Examen Fsico Interrogatorio Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Es una parte de la historia clnica en la que por medio de una serie de preguntas y respuesta, se obtiene informacin sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente. El medico permitir al paciente el expresarse libremente, este solo intervendr para mantener la conversacin dentro de los limites deseados, ese mtodo no es generalmente aplicable a todos lo pacientes ya que tienden a expresar en forma incorrecta y desordenada la informacin referente a su padecimiento y ocasiona una perdida de informacin y tiempo. La sistematizacin y el orden del interrogatorio tienen una gran importancia en el estudio de los pacientes. Cuando el medico obtiene la informacin directamente del paciente a travs de una serie de preguntas y respuestas el interrogatorio se denomina directo, En ocasiones en que el medico se vera en la necesidad de obtener la informacin a travs de los padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz de proporcionarla, este tipo de interrogatorio de denomina indirecto La combinacin de ambos tipos se llamara mixta en esta el medico deber ser capas de valorar los dos puntos de vista y determinar el mas creble.
Se realiza por medio del sentido de la vista y el objetivo es recoger todas las modificaciones que pueden apreciarse en la superficie del cuerpo o de la regin que se va a explorar. La inspeccin se realiza desde que tenemos el primer contacto con el paciente y debemos observarlos durante el interrogatorio, despus de este y antes de ser explorado. La inspeccin del enfermo debe tener en cuenta los siguientes requisitos: Iluminacin adecuada para juzgar bien los colores. El enfermo debe estar lo ms cmodo posible. Se realiza la inspeccin en conjunto y despus en detalles. Si es posible comparativamente. Cuidar de no herir el pudor de los enfermos. Debe hacerse con las regiones descubiertas. No exponer al enfermo a enfriamientos, ni descubrirlo ms de lo indispensable. Concentracin profunda y posicin correcta del observador. La inspeccin puede ser: GENERAL: Cuando sta va dirigida a todo eL organismo. REGIONAL: Cuando se refiere a una regin determinada. COMPARATIVA: Siempre que sea posible. ESTATICA: Son las caractersticas que observamos en el paciente en reposo. DINAMICA: Cuando el paciente se encuentra en movimiento. DIRECTA: Se realiza a simple vista. INDIRECTA: Cuando utilizamos la ayuda de algn instrumento. COMPLETA: La inspeccin comprende desde los cabellos hasta las uas. METODICA: Cuando llevamos un mtodo para realizarla de una manera natural y evitarle molestias al paciente.
ECTOSCOPIA Observacin global y metdica de las particularidades del paciente, morfolgicas y dinmicas. Se inicia tan pronto afrontamos al paciente; durante el interrogatorio y despus de ste para ser reconocido VALORACION Actitud o postura Estado de nutricin Tipo constitucional Talla Facies Movimientos Marcha Vestimenta ACTITUD O POSTURA Erguida Normal Cmoda Forzada Decbito Dorsal Ventral Lateral Posicin Ortopnea Genupectoral Cuclillas De pie
Decbito Acostado en diferentes posiciones. Puede ser Obligado o Patolgico Activo: si el paciente puede adaptarse a alguna posicin para aliviarse realizando un esfuerzo. Pasivo: es obligado, impuesto por la enfermedad. Dorsal o supino: boca arriba, se da en cuadros como peritonitis, reumatismos agudos y algunos estados de enfermedades graves. Ventral o Prono: enfermedades con dolor abdominal, en clicos, en lceras gstricas. Lateral: en enfermedades cardacas.
Decbito Posicin
Ortopnea (recto) Si el paciente nota que respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano porque presenta disnea, Gena pectoral Las rodillas se acercan al pecho, se observa en algunos derrames pericardiacos. Opisttonos Con hiperextensin, en la cual se encuentra el paciente curvado hacia atrs. Se da en aquellos enfermos que presentan ttanos, y con menor frecuencia en intoxicaciones con estrisnina, tambin en algunos cuadros de meningitis. Emprosttonos Paciente curvado hacia delante, apoyando los pies y los brazos. VALORACIN ANTROPOMTRICA PESO TALLA PERMETRO CEFLICO PERMETRO BRAQUIAL PLIEGUE TRICIPITAL Controlar el crecimiento y estado de nutricin del nio sano, identificando las alteraciones por exceso o defecto. Distinguir el origen primario o secundario del trastorno.
