Está en la página 1de 11

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE COAHUILA

FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD SALTILLO
TRABAJO FINAL DE
PROPEDUTICA
DR. MIGUEL AMADO ORTZ COVARRUBIAS
JOSE ANGEL JUREZ PLASCENCIA
MAYO DE 2012
0
La capacidad para recoger los datos de una
anamnesis cuidadosa y llevar a cabo una
exploracin minuciosa c!"#$ la
evaluacin y %&#&' el pensamiento crtico
hacia un buen diagnstico.

Dr. Lynn
S. Bickley
La recoleccin de sntomas y de todos
aquellos datos sobre los que el clnico va
a edifcar su labor, es la Propedutica, es
decir, es el arte de explorar a los
enfermos.

Dr. anuel !rtega
"ardona
1
HISTORIA CLNICA
Interrogatorio: Directo Saltillo, Coahuila a 2 de
!ayo del 2"#2
$ospital: $ospital %eneral &om're del explorador:
(os) *ngel (u+re, -lascencia
FICHA DE IDENTIDAD
&om're: %on,alo .+,/ue, !art0ne,
1dad: 23 a4os 5echa de nacimiento: ## de 5e'rero de
#627 Sexo: !asculino
8riginario de: Saltillo, Coahuila 9esidencia actual:
Saltillo, Coahuila
Direcci:n: (uan de !endo,a ;;2 Col. Buenos <ires
=el: >>>>>>>>>>>>
8cupaci:n ?actual@: .endedor en papeler0a
1stado ciAil: Casado 9eligi:n: Cat:lica
1scolaridad: Secundaria completa
5echa de ingreso: 2B C "2C 2"#2
ANTECEDENTES HEREDO( FAMILIARES
1l paciente indica /ue no conoci: a sus a'uelos ?ni paternos
ni maternos@ desconoce si estos padec0an algDn tipo de
2
enfermedad cr:nico degeneratiAa, comenta /ue no conoce
por lo tanto la fecha en la /ue fallecen al igual /ue la edad
/ue ten0an ni la causa.
Comenta /ue su madre fallece hace #2 a4os a la edad de
72 a4os a causa de una complicaci:n de asma 'ron/uial
?no padec0a enfermedades cr:nico degeneratiAas@
-adre fallece hace aproximadamente 22 a4os a causa
desconocida a la edad de B" a4os de edad
aproximadamente ?no padec0a enfermedades cr:nico
degeneratiAas@.
Comenta el paciente tener 2 hermanos los cuales AiAen y
go,an de aparente 'uena salud, comenta /ue ningDn
hermano padece de 1CD y dice no recordar las edades de
sus hermanos.
1n cuanto a sus hiEos comenta tiene ; de las siguientes
edadesF 22, ;" y ;B a4os de edad, todos Aarones los cuales
go,an de aparente 'uena salud indicando /ue no padecen
de enfermedades cr:nico degeneratiAas
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
8riginario de Saltillo, Coahuila donde actualmente reside,
reali,a actiAidad f0sica toda la semana en donde tra'aEa
?papeler0a propia como Aendedor@ gusta de Aer =. cuando
no tra'aEa al igual de leer li'ros.
.iAe en una casa de # piso de techos de yeso, paredes de
'lock y Aitropiso y cemento como piso, cuenta con #
ha'itaci:n, sala>comedor, cocina y # 'a4o y un garaEe
donde tiene negocio de papeler0a. .iAe Dnicamente con su
esposa con la cual comparte cama y ha'itaci:n. Las
ha'itaciones est+n 'ien iluminadas y cada una cuenta con
# Aentana, en cuanto a la distri'uci:n de las ha'itaciones
un cuarto es ocupado por el paciente y su esposa y el otro
sirAe como almac)n de diAersos o'Eetos /ue no utili,an.
Cuentan con los serAicios de agua, lu,, drenaEe, tan/ue de
gas estacionario, las excretas son colocadas en el patio
delantero donde son recolectadas por el serAicio de 'asura
; Aeces por semana ?martes, EueAes y s+'ado@ cuenta con
un carro propio ?CheAy@.
1n cuanto a su aseo personal el paciente comenta se 'a4a
diariamente y se cam'ia de ropa todos los d0as ?tanto
3
exterior como interior@ Se laAa los dientes # Ae, al d0a sin
huso de hilo dental.
