La escoliosis es la deformidad del esqueleto axial en el plano anteroposterior. Incluye
deformidad tridimensional con rotacin vertebral y puede acompaarse de alteraciones en el plano sagital. Para que se considere escoliosis debe tener ms de 10 o de angulacin.
Se define como idioptica cuando se han descartado otras causas (neuromuscular, congnita, tumoral, infecciosa, traumtica o sindrmica). El trmino idioptico puede terminar por ser inadecuado, dado que los estudios actuales indican que la escoliosis idioptica del adolescente es una enfermedad polignica con varios patrones de herencia.
Los marcadores genticos que se han identificado estn relacionados con los que suponen un mayor riesgo de progresin de la curva y que llegan a un nivel de gravedad tal que precise de ciruga. Estos marcadores genticos han sido validados en nias y nios caucsicos, pero an no estn confirmados en los asiticos o afroamericanos. Proporcionan una base para calcular el riesgo de progresin de la escoliosis, que permite personalizar las decisiones teraputicas.
La prevalencia de la escoliosis idioptica se aproxima al 2% de la poblacin, con una frecuencia cinco veces mayor en nias que en nios. Un correcto conocimiento de la enfermedad no solo reduce los costes econmicos del diagnstico y del tratamiento sino tambin, y lo ms importante, la sobreexposicin radiolgica, en muchos casos innecesaria. Se ha relacionado con un aumento de la incidencia de cncer de mama en nias con escoliosis.
Clasificacin La escoliosis idioptica se clasifica por la edad de aparicin, siendo infantil cuando aparece desde el nacimiento hasta los tres aos, juvenil cuando aparece desde los tres aos hasta los diez (pubertad), y del adolescente cuando aparece despus de los diez aos. La escoliosis infantil es rara, con un porcentaje del 0,5 al 5% de las escoliosis, la infantil del 7 al 10,5% y la del adolescente, la ms frecuente, con el 89% de los casos.
Etiologa Se han valorado diferentes causas como origen de la escoliosis idioptica, desde alteraciones en el crecimiento, alteraciones discales, alteraciones del sistema nervioso central, hasta anomalas en el tejido conectivo y desequilibrios musculares. Ninguna se ha confirmado. En las ltimas dcadas ha tomado mayor fuerza la teora gentica, con una herencia polignica. En los trabajos de Ogilvie 4 se analizan 200 marcadores genticos, y encuentra que cuanta mayor presencia tienen, ms gravedad y posibilidad de progresin de las curvas existe.
Clnica La escoliosis no es dolorosa. La prevalencia de dolor de espalda en el adolescente se aproxima al de la edad adulta 5 , por lo que no debe relacionarse con la escoliosis. En un paciente con escoliosis y dolor de espalda, debe ampliarse el estudio para descartar otro tipo de lesiones en su esqueleto axial (hernias discales, siringomielia, mdula anclada, infecciones, tumores, etc.). El motivo de consulta en Traumatologa suele ser por presentar el nio/nia una deformidad, que ha sido detectada por sus padres, en la revisin realizada por su pediatra o en el colegio. Hay que sealar que los programas de deteccin de la escoliosis en los adolescentes se han considerado costosos 6 y poco eficaces, al tener protocolos dispares entre ellos. Aunque la incidencia global de escoliosis es del 2%, la escoliosis de inters, por su necesidad de tratamiento (las curvas que superan los 25 o ), se reduce al 2-3/1000.
Evaluacin y manejo del paciente El objetivo fundamental es identificar los casos que necesitarn tratamiento, lo ms precozmente y con la menor exposicin radiolgica. Lo ms fcil para diagnosticar la escoliosis es con una radiografa de columna completa, pero est contraindicado realizarla de forma rutinaria. Dado que la escoliosis idioptica es ms frecuente en la adolescencia, debe hacerse una evaluacin clnica alrededor de los 10-11 aos (antes de la menarquia). La exploracin incluye una exploracin clnica general y una evaluacin del paciente en bipedestacin, para valorar la alineacin global de la columna en el plano sagital (lateral) y coronal (anteroposterior). Valorar asimetras en los hombros, escpulas y flancos. Comprobar si existen discrepancias en la longitud de los miembros inferiores. Realizar una exploracin neurolgica bsica y buscar otro tipo de deformidades: cavismo de pies, etc. La exploracin de cribado ms simple y conocida, y que se aplica en Atencin Primaria, es el test de Adams. Valora la asimetra del tronco desde detrs, con el nio flexionado hacia delante. Se considera positivo cuando el torso del nio no est completamente paralelo al suelo, sino que presenta una giba a nivel dorsal o deformidad lumbar. Un test de Adams positivo significa que el paciente presenta una rotacin en el tronco y una posible escoliosis. Clsicamente, un test de Adams positivo era indicacin de estudio radiogrfico, pero hoy da intentamos ajustar ms las indicaciones. Para ello, se emplea un inclinmetro o escolimetro de Bunnell, que indica o mide la inclinacin del tronco (figura 1). Si no se dispone de un inclinmetro, el nio con un test de Adams positivo debe ser remitido a la consulta especializada para su valoracin. Insistimos en que an no debe pedirse la radiografa.
