Epilepsia: Aspectos Clnicos

Ancestralmente, la epilepsia se relacionaba con posesiones demonacas, por lo

que muchos pacientes terminaban quemados en la hoguera o eran intervenidos,
abrindoles el crneo para sacar al demonio, haciendo que muchos quedaran vivos.
Actualmente hay tratamientos quirrgicos para la epilepsia pero son muy diferentes.
Es importante diferenciar epilepsia de crisis convulsiva. Epilepsia es una
disfuncin neurolgica episdica espontneamente recurrente. Una sola crisis no
hace un diagnstico de epilepsia, para hacerlo se requieren dos o ms crisis. Estas crisis
son estereotipadas, es decir similares y no deben tener otra causa, pues por ejemplo, si
tengo una hipoglicemia, puedo caer y convulsionar, y podra volver a ocurrir y an as
no sera una epilepsia, porque la causa de la convulsin no nace en el cerebro. Una crisis
convulsiva puede tener muchas causas no neurolgicas (hipoglicemia, hipocalcemia,
etc.), por lo que es importante saber diferenciarlas de aquellas que son epilpticas. En el
caso de los TEC, puede haber convulsiones por el remezn del golpe, pero se
consideran no-epilpticos si ocurren dentro de una semana tras el TEC, porque si no se
les trata, nunca ms vuelven a tener. Sin embargo si tienen crisis tras esa semana y no se
les trata con anti-epilpticos, vuelven a tener en el futuro, por lo que se catalogan como
Epilepsia post TEC
Por qu se provoca una crisis?
Las neuronas realizan descargas naturalmente, pero en la epilepsia, las neuronas
descargan hiper-sincrnicamente y eso se expresa en un sntoma variado. Lo ms tpico
es donde el enfermo se cae, tira espuma, etc. Pero no es la nica forma, por lo que es
muy importante saber preguntar al paciente y su familia, pues una crisis puede pasar
desapercibida, e incluso el paciente puede no notarlo.
Caractersticas de las crisis epilpticas
La incidencia de la epilepsia es de un 1% de la poblacin, existiendo una mayor
proporcin en nios y tercera edad (principalmente por tumores o infartos cerebrales).
El 90% de las crisis duran menos de dos minutos, y por un efecto
fisiopatolgico, una crisis que dura ms de 5 minutos se considera status epilptico,
que tiene una connotacin grave, significa que el cerebro agarr papa, y si no se
maneja mdicamente de urgencia, las neuronas seguirn provocando la crisis y puede
llevar a la muerte.
El diagnstico diferencial de las crisis epilpticas es variado, uno de ellos son los
sncopes. Un sncope es un desmayo, que se produce porque llega menos sangre al
cerebro, ya sea por hipotensin, arritmias, pararse muy rpido, no tomar desayuno, etc.
Antes de que ocurra, el paciente tiene sntomas como sudoracin, temblor, sensacin de
debilidad. Dura pocos segundos (5 o 6) y tras ello se recupera. Las crisis epilpticas si
bien no debieran durar ms de 2 minutos, rara vez duran segundos. Existen sncopes
convulsivos, pero sigue siendo sncope, no es epilepsia, y en general se asocian a
cardiopatas, por lo que un paciente que consulta por sncope, debiese ser derivado al
cardilogo, no al neurlogo. Otro diagnstico diferencial son las crisis isqumicas
transitorias y las migraas.
Tipos de crisis epilptica
Existen dos grandes tipos de crisis epilpticas, las crisis parciales y las
generalizadas. Las crisis focales son de especial importancia, por el tratamiento que se
puede ofrecer, eventualmente definitivo, por eso, es importante preguntar al paciente o
al testigo, cmo comenz la crisis, porque todos ponen atencin en lo ms evidente, los
movimientos, espuma, etc. Pero si la crisis comenz en un dedo y ocurri lo dems,
estamos frente a una crisis focal que se generaliz. Dependiendo del tipo de clnica,
podremos saber si esta crisis ocurre en el lbulo frontal, temporal, occipital, y
procederemos a tomar exmenes que busquen lesiones en esa zona. Es una ventaja,
pues ayuda al paciente a prevenir de cierta forma y por ejemplo, no caer en cualquier
parte, pero lo ms importante es que ayuda a pesquisar una lesin focal, ofrecer un
tratamiento quirrgico y sanarlo. El movimiento de la mano es una crisis epilptica por
s sola, por lo que dura un par de minutos, si luego evoluciona y se generaliza, se
considera como otra crisis epilptica que debiera durar tambin un par de minutos.
Etiolgicamente, pueden ser epilepsias ideopaticas o sintomticas. Las
sintomticas son secundarias a patologas, donde el paciente la adquiri, por ejemplo
por infartos cerebrales que comprometen la corteza cerebral (un 10-20% aprox. de los
infartos cerebrales son epileptognicos). Puede haber periodos de latencia entre que el
paciente sufri el infarto y la aparicin de las crisis, pero la cantidad de tiempo es
variable. Tambin podra ser por patologas como encefalitis viral, que es producto de
una infeccin por virus herpes que afecta los lbulos temporales mediales, que son muy
epileptognicos. As puede haber otras patologas, en general toda lesin que afecte la
corteza cerebral es eventualmente epileptognica.
Diagnstico
El diagnstico de epilepsia es clnico, es decir basado en los signos y sntomas.
No mejora su pronstico por diagnosticarse antes, pero ayuda a evitar las
complicaciones de una crisis epilptica. Existen algunas situaciones neurolgicas donde
se realiza un tratamiento preventivo para evitar el desarrollo de epilepsia, no es el caso
de los infartos cerebrales, por su baja incidencia, pero s en las hemorragias
subaracnoideas, que se producen generalmente por la rotura de un aneurisma cerebral
1
.
Las hemorragias subaracnoideas tienen una alta incidencia de epilepsia, por lo que se
inicia un protocolo de prevencin.

