC I ON
ANSI E DAD ANSI E DAD
RE SI ST E NCI A RE SI ST E NCI A
+
Claves del Cambio E s trat _gico.
29
14 Experiencia S.S.Bio-Bio
15 Planifcacin estratgica. Diplomado en APS y Salud Familiar 2007. Universidad de Chile
3. Estrategias de implementacin del cambio
Dada la imagen objetivo y los aspectos distintivos del Hospital de la Familia y la Comunidad, las estrategias de innova-
cin que deben ser incorporadas a los HBC, se sealan a continuacin en trminos genricos y generales, ello en el en-
tendido de que deben ser adaptadas e implementadas de acuerdo a la realidad de cada establecimiento y territorio.
1.- Integracin a la estrategia de Atencin Primaria de Salud
2.- Implementacin del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar Comunitario
3.- Defnicin de Capacidad resolutiva y cartera de servicios, de acuerdo a las necesidades de aten-
cin de salud de la poblacin del territorio al que sirve.
4.- Modernizacin de la Gestin
5.- Integracin del Establecimiento a la Red Asistencial.
6.- Integracin a la Red Territorial Comunal
7.- Recursos necesarios (equipo de salud, infraestructura, equipamiento)
3.1. Integracin a la estrategia de atencin primaria de salud
La Declaracin de Alma-Ata, en 1978, entrega los elementos necesarios para comprender las dimensiones de la
estrategia de APS:
Salud es el estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades
La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos,
cientfcamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de
la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en
todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin.
La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin
central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el
primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando
lo ms cerca posible la atencion de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
La atencin primaria de salud entraa la participacin, adems del sector sanitario, de todos los sectores y
campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia,
la alimentacin, la industria, la educacin, la vivienda, las obras pblicas, las comunicaciones y otros sectores
y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores
30
Marco Referencial
La atencin primaria de salud exige y fomenta en grado mximo la autorresponsabilidad y la participacin
de la comunidad y del individuo en la planifcacin, la organizacin, el funcionamiento y el control de la
atencin primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros
recursos disponibles, y con tal fn desarrolla mediante la educacin apropiada la capacidad de las comuni-
dades para participar
Por otra parte el Informe Mundial de Salud 2008 La Atencin Primaria de Salud, ms necesaria que nunca, de la
OMS
16
, refuerza la idea de la efcacia de la atencin primaria de salud como una forma de reorientar los sistemas de
salud, ya que contiene el conjunto de valores, principios y recomendaciones que permiten organizar globalmente
el conjunto de la atencin de salud, desde los hogares hasta los hospitales y desde la promocin hasta la rehabilita-
cin, en la que se invierten recursos de forma racional en los distintos niveles de atencin. Tales principios son:
16 Informe de la Salud en el Mundo, La Atencin Primaria de Salud, ms necesaria que nunca, Octubre 2008. www.who.int/
whr/2008/08_overview_es.pdf
1. Cobertura universal: para que los sistemas sean equitativos y efcientes, todas las personas deben tener acceso
a la atencin de salud de acuerdo con sus necesidades e independientemente de su capacidad de pago.
2. Servicios centrados en las personas: los sistemas de salud pueden reorientarse para responder mejor a las
necesidades de las personas a travs de puntos de prestacin de servicios integrados en las comunidades.
3. Polticas pblicas saludables: la biologa no explica por s sola muchas de las diferencias de longevidad, de
hecho, gran parte de lo que afecta a la salud se halla en gran medida fuera de la esfera de infuencia del
sector sanitario. La OMS considera que todas las decisiones de los ministerios deberan ser objeto de deli-
beraciones y que es preciso integrar ampliamente un enfoque de la salud en todas las polticas en todos
los gobiernos. Algunas de las mayores mejoras de la salud pueden lograrse por medio de programas de
desarrollo desde la primera infancia y la educacin de las mujeres, que requieren continuidad de inversin
y esfuerzo, ms all de los gobiernos.
4. Liderazgo: los sistemas de salud se encaminarn de forma natural a modelos ms equitativos, efcientes (que
funcionen mejor) y efcaces (que alcancen sus objetivos), en la medida que ejerzan liderazgo basado en nego-
ciar y dirigir, ya que todos los componentes de la sociedad incluidos los que tradicionalmente no intervienen
en la salud tienen que participar, incluso la sociedad civil, el sector privado, las comunidades y el sector
empresarial. Los responsables de la salud deben garantizar que los grupos vulnerables tengan una plataforma
para expresar sus necesidades y que se preste atencin a estas peticiones.
Lo anterior explica por qu la estrategia de atencin primaria de salud es la que mejor facilita el tratamiento in-
tegrado de mltiples enfermedades, un proceso continuo de atencin, la participacin de las comunidades, la
prestacin de los servicios cerca del hogar y la prevencin y la promocin de la salud adems del tratamiento y la
curacin oportuna
17

17 Reunin sobre la Salud Mundial y las Naciones Unidas, 2008.
31
Para los HFC, ponerse a disposicin de la estrategia de APS tiene signifcados y desafos mltiples, derivados de los
cambios en el mbito de accin del establecimiento.
En cuanto a los signifcados, los ms relevantes se relacionan con:
La impronta de ampliar su horizonte de accin pasando de la provisin de prestaciones de atencin de salud
a asumir responsabilidad en el cuidado integral de la salud de una poblacin a cargo en un territorio.
Convertirse en primer y ms permanente contacto del sistema de salud con las personas de un territorio,
contribuyendo al fortalecimiento de la APS.
Asumir el rol de la estrategia de APS en el desarrollo social de las comunidades.
En cuanto a los desafos destacan:
Abordar los desafos de la complejidad de la atencin en APS, vinculados con la amplitud y variabilidad de los
problemas de salud, el necesario enfoque holstico
18
de la salud de las personas y la necesaria coordinacin
con otros recursos de la red asistencial y comunidad.
Formar parte de la estrategia de APS sin perder su identidad de hospital.
Lograr servicios de atencin de salud centrados en las personas, familias y comunidades.
Adherir al plan de salud vigente en la APS y a las modalidades de control de la gestin y desempeo disponi-
bles.
Sumarse a los desafos de la APS en cuanto a la innovacin en las modalidades de atencin para los problemas
de salud complejos como las enfermedades crnicas, mejora de la calidad tcnica y percibida, identifcacin
y difusin de las mejores prcticas, evaluacin y difusin de los logros y aprendizajes e investigacin.
Con este marco, es importante reforzar que un Hospital de la Familia y la Comunidad es mucho ms que un hos-
pital de baja complejidad con un CESFAM colindante, un HFC, al formar parte de la estrategia de APS, adopta sus
principios en el todo, no slo en una parte de l. Por otro lado, si un hospital de la familia y la comunidad requiere
ofrecer atencin de especialistas y procedimientos quirrgicos de urgencia, no por ello deja de ser un hospital
comunitario ni de pertenecer a la APS.
3.2. Implementacin del modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario
El modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario ha sido defnido como El conjunto de
acciones que promueven y facilitan la atencin efciente, efcaz y oportuna, que se dirige ms que al paciente o
la enfermedad como hechos aislados, a las personas consideradas en su integralidad fsica y mental, como seres
sociales pertenecientes a distintas familias y comunidades, que estn en permanente proceso de integracin y
adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural
19
.
18 Signifca la comprensin de los eventos desde las mltiples interacciones que los caracterizan; orienta hacia una compren-
sin contextual de los procesos, de los protagonistas y de sus contextos; pues de esta forma se pueden apreciar interaccio-
nes, particularidades y procesos que por lo regular no se perciben si se estudian los aspectos que conforman el todo, por
separado. En salud implica dar el paso desde hacer salud con o para las personas, hacia hacer salud desde las personas, el
mayor cambio es la consideracin de los signifcados de los problemas de salud y la dimensin cultural de los cuidados.
19 Documento DIGERA- MINSAL Modelo de atencin integral en salud, 2005
32
Marco Referencial
La experiencia acumulada en la implementacin del modelo de atencin a lo largo del pas, ha permitido iden-
tifcar la necesidad de precisar la defnicin del modelo de atencin atendiendo a la importancia de poner en el
centro al usuario por sobre la organizacin de los recursos de la red de salud y la oferta de prestaciones. Es as que
el Modelo de atencin puede defnirse como:
Modelo de relacin de los miembros de los equipos de salud del sistema sanitario con las personas, sus fami-
lias y la comunidad de un territorio, en el que se pone a las personas (usuarios) en el centro de la toma de deci-
sin, se les reconoce como integrantes de un sistema sociocultural diverso y complejo, donde sus miembros son
activos en el cuidado de su salud y el sistema de salud se organiza en funcin de las necesidades de los usuarios,
orientndose a buscar el mejor estado de bienestar posible, a travs de una atencin de salud integral, oportu-
na, de alta calidad y resolutiva, en toda la red de prestadores, la que adems es social y culturalmente aceptada
por la poblacin, ya que considera las preferencias de las personas, la participacin social en todo su quehacer
incluido el intersector y la existencia de sistemas de salud indgena. En este modelo la salud se entiende como
un bien social y la red de salud como la accin articulada de la red de prestadores, la comunidad organizada y
las organizaciones intersectoriales
20

20 Manual de Implementacin del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, Minsal 2008
Implementar el Modelo De Atencin Integral Con Enfoque Familiar Y Comunitario desde esta perspectiva, si bien
no cambia el consenso de los principios y componentes que lo sustentan, implica el ejercicio de defnirlos en forma
precisa y llevarlos a la prctica como acciones concretas (ver anexo 5).
Si bien las recomendaciones para la implementacin del modelo de atencin estn contenidas en otros docu-
mentos emanados de este Ministerio (ver manual de implementacin del Modelo de Salud Familiar con Enfoque
Familiar y Comunitario, referencia 21), cabe sealar algunos aspectos que deben ser tratados en forma especfca
para estos establecimientos:
3.2.1. Poblacin a Cargo: Adscripcin
Tal como sucede con toda la atencin primaria del pas, la poblacin que accede al establecimiento deber estar a
cargo de un equipo de cabecera. Para estos fnes la poblacin que acude al hospital debe ser adscrita al estableci-
miento, cumpliendo todas las formalidades defnidas por FONASA y el MlNSAL para dicho proceso. Si bien el pro-
ceso de adscripcin est dirigido especialmente a la poblacin destinataria de los cuidados primarios ambulatorios,
inicialmente y desde la perspectiva del territorio, este procedimiento ser de utilidad para que los HFC identifquen
y caractericen a la poblacin segn las variables de inters para la planifcacin futura del HFC, por ej. comuna y
localidad de procedencia de toda la poblacin que acude al hospital y el perfl de uso de los servicios, distinguien-
do incluso a los usuarios de atencin abierta, cerrada y urgencia. Ello es especialmente importante dado que estos
centros cumplen una doble funcin en relacin a la poblacin y el territorio segn la realidad local:
En comunas en que la APS est representada slo por postas de Salud Rural (PSR), los HFC son los referentes
para esta poblacin, respecto de la necesidad de mayor capacidad resolutiva, atencin de urgencia y deriva-
ciones a la red asistencial.
33
En comunas donde no hay administracin de salud municipalizada, los HFC son el nico prestador de ese
territorio.
En comunas donde coexiste el HFC con Centros de salud urbanos y/o rurales (CES o CESFAM), es altamente
probable que la poblacin del rea urbana cercana al hospital tenga un comportamiento de uso del estable-
cimiento distinto a la comuna en su totalidad, especialmente respecto de lo rural.
Adems, en cualquiera de los casos anteriores la poblacin usuaria podra sobrepasar incluso los lmites admi-
nistrativos de la comuna en que se encuentra inserto el hospital.
Dado lo anterior, el proceso de adscripcin debe permitir al equipo del HFC conocer a la poblacin usuaria (ca-
ractersticas demogrfcas, socioculturales y econmicas, familiares, epidemiolgicas, etc.), su perfl de uso de los
servicios que ofrece el hospital, su procedencia territorial, las alternativas de acceso a otros centros y toda otra
informacin que les permita identifcar a la poblacin de la que tienen que hacerse cargo, tanto en el mbito de los
cuidados ambulatorios, como en atencin cerrada y urgencia.
Por lo anterior, esta adscripcin no tendr fnes inmediatos de fnanciamiento, si no que permitir identifcar la po-
blacin objetivo de los distintos tipos de cuidados que ofrece el HFC, su territorio de infuencia y las oportunidades
de colaboracin con la administracin de salud municipalizada, lo que ms adelante facilitar la planifcacin y
programacin de las diversas actividades destinadas a responder de manera adecuada a las necesidades de salud
de las personas y familias.
La adscripcin debe ser pensada en un nimo de complementariedad con el mismo proceso que llevan adelante
los establecimientos municipales vecinos al rea de infuencia del establecimiento, en caso de identifcar poblacin
duplicada con centros de APS de uno o ms territorios, se recomienda iniciar un proceso de coordinacin formal
con la entidad municipal , para el uso adecuado y maximizacin de los recursos para el cuidado de la salud de la
poblacin de dichos territorios.
3.2.2. Sectorizacin
La sectorizacin es una medida de gestin basada en la subdivisin de la poblacin en grupos poblacionales
o territoriales ms pequeos, con el fn de favorecer un contacto cercano y personalizado entre el equipo de
salud y su poblacin a cargo. Esta estrategia se hace necesaria ya sea por la cantidad de poblacin a cargo de
un centro (ms de 6000 8000 personas) o por la dispersin de sta, como es el caso del mundo rural en que
se insertan los HFC.
