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20 Medicine.

2008;10(1):20-7
ACTUALIZACIN
Introduccin
Los trastornos motores esofgicos (TME) constituyen an
hoy en da un grupo de enfermedades con una etiologa in-
cierta, pero con una sintomatologa muy similar en todos los
casos que empeora, sin duda, la calidad de vida del sujeto. Se
trata en este captulo de arrojar luz de forma clara y prctica
sobre algunas cuestiones de estos trastornos, y comentar los
ltimos avances que se han producido en estas patologas.
El transporte de los alimentos desde la boca hasta la ca-
vidad gstrica es la principal funcin que tiene el esfago. El
proceso de la deglucin se divide en tres fases: oral, farngea
y esofgica. El esfnter esofgico superior (EES) mantiene en
reposo un tono alto para aislar la faringe del esfago. El mo-
vimiento de la lengua y la contraccin farngea, junto con el
cierre velopalatino y epigltico, permite la relajacin del
EES y la entrada del bolo alimenticio al esfago. Tras su lle-
gada a la cavidad esofgica el bolo alimenticio progresa en
direccin distal, propulsado mediante la actividad peristlti-
ca del msculo esofgico y la accin de la gravedad. En si-
tuacin de reposo el cuerpo esofgico presenta una presin
similar a la intratorcica. Cuando el bolo llega al esfago se
provoca una onda peristltica que progresa uniformemente
hacia el esfnter esofgico inferior (EEI) arrastrando el con-
tenido esofgico
1
.
La onda de contraccin vara en su duracin y en su am-
plitud a lo largo de los distintos tramos esofgicos. As, sta
dura de uno a dos segundos en el tercio proximal, y de 4 a 7
segundos en los dos tercios distales. Su amplitud en el tercio
proximal (40 a 120 mmHg) disminuye en el tercio medio (20
a 80 mmHg) y es mxima en el esfago distal (50 a 150
mmHg). Cuando el bolo llega al EEI, ste se abre, ya que se
encuentra totalmente relajado. Por ltimo, la fuerza propul-
siva de la onda peristltica consigue el trnsito del bolo hacia
el estmago, recuperando el EEI su presin basal; sta es, de
PUNTOS CLAVE
Trastorno motor esofgico. Alteracin en el
funcionamiento normal del esfago, ya sea por
alteracin en la peristalsis esofgica, o en las
presiones de los esfnteres y que suele conllevar
problemas en el mecanismo de la deglucin.
Trastornos motores esofgicos primarios.
Aquellos trastornos de origen idioptico, no
provocados por ninguna situacin que pudiera ser
su causa.
Trastornos motores esofgicos secundarios.
Los que aparecen en el contexto de otra
enfermedad que se considera su origen.
Espasmo esofgico difuso. Trastorno motor
esofgico caracterizado por la presencia de
ondas peristlticas simultneas, aunque con
duracin y amplitudes normales, asociado a
ondas de caractersticas normales.
Peristalsis esofgica sintomtica. Ondas
peristlticas esofgicas de gran amplitud que
suelen desencadenar en el paciente dolor
torcico indistinguible, en muchas ocasiones,
del dolor torcico cardiognico.
Alteraciones
motoras esofgicas.
Acalasia. Espasmo
esofgico. Disfagia
orofarngea
F. Argelles Arias, J.M. Garca Montes
y J.M. Herreras Gutirrez
Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
manera general, la fisiologa de la deglucin. La alteracin
de este transporte es lo que se denomina trastorno motor
esofgico.
Los TME clsicamente se han dividido en dos tipos (ta-
bla 1):
1. Primarios: que no estn provocados por ninguna si-
tuacin que pudiera ser su causa.
2. Secundarios: que aparecen en el contexto de otra en-
fermedad que se considera su origen.
No obstante, y debido quizs a que su causa no est cla-
ra an, han surgido otras dos clasificaciones. La clasificacin
de Clouse et al
2
divide los TME a su vez en dos tipos (tabla
2). En esta clasificacin se incluyen los trastornos motores
secundarios y se basa en la fisiopatologa de las patologas.
An hay otra clasificacin, de Spechler y Castell
3
, que
clasifica estos trastornos en 4 tipos, de forma muy grfica y
prctica:
1. Relajaciones inadecuadas del EEI (incluye la acalasia).
2. Contracciones incoordinadas (espasmo esofgico di-
fuso).
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3. Hipercontraccin (peristal-
sis esofgica sintomtica).
4. Hipocontraccin (motili-
dad esofgica ineficaz).
Clnica
Los sntomas son similares en to-
dos estos trastornos con algunas
diferencias que se comentarn en
cada caso (tabla 3).
