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CLIMATERIO

CLINICA DEL SOL


2012
ROMN CHINELLATO
CLIMATERIO
1- DEFINICIONES

2- HORMONAS

3- CLINICA

4- TRATAMIENTOS
CLIMATERIO
Es lo mismo climaterio que
menopausia?


Qu es falla ovrica
prematura?





Hasta cuando se habla de
Perimenopusia?

Cmo estn las gonadotrofinas
en la perimenopausia?

Los estrgenos,
estn siempre disminuidos?

Cul es la primera modificacin
hormonal que aparece?

Sirve la FSH como marcador de la
transicin menopusica?











Toda genitorragia en la
perimenopusica es
anormal?

Siempre hay que
indicar TRH?

En que momento
indicar TRH?


Existen otros
tratamientos?


Qu dice la evidencia?





CLIMATERIO


CLIMATERIO
DEFINICIONES
CLIMATERIO:
Etapa en la vida de la mujer en que se produce la transicin
entre la fase reproductiva y la no reproductiva.

Fase de la vida de la mujer en la que aparecen una gran
cantidad de cambios, algunos secundarios a la deprivacin
estrognica, pero otros debidos a factores psicolgicos,
sociales y culturales.

CLIMATERIO
DEFINICIONES
Menopausia: cese
permanente de la
menstruacin, debido a la
prdida de la actividad
folicular ovrica, e indica el
final de la capacidad
reproductiva. La atribucin
de menopausia se hace a
posteriori, despus de doce
meses de amenorrea que
no sean por embarazo,
lactancia, u otros factores.
Acontece alrededor de los
50 aos
Menopausia Precoz o
Falla Ovrica Prematura:
cuando ocurre antes de los
40 aos.
Menopausia temprana
cuando ocurre entre los 40 y
los 45 aos.

Menopausia tarda: luego de
los 55 aos
CLIMATERIO
DEFINICIONES
PERIMENOPAUSIA:
Etapa que precede a la
menopausia y que se
extiende hasta un ao
despus de la FUM.
Puede durar hasta 7
aos.
POSTMENOPAUSIA:
Comprende el perodo que
transcurre luego del ao
de la FUM
CLIMATERIO
DEFINICIONES
CLIMATERIO

Biosintesis
esteroidea
suprarrenal
CLIMATERIO
HORMONAS
REPASO DEL CICLO SEXUAL
GnRH: sintetizada en el NCLEO ARCUATO del hipotlamo y
liberada a la circulacin portal en la EMINENCIA MEDIA.
La norepinefrina estimula su secrecin.
La dopamina, serotonina y endorfinas la inhiben.

FSH y LH: son sintetizadas en los GONADOTROPOS de la
hipfisis y secretadas en forma pulstil. Estimulan al ovario para
producir A, E y P, que a su vez ejercen sobre l un efecto que
puede ser estimulatorio o inhibitorio.

La FSH adems es regulada por tres pptidos de origen
gonadal: activina, inhibina y folistatina.






CLIMATERIO
HORMONAS
REPASO DEL CICLO SEXUAL

Las clulas de la granulosa, teca y estroma del ovario tienen la
capacidad biosinttica para producir androstenediona,
testosterona, progesterona, estrona y estradiol.
Sin embargo, la funcin esteroidognica depende de la
interrelacin entre las clulas de la teca y la granulosa, a lo cual
se le conoce como teora de las dos clulas y dos hormonas:
LH } TECA } Androstenediona
FSH } GRANULOSA } aromatizacin de A a Estradiol
Cuando los E alcanzan un cierto nivel inducen el PICO DE LH
que produce la OVULACION. Luego el ciclo es regulado por la
P, hasta la atresia del cuerpo lteo, comienza la
MENSTRUACION y se reanuda el ciclo.




