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DR.

JOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJO


HOSPITAL SERGIO BERNALES
JEFE SERVICIO DE OBSTETRICIA
COORDINADOR COMIT PREVENCION MM
ASESOR COMIT PREVENCION MUERTE MATERNA MINSA
DOCENTE UNIVERSITARIO
vilchezjm@yahoo.es
FISIOPATOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
CUADRO CLINICO
Superficie placentaria materna:
por qu ocurre la hemorragia materna ?
la remocin de la placenta deja una superficie de 20 cm. de dimetro que contina
sangrando si la musculatura uterina no se contrae y queda contrada
FLUJO SANGUINEO POR LA ARTERIA UTERINA
Recordemos que hasta antes del parto fluian por ste lecho aproximadamente 600 cc de
sangre por minuto
EL MIOMETRIO ESTA COMPUESTO DE UNA RED UNICA DE
FIBRAS MUSCULARES ENTRELAZADAS
LOS VASOS SANGUINEOS QUE ALIMENTAN EL LECHO
PLACENTARIO PASAN A TRAVES DE ESTE ENREJADO DE
MUSCULO UTERINO (BASKETT 2000)
LA CONTRACCION DEL MIOMETRIO ES LA PRINCIPAL FUERZA
IMPULSORA, TANTO PARA LA SEPARACION DE LA PLACENTA
COMO PARA LA HEMOSTASIA, POR MEDIO DE LA
CONTRACCION DE ESTOS VASOS SANGUINEOS
vasos sanguneos
rodeados por fibras
musculares uterinas
ESTE MECANISMO QUE
PRODUCE UN AHORRO DE
SANGRE SE CONOCE COMO
SUTURAS FISIOLOGICAS O
LIGADURAS VIVAS
(BASKETT 2000)
(1-10)
Las causas mas comunes de HPP incluyen:
HPP Atnica: Falla de Contraccin adecuada del tero despus del Parto, la cual
explica hasta 90% de la HPP en la mayora de pases; es la ms prevalente y la
principal causa de MM en pases de ingresos medios y bajos
HPP Traumtica: Trauma al Tracto Genital la cual explica cerca del 7% de la HPP
El sangrado debido a Retencin de Tejido Placentario y el de la Falla en el Sistema de
la Coagulacin, los cuales explican el restante 3%.
1. ACOG Practice Bulletin. Postpartum hemorrhage. clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 76, october 2006
2. B- Lynch C. A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention 2006.
3. Schuurmans, N., MacKinnon, C., Lane, C., & Etches, D., SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention and Management of Postpartum
haemorrhage, Journal of the Society of Obstetricians & Gynaecologists of Canada, 2000 vol. 22, no. 4, pp. 271-281.
4. Manual Simplificado de Atencin en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutricin y Salud Bsica Lima 2001
5. Crawford J. Abnormal third stage of labor. In: Berghella V. Obstetric Evidence Based Guidelines. 2007; Ch 22 : 180 182.
6. Chan P and Johnson S. Current Clinical Strategies in Gynecology and Obstetrics. ACOG Guidelines 2008.
7. Artuz M. Puerperio normal y patolgico. En : Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit Distribuna 2006; 171 182.
8. Combs, C. A., Murphy, E. L., & Laros, R. K., Jr., Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth, Obstetrics &
Gynecology, 1991 vol. 77, no. 1, pp. 69-76
9. Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patolgico. Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital Clnico de La Universidad de Chile
2005.. 115 124.
10. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. OMS 2000
CAUSAS DE LA HEMORRAGIA
POST-PARTO
CAUSAS UTERINAS
ATONIA UTERINA
RESTOS PLACENTARIOS
DESGARRO CERVICAL
PLACENTACION ANORMAL
DEHISCENCIA Y ROTURA UTERINA
INVERSION UTERINA
CAUSAS NO UTERINAS
LESIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
COAGULOPATIAS
HEMATOMAS
ORIGENES DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Tejido Contrctil
Sitio de implantacin en el segmento uterino superior
Tejido no contrctil o poco contrctil
Ligamento ancho
Sitio de implantacin placentaria en el segmento uterino interior
Cervx
Vagina (fondo de saco, himen, tabique [anmalo], paredes
laterales)
Perineo (alrededor del cltoris, cuerpo perineal, peri uretral, recto)
Tracto urinario inferior (vejiga, uretra, urter)
FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA
POSPARTO
Contractilidad uterina alterada
Corioamnionitis, endometritis
Administracin de sulfato de magnesio
Administracin de tero inhibidores
Placenta previa
Acretismo
Parto prolongado o tumultuoso
Otros
Coagulopata
Antecedente de HPP
FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA
POSPARTO
Alteracin de la anatoma materna
Cicatriz de cesrea o miomectoma (dehiscencia, ruptura)
Miomas
Fragmentos placentarios retenidos
Anomalas uterinas
Inversin uterina
Parto institucional
Garantizar una Hb adecuada al momento del parto
Manejo oportuno de los factores de riesgo
modificables.