Disfagia
As, el sntoma fundamental suele ser
la disfagia que generalmente es inter-
mitente y no progresiva. Este hecho,
unido a que muchos pacientes
pueden presentar prdida ponde-
ral y cierto grado de desnutricin
en los casos ms graves, obliga a
descartar una lesin a nivel esof-
gico, siendo la endoscopia la tc-
nica fundamental para lograr este
despistaje. La localizacin que el
paciente hace de la disfagia no
guarda relacin con la lesin. En
un artculo recientemente publi-
cado
4
los pacientes que se queja-
ban de disfagia media no presen-
taban lesiones a este nivel. No
obstante, s exista concordancia
con la disfagia ms distal.
Dolor torcico
La mayora de los pacientes tam-
bin refieren dolor torcico, que
es muy caracterstico de los TME,
y en muchos casos indistinguible
del de naturaleza cardiognica, lo
que hace fundamental un despis-
taje de lesin coronaria. Se pre-
senta de forma espontnea, aunque en ocasiones el dolor
puede ser desencadenado por la ingestin de comidas o be-
bidas fras. Los episodios pueden durar desde minutos hasta
horas, y mejorar con diversas maniobras fsicas o con la ad-
ministracin de nitroglicerina sublingual.
Pirosis. Regurgitacin
Otros sntomas caractersticos son la pirosis y la regurgita-
cin que pueden ser inmediatas a la deglucin o pasados mi-
nutos u horas. Hay que tener en cuenta que este hecho obli-
ga a descartar una enfermedad por reflujo, bien como
ALTERACIONES MOTORAS ESOFGICAS. ACALASIA. ESPASMO ESOFGICO. DISFAGIA OROFARNGEA
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causante primera del trastorno
motor, bien asociado a ste en al-
gunos casos.
Sntomas respiratorios
Las complicaciones respiratorias
tambin suelen estar presentes en
este tipo de pacientes, sobre todo
aspiracin traqueobronquial, tos
crnica o neumona por aspira-
cin recurrente.
Diagnstico
Una serie de pruebas pueden ser
utilizadas para el diagnstico de
estas entidades.
Endoscopia
La endoscopia no es la tcnica
principal para el diagnstico de
esta entidad. Sin embargo, en pa-
cientes con disfagia (que suele ser
el sntoma predominante en los
TME) es siempre necesario hacer
una endoscopia digestiva alta para
despistaje de lesiones. Slo en ca-
sos avanzados y graves se pueden
observar algunos cambios sutiles
en el movimiento esofgico, o di-
lataciones distales y medias en los
casos de acalasia.
Trnsito esofgico
Proporciona una informacin til respecto de la configura-
cin anatmica del esfago para valorar la motilidad esofgi-
ca y la motilidad orofarngea. Aporta una idea sobre la posibi-
lidad de un trastorno motor esofgico primario o secundario
al reflujo. Puede identificar un nmero de anomalas de la
funcin motora, demostrar una relajacin de pobre calidad o
una funcin mal coordinada del msculo cricofarngeo. Sin
embargo, Henderson et al
5
observaron que los estudios radio-
grficos no fueron precisos en el diagnstico de la disfuncin
faringoesofgica. La videorradiologa de la deglucin y esof-
gica se puede aplicar para el estudio de este tipo de pacientes,
especialmente para los que tienen disfagia orofarngea.
Manometra esofgica
Es, sin duda, la tcnica fundamental para el estudio de la funcin
contrctil del esfago y el diagnstico de procesos que causan una al-
TABLA 1
Clasificacin de los
trastornos motores
esofgicos
TME primarios
Esfnter esofgico inferior
hipertenso
Peristalsis esofgica
sintomtica
Espasmo esofgico difuso
Acalasia
Trastornos motores
inespecficos
TME secundarios
Enfermedades del SNC:
Patologa vascular
Accidentes
vasculocerebrales
Parlisis pseudobulbar
Patologa degenerativa
Enfermedad de Parkinson
Enfermedades
desmielinizantes
Esclerosis mltiple
Esclerosis lateral
amiotrfica
Miscelnea
Tumores intracraneales
Alteraciones congnitas
Neuropata perifrica:
Diabetes mellitus
Por alcohol
Enfermedades de las neuronas
intramurales: procesos que
simulan acalasia
Alteraciones de la placa
motora:
Miastenia gravis
Alteraciones msculo-
esquelticas:
Polimiositis, dermatomiositis
Esclerodermia, miopata
visceral
Miopatas metablicas como
hipotiroidismo
Procesos orgnicos esofgicos:
Ingesta de custicos
Por enfermedad por reflujo
gastroesofgico
SNC: sistema nervioso central;
TME: trastornos motores
esofgicos.
TABLA 2
Trastornos motores del
esfago
1. Trastornos por
hipermotilidad (trastornos
espsticos)
Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Peristalsis esofgica
sintomtica
Trastornos espsticos
inespecficos
Hipertona del EEI (esfnter
hipertenso)
Disfuncin del EEI
2. Trastornos por hipomotilidad
Hipomotilidad del cuerpo
esofgico (peristalsis ineficaz):
Esclerodermia y
enfermedades del colgeno
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Alcoholismo crnico
Amiloidosis
Pseudoobstruccin intestinal
crnica idioptica
Hipomotilidad idioptica
(reflujo gastroesofgico)
Hipomotilidad del EEI:
Hipotona del EEI
Relajaciones transitorias del
EEI
EEI: esfnter esofgico inferior.