Valoracin del Estado Nutricional TCNICAS DE MEDICIN DE PESO 1. Sujeto descalzo/ ropa interior/ cubierto con bata liviana. 2. Ubicarse en el centro de la plataforma de la balanza. 3. En casos que se pesen con ropa por falta de privacidad, zonas frgidas u otros) restar el peso de prendas del peso obtenido. 4. Persona en silla de ruedas debe usar bscula mvil para silla de ruedas. Sujeto mantenerse en centro de silla Contar con lista de prendas de uso local con sus respectivos pesos. Lectura: Expresada en Kg. y 1 decimal (ejemplo: 57,1 kg). Si balanza reporta por ejemplo 63,250 kg. registrar 63,2 kg.
TCNICAS DE MEDICIN DE LA TALLA 1. Quitarse ganchos o deshacer moos de la cabeza. 2. Adulto ubicado en la parte central del tallmetro, con los talones, hombros, nalgas y la parte posterior de la cabeza en contacto con el tablero. Cabeza erguida. Una lnea recta imaginaria debe pasar por el ngulo externo del ojo y el conducto auditivo externo, los brazos deben de colgar a los lados del cuerpo. 3. Con la mano derecha coger el tope mvil y descender hasta hacer contacto con la cabeza, repetir tres (3) veces en forma rpida y registrar valor promedio de las 3 medidas. Registro de talla: Lectura 1m 71cm 2 mm Registrar: 1.71 cm Lectura 1m 58cm 7mm Registrar: 1.58 cm TCNICAS DE MEDICIN DE LA TALLA HOMBRES MUJERES Mnimo Promedio Mximo TALLA Mnimo Promedio Mximo 48,6 51,5 56,6 140 43,7 48,5 53,4 46,6 51,8 57,0 141 43,9 48,8 53,7 46,9 52,1 57,3 142 44,2 49,1 54,0 47,2 52,4 57,6 143 44,5 49,4 54,3 47,4 52,7 58,0 144 44,7 49,7 54,7 47,7 53,0 58,3 145 45,0 50,0 55,0 48,1 53,4 58,7 146 45,3 50,3 55,3 48,4 53,8 59,2 147 45,5 50,6 55,7 48,8 54,2 59,6 148 45,8 50,9 56,0 49,1 54,6 60,1 149 46,1 51,2 56,6 49,5 55,0 60,5 150 46,4 51,5 56,7 50,0 55,3 61,1 151 46,8 52,0 57,2 50,4 56,0 61,6 152 47,3 52,5 57,8 50,9 56,5 62,2 153 47,7 53,0 58,3 51,3 57,0 62,7 154 48,2 53,5 58,9 51,8 57,5 63,3 155 48,6 54,0 59,4 52,2 58,0 63,8 156 49,1 54,5 60,0 52,7 58,5 64,4 157 49,5 55,0 60,5 53,1 59,0 64,9 158 50,0 55,5 61,1 53,6 59,5 65,5 159 50,4 56,0 61,6 54,0 60,0 66,0 160 50,9 56,5 62,2 54,5 60,5 66,6 161 51,4 57,1 62,8 54,9 61,0 67,1 162 51,9 57,7 63,5 55,4 61,5 67,7 163 52,5 58,3 64,1 55,8 62,0 68,2 164 53,0 58,9 64,8 56,3 62,5 68,5 165 53,6 59,5 65,5 HOMBRES MUJERES Minimo Promedio Mximo TALLA Mnimo Promedio Mximo 56,3 62,5 68,5 165 53,6 59,5 65,5 56,9 63,2 69,5 166 54,1 60,1 66,1 57,5 63,9 70,3 167 54,6 60,7 66,8 58,1 64,6 71,1 168 55,2 61,3 67,4 58,8 65,3 71,8 169 55,7 61,9 68,1 59,4 66,0 72,6 170 56,3 62,5 68,8 60,1 66,8 73,5 171 56,9 63,2 69,5 60,8 67,6 74,4 172 57,5 63,9 70,3 61,6 68,4 75,2 173 58,1 64,6 71,1 62,3 69,2 76,1 174 58,8 65,3 71,8 63,0 70,0 77,0 175 59,4 66,0 72,6 63,7 70,8 77,9 176 60,1 66,8 73,5 64,4 71,6 78,8 177 60,8 67,6 74,4 65,2 72,4 79,6 178 61,6 68,4 75,2 65,9 73,2 80,5 179 62,3 69,2 76,1 66,6 74,0 81,4 180 63,0 70,0 77,0 67,3 74,8 82,3 181 63,7 70,8 77,9 68,0 75,6 83,2 182 64,4 71,6 78,8 68,8 76,4 84,0 183 65,2 72,4 79,6 69,5 77,2 84,9 184 65,9 73,2 80,5 70,2 78,0 85,8 185 66,6 74,0 81,4 71,0 78,9 86,8 186 67,3 74,8 82,3 71,8 79,8 87,8 187 68,0 