Si se dispone de un inclinmetro, la pauta indicada es la siguiente: con un Adams positivo y menos de 5 o de escolimetro (figura 2), podemos afirmar que no tiene escoliosis (o al menos no es significativa); si el escolimetro se encuentra entre los 5 y los 9 o , ese nio debe ser reevaluado pasados seis meses (no hay indicacin de radiografa) y realizar el seguimiento hasta un ao despus de la menarquia; finalmente, si el nio presenta 10 o o ms en el escolimetro (figura 3), debe realizarse una telerradiografa anteroposterior de columna completa en bipedestacin y remitir al especialista.
Con el estudio radiogrfico confirmamos que tiene una curva con un ngulo de Cobb mayor de 10 o (un ngulo de inclinacin con el escolimetro de ms de 10 o supone una curva aproximada de 15-20 o de Cobb).
Evaluacin radiogrfica En el estudio radiogrfico se puede valorar la magnitud, el tipo de la curva y el estado madurativo del esqueleto axial. La magnitud de la curva se calcula con la medida del ngulo de Cobb, que es el ngulo que forman las vrtebras ms inclinadas en la parte superior e inferior de la curva (figura 4). Se traza la perpendicular al platillo superior de la vrtebra limitante superior y la perpendicular al platillo inferior de la vrtebra limitante inferior, Donde se cruzan ambas lneas se mide el ngulo de Cobb.
El tipo de curva se clasifica segn la localizacin del pex de la curva (vrtebra ms alejada de la lnea media) en: torcicas, toracolumbares y lumbares. Es posible la presencia de dobles curvas. La clasificacin que actualmente se emplea para determinar el tratamiento ms adecuado de la escoliosis idioptica del adolescente es la clasificacin de Lenke (figura 5). que valora tanto las curvas como su flexibilidad, medida por los cambios detectados en las radiografas dinmicas en flexin lateral (bending test).
La madurez esqueltica se determina radiolgicamente por el signo de Risser, estado de madurez del cartlago de crecimiento de la cresta ilaca (figura 6). Cuando no hay osificacin est en el estadio 0. Con la madurez, la osificacin avanza desde la espina ilaca anterosuperior hasta la posterior, y se divide en estadios de madurez, dividiendo la cresta en cuartos. En el primer cuarto estara el estadio 1, hasta la mitad el estadio 2, entre la mitad y tres cuartos, el estadio 3 y hasta el final del estadio 4. Cuando ha madurado completamente (ya no se visualiza la lnea madurativa y la pelvis se ha osificado completamente), es el estadio Risser 5.
Historia natural Un hecho importante en el tratamiento de la escoliosis es la historia natural, conocer en qu casos progresa. Los factores que predicen la posibilidad de progresin de las curvas son la edad, el sexo, el estado puberal (Tanner), la madurez sea (Risser), la localizacin de la curva y la magnitud de la curva en el momento del diagnstico. El factor que se ha demostrado ms importante en la progresin de la escoliosis es la magnitud de la curva en el momento del diagnstico. Un ngulo de Cobb al diagnstico de 25 o o mayor tiene un 68,4% de posibilidades de progresin hasta los 30 o o ms, en la madurez esqueltica. Por el contrario, curvas con un ngulo de Cobb menor de 25 o tienen un 91,9% de posibilidades de no progresar. El caso ms tpico es el de una nia menor de 12 aos con un Cobb de 25 o o ms, que tiene un 82% de posibilidades de progresar. Mientras que un nio postpuberal, de 12 aos o ms, con menos de 25 o al diagnstico, solo tiene un 2,4% de posibilidades de progresar. Hay diferencias en el riesgo en cuanto al sexo y a la madurez sea. En la tabla 1 se valora la posibilidad de progresin segn la madurez sea y en la tabla 2 en relacin con la pubertad y la magnitud de la curva al diagnstico.
A largo plazo, una escoliosis sin tratar puede ocasionar dolor de espalda, con una incidencia mayor que en la poblacin normal; deterioro de la funcin respiratoria, en el caso de las curvas torcicas; deformidad esttica, que puede ser progresiva, sobre todo en curvas de ms de 50 o , y mayor ndice de mortalidad.
Tratamiento de la escoliosis Una vez valorado qu curvas tienen ms riesgo de progresar, las indicaciones del cors seran las siguientes: curvas de 30-40 o con un Risser de 0-2, curvas entre 20 y 29 o , pero que han sufrido una progresin mayor de 5 o en el ltimo ao, y curvas de 25-29 o con un Risser 0 y un Tanner 1-2. No est indicado en curvas de ms de 45 o (indicada la ciruga), o menores de 25 o que no tienen progresin. Con Risser de 3 o ms, no est indicado, por el muy bajo riesgo de progresin. Hay diferentes tipos de corss, cuya indicacin vara en virtud del pex de la curva, las condiciones del paciente y la duracin del tratamiento durante el da (23 horas o nocturnos). Las indicaciones de ciruga son todas las curvas de ms de 45 o en nias premenrquicas con Risser 0 y Taner 2-3. As mismo, las curvas de 40-45 o que presenten progresin a pesar del cors, y en el adolescente maduro con curva mayor de 50 o . En la figura 7 se muestra el algoritmo de tratamiento de la escoliosis. La correccin de la deformidad se consigue con ciruga. Generalmente, se realiza mediante la colocacin de tornillos y barras en las vrtebras implicadas en la deformidad, y con diferentes instrumentales se realiza la realineacin (figuras 8 y 9). Se han mejorado las instrumentaciones en ciruga de columna y se consiguen mejores tasas de correccin y ms anatmicas. Tambin, la introduccin de la monitorizacin neurofisiolgica intraoperatoria ha aadido mayor seguridad durante las intervenciones.