CLASE 5 PARTE 1

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Hay 3 tipos: regmatogeno (agujero y entra liquido a la retina) ,exudativa (desde la coroides entra liquido ), traccional (Cuando el vtreo
ejerce una presin y desprende la retina)
Adems tambin se puede clasificar en Traumtico y no traumticos pero no son grandes clasificaciones
Lo que hay que entender la unin vitrio retiniana, el humor vtreo esta adherido a la retina a nivel ora serrata, papila y macula y vasos
retinales
Fisiopatologa:
Entonces que ocurre el mecanismo habitual de desprendimiento de retina el mas tpico ocurre una sineresis vtrea: (el humor vtreo es
colgeno con liquido), hay una separacin en bolsas de liquido del humor vtreo y genera una desprendimiento del vtreo posterior,
este colgeno genera una traccin del colgeno antero posterior, esa traccin centrpeta de vtreo puede generar una traccin en la
retina en las zonas de unin y esa traccin genera un desgarro, un ollo en la retina. Y a travs de ah sta sineresis vtrea puede
meterse liquido a travs del agujero y generar un desprendimiento de retina.
Cuando hablamos de esto, tiene que haber algo que la traicione o la empuje desde atrs hacia adelante.
Lesiones predisponentes: ya que una serie de ellas que, pueden haber agujero atroficos sobretodo en los miopes (mayor a 6 dioctria),
que no hay inicialmente una agenesia vitrea sino que al haber una lesin predisponente puede esta atrofiarse y ah pasar liquido a
travs de la retina y as desprenderse
Tipos:
1. Los regmatogenos es el mecanismo inicial, ms tpico y ms frecuente. (por desgarro)
2. El segundo en frecuencia es el traccional muy frec en paciente con retinopata diabtica, no tiene un agujero si no quel ocurre
algn mecanismo en el vtreo, por ejemplo una proliferacin fibrovascular en la retinopata diabtica hizo traccin la retina
hacia adelante.
3. El exudativo, poco frecuentes es un proceso inflamatorio intraocural la uvetis principalmente, donde la coroide llena de vasos
empieza a trasudar por problemas de permeabilidad inmune y eso hace que el liquido que est detrs de la retina aumente y
genere el DR
Lesiones predisponentes: que no son por sineresis vtrea, pueden haber agujeros atrficos, muy frec en miopes, no hay inicialmente
sineresis vtrea, hay una lesin predisponerte puede atrofiarse, el agujero en el miope puede pasar liquido a travs de la retina y
desprenderla.
Tipos:
- regmatogeno, agujero predisponente
- Traccionales ( caso tpico caso con retinopata diabtica)
- Proliferacin fibrovascular, contraccin y traccin de la retina
- exudativo enfermedad inflamatoria, tumores coroideos, melanomas.
Mecanismo de lesiones regmatogenos:
Dilisis retinal cuando se separa la retina de la ora serrata, si no toman en cuenta la lesin, entra el liquido y se desprende la
retina a veces se pude bloquear con laser.
- Desgarro retinal o herraduras. (mas tpico) :
- Agujeros atrficos : no son desgarros propiamente tal porque no es que la retina se tracciones si no que los miopes pueden
tener una agujero pre disponente, y se empieza a adelgazar y empieza haber flujo y desprender la retina.
Sntomas clsicos:
Tpica pero no tan as, no llegan todos iguales. Cuando llega el paciente, ya llega con baja en la agudeza visual eso quiere decir que ya
esta desprendida la retina, osea ya est afectado la macula por que llego el liquido hasta la macula, es porque ya est con
desprendimiento de retina. Lo importante es pesquisarlo antes Los sntomas tpicos, de que se esta formando un desgarro o
desprendimiento de retina es la fotopsia (destellos, lucecitas) La retina ve luz, despus que el cerebro la interprete de distinta forma,
dando la forma que es lo que est viendo pero si uno pudiera tirar la retina generara el estimulo de luz.
Los paciente cuando empiezan con desgarro el vtreo que traccin la retina genera este estimulo y te dice veo lucesitas, destellos es
decir fotopsia.
