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9/9/2014 Primera entrevista

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Apuntes:
INTRODUCCIN A LA
SISTMICA Y TERAPIA
FAMILIAR.
Profesor: Luis Cibanal.
TEMA 6: LA PRIMERA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR
1. La primera entrevista determina, en gran manera, el tratamiento.
2. La familia se presenta a la terapia:
en el nivel verbal: DESEA EL CAMBIO.
en el nivel analgico: ACTITUD NEGATIVA AL CAMBIO
3. La tarea del terapeuta es tomar a su cargo la terapia.
4. La familia debe empezar a sentir que es posible el cambio.
5. No es necesario iniciar la primera entrevista con gran cantidad de informacin
sobre la familia.
6. Si el nivel de angustia es alto, puede ser adecuado sumergirse,
temporalmente, en la historia de alguno de los miembros.
7. Hay que catalizar el presente y no buscar causas en el pasado.
8. Observar ms el proceso NO VERBAL que el contenido VERBAL.
9. Diagnstico y tratamiento se entrecruzan.
10. El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalidad.
1 1. Observar el lugar y la forma de ubicacin de cada miembro.
12. Se puede empezar haciendo una pregunta de tipo general: Qu les trae por aqu?
13. Cada miembro debe sentir que participa en la exploracin de los problemas.
14. Si se observa demasiada incomodidad en la familia, se dar un paso atrs, y se
utilizarn operaciones de sostn.
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15. REGLA DE ORO: La familia debe partir con el deseo de volver a la siguiente sesin.
6.1. EL PRIMER CONTACTO.
El primer contacto con el terapeuta familiar provendr directamente de un miembro
de la familia o a travs de un tercero que la deriva. El PRIMER CONTACTO
TELEFNICO inicia una relacin con la familia que debe ser entendida como relacin
teraputica. Va ms all de la mera recogida de datos fros sobre el paciente
identificado. A la familia se le comunica que el modo de trabajar es recibiendo a toda
la familia, entendiendo como tal a todos los miembros que viven bajo el mismo techo y
unidos por vnculos de sangre. Sin embargo, en ocasiones puede no ser necesario
hacer venir a un nio muy pequeo.
Una manera cmoda de proceder es declarar simplemente que se desea conocer a la
familia del paciente con el fin de comprender mejor el problema. La aceptacin o
rechazo por parte de la familia empieza a proporcionar datos acerca de la actitud
familiar ante el hecho consultado. Se destaca en este contacto telefnico, que
queremos ver a toda la familia al menos una vez, dejando as la posibilidad de dividir el
sistema total en subsistemas en funcin de lo que la dinmica de la terapia vaya
aconsejando como ms conveniente.
Un ejemplo de FICHA TELEFNICA es el siguiente:
1) Nombre completo y edad del paciente identificado
2) Estudios o profesin de P.I.
3) Motivo de consulta
4) Composicin de la familia nuclear y extensa
5) Quines viven en la casa
6) Quin llama o pide la consulta
7) Quin los ha derivado
8) Domicilio y telfono de contacto
9) Fecha de esta primera llamada
10) Miembros que se citan a la primera sesin
11) Citados para el da, mes, hora
12) Quin atender a la familia
6.2. CONSIDERACIONES GENERALES
Es importante tener en cuenta que esta fase inicial de la terapia determina
grandemente el resultado del tratamiento. La primera entrevista en terapia familiar
es una situacin nica.
El hecho de que la familia acuda a terapia implica el previo reconocimiento de
dificultades o problemas existentes dentro de la familia (seguramente localizados en
un miembro) y cierta capacidad de integrar una actividad que requiera un esfuerzo
cooperativo.
Puesto que la sintomatologa es el medio por el que se mantiene la "homeostasis
familiar", la familia presentar una actitud negativa frente al cambio aunque
verbalmente expresen lo contrario. As, pues, la familia, en este primer encuentro
dirige sus esfuerzos hacia la anulacin de la actividad del terapeuta como promotor del
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cambio.