Dada la diversidad y disgregacin de la poblacin en el mbito rural, es recomendable que se analice la sectoriza-
cin desde la perspectiva territorial y poblacional al mismo tiempo, vale decir, se podr sectorizar la poblacin del
rea urbana circundante al hospital, pero habr realidades en que los sectores del HFC sern localidades completas
donde se encuentren las PSR y la atencin de salud deber hacerse a travs de rondas rurales; en otros casos ser
una mezcla de ambos criterios.
34
Marco Referencial
Para una adecuada sectorizacin es preciso efectuar un anlisis de los aspectos geogrfcos, densidad poblacional,
recurso humano disponible, existencia de grupos poblacionales de mayor riesgo, etc. criterios que deben guiar las
decisiones de cmo conformar los sectores.
Por ltimo cabe sealar que la medida de sectorizacin es fundamentalmente funcional, por lo que es posible
avanzar con este proceso en todos los establecimientos, tengan estos un Modelo Arquitectnico especfco o no.
En este ltimo caso los cambios estructurales necesarios podran alcanzar a los sistemas de registro y almacena-
miento de fchas clnicas en papel, organizadas de acuerdo a la distribucin de sectores.
3.2.3. Equipo de Cabecera
Este elemento va unido a la sectorizacin, ya que corresponde al equipo de salud conformado por al menos en-
fermeras, matronas, tcnicos paramdicos, asistentes sociales y mdicos, que se hacen responsables del cuidado
de la salud de la poblacin de dicho sector. Este equipo es el que trabaja directamente y en forma proactiva con
las personas, familias, comunidad y coordina las dems prestaciones que las personas requieran, dentro o fuera del
establecimiento en la red asistencial.
Cabe sealar que el rol de equipo de cabecera no est circunscrito exclusivamente a los funcionarios que realizan
la atencin ambulatoria, sino que puede alcanzar a cualquiera de los miembros del equipo de salud, teniendo
en cuenta sus reas de experticia y la necesidad de defnir las responsabilidades y actividades asociadas al rol. Al
respecto, se recomienda considerar la fgura de un referente explcito, para grupos de familias, dentro del equipo
de salud de los sectores o asociados a los sectores, a quienes las personas y familias puedan recurrir en caso de
necesitar apoyo para el cuidado de la salud, sin necesidad de utilizar el recurso de la consulta profesional, por ej. a
travs del telfono, mensajes, cartas, etc. y que al mismo tiempo este referente pueda coordinar en forma proactiva
el cuidado de la salud de la familia, aplicando los fundamentos de la gestin de casos (Case management)
21
Este equipo de cabecera basa su accionar en una relacin de confanza y cercana con la poblacin que tiene a
cargo, de modo que debe desarrollar estrategias que permitan ese contacto cercano y continuo.
Cabe sealar que es recomendable que existan registros claros y conocidos por el equipo de salud y la poblacin,
respecto de la asignacin de la poblacin a cargo y los resultados en salud que han tenido, a fn de planifcar el
cuidado proactivo y en conjunto con las familias.
3.2.4. Equipo Transversal
Equipo de apoyo constituido por los profesionales, tcnicos y administrativos que no integran los equipos de
sector, mantienen un vnculo cercano con el trabajo de los sectores. Ejemplo: personal vacunatorio, nutricionistas,
psiclogos, equipos de apoyo clnico, etc.
21 Martnez de D. MG, Moreno M. MG, Sauceda F. PF, Vzquez A. L, Medina O. SG, Lian Z. A, Modelo de manejo de casos en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Invest. educ. enferm 2006; 24(1): 58-65.
35
Alcanza tambin a los profesionales y tcnicos de salud, cuya misin es el apoyo al cuidado continuo y la pro-
mocin de la salud de toda la poblacin adscrita al Centro, estos profesionales o trabajadores de la salud se
constituyen en equipos transversales segn su especifcidad, trabajando en forma coordinada e integrada con
los equipos de cabecera.
Adems de su rol en la salud de la poblacin, los equipos transversales contribuyen al desarrollo de estrategias de
autocuidado del equipo de salud y manutencin de clima organizacional, especialmente los profesionales del rea
de la salud mental.
3.2.5. Enfoque Familiar
La incorporacin del enfoque familiar en los HFC debe abarcar todos los mbitos de la atencin, desde lo am-
bulatorio a la atencin cerrada y hasta la atencin de urgencia. Para ello el equipo de salud deber adquirir las
competencias, entendida como el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes, que le permitan hacer una
atencin de salud con distintos niveles de intensidad en la relacin con las familias de acuerdo a los problemas de
salud que presenten sus miembros (ver anexo 6)
La experiencia del Hospital Amigo ha permitido a los actuales hospitales de baja complejidad aproximarse a una
forma de incorporacin de la familia en el cuidado de las personas hospitalizadas, acompaando eventos vitales
como el parto y facilitando los espacios de visita para mejorar el estado emocional de los pacientes. Todo ello debe
servir de plataforma para profundizar un modelo de relacin con las personas y sus familias que contribuyan al
mejor estado de bienestar de las personas.
3.2.6. Continuidad de la Atencin
Los HFC estn en una posicin privilegiada en cuanto a la provisin de cuidados continuos de la salud de su pobla-
cin a cargo y de la poblacin del territorio al que sirven, dada la potencial amplitud de los servicios que pueden
ofrecer y las relaciones de complementaridad que deben establecer con otros prestadores de APS del territorio.
Desde la perspectiva del usuario y de la ambulatorizacin de la atencin, tienen el potencial de planifcar, realizar y/o
coordinar la atencin de salud desde el domicilio hasta el hospital, en cualquiera o todas las siguientes modalidades
de atencin: domiciliaria y seguimiento clnico, atencin abierta, hospital diurno
22
, urgencia y atencin cerrada.
Desde la perspectiva de red estos centros concurren con una oferta solidaria de camas para la red asistencial del
territorio, lo que permite disear estrategias de optimizacin del uso de los otros hospitales de la red asistencial.
3.2.7. Enfoque Intercultural
La insercin de los HFC en el mbito rural y la conservacin de las tradiciones de los pueblos originarios en las zonas
rurales, especialmente lo referido a su cosmovisin, los signifcados de los procesos salud enfermedad y la existen-
22 Modelo de gestin de establecimientos hospitalarios, DIGERA, Minsal, 2006
36
Marco Referencial
cia de los sistemas de salud indgena, implican para el equipo de salud esfuerzos concretos y dirigidos para disear
un HFC inclusivo, que considere los aspectos socioculturales en todo su quehacer, articulado con la medicina in-
dgena y respetando las tradiciones de los pueblos indgenas, todo ello en un marco de negociacin y mediacin
permanente entre las autoridades de salud ofciales y las autoridades tradicionales de un territorio, que permita
establecer las bases y progresin de los cambios que son necesarios de implementar en las acciones en salud
23
23 Poltica de Salud de Pueblos Indgenas, Minsal 2006
Algunas de las consideraciones ms importantes que los equipos de salud deben tener y explorar en un marco de
participacin, para le diseo del HFC, son: los aspectos histricos del pueblo y del territorio, la relacin histrica del
hospital con las comunidades indgenas, los pueblos indgenas presentes en el territorio, la religiosidad, sus costum-
bres y tradiciones como alimentacin, uso de los espacios, actividad econmica, modos de organizacin, acceso a
previsin social, lenguaje, signifcados de los procesos de salud-enfermedad, cosmovisin, ceremonias, etc.
Algunos cambios concretos, observados en algunas experiencias nacionales, son: parto indgena y/o parto acompa-
ado, asistencia espiritual, adaptacin de espacios de acogida e interaccin con las familias y comunidades indgenas,
adecuacin de la alimentacin, adecuacin de la sealtica, presencia de facilitadotes interculturales y/o adopcin del
lenguaje por parte de miembros del equipo de salud, sistemas de derivacin entre los sistemas mdicos indgenas y
alpatas, polclnico intercultural, rondas mdicas conjuntas entre mdico indgena y mdico alpata.
Las experiencias nacionales tambin nos sealan la importancia de resguardar y poner nfasis en las estrategias de
coordinacin y articulacin entre los sistemas de medicina alpata e indgena, que los hagan complementarios,
ms all de la coexistencia paralela y no coordinada entre ellos.
3.2.8. Enfoque Comunitario y Participacin
Por una parte el HFC pasa a formar parte de la red de salud del territorio lo que implica estar presente como un
actor ms en el Plan de Salud Comunal, que refeja la planifcacin de la gestin en salud de todo el territorio.
Por otra parte, el equipo de salud del HFC tendr que desarrollar las competencias que le permitan abrirse a la
comunidad y fomentar la participacin cuidadana, asi como desarrollar estrategias que le permitan mantener un
contacto fuido con la comunidad e incorpore los intereses y recomendaciones que las personas propongan para
la mejora de la atencin. Algunas de esas estrategias dicen relacin con el fortalecimiento de los Consejos de
desarrollo local (CDL), diagnsticos de salud participativos, mantencin de las ofcinas de informacin, sugerencias
y reclamaciones, participacin en presupuestos participativos y celebracin de convenios con intersector y/o insti-
tuciones de la comunidad para aportes y colaboracin especfcos.
3.2.9. Orientacin a Resultados
Para estos efectos el HFC debe adherir a la lgica de la atencin primaria respecto de:
37
A. Programacin de las actividades: basadas en las Orientaciones para la Programacin en Red
24
donde debe
refejar la planifcacin de las acciones destinadas a individuos, familias y comunidad. Esta programacin debe
obedecer a los objetivo sanitarios, prioridades locales y prioridades nacionales, debe abordar todo el espectro
de prestaciones de la cartera de servicios necesaria para le logro de los objetivos, sealando los recursos nece-
sarios y las metas y plazos en que las cumplir. Respecto de las prestaciones ambulatorias de especialidades,
cuando corresponda, y la atencin cerrada, stas deben ser planifcadas con una perspectiva territorial y de
Red Asistencial, ya que este tipo de prestaciones debern tener una cobertura ms all que la de la poblacin
adscrita. Esta programacin debe refejar que las horas profesionales estarn preferentemente destinadas a la
atencin abierta a fn de dar una cobertura adecuada de atencin.
B. Evaluacin: si bien en la actualidad la normativa legal vigente no contempla la obligacin de participar en el
proceso de evaluacin de programas e ndice de Actividad de la APS (IAAPS), los establecimientos debern
implementar estos sistemas de monitoreo, en marcha blanca el primer ao y luego en forma estable, espe-
cialmente en el caso de recibir aporte para actividades de refuerzo de la atencin primaria. Por otra parte,
es especialmente relevante la evaluacin del cumplimiento de las garantas AUGE y la informacin que ello
aportar para dimensionar la implementacin del AUGE en el mundo rural. Finalmente, los hospitales co-
munitarios debern contar con sus propios sistemas de monitoreo de la actividad a fn de hacer evaluacin
completa de su produccin
25
.
C. Medidas de Gestin: dado que la evaluacin per s no implica una mejora en gestin ni en los resultados, es
necesario que los HFC establezcan una modalidad de trabajo de Mejora Continua, que permita introducir
medidas de gestin, en base a la evaluacin y monitoreo, que mejoren los resultados tanto intermedios
como fnales. Las experiencias de mejoramiento continuo que han venido desarrollndose desde hace
aos en nuestras Redes, son una experiencia que debe ser incorporada a la gestin habitual de los HFC.
3.3. Capacidad resolutiva y cartera de servicios, de acuerdo a las necesidades de atencin
de salud de la poblacin del territorio al que sirve
La determinacin de la capacidad resolutiva debe hacerse en el marco de la capacidad de resolucin que debe te-
ner la red asistencial del territorio en su conjunto, considerando los problemas de salud prevalentes y la capacidad
instalada de todos los prestadores del territorio. Es especialmente relevante que esta defnicin est orientada a
implementar las prestaciones de efectividad probada, que logran impacto en los resultados sanitarios. En este mar-
co, cada establecimiento es responsable de cumplir resultados intermedios, en trminos de tipo de prestaciones,
cobertura, oportunidad y calidad, lo que constituye su capacidad resolutiva y contribucin al logro de los objetivos
de la red en su conjunto.
Para determinar la cartera de servicios, que le permitir alcanzar la capacidad resolutiva defnida, se deben tener en
consideracin los siguientes objetivos fundamentales
26
:
24 MINSAL- Subsecretara de Redes- Divisin de Atencin Primaria Septiembre 2008.
25 Ley N 19.937 Artculo 25 Q
26 MINSAL-DIVISIN DE ATENCIN PRIMARIA Orientaciones a la Programacin en Red 2008
38
Marco Referencial
1) Cubrir las necesidades de atencin de salud de la poblacin de la que se hace cargo y de la poblacin del
territorio al cul sirve.
2) Refejar el Modelo de Atencin con Enfoque Familiar y comunitario y la amplitud de prestaciones propias
de la APS
3) Garantizar el acceso al Plan de Salud Familiar para su poblacin a cargo
27
4) Procurar el cumplimiento de las garantas explcitas en salud, en lo que corresponda a su nivel de complejidad.
5) Identifcar los aspectos distintivos de la atencin abierta, cerrada, urgencia y las destinadas a la comunidad del
Hospital Comunitario.
6) Tipifcar las prestaciones de atencin cerrada, de acuerdo al Modelo de Gestin de Camas Indiferenciadas.
28

7) Especifcar complejidad de la atencin de urgencia.
29
8) Estar a disposicin de la red asistencial del territorio en forma solidaria.
9) Coordinar su gestin con la APS municipalizada y/o con la administracin municipal directamente, si es que
el HFC debe asumir la salud de todo el territorio.