CLIMATERIO Y HORMONAS
REPASO DEL CICLO SEXUAL
CLIMATERIO
HORMONAS
REPASO DEL CICLO SEXUAL
FSH:
Realiza el reclutamiento y
crecimiento de folculos
ovricos al igual que la
seleccin del folculo
dominante.
LH:
Induce la ruptura folicular y
sostiene el cuerpo luteo.
Estradiol y Progesterona:
Son producidos por los folculos y el cuerpo luteo, cuya secrecin es
gonadotrofino-dependiente.
Transitan por la sangre unidos a protenas transportadoras (SHBG).
Regulan la secrecin de GnRH, FSH y LH
CLIMATERIO
HORMONAS
VALORES HORMONALES DE REFERENCIA
MUJER ETAPA REPRODUCTIVA

FoliculoEstimulante (FSH)--------- Da 3------ 3-20 mIU/ml
Luteinizante (LH)--------------------- Da 3------ < 7 mIU/ml
Estradiol (E2)-------------------------- Da 3------ 25-75 pg/ml
Progesterona---------------------------Da 3------ < 1.5 ng/ml
Progesterona---------------------------DA 21---- + de 5 ng/ml
Polactina---------------------------------Da 3------- < 24 ng/ml
CLIMATERIO
HORMONAS
FSH > 40 mUI/ml: Aumenta ya en PreM, gradual. Llega a
su nivel mximo en 1 a 3 aos de la FUM (mas rpido en
MQ).

LH > 25 mUI/ml: Tambin aumenta gradualmente, llega a
3 veces su valor. Provoca estimulacin del intersticio
ovrico, aumentando andrgenos (tetosterona), que luego
originan estrogenos.

Relacin FSH/LH > 1

CLIMATERIO
HORMONAS
INHIBINAS

Pptidos con responsabilidad en el control de las
modificaciones endcrinas del ovario

I. A
Mayor concentracin: fase folicular tarda y fase ltea
sintetizado por folculos preovulatorio dominante y
cuerpo amarillo

I. B
Mayor concentracin en fase folicular temprana
Sintetizado por folculos preantrales
CLIMATERIO
HORMONAS
El primer evento que marca el comienzo de la perimenopausia es
la disminucin de la Inhibina B en la primera fase del ciclo.

sta disminucin de Inhibina elevar FSH y aparecern las
alteraciones del ciclo sexual.

El aumento de FSH favorece el crecimiento folicular acelerado: fase de
hiperestrogenismo en la perimenopausia con aumento de la
frecuencia de miomas, hiperplasia endometrial, plipos endometriales
y endometriosis.
CLIMATERIO
HORMONAS
FSH como marcador de la transicin MP
SIRVE?

Variaciones individuales

Predice pobremente la FUM: marcador indirecto

No nos da mayor informacin acerca de la reserva ovrica.
CLIMATERIO
HORMONAS
RESERVA OVRICA
Los siguientes parmetros indican descenso de la reserva ovrica:
FSH da 3 > 15 UI/l
INHIBINA B da 3 < 45 pg/ml
ESTRADIOL da 3 > 80 pg/ml
FSH/LH da 3 3.6
Si no es posible dosar Inhibina B (indicador mas sensible), realizar
Test de Desafo del Clomifeno : da 10 del ciclo FSH 26
UI/l indica reserva ovrica disminuda.
CLIMATERIO
HORMONAS
Hormona antimulleriana
Es considerada un factor inhibitorio de la iniciacin del desarrollo folicular

Producida por el folculo antral y estadios tempranos.

Mas representativo del pool de folculos primordiales en relacin a otros
marcadores ovricos.

Podra constituir marcador sensible del comienzo de la transicin MP.
CLIMATERIO
HORMONAS
Cual es la fuente de estrgenos en la postmenopausia?
Aromatizacin extragonadal:
+ Tejido adiposo
+ Piel
+ Hgado
+ Cerebro
Esta conversin perifrica involucra la conversin de Androstenediona
a estrona.

Obesas: > probabilidad de desarrollar hiperplasia y cncer de
Endometrio.
CLIMATERIO
HORMONAS
Estrgenos en la postmenopausia:

E1(ESTRONA): 15-80 pg/ml. Proviene 80% de la androstenediona
adrenal y 20% del ovario.

E2 (ESTRADIOL): < de 20 pg/ml. Proviene de la estrona y de la
testosterona ovrica.

