MeloMAC 226 Revbrasvideocir, Out./Dez.

2005
ABSTRACT
RESUMO
Ahead of the difficulties and demands required by brazilians operators plans of health assistance in liberating the use
of the ultrasonic scalpel in advanced laparoscopic surgery, research was accomplished through InterNet for obtain-
ing of data on use of the electrical surgery in minimally invasive procedures.
The raised data, increased to ours experience, facts occurred in the region behavior of the auditors of these plans of health assistance,
they are analyzed to the light of the brazilian Code of Medical Ethics.
We conclude that the use of electric scalpel in laparoscopic surgery is dangerous, for potentially capable to produce thermal and
electric injuries for the direct contact, irradiated heat and dispersion of energy, that independent of the surgeon skill. This fact can
elevate substantially the costs, morbimortality and the number of legal processes for malpractice.
It is still concluded not exist any endorsement in the Code of Medical Ethics for the auditors behavior induce to laparoscopic surgeons
to use potentially harmful acts its patients, depriving them of the benefit of the best of the technology.
Key words: LAPAROSCOPICAL SURGICAL PROCEDURES, ELECTROSURGERY, MEDICAL ETHICS, FINANCIAL AUDIT, CULTURAL
EVOLUTION
MELO MAC . Eletrocirurgia na Videolaparoscopia Riscos e Aspectos ticos Rev bras videocir 2005;3(4):226-232.
Eletrocirurgia na Videolaparoscopia Riscos e
Aspectos ticos
Risks and Ethical Aspects of Electrosurgery in
Laparoscopic Surgery
Marco Antnio Cezrio de Melo
DIGEST (Clnica Privada Especializada emAparelho Digestivo)
Servio deCirurgia Geral do Hospital das Clnicas (HC UFPE)
Diante das dificuldades e exigncias das operadoras de planos de assistncia sade em liberarem o uso do bisturi
ultrassnico em videocirurgias avanadas, foi realizada pesquisa via Internet para captao de dados sobre uso da
eletrocirurgia em procedimentos minimamente invasivos.
Os dados levantados, acrescidos aos de nossa experincia, de fatos ocorridos na regio e conduta dos auditores destes planos de
assistncia sade, so analisados luz do Cdigo de tica Mdica.
Desta anlise conclumos que o uso do bisturi eltrico em procedimento videocirrgico perigoso, por potencialmente capazes de
produzirem leses trmicas e eltricas, pelo contato direto, calor irradiado e disperso de energia, que independe da percia do cirurgio.
Fato este capaz de elevar substancialmente os custos, a morbimortalidade e o nmero de processos jurdicos.
Conclui-se ainda no existir qualquer respaldo no Cdigo de tica Mdica para a conduta de auditores que induzam videocirurgies a
praticarem atos potencialmente danosos a seus pacientes, privando-os do benefcio do melhor da tecnologia.
Palavras-chave: LAPAROSCOPIA CIRRGICA, ELETROCIRURGIA, TICA MDICA, AUDITORIA FINANCEIRA, EVOLUO
CULTURAL
ComunicaoPreliminar
Atualizao
Aceito em01/10/2005 Recebido em19/09/2005
A
dentramos a cada dia no terreno das
dificuldades criadas para liberao do uso
do bisturi ultrassnico nos procedimentos
videocirrgicos avanados, pelas operadoras de
226
planos de assistncia sade, principais
financiadores da assistncia mdica privada em nossa
regio. Inicialmente eram necessrias justificativas
para seu uso e, recentemente, recebemos sugesto
227 Volume3, N. 4 EletrocirurgianaVideolaparoscopia RiscoseAspectosticos
para substituio pelo bisturi eltrico e, at mesmo,
a peremptria negao para uso do referido
equipamento.
Diante desta situao resolvemos divulgar
trechos do relatrio da Communicore
Communications in Medicineque pode ser acessado
pelo endereo eletrnico: www.obgyn.net/english/pubs/
features/els-104-wht.htm. Este documento,
denominado AvoidingElectrosurgical Injury During
Laparoscopy: An Emerging Patient Safety Issue
respaldado em bibliografia especfica e traz
informaes relevantes sobre o uso da eletrocirurgia
especialmente relacionado videolaparoscopia. A
Communicore uma organizao de consultoria
independente, especializada na adoo de inovaes
tecnolgicas, produtos e servios na rea mdica que
tem a pgina na internet: www.communicore.com
Analisando dados referentes implantao
e desenvolvimento da videocirurgia na experincia
da DIGEST (Clnica Privada Especializada em
Aparelho Digestivo Recife), bem como relato de
ocorrncias relacionadas ao uso de bisturi eltrico
em nossa regio, traduzimos a realidade em nosso
ambiente de trabalho.