TABLA 3
Clnica de los trastornos
motores del esfago
Disfagia intermitente no
progresiva
Dolor torcico pseudoanginoso
Pirosis. Regurgitacin
Clnica respiratoria
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teracin en su motilidad normal. Bsicamente detecta las varia-
ciones presivas en el interior de la luz esofgica en varios ni-
veles de forma simultnea, lo cual permite estudiar las ondas
de forma secuencial. Para obtener un registro de alta fideli-
dad de la actividad contrctil el equipo manomtrico debe
reproducir fielmente las ondas de contraccin peristltica,
siendo la frecuencia y la forma de las ondas las que definen
los requerimientos de cualquier aparato de registro mano-
mtrico. Bsicamente un equipo de registro de manometra
consta de: catter (sensor de presin), transductor y sistemas
de registro para amplificar, registrar y guardar la seal elc-
trica generada (fisigrafo u ordenador). El sistema catter
transductor detecta el complejo de presin esofgica y lo
transforma en una seal elctrica, que posteriormente se am-
plifica, registra y almacena. Durante los ltimos aos se ha
generalizado el uso de equipos informticos, que permiten
visualizar, almacenar y analizar todos los datos que propor-
ciona el conjunto sensor-transductor.
Impedanciometra
La impedanciometra esofgica es un nuevo mtodo que se
basa en la medicin de la impedancia elctrica intraluminal
usando una sonda con mltiples electrodos. Esta impedancia
o resistencia depende de la conductancia elctrica entre am-
bos electrodos, y es inversamente proporcional a la conducti-
vidad elctrica del contenido del esfago. De esta manera la
pared muscular esofgica y el gas tienen una baja conductibi-
lidad, y por tanto una alta impedancia. La saliva, los lquidos
y los slidos tienen una menor impedancia al tener una ma-
yor conductibilidad
6
. La impedanciometra asociada con la
manometra en la misma tcnica permite determinar el avan-
ce del bolo alimenticio y concluir si las alteraciones detecta-
das por la manometra son provocadas o no por la transicin
del bolo. Para observar la peristalsis del cuerpo esofgico se
utiliza un bolo lquido y otro viscoso. Nguyen et al
7
compro-
baron la motilidad esofgica en 25 sujetos sanos administrn-
doles suero salino y yogur. Determinaron que la transicin
del bolo viscoso es ms lenta que la del lquido, aunque la am-
plitud de la onda manomtrica es similar en ambos casos. Se
ha analizado la funcin motora esofgica en pacientes con
acalasia, observndose una serie de alteraciones en el movi-
miento esofgico como: una impedancia basal menor que en
los sujetos sanos, insuficiente transporte del bolo en todos los
casos, regurgitacin en el 35% de las degluciones y evidencia
impedanciomtrica de movimiento de aire patolgico en el
esfago proximal en el 38% de las degluciones
8
.
Acalasia
La acalasia (en griego ausencia de relajacin) es el TME
mejor conocido de todos, pero es una entidad poco frecuen-
te. A pesar de su infrecuencia la acalasia es la alteracin mo-
tora del esfago ms habitual. Su conocimiento data del si-
glo XVI
9
, cuando se describieron dilataciones con un hueso
de ballena, en cuya extremidad se colocaba una esponja, en
un paciente con un cuadro definido como un cardioespas-
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
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mo, similar a la acalasia. El uso del trmino acalasia fue pro-
puesto por Lendrum
10
en 1937, que describi el sndrome
como la relajacin incompleta de la regin cardial. A inicios
del siglo XX Heller
11
describi la cardiomiotoma.
A pesar de esto su etiologa es desconocida; se ha obser-
vado una degeneracin de las neuronas inhibidoras intramu-
rales, cuyos neurotransmisores son el xido ntrico y el pp-
tido intestinal vasoactivo, y que en condiciones normales son
las responsables de la relajacin del msculo liso y de la apa-
ricin del peristaltismo. Su alteracin, inducida por causas
infecciosas, txicas o genticas (sin demostracin en la ac-
tualidad) induce una hipertona del EEI, la alteracin de su
relajacin y del peristaltismo.
Afecta por igual a ambos sexos, entre la tercera y quinta
dcadas de la vida, con una incidencia en torno a 1-2 casos
por cada 100.000 individuos/ao.
Clnica
El sntoma principal y ms caracterstico es la disfagia, que
en muchos casos suele ser de muy larga evolucin e intermi-
tente. Algunos pacientes refieren disfagia a lquidos, aunque
en general suele ser tanto para slidos como para lquidos.
Normalmente refieren intensa salivacin y regurgitacin de
los alimentos, pirosis en algunos casos y dolor torcico.
Cuando la disfagia es franca el paciente llega a desnutrirse y
presentar una prdida ponderal importante.