1
Es una causa poco frecuente de hemorragias subaracnoideas. La causa ms frecuente es por
hipertensin arterial.
Existe un lbulo especialmente epileptognico, con cuyas lesiones hay que tener
mucho cuidado, es el lbulo temporal. Tanto as que las epilepsias tambin se clasifican
como temporales y extratemporales.
El examen que se realiza en los pacientes para verificar la epilepsia es el
electroencefalograma. Se realiza en el cuero cabelludo, y eventualmente tambin se
puede realizar intra-operatoriamente en la superficie cortical (Por ej. cuando se opere
una lesin para recuperar una epilepsia). Dura 20 minutos y su positividad es de un
40%, es decir que la opcin que hay de que salga alterado es bastante baja. Eso implica
que su negatividad no implica que el paciente tenga epilepsia. Por qu se hace
entonces? Porque si la crisis se detecta durante los 20 minutos del examen, es muy
valioso, porque si muestra una alteracin tpica (Hay epilepsias que tienen
electroencefalogramas tpicos) podemos hacer un diagnstico, pronstico y tratamiento
certero segn el tipo de epilepsia que se refleje.
La positividad del examen se puede aumentar repitindolo, lo que se har si la
historia clnica no concuerda con la normalidad del examen. La segunda repeticin
sube a un 60% de positividad, y la tercera sube a un 70 u 80%. Existen variantes de este
examen, por ejemplo el video-
electroencefalograma, que implica tener al
paciente conectado por 24 horas, pero no se hacen
habitualmente por ser engorrosos. Otra variante, el
electroencefalograma con privacin de sueo, que
igual dura 20 minutos, pero el paciente no debe
dormir nada la noche anterior para intentar dormir
dentro de esos 20 minutos, pues en el sueo se
gatillan muchas crisis epilpticas. No se utilizan
frmacos que induzcan sueo porque alteran las
ondas. Por otro lado, los electros que se hacen en ciruga son para verificar si hay
neuronas que an estn funcionando incorrectamente.
Un trazado de un electroencefalograma tiene letras que reflejan la inicial de los lbulos:
- F: Frontal
- FP: Frontopolar (adelante)
- P: Parietal
- O: Occipital
- T: Temporal
Tambin tiene nmeros, los nmeros pares indican el lado derecho del cerebro, los
impares el lado izquierdo. Todo esto permite distinguir la localizacin de la alteracin.
Las crisis focales se denominan as porque se inician en una zona especfica del cerebro,
que puede ser la zona motora, sensitiva, del lenguaje, lbulo temporal, occipital, etc.
Dependiendo del lugar