Planeacin de la atencin del parto en pacientes de
alto riesgo de hemorragia posparto.
Manejo activo del alumbramiento.
HPP - PREVENCIN
RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention
and Treatment of Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980993
Factores de Riesgo de HPP
Causas de HPP primaria
Tono
Sobredistensin uterina: multiparidad, polihidramnios, macrosoma
tero inhibidores: nifedipino, Sulfato de Magnesio, beta-mimticos, indometacina, Atosiban
T de parto rpido o prolongado
Uso de Oxitocicos
Corioamnionitis
Anestesia
Fibromas uterinos
Tejido
Falta de retraccin y contraccin uterina: fibromas, placenta retenida
Placentacin anormal: placenta accreta, cotiledn aberrante, plac. succenturiada
Ciruga uterina previa: miomectoma, Cesrea previa
T de parto obstruido
Expulsivo prolongado
Traccin excesiva del cordn
Factores de Riesgo de HPP
Trauma
Lesiones vulvovaginales
Episiotoma Desgarros
Macrosoma
Parto precipitado
Trombina (coagulopatas)
Adquirida durante el embarazo: trombocitopenia del S. HELLP, CID (eclampsia, muerte fetal
intrauterina, septicemia, DPP, embolia l amnitico), HIE, sepsis
Von Willebrands
Terapia Anticoagulante: cardiopatas, reposo, Trombofilias
Causas de HPP secundarias
Infeccin Uterina
Restos placentarios retenidos
Involucin anormal del sitio placentario
QU EST CAUSANDO LA HEMORRAGIA POSTPARTO?
3 causas mayores:
Atona uterina
Desgarros del tracto genital
Coagulopata
Ms comn
HPP-P
ATONIA UTERINA
Inercia o Atona Uterina es el fracaso del tero para contraerse
adecuadamente.
Prdida del tono uterino despus del parto.
Es la causa mas frecuente de HPP-P grave
CAUSAS DE ATONIA UTERINA
Factores metablicos
Hipoxia uterina
Septicemia
Hipocalcemia
Factores farmacolgicos
Sulfato de magnesio
Betaadrenergicos
Diazoxido
Halotano
Bloqueantes de los canales del calcio
CAUSAS DE ATONIA UTERINA
Factores mecnicos
Retencin de fragmentos placentarios
Retencin de cogulos
Despus de una distencin exagerada de la
fibra muscular uterina
Gestacin mltiple
Macrosomia
Polihidramnios
Vaciamiento uterino rpido
Parto precipitado
Parto de frceps
FACTORES DE RIESGO
RAZAS ASIATICAS E HISPANAS
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
DPP
FACTORES DE RIESGO
SOBREDISTENSION UTERINA
FACTORES DE RIESGO
GRAN MULTIPARIDAD
FACTORES DE RIESGO
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
FACTORES DE RIESGO
OBESIDAD
FACTORES DE RIESGO
PARTO INSTRUMENTADO
FACTORES DE RIESGO
ANESTESIA GENERAL ?