Segundo lo que ve Miodesopsias, entopsias, o cuerpos flotantes ( son lo mismo) Se refiere a Opacidad dentro del vtreo, lo refieren
como mosquitas flotantes y que est en relacin con el material particulado que pueden salir desde el desgarro o de la conglomeracin
vtrea, que se produce pk se contrae el vtreo. El problema es porque son sper frecuentes. Pacientes sobre 40-50 aos. Lo principal es
la fotopsia (mas CARDINAL)
Cuando se ve afectada la macula se produce disminucin de la agudeza visual, Desprendimiento de retina est asociado a la miopa,
10% poblacin general, 30% de poblacin con DR, No hay asociado desprendimiento vtreo posterior.
Cirugas: las que mas se operan son cataratas, el termino
- Afaquicos sin lente intraocular
- Pseudofquicos reemplazo del cristalino por un lente intraocular
Es mucho ms frecuente el desprendimiento de retina en que se manipula el cristalino del que no . el paciente que ha tenido
desprendimiento de retina el paciente faquico ( que tiene su cristalino inicial) tiene un 10% de hacer desprendimiento en el otro ojo. Y
el afaquicos o pseudofaquico (el que fue operado) que no tiene desprendimiento de retina tiene un 30% de hacerlo si es que el otro ojo
lo ha presentado.(si operamos de cataratas aumentamos el riesgo)
Tratamiento : DR SIEMPRE ES QUIRURGICO, pero cuando hay desgarro la retina no est desprendida pero si hay un liquido subretinal
(alrededor de estas lesiones), pero lo que se hace es si llega un pacte. con fotopsia, le viste el fondo de ojo y se observan las lesiones
entonces se usa laser. La funcin del laser es crear una cicatriz para el tejido se ancle y el liquido que entre no se pueda pasar hacia la
retina circundante, sino hay que operarlo.
Pilares del tto: encontrar donde est roto, crear una irritacin cororetinal alrededor de la rotura y posterior poner en contacto la retina
con la coroide para que se pegue.
xito anatomico: bastante bueno. 8 de 10 paciente se logra pegar la retina xito anatmico 80-90%
Funcional no estn bueno, no es que el paciente vea si no que la retina este pegada. Ya que se pilla tardamente.
El estado funcional es como se encuentre la macula, en el estado de desprendimiento de la retina el estado ON significa que
esta pegada, la mayora va lograr un 20/50 si esta afuera o despegada baja un tercio. El tiempo de latencia es muy importante.
Antes de una semana y lo tratas o lo operas Va tener mucho mas xito . la semana es el punto clave. (tiempo CRITICO)
En trminos prcticos te llega un paciente con fotopsia con baja de la visin, hacer un fondo de ojo dilatado o no dilatado.
La retinopata de la prematuriedad
Son pacientes con otras comorbilidades.
La leucocoria: pupila blanca; es un signo claro de que el ojo no est funcionando bien. Las causas mas comnes de leucocoria son un
retinoplastoma, entre otras y lo importante es derivar altiro.
La retina inicialmente es avascular y empieza del nervio ptico a proliferar las vnulas y las arteriolas, esto se logra tardamente. A las
36 semanas se vasculariza la retina nasal y las 40 semana empieza la temporal.
En USA hay estadstica que alrededor de 1300 nacidos vivos tienen alguna grado de retinopata, de ello unos 300 tienen un deterioro
grave de la retina
El punto de corte para saber si hay o no posibilidad de retinopata hoy es menor a 1500 gr y menor a 30 semanas de gestacin, por lo
cual menos de un kilo va a tener si o si una retinopata
La retinopata de la prematuridad es como el paciente nace prematuro y como no est en ambiente materno compensado hay retina
sin vascularizar va a reaccionar de manera distinta. Entonces entre las zonas avascular y vascular se va a formar una demarcacin donde
va a empezar ah a proliferar vasos de mala calidad una proliferacin fibrovascular. Y esta proliferacin fibrovascular como todas las
proliferaciones del ojo (ejemplo diabetes), va traccionar la retina y la va a desprender. La retina cuando no le llega sangre empieza a
crear vasos de muy mala calidad asociado a fibroblastos que se contraen y tracciona la retina, los vasos de mala calidad sangran y
queda la escoba.