&o cuenta con mascotas pero cuenta con 2 rosales en el
exterior de su AiAienda.
=iene todas sus Aacunas aplicadas, niega ha'er tenido
alguna perforaci:n o ha'erse reali,ado algDn tatuaEe. &iega
consumir alcohol y niega consumir ta'aco.
1n cuanto a su alimentaci:n consume frutas y Aerdura
diariamente en gran cantidad, a,Dcares diariamente en
poca cantidad, no consume carnes roEas ni harinas, leche
diariamente al igual /ue hueAo, pollo ; Aeces a la semana,
pescado # Ae, al mes ?indica /ue las carnes /ue consumen
de'en de estar 'ien cocidas para poder consumirlas@.
-aciente indica ser heterosexual, I.S< a los #2 a4os
teniendo una pareEa sexual ?su actual esposa@ sin nunca
ha'er utili,ado m)todos anticonceptiAos originando ;
em'ara,os.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
-aciente masculino /ue no padece enfermedades cr:nico
degeneratiAas, no hay antecedentes de hepatitis, de ni4o
present: Aaricela, no padece de alergias ni cardiopat0as, no
hay antecedentes de hemorragias, nunca se le ha reali,ado
transfusi:n sangu0nea, no presenta 1=S, nunca ha ha'ido
presencia de tu'erculosis, niega padecimientos
psi/ui+tricos, no padece SID<.
ANTECEDENTES )UIR*RGICOS
1l paciente niega ha'er sido interAenido /uirDrgicamente
en algDn momento de su Aida.
ANTECEDENTES TRAUMTICOS
Indica /ue hace ;" a4os se fractur: el cD'ito durante un
AiaEe donde se cay: so're su 'ra,o, le reali,aron una
4
reducci:n en el hospital de la ciudad donde AiaEa'a
?=orre:n, Coahuila@ se le inmoAili,: el 'ra,o, no present:
ningDn otro tipo de complicaci:n.
INTERNAMIENTOS PREVIOS
Con anterioridad nunca antes ha'0a sido hospitali,ado.
ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS
Indica /ue no est+ consumiendo ninguna clase de
medicamento.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el padecimiento el d0a 2B de !ayo del 2"#2 por la
ma4ana al presentar dolor a'dominal locali,ado en fosa
iliaca i,/uierda, con irradiaci:n desde epigastrio, del inicio
de moderado a intenso, sin acompa4amientosF dicho dolor
se incrementa con el consumo de alimentos el cual cede
espont+neamente y se presenta de forma intermitente.
&iega sintomatolog0a de otro tipo.
La tarde del d0a 2B de mayo de 2"#2 presenta una
exacer'aci:n del cuadro con dolor de las mismas
caracter0sticas, el cual no cede y se mantiene constante.
<cude al hospital durante la noche del d0a 2B de mayo de
2"#2 a urgencias.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO
&o hay dolor en enc0as ni sangrado en la lengua, no hay
incapacidad para el ha'la ni diGcultad para a'rir la 'oca, no
hay presencia de halitosis.
-resenta dolor locali,ado en la fosa iliaca i,/uierda presenta
dolor despu)s de ingerir alimentos, no hay constipaci:n de
5
haces diarreicas hace 2 d0as de color caf) oscuro>Aerdoso
comenta /ue hay presencia de gases en a'undante
cantidad.
APARATO RESPIRATORIO
&o hay presencia de disnea, no hay secreciones nasales, no
presenta tos ni estornudos, no hay dolor en los costados.
APARATO CARDIOVASCULAR
&o hay alteraciones, no hay ,onas cian:ticas, no presenta
desmayos ni desAanecimientos, no hay presencia de
hematomas.
APARATO URINARIO
8rina ; o 3 Aeces al d0a, indica no despertar en las noches
por la urgencia de orinar, no presenta incontinencia, chorro
continuo, orina sin olor caracter0stico, no hay hematuria ni
dolor a la micci:n, orina color amarillo paEa.
APARATO REPRODUCTOR
Interrogado, niega dolor testicular, no hay dolor perineal,
niega ardor o dolor uretral.