Pregunta: Si Ud. Ve solo una lnea del EEG, puede deducir si es normal o anormal sin
compararlas con las del lado? No, uno tiene que ver todos los trazados, corresponden a
una por cada electrodo.
Las crisis focales se llaman focales porque se originan en un sitio especfico del cerebro,
que puede ser la zona motora, sensitiva, zona del lenguaje, lbulo temporal, occipital,
etc. Y dependiendo del lbulo en donde se origine nos va a dar la clnica de la crisis
focal.
Crisis Generalizada:
Un EEG de una crisis generalizada muestra que todo el cerebro comienza a actuar
anormalmente al mismo tiempo.
Un electro tpico en que hay punta-onda lenta, punta-onda lenta en ciclos de 3 por
segundo corresponde al de una crisis de ausencia. Una ventaja de tomar un
electroencefalograma es que si sale un trazado como este, el diagnstico ya est hecho,
y las drogas que se usan para en tratamiento de las crisis de ausencia son bastante
especficas (en Chile hay solo una), as que al paciente ya podemos darle el tratamiento,
y decirle en cuantos aos ms volver a pasarle algo como esto.
Clasificacin clnica de las crisis epilpticas:
A) Crisis parciales:
C. Parciales Simples
C. Parciales Complejas
C. Parciales con generalizacin (posible evolucin de las dos anteriores.
Importante detectar que comienza focalmente.)
B) Crisis Generalizadas:
C. de Ausencia
C. Tnico Clnicas

Crisis Parciales Simples: Simple significa que el paciente no pierde nunca la
conciencia. El paciente ser capaz de relatar toda su crisis.
Motora: el paciente va a referir que de pronto comenz a hacer movimientos en
la mano derecha, y puede ser que de la mano pase al brazo, y que luego tome
tambin la pierna. El paciente puede estar 2min. Con movimientos de este tipo
en el hemicuerpo derecho, y luego de dos minutos se acaba. El paciente es capaz
de relatar todo lo que le pas. Con estos signos se puede deducir que est
teniendo problemas con la corteza motora del lado izquierdo. Entonces
seguramente se le pedir una resonancia de cerebro con especial nfasis en el
lbulo frontal izquierdo. Esto debera pasar dos o ms veces para definirla como
epilepsia. Si ocurre una sola vez se pone en duda, pero si la RNM me mostr que
tiene un tumor en el rea motora del lob. Fontal izquierdo no vamos a esperar
una segunda crisis para diagnosticar.