Diagnstico
Se basa fundamentalmente en la clnica y en una serie de
pruebas que se comentan a continuacin. Ante un paciente
que presenta disfagia, especialmente si es mayor de los 45-50
aos, se debe realizar una endoscopia para descartar proceso
estentico, ya sea benigno o maligno a nivel esofgico que
impida la deglucin. En estos casos la endoscopia no aporta
un diagnstico claro, como ocurre en otras entidades. Puede
apreciarse un afilamiento distal de la luz esofgica y una cier-
ta resistencia a la entrada del endoscopio en la cavidad gstri-
ca (datos estos subjetivos), sin apreciarse ninguna alteracin
orgnica. La experiencia del endoscopista debe llevar a ha-
cerle pensar en una acalasia como causa de la disfagia que pre-
senta el paciente, y a aconsejar la realizacin de una radiogra-
fa baritada y de una manometra esofgica para confirmar esa
sospecha. Por otro lado, a un paciente diagnosticado de aca-
lasia debe realizrsele siempre una endoscopia digestiva alta
para descartar la presencia de tumores de esfago de tercio
distal, o de cardias que pueden cursar de manera similar, o dar
un patrn manomtrico como el de la acalasia primaria (ta-
bla 4). En algunos casos, y segn la clnica, es recomendable
la realizacin de una tomografa axial computarizada (TAC) o
de una resonancia magntica nuclear (RMN) o de tcnicas
endoscpicas ms complejas, como la ultrasonografa endos-
cpica. En el trnsito esofgico se puede observar un afila-
miento distal del esfago en pico de ave o cola de ratn, con
ausencia de peristalsis y con una cierta dilatacin (que ser
mayor a ms tiempo de evolucin) por encima del EEI.
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El diagnstico se basa en la
manometra esofgica en la que se
observa la ausencia de peristalsis
en el cuerpo esofgico (normal-
mente la ondas son de baja ampli-
tud, menores de 45 mmHg) como
criterio diagnstico necesario aso-
ciado en la mayora de los casos a
una falta de relajacin del EEI.
Otros criterios manomtricos
son: ondas simultneas de alta
amplitud (lo que se denomina
acalasia vigorosa) e hipertona del
EEI (aunque en la mitad de los
pacientes la presin del esfnter es
normal).
Tratamiento
La causa de la acalasia es descono-
cida, y es por ello que no se dispo-
ne en la actualidad de un trata-
miento que sea completamente
eficaz.
Tratamiento farmacolgico
Entre las sustancias que tienen un
efecto relajante sobre el EEI (anticolinrgicos, teofilina,
beta-2-agonistas y sildenafilo), los antagonistas del calcio
(nifedipino y diltiazem) y el dinitrato de isosorbide se han
usado clnicamente. Se suele recomendar al paciente su in-
gesta antes de las comidas para conseguir la relajacin del
EEI y que pueda deglutir correctamente. Se administran por
va oral o sublingual antes de la ingesta. El dinitrato de iso-
sorbide se administra a dosis de 5 mg va oral o sublingual
antes de las comidas y produce un descenso de la presin del
EEI de alrededor del 60% durante 90 minutos. En caso de
dolor torcico tambin se recomienda, pero a dosis mayores,
de 20 mg cada 12 horas y en su compuesto de accin retar-
dada.
Los antagonistas del calcio (concretamente nifedipino a
dosis de 10 mg va oral o sublingual) reducen la presin del
EEI en un 30-40% durante una hora. No obstante, la efica-
cia de estos tratamientos es baja y tienen un nivel de eviden-
cia igualmente bajo
12
. Suele inducir en un nmero impor-
tante de pacientes efectos secundarios como cefalea, rubor
facial o edemas, lo que limita an ms su uso. Adems los
efectos beneficiosos suelen producirse slo en algunos pa-
cientes y de forma transitoria
13
.
Tcnicas endoscpicas
Dilataciones neumticas. Desde 1921 se han descrito dis-
tintas tcnicas de dilatacin usando varios tipos de dilatado-
res rgidos. Por ejemplo, Plummer y Vinson
14
describieron,
en 1921, un dilatador hidroneumtico que, bajo la gua de un
hilo de seda ingerido por el paciente, se colocaba en el car-
dias y se hinchaba con agua. Desde entonces los tipos de di-
ALTERACIONES MOTORAS ESOFGICAS. ACALASIA. ESPASMO ESOFGICO. DISFAGIA OROFARNGEA
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latadores han cambiado mucho, pero el objetivo de la dilata-
cin es el mismo. Los dilatadores actuales son balones que se
sitan mediante endoscopia en el extremo distal del esfago,
sobre el EEI, y se distienden con aire. Hay dos clases, el tipo
Rigiflex, que consiste en un baln de polietileno, que se con-
trola mediante fluoroscopia y se monta sobre un catter fle-
xible. El otro tipo es el dilatador de Witzel, cuyo baln se in-
troduce en el esfago utilizando el canal de trabajo del
endoscopio, y por tanto bajo visin directa endoscpica se
hace la dilatacin. Se intenta mediante la dilatacin lacerar la
musculatura lisa del EEI para permitir el paso de slidos y de
lquidos, sin causar la rotura de todo el espesor del esfago
ni la incompetencia total del mecanismo esfinteriano, con el
consiguiente reflujo gastroesofgico tardo
15
.