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTE DE HPP PREVIA
FACTORES DE RIESGO
EXPULSIVO PROLONGADO
FACTORES DE RIESGO
EPISIOTOMIA Y DESGARROS PERINEALES
DESGARROS PERINEALES
PRIMER GRADO:
MUCOSA VAGINAL, PIEL O AMBOS
SEGUNDO GRADO:
I GRADO + MUSCULO (BBCAV,TRANSV.SUP,ELEV. ANO)
TERCER GRADO:
II GRADO + ESFINTER DEL ANO
CUARTO GRADO:
III GRADO MAS MUCOSA RECTAL
FACTORES DE RIESGO
TRASTORNOS DE LA COAGULACION
FACTORES DE RIESGO
PRE-ECLAMPSIA
TPP: 1ER-2DO-3ER P. PROLONGADO
TP FEBRIL
TP INDUCIDO
MADRE AOSA
CORIOAMNIONNITIS
CESAREA PREVIA
RETENCION PLACENTARIA
FACTORES DE RIESGO
PARA HPP
FACTORES DE RIESGO
HPP
REGLA
MNEMOTECNICA
LAS 4 T
TONO
TEJIDO
TRAUMA
TROMBINA
Identificacin
temprana de
Fx Rx
SOGC CLINICAL
PRACTICE
GUIDELINE
Active
Management
of the Third Stage
of Labour:
Prevention and
Treatment
of Postpartum
Hemorrhage.
J Obstet
Gynaecol
Can 2009;31(10):
980993
Las estrategias basadas en
factores de riesgo para
identificar las mujeres con
probabilidad de HPP
disminuye la morbilidad
asociada ?
Todos los embarazos
tienen el riesgo de tener
HPP,
aun sin factores
predisponentes
FACTORES DE RIESGO
AUNQUE LA HPP ES IMPREDECIBLE, EXISTEN FACTORES DE RIESGO
QUE JUSTIFICAN ANTICIPAR MEDIDAS DE SEGURIDAD, TALES COMO:
ASEGURAR QUE EL PARTO SE REALICE EN UN NIVEL QUE CUENTE CON
SANGRE SEGURA Y DISPONIBILIDAD QUIRURGICA,
O EN EL PEOR DE LOS CASOS TENER ASEGURADAS LAS CONDICIONES
PARA UN TRASLADO INMEDIATO
Maternal Mortality Rate and Health Care by Professionals at Birth
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Razn de MM y parto asistido por profesionales en Amrica
PAHO 2006 (last data available at 2012, september)
HPP
CUADRO CLINICO
DE CUANTO TIEMPO
DISPONEMOS?
Se estima que sin tratamiento la muerte
ocurre en promedio en :
2 horas desde la HPP
12 horas desde la Hemorragia anteparto
2 das desde el parto obstrudo
6 das desde una infeccin
PRDIDAS ESTIMADAS DE LQUIDO Y SANGRE, BASADO
EN LA PRESENTACIN INICIAL DEL PACIENTE
FUENTE: American College of Surgeons 1990
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Prdida de
sangre en ml
Hasta 750 750 - 1500 1550 - 2000 > 2000
Prdida de
sangre (% VS)
Hasta 15% 15 30% 30 40 % > 40%
Pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Amplitud de
pulso
Normal o
aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia
respiratoria
14 20 20 -30 30 - 35 > 35
Dbito urinario
(ml/h)
> 30 20 - 30 5 - 15 Mnimo
Sensorio Ligera
ansiedad
Moderada
ansiedad
Ansioso y
confuso
Confuso y
letrgico
Reemplazo de
lquido
Cristaloide Cristaloide Cristaloide y
sangre
Cristaloide y
sangre
Los cambios fisiopatolgicos que ocurren en el estado
de shock preceden a la Hipotensin Arterial.
Medicina Clsica:
Sudoracin.
Taquicardia.
Trastornos de Conciencia.
Cianosis.
Signos Vitales inestables.
Pulso pequeo
Yugulares.
Relleno capilar.
Coloracin de piel.
SkowronskiGA. Thepathophysiology
ofshock. MedJ Aust1988;148:576-583.
(Review)
Examen Fsico
Mltiples estudios han demostrado que la TA y FC
aisladas tienen un pobre valor predictivo negativo
en pacientes con Shock debido a la respuesta
compensatoria global.
WoCJ, ShoemakerWC, AppelPL, et al. Unreliabilityofbloodpressureandheartratetoevaluatecardiacoutput in
emergencyresuscitationandcriticalillness. CritCareMed1993;21(2):218-223. (Prospective, 61 high-risktrauma patients)
Esperar diagnosticar Shock a travs de
Hipotensin y Taquicardia puede hacer que los
pacientes aumenten su morbilidad (posible DMO)
o muerte.
Luna GK, EddyC, CopassM. Thesensitivityofvital signsin identifyingmajorthoracoabdominalhemorrhage. AmJ
Surg1989;157:512-515. Retrospective, 116 patients)

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