SISTEMA NERVIOSO
&o hay ,onas parestesias o analgesia, no presenta ceguera
o sordera, niega par+lisis, no hay alteraciones del car+cter,
Euicio o personalidad, no hay alucinaciones o paranoia.
APARATO LOCOMOTOR
&iega dolor muscular, no hay lum'algia, niega limitaci:n de
moAimientos en miem'ros superiores e inferiores, niega
deformaciones :seas.
INSPECCIN GENERAL
-aciente masculino de complexi:n ro'usta de edad
aparente similar a la cronol:gica. Consiente, orientado,
cooperador, tegumentos y mucosas hidratadas. 5acies no
6
caracter0sticas, no reHeEa cansancio, reHeEa nerAiosismo,
con moAimientos no alterados.

SOMATOMETRA Y SIGNOS VITALES
=alla: #.7" mts 5C: 62 lpm
=<:##2 C"
-eso: B; kg 59: 26 rpm
I!C: 2.2# =I: ;B.#IC
E+PLORACIN DE CRNEO, &ormoc)falo, sim)trico
sin presencia de exostosis o endostosisF poca
implantaci:n de ca'ello sin alteraciones, no hay
lesiones en piel ca'elluda, color de ca'ello 'lanco
gris+ceo sin tintes artiGciales. -resencia de manchas
pe/ue4as caf) oscuro en poca cantidad, no hay dolo a
la hora de palpar, tampoco hay molestias.
E+PLORACIN DE CARA, -iel no 'ronceada,
coloraci:n general clara con muchas l0neas de
expresi:n sim)tricas, implantaci:n de ceEas sin
alteraciones en su continuidad sim)tricas. -+rpados
sin presencia de edemaF no hay signo de pliegue.
Coloraci:n de la conEuntiAa no alterada, iris de color
caf) oscuro, no hay presencia de cuerpos extra4os a la
exploraci:n. 9esponde a todos los reHeEos, no hay
alteraciones en su campimetr0a ni al checar reHeEos
fotomotor, motomotor y pupilar directo y consensual.
5ondo de oEo se Aen Aasos 'ien deGnido no hay
presencia de arco senil.
&ari, grande sim)trica sin inHamaci:n, narinas no
o'struidas con muchas Ai'risas, no hay mucosa inHamada,
mucosidad cristalina. =a'i/ue no desAiado. La'ios sin
alteraciones en su continuidad, no hay lesiones, enc0as no
inHamadas, lengua sin alteraciones en su composici:n con
todos los moAimientos. -aladar sin hundimientos, no hay
incapacidad de a'rir la 'oca ni dolores locali,ados.
-resencia de 22 pie,as dentales color amarillo claro sin
caries ni presencia de ortodonciaF faringe din inHamaciones
ni o'strucciones con mucosas aparentemente sana.
7
8reEas de mediano tama4o proporcionales al cuerpo, no hay
alteraciones en su continuidad conducto auditiAo
permea'le, no hay o'strucciones, mem'rana timp+nica
intacta sin secreciones, presencia de muchos Aellos en
conducto auditiAo.
E+PLORACIN DE CUELLO, Cuello largo, cil0ndrico
con arrugas sim)tricas, no hay presencia de cicatrices
ni alteraciones en su continuidad, a la palpaci:n de
ganglios no se perci'en inHamados, no hay dolor ni
molestias a la palpaci:n, se perci'e un impulso r0tmico
y constante de intensidad media, cart0lago tra/ueal
m:Ail, colocaci:n de la gl+ndula tiroidea sin
alteraciones.
E+PLORACIN DE TRA+, Longilineo sin lesiones ni
alteraciones en su continuidad, piel clara no 'ronceada
con pelo en pecho en poca cantidad color 'lanco, no