La dilatacin neumtica con el baln Rigiflex se conside-
ra actualmente el tratamiento no quirrgico de eleccin
16
. Se
han publicado numerosos estudios sobre pacientes con aca-
lasia utilizando este tipo de baln
17,18
, con una respuesta a los
dos aos de entre el 60-80%. El factor ms til para prede-
cir su eficacia es la edad del paciente (menos eficaz en jve-
nes)
19
, de tal forma que actualmente no se considera este tra-
tamiento como primera eleccin en sujetos jvenes. Otros
factores asociados a una mala respuesta son la presin del
EEI, la del cuerpo esofgico y el dimetro del cuerpo esof-
gico
20
. Ghoshal et al
21
encontraron una pobre respuesta en-
tre el sexo masculino.
Esta tcnica no est exenta de riesgos, estimndose una
tasa de complicaciones del 33%, siendo la principal compli-
cacin a corto plazo la perforacin que se estima en torno a
un 2,5%
16
. En la mayora de los casos se trata de microper-
foraciones que pueden manejarse con tratamiento conserva-
dor, reservndose la ciruga para pacientes con un desgarro
de mayor tamao. El reflujo gastroesofgico es la principal
complicacin a medio y largo plazo, suele aparecer con fre-
cuencia y puede cursar sin sntomas. Por ello, es til realizar
un examen endoscpico del esfago de manera rutinaria en
estos pacientes. El tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones es efectivo en la mayora de los pacientes que
presentan pirosis.
Inyeccin de toxina botulnica
De las 7 toxinas producidas por la cepa de Clostridium botuli-
num la que se utiliza es la del serotipo A. Una vez inoculada,
la toxina tiene una afinidad selectiva por las terminaciones
presinpticas perifricas, donde se encuentran los receptores
especficos, a los que se une penetrando en la motoneurona
e inactivando su funcionamiento al bloquear la salida de la
acetilcolina y la parlisis flcida de la placa neuromuscular.
Esta funcin es muy eficaz y potente, pero reversible en el
tiempo, en unos 3-4 meses, ya que la placa es reinervada por
el crecimiento de nuevas terminaciones nerviosas. La justifi-
cacin para la utilizacin de la toxina botulnica en la acala-
sia se basa en la hiptesis de que la presin basal del EEI est
regulada por un equilibrio entre los componentes excitado-
res (sustancia P y acetilcolina) e inhibidores (xido ntrico y
pptido intestinal vasoactivo). La inyeccin de toxina botul-
nica reduce la liberacin local de acetilcolina y la presin ba-
sal del EEI, consiguiendo el vaciamiento del esfago por gra-
vedad. Pasricha et al
22
describieron la utilizacin de la toxina
TABLA 4
Diagnstico diferencial de
la acalasia
Origen tumoral
Adenocarcinoma gstrico
Carcinoma esofgico
Linfoma
Carcinoma de pncreas
Carcinoma de pulmn
Carcinoma heptico
Linfangioma esofgico
Mesotelioma pleural
Cncer colorrectal
Cncer de prstata
Otras causas
Pseudoobstruccin intestinal
crnica
Amiloidosis
Sarcoidosis
Enfermedad de Chagas
Secuela tras vagotoma
Pseudoquiste pancretico
Enfermedad de Von
Recklinghausen
Enfermedad de Fabry
Sndrome de Sjgren
Sndrome de MEN IIb
Tomada de: De la Santa E et al
20
.
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botulnica en el tratamiento de la acalasia por primera vez en
1992, pero el uso clnico de este frmaco en otras enferme-
dades neuromusculares caracterizadas por hipertonicidad y
espasticidad son muy anteriores. Nuestro grupo determin
que la toxina botulnica constituye el mejor frmaco, que in-
yectado sobre el EEI y comparado con etoxiesclerol tiene
una mayor eficacia en el tratamiento de la acalasia
23
. Se ad-
ministra por va endoscpica inyectando, con una aguja de
escleroterapia, 20-25 unidades en cada cuadrante justo por
arriba de la unin esofagogstrica. Es una tcnica muy segu-
ra sin complicaciones de inters, pero con una eficacia limi-
tada en el tiempo. Se estima una eficacia a corto plazo de un
80%, disminuyendo a los 6 meses y al ao un 68 y un 54%,
respectivamente
24,25
.