10) Cumplir con las normas de acreditacin de la autoridad sanitaria.
30

Durante el estudio de la red y del establecimiento en particular se debieron haber identifcado tanto las necesi-
dades de la poblacin del territorio, como los niveles de produccin y las brechas de atencin, que permitirn
redefnir la cartera de servicios.
La cartera de servicios debe ser coherente con los objetivos estratgicos propuestos, en el contexto de la salud comu-
nal y la red asistencial del territorio, los que a su vez deben corresponderse con los problemas de salud prevalentes de
la poblacin y los objetivos sanitarios pas. Debe ser explicita, con todas las prestaciones y actividades intermedias a las
que se comprometan en funcin de sus objetivos. Adems, debe estar coordinada con el o los Municipios y el Servicio
de Salud correspondiente, a fn de defnir las acciones que cada uno de los establecimientos entregar, conjunta o
individualmente, evitando la duplicidad de oferta, los vacos de cobertura y la prdida de recursos.
La cartera de servicios debe contener el detalle de las prestaciones que dan cuenta de la atencin abierta, cerrada,
urgencia y trabajo comunitario.
27 Decreto anual Percpita
28 Modelo de Gestin de Establecimientos Hospitalarios MINSAL 2008 Pg 55
29 Modelo de Gestin de Establecimientos Hospitalarios MINSAL 2008 Priorizacin o categorizacin en UEH
30 Normas Tcnicas Bsicas para la Obtencin de Autorizacin Sanitaria de Salas de Procedimientos y Pabellones de Ciruga
Menor MINSAL 2008
39
El gestor de la Red, tendr una participacin determinante en la defnicin de la cartera de servicios que ofrecer
el establecimiento en su atencin cerrada, de acuerdo a la capacidad instalada de toda la red y la capacidad de
coordinacin del cuidado entre los distintos establecimientos de la red asistencial.
Este proceso de defnicin de capacidad resolutiva y cartera de servicios requiere de acuerdos entre los distintos
prestadores de la red territorial, de modo que dichos acuerdos debern ser sancionados por el Comit de Integra-
cin de la Red Asistencial (CIRA) correspondiente.
3.3.1. Atencin Abierta
Este tipo de atencin debe considerar:
1) Atencin abierta basada en el Plan de Salud Familiar vigente, AUGE y programas especiales como Chile Crece
Contigo y programas de refuerzo de la APS.
2) Implementar las estrategias de atencin que refejan los principios del modelo de atencin integral con enfo-
que familiar y comunitario, las que en trminos de prestaciones se traducen en consejeras, estudios de casos
de familias, visita domiciliaria integral, atencin domiciliaria a postrados, etc.
3) Planifcar las actividades considerando adems las Orientaciones para la Programacin en Red
31
en las cuales
deben recogerse especialmente las orientaciones de inclusin de los mbitos de interculturalidad, en todos
los aspectos de funcionamiento del establecimiento.
4) Refejar en la programacin de cada establecimiento las prioridades locales, emanadas de los diagnsticos de
salud participativos considerando la informacin socio cultural, demogrfca y epidemiolgica del territorio.
5) Atencin abierta de especialidad si corresponde a las necesidades de la poblacin y de acuerdo a la capacidad
instalada de la red asistencial del territorio.
6) Evaluar continuamente la capacidad de respuesta a las necesidades, identifcando brechas y generando estra-
tegias de ajuste, en estrecha coordinacin con la red comunitaria y asistencial.
7) Incorporar la actividad docente en el quehacer del Centro, como una forma de actualizacin y mejora de cali-
dad, contribuyendo a la formacin de pre y post grado de las carreras de la salud, de acuerdo a los convenios
existentes en la red.
8) Fomentar el auto cuidado en salud, manteniendo un sistema de educacin en salud, informacin y orienta-
cin al usuario, que permita aumentar su empoderamiento en las decisiones en materia de su propia salud, la
de sus familias y su comunidad.
31 Orientaciones para la Programacin en Red, edicin anual Minsal
40
Marco Referencial
3.3.2. Acciones en la comunidad
1) Desarrollar acciones comunitarias y de promocin de la salud destinadas a mantener a la poblacin sana, de
acuerdo a las estrategias de Atencin Primaria.
2) Las acciones de promocin deben ser parte del Plan Regional de Salud Pblica, incluido en el Plan de Salud
Comunal, es conveniente que los centros establezcan metas anuales de dicho plan.
3) Establecer mecanismos formales y permanentes de comunicacin con la comunidad
4) Participacin recproca entre el establecimiento y organizaciones de la comunidad y el intersector
5) Potenciar el desarrollo de espacios formales de participacin como los Consejos de Desarrollo Local.
3.3.3. Atencin cerrada
1) Tendencia a la ambulatorizacin de las atenciones, ello respaldado en un sistema efciente de referencia y tras-
lado de pacientes a otros centros de la red asistencial, de manera que no se vulnere la seguridad del cuidado,
ni la seguridad del equipo de salud.
2) Posicin del HFC como hospital de trnsito hacia en centro hospitalario de mayor complejidad o desde ste
al domicilio.
3) Cubrir alternativas de atencin a pacientes con dependencia total transitoria, para los cules debe establecer
estndares de cuidado y tiempo de estada, hasta hospital de da basado en intervenciones de estabilizacin
para pacientes que pueden ser cuidados en su domicilio, tales como cuidados paliativos, estabilizacin de pa-
cientes con patologa crnica, problemas nutricionales en nios y adultos mayores, hospitalizacin abreviada
e patologa respiratoria, continuidad de terapias psicosociales e intervenciones en problemas de salud mental
que se benefcian con la estrategia de hospital de da, etc.
4) Para todas las modalidades debe contar con protocolos de de atencin, derivacin, trnsito y traslado de
pacientes, de acuerdo a los problemas de salud prevalentes, capacidad instalada y accesibilidad, a fn de res-
guardar la seguridad de los pacientes y el equipo de salud que brinda el cuidado.
5) La internacin de una persona estar determinada por las condiciones de la patologa propiamente tal, la
situacin familiar, la situacin geogrfca del domicilio y las posibilidades del equipo de salud de resolver
adecuadamente el problema de salud. Al respecto, debe ponerse nfasis en el uso adecuado del recurso
41
cama, evitando las camas sociosanitarias a travs de la canalizacin de los casos sociales a las estrategias de
proteccin social que debe desarrollar el municipio para su poblacin.
6) Cada red asistencial deber defnir el nmero y tipo de camas con los cuidados que brinda. La gestin de
estas camas se har bajo la Modalidad de Camas Indiferenciadas con Gestin Centralizada. Los protocolos de
atencin y derivacin debern ser establecidos por el Gestor de Redes y sancionados en el CIRA.
7) Velar por la ms rpida recuperacin del paciente acortando el tiempo de alejamiento del entorno familiar,
disminuyendo los riesgos y costos asociados.
8) Existe la alternativa, que un episodio de enfermedad pueda ser atendido en el hogar de la persona, en la
modalidad de cuidados domiciliarios, defnidos en conjunto con la red. Es preciso que esta modalidad de
atencin, cumpla con los siguientes requisitos
32
:
o La atencin debe ser aceptada por la familia y debe contar con mecanismos fnancieros que permitan
no aumentar el gasto de la familia o los cuidadores.
o Se asegure la entrega a la familia, de equipos e insumos necesarios para los cuidados del paciente.
o Se asegure la realizacin de la visita mdica y de equipo de enfermera
o Se provea de capacitacin bsica y acompaamiento permanente a la familia o los cuidadores.
o Se reingrese al paciente en caso de claudicacin familiar o complicaciones de la patologa.
o Cuente con un sistema de consulta y resolucin de dudas para los cuidadores y la familia.
9) En algunos hospitales comunitarios ser posible considerar, en forma excepcional, la realizacin de ciruga
mayor electiva por parte de mdicos especialistas, de acuerdo a las defniciones realizadas por el Gestor de la
Red, siempre y cuando se cuente con los recursos materiales y el equipo de salud adecuado y se asegure la
calidad, seguridad y la optimizacin del uso de los recursos de la Red.
10) Ser funcin de la red defnir si se realizar atencin de parto en el establecimiento, con sus respectivos pro-
tocolos y condiciones operativas para su atencin, considerando las caractersticas de cada establecimiento y
tomando en cuenta los factores culturales, geogrfcos, de transporte, accesibilidad, calidad, seguridad y la op-
timizacin de los recursos de la Red. Un punto de corte, en la experiencia de algunos Servicios de Salud, es que
con menos de 100 partos al ao, recomiendan la implementacin de sistemas efcientes y seguros de traslado.
En tal caso, es conveniente que el servicio de urgencia est habilitado para la atencin de partos de urgencia.
11) Se debe incorporar el enfoque familiar y comunitario a las prestaciones de atencin cerrada. Esto est repre-
sentado actualmente por la estrategia de Hospital Amigo, la que se constituye como un derecho y deber
realizarse toda vez que la situacin del usuario y/o su familia lo permitan y lo acepten
33
. Otras alternativas
incluyen prestaciones como educacin para la salud, consejeras familiares y entrega de informacin para el
cuidado en casa, entrega de Guas Anticipatorias durante la hospitalizacin, coordinacin de controles de alta,
seguimiento clnico en el domicilio, etc.
32 Documento Hospitalizacin Domiciliaria MINSAL- Divisin de Planifcacin y Presupuestos- Departamento de Desarrollo
de la Red Asistencial 2002- Rev. Panam. Salud Pblica (Pan Am J Public Health 10(1), 2001
33 MINSAL, DIGERA, Dpto. Modelo Hospitales Minuta Hospital Amigo, octubre de 2007.
42
Marco Referencial
3.3.4. Atencin de urgencia
1) La red de urgencia est integrada por los Servicios de Urgencia Rural (SUR), Servicios de Atencin Primaria de Urgen-
cia (SAPU), las Unidades de Emergencia Hospitalaria de los HFC (UEH) y el Servicio de Atencin Mdica de Urgencia
(SAMU), desplegada en el pas, adems de las atenciones de urgencia que se entregan en cada establecimiento.
2) Desde la perspectiva de la red de urgencia, las prestaciones de urgencia que se otorguen en estos establecimien-
tos, sern aquellas que estipule el Gestor de la Red de acuerdo a la capacidad resolutiva de la red de urgencia, las
que deben estar respaldadas por protocolos o guas clnicas concordadas con la red asistencial local.
3) La validez y el derecho de las personas a consultar segn su valoracin subjetiva de atencin inmediata e
impostergable, que los lleva a concurrir a los servicios de urgencia y solicitar la atencin.
4) La importancia de la valoracin tcnica que los clnicos hacen del problema de salud por el cul consulta la
persona, en funcin de su gravedad y riesgo vital, en atencin a identifcar situaciones emergencia.
5) Ambas miradas deben ser acogidas, debiendo desarrollarse los mecanismos de gestin que lo permitan, en
un marco de equidad, seguridad del cuidado efcacia y efciencia en el uso de los recursos.
6) Algunas de los mecanismos de gestin antes mencionados dicen relacin con estrategias para educar a la
poblacin en el uso racional del servicio de urgencia, desarrollo de mecanismos de coordinacin permanente
entre los servicios de urgencia y los centros de APS de origen de los pacientes, as como con los centros de
derivacin y, fnalmente, sistemas de traslado con gestin centralizada de ambulancias y trabajo colaborativo
entre los recursos de transporte del territorio.
7) La Atencin Pre-hospitalaria, que corresponde a aquella atencin que se otorga antes que el usuario sea admi-
tido en el establecimiento de salud (en la va pblica, en lugares de asistencia masiva, en domicilio), podr ser
entregada por el equipo de salud del HFC, en la medida en que se encuentren ms cerca del evento mientras
se coordina la llegada del SAMU segn sea la gravedad del o los pacientes.
8) A la red de urgencia le corresponder adems de las atenciones de urgencia habituales que los establecimientos
hacen en el contexto de las necesidades de su red asistencial, estar preparados para reaccionar coordinadamen-
te con las autoridades locales, regionales y nacionales ante accidentes, incendios, y catstrofes naturales.
9) Para la organizacin misma de las atenciones y su racionalizacin se requerir que existan protocolos locales
donde se sealen los niveles de resolutividad de cada componente y que en cada uno de ellos se maneje con-
ceptos bsicos de triade o categorizacin
34
de pacientes segn riesgo, as como sistemas de comunicacin de
34 Modelo de Gestin de Establecimientos Hospitalarios MINSAL 2008, Cap.Priorizacin o Categorizacin en UEH hospitala-
rias Pg. 54
43
las prioridades de atencin en salas de espera, que al equipo de salud le permita atender a todas las demandas
de atencin priorizadas segn el mrito de sus riesgos y a los usuarios conocer sus tiempos de espera y los
criterios de decisin de ello.
10) La atencin de urgencia debe considerar prestaciones de acogida a la atencin de vctimas de maltrato, ofre-
ciendo para ello, las mejores condiciones posibles de privacidad en el acogimiento, segn la Norma actual
35
,
as como tambin a las vctimas de abuso sexual.
36
11) Los sistemas de atencin de urgencia para funcionar de manera adecuada, requieren de recursos humanos
profesionales y no profesionales especialmente adiestrados en el manejo de la emergencia, as como sistemas
de comunicacin y transporte con caractersticas distintivas.
35 MINSAL, Divisin de Programas en Salud, Manual de Apoyo Tcnico para las acciones de Salud en Violencia
Intrafamiliar1997.