Consideraes Sobre a Videocirurgia
O relatrio do CommunicoreComunications
in Medicine, oferece uma viso do que vem ocorrendo
com a implantao da videocirurgia (cirurgia
minimamente invasiva) nos Estados Unidos. Seguem
trechos do referido documento.
1
Desde a recente implantao da cirurgia
minimamente invasiva, no incio dos anos 70, tem
esta abordagem revolucionado o diagnstico e a
interveno cirrgica. Por definio, este tipo de
cirurgia oferece aos pacientes os benefcios de uma
rpida recuperao e menor dor no ps-operatrio.
Freqentemente a alta precoce, podendo, alguns
procedimentos, serem realizados em regime de
hospital-dia. A convalescena , geralmente, mais
curta, permitindo que o paciente retorne ao trabalho
e a outras atividades com brevidade. Alm disso, a
cirurgia minimamente invasiva menos onerosa que
a cirurgia aberta.
No final dos anos 80 a cirurgia laparos-
cpica, uma das formas mais comuns da cirurgia
minimamente invasiva, limitava-se procedimentos
ginecolgicos como ligadura tubria e lise de ade-
rncias. No entanto, o desenvolvimento da micro-
cmera, permitiu o uso de vrios procedimentos
minimamente invasivos em grande nmero de outras
especialidades tais como: cirurgia geral, urologia,
cirurgia do aparelho digestivo, cirurgia torcica e
ortopedia.
Hoje, cerca de 90% das cirurgias eletivas
e 50% das urgncias em cirurgias sobre a vescula
biliar so realizadas via laparoscpica.
2
De acordo
com estudo informal da Society of Laparoendoscopic
Surgeons estima-se que 40% dos procedimentos
urolgicos, 50% das cirurgias gerais e 70% dos
procedimentos ginecolgicos sejam efetuados via
laparoscpica em 2000 nos Estados Unidos.
3
A DIGEST iniciou suas atividades em
videocirurgia em agosto de 1992. Nos primeiros anos
notou-se rpido aumento percentual dos
procedimentos laparoscpicos, exclusivamente
relacionados realizao da colecistectomia. A
partir de 1995 houve uma estabilizao neste
percentual, ao tempo em que, de forma progressiva,
iniciou-se a realizao de procedimentos mais
avanados, tais como: cirurgia de anti-refluxo,
apendicectomias, herniorrafias, vagotomias com
drenagens, explorao das vias biliares, anastomoses
bilio-digestiva, resseco intestinais, gastrectomias,
pancreatectomias, adrenalectomias, esplenectomias,
esofagectomias, gastroplastias, etc. (Figura-1) Como
resultante, observou-se crescimento progressivo das
cirurgias avanadas em detrimento da
colecistectomia realizada por outras equipes da
regio. Em 2004 a DIGEST efetuou 73% de suas
cirurgias por via laparoscpica, sendo 118
procedimentos avanados (30%). (Figura-2)
No total, at 2004, a DIGEST ultrapassou
3.100 videocirurgias, observando-se progressivo
aumento na efetivao de vrios tipos de
procedimentos pela nova via de acesso, que deixaram
de ser opo para constiturem-se padro, resultante
da experincia adquirida e da evoluo tecnolgica.
Segundo literatura, a abordagem laparoscpica
considerada padro ouro no tratamento cirrgico
MeloMAC 228 Revbrasvideocir, Out./Dez. 2005
Figura 2 - Evoluo dos diferentes tipos de cirurgias na DIGEST.
Figura 1 - Implantao dos procedimentos videocirrgicos na DIGEST
229 Volume3, N. 4 EletrocirurgianaVideolaparoscopia RiscoseAspectosticos
da colecistolitase, doena do refluxo gastro-esof-
gico, resseco dos tumores adrenais e esplenectomia
para doenas hematolgicas.
Consideraes Sobre o Bisturi Eltrico
Segundo relatrio do CommunicoreCommunications
in Medicine o bisturi monopolar foi utilizado com
sucesso nos procedimentos abertos para controlar
sangramento. Diante desta longa histria, recente
levantamento, mostra que 86% dos cirurgies
empregam o bisturi eltrico nos procedimentos
laparoscpicos.
4
Diversas funes cirrgicas foram
facilitadas usando-se o bisturi eltrico monopolar.
Variando a tenso, corrente, ou forma de onda da
energia eltrica emitida pelo eletrodo, os cirurgies
so capazes de seccionar o tecido de forma limpa
(corte puro), coagular e parar o sangramento, ou
produzir corte-coagulao combinando as duas
funes. Finalmente, uma modalidade dispersa da
coagulao conhecida como fulgurao utilizada
para a coagulao do sangramento difuso, desejvel
ao se operar sobre tecidos altamente vascularizados.
Esta escala de modalidades cirrgicas, alm de
mostrar eficcia na coagulao, parecia ser vantajoso
tambm na cirurgia minimamente invasiva.
Durante a cirurgia aberta o cirurgio opera
em espao praticamente irrestrito, tendo viso
completa do eletrodo ativo, do campo operatrio bem
como dos tecidos vizinhos. Nesta situao, o cirurgio
fica imediatamente ciente de uma queimadura
involuntria aplicando de imediato o tratamento e
evitando srias complicaes. A manipulao direta
dos instrumentos e dos tecidos durante a cirurgia
aberta permite o mximo controle da equipe
cirrgica fazendo com que a queimadura acidental
dos tecidos seja uma raridade.
Embora altamente verstil, de baixo custo
e popular, o uso do bisturi eltrico sob determinadas
condies, como na cirurgia laparoscpica, pode
comprometer a segurana do paciente. O cirurgio
pode atingir com a extremidade do eletrodo ativo
tecidos ou rgos internos atravs de manobras
imprecisas com o instrumental. Mais alarmante que
a corrente eltrica dispersa, emanada de instru-
mentais laparoscpicos, pode inadvertidamente
queimar tecidos no alvo, alm do campo de viso
limitado do cirurgio, levando a complicaes
graves. Tais queimaduras, por disperso da energia,
podem ocorrer no obstante a habilidade e o
julgamento do cirurgio. Estudos e casos clnicos
publicados comprovam o risco de leses inadvertidas
decorrente do uso do bisturi eltrico na cirurgia
laparoscpica, ainda com prevalncia no muito bem
definida.
A corrente eltrica pode ser liberada pelo
contato direto, pela falha no isolamento que reveste
o eletrodo ativo ou mesmo atravs de fenmeno
eltrico conhecido como capacitncia, transferindo
instantaneamente quantidade significativa de
corrente eltrica dispersa a tecido no alvo ocasio-
nando srias queimaduras.
Estas queimaduras envolvem elevado risco
de necrose tecidual e de formao de abscessos
podendo conduzir perfurao de rgos internos,
tais como intestinos, tendo como resultado
contaminao bacteriana da cavidade abdominal
(peritonite fecal), necessitando de tratamento
imediato e agressivo.
Efeitos da Corrente Eltrica na Videocirurgia
Em 1991, quando ocupava o cargo de Chefe
do Servio de Cirurgia Geral em hospital pblico
de nossa cidade, convidamos dois colegas de So
Paulo para realizarem no Hospital dos Servidores
do Estado (HSE), cirurgias laparoscpicas.
Efetuadas 3 colecistectomias laparoscpicas. Em
uma delas foi utilizado o bisturi eltrico para seco
da artria cstica de pequeno calibre, com o intuito
de economizar clips. Aps alguns dias a paciente
foi reoperada em carter de urgncia em virtude
de um coleperitnio. Na ocasio, observou-se
destruio da parede anterior do coldoco, muito
provavelmente em decorrncia de leso trmica
provocada pelo bisturi eltrico no vista nem
presumida por diversos experientes cirurgies
presentes na sala de cirurgia observando a realizao
de procedimento indito para muitos.
Com a implantao da videocirurgia na
Clnica Ginecolgica deste mesmo hospital (HSE)
MeloMAC 230 Revbrasvideocir, Out./Dez. 2005
reoperamos dois doentes submetidos histerectomia
laparoscpica, por conta de peritonite fecal
decorrente de leses provocadas pelo uso do bisturi
eltrico. Estas pacientes cursaram com necessidade
de colostomia, relaparotomias para limpeza cavitria,
uso de antimicrobianos de alto custo, internao em
UTI e uso de nutrio parenteral total.
Tivemos cincia de outros casos ocorridos
em nossa regio, em hospitais pblicos e privados,
alguns deles evoluindo para bito. Estes doentes
cursam de forma extremamente complexa e com
custo elevado. Em nossa experincia na DIGEST
dentre mais de 3.000 casos de videocirurgia,
restringindo o uso do bisturi eltrico exclusivamente
colecistectomia e tratamento da hrnia inguinal,
no foi observada, at o momento, qualquer
complicao que possa ser atribuda ao bisturi
eltrico.
Voltando ao Communicore Communications
in Medicineencontramos a seguinte afirmativa: A
peritonite fecal resultante da contaminao da
cavidade abdominal por bactrias advindas da
perfurao intestinal a complicao mais temida
da leso trmica, com ndice de mortalidade
estimada em 25%.
Estudo conduzido pelo American College
of Surgeons e apresentado em 1993, sobre compli-
caes do bisturi eltrico durante a cirurgia
laparoscpica, mostrou que os cirurgies esto
cientes do perigo do ferimento trmico aos pacientes
submetidos procedimentos laparoscpicos com o
uso da energia eltrica. Dentre 506 cirurgies
consultados, todos reconheceram a possibilidade
desta leso, decorrente da limitada viso de campo
oferecida pelo procedimento laparoscpico, ainda
que com instrumental perfeitamente isolado. Dezoito
por cento dos cirurgies participantes referiam ter
experimentado pessoalmente complicaes
decorrentes da capacitncia ou falha de isolamento
do instrumental laparoscpico e a maioria (54%)
relataram conhecer casos experimentados por outros
colegas cirurgies.
4
Estudo divulgado pelo Physician Insurers
Association of America revelou a ocorrncia de 615
casos de leses durante procedimento laparoscpico
no perodo de 4 anos. A maior parte das instituies
de seguro mdico dos Estados Unidos responderam
s perguntas formuladas. Os ferimentos mais comuns
decorrente da cirurgia laparoscpica foram leses
das vias biliares, perfurao de colon, intestino
delgado e fgado, alm de ductos hepticos, artrias
e veias. Comumente foi necessria cirurgia adicional,
frequentemente retardada face no identificao
destas leses durante o ato cirrgico original. Cerca
de 11% destes pacientes complicados pelo
diagnstico tardio, resultam em morte. Este relatrio,
no entanto, no quantifica as leses decorrentes de
leso trmica.
5
Em encontro da Society of Laparoendoscopic
Surgeons realizada em 1995 revelou que 13% de seus
membros sofreram pelo menos um caso de processo
por m prtica mdica em decorrncia de leses
promovidas pelo bisturi eltrico durante
procedimento laparoscpico. Em resposta ao elevado
nmero de reivindicaes deste tipo de condenao
mdica, algumas seguradoras aumentaram suas taxas
de 15 a 20% para os cirurgies que executam estes
procedimentos.
6
Uso do bisturi ultrassnico Harmonic Scalpel
De acordo com informaes da Johnson &
Johnson Gateway,
7
o bisturi ultrassnico foi liberado
pelo FDA, para uso em cirurgia laparoscpica em
julho de 1991, tendo como caracterstica a ativao
pelo ultra-som que promove uma energia mecnica
para realizao de corte e coagulao dos tecidos.
Um cristal piesoeltrico existente na pea manual
(tesoura coaguladora) faz vibrar sua extremidade
de lmina de titnio a uma freqncia acima de
55.500 vezes por segundo. A energia transmitida
para os tecidos de forma linear e paralela s linhas
de fora. Pontes de hidrognio que mantm a
configurao dos tecidos so rompidas formando um
cogulo pelo desnaturamento protico, sem
dessecamento ou formao de escara.
Este bisturi trabalha atravs de energia
mecnica, no transmitindo corrente eltrica pelos
tecidos. Provoca temperatura entre os ramos da
tesoura coaguladora de 60 a 100 graus centgrados,
enquanto o bisturi eltrico funciona provocando
temperatura entre 200 a 300 graus centgrados.
231 Volume3, N. 4 EletrocirurgianaVideolaparoscopia RiscoseAspectosticos
Portanto existe menor possibilidade de leso trmica
adjacente. O fato de funcionar sem dessecamento
ou formao de escara produz menor quantidade
de tecido necrtico.
Em resumo o bisturi ultrassnico promove
seco e coagulao concomitante fazendo com que
o procedimento seja realizado praticamente sem
sangramento, deixando um campo mais limpo e
diminuindo necessidades de ligaduras ou uso de
clips. Promove queimadura restrita com mnima
leso trmica adjacente e grande preciso junto s
estruturas. Funciona sem corrente eltrica e diminui
a alternncia de instrumentos, j que sua pea
manual pode ser utilizada para direse, corte,
apreenso e coagulao. Mantm melhor visibilidade
durante sua ativao.
Temos utilizado o bisturi ultrassnico em
todos os procedimentos laparoscpicos exceto na
colecistectomia e herniorrafia inguinal laparos-
cpica, cirurgias que tm como caracterstica mani-
pulao em rea restrita e estruturas vizinhas que
se atingidas no trazem maiores problemas. Lembra-
mos que no caso da colecistectomia s usamos o
bisturi eltrico ao se iniciar a liberao da vescula
de seu leito heptico para evitar leso trmica da
via biliar principal.
Problemas ticos Relacionados
Fomos norteados pelos Princpios Funda-
mentais do Cdigo de tica Mdica que, com
extrema clareza denunciam o que de danoso pode
sobrevir ao paciente com grave repercusso para o
mdico responsvel.
8
Lembremo-nos:
Art. 1 - A Medicina uma profisso a servio da sade
do ser humano eda coletividadeedeveser exercida sem
discriminao dequalquer natureza.
Art. 4 - Ao mdico cabezelar etrabalhar pelo perfeito
desempenho tico da Medicina e pelo prestgio e bom
conceito da profisso.
Art. 5 - O mdico deveaprimorar continuamenteseus
conhecimentos eusar o melhor do progresso cientfico
embenefcio do paciente.
Art. 8 - O mdico no pode, emqualquer circunstncia,
ou sob qualquer pretexto, renunciar sua liberdade
profissional, devendo evitar quequaisquer restries ou
imposies possamprejudicar a eficcia ecorreo de
seu trabalho.
Art. 19 - O mdico deve ter, para comos colegas,
respeito, considerao e solidariedade, sem, todavia,
eximir-sededenunciar atos quecontrariemos postulados
ticos Comisso detica da instituio emqueexerce
seu trabalho profissional e, senecessrio, ao Conselho
Regional deMedicina.
Ademas...
direito do mdico:
Art. 21 - Indicar o procedimento adequado ao paciente,
observadas as prticas reconhecidamente aceitas e
respeitando as normas legais vigentes no Pas.
vedado ao mdico:
Art. 29 - Praticar atos profissionais danosos ao paciente,
que possam ser caracterizados como impercia,
imprudncia ou negligncia.
vedado ao mdico:
Art. 81 - Alterar prescrio ou tratamento de paciente,
determinado por outro mdico, mesmo quando
investido emfuno de chefia ou de auditoria, salvo
em situao de indiscutvel convenincia para o
paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao
mdico responsvel.
Concluso
Conclui-se que a utilizao do bisturi
eltrico na videocirurgia traz risco adicional
importante independente da percia e cuidados do
cirurgio, podendo elevar os custos, morbimor-
talidade e nmero de processos jurdicos por erro
mdico (m-prtica).
Pretendemos que os auditores das
operadoras de planos de assistncia sade
entendam que a proibio do uso de equipamentos
que representam progresso cientfico em benefcio
do paciente, bem como a imposio de restries
MeloMAC 232 Revbrasvideocir, Out./Dez. 2005
Endereo para correspondncia
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Revista Brasileira de Videocirurgia

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forma de tratamento mais adequado ao paciente
constitui atitude que fere diretamente o Cdigo de
tica Mdica. Existem, sem sombra de dvidas,
formas mais eficazes de diminuir custos do
atendimento mdico, no espao entre o
entendimento de quem coordena e de quem
executa a atividade fim.
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Unio em26.01.88). Disponvel em: www.portalmedico.
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