Son factores de xito teraputico la edad mayor de 50
aos con respuestas superiores a tres meses en el 82% de los
pacientes, frente al 43% en los menores de 50 aos; la pre-
sencia de acalasia vigorosa con respuesta es del 100% frente
al 52% en la acalasia clsica
26
, y segn un estudio que com-
par dosis (50-100-200 U) sera mejor el uso de 100 U re-
partidas en dos dosis en un perodo variable segn la clnica
del paciente
27
. En general es un procedimiento seguro, se
describen como complicaciones el dolor torcico transitorio
en un 25% y el reflujo gastroesofgico que respondera bien
a la terapia supresora de cido
28
. Su uso debe hacerse en eta-
pas iniciales de la enfermedad, sobre todo en pacientes
mayores y/o que tengan alto riesgo quirrgico, en casos de
acalasia vigorosa y en pacientes con contraindicacin qui-
rrgica. Las inyecciones repetidas de toxina botulnica no
contraindican, y ni siquiera suponen mayor dificultad para
realizar a posteriori una miotoma. No obstante, y esto es im-
portante, hay que destacar que las dilataciones forzadas del
cardias s que alteran el tejido esofgico, de tal manera que
complican la tcnica quirrgica de la acalasia.
Cardiomiotoma
Fue descrita por Ernst Heller en 1913 y consiste en la mio-
toma anterior de las fibras del EEI, que se extiende hacia el
estmago y varios centmetros (unos 5-6) hacia el esfago.
Puede realizarse mediante acceso abdominal o torcico, aun-
que esta ltima va se est abandonando en los ltimos aos.
En la actualidad se tiende a realizar mediante laparoscopia.
Es la nica tcnica junto con la dilatacin forzada que con-
sigue resultados a largo plazo, hasta 20 aos, e impide la reci-
diva de la sintomatologa
29
. El tratamiento quirrgico tiene
buen resultado inmediato en el 80-90% de los casos y a largo
plazo se observa remisin de la disfagia en el 85% a los 10 aos
y el 65% a los 20 aos. Un estudio prospectivo aleatorizado
compar los resultados despus del tratamiento quirrgico
con la dilatacin neumtica en 78 pacientes con 5 aos de se-
guimiento, siendo mejor el resultado despus de la ciruga (95
frente al 65%, respectivamente)
30
. Con frecuencia se asocia
una funduplicatura de 180 anterior (tcnica de Dor) como
mtodo antirreflujo, que consigue evitar el ascenso cido en
este tipo de pacientes y que se considera necesaria en esta ci-
ruga por la mayora de los autores
31
. La mortalidad es muy
baja, nula en las series que han empleado ciruga endoscpica.
La complicacin ms frecuente es el reflujo gastroesofgico
hasta en un 10% de los casos, de ah la utilizacin de una tc-
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
24 Medicine. 2008;10(1):20-7
nica antirreflujo en todos los casos. En nuestro hospital, al
igual que se recomienda por algunos autores, se solicita la pre-
sencia del endoscopista durante el acto quirrgico para reali-
zar la miotoma de forma correcta y en longitud adecuada, y
para observar si se ha producido alguna perforacin
32
.
Seleccin del tratamiento
Clsicamente se considera que varios son los factores para
elegir el tratamiento: la opinin del paciente, la intensidad de
los sntomas, las opciones teraputicas disponibles y el riesgo
vital del paciente. No es lo mismo tratar a un paciente joven
que a un paciente de alta edad, y por tanto con una supervi-
vencia menor y comorbilidad mayores. En el primer caso se
debe apostar por un tcnica que aporte soluciones a largo
plazo. Se ha indicado que la pauta ms coste-efectiva es rea-
lizar dilatacin neumtica como primer tratamiento, reser-
vando la cardiomiotoma para los fracasos de la dilatacin
33
.
En este sentido se propone un algoritmo de tratamiento
(fig. 1)
34
. No obstante, nuestro manejo habitual cambia algo
este algoritmo. Los pacientes jvenes sin riesgo quirrgico
son derivados a ciruga como primer paso, por los problemas
que plantea la dilatacin antes de la ciruga. En los pacientes
de mayor riesgo quirrgico solemos utilizar toxina botulni-
ca como primera opcin, debido a la mala respuesta de estos
pacientes a los frmacos.
Espasmo esofgico difuso
Es un TME caracterizado por la presencia de ondas peristl-
ticas simultneas, aunque con duracin y amplitudes nor-
males, asociado a ondas de caractersticas tambin normales.
Esta entidad suele aparecer en sujetos por encima de los
50 aos y constituye el segundo TME ms frecuente
35
. Al
igual que ocurre con los otros TME no se conoce su causa, si
bien se ha estipulado una prdida de la inhibicin neuronal, en
relacin con la prdida de disponibilidad de xido ntrico
36
.
La sintomatologa principal que presentan estos pacien-
tes es el dolor torcico, que en muchos casos es muy difcil
de distinguir del anginoso. Muchos pacientes refieren tam-
bin disfagia. Ambos sntomas suelen desencadenarse por la
toma de lquidos calientes, situaciones de estrs o la ingesta
rpida de alimentos. No se debe olvidar que la enfermedad
por reflujo gastroesofgico (ERGE) es causa de espasmo eso-
fgico difuso, lo que hace necesario la realizacin de pH-me-
tra ambulatoria de 24 horas.