36 MINSAL, Divisin de Salud de las Personas, Unidad Salud Mental Gua para la Deteccin y Respuesta al Maltrato Fsico y
Abuso Infantil Nios y Adolescentes en los Servicios de Urgencia 1998.- Gua Clnica Atencin de Nias y Nios Adoles-
centes Menores de 15 aos, Vctimas de Abuso Sexual MINSAL 2008
37 Len M. Diplomado Salud Familiar, Universidad de Chile, Santiago 2007.
3.3.5. Servicio de apoyo clnico diagnstico teraputico
1) Dar cobertura a las prestaciones relacionadas con el sistema de garantas explcitas en salud, especialmente lo
referido a exmenes de laboratorio e imgenes.
2) La capacidad resolutiva en este mbito tambin debe ser defnida por el Gestor de Red y sancionada en el
marco del CIRA, defniendo los protocolos necesarios de manejo y acceso a tales pruebas por parte de la po-
blacin y los centros de salud del territorio.
3.4. Modernizacin de la gestin
Los cambios en la gestin de estos establecimientos, deben estar orientados a alinear los procesos administrativos
de toma de decisin, al Modelo de Atencin. Estos mbitos incluyen algunos de los aspectos ya mencionados en
los puntos anteriores y otros como:
A. Gestin estratgica de recursos humanos. Un elemento central es la profesionalizacin y permanencia de la
direccin del HFC, para lo cul se requieren ampliar el perfl del cargo a profesionales no mdicos y establecer
nuevas competencias en los mbitos de visin estratgica, trabajo en equipo, habilidades de gestin y ha-
bilidades personales. Otro aspecto relevante es poner al servicio de la estrategia global del establecimiento,
estrategias de gestin de RR.HH con tecnologas y acciones planifcadas e integradas coherentemente para
obtener, estimular y desarrollar personas auto motivadas, competentes, comprometidas en un buen clima
organizacional y compartiendo una cultura comn
37
. El marco de la gestin de recurso humano esta dado
44
Marco Referencial
por las necesidades de la poblacin y el modelo de atencin. La capacitacin del recurso humano debe ser
planifcada en forma progresiva desde el inicio del proceso de cambio, los programas de formacin continua
dan mayor cohesin al equipo de salud.
B. Funcin fnanciera, incorporacin del concepto de efciencia en la gestin, para ello se requiere que el HFC
maneje un presupuesto conocido y acorde a la planifcacin de actividades anuales y monitoree la ejecucin
presupuestaria relacionada con el cumplimiento de lo programado y los resultados obtenidos. Una herra-
mienta que facilita esta gestin son los centros de responsabilidad (CR), se han defnido al menos tres centros
de responsabilidad: CR Atencin Abierta, CR. Atencin Cerrada, CR. Apoyo Clnico y Teraputico y CR. Apoyo
Administrativo y Logstico
38
.
C. Gestin de calidad, disposicin de protocolos, manuales de procedimientos e investigacin concordados
con la red, de acuerdo a la defnicin de complejidad realizada por sta, para velar por el cumplimiento de
estndares de calidad de las prestaciones de salud que all se entregan. Integrando el concepto de calidad a
la toma de decisiones, evaluando y mejorando de manera continua la calidad de atencin, incorporando la
perspectiva del usuario.
D. Gestin Clnica, los HFC debern describir las metodologas y herramientas que les permitan desarrollar la
gestin clnica, tales como: estandarizacin de diagnstico y tratamiento a travs de guas de prctica clnica,
protocolos de atencin y normas tcnicas; incorporacin de la medicina basada en evidencia; gestin del
cuidado; ambulatorizacin de la atencin; gestin de camas, continuidad de la atencin, etc.
E. Implementacin de tecnologas de Informacin y Comunicaciones (TIC). Esta estrategia sirve a objetivos fun-
damentales en la gestin de los HFC, dado su contexto rural y su rol de puente del desarrollo del modelo de
atencin en los territorios:
Aumento de la capacidad resolutiva: poniendo a disposicin de la red asistencial acceso a prestaciones
a distancia, tales como la telemedicina, teleradiografa, telelectrocardiografa, soporte profesional como
consultas de especialidad a distancia, etc. mltiples funcionalidades que ponen al alcance de la pobla-
cin procedimientos, exmenes y atencin ms especializada.
Seguridad del cuidado: existe evidencia que las herramientas orientadas a manejar informacin basada
en proceso clnico, con mecanismos de soporte a la toma de decisiones y registro basado en estndares,
mejoran la calidad del cuidado por cuanto permiten tomar mejores decisiones clnicas en tiempo real.
Mejoras en la gestin clnica y administrativa: los sistemas de informacin automatizados permiten
capturar, almacenar, ordenar, procesar y difundir informacin detallada e integrada desde mltiples
orgenes, estas posibilidad de hacer anlisis multivariados en tiempo real, de simular y proyectar resul-
tados, son propios de estas tecnologas.

38 Modelo de Gestin de Establecimientos Hospitalarios, DIGERA, febrero 2008.
45
Los proyectos preinversionales, deben considerar el equipamiento necesario para iniciar este proceso y se
debe abordar el desarrollo de competencias en el equipo de salud para el uso de este tipo de tecnologas.
F. Considerar la externalizacin de algunos servicios, como los de apoyo
G. Evaluacin de la gestin y actividades, incorporando y compatibilizando las metas de los HFC con las metas
de la APS.
3.5. Integracin del establecimiento a la red asistencial
Est dada por la coordinacin de las actividades asistenciales dentro del establecimiento y fuera de ste, con los
restantes establecimientos o instancias de atencin que conforman la red asistencial, los que son requeridos de
acuerdo a las necesidades del paciente, su familia y la comunidad.
Para lo anterior debe optimizarse el sistema de referencia y contrarreferencia, segn los niveles de resolutividad
pre-establecidas por el Gestor de la Red para cada uno de los establecimientos de la misma, de manera que las
atenciones o intervenciones brindadas sean oportunas, expeditas y efcaces, de manera de garantizar la continui-
dad efciente de los cuidados.
Para el logro de este objetivo es muy relevante la integracin del establecimiento en todas las instancias de coor-
dinacin de la red, como por ejemplo reuniones del Consejo de Integracin de la Red Asistencial (CIRA) reuniones
clnicas, reuniones tcnicas, bibliogrfcas, entre otras.
Un mbito especial de la integracin lo constituye la coordinacin con la Red Sanitaria Local. En este mbito se
recomienda generar acciones que permitan optimizar el uso de los recursos y entregar una atencin oportuna y
de calidad a la poblacin a cargo, independiente si est inscrita en establecimientos de dependencia comunal o
adscrita al HFC.
Junto a lo anterior, es de la mayor relevancia que los cuidados que entregan los distintos establecimientos de la
red, en los distintos territorios, sean comunicados y compartidos, de modo tal que est disponible la informacin
acerca de los diagnsticos realizados y acciones de salud entregadas para cada usuario, independiente del estable-
cimiento que le prest la atencin. Esto es especialmente importante por cuanto al recibir las Postas de Salud Rural,
rondas con atencin mdica espordicas, en muchas ocasiones los usuarios concurren a los HFC para cubrir sus
necesidades de atencin, las que son desconocidas para su establecimiento de origen o de inscripcin, situacin
especialmente compleja para cumplir con el principio de la continuidad de la atencin.
Para efectos de integrar y comunicar informacin clnica relevante se han documentado experiencias exitosas de
relacin con la comuna a travs de la implementacin de estrategias como:
39
39 Experiencia Equipo S.S. uble.
46
Marco Referencial
o La importancia de defnir quines son los actores necesarios para lograr la integracin, en cuanto a sus roles,
mbitos de accin, nivel de autonoma y capacidad de gestin para establecer relaciones de colaboracin
entre el HFC y el gobierno comunal. Es particularmente importante defnir estos aspectos en relacin al Gestor
de Red, Director del Hospital, Administrador municipal de Salud, Autoridad comunal.
o El Gestor de Red tiene la facultad de gestionar recursos en acuerdo con la autoridad municipal, donde se han
logrado metas y la colaboracin se refeja en mejoras en la calidad, acceso, cobertura, etc, de la atencin de
salud de la poblacin del territorio, por ejemplo, apoyo en la continuidad de suministro de medicamentos a
travs de farmacia del HFC.
o Facilitadotes de dicha integracin tales como cambios estructurales para crear espacios de convivencia e
intercambio entre los equipos de salud del HFC y el municipio, establecer mecanismos de evaluacin con
indicadores comunales y no por prestador, la disponibilidad de mdicos generales de zona y la autonoma del
gestor de red para su destinacin constituyen una oportunidad para fortalecer convenios de colaboracin,
otro incentivo para dichos convenios son las posibilidades de que ayuden a los municipios a superar las dif-
cultades de gestin e inequidades en la provisin de salud.
3.6. Integracin a la red territorial comunal
Es esencial para los fnes del HFC, que se inserte y forme parte de la Red de Salud de los territorios con los que
se relaciona, entendida sta como la relacin que establece con todos los actores relevantes para la salud en el
territorio. Esto es especialmente relevante en el mbito rural, ya que cada red es distinta a otra, por ejemplo, en 7
comunas del pas existe slo el HBC como prestador nico para su rea de infuencia, en 61 comunas ste aparece
asociado slo a Postas de Salud Rurales (PSR) y existen 29 comunas en las que slo hay PSR, de modo que su pobla-
cin acude a los HFC ms cercanos, en todos estos casos le corresponder a este establecimiento ser el nexo entre
salud y la comunidad e intersector. En otros casos el HBC aparece colindante a establecimientos de administracin
municipal como CES, CGR o CESFAM, que tienen un rol defnido en los desafos del trabajo comunitario y la pre-
vencin y promocin de la salud, en tales casos el esfuerzo del HFC estar orientado a colaborar en forma efectiva
y complementaria con dichos centros.
La forma en cmo el HFC establezca una estrecha relacin con la comuna, tanto con los actores polticos, como
sociales, le dar su carcter distintivo y le permitir mantener la valoracin que la comunidad hace de l una vez
que se ha incorporado a la estrategia de APS.
o Traspaso de informacin de pacientes hospitalizados pertenecientes al territorio municipal
o Reuniones de equipos de cabecera para tratar temas comunes
o Establecimiento de equipos de microrred.
o Elaboracin conjunta de Plan de Salud Comunal.
o Capacitaciones conjuntas y cruzadas
o Mapa epidemiolgico comn y participativo
Finalmente, las experiencias de los Servicios de Salud tambin han permitido identifcar
47
40 Ver ANEXO 4
41 MINSAL-Subsecretara de Redes Asistenciales Lneas de Participacin Social 2007.
Al respecto se pueden identifcar algunos mbitos de esta integracin:
Red comunitaria-social: La realizacin de diagnsticos participativos
40
, fortalecimiento de los Consejos
de Desarrollo de los Hospitales Comunitarios, clubes de amigos, avance en microrredes de salud me-
diante mesas tripartitas, mesas territoriales, comits intersectoriales; la ejecucin de presupuestos par-
ticipativos; trabajar y desarrollar proyectos en conjunto con organizaciones comunitarias apoyando sus
competencias y su organizacin, haciendo a la comunidad co-responsable de su salud, difundiendo e in-
formando mecanismos de participacin a travs de la ejecucin de talleres de capacitacin, elaboracin
de material grfico, premiando la innovacin y ciudadana, realizacin de dilogos ciudadanos, dilogos
tripartitos, el fortalecimiento de la OIRS mediante la creacin de comits de gestin de reclamos, la crea-
cin de voluntariados, el acompaamiento espiritual
41
; el trabajo con la comunidad en actividades de
prevencin y promocin de la salud; todos son elementos centrales en la gestin de este nuevo tipo de
establecimientos
Incorporacin del Plan de Salud Comunal, es clave como herramienta para lograr la visin territorial y de inte-
gracin de la gestin de la red de APS con la comunidad y el intersector.
La realizacin de presupuestos participativos tambin el entrega la HF cuan oportunidad para establecer
formas de colaboracin con organizaciones de la comunidad y del intersector.
3.7. Recursos necesarios
(Equipo de salud, infraestructura, equipamiento)
3.7.1. Equipo de salud
Cada gestor de red en conjunto con los equipos locales, debe defnir las competencias del equipo de salud del HFC
de acuerdo al modelo de atencin y los servicios que otorgar. Del mismo modo deber determinar las necesida-
des de formacin y capacitacin que se necesita, para dar respuesta a todos los requerimientos del Plan de Salud
Familiar y dems prestaciones especifcadas.
El HFC deber contar con toda la gama de profesionales necesaria para cubrir la cartera de servicios defnida, la que
debe contener el Plan de Salud Familiar, el AUGE y las acciones adicionales establecidas por el Gestor de la Red para
la poblacin que atienden.
Para establecer la dotacin de RRHH que cubrir la cartera de servicios es preciso tener en cuenta la distribucin
etrea, la demanda expresada y la demanda potencial en algunos casos, adems de las recomendaciones tcnicas
en cuanto a tasa de consulta, coberturas, concentraciones, es decir, la programacin de actividades del estableci-
miento y desde la perspectiva de red.
48
Marco Referencial
42 Ley 19.937, Ttulo V, art.72
Para el caso de las prestaciones cerradas, la Ley de Autoridad Sanitaria establece asignaciones de turno para el personal
que se desempea en labores intramurales cubriendo actividades los das inhbiles incluido en horarios nocturnos
42
.
Respecto a lo anterior y producto del cambio de modelo de atencin que se prev para los Hospitales Comuni-
tarios, cambiando el nfasis desde lo intramural hacia lo ambulatorio y al reducirse eventualmente el nmero de
camas, adaptndolos al ndice de ocupacin observado, ser labor del gestor de red adaptar sus dotaciones de
recursos humanos para el desarrollo de las nuevas tareas.