75,6 83,2 72,6 80,7 88,8 188 68,8 76,4 84,0 73,4 81,6 89,8 189 69,5 77,2 84,9 74,3 82,5 90,8 190 70,2 78,0 85,8 i Tipo constitucional LEPTOSMICO - ASTENICO Individuo delgado, esbelto, larguirucho con hombros estrechos, trax plano y cabeza larga y erguida ATLTICO Hombros anchos y fuertes, de constitucin ruda, con cabeza alta, trax prominente, musculatura marcada y esqueleto grande PCNICO Figura rolliza, cara blanda y ancha, cuello corto, abdomen prominente, trax profundo y abombado DISPLSICO Poco crecimiento y desarrollo deficiente, aunque sin alteraciones endocrinas Facies Simetra facial Esttica En movimiento Arrugas de la frente las cejas los prpados los surcos nasogenianos las comisuras labiales Facies Facies Alegre Facies Facies inexpresiva con comisuras bucales hacia abajo. Expresin facial tpica en el adulto con distrofia miotnica.
Facies Facies ansiosa De la disnea respiratoria. Facies colrica Cara enjuta, semejante a la hipocrtica, de los enfermos de clera. Facies Facies Dolorosa Facies acromeglica: Cara alargada, oval, con prominencia manifiesta de los pmulos, nariz y labios y prognatismo acentuado Facies Facies hipocrtica: Aspecto lvido de la cara, con la piel retrada, nariz afilada, ojos hundidos y rasgos acentuados, que indica un fin prximo. Facies cortisnica o cushingoide : cara de luna llena: cara redonda, moderado hirsutismo, enrojecida se observa en cuadros con exceso de corticoides. La Marcha Se debe intentar categorizar como : Normal atxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentacin. Se acompaa de otros signos cerebelosos. atxica sensorial (tabtica): El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos. Mioptica o andinante ( como pato) levantando mucho los muslos. De otro tipo ( parkinsoniana, tabtica-taloneante, es steppage, coreica, aprxica, histrica).
La Marcha Marcha Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rpidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los msculos flexores dorsales del pie (v.g. lesin del n. citico poplteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo. Marcha aprxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales.
Es un mtodo de exploracin que se vale del tacto y permite el examen de las partes normales o patolgicas situadas bajo la piel o en cavidades de pared flexibles. La tcnica de la palpacin vara segn el rgano o regin que se explore. Las reglas para realizar una buena palpacin son: La posicin del explorador y del paciente deben ser adecuadas. Las regiones a explorar deben de estar completamente descubiertas. Las regiones que sea posible, realizar la exploracin comparativa tratando de que sea lo ms idntica para uno y otro lado. Realizarla siempre con el mtodo ms adecuado y as impedir las posibles molestias. El explorador nunca debe gesticular por el hallazgo de datos o por la ausencia de ellos. El explorador debe de llevar las manos siempre bien aseadas. En el caso del tacto, las manos deben de protegerse con guantes y los dedo que van a introducirse deben de lubricarse perfectamente. Las manos deben de tener una temperatura adecuada.