KEMPLER afirma: "LA LABOR DE LA FAMILIA ES TRATAR DE DESTITUIRNOS;
NUESTRA LABOR COMO TERAPEUTAS ES RECHAZAR EL SER DESTITUIDOS".
El nuevo sistema constituido por el "grupo familiar" + el "terapeuta familiar" presenta
distintas propiedades: La familia es responsable de iniciar por s misma el tratamiento
y de esforzarse, con la ayuda del terapeuta, por dilucidar su propia visin de sus
problemas y por definir lo que desea modificar, es decir, debe definir los objetivos del
tratamiento. La tarea inicial del terapeuta es instituirse a s mismo como terapeuta,
es decir, tomar a su cargo el proceso teraputico.
Por tanto es necesario que la primera sesin sea un encuentro teraputico
"funcionante"; o sea, un encuentro real de personas, de tal manera que la familia
empiece a sentir que es posible el cambio, sin que por ello tenga que ser destruido
totalmente su sistema actual.
Iniciar la primera sesin con la menor cantidad posible de informacin sobre la
familia es una practica muy til para el terapeuta. Por tanto, no debe ir armado, a la
primera entrevista, con una extensa historia de la familia derivada por otro terapeuta.
Esto le permite sensibilizarse frente a la singularidad del nuevo sistema del que forma
parte. El terapeuta tiene ante s las interacciones verbales y no verbales de los
miembros de la familia, lo cual le revela las zonas familiares de debilidad y fuerza; y
esto le permite poder prescindir de una "historia" antes de poder ofrecer tratamiento.
No obstante, puede ser necesario, cuando el nivel de angustia de la familia es alto,
sumergirse temporalmente en la historia de algn miembro de la familia con el fin de
reducir la tensin de la sesin. Esta exploracin histrica puede desarrollar un
sentimiento de identidad de la familia: por ejemplo, una hija puede adquirir una
visin nueva de su papel en la familia al escuchar a su madre las experiencias que
tuvo cuando sta era joven.
La "historia" narrada por cualquier miembro es siempre "para la familia", antes que
para el terapeuta; su finalidad es siempre catalizar el presente y no buscar causas en
el pasado.
Debe usarse con mucho cuidado la exploracin histrica para evitar que la familia o el
terapeuta huyan del presente.
Las claves para el diagnstico que el terapeuta necesita obtener, las encuentra ms
en el proceso no verbal que en el contenido verbal. Debe determinar el grado de
homeostasis que opera dentro del sistema familiar. Necesita apreciar los modelos de
comunicacin, las alianzas internas, las coaliciones, los papeles que desempean los
miembros de la familia y el modo en que el sistema lo afecta como terapeuta.
El terapeuta debe saber captar las discrepancias entre la comunicacin digital y la
analgica de los miembros de la familia, recordando que son las imgenes no verbales
que una persona da de s y de su lugar dentro de la familia las que restan menos
censuradas e inhibidas. No obstante, el terapeuta; familiar no trata de separar el
diagnstico del tratamiento; no debe esperar hasta haber descubierto y clasificado
mentalmente lo que le parece que est ocurriendo: toma cada fragmento del cuadro
que tiene ante s, y reflexiona, junto con la familia, sobre l a medida que se va
componiendo de una forma nueva.
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El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalidad y que l no
est simplemente tratando a un individuo "en presencia de su familia". Debe evitar
ser atrapado por la informacin secreta que un miembro puede dar sobre otro, ya sea
por telfono o de cualquier otra forma. Por tanto, expresar a la familia que cualquier
cosa que un miembro comparta con l, ser considerada propiedad de todo el grupo y,
en consecuencia, compartida. Esto es as, puesto que una informacin privada
importante que no pueda utilizar, dificulta al terapeuta su espontaneidad y libertad de
movimiento durante las sesiones.