El diagnstico se basa en el estudio manomtrico en el que
se observa la presencia de ondas simultneas junto a ondas de
caractersticas normales. En algunos casos se pueden observar
ondas de gran amplitud denominadas ondas gigantes y con
multipico
37
. El EEI suele tener un funcionamiento normal.
Existen unos criterios establecidos para el diagnstico mano-
mtrico de esta entidad (tabla 5).
Peristalsis esofgica sintomtica
Tambin denominado de forma grfica esfago en casca-
nueces. Suelen presentarlo pacientes con dolor torcico de
03 ACT 1 (20-27).qxp 25/1/08 08:37 Pgina 24
origen no cardaco, en los que el esfago se contrae con gran
fuerza. Ms raro en estos pacientes es la disfagia. Aparecen
as en el estudio manomtrico ondas peristlticas, pero de
gran amplitud, bien difusas (en todo el esfago) o segmenta-
rias (en alguna parte del esfago). Es muy importante que el
EEI sea normal y que no exista ERGE. Los pacientes con
ERGE pueden desarrollar este trastorno motor de forma se-
cundaria a su reflujo cido.
Hipertona del esfnter esofgico inferior
En estos casos el tono del EEI est elevado asociado a con-
tracciones normales, y se define como aquel trastorno motor
con una presin de reposo del EEI superior a dos desviacio-
nes estndar de la media, considerada como tal en el labora-
torio (en general superior a unos 35-40 mmHg).
Tratamiento
El tratamiento de estas entidades
es complejo, ya que no se conoce
el mecanismo por el que se desa-
rrollan. En pacientes con ERGE
asociada o en los que la causa de
este TME sea el cido no cabe
duda de que el tratamiento con
inhibidores de la bomba de proto-
nes a dosis doble es la terapia de
eleccin. No obstante, esta medi-
da no resulta eficaz en un porcen-
taje alto de pacientes, en los que
habr que probar otras terapias.
El tratamiento farmacolgico
mediante miorrelajantes (nitratos y
ALTERACIONES MOTORAS ESOFGICAS. ACALASIA. ESPASMO ESOFGICO. DISFAGIA OROFARNGEA
Medicine. 2008;10(1):20-7 25
bloqueadores de los canales del cal-
cio) es el primer escaln teraputico
en este tipo de pacientes, pero con
un nivel de evidencia bajo, ya que
no existen estudios controlados. Las
dosis y las formas de utilizarlos son
las mismas que en la acalasia. Otro
tipo de frmacos lo constituyen los
antidepresivos y las benzodiacepi-
nas. En algunos pacientes, segn
algunas series hasta en un 82%
39
,
existen asociados trastornos psiqui-
tricos, por lo que puede resultar efi-
caz asociar al tratamiento antidepre-
sivos o ansiolticos. Es fundamental
tranquilizar al paciente asegurndo-
le que no tiene nada grave, y que su
patologa es benigna insistiendo, si
el TME suele cursar con dolor tor-
cico, en que no padece ningn pro-
ceso cardaco.
Las tcnicas invasivas como la
dilatacin forzada del cardias, la in-
yeccin de sustancias del cardias o incluso la ciruga una
cardiomiotoma han obtenido muy pobres resultados en
este tipo de pacientes. Sin duda, pueden tener un lugar en la
escala teraputica de estos pacientes, pero siempre se debe
individualizar cada caso estudiando muy bien qu beneficio
se puede obtener. As, la ciruga debe reservarse para pacien-
tes concretos, con sntomas muy floridos y con baja calidad
de vida, ya que sus resultados son peores que los obtenidos
en la acalasia.
Trastornos motores esofgicos
secundarios
En este grupo de TME se incluyen aquellos en los que exis-
te una situacin o patologa que desencadena este trastorno
motor.
Especial mencin merece el reflujo gastroesofgico. Sin
duda, el ascenso del material gstrico o duodenal, sobre todo
si se produce de forma crnica, desencadena en la peristalsis
esofgica una serie de alteraciones establecidas. La ms fre-
cuente de todas es la aparicin de ondas peristlticas de gran
amplitud que tratan de barrer el cido y facilitar el aclara-
miento esofgico. Adems, los cambios inflamatorios provo-
cados por el reflujo pueden alterar la funcin esofgica.
En la esclerodermia difusa o localizada se induce una alte-
racin motora del esfago por la alteracin vascular y en la
inervacin de la pared del esfago, producindose fibrosis y
degeneracin del msculo liso esofgico, respetndose el ms-
culo estriado. Estos cambios inducen una hipotona del EEI,
permitiendo reflujo gastroesofgico y una alteracin progresi-
va del peristaltismo esofgico. Hasta un 60% de los pacientes
con esclerodermia presentan esofagitis que puede ser modera-
da-grave, esfago de Barret o incluso adenocarcinoma.