hay a'ultamientos al palpar mamas ni secreci:n de
sustancias al exprimir pe,ones los cuales son rosa
claro y sim)tricos. &o hay diGcultad respiratoria, ruido
claro pulmonar a la percusi:n, murmulllo Aesical sin
aparente alteraci:n, ruidos cardiacos normales en
2I1IC derecho ?a:rtico@, 2I1IC i,/ ?tricupideo@,
2I1IC?mitral@, 2I1IC pulmonar y ;I1IC i,/ ?a:rtico
accesorio@ encontr+ndose ruidos de intensidad grande
sin alteraciones en su ritmicidad, los cuales fueron
escuchados por # minuto cada foco de auscultaci:n
din encontrar alteraciones. !oAimiento de amplexi:n y
aplexaci:n se encuentran normales en ; niAeles, tanto
anterior, posterior y lateral.
E+PLORACIN DE ABDOMEN, -iel sin 'roncear
coloraci:n clara, sin presencia de cicatrices y sin
alteraciones en su continuidad, presencia de estr0as de
coloraci:n 'lanca en toda el +rea a'dominal en gran
cantidad. $ay poca presencia de Aello en el +rea
a'dominal. Se siente un a'domen 'lando, depresi'le,
doloroso intenso a la palpaci:n en fosa iliaca i,/uierda
y Hanco derecho, re'ote dudoso, no hay irritaci:n
peritoneal, peristalsis presente con frecuencia
aumentada de intensidad normal. &o se perci'e
8
Aisceromegalias al momento de palpar. 1xisten
sonidos timp+nicos y mate donde de'er0an
escucharse, palpaci:n de punto ureterales doloroso.
E+PLORACIN DE GENITALES, 5orma y tama4o de
pene y test0culos adecuados a la edad del paciente, no
hay dolor ni a'ultamientos al palpar test0culos,
retracci:n de prepucio sin alteraciones niega dolor o
sensaci:n de molestia durante la exploraci:n,
implantaci:n a'undante de Aello pD'ico, sin manchas
presentes, piel no 'ronceada de coloraci:n clara, no
hay alteraciones en moAimientos del pene, niega ardor
uretral, glande color roEi,o sensi'le al tacto.
COLUMNA VERTEBRAL, -aciente explorado en
'ipedestaci:n, se encuentran las ap:Gsis espinosas
palpa'les con el paciente inclinado hacia adelante,
esc+pula y cadera alineadas, no hay desAiaciones en
la columna, moAimientos actiAos de columna
presentes ?Hexi:n, rotaci:n y extensi:n@.

E+PLORACIN DE E+TREMIDADES SUPERIORES,
1xtremidades sim)tricas sin alteraciones patol:gicas
destacadas, piel 'ronceada son deformaciones :seas,
moAimientos actiAos presentes reali,ados sin dolor ni
diGcultad, exploraci:n reali,ada comparatiAamente, no
hay hipertroGa de masas musculares, no hay de'ilidad
al reali,ar moAimientos con resistencia al reali,ar
moAimientos pasiAos.
E+PLORACIN DE E+TREMIDADES INFERIORES,
1xtremidades sim)tricas de igual forma y tama4o, no
'ronceadas sin deformaciones :seas ni prominencias
:seas aparentes, no hay dolor ni molestias durante la
exploraci:n comparatiAa, no hay diGcultad con
moAimientos actiAos presentesF los moAimientos
pasiAos se lleAan a ca'o adecuadamente no hay
resistencia al reali,arlos, existe sensi'ilidad sin
hipertroGa de masas musculares.
9
&om're y Grma del explorador:
Saltillo, Coahuila a 2 de !ayo de 2"#2
(os) *ngel (u+re, -lascencia 1!II
10