En trminos generales los cambios cuali y cuantitativos del recurso humano se corresponden con los diferentes
tipos de atencin:
En el desafo de cambiar desde la atencin intramural a atencin abierta y para la conformacin de los equi-
pos de cabecera y transversales, as como para quienes acten como gestores de casos, se requerir de ca-
pacitacin especfca en el Modelo de Atencin y en estrategias innovadoras de cuidados para pacientes
con patologas crnicas, tales como el modelo de Wagner. Es muy relevante contar desde el principio con un
diagnstico de las competencias y las brechas del equipo de salud, as como con el plan de cierre de brechas,
todo ello en un marco de respeto por las caractersticas, conocimientos y experiencias previas de los trabaja-
dores. Este Plan debe abarcar a todos los estamentos del centro, an cuando se trate de trabajadores que slo
se ocupan de la atencin cerrada, para su mejor comprensin y adaptacin al nuevo modelo.
Dentro de esta adecuacin es de gran importancia una redefnicin y reorganizacin del SOME de manera de
cumplir con el objetivo de poner al servicio del equipo de cabecera la informacin y los registros que facilitan
su quehacer. Habitualmente se sectoriza e incorpora registros de familia.
En la atencin de urgencia se mantiene la modalidad atencin mdica que funciona mediante turnos de llama-
dos y/o de turnos mdicos residentes dependiendo del nmero de atenciones observadas en un perodo de
tiempo, l incorporacin de otros profesionales y tcnicos depender de las causas de consulta y fujo de usuarios,
especial atencin debe ponerse a la demanda de partos en urgencia y a los sistemas de traslado de pacientes
complejos. Independientemente de la composicin de los equipos humanos de atencin pre-hospitalaria, todos
sus integrantes deben cumplir con un requisito de capacitacin en el manejo de la emergencia mdica, siendo
la certifcacin de aprobacin satisfactoria del o los cursos especfcos, una condicin bsica de su acreditacin
para poder desempearse en este sistema de atencin. La certifcacin de estas capacitaciones deber ser otor-
gada por el Gestor de la Red correspondiente y/o la institucin u organismo que ste determine.
En atencin cerrada el nmero de camas existentes se cuantifcar y establecer a travs de un acuerdo entre
los equipos tcnico del MINSAL y el Gestor de Redes, caso a caso, de acuerdo a elementos epidemiolgicos y
del ndice ocupacional de camas, observando series temporales y otros elementos relevantes como extremo
aislamiento de la zona y complementariedad con otros establecimientos de la red electiva.
49
43 Documento hospital amigo minsal- digera-departamento hospitales diciembre 2006
44 Normas tcnicas bsicas para la obtencin de la autorizacin sanitaria de las salas de procedimientos y pabellons de ciru-
ga menor. Minsal 2008.
Otro aspecto importante de considerar en la atencin cerrada es la acogida que se brinde a la familia y comu-
nidad en el acompaamiento de sus familiares cuando ellos requieran este tipo de atencin, conforme a lo
prescrito en programa Hospital Amigo
43
.
3.7.2. Infraestructura.
La infraestructura existente, en general deber responder para su Autorizacin Sanitaria a los documentos emitidos
para ese objeto
44
adems de lo expresado en el Cdigo Sanitario y se deber adecuar cuando corresponda, para
efectuar las atenciones segn el nuevo concepto del Modelo, por lo que se hace necesario optimizar y adecuar los
espacios que actualmente estn ocupados por camas con menor uso, o bien generando proyectos de normaliza-
cin o reposicin de infraestructura, esto con el objetivo de crear espacios adecuados para:
Sectorizacin (SOME).
Espacios de acogida y recepcin de pacientes (SOME).
Espacios para Interactuar con las familias.
Integrar la gestin del HFC con la gestin municipal del territorio (salas multiuso)
Interaccin del equipo de salud (salas de reuniones)
Apoyo espiritual (espacio ecumnico habilitado de manera ad-hoc y permanente)
Acompaamiento de las familias a los pacientes (baos, espacios de espera con sillones y comodidades mnimas)
Apoyo de las familias al cuidado de los pacientes
Sealtica adecuada.
Modifcaciones necesarias para discapacitados
Modifcaciones para el enfoque intercultural
3.7.3. Equipamiento: es relevante revisar el equipamiento tanto para la capacidad resolutiva como para los nue-
vos enfoques:
La cartera de servicios de cada establecimiento determinar el tipo de equipamiento a adquirir.
TIC-Salud, como hemos visto es necesario avanzar para que en el mediano plazo podamos contra con apli-
caciones avanzadas en este mbito, lo que en primera instancia estar supeditada a los recursos con los que
cuente el sistema y aspecto tcnicos relacionados con la conectividad de nuestros establecimientos y defni-
cin de estndares para su implantacin exitosa.
50
Marco Referencial
51
ANEXO 1:
NORMATIVA LEGAL ASOCIADA A LOS HOSPITALES
DE BAJA COMPLEJIDAD (HBC)
Los Hospitales de Baja Complejidad, a futuro, de la Familia y la Comunidad, debern atenerse, a lo prescrito en los si-
guientes cuerpos legales y reglamentarios: la Ley N 19.937 de Autoridad Sanitaria, el Reglamento Org-
nico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestin
en Red y supletoriamente en los articulados del Reglamento de los Servicios de Salud, si se requiere.
Estas disposiciones debern concurrir para el reconocimiento y la otorgacin de la calidad de Establecimiento de Menor
Complejidad aceptado conjuntamente por los Ministerios de Salud y de Hacienda, mediante un reglamento suscrito en-
tre ambos, adicional al registro, ante la Superintendencia de Salud como prestador acreditado, lo que le permitir acceder
a los correspondientes recursos que se generen por las prestaciones GES que el establecimiento realice.
Lo sealado se encuentra contenido en los textos siguientes:
i. La Ley 19.937, de Autoridad Sanitaria, que en el Ttulo V: De los Establecimientos de Salud de Menor
Complejidad, en los Artculos 25 y siguientes:
Artculo 25 .- Los establecimientos de salud dependientes de los servicios de salud, que tengan menor com-
plejidad tcnica, desarrollo de especialidades, organizacin administrativa y nmero de prestaciones, tendrn las
atribuciones que seala este ttulo si cumplen los requisitos que se determinen conforme el artculo N 25 P.
Un Reglamento, que ser suscrito por los Ministros de Salud y de Hacienda
45
deber regular, entre otras materias, el
sistema de obtencin de las atribuciones y el proceso de evaluacin del cumplimiento de los requisitos exigidos y
los mecanismos de evaluacin y control de su gestin. Asimismo, podr establecer diferentes requisitos y mecanis-
mos de evaluacin de acuerdo a la complejidad, especializacin de los recursos humanos, organizacin administra-
45 Reglamento Orgnico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad de los establecimientos de Autogestin
en Red Decreto N 38 de 2005 MINSAL
52
Marco Referencial
tiva y prestaciones que otorguen, como tambin aquellos requisitos mnimos y comunes que todos stos debern
cumplir, entre los que se deber contemplar la gestin del personal y la gestin del cuidado. Mediante resolucin
fundada de los Ministerios de Salud y de Hacienda, se reconocern los establecimientos que cumplan los estnda-
res sealados, los que estarn sujetos a las normas de este ttulo, conforme el inciso primero.
Artculo 25 O.- Al Director del Establecimiento corresponder programar, dirigir, coordinar, supervisar y controlar
todas las actividades de ste para que ellas se desarrollen de modo regular y efciente, para lo cual tendr las si-
guientes atribuciones:
a) Dirigir la ejecucin de los programas y acciones de salud y coordinar, asesorar, inspeccionar y controlar todas
las dependencias del Establecimiento;
b) Disear y elaborar un plan de desarrollo del Establecimiento;
c) Organizar internamente el Establecimiento y asignar las tareas correspondientes, conforme a la presente ley,
el Cdigo Sanitario y las dems normativas vigentes;
d) Presentar anualmente al Director del Servicio el proyecto de presupuesto del Establecimiento y ejecutarlo una
vez aprobado, de acuerdo a las normas vigentes sobre la materia;
e) Estudiar y presentar al Director del Servicio, iniciativas y proyectos con sus respectivos anlisis y antecedentes,
que tiendan a ampliar o mejorar las acciones de salud, indicando sus fuentes de fnanciamiento;
f ) En materias de personal el Director podr: designar suplentes; contratar personal, siempre que no implique
aumento de la dotacin del establecimiento; aceptar renuncias voluntarias; designar funcionarios en comisio-
nes de servicios y cometidos funcionales, destinar funcionarios dentro del mismo establecimiento o a otros
dependientes del Servicio; autorizar, conceder o reconocer feriados, permisos con o sin goce de remunera-
ciones dentro del pas, licencias por enfermedad, reposos preventivos o maternales y reconocer, prorrogar
y poner trmino a asignaciones familiares y prenatales; ordenar la instruccin de investigaciones sumarias y
sumarios administrativos; aplicar medidas disciplinarias, inclusive la suspensin de funciones; absolver, sobre-
seer y resolver sobre todas las materias relacionadas con esos procedimientos; declarar accidentes en actos de
servicio y
g) Desempear las dems funciones y atribuciones especfcas que les delegue o encomiende el director del
servicio y el reglamento.
Artculo 25 P.- Un reglamento, suscrito por los ministros de Salud y de Hacienda (al momento de cumplirse el pla-
zo para la normalizacin de establecimientos, 2010), regular los requisitos que deber cumplir el Establecimiento,
los que se referirn a las siguientes materias, a lo menos:
a) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado
b) Administrar efcientemente los recursos asignados
53
c) Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relacin a niveles de satisfaccin de los usuarios, y
d) Lograr una articulacin adecuada con la Red Asistencial.
Artculo 25 Q.- El Establecimiento ser evaluado anualmente por el director del servicio de salud respectivo, en la
mantencin del cumplimiento de los estndares sealados en el artculo anterior. En caso de que no fuere satisfac-
toria, se deber remover de su funcin o cargo, segn corresponda, al Director del Establecimiento. Asimismo, en
tanto no se restablezca el nivel de cumplimiento de los estndares establecidos, el personal directivo del respectivo
establecimiento no tendr derecho a la asignacin asociada al cumplimiento de los requisitos sealados, de acuer-
do a las normas establecidas en el Captulo VI de esta ley..
II.- Reglamento Servicios de Salud
Artculo 44.-
Todos los Hospitales e Institutos, se clasifcarn en establecimientos de alta, mediana o baja complejidad, de acuer-
do a su capacidad resolutiva, determinada sobre la base del anlisis en conjunto de los siguientes criterios:
a) Funcin dentro de la Red Asistencial teniendo presente los distintos niveles de complejidad de la Red
b) Servicios de apoyo diagnstico y teraputico considerando su resolutividad, disponibilidad de recurso huma-
no, equipamiento, horario de atencin y procedimientos o exmenes que realiza;
c) Grado de especializacin de sus recursos humanos.
Artculo 45.-
La clasifcacin de los Hospitales e Institutos, as como la modifcacin de la misma, ser resuelta por el Ministerio
de Salud a proposicin del Director del Servicio correspondiente.
III.- Reglamento Orgnico de los Establecimientos de Menor Complejidad y de los Establecimientos
Autogestin en Red. Decreto N 38 29/12/2005
Artculo 1.- Los establecimientos de salud dependientes de los Servicios de Salud, en adelante los Servicios, que
tengan menor complejidad tcnica, desarrollo de especialidades, organizacin administrativa y nmero de presta-
ciones, podrn obtener, si cumplen los requisitos que se establecen en el artculo 6, la calidad de Establecimientos
de Salud de Menor Complejidad, en adelante Establecimientos de Menor Complejidad y se regirn por las normas
que seala este captulo y, en forma supletoria, por el Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud.
Para estos efectos se entender que tienen menor complejidad tcnica aquellos establecimientos de atencin
primaria o que estn clasifcados como establecimientos de Baja Complejidad de acuerdo a lo establecido en el
Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud.
Artculo 2.- El Establecimiento de Menor Complejidad es aqul que realiza actividades de atencin abierta, cerra-
da y de urgencia, de baja complejidad, que desarrolla principalmente actividades de nivel primario y algunas de es-
pecialidad, de acuerdo al modelo de funcionamiento de la Red Asistencial que integra y en el rea de competencia
que determine el Director de Servicio en consulta con el Consejo de Integracin de la Red Asistencial.
54
Marco Referencial
Artculo 3.- Para obtener la calidad de Establecimiento de Menor Complejidad, el Director del Servicio deber so-
licitar al Ministerio de Salud, a travs de la Subsecretara de Redes Asistenciales, la incorporacin de un determinado
establecimiento al proceso que le permita acceder a dicha calidad.
Esta solicitud deber hacerse por escrito, acompaando todos los antecedentes e informes que se hayan determi-
nado en las instrucciones a que se refere el inciso fnal del artculo 6 y que permitan demostrar el cumplimiento
de los requisitos establecidos en dicho artculo.
Los antecedentes e informes indicados debern referirse al perodo del ao calendario anterior y al primer semestre del ao
de la postulacin. Slo podr postularse entre los meses de julio y agosto de cada ao y la resolucin que le otorgue la cali-
dad de Establecimiento de Salud de Menor Complejidad entrar en vigencia a contar del 1 de enero del ao siguiente.