Afortunadamente entre los pacientes con ROP ms del 80 % se resuelve solo, pero para eso es fundamental el seguimiento
Imagen: (flechas)hay una torturiedad de los vasos, hay una zona de retina avascular y retina vascular
Screening ROP: Segn estudios, es necesario hacer 2 fondos de ojos en: los pacientes que tienen menos de 1500gm, pacientes menos
de 30 semanas de gestacin y casos especiales. Se hace el fondo de ojo entre la primera y cuarta semana y luego cada 2 semanas
dependiendo en que etapa est
Factores de riesgo: Pacientes que reciben oxigenoterapia ya sea por patologa cardiopulmonares, bajo peso nacimiento (independiente
de la edad gestacional), la gentica y el periodo gestacional corto
Clasificacin : La clasificacin y cada cuanto le hago un fondo de ojo depende de la zona que este afectada la retina, ya que ms cercana
a la macula peor pronstico y la gravedad va de acuerdo a la lnea demarcadora formada entre la retina avascular y vascular
(proliferacin fibrovascular).
La zona I: est afectada el nervio ptico, con afectacin de la macula
Para dar de alta a un nio es necesario observar entera la retina vascularizada, ya que mientras haya retina avascular debe seguir en
seguimiento
Evolucin
Las patologas que se asocian es estrabismo ya que el ojo que no v se desva; la ambliopa es la no visin de ese ojo y donde el
paciente no va nada ni el oftalmlogo tampoco (ojo esta normal). El glaucoma de ngulo cerrado que se produce en promedio a los 30
aos. Por lo tanto paciente con leucocoria o estrabismo derivar enseguida
Tratamiento
Es quemar la retina avascular ya sea con laser o frio y esto dejara secuela en gran porcentaje
La gran mayora de las patologa de la retina es debido a las zonas de no vascularizacin o hipovasculares donde se producen gran
cantidad de factores humorales. Y el principal es el factor de crecimiento endotelial vascular, por lo en la actualidad los laboratorios
estn sacando antiVEGF que bloquean el mecanismo (medicamento llamado avastil )
Degeneracin macular relacionadas con la edad (DMRE)
Con la edad la retina tambin se atrofia por procesos de envejecimiento propio de su mala funcin
La macula es la parte mas importante de la retina y con la cual vemos colores, formas y rostros; pacientes con una cicatriz a nivel de la
retina van a poder ver pero toda la retina que circunda le alcanza con suerte la letra E de la tabla snell osea una visin muy mala. Y en
esta enfermedad es la que se afecta.
Ultraestructura retinal
Es una apreciacin de la interface coroide retinal; la celula mas importante es la celula de epitelio pigmentario retinal: esta celula es la
que se come los detritus retinal y los detritus que provocan los bastones y los conos; y en conjunto con otras clulas forma la
membrana de Bruch la cual en el fondo esta membrana es una barrera. Es importante que esta membrana permanezca inalterable para
que no aparezcan enfermedades. La coriocapilar que son la red de vasos sanguneos de la coroide, que son vasos fenestrados. Las
clulas de epitelio pigmentario tienen un alto metabolismo, una alta concentracin de mitocondrias, alta nivel oxidativo (hay radicales
libre de oxigeno); y con los aos se echa a perder ya que hay un gran trabajo oxidativo donde se envejece. Por lo cual el problema es la
degeneracin a nivel de las clulas epitelio pigmentario secundariamente en la membrana de bruch
Los pacientes sobre 65 aos ven poco por la catarata y la DMRE. La celula que envejece ms es la celula epitelio pigmentario. Las drusas
es un punto cardinal de hallazgo clnico en los pacientes con DMRE, pero ver drusas es normal ver en estos pacientes pero hay un lmite
el cual veremos.
Factores de riesgos
El principal es el tabaquismo adems tiene un factor importante en el tratamiento. Tambin est los antecedentes familiares
La DMRE tiene dos subtipos:
- Seca: se llama as porque no tiene neovasos , es la ms frecuente , no ocurre proliferacin vascular, pero lo que ocurre es que
se mueren las clulas epitelio pigmentario y al ocurrir esto es donde estn ancladas los conos y los bastones (que son los filtros
de las cel. epitelio pigmentario). El gran signo clnico que marca la baja visin es que se atrofia el epitelio pigmentario y la
retina que esta encima se muere.