Esto siempre va a obedecer al Humnculo motor, por eso les puse el ejemplo de la
mano. El pulgar es de los elementos que estn ms proyectados en la corteza motora.
Est unido adems a contracciones de la hemicara derecha, entonces en una crisis puede
comenzar con movimientos del pulgar, tomarle la hemicara y luego seguir por ejemplo
con la extremidad inferior derecha.
Pregunta: Si el paciente est consciente de todo lo que le ocurre, no puede hacer un
movimiento para contrarrestar? No, si eso pasa no es epilepsia. Se considera una
pseudocrisis en pacientes epilpticos. Son movimientos que no corresponden a una
crisis epilptica y que tiene que ver con causas psicolgicas, no obedecen a una causa
cortical orgnica. Esto ocurre en el 30% de los pacientes epilpticos. La crisis no para
cuando se toma la mano, por ejemplo.
Pregunta: Qu ser considerado convulsin? Convulsin es un movimiento, pero
veremos luego de que no todas las crisis son movimiento.
Pregunta: Por qu las personas cuando tienen crisis de epilepsia hacen sonidos raros
como gritando? En las crisis tnico clnicas estas comienzan con un grito gutural,
porque en un comienzo hay hipertona en todo el cuerpo y tambin de las cuerdas
vocales y de la musculatura que est en las cuerdas vocales, entonces esto genera un
sonido que ya es inconsciente.
Pregunta: Los tics tambin seran como convulsiones? No. Es como el ejemplo que di
antes. Si tengo un movimiento rtmico de los parpados y lo puedo voluntariamente parar
probablemente es un tic, pseudocrisis probablemente por ansiedad, pero si no es as
podra ser una crisis epilptica parcial. Esto lo diferencio por el control del movimiento.
(lo que se enfatiza es que si el movimiento se logra controlar no es una crisis epilptica)
Versivas: Corresponde a la pintura que le mostr al comienzo de la clase.
Versiva que dobla, gira.
Los pacientes giran cuello y ojos y tienden a estirar el brazo quedando como en
posicin de espadachn. Est todo doblado para un lado y eventualmente tiene
flexin del otro lado. Uds. le hablan a ese paciente y l dehh (sonido)
responde, pero no va a poder hablar bien porque tambin hay una contractura de
lengua. Les cuesta hablar pero el paciente est conectado. Luego de los dos
minutos la crisis pasar y volver a la normalidad y ser capaz de relatar todo.
A la progresin gradual , el avance en una crisis parcial simple motora, que comienza en
una mano por ejemplo, que luego va al brazo y luego toma todo un hemicuerpo se le
llama marcha jacksoniana. Va tomando ms circuitos neuronales y cada vez se ven
ms partes de cuerpo comprometidas. Es la progresin de la crisis epilptica.
Muchas veces en que a un paciente le pasa esto, luego de los dos minutos y termin la
crisis siente es cuerpo como ms pesado. Esto es una Hemiparesia (es temporal).
Mueven menos el hemicuerpo que tuvo la crisis no porque hayan tenido un infarto
cerebral, sino porque hay un agotamiento de las neuronas. Se llama a este fenmeno
parlisis de Todd.
A veces estas crisis pueden prolongarse estatus epilptico parcial simple motor.
Sensitivas: Consciente. No hay movimiento. La clnica de este paciente se va a
expresar en hormigueos, lo cual nos relatar. RNM nfasis en buscar algo
anormal en la corteza sensitiva del lbulo parietal. No es necesario que se
sientan hormigueos en todo el cuerpo, esto depende del Humnculo (Lgica
anatmica unida a la clnica) Se podra sentir por ejemplo slo en mano y cara.
Tambin se puede provocar sensacin de dolor.

Sensoriales:
*Crisis Visuales: lbulo occipital. Se expresar en el paciente con lucecitas en el
lado derecho de ambos ojos por 2 minutos. Habra un mal funcionamiento del
lbulo occipital izquierdo
La importancia de determinar en una crisis generalizada si es que comenz como crisis
focal est en que se puede dirigir el estudio de RNM con ms nfasis en ciertos sectores.
Sabemos dnde buscar.
Pregunta: Cuando se determina que parte est mal Se saca ese pedazo? Se saca lo que
se tenga que sacar, se saca la lesin. Si es muy grande podra por ejemplo quedar con
dficit de la visin del hemicampo correspondiente. Si es un tumor Cul es la opcin?.
Uno podra decir que no hay importancia en sentir hormigueos o ver lucecitas, pero est
el riesgo permanente de que esto se generalice. Y si es que convulsiona y la crisis dura
ms de 5 minutos se nos muri el paciente
*Crisis gustativas: El paciente conscientemente siente de repente un gusto
extrao en la boca, muchas veces metlico.

*Crisis olfatorias: habitualmente mal olor.