Artculo 4.- Recibida la solicitud, se iniciar un procedimiento, cuya primera actuacin corresponder a la Sub-
secretara de Redes Asistenciales, la que deber revisar en el plazo de diez das hbiles si se acompaan todos los
antecedentes que la ley, este Reglamento y las instrucciones a que se refere el artculo 6, exigen para postular. En
el evento de detectarse omisiones en la informacin acompaada o defectos formales, se dar un plazo de diez
das hbiles, prorrogables hasta por otros diez das hbiles, al Director del Servicio para subsanar las omisiones o
corregir los defectos observados. Cuando la Subsecretara de Redes Asistenciales estime que se han acompaado
todos los antecedentes requeridos dictar una resolucin que as lo seale, la que deber ser comunicada al Servi-
cio de Salud que haya presentado la solicitud.
Si vencido el plazo, original o prorrogado, el Director del Servicio no ha subsanado o corregido las observaciones, se
entender que se desiste de la solicitud y no podr presentarla nuevamente sino hasta el perodo de postulaciones
del ao siguiente.
Artculo 5.- La Subsecretara de Redes Asistenciales, en el plazo de quince das hbiles desde la dictacin de la
resolucin indicada en el artculo anterior, elaborar un informe fundado que contenga la evaluacin del cumpli-
miento de los requisitos establecidos en el artculo 6; en caso de ser favorable, lo remitir, con todos los antece-
dentes, al Ministerio de Hacienda para su anlisis, y decisin fundada al respecto.
La resolucin que otorgue la calidad de Establecimiento de Salud de Menor Complejidad deber ser fundada y
dictada por los Ministerios de Salud y de Hacienda conjuntamente.
Artculo 6.- Los requisitos mnimos que se deben cumplir para la obtencin de la calidad de Establecimiento de
Menor Complejidad son los siguientes:
a) Cumplir las obligaciones que establece el artculo 2;
b) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado. Para tales
efectos, el establecimiento deber acreditar y mantener la acreditacin de todas las prestaciones que otorgue
para las cuales se hayan fjado los respectivos estndares de calidad por el Ministerio de Salud, conforme a lo es-
tablecido en el Reglamento que Establece el Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud;
55
c) Contar con programas de gestin contable, fnanciera y presupuestaria; procedimientos de recaudacin de
ingresos de operacin y otros; gestin de recursos humanos, que deber incluir control de asistencia y horario
del personal; mecanismos de control y manejo de inventario, tales como stock de farmacia, y de respaldo pre-
supuestario de las deudas y, asimismo, deber lograr el equilibrio fnanciero que le permita una administracin
efciente de los recursos asignados;
d) Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relacin a niveles de satisfaccin de los usuarios
e) Lograr una articulacin adecuada con la Red Asistencial
f ) Tener implementadas, al menos, las acciones de especialidad ambulatoria de acuerdo a las instrucciones del
Director del Servicio y disponer de un sistema de referencia, derivacin y contraderivacin a establecimientos
de mayor complejidad conforme a las normas tcnicas impartidas por el Ministerio de Salud sobre la materia
g) Tener sistemas de medicin de costos, calidad de atencin prestada, satisfaccin usuaria y oportunidad en la
entrega de las prestaciones
h) Cumplir con las Garantas Explcitas en Salud que se encuentren vigentes en la atencin de pacientes benef-
ciarios de stas, salvo que exista justifcacin fundada para el incumplimiento
i) Tener un presupuesto asignado.
Mediante instrucciones emanadas de los ministerios de salud y hacienda, se debern establecer los instrumentos
tcnicos y medios de verifcacin del cumplimiento de los requisitos sealados precedentemente. Estas instruccio-
nes debern ser revisadas anualmente, y en el evento de ser modifcadas, dichas modifcaciones slo entrarn en
vigor en el perodo de postulaciones siguiente.
57
ANEXO 2:
CAMBIOS OBSERVADOS EN EL MUNDO RURAL
46
El porcentaje de ruralidad no se distribuye de modo homogneo en el territorio sino que se concentra en regiones
especfcas donde su peso relativo es mayor, as tenemos que, segn datos del Censo 2002, la ruralidad se concen-
tra en 8 regiones del pas, desde 18% a 37%. Observndose en la tabla:
Regiones con mayor ruralidad en el pas Porcentajes ruralidad
Regin de Coquimbo 21.9%
Regin del Libertador General Bernardo OHiggins 29.7%
Regin del Maule 33.6%
Regin del Bo-Bo 17.9%
Regin de la Araucana 32.3%
Regin de Los Lagos 31.6%
Regin de Aysn del General Carlos Ibez del Campo 19.5%
Censo 2002
46 Diagnstico de Salud Rural, Departamento de Diseo y Gestin APS, Divisin Atencin Primaria, MINSAL 2008.
Adems, dentro de las regiones se reconocen comunas con porcentajes cercanos a 100% de ruralidad, lo que def-
ne por si mismo problemticas diferenciales en salud, Ej. Cocham, Quemchi, San Juan de la Costa, Yerbas Buenas,
Pencahue, Canela, Ro Hurtado, Combarbal, Paihuano, Panguipulli, entre otras.
Determinantes sociales en salud (DSS)
La actividad econmica se ha diversifcado de la tradicional actividad campesina, encontrndose actualmente acti-
vidades de silvicultura; crianza y pastoreo de pequeo ganado; pesca-marisquera y recoleccin de algas; minera
de autogestin (pirquinera); recolectores de frutas de temporada; explotacin forestal; todo ello determina diver-
sidad de la exposicin a riesgos laborales y accidentes, adems de fenmenos migratorios en relacin a bsqueda
del recurso natural y/o trabajo asalariado.
58
Marco Referencial
En relacin a la pobreza urbano rural, la encuesta Casen 2006, muestra disminucin en ambos grupos llegando a
12,3% en rural y 13,9% en urbano. Respecto de la situacin regional, considerando que el promedio nacional es
13,7%, las regiones V, IV, VII, XV, XIV, IX, VIII estn por sobre dicho promedio, desde 15,3% a 20,7%.
En relacin a la composicin por sexo y edad, es variable de acuerdo a la zona geogrfca del pas, la actividad eco-
nmica y los fenmenos migratorios, en muchas zonas rurales del pas la poblacin est compuesta por mujeres
mayores a cargo de nios y otros adultos mayores.
El acceso a la educacin es precario, con menor acceso a escolaridad secundaria que la poblacin urbana.
En relacin a los asentamientos poblacionales
47
, las tecnologas mecanizadas modernas han desplazado del trabajo
a campesinos, impulsando a indgenas y pequeos propietarios, hacia los sectores ms alejados de los centros ms
poblados, ello ha creado y/o incrementado las comunidades de ruralidad extrema o ruralidad dispersa (conglome-
rados de familias de entre 20 y 100 personas), creando un nuevo desafo de atencin para el sector salud, ya que al
vivir en condiciones de aislamiento, durante largas temporadas o en forma permanente, se alejan de las condicio-
nes de vida sanitariamente aceptables as como de los servicios generales y comunitarios que recibe la poblacin
concentrada. Entre stos los servicios sanitarios y an los de los agentes informales de salud.
Las condiciones de vialidad en el mundo rural avanzan lento en su mejora, sin embargo la red vial ha progresado, a
travs de programas especiales de Direcciones de Vialidad Regionales y con fnanciamientos especiales, que han
permitido la construccin de caminos bsicos para el mbito rural. Este programa a su trmino habr avanzado
5.000 Km. en sectores rurales
48
.
En relacin al sistema de salud como determinante social, la poblacin rural accede a una red asistencial territorial,
fraccionada entre establecimientos de dependencia administrativa municipal y otros dependientes de los Servicios
de Salud, lo que agrega mayor difcultad a la atencin de salud. La atencin primaria se basa en atencin bsica
preventiva a cargo de tcnicos paramdicos y sistemas de rondas del equipo de salud, que van en frecuencia de
1/semana a 1cada 2 meses o menos en zonas ms extremas.
Todo lo anterior caracteriza a una poblacin heterognea, con determinantes sociales deteriorados y alta-
mente vulnerable.
47 Informe N VII de Situacin Rural, CASEN 2000
48 Direccin de Vialidad, MOP Programa Caminos Bsicos 2007
59
Situacin de salud
Respecto a los indicadores de la situacin de salud, destacan:
Aos de Vida Potenciales Perdidos
49
. Entre 1994 y 1998, en Chile se perdieron, en promedio para cada ao 93,1 AVPP
por 1000 habitantes, con una alta variabilidad comunal que va de 162,4 AVPP por 1000 hab. en Yumbel (regin del
Bo-Bio) a 1,5 en San Gregorio (regin de Magallanes). Por otra parte, 40% de la poblacin total vive en comunas
con tasas de AVPP por encima de la mediana (97,5). Estas comunas se ubican mayoritariamente en la zona sur del
pas especialmente en las regiones VIII, IX y X, donde 106 comunas concentran 49% de la poblacin con las mayo-
res tasas. En la zona central (regiones V, VI, VII y RM), 45% de la poblacin residente en comunas con tasas sobre la
mediana. Finalmente, a nivel pas, 93% de las comunas que presentan las mayores tasas de AVPP, son rurales.
Estas mayores tasas de AVPP se deben a altas tasas de mortalidad por accidentes especialmente en hombres jve-
nes, adicciones (especialmente alcoholismo), violencia, embarazos precoces, mayores tasas de mortalidad general
e infantil.
Razn Estandarizada de Mortalidad (REM)
50
. En 98 (28%) comunas del pas se observa un REM signifcativamente
superior al promedio nacional, es decir con mayor dao, concentrndose en ellas 6.366.573 habitantes en el ao
2000.
Solamente en las regiones VIII, IX y X, se concentra 50% del total de poblacin con mayor dao. De ellas, la regin de
Bo Bo, tiene 33 comunas con REM signifcativamente superior, que corresponde a 93% de la poblacin regional.
Las patologa de mayor frecuencia en zonas rurales
51
son las zoonosis y las intoxicaciones por plaguicidas, entre ellas
destacan:
Zoonosis:
Brucelosis: La vigilancia de la brucelosis, al igual que el ntrax, es universal e inmediata de acuerdo al Decreto N 158
y su notifcacin debe desencadenar una investigacin epidemiolgica en coordinacin con el equipo de Accin
Sanitaria de la SEREMI.
Hidatidosis: Esta enfermedad, que es la expresin de una infeccin contrada varios aos atrs, sigue presentando
un nmero elevado de casos. Las tasas ms altas las registran en orden decreciente las regiones de Aisn (35,2 casos
por 100.000 hab.) y Magallanes (11,5 casos por 100.000 hab.).
Triquinosis: Suele ocurrir como brotes espordicos en grupos familiares, con una incidencia variable entre 0,7 y 0,2 por
100.000 hab./ao. La incidencia en el ao 2006 fue 0,35 casos por 100.000 hab. Las defunciones para el ao 2004 en
Chile fueron 2. Durante el ao 2006 se notifcaron 58 casos, correspondientes a las regiones V, VI, VI, IX, X y RM.
49 MINSAL. DPTO EPIDEMIOLOGA. 2006
50 Boletn vigilancia epidemiolgica, N 11, Enero Abril 2000. Minsal
51 MINSAL. Dpto. Epidemiologa Revista El Viga N 25
60
Marco Referencial
Enfermedad de Chagas: en estudios de seroprevalencia, con muestreo de 10 a 20% de menores de 5 aos de zonas ru-
rales defnidas como endmicas, realizado el ao 2005 en las regiones IV, V, RM y I (Iquique), se encontraron 7 casos.
Hantavirus: Esta enfermedad tiene actualmente una presentacin endmica con un aumento estacional. La inci-
dencia ms alta se observ en el ao 2001. En el ao 2006 baja a 0,24 x 100.000 hab., la mitad de lo observado el ao
anterior (56%). La tasa de mortalidad se ha mantenido estable en los ltimos aos, con cifras de 0.10 muertes por
100.000. El riesgo de enfermar por hantavirus aumenta en los grupos de edades productivas: las tasas de incidencia
ms altas en el ao 2006 correspondieron al grupo de 20 a 29 aos y 30 a 39 aos (0,40 y 0,36 por 100.000 hab.,
respectivamente), cifra levemente inferior a los dos aos anteriores.
Intoxicaciones Agudas por Plaguicida (IAP):
Enfermedad prioritariamente laboral. Durante el ao 2006 se notifcaron 713 intoxicaciones agudas por plaguici-
das, con una tasa de 4 por 100 mil hab. y 40% de casos en brotes. Estos casos tienen una presentacin estacional,
concentrndose entre los meses de septiembre de un ao a marzo del ao siguiente, perodo de mayor utilizacin
de plaguicidas en el sector agrcola. Durante el ao 2006 se super el nmero esperado de casos (mediana) en el
primer semestre, en los meses de enero y marzo y en el segundo trimestre, en julio, noviembre y diciembre. Las
regiones que presentaron las mayores tasas de IAP fueron la VI (L.B. OHiggins), VII (Maule) y VIII (Bo-Bo).
61
ANEXO 3:
DIAGNSTICO DE SITUACIN DE LA RED DE SALUD
Planifcar y programar en Red
52
es un proceso a travs del cul los miembros de la red de atencin de un territo-
rio, liderados por el Gestor de Red, toman conocimiento de las necesidades de salud de la poblacin, analizan su
capacidad de oferta y disean un plan estratgico de mediano a largo plazo para dar respuesta a esas necesidades
en forma conjunta, tomando como eje la estrategia de APS. Como herramienta metodolgica permite realizar un
proceso sistemtico por el cual los componentes de una red:
1. Evalan conjuntamente las necesidades y las expectativas de salud de su poblacin.
2. Incorporan en la programacin de salud comunal, las orientaciones y prioridades nacionales defnidas por los
Objetivos Sanitarios de la Dcada.