- Hmeda: es fatal para la vista, y el paciente dir me bajo la visin tal mes y veo ahora una mancha negra en el centro; es
menos frecuente. Esta dado por la interface donde se rompe la membrana de Bruch y entran los vasos coriocapilar a la retina
y sangra. En la retina se observan drusas: son unas lesiones blanquesinas que se observan en la retina que no alteran
mayormente la arquitectura de la retina y que cuando son aisladas puede ser parte del envejecimiento, pero cuando son
grandes o confluyentes donde se empiezan a juntar una drusa con otra y empiezan a crear un aspecto geogrfico eso ya te
habla que el paciente est en una DMRE (drusas grande o drusas confluyentes). La clasificacin de una drusa grande se hace
tomando el dimetro de una vaso venoso y se compara con la drusa, si es mayor a el vaso venoso es una drusa intermedia o
grande. Las drusas con lpidos especficamente son lipofusinas que se empiezan acumular dentro de las clulas epitelio
pigmetario, dentro de todo este estrs oxidativo, las clulas empiezan en apoptosis y liberan la lipofusina, por lo que se
empieza a ver a nivel de la retina. Por lo cual donde hay gran cantidad de drusas confluyentes hay tb gran cantidad de
lipofusina y mucho epitelio pigmetario muerte. Esto provoca que la membrana de Bruch se va atrofiar y los vasos del epitelio
coriocapilar van a meter a la retina y ah empiezan a sangrar y es donde empieza a bajar la visin.
Las drusas son lpidos con colgeno y son lesiones precursoras, cuando hay muchas drusas va haber atrofia o va aparecer una
membrana neovascular (se va a crear una DMRE seca en la zona de gran acumulacin de drusas, porque se atrofio el epitelio pero no se
formo vasos, se murieron los fotoreceptores que estn encima; o hay muchas drusas luego apoptosis y como fue tanto la membrana de
Bruch se rompi y entraron los neovasos).
Los sntomas de la DMRE SECA: hay una baja de visin paulatina, poco claro al inicio. Puede presentarse como atrofia geogrfica, no
geogrfica e hiperpigmentacion focal
Imagen: atrofia geogrfica: la retina tiene vasos de gran calibre, se observa una zona de ausencia de epitelio pigmentario por lo tanto se
ve la coroide (blaquesina), por lo que hay una gran zona donde los fotoreceptores no estn, pero para llegar a estoy es muy paulatino.
Diagnostico diferencial
Coriorretinopatia central serora se da en paciente joven, estresado que pierde la visin central, poco frecuente
Tratamiento
Lo importante es educar al paciente. Segn estudios se observo que se le puede dar a paciente de casos severos, pero se vio que los
paciente tabquicos hacan mas cncer pulmonar al consumir betacaroteno, ya que el betacaroteno tiene sinergia con el tabaco
DMRE HUMEDA
El epitelio pigmentario no existe, como esta apoptotico no cumple su funcin. La membrana de Bruch una de sus capas es la membrana
basal del epitelio pigmentario, entonces cuando muere el epitelio pigmentario y a veces tb la membrana de Bruch, esto hace que la
barrera que separa la coriocapilar no existe por lo que el vaso sanguneo entra y hace lo suyo.
Por lo que lo cardinal es la NEOVASCULARIZACION. Salen neovasos acompaados de fibroflastos lo que crea un complejo fibrovascular:
es un vaso de mala calidad que sangra adems acompaado de tejido que se contrae que arrastra retina circundante distorsionando
totalmente la arquitectura macular.
Sntomas: paciente le bajo bruscamente la visin; metamorfopsia: es ver distorsionadas las cosas (ejemplo algo recto lo ve ondulado),
por lo cual la calidad de la visin empeoro; escotoma paracentral o centrales: son areas negras de no visin
Imagen : hmeda: la parte verdosa griscea es el complejo fibrovascular y lo que est alrededor es sangre; por lo que el paciente est
con una fase activa est sangrando y una fase cicatrizada ac.
Los signos son: hemorragia macular (dg diferencial con retinopata diabtica, trombosis venosa, miopes altos)