En la diabetes mellitus se suelen producir ondas esofgi-
cas de baja amplitud, y en el alcoholismo una hipomotilidad
Reconsiderar manejo/
gastrostoma
Tratamiento farmacolgico
o toxina botulnica
Repetir dilatacin
Dilatacin
neumtica
Miotoma
Enfermos de bajo riesgo quirrgico
Segn preferencias del paciente
y disponibilidad de las tcnicas
Acalasia
Enfermos de elevado riesgo quirrgico
Miotoma Reseccin esofgica
Dilatacin
neumtica
Fracaso
Fracaso
Fracaso
Fracaso
Fracaso
Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de la acalasia. Tomada de Garrigues Gil V et al
34
.
TABLA 5
Criterios diagnsticos de
espasmo esofgico difuso
1. Presencia de ondas
simultneas (30%)
2. Ondas peristlticas normales
3. Ondas de gran amplitud
4. Ondas de gran duracin
5. Ondas triples
6. Actividad espontnea
7. Hipertona del EEI
8. Relajacin anormal del EEI
Los dos primeros criterios deben
estar presentes. Los criterios 3 a 6
son opcionales. Los criterios 7 y 8
pueden estar presentes y no
restringen el diagnstico
38
. EEI:
esfnter esofgico inferior.
03 ACT 1 (20-27).qxp 25/1/08 08:37 Pgina 25
esofgica. Otras entidades que pueden cursar con alteracio-
nes motoras son el hipotiroidismo, la polimiositis y las dis-
trofias musculares (tabla 1).
Los sntomas suelen ser disfagia alta en los procesos neu-
rolgicos y media o baja en aquellos en los que est afectado
el msculo liso. Lgicamente el tratamiento va encaminado
a mejorar o tratar la enfermedad de base.
Disfagia orofarngea
Se habla de disfagia orofarngea cuando existe un trastorno
en el paso del bolo alimenticio desde la faringe hasta el es-
fago proximal. Las causas son mltiples y la historia debe ir
encaminada a buscar o tratar de identificar la posible etiolo-
ga de esta disfagia, que puede ser motivada por trastornos
neurolgicos, musculares, txicos (frmacos) o mecnicos
(por estenosis benigna o maligna)
40
(tabla 6).
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
26 Medicine. 2008;10(1):20-7
Diagnstico
El diagnstico se basa una serie de pruebas:
Radiologa
La radiologa de la deglucin puede aportar en estos casos
unos datos muy aclaratorios. Depende de los medios con los
que se cuente y es operador dependiente, pero puede supo-
ner en muchos casos el diagnstico del proceso.
Endoscopia
La endoscopia convencional desempea un papel menor en
esta patologa. La zona de la boca de Killian y de la parte ms
proximal del esfago puede no verse correctamente. La en-
doscopia transnasal permite valorar la orofaringe y la hipofa-
ringe y el extremo proximal del esfago con mayor exactitud.
Adems podemos evaluar la funcin de la deglucin apor-
tando alimentos slidos, semislidos y lquidos al paciente y
estudiarla en tiempo real.
Manometra esofgica
Identifica si existe un trastorno en las presiones del esfnter
esofgico superior y en su funcin.
Tratamiento
El tratamiento va encaminado a tratar la enfermedad de base
del paciente; es muy importante mantener la alimentacin de
ste. En algn caso puede ser necesaria la alimentacin por
sonda nasogstrica, y en caso de que sea preciso mantener la
alimentacin de forma prolongada se debe realizar una gas-
trostoma percutnea mediante endoscopia.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

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TABLA 6
Causas de disfagia orofarngea
Alteraciones mecnicas
Divertculo de Zenker
Membranas cervicales
Tumores orofarngeos
Osteofitos y anomalas esquelticas
Malformaciones congnitas (paladar hendido, macroglosia)
Alteraciones del sistema nervioso
Accidentes cerebrovasculares
Traumatismos craneales
Parlisis cerebral
Sndrome de Guillain-Barr
Enfermedades extrapiramidales (enfermedad de Parkinson, corea de Huntington)
Tumores
Enfermedades degenerativas (Alzheimer, ELA)
Sndrome postpoliomielitis
Neuropata diabtica
Enfermedades neuromusculares
Dermatomiositis
Distrofia miotnica
Distrofia oculofarngea
Miastenia gravis
Sarcoidosis
Sndromes paraneoplsicos
Alteraciones metablicas
Amiloidosis
Tirotoxicosis
Sndrome de Cushing
Enfermedad de Wilson
Infecciones
Mucositis (herpes, CMV, Candida)
Botulismo
Yatrgenos
Efectos secundarios de medicamentos
Tras ciruga muscular o neurolgica
Tras radioterapia
Tomada de Mora F et al
40
. CMV: citomegalovirus; ELA: esclerosis lateral amiotrfica.
03 ACT 1 (20-27).qxp 25/1/08 08:37 Pgina 26

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