3. Incorporan en la programacin de salud comunal, las orientaciones y prioridades regionales defnidas en los
diagnsticos y planes regionales de salud pblica, desarrollados por la SEREMI, integrando las particularidades
propias del contexto comunal.
4. Priorizan los problemas de salud de acuerdo a indicadores epidemiolgicos y sociales e identifcan grupos de
poblacin de mayor riesgo.
5. Acuerdan y fjan metas complementarias entre si, para dar cuenta de las metas nacionales en las prioridades
de salud, tanto locales como nacionales (AUGE, Rgimen general de garantas, Objetivos Sanitarios).
6. Defnen y acuerdan el nivel de capacidad resolutiva que tendr cada componente de la red asistencial, en el
marco de las estrategias y programas emanados desde MINSAL.
7. Identifcan y organizan los recursos de cada componente de la red en funcin de las actividades necesarias
52 Captulo Metodologa para programacin en red, Orientaciones para la Programacin en Red. Minsal 2009
62
Marco Referencial
para cumplir las metas propias y colaborar con el cumplimiento de las metas de los otros componentes: cui-
dados primarios, atencin especializada abierta o cerrada y atencin de urgencia.
8. Verifcan las brechas entre la demanda y la oferta.
9. Analizan y planifcan en forma conjunta como disminuir las brechas.
10. Redistribuyen los recursos humanos y fnancieros.
11. Reorganizan los procesos.
12. Redireccionan los fujos.
13. Programan para la resolucin de reas criticas.
14. Evalan los requerimientos de capacitacin y programas acorde la capacidad resolutiva defnitiva.
15. Evalan los resultados obtenidos a travs de los indicadores disponibles validados (CG, IAAPS, Metas Ley,
Programas, produccin, etc.), as como establecen indicadores locales de comn acuerdo entre todos los
miembros de la Red Asistencial.
Anlisis de Necesidades de salud en la comunidad
Una aproximacin al diagnstico de la comunidad en los mbitos epidemiolgico, social y cultural puede hacerse
a travs de la respuesta sistemtica a las siguientes preguntas
53
53 Adaptado de Motta,P (2001) Desempeos en Equipos de salud Satisfaccin de los usuarios: La gestin de las relaciones
externas del equipo; MINSAL (2006) Subsecretaria de Salud Pblica Elementos para un diagnstico epidemiolgico con
enfoque cultural. Gua bsica para equipos de salud
63
Identifcacin de as-
pectos demogrfcos
de la poblacin del te-
rritorio (los indicado-
res biodemogrfcos
de morbimortalidad
deben ser series de 5
aos)
Cul es la distribucin por edades en cual etapa est la poblacin que debe atender?
Existen muchos ancianos? Y nios?
Cul es la tasa de natalidad?
Existen muchas adolescentes embarazadas?
Cul es la tasa de mortalidad general e infantil?
Cul es la tasa de natalidad y de mortalidad materna?
Cul es el porcentaje de poblacin indgena?
Cul es la situacin provisional de la poblacin?
Cul es la poblacin estimada segn censo?
Migracin interna En la poblacin atendida existen muchas personas que vienen de otras regiones del pas?
Distribucin de la
poblacin
La poblacin est muy dispersa o se concentra cerca del servicio de salud?
Existe personas de la zona rural entre la poblacin atendida?
El centro de salud o el hospital est cerca o ubicado en un lugar accesible para la poblacin?
Existen buenas vas de comunicacin?
Existen medios de transportes disponibles y accesibles?
Existen en el rea grupos marginados?
Saneamiento am-
biental
La poblacin tiene agua potable?
Cmo se eliminan las aguas utilizadas?
Hay saneamiento bsico en la zona?
Existen ros o lagos contaminados?
Cmo y dnde se recolecta y se desecha la basura?
Existen fbricas o industrias que contaminan el ambiente?
Organizaciones
sociales
Existen en la zona organizaciones sociales, religiosas, indgenas, educativas, recreativas y coo-
perativas?
Cmo se relacionan estas organizaciones con el servicio de salud?
Hay otros servicios de salud en la zona? Son pblicos o privados?
Qu nivel de atencin (primaria, secundaria y terciaria) es ofrecido a la poblacin?
Existen mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los servicios?
Existe personal ajeno a la salud prestando el servicio?
Existe presencia de agentes mdicos indgenas?
Existe alguna relacin entre el sistema mdico indgena y el sistema mdico oficial?
Situacin social Cules son las principales fuentes de empleo?
Cules son los tipos de produccin que hay en la zona?
Las mujeres trabajan fuera de casa?
Hay mucho desempleo?
Situacin cultural Cul es la tasa de analfabetismo en la poblacin?
Conoce cules son los hbitos alimenticios de la poblacin?
La poblacin acostumbra a automedicarse?
La poblacin indgena consulta a sus agentes tradicionales?
La poblacin indgena mantiene sus prcticas culturales? (ceremonias, lengua, alimentacin,
medicina, etc.)
Factores administra-
tivos: dependencia
administrativa
La dependencia financiera en relacin a los organismos centrales es muy rgida?
Existen ingresos procedentes de recursos propios?
La compra de insumos es centralizada?
Factores econmicos Los servicios prestados son gratuitos?
Existen servicios pagos en el rea?
El costo ha sido un factor que limita la bsqueda de los servicios?
64
Marco Referencial
Anlisis de la Red de Salud
En esta aproximacin debe considerarse, como sujeto de anlisis, la:
Red asistencial, es decir, los prestadores de atencion de salud tanto pblicos como privados
Red comunitaria de salud, es decir, la comunidad e intersector
Las reas que deben analizarse, entre otras, son:
1. La capacidad instalada, es decir, los recursos disponibles tanto desde la perspectiva de la red, como en cada
componente de ella:
o Fsicos (infraestructura y equipamiento): descripcin de establecimientos de la red asistencial del terri-
torio y su ubicacin geogrfca en relacin a reas pobladas y vas de acceso; catastro de organizaciones
comunitarias e intersector que forman parte de la red comunitaria de salud
o Humanos: dotaciones, recurso humano disponible, competencias en trminos de modelo de atencion
integral con enfoque familiar y comunitario y grado de especializacin.
o Financieros: presupuesto y ejecucin presupuestaria en relacin a la actividad programada.
o Cartera de servicios y Desarrollo de unidades de apoyo al diagnstico y tratamiento (oferta): desde la
perspectiva de la red y desde la perspectiva de los establecimientos en particular; visualizacin de los
servicios que ofrecen las organizaciones comunitarias y del intersector.
2. La organizacin funcional de la red en torno a la resolucin de los problemas de salud de la poblacin del
territorio:
o Flujograma que refeja las relaciones entre los distintos actores de la red.
o Procesos que dan cuenta de la coordinacin, comunicacin, cooperacin y colaboracin entre dichos
actores, tanto en el plano vertical como horizontal:
Red electiva: sistema de referencia y contrarreferencia
Red de urgencia
Red de alta complejidad (macrored)
Red de APS
Red comunitaria
o Procesos de dan cuenta de la mejora continua de la calidad de la atencin, tanto tcnica como percibida.
o Procesos que dan cuenta de la continuidad del cuidado.
o Procesos que dan cuenta de la participacin comunitaria.
o Procesos que dan cuenta de la interaccin con el intersector.
o Procesos que dan cuenta de la programacin en Red.
o Procesos que dan cuenta de la evaluacin de la Red y de los establecimientos
3. Los resultados del funcionamiento de la red, tanto en trminos de resultados intermedios (de procesos) como
resultados fnales en salud y satisfaccin usuaria:
o Produccin: diferenciar y caracterizar los grados de resolutividad de cada establecimiento:
Indicadores que son usados como coefcientes tcnicos en la programacin en red
54
:
54 Orientacin para la Programacin en Red 2009, Minsal Septiembre 2008
65
N de Controles anuales por cada consulta nueva de especialidad.
N de Procedimientos ambulatorios por cada consulta nueva de especialidad.
N de Intervenciones quirrgicas ambulatorias por cada consulta nueva de especialidad quirrgica.
N de altas por cada consulta medica de especialidad.
N Promedio de das cama por egreso.
N Promedio de das cama UCI y UTI por egreso.
N de Procedimientos hospitalarios por egreso.
N de Intervenciones quirrgicas por egreso.
ndice de ocupacin de camas
Perfl de consultas de urgencia (diagnstico, horarios, etc.)
Indicadores relacionados con el nivel de resolucin de la Red:
Derivaciones segn procedencia (APS, especialidades, macroredes, convenios intersector, etc)
N de casos en listas de espera segn por procedencia, especialidad, diagnstico, prioridad y
tiempo de espera.
Tiempo de espera con cita agendada (rango y promedio) segn tipo de especialidad y diagnstico
Pertinencia de la derivacin de APS en red electiva
Pertinencia de derivacin de SAPU a UEH
Tiempo de espera en atencin de urgencia
Indicadores relacionados con el perfl de uso de los establecimientos:
% de Poblacin inscrita que usa el sistema
Tasa de consulta inscrito/ao y habitante/ao (series histricas)
Tasa de consulta de urgencia
ndice consultas SAPU por consultas diurnas
ndice de estudio de laboratorio por consulta diurna
Indicadores de resultados intermedios:
Cobertura de control de patologas crnicas
Acceso a prestaciones trazadoras
Cumplimiento AUGE
o Resultados en salud: tanto a nivel de establecimientos o zonas del territorio y de la red completa:
Tasa de morbimortalidad de los problemas de salud:
Incidencia de eventos cardiovasculares
Letalidad de eventos cardiovasculares
Equidad de acceso
o Satisfaccin usuaria
4. Anlisis de brechas: al respecto, cabe sealar que el anlisis comparado de las necesidades de salud y los
recursos necesarios para dar respuesta bajo los estndares del sistema de salud, deben permitir identifcar las
brechas de recursos (humanos; tecnolgicos; insumos, competencias, etc) y/o gestin que deben ser solucio-
nadas como parte del modelamiento de la Red.
o Balance Recursos y Determinacin de Brechas
Para estos efectos se recomienda usar como punto de referencia la implementacin de la cartera
del Plan de Salud Familiar (acorde a lo establecido en el decreto percpita correspondiente), las
66
Marco Referencial
prestaciones del rgimen de garantas explcitas, las acciones del rgimen general de garantas
relacionados con los objetivos sanitarios y las prioridades sanitarias de la poblacin del territorio.
Otra perspectiva de anlisis es basarse en la historia natural de los problemas de salud frecuentes,
prioritarios y/o abordados en el AUGE y prioridades nacionales. Esto implica analizar cada pro-
blema de salud en funcin de las etapas que pasa (factores de riesgo o protectores, enfermedad
subclnica, enfermedad presente, secuelas) y de las acciones sanitarias que pueden cambiar la
progresin de una etapa a otra. Para cada etapa se identifcan las prestaciones ms efectivas, el
prestador ms competente y la meta que debe cumplir. Es as cada actor de la red de salud puede
hacer una contribucin ms especfca al cambio de la historia natural del problema: la comu-
nidad lo hace con la promocin y prevencin; los centros de APS con promocin, prevencin,
tratamiento y rehabilitacin; los centros secundarios y terciarios con tratamiento y rehabilitacin.
Para cada uno de ellos puede identifcar las prestaciones trazadoras, las metas que deben cumplir
y los recursos para lograrlo.
El resultado de la ecuacin R. Disponibles R. Necesarios, debe ser 0, un valor (-) implica una
brecha que se expresa como recursos faltantes. Este balance debe realizarse a nivel de red se rea-
lizara a nivel de cada centro de responsabilidad o unidad operativa (incluyendo atencin abierta
y cerrada) y se sugiere sea revisada por la fuerza de tarea encargada del proceso para proponer
los ajustes necesarios.
Finalmente hay datos de anlisis de los resultados de la red que constituyen brechas en si misma,
por ejemplo las listas de espera que sobrepasan el estndar de tiempo establecido en la norma-
tiva vigente.
o Anlisis de las Brechas
En el marco de los objetivos y orientaciones de la red. Las brechas se consolidaran a nivel de esta-
blecimiento. Si no es posible resolver las brechas a nivel de equipo clnico ni de establecimiento,
sern analizadas y resueltos (cierre de brechas) a nivel del CIRA.
67
ANEXO 4:
ANLISIS DE SITUACIN DEL HFC
Los antecedentes aportados para el anlisis de la red deben servir de base para continuar con el anlisis detallado
del establecimiento.
Este anlisis se enmarca en la planifcacin estratgica del establecimiento para pasar a HFC. El objetivo de este anlisis
detallado es contar con informacin relevante para llevar a cabo el proceso de cambio y establecer una lnea base,
tanto en aspectos estructurales como de gestin (calidad de servicio, oferta y produccin, etc.), que permitirn a los
equipos ver las innovaciones que deben introducir como parte del proceso de cambio. Este diagnstico de detalle
ser clave para el rediseo del establecimiento y los nfasis que ello tendr de acuerdo a la realidad local.
1. Anlisis externo: Oportunidades y amenazas en relacin a la Red Territorial
a. Anlisis de los fujos de pacientes por procedencia y caractersticas de la demanda expresada
b. Relacin con comuna en que est inserto y con comunas vecinas de donde proviene poblacin usuaria
c. Gestin municipal de comunas con quienes se relaciona
d. Redes comunitarias de las comunas con quien se relaciona
e. Anlisis sociodemogrfco de la poblacin de las comunas con quienes se relaciona
f. Red asistencial de las comunas con quienes se relaciona
g. Cobertura de esta red en el rea de infuencia y acceso de la poblacin a atencin de salud
h. Necesidad de salud y demanda expresada.
i. Interaccin con pueblos indgenas.