Relacin E2/E1: < 1

E3 (ESTRIOL): 3-11pg/ml
CLIMATERIO
HORMONAS
Andrgenos en la postmenopausia

Androstenediona: 0.8 ng/ml. Proviene 80% de la adrenal y 20%
del ovario. (en la prem: la relacin es 50% y 50%)

Testosterona: 250 pg/ml. Proviene principalmente del ovario.
(premenopausica: 25% ovario, 25% adrenal y 50% por
conversin perifrica)

SDHEA: Disminuye con la edad.
CLIMATERIO
CLIMATERIO
CLINICA
Alteraciones en el ciclo menstrual.
Disminucin de la fertilidad
Inestabilidad vasomotora (oleadas de calor y sudoracin)
Sntomas psicolgicos (ansiedad, depresin e irritabilidad)
Dispareunia y prurito vulvar
Atrofia de la piel
Alteraciones urinarias como urgencia y cistitis.
Anmesia
Osteoposis

CLIMATERIO
CLINICA
Alteraciones del ciclo menstrual en
la perimenopausia
Los trastornos del ciclo en la perimenopausia
constituyen un frecuente motivo de consulta

Deben controlarse y estudiarse SIEMPRE que
persistan en el tiempo

La anticoncepcin hormonal no est contraindicada
Alteraciones del ciclo menstrual en la
perimenopausia
CAUSAS
SISTEMICA (hipotiroidismo, IR, cirrosis)
EMBARAZO (aborto. Ectopico, trofoblasto, restos, etc)
FISIOLOGICA DE LA PERIMENOPAUSIA
ANATOMICO (plipos endometrial o cervical, miomas)
LESION MALIGNA (hiperp, Ca endometrio, ovario estro, cervix)
INFECCIONES (cervicitis, endometritis)
COAGULOPATIA (vw, def. Protrombina, def fac, alt plaq)
OTRAS (cuerpo extrao, traumatismo)
Alteraciones del ciclo menstrual en la
perimenopausia



FISIOLOGICA
DE LA
PERIMENOPAUSIA
Alteraciones del ciclo menstrual en la
perimenopausia
En cada ciclo hay un menor nmero de folculos que inicia su
crecimiento. Poco a poco el "pool" de folculos residuales es
agotado.
La produccin de estradiol y progesterona declina, incluso en
presencia de ciclos ovulatorios.
Los estrgenos favorecen la multiplicacin de las clulas de la
granulosa y de los receptores para FSH, como hay menos
estrgenos, hay menos receptores y por ende los andrgenos
(inducidos por LH) no son aromatizados, aumentando su
concentracin en el lquido folicular, determinando la atresia del
folculo, a veces sin lograr su completa maduracin.
Con frecuencia se desarrollan varios folculos que son incapaces
de producir una concentracin suficiente de estrgenos para
inducir un pico de LH, pero si cantidad suficiente de E para que la
secrecin de LH se mantenga normal.
Alteraciones del ciclo menstrual en la
perimenopausia
Al principio existe un acortamiento de los ciclos a
expensas de la fase folicular, con existencia de
ovulacin y fase ltea normal (POLIMENORREA)

Posteriormente, los ciclos cortos alternan con ciclos
ms largos en los que la ovulacin se retrasa
(OLIGOMENORREA) y progresivamente la incidencia
de ovulacin disminuye hasta desaparecer
(AMENORREA)

El intervalo entre el inicio de la irregularidad
menstrual y la menopausia es de 6 a 7 aos.

CLIMATERIO

TRATAMIENTOS
CLIMATERIO
TRATAMIENTOS




HORMONOTERAPIA
CLIMATERIO
TRATAMIENTOS


HORMONOTERAPIA
CLASIFICACION
CLIMATERIO Y TRATAMIENTOS
HORMONOTERAPIA
ESTEROIDEAS SERMs
- ESTROGENOS - TAMOXIFENO
- PROGESTAGENOS - RALOXIFENO
- ANDROGENOS - CLOMIFENO

PROTEICAS
GONADOTROFINAS
- LH
- FSH IHNIBIDORES DE LA AROMATASA
- HCG - LETROZOL
- ANASTRAZOL
GnRh
- AGONISTAS
- ANTAGONISTAS