La palpacin puede ser: GENERAL: Es cuando va dirigida a todo el cuerpo. ESPECIAL: Cuando va dirigida a una rea en especial. SUPERFICIAL: Cuando es suave y limitada a ciertos planos superficiales. Aqu buscamos: piel seca, piel hmeda, piel spera, piel lisa, relieves o pliegues muy marcados y temperatura. PROFUNDA: Cuando por la presin ejercida por las manos o dedos se obtienen datos de rganos en sitios ms profundos. Revisamos si se despierta dolor o se exacerba, si se aprecian movimiento o se delimitan formas o tumoraciones.
Las modalidades de la palpacin pueden ser: PELLIZCAMIENTO: Cuando se toma entre los dedos un pliegue de la piel. PRESIN TEGUMENTARIA: Es cuando se hunde uno o ms dedos perpendicularmente a la piel. DISTENSIN TEGUMENTARIA: Cuando apoyamos dos dedos sobre la superficie de la piel, se trata de separarlos arrastrndolos es sentido opuesto a la porcin abarcada, como si se tratara de poner en tensin la regin explorada.
Es el mtodo por medio del cual el explorador recoge los sonidos producidos en diferentes rganos. La auscultacin puede ser: Reglas generales para la auscultacin: Estar en la posicin mas cmoda y correcta tanto el medico como el paciente. Siempre que las circunstancias lo permitan, desnudar o cubrir con un lienzo de estructura fina para evitar ruidos. Los msculos de las regiones que se ausculten deben estar en completo relajamiento. Debe estar en silencio cuando se realice la auscultacin. Es conveniente auscultar la parte anterior del trax de las mujeres con estetoscopio. Hay que evitar las pieles hmedas y que las mangueras del estetoscopio no rosen para evitar confusiones. Tomar todo el tiempo que sea necesario. AUSCULTACIN Directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.
AUSCULTACIN Auscultacin indirecta: Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Con ste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo aquellos que se generen en el organismo del paciente, bajo el rea auscultada.
Ruidos ms frecuentes en la auscultacin Las Sibilancias: corresponden a un sonido silbante y chilln durante la respiracin que ocurre cuando el aire fluye a travs de las vas respiratorias estrechas. Las Crepitaciones: sonido anormal, fino y burbujeante, que se encuentra cuando se auscultan los ruidos pulmonares a travs del trax y suele deberse a la aparicin de secreciones dentro de la luz de los bronquiolos o alvolos.
Por lo general, es un sonido que se escucha durante la inspiracin y que no se modifica cuando la persona toce, debido a que a nivel de los alvolos pulmonares no hay cilios que ayuden a movilizar las secreciones.
Chasquidos: cada uno de los sonidos, de tono alto y breve, que se originan por contacto de partes seas articulares. Pueden constituir un signo de posicin patolgica de los huesos. Los roncus son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido o se vuelve spero a travs de las grandes vas respiratorias. El estridor es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona exhala y generalmente se debe a una obstruccin del flujo de aire en la trquea o en la parte posterior de la garganta. Los estertores son ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en el pulmn. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios areos cerrados. Los estertores se pueden describir ms ampliamente como hmedos, secos, finos o roncos. Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia. Reglas: Enfermo en posicin adecuada. Evitar contracciones musculares. Regiones desnudas. El dedo pleximetro deben estar adheros ntimamente a la superficie. No hacer mucha presin con el dedo pleximetro. Pleximetro debe estar paralelo y a distancia de perfil que se trata de fijar. El golpe debe ser perpendicular, ligero seco y elstico. El dedo o martillo percutor se retiran inmediatamente. Uas cortas. Debe ser ordenada, metdica. Dar un solo golpe o varios, pero con igual intensidad. Nunca causar molestias al paciente. No ponga atencin a las maniobras. Debe ser comparativa. Nunca cambiar de dedo al estar percutiendo. PERCUCIN Directa: Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. golpe se aplica con la mano formando un puo).