2. Anlisis interno: Fortalezas y debilidades en relacin a:
a. Organizacin interna:
i. Estructura directiva:
Perfl profesional
Perfl de competencias
55
: estratgicas (anlisis de entorno, diseo de estados futuros, represen-
55 Hospital comunitario, Ivan Paul, SS uble, Nov 2007.
68
Marco Referencial
tante de la organizacin); de gestin (orientacin al usuario, gestin por resultados, gestin de
recursos, direccin de personas o gestin de recurso humano); de trabajo en equipo (liderazgo,
comunicacin, trabajo en equipo, motivacin); personales (autoevaluacin y diseo de cambio,
logro y accin, ayuda y servicio, infuencia direccin, cognitivas sociales)
Tiempo de permanencia en el cargo
ii. Centros de responsabilidad
iii. Gestin fnanciera: centros de costo, presupuesto y ejecucin presupuestaria
iv. Oferta de servicios: cartera de servicios, pertinencia de la oferta de servicios en relacin a la de-
manda, capacidad resolutiva, capacidad de traslados de pacientes, cuidados domiciliarios, etc.
b. Gestin de recurso humano: poltica de recurso humano, cantidad de funcionarios por estamento,
competencias de los funcionarios en relacin al modelo de atencin, programas de capacitacin.
Nivel de motivacin de los funcionarios al cambio, barreras y facilitadores para el cambio. Identifca-
cin de grupos de inters y sus lderes de opinin, tanto a favor como en contra, as como su nivel de
infuencia en la capacidad de adaptacin de la organizacin. Identifcacin de canales de comunica-
cin formales e informales.
c. Organizacin de los procesos de atencin y fujos internos en:
i. Atencin ambulatoria: atencin primaria, atencin de especialidad.
ii. Atencin de urgencia
iii. Atencin cerrada
iv. Procesos de apoyo diagnstico teraputico (Farmacia, laboratorio, imgenes)
v. Procesos de apoyo general (esterilizacin, lavandera, alimentacin, etc.)
d. Procesos y Herramientas de Gestin clnica y de calidad de la atencin:
i. Disponibilidad y uso de guas clnicas
ii. Mejora continua de la calidad de la atencin, tanto tcnica como percibida.
iii. Continuidad del cuidado.
iv. Participacin comunitaria.
v. Interaccin con el intersector.
vi. Programacin en Red.
vii. Evaluacin permanente de los resultados y sistema de informacin disponible para ello.
e. Produccin y su correlacin con la demanda
69
ANEXO 5:
PRINCIPIOS DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL CON
ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO
Centrado en las personas, implica considerar a las personas, familias y comunidades en el centro del proce-
so de toma de decisiones, considerando sus necesidades de salud, la vivencia de sufrimiento de las personas
y los derechos y deberes de todos los involucrados en la relacin (usuario interno y externo). Esto es posible
con un modelo de relacin emptico, simtrico, respetuoso, en que se funda la corresponsabilidad, entre
el equipo de salud y los usuarios, del cuidado de la salud de las personas y comunidades. Este concepto se
extiende tambin a los usuarios internos (equipo de salud en su totalidad), en lo referido a medidas dirigidas
a mantener ambientes laborales saludables.
Enfoque de salud familiar, implica una mirada comprehensiva de las familias como contexto social primario
de las personas, determinante de conductas protectoras o de riesgo para la salud, modulador de la vivencia de
enfermedad, determinante en el perfl de uso de los sistemas de salud y como agente teraputico per s o como
coadyuvante de tratamientos en alguno de sus miembros, adems es determinante en la construccin de la per-
sonalidad y capacidad de resolucin de confictos y adaptacin de las personas. Finalmente tiene un patrn de de-
sarrollo que permite predecir situaciones de riesgo en el cuidado de la salud (crisis normativas y no normativas).
nfasis en lo promocional y preventivo, implica una actitud anticipatoria y proactiva en el cuidado de
la salud, aplicar un enfoque de riesgo a nivel poblacional e individual que permitan orientar los recursos en
forma equitativa y anticipatoria al dao. Este enfoque debe estar presente en toda la red asistencial.
Continuidad del cuidado, se refere a asumir la responsabilidad del cuidado en distintas dimensiones, du-
rante la ocurrencia de un problema de salud, a lo largo de la vida (crisis normativas y no normativas) y en el
continuo de la red de salud, entendiendo que sta se extiende desde el domicilio a los centros hospitalarios.
Integralidad, implica una mirada holstica del ser humano, es decir, bio-sico-social- espiritual y cultural, lo
que signifca considerar adems el sistema de creencias y signifcados que las personas le dan a los problemas
de salud y las terapias socialmente aceptables. Este enfoque se extiende tambin a las comunidades y entor-
no de las personas y familias.
70
Marco Referencial
nfasis ambulatorio, desde la perspectiva de red esto implica priorizar los procesos de atencin abierta y
cercana a las personas, resguardando la seguridad del cuidado a travs de sistemas efcientes de referencia y
contrareferencia y traslado de pacientes. Esta dimensin aborda tambin los cuidados domiciliarios como un
mbito en el que las familias requieren de apoyo para su realizacin, especialmente los cuidadores.
Trabajo en Red, ello implica la integracin funcional efectiva de la red asistencial y comunitaria de salud, a
travs del uso efciente de sistemas de informacin y gestin que permitan: comunicacin efectiva, es decir,
compartir informacin relevante entre las partes involucradas; colaboracin, es decir, realizar las acciones por
quienes tienen las mejores competencias; coordinacin, es decir, basar las decisiones de unos en las decisio-
nes previas de otros y cooperacin, es decir, actuar en forma complementaria.
Trabajo Comunitario
56
, se refere al proceso de incorporacin de la comunidad en el quehacer en salud, en
la que pueden distinguirse al menos tres dimensiones: tica, referida a los fnes y objetivos que fundamentan
la incorporacin de la comunidad en las acciones de salud, es decir, para qu de la participacin activa de la
comunidad, en tal sentido, se espera que la comunidad participe en la construccin de una ciudadana acti-
va, identifcando y expresando sus expectativas y necesidades, proponiendo soluciones frente a problemas,
participando en la elaboracin de planes y proyectos locales de salud y evaluando la ejecucin de distintas
acciones e iniciativas en salud; dimensin tcnico metodolgica, referida al conjunto de herramientas e ins-
trumentos tcnico-metodolgicos que apoyan el desarrollo del trabajo comunitario, tales como procesos de
negociacin de intereses, identifcacin y anlisis de necesidades y expectativas, planifcacin local participa-
tiva, etc.; dimensin relacional, referida a la necesaria interaccin entre actores sociales, tcnicos y polticos
que asumen un rol protagnico en el desarrollo de acciones de salud, basadas en la generacin de alianzas
estratgicas y cuidando no caer en relaciones instrumentales.
Participacin, se entiende como un valor social que involucra compartir el poder, desarrollar la solidaridad
y el respeto por lo humano, implica el reconocimiento del otro como un ser vlido e igualitario, digno de
ser respetado y considerado en todas las situaciones y momentos que le vinculen con su proceso de salud-
enfermedad; ello permite contar con personas y equipos de salud capaces de lograr acuerdos de trabajo
conjunto con organizaciones comunitarias autnomas a fn de fortalecer sus competencias y potencialidades
en promocin de la salud, prevencin, recuperacin y rehabilitacin
57
. Otras dimensiones de la participacin
se relacionan con la consideracin permanente de la opinin y preferencias de las personas en las decisiones
del centro de salud y con el rol de control social de la gestin en salud.
Intersectorialidad, la accin conjunta de los distintos sectores es clave para la estrategia de APS y, junto a la
participacin social, es central para el abordaje de los determinantes sociales en salud (DSS). Los equipos de
APS deben llegar a un equilibrio en la dinmica de activador y/o colaborador con el intersector y mantener
coordinacin permanente con las organizaciones de la comunidad.
Calidad, comprende tanto una dimensin tcnica como la percepcin de los usuarios. En el marco del proce-
so de toma de decisiones en la atencin de salud (perspectiva de la gestin clnica), calidad se entiende como
56 Manual Centros Comunitarios de Salud Familiar. Minsal, Octubre 2008
57 Manual Centros Comunitarios de Salud Familiar. Minsal, Octubre 2008
71
hacer lo correcto, correctamente, a las personas correctas y la primera vez
58
. En el marco de la perspectiva
del usuario, la calidad percibida se entiende como el resultado del cruce de la experiencia previa de los usua-
rios, sus expectativas y la capacidad de la organizacin de disear, comunicar e implementar los servicios de
atencin de salud de acuerdo a los atributos valorados por los usuarios.
Orientacin a resultados, se refere a dos aspectos centrales de los modelos de evaluacin y monitoreo, por
una parte, abordar la medicin de resultados intermedios como calidad tcnica, efciencia, efcacia, etc. y foca-
lizar en la medicin de resultados fnales, tales como resultados en salud y satisfaccin usuaria; por otra parte,
establecer medidas de gestin que, usando la informacin de la evaluacin y monitoreo, permitan introducir
mejoras en la gestin y por tanto mejoras en los resultados.
Tecnologas apropiadas, considera tanto lo relativo a acceso al conocimiento cientfco actualizado, como
a las tecnologas de informacin y comunicaciones y equipamiento. Tambin debe considerarse la necesidad
de ajuste rpido y evaluado del uso de tales tecnologas y su impacto en los resultados en salud y en la efcien-
cia del sistema de salud.
Fuerza laboral, se refere a los cambios cualitativos y cuantitativos que se requieren en el recurso humano
para efectos de implementar el modelo de atencin y mejorar los resultados en salud. Estos cambios dicen re-
lacin con las competencias nuevas y especfcas para el modelo de relacin y la gestin, tales como hacerse
cargo de la poblacin sin ser paternalista, desarrollar la empata, construir una relacin de corresponsabilidad
del cuidado de la salud, desarrollar habilidades y adquirir nuevo conocimiento para implementar interven-
ciones orientadas al cambio de conductas de la poblacin y los equipos de salud. Por otra parte, no deben
olvidarse las habilidades que deben desarrollar todos lo miembros del equipo de salud, para actuar como
gerentes de recursos desde el rol que les corresponde dentro de la organizacin.
58 Secretary of State for Health: The New NHS: Modern and dependable. London; HMSO, 1997
73
ANEXO 6:
NIVELES DE INTERVENCIN CON FAMILIAS
Adaptado de Doherty y Baird
En el abordaje de los problemas de salud, no siempre se requiere de la participacin de la familia en su manejo y,
cuando se requiere de ella, no siempre es con el mismo nivel de intensidad.
La profundizacin de la interaccin del equipo de salud con las familias a cargo, depende del rol potencial
que la familia tenga en la recuperacin del estado de bienestar, segn su participacin en la gnesis del
problema de salud, en el manejo teraputico y la influencia que ejerza en la vivencia de enfermar del o los
miembros afectados.
De acuerdo a ello, Doherty y Baird describieron una sistematizacin de niveles de intervencin, en base a cono-
cimientos, desarrollo personal y destreza clnica, que delinea el tipo de relacin que los equipos de salud deben
establecer con las familias a cargo. Es as que en el marco de la atencin de urgencia probablemente el nivel de
intervencin es de mnimo nfasis, sin embargo, en la mayora de los contactos de atencin programada deberan
ser de nivel 3. Finalmente, cada nivel se construye sobre el nivel previo y el equipo de salud en su conjunto debiera
dar cuenta de los niveles 1 a 4.
Nivel de Intervencin Conocimiento y Habilidad de
Profesional
Relacin con la familia
1 Mnimo nfasis Tcnicas bsicas de comunicacin Slo por razones prcticas o mdico-legales
2 Informacin continua y
consejera informativa
Comprensin de la relacin triangu-
lar Equipo-Paciente-Familia
Conocimiento bsico del desarrollo
familiar
Actitud de escucha y acogida
Involucra la colaboracin de la familia en el
plan de manejo
Canaliza inquietudes de las familias muy de-
mandantes
74
Marco Referencial
Nivel de Intervencin Conocimiento y Habilidad de
Profesional
Relacin con la familia
3 Nivel emocional: involucra
sentimientos y apoyo
emocional, consejera en
crisis
Conoce el desarrollo normal de las
familias y su respuesta al estrs
Entrevista individual y familiar
Identifca problemas incipientes de funcio-
namiento familiar o crisis, reconoce sus re-
percusiones y establece relacin de soporte
emocional con las personas y/o familias y
entre los miembros de la familia.
Ayuda al individuo y familia a movilizar sus
recursos.
4 Evaluacin funcional e
intervencin planifcada
Adiestramiento en la evaluacin de
familias y reconocimiento de la dis-
funcin familiar
Conocimientos de teora de sistemas
aplicado a las familias
Capacidad de manejo de grupo
Capacidad de planifcar y realizar interven-
ciones que ayudan a las familias a enfrentar
sus problemas.
Identifca la disfuncin y deriva segn la si-
tuacin.
Realiza acompaamiento an cuando se
haya derivado.
5 Terapia Familiar Capacidad de realizar intervencin
teraputica con familias disfuncio-
nales
Busca cambiar patrones fundamentales de
interacciones o creencias familiares muy
profundas.
Subsecretara de Redes Asistenciales
Departamento de Diseo y Gestin de Atencin Primaria
MARCO REFERENCIAL
HOSPITALES DE
L A FAMI L I A Y
LA COMUNIDAD

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