Psquicas: Se originan en el lbulo temporal lateral, en convexidad, o bien en el
lbulo frontal. Para que sea Epilepsia tiene que pasar 2 o ms veces, adems de
que cada crisis debe irse repitiendo, debe ser igual, de tal manera de que a la
persona le llama la atencin esto que est pasando con ella.
- Sensacin de Dj vu
-Placer
-Miedo
-Depresin
-Cognitivas: ideas no relacionadas al momento.
-Ilusiones
-Vrtigo
Crisis Parciales Complejas: en este tipo de crisis el paciente no nos va a relatar todo,
el paciente no se cae al suela ni tiene convulsin generalizada. De pronto se desconecta,
empieza como a mirar a todos lados. Hay desconexin del medio. Uno le puede hablar y
este no va a responder. El paciente puede comenzar con movimientos tales como
frotarse las manos, chupeteo, levantarse de la silla, caminar, abotonarse-desabotonarse.
Luego de los minutos correspondientes, se le pasa este estado y queda con confusin
post crisis. (no sabe dnde est, duda como se llama, etc)
-desconexin del medio
-automatismos
Automatismo: movimiento de frotarse las manos, de chupeteo, levantarse de la silla
caminar, abrocharse son automatismos de crisis parcial complejo de 2 min, pueden ser
1 2 3 4 5 o menos.
Luego se le pasa, uno le habla al paciente, y tiene una confusin post ictal o post crisis,
no fue una crisis parcial simple, porque no se acuerda, el paciente se desconecto, al
desconectarse tuvo desconexin, automatismo, confusin post-ictal. Eso es una crisis
parcial compleja, algo puede acordarse.
Hay algunos pacientes que pueden iniciar con crisis parcial simple y por lo tanto
acordarse algo, pero si empieza con crisis parcial compleja tendr desconexin
automatismo, confusin post ictal.
Podemos esperar que las crisis sean estereotipadas que empiecen siempre igual y
provocar la misma clnica ya que es la misma parte la que se ve afectada.
La epilepsia parcial compleja puede durar ms de cinco minutos, y por lo tanto caemos
en status epilptico parcial complejo.
Epilepsia son gatilladas por el sueo, si un paciente tiene este tipo de crisis podra
confundirse con sonambulismo
Una crisis parcial simple puede evolucionar a compleja, y compleja puede evolucionar a
una generalizada de forma secundaria
Una crisis parcial simple puede evolucionar a crisis generalizada y una crisis parcial
compleja a una generalizada.
La causa de crisis parcial compleja esta en lbulo temporal medial, en el hipocampo,
una patologa del hipocampo las causa que se llama esclerosis del hipocampo.
Hay Las crisis parciales que se pueden generalizar. Hay crisis que son primariamente
generalizadas
Las crisis parciales complejas pueden afectar en rendimiento y procesos cognitivos, por
deterioros debido a repeticin de las crisis. (Recordar que si est consciente es crisis
parcial simple).
Las crisis que son primariamente generalizadas:
Ejemplos: Tonica generalizada , clnica generalizada
Pacientes desde el inicio desarrollo una crisis generalizada, todo el cerebro comienza a
funcionar mal de una. Por lo tanto no plantear lesin focal. Por lo tanto tienen clnica
distinta
Tnica clnica generalizada: inicia con una fase tnica donde hay contractura
generalizada de todo el cuerpo eso incluye las cuerdas vocales y se produce un grito y
luego caen, no se acuerdan del grito. Los pacientes dejan de respirar por lo tanto se
ponen azules, se puede evitar que se golpe y cuando ese en el suelo lateralizarlo. Da
igual que se muerda la lengua, colocarle algo podra fracturar los dientes sus otras
lesiones.
Habitualmente la mordedura de lengua es lateral,
Hay pseudocrisis que terminan convulsionando y se muerden la lengua en la punta. En
cambio en una crisis de verdad es en la parte lateral de la lengua.
Fase tnica: Hay una hipertona de todo el cuerpo dura 10 a 20 segundos.
Luego viene la fase clnica, donde hay periodos de relajacin dura 60 segundos, y
produce clonia y los pacientes comienzan a relajarse de a poco
Finalmente periodo post ictal: con mucho dolor de cuerpo a diferencia de la parcial
compleja donde no hay convulsiones. Ac hay dolor muscular, flacidez muscular,
Otra crisis primariamente generalizada son las
Ausencias: pueden durar 10 a 20 segundos, la clnica es parecida a la parcial compleja,
igual ocurre una desconexin, est escribiendo el paciente, y de repente para de escribir,
y luego sigue escribiendo, no hay post ictal no hay confusin. La clnica: baja en el
rendimiento escolar.
La ausencia tpica: da en la niez dura 3 a 5 aos, sin focalidad durante la clnica, con
buen pronostico, al cabo de cinco aos se les da de alta.
Las atpicas: duran ms, medio minuto 1 minuto. Puede haber focalidad, un lado del
cuerpo le queda pesado, como si hubieran tenido clonias. El resultado del tratamiento es
mas azaroso, con tratamientos crnicos toda la vida, no se sana.
Si no es crisis parcial simple, es sper importante el testigo. En crisis que parezca
generalizada siempre buscar como empez, el detalle.
Hay que ver en qu condiciones se produjo la crisis, y posible desencadenante
Analizar ECG,(dura 20min) aunque es baja la positividad. Las neuroimagenes
especialmente en epilepsias focales. Pedir resonancia con protocolo de epilepsia.