CLIMATERIO
TRATAMIENTOS

ESTROGENOS
17 BETA ESTRADIOL
ESTROGENOS CONJUGADOS EQUINOS
VALERATO DE ESTRADIOL
ESTRIOL
ESTRONA
PROMESTRIENE

VIAS:
ORAL
INTRAMUSCULAR
DERMICA
VAGINAL
NASAL
CLIMATERIO Y TRATAMIENTOS

ESTROGENOS
DR DH BD UBD
ECE 1.25 0.625 0.3 0.15?
Estradiol O 4 mg 2 mg 1 mg 0.5 mg
Estradiol T 100 mcg 50 mcg 25 mcg 14 mcg
Estradiol P 4 push 2 push 1 push push?
Tibolona 2.5 1.25
CLIMATERIO Y TRATAMIENTOS
PROGESTAGENOS
CLASIFICACIN
NATURAL
Progesterona
SINTTICO
Derivados de Progesterona (C-21):
Pregnanos (17OHP)
Norpregnanos (demetilados)
Derivados de Testosterona (C-19):
Estranos (noretisterona)
Gonanos (norgestrel)
Derivado de 17a Espirolactona:
Drospirenona
PROGESTGENOS
DERIVADOS DE PROGESTERONA
Pregnanos:
Medroxiprogesterona
Ciproterona
Medrogestona
Dihidrogesterona
Megestrol
Clormadinona
Trimegestona
Dienogest
Nor Pregnanos:
Promegestona
Demesterona
Nomegestrol
PROGESTGENOS
DERIVADOS DE TESTOSTERONA
Gonanos:
Norgestrel
Levonorgestrel
Desogestrel
Gestodeno
Norgestimato
Norelgestromin
Estranos:
Noretisterona
Noretinodrel
Lynestrenol
Etinodiol

DROSPIRENONA
Derivado y anlogo de Espirolactona
Potencia 8 veces mayor

Progestgeno
Anti-andrgeno
Anti-mineralo-corticoide
Sin actividad estrognica?*
Sin actividad andrognica
Sin actividad glucocorticoide

*en discucin
CMA = acetato clormadinona
CPA = acetato ciproterona
DNG = dienogest
DRSP = drospirenona
DSG = desogestrel
DYDR= dydrogesterona
GST = gestodeno
MGA = acetato megestrol
LNG = levonorgestrel
MPA = acetato medroxiprogesterona
NETA = acetato noretindrona
TMG = trimegestona
Agonistas puros
Efectos antiandrog-
nicos parciales
Efectos androg-
nicos parciales
Efectos antimineralo-
corticoides parciales
Efectos antiestro-
gnicos parciales
Efectos estrog-
nicos parciales
Efectos glucocorticoi-
deos parciales
Progesterona
TMG
DYDR
CPA
CMA
DNG
LNG
DSG
GST
LNG
NETA
MPA
MGA
DRSP
Arbol de los Gestgenos
CLIMATERIO
TRATAMIENTOS
HORMONOTERAPIA
ADMINISTRACION

CLIMATERIO
TRATAMIENTOS
EN HORMONOTERAPIA, COMO TTO DEL CLIMATERIO, SE
ADMINISTRAN ESTROGENOS SOLO EN HISTERECTOMIZADAS, O
ESTROGENOS MAS PROGESTAGENOS EN PTES QUE CONSERVAN
EL UTERO O EN AQUELLAS PTES SIN UTERO PERO CON ALGUNAS
DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES:
Carcinoma de endometrio tratado
Endometriosis tratada
Hipertrigliceridemia
Carcinoma endometroide de ovario
Epilepsia
CLIMATERIO
TRATAMIENTOS
DATOS A TENER EN CUENTA A LA HORA DE INDICAR TRH
PRESENCIA O NO DE UTERO
TIEMPO DESDE LA MENOPAUSIA: ventana terapeutica.
EDAD DE LA PTE: es conveniente no dar TRH a ptes mayores de 60
aos que nunca han recibido TRH.
DESEO DE CONSERVAR O NO EL SANGRADO MENSTRUAL
EN CADA PTE SEGUIR UN ORDEN DE PENSAMIENTO:
1- Tiene mi pte INDICACIONES de TRH.
2- Posee ella algn otro BENEFICIO con la TRH.
3- Mi pte presenta CONTRAINDICACIONES.
4- Nunca olvidar de explicar los posible RIESGOS de la TRH.
HORMONOTERAPIA
EJEMPLO DE POSIBLES COMBINACIONES V.O.
PAUTA CICLICA (conserva la menstruacin)
ECE 0,625/d hasta da 21 + Progesterona micronizda
200mg los ltimos 10 das. (aprox a partir del da 12).

PAUTA CONTINUA
ECE 0,625mg/d continuo + Progesterona micronizada
200mg/d los ltimos 14 das del mes.