PERCUCIN Indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo - habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos- sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta para no daarse).
Tipos de sonidos Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre pulmn normal. Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax. Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa. Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, el rea de matidez heptica, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
LENGUAJE Valoraremos el habla espontnea, la capacidad de compresin del mismo, ( mediante preguntas o rdenes de complejidad creciente), la capacidad de repeticin y de nominacin. Alteraciones de la fluidez del habla Alteraciones que afecta la fonacin de la voz Alteraciones de la elaboracin del lenguaje
Alteraciones de la fluidez del habla Taquilalia: Es un cuadro que afecta la velocidad del habla, por ello omiten letras y slabas al hablar. La persona que escucha no comprende la totalidad del mensaje. Son personas con una personalidad caracterstica muy acelerados. Bradilalia: Es el cuadro opuesto al anterior, la velocidad es excesivamente lenta. Tambin tiene directa relacin con la personalidad del individuo. Lo que influye directamente en la interaccin con el otro. Farfulleo: Es una alteracin de la fluidez, en la cual adems de comprometerse la velocidad del habla, estn afectados la secuencia y el ritmo, es decir, la persona habla rpido pero adems realiza cambios de palabras y slabas, desorganizando la frase, por ello se dice que se afecta la secuencia. Son individuos que en general presentan bajo control de sus impulsos en cuanto a lo que van a decir, son muy sociables y extrovertidos, no se les entiende todo lo que dicen. Tartamudez o espasmofemia: Caracterizada por la presencia de repeticiones de sonidos o slabas, prolongaciones de sonidos, introducen partculas como eh, oh, mm, las pausas fragmentan las palabras, bloqueos, producen las palabras con un exceso de tensin fsica, entre otras. Existen muchos factores que podran incidir en la presencia de tartamudez, es por ello que su diagnstico y especialmente el tratamiento requiere de la participacin de diversos profesionales. Alteraciones que afecta la fonacin de la voz Este tipo de alteraciones sobreviene a una alteracin orgnica o a una incoordinacin de los msculos respiratorios, larngeos y de las cavidades de resonancia que intervienen en el acto vocal y se conocen como disfonas o alteraciones de la fonacin, habitualmente ligadas a un uso incorrecto de la voz. Las disfonas orgnicas: Presentan una patologa visible y tienen un componente anatmico o neurolgico, importante en forma de tumores, problemas vasculares, paresias de cuerda vocal, sndrome bulbar, parkinson, lesiones neuronales. Las disfonas funcionales: Se caracterizan por una utilizacin defectuosa del rgano vocal a causa del crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, por un abuso o agotamiento del mecanismo vocal, lo que puede llevar a la aparicin de alteraciones orgnicas tales como ndulos, edemas, plipos y otros. Alteraciones de la elaboracin del lenguaje Se relacionan con una inadecuada y retrasada adquisicin de lenguaje en ausencia de deficiencia mental, prdida auditiva, problemas emocionales-sociales y deprivacin medio-ambiental grave. Se caracterizan por dficit a nivel de comprensin, procesamiento y uso del lenguaje. Suele asociarse a otro tipo de trastornos como atencin dispersa y aislamiento. Disfasia expresiva: si la expresin est afectada, el primer lenguaje no aparece hasta los 5 0 6 aos o en algunos casos no aparece nunca. Cuando lo hace se limita a la produccin de algunas palabras, generalmente incomprensibles para los no familiares y no se observa elaboracin espontnea de enunciados que combinen varias palabras. Disfasia comprensiva o receptiva: si la comprensin est afectada, las dificultades de decodificacin son mnimas fonolgicamente y aparecen problemas para comprender el sentido de las frases complejas e ideas abstractas, lo que da lugar a respuestas fuera del contexto de las preguntas, por falta de comprensin de las mismas. Conciencia y Estado Psquico (Examen mental). Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente. Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo. Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos.