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GUIAS PARA MANEJO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ANEURISMAL
Hemorragia subaracnoidea aneurismal (HSAa) es una causa significativa de
morbilidad y mortalidad alrededor del mundo, sin embargo su incidencia varia
ampliamente entre poblaciones, tal vez por diferencias genticas, cuestin de
comprobacin de casos, al menos una cuarta parte de los pacientes mueren y
la mitad de los sobrevivientes quedan con algn dficit neurolgico persistente,
datos crecientes sugieren que la temprana reparacin aneurismal junto a el
manejo agresivo de complicaciones como hidrocefalia e isquemia cerebral
retardada lleva a mejora en resultados funcionales.
1

En este trabajo se actualizan las recomendaciones en lo que se reere a la
metodologa diagnstica y el tratamiento de HSA, los grados de recomendacin
y las evidencias cientcas que las avalan se clasican siguiendo los criterios
del Centro para la Medicina Basada en la Evidencia (tabla 1)



Clase I

Beneficio >>>
Riesgo


Procedimiento/
Tratamiento
DEBE ser tomado
o administrado


Clase IIa

Beneficio
>>Riesgo


ES
RAZONABLE
desarrollar
procedimiento
/administrar el
tratamiento

Clase IIb

Beneficio >
Riesgo


Procedimiento
/tratamiento
PUEDE SER
CONSIDERADO

Clase III No beneficio Clase III
Dao

Procedimiento Tratamiento

No No Sin
beneficio Ayuda Beneficio

Dao Exceso costo/ Daino
Beneficio para
Daino pacientes

NIVEL A

Mltiples
poblaciones
evaluadas

Datos de
mltiples
ensayos
clnicos
aleatorizados

Recomendacin
de procedimiento/
tratamiento es
til/efectiva

Evidencia
suficiente de
mltiples ensayos
aleatorizados o
metaanlisis.


Recomendacin
en favor de
tratamiento o
procedimiento
siendo
til/efectivo

Cierta evidencia
conflictiva de
mltiples ensayos
aleatorizados o
metaanlisis.

Utilidad/eficacia
de la
recomendacin
menos establecida

Mayor evidencia
conflictiva de
mltiples ensayos
aleatorizados o
metaanlisis.

Recomendacin de procedimiento o
tratamiento no es til/ efectivo y
puede ser daino


Evidencia suficiente de mltiples
ensayos aleatorizados o metaanlisis.


NIVEL B

Limitadas
poblaciones
evaluadas



Recomendacin
de procedimiento/
tratamiento es
til/efectiva


Recomendacin
en favor de
tratamiento o
procedimiento
siendo
til/efectivo

Utilidad/eficacia
de la
recomendacin
menos establecida



Recomendacin de procedimiento o
tratamiento no es til/ efectivo y
puede ser daino





PRECISION
ESTIMADA
DEL
EFECTO
DE
TRATAMIENTO
MAGNITUD DEL EFECTO DE TRATAMIENTO

Datos de
nico ensayo
clnico
aleatorizado
o estudios no
aleatorizados

Evidencia de
nico ensayo
clnico
aleatorizado o
estudios no
aleatorizados

Cierta evidencia
conflictiva de
nico ensayo
clnico
aleatorizado o
estudios no
aleatorizados

Mayor evidencia
conflictiva de
nico ensayo
clnico
aleatorizado o
estudios no
aleatorizados


Evidencia de nico ensayo clnico
aleatorizado o estudios no
aleatorizados


NIVEL C

Muy
limitadas
poblaciones
estudiadas
Solo opinin
de expertos,
estudio de
casos

Recomendacin
de procedimiento/
tratamiento es
til/efectiva



Solo opinin de
expertos, estudio
de casos.



Recomendacin
en favor de
tratamiento o
procedimiento
siendo
til/efectivo

Solo opinin
divergente de
expertos, estudio
de casos.


Utilidad/eficacia
de la
recomendacin
menos establecida



Solo opinin
divergente de
expertos, estudio
de casos.


Recomendacin de procedimiento o
tratamiento no es til/ efectivo y
puede ser daino


Solo opinin de expertos, estudio de
casos.


FACTORES DE RIESGO Y PREVENCION
1. Tratamiento de la hipertensin con terapia antihipertensiva es
recomendada para prevenir evento cerebrovascular isqumico,
hemorragia intracerebral e injuria cardiaca, renal y de otros rganos
diana.
1
(Clase I; Nivel de Evidencia A)

2. La hipertensin arterial debe ser tratada y dicho tratamiento puede
reducir el riesgo de desarrollar HSAa (Clase I; Nivel de Evidencia B)


3. El uso del tabaco y abuso de alcohol debe ser evitado para reducir el
riesgo de HSAa (Clase I; Nivel de Evidencia B)

4. Adems del tamao y localizacin del aneurisma y la edad del paciente
as como su estado de salud, puede que sea razonable considerar
caractersticas morfolgicas y hemodinmicas del aneurisma cuando se
discuta el riesgo de ruptura (Clase IIb; Nivel de Evidencia B)
Localizaciones en la arteria comunicante posterior y sistema
vertebro basilar tienen ms riesgo de ruptura.
1
Aneurismas ms >8 mm
tienden a crecer ms y por tanto ms riesgo de ruptura, adems de
ciertas caractersticas morfolgicas como forma de cuello de botella y la
proporcin del tamao del aneurisma al vaso madre tambin se han
relacionado.

5. Consumo de dieta rica en vegetales puede disminuir el riesgo de HSAa
(Clase IIb; Nivel de Evidencia B)

6. Puede ser razonable ofrecer screening no invasivo a pacientes con
historia de aneurismas familiares (al menos 1 miembro familiar de primer
grado) y/o una historia de HSAa familiar para evaluar aneurisma de novo
o recrecimientos tardos de aneurisma tratados, pero los riesgos y
beneficios de estas pruebas requieren ms estudios
1
(Clase IIb; Nivel
de Evidencia B)
Ciertos sndromes genticos, como enfermedad autosmica dominante
poliqustica renal y sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV estn
relacionados.

7. Despues de cualquier reparacin aneurismtica, una imagen cerebro
vascular inmediata es generalmente recomendada para identificar
remanentes o recurrencias del aneurismas que puedan requerir
tratamiento (Clase I; Nivel de Evidencia B) (Nueva recomendacin)

HISTORIA NATURAL Y FACTORES PRONOSTICOS
1. La severidad clnica inicial del HSAa debe ser determinado rpidamente
mediante el uso de sencillas escalas validadas, Hunt y Hess (Tabla 2),
Escala de Federacin Mundial de Neurocirujanos (WFNS) (Tabla3),
porque es el ms fuerte indicador pronostico (Clase I; Nivel de
Evidencia B)

Tabla 2. ESCALA DE HUNT & HESS

Grado I: Cefalea; signos menngeos leves

Grado II: Cefalea, claros signos menngeos. Puede haber un dficit neurolgico leve
Grado III: Cefalea, signos menngeos, dficit neurolgico y puede haber compromiso
leve del nivel de alertamiento, y/o del contenido de la conciencia.

Grado IV: Cefalea, signos menngeos, dficit neurolgico, somnolencia o estupor.
Grado V: Compromiso severo del nivel de alertamiento, coma, respuesta patolgica a
los estmulos (rigidez de descerebracin). Moribundo

Tabla 3. Escala de la WFNS
I Escala de coma de Glasgow: 15 sin hemiparesia
II Escala de coma de Glasgow: 13-14 sin hemiparesia
III Escala de coma de Glasgow: 13-14 con hemiparesia
IV Escala de coma de Glasgow: 12-7 con o sin
hemiparesia
V Escala de coma de Glasgow: 6-3 con o sin
hemiparesia
2. El riesgo de resangrado temprano aneurismtico es alto, siendo este
otro de los grandes predictores de mal pronstico (Tabla 4). Por tanto la
evaluacin y tratamiento urgente de pacientes con sospecha de HSAa
est recomendado
3
(Clase I; Nivel de Evidencia B)

Tabla 4. Otros factores predictivos de peor pronstico
Edad avanzada Enfermedad severa preexistente

Edema cerebral global en TC

Hemorragia intraventricular e intracerebral

Vasoespasmo sintomtico

Infarto cerebral retardado
Hiperglicemia Fiebre

Anemia

Complicaciones sistmicas (sepsis)

3. Despues del alta, es razonable remitir a los pacientes a una evaluacin
exhaustiva, incluyendo valoraciones cognitivas, comportamentales y
psicosocial (Clase IIa; Nivel de Evidencia B)
El deterioro cognitivo es muy prevalente y se asocia con
peor recuperacin funcional y una menor calidad de vida.


MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNOSTICO
El diagnostico de HSAa se resume en la figura 1.
1. HSA aneurismtica es una emergencia mdica frecuentemente es
subdiagnosticada, Un alto nivel de sospecha debe existir en los
pacientes con inicio agudo de severo dolor de cabeza
4
(Clase I; Nivel
de Evidencia B)

La cefalea se caracteriza por ser repentina e inmediatamente alcanza la
intensidad mxima (cefalea en trueno), puede estar acompaada de
otros sntomas (figura 2). Entre 10% a 43% una cefalea centinela que
precede a la HSA puede estar presente, aumentando la probabilidad de
resangrado temprano 10 veces,
5
corresponde a una hemorragia menor
antes de la ruptura principal, hemorragia centinela o fugas de
advertencia, ocurren entre 2 a 8 semanas antes.
6


Las convulsiones pueden ocurrir en hasta 20%, comnmente en las
primeras 24 horas, y ms frecuentemente en HSAa asociado con
hemorragia intracerebral, hipertensin, y aneurismas de arteria cerebral
media y la comunicacin anterior.
7


2. TC cerebral sin contraste es la piedra angular en el estudio diagnstico
de HSAa,
2
(sensibilidad en los primeros 3 das cercana a 100%) la cual
si no es diagnstica, debe ser seguida de una puncin lumbar

(Clase I;
Nivel de Evidencia B)
Despus de 5 a 7 das, la tasa de negatividad de TC aumenta
bruscamente, y la puncin lumbar se requiere a menudo para mostrar
xantocroma.

3. Angiografa por Tomografa Computarizada (ATC) puede ser
considerada en el diagnstico, si un aneurisma es detectado por este
estudio, puede ayudar a guiar la decisin respecto al tipo de reparacin
aneurismtica, pero si CTA no es concluyente, la Angiografa por
Sustraccin Digital (ASD) est recomendando (excepto, posiblemente en
el caso de las clsicas HSA aneurismtica perimesenceflicas (Clase
IIb; Nivel de Evidencia C)






ATC puede no revelar pequeos aneurismas, entonces ASD Bi-Tridimensional
se debe realizar, especialmente cuando hay perdida de la conciencia; est
indicada ante un patrn difuso aneurismal, cuando resultados en ATC sean
negativos.

4. La resonancia magntica puede ser razonable para el diagnstico en
pacientes con TAC no concluyente, aunque un resultado negativo no
elimina la necesidad de un anlisis del lquido cefalorraqudeo (Clase
IIb; Nivel de Evidencia C)

Nauseas y/o vomitos
Rigidez de nuca - Fotofobia
Perdida de conciencia
Deficit neurologicos focales (paralisis pares craneales)
Hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo
Figura 2. Signos y Sintomas Adicionales
ATC con un escner de 64 cortes es una herramienta precisa para detectar y
caracterizar los aneurismas agudamente HSA y til en determinar si un
aneurisma es susceptible a la terapia endovascular (bobinaje) o clipaje.
8
5. ASD con angiografa rotacional trididimensional es indicado para la
deteccin de aneurismas (excepto cuando el aneurisma fue previamente
diagnosticado por un angiograma no invasivo) y para la planificacin del
tratamiento (para determinar si un aneurisma es susceptible a ser
bobinado o acelerar la microciruga) (Clase I; Nivel de Evidencia B)

Figura 1. Algoritmo de Diagnstico de HSAa












MEDIDAS MEDICAS PARA PREVENIR EL SANGRADO DESPUES DE HSAa
Resangrado del aneurisma se asocia con una mortalidad muy alta y mal pobre
pronstico para la recuperacin funcional en los sobrevivientes (Tabla 5) El
riesgo de resangrado es mximo en las primeras 2 a 12 horas, de hecho, ms
de un tercio ocurren dentro de 3 horas y casi la mitad dentro de las 6 horas del
inicio de los sntomas.
9

Tabla 5.
Factores
de riesgo
asociado
con
resangrado
Mayor tiempo en reparacion aneurismal
Dolores de cabeza centinela (al menos 1 hora de duracion)
Aneurismas de gran tamao
PAS > 160 mmHG
Estado neurologico deprimido al ingreso
Perdida inicial de estado de conciencia
Cuadro Clnico Sugestivo de HSA
TC Craneal
Normal
Patolgico
Puncin lumbar
Diagnstico de HSA
Negativa
Positiva
Angio RM o Angio TC
Normal
Repetir en 2 o
3 semanas
1. Entre el momento de aparicin de los sntomas y la obliteracin del
aneurisma, la presin arterial debe ser controlada con un agente titulable
para equilibrar el riesgo de accidente cerebrovascular, la hipertensin
relacionada con resangrado y mantenimiento de la presin de perfusin
cerebral (Clase I; Nivel de Evidencia B)
Existe una gran variedad de medicamentos antihipertensivos titulables,
dentro de los cuales tenemos disponibles labetalol y nitroprusiato de
sodio.

2. La magnitud del control de la presin para reducir el riesgo de
resangrado no ha sido establecido, pero un disminucin de la presin
arterial sistlica a <160 mm Hg es razonable (Clase IIa; Nivel de
Evidencia C)
3. Para los pacientes con una demora inevitable en la obliteracin del
aneurisma, un riesgo significativo de nuevas hemorragias, y no hay
contraindicaciones mdicas convincentes, una terapia antifibrinoltica
corta (<72 horas), con cido tranexmico o cido aminocaproico es
razonable para reducir el riesgo de resangrado temprano aneurisma
(Clase IIa; Nivel de Evidencia B)
Ni el cido aminocaproico ni el cido tranexmico han sido
aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration para
prevencin del resangrado del aneurisma.

MANEJO DE VASOESPASMO CEREBRAL E ISQUEMIA CEREBRAL
DIFERIDA (ICD)
El estrechamiento (vasoespasmo) de las arterias cerebrales angiogrficamente
visible es comn y ocurre con mayor frecuencia entre 7 a 10 das despus de la
ruptura del aneurisma, resuelve espontneamente despus de 21 das. Solo el
50% de los casos resulta en sntomas neurolgicos isqumicos,

existe
correlacin entre la gravedad del espasmo y la isquemia sintomtica,
10
sin
embargo existen factores que influyen en su desarrollo incluyendo pero no
limitado a la insuficiencia microcirculatoria distal, pobre anatoma colateral y
variaciones genticas o fisiolgicas en tolerancia isqumica celular.
La cascada de eventos que culminan en estrechamiento arterial se inicia
cuando la oxihemoglobina entra en contacto con el lado abluminal del vaso.
1. Nimodipino oral se debe administrar a todos los pacientes con HSA
aneurismtica
11
(Clase I; Nivel de Evidencia A)
Cabe sealar que este agente ha demostrado mejorara en resultados
neurolgicos pero no en disminucin de vasoespasmo cerebral. El valor
de otros antagonistas de calcio, tanto si se administran por va oral o
intravenosa, sigue siendo incierto.
Dosis recomendada: Va oral 60 mg cada 4 horas por 21 das.

2. Mantenimiento de euvolemia y un volumen circulante de sangre normal
se recomienda para prevenir isquemia cerebral diferida (ICD) (Clase I;
Nivel de Evidencia B)
Hay evidencia de la falta de beneficios de implementar la terapia triple-H
(terapia de reemplazo hemodinmico>> Hipertensin + Hipervolemia +
Hemodilucin) en comparacin con el mantenimiento de la euvolemia
12


3. Hipervolemia profilctica o angioplastia con baln antes de la aparicin
del espasmo angiogrfico no se recomienda (Clase III; Nivel de
Evidencia B)
Los nuevos datos demuestran que tanto la angioplastia profilctica a
nivel de las arterias cerebrales basales y la profilaxis antiplaquetaria no
son efectivos en la reduccin de mortalidad
13,14

4. El Doppler transcraneal es razonable para monitorear el desarrollo de
vasoespasmo arterial (Clase IIa; Nivel de Evidencia B)
Doppler transcraneal evala cambios en velocidad de flujo de sangre, de
alta sensibilidad a nivel de vasos proximales del polgono de Willis,
especialmente para la arteria cerebral media.
31


5. Imgenes de perfusin con Resonancia Magntica RM o TAC puede ser
til para identificar regiones de potencial isquemia cerebral
1
(Clase IIa;
Nivel de Evidencia B)

6. La induccin de la hipertensin se recomienda para los pacientes con
ICD a menos que la presin arterial este elevada con respecto a la basal
o la funcin cardiaca se oponga.
2
(Clase I; Nivel de Evidencia B)







7. La angioplastia cerebral y/o terapia vasodilatadora intracerebral selectiva
es razonable en pacientes con vasoespasmo cerebral sintomtico, en
aquellos que no estn respondiendo a la terapia hipertensiva.
2
(Clase
IIa; Nivel de Evidencia B)
Se realiza infusin de sustancias vasodilatadores locales,
Nimodipino intraarterial, o directamente con angioplastia.
31

Cuando ICD es diagnosticada la indicacin es inducir a aumento
hemodinmico para mejorar perfusin cerebral, se cambia el
enfoque de terapia triple-H por mantenimiento de euvolemia e
hipertensin inducida.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS EN ESTUDIO PARA PREVENCION DE
ICD
Nuevos enfoques, en busca de disminucin de incidencia y consecuencia de
vasoespasmo, se basan en solidos datos experimentales centrados en el papel
fundamental de la disfuncin endotelial a nivel microcirculatorio, por lo que
varios ensayos clnicos recientes han investigado la utilidad de las estatinas,
antagonistas de la endotelina-1 y sulfato de magnesio.
1

- Estatinas: atendiendo a sus potenciales efectos pleiotrpicos, pudiera
prevenir vasoespasmo. Resultados variables en pequeos ensayos
aleatorizados, reciente meta-anlisis no mostro beneficio clnico,
15
en
curso ensayo fase III (Simvastatina en Hemorragia Subaracnoidea
Aneurismtica [STASH] 40 mg de Simvastatina)

- Antagonista de receptores endotelina-1 (Clazosentan) ensayo fase
IIb (Clazosentan to Overcome Neurological Ischemia and Infarct
Occurring after Subarachnoid hemorrhage [CONSCIOUS-1] ,
16
se

asociado con reduccin vasoespasmo angiogrfico; CONSCIOUS-2
17

en pacientes tratados con clipaje de aneurismas no mostro mejora en
los resultados clnicos.

- Sulfato de Magnesio: Indicios en reduccin de ICD, antagonista
receptores de calcio y N-metil D-Aspartato, sin beneficio concluyente en
ningn metaanlisis, un ensayo fase III [IMASH]) no mostro beneficio de
la infusin de magnesio sobre el placebo.
18


En la figura 3 se puede consultar un algoritmo de tratamiento de la HSA
aneurismtica.










Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la HSA aneurismtica
















MANEJO DE HIDROCEFALIA
Hidrocefalia aguda ocurre en 15% a 87% de los pacientes con HSAa, por otro
lado 8,9% a 48% de los pacientes presentan hidrocefalia crnica derivacin-
dependiente.
1. HSA aneurismtica asociada a la hidrocefalia aguda sintomtica debe
ser manejado con derivacin de lquido cefalorraqudeo a travs de
drenaje ventricular externo (DVE) o puncin lumbar dependiendo del
escenario clnico. (Clase I; Nivel de Evidencia B)

DVE se asocia con mejora neurolgica. 3 series de casos retrospectivas
estudiaron riesgo de resangrado, una de las cuales encontr un mayor
riesgo de resangrado con DVE,
19
los otros dos no.
20, 21

Diagnostico HSAa
EXCLUSIN DEL ANEURISMA
Se prefiere tratamiento endovascular sobre Abordaje Quirrgico
RESANGRADO
Control TA
PAS<160 mmhg

Labetalol/ Nitroprusiato de sodio
Terapia analgsica>> Control cefalea
RETRASO en obliteracin
aneurismal
Terapia antifibrinoltica <72h
ACIDO TRANEXANICO
VASOESPASMO
PREVENCIN
NIMODIPINO VO
SINTOMTICO
EUVOLEMIA - Cristaloides
Hipertensin inducida
Dopamina-Dobutamina
Triple H no recomendada
Resistentes a manejo> Terapia
vasodilatadora Intracerebral
DOPPLER TRANSCRANEAL: seguimiento
Puncin lumbar es segura, sin riesgo de resangrado, se ha
asociado con una menor incidencia de vasoespasmo,
22
punciones
lumbares seriadas se han descrito como seguras por una serie
retrospectiva pequea
20


2. HSA aneurismtica asociada a la hidrocefalia crnica sintomtica deben
ser tratados con derivacin permanente del lquido cefalorraqudeo
(Clase I; Nivel de Evidencia C)
3. El destete DVE ms de> 24 horas no parece ser efectiva en la reduccin
de la necesidad de la derivacin ventricular (Clase III; Nivel de
Evidencia B)
4. Fenestracin rutinaria de la lmina terminalis no es til para reducir la
tasa de hidrocefalia derivacin-dependiente y por lo tanto no debe ser
realizada de forma rutinaria (Clase III; Nivel de Evidencia B)

MANEJO COMPLICACIONES MDICAS RELACIONADAS CON HSAa
1. El monitoreo del estado de volumen en ciertos pacientes con HSAa
reciente, a travs de medicin de presin venosa central, presin en
cua de arteria pulmonar y el balance hdrico es razonable, as como lo
es el tratamiento de reposicin de volumen con fluidos cristaloides o
coloides (Clase IIa; Nivel de Evidencia B)

La incidencia de hiponatremia vara entre 10% a 30%, ha sido asociada
cronolgicamente con la aparicin de vasoespasmo clnico y ecogrfico.
23, 24
Sndrome de perdida de sal cerebral se produce por la secrecin
excesiva de pptidos natriurticos, hiponatremia por la natriuresis
excesiva, es ms frecuente en pacientes con grado clnico pobre,
ruptura aneurisma en comunicante anterior, hidrocefalia, y es factor de
riesgo independiente de pobre pronstico.
24
Reanimacin con
cristaloides mejora el efecto de la prdida de sal cerebral en el
riesgo de la isquemia cerebral
25

2. El uso de acetato de fludrocortisona (mineralcorticoide) y solucin
salina hipertnica es razonable para prevenir y corregir hiponatremia
(Clase IIa; Nivel de Evidencia B)





Uso de solucin salina hipertnica demostr aumentar flujo
sanguneo regional cerebral, oxgeno al tejido cerebral y pH en
pacientes de alto grado
26

3. Control agresivo de la fiebre, con objetivo a la normotermia mediante el
uso de sistemas estndares o avanzados moduladores de temperatura
es razonable en la fase aguda de la HSAa (Clase IIa; Nivel de
Evidencia B)
Anlisis prospectivo indic que la fiebre se asoci de forma
independiente con un peor rendimiento cognitivo en
sobrevivientes
27


4. Manejo cuidadoso de la glucosa, evitando estrictamente hipoglucemia
puede ser considerado como parte de la atencin general del cuidado
crtico en pacientes con HSAa (Clase IIb; Nivel de Evidencia B)

5. El uso de transfusin de glbulos rojos empacados para tratar la anemia
puede ser razonable en pacientes que estn en riesgo de isquemia
cerebral. La meta optima de hemoglobina est por determinarse (Clase
IIb; Nivel de Evidencia B)

Transfusin demostr aumento significativo de suministro de
oxgeno cerebral y una reduccin en tasa de extraccin de oxgeno,
28
adems sugieren que valores ms altos de hemoglobina se
asocian con menos infartos cerebrales, mejor pronstico y
disminucin de mortalidad.
29


6. Trombocitopenia inducida por heparina y la trombosis venosa profunda
son complicaciones relativamente frecuentes despus de HSAa. La
temprana identificacin y tratamiento dirigido est recomendado, pero es
necesaria ms investigacin para identificar los paradigmas de cribado
ideal (Clase I; Nivel de Evidencia B)


MANEJO DE CONVULSIONES RELACIONADAS CON HSAa

1. El uso del tratamiento anticonvulsivante puede considerarse en el
perodo inmediato posthemorrgico. (Clase IIb; Nivel de Evidencia
B)
No hay estudios concluyentes en demostrar efectividad y
mejora en pronstico. Datos evidencian que uso profilctico de
fenitona se asoci de forma independiente con un peor rendimiento
cognitivo a los 3 meses
30

2. La rutina a largo plazo el uso de anticonvulsivos no es recomendado
(Clase III; Nivel de Evidencia B) pero puede considerarse en
pacientes con factores de riesgo conocidos para epilepsia tarda,
como convulsiones previas, hematoma intracerebral, hipertensin
intratable, infarto o aneurisma en la arteria cerebral media (Clase IIb;
Nivel de Evidencia B)

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