PAUTA CONTINUA COMBINADA
ECE 0,625mg/d continuo + Progesterona micronizada
200mg/d continuo
CLIMATERIO
TRATAMIENTOS

HORMONOTERAPIA
EN HORMONOTERAPIA NO CONFUNDIR:
BENEFICIOS
CON INDICACIONES

RIESGOS
CON CONTRAINDICACIONES
HORMONOTERAPIA
BENEFICIOS DE LA TH
Ciertos:
Control de sntomas vasomotores
Prevencin de osteoporosis
Mejora del trofismo de la piel y del tracto genitourinario
Efecto tnico mental
Probables:
Prevencin de cncer de colon
Prevencin de la enfermedad de Alzheimer
INDICACIONES
+ Sntomas vasomotores y sntomas urogenitales
+ Osteoporosis.
HORMONOTERAPIA
RIESGOS DE LA TH
+ Hiperplasia de endomterio y cncer de endometrio + Cncer de mama
+ Enfermedad cardiovascular y tromboembolismo. + Litiasis biliar
CONTRAINDICAICONES ABSOLUTAS
+ Hiperplasia de endometrio y cncer de endometrio + Cncer de mama
+ Enfermedad heptica o renal grave. + LES
+ Antec de enf. tromboemblica
+ Hemorragia genital de origen desconocido
+ Endometriosis en tto reciente (< 6 meses).
+ Enfermedades genticas-familiares de los lpidos (para TH VO)
+ Seguimiento dificultoso o imposible.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
+ Vrices +Flebitis +Porfiria +Esclerosis mltiple +Cx traumatolgica
CLIMATERIO
TRATAMIENTOS
HORMONOTERAPIA
HOY
HORMONOTERAPIA
HOY

La TH mejora los sntomas climatricos.

La testosterona puede ser de utilidad en las mujeres ooforectomizadas.

No hay bases cientficas para usar terapias alternativas para las
molestias climatricas.

El uso tpico de estrgenos normaliza la flora y reduce la atrofia
vaginal. La TH sistmica revierte la atrofia urogenital.

Los estrgenos aumentan el colgeno, la hidratacin, el grosor y la
elasticidad de la piel.


HORMONOTERAPIA
HOY
La menopausia incrementa el riesgo de ECV. La TH tiene efectos
positivos en el sistema cardiovascular y su uso disminuira el riesgo de
ECV.


El WHI y el HERS con el uso de ECE + AMP en pacientes de mas de
60 aos sugieren un incremento de esta patologa.


La TH desde el inicio de la menopausia (ventana terapetica) podra
tener un efecto beneficioso.
HORMONOTERAPIA
HOY
El riesgo de TEV con el uso de TH se presenta cuando hay factores
predisponentes.

A edad mas tarda de inicio, mayor riesgo.

El uso de TH transdrmica y progestinas agonistas de progesterona
tendran un efecto no daino

La TH no servira para prevenir el deterioro del sistema nervioso
central; sin embargo, hay estudios que indican que su uso desde el
inicio de la menopausia tendra mejores resultados.
HORMONOTERAPIA
HOY
La TH debe ser utilizada en la paciente adecuada, en el momento
adecuado, desde el inicio de la menopausia y por el tiempo
pertinente para lograr el objetivo de tratar y prevenir.

Pensar en bajas dosis (BD) y ultra bajas dosis (UBD)

Actualmente slo existen 4 indicaciones
Sntomas vasomotores (SVM)
Sntomas urogenitales (se justifica slo el uso local)
Osteoporosis (en prevencin y/o tto)
Menopausia quirrgica (MQ)


HORMONOTERAPIA
HOY

TH BAJAS DOSIS U ULTRA BAJAS DOSIS
Efectiva sobre SVM
Efectiva sobre DMO
Reduccin de efectos adversos
Sin cambios sobre la densidad mamogrfica
Mayores ndices de amenorrea
Menor spotting
Mayor adherencia al tratamiento
BIBLIOGRAFIA
Estudio HOPE (Health Osteoporosis Progestin Estrogen Study)
Estudios CHOICE (Clinical Study on Hormone Dose Optimisation in
Climateric Symptoms Evaluation)
Estudios ULTRA (Ultra Low Dose Transdermal Estradiol Replacement
Assessment for Osteoporosis)
Estudios LIFT (Long term intervention on fractures with Tibolone)
Estudio ESTHER
Estudio WHI
Estdio HERS
MUCHAS GRACIAS