La familia se puede presentar al tratamiento en dos formas:
a) Forma sintomtico: en funcin de "un miembro" con problemas.
b) Forma interaccional: en funcin de las dificultades que existen dentro de una
relacin, entre el matrimonio, entre padres e hijos, etc.
Generalmente, el terapeuta se encuentra con la primera alternativa, en la que la
familia considera que la fuente de todos sus problemas est localizada en uno de sus
miembros. Fcilmente, la familia siente que sus problemas se resolveran si el
individuo sintomtico desaparece o cambia mgicamente. Sin embargo, el terapeuta
familiar considera que la sintomatologa individual da la pista de zonas disfuncionales
dentro de las relaciones internas de la familia.
El manejo del "paciente identificado" enfrenta al terapeuta familiar con problemas
particulares desde el principio del tratamiento. Frecuentemente, "el paciente
identificado" experimenta un alivio al percibir que el terapeuta no comparte la opinin
que tiene su familia del lugar que ocupa dentro del sistema familiar. Es, por tanto,
importante que el terapeuta sepa transmitir tal mensaje desde la primera sesin.
Al preguntar a los miembros de la familia cmo ven el problema, sorprende comprobar
que el "paciente identificado" presenta, en la mayora de las ocasiones, una opinin
radicalmente diferente de la de los otros miembros. A partir de la nueva visin que
ofrece el "paciente identificado', la familia puede empezar a considerar sus problemas.
Cuando una familia aplica a uno de sus miembros la etiqueta de "paciente", es posible
considerar a los sntomas del paciente identificado como un recurso para mantener el
sistema o mantenido por el sistema. El sntoma puede constituir una expresin de
una disyuncin familiar. 0 puede haberse desarrollado en un miembro individual
debido a sus caractersticas particulares, y luego, ser apoyado y mantenido por el
sistema familiar.
La meta de la intervencin del terapeuta es la familia. Aunque no debe ignorar a los
individuos, el terapeuta se ocupa sobre todo de realzar el funcionamiento del sistema
familiar. Para transformar el sistema familiar, el terapeuta debe intervenir de tal
modo que desequilibre el sistema. No obstante, todo terapeuta que no tenga la
capacidad de proporcionar a la familia un intenso sentido de respeto para cada uno de
ellos como individuos y demostrarles su firme voluntad de cura, perder a la familia
en el proceso de transformacin. Por todo ello, es importante que al finalizarla primera
entrevista cada miembro sienta que ha participado con el terapeuta en la exploracin
de los problemas.
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6.3 FASES DE LA PRIMERA ENTREVISTA
Una sesin inicial puede dividirse en cuatro etapas:
A) Primera etapa:
El terapeuta sigue las reglas culturales de relacin social.
En esta etapa la preocupacin del terapeuta es lograr que la familia se sienta cmoda.
Se presenta y ayuda a la familia a presentarse ante l.
Cuando la familia toma asiento, el terapeuta familiar debe prestar atencin al modo
en que se ubican. Les dir que se sienten donde quieran, estando las sillas colocadas
en forma semicircular. A menudo, su ubicacin puede proporcionar algunos datos
acerca de los vnculos existentes en la familia.
El terapeuta puede utilizar los primeros minutos para charlar informalmente. Si se
utiliza algn equipamiento especial, como grabadores o filmadoras, debe explicar de
qu se trata. No permitir que nadie empiece a comentar el problema hasta tanto no
haya obtenido de cada miembro alguna respuesta "social".
B) Segunda etapa:
Se obtiene, la visin individualizada del problema.
El terapeuta interroga a cada miembro de la familia acerca de cules son en su
opinin los problemas de la familia. La primera pregunta del terapeuta es planteada,
por lo general en trminos genricos, y no es dirigida claramente a ningn miembro
de la familia en particular. Puede comenzar de diversas maneras. Por ejemplo, puede
decir: "Bueno, veamos qu es lo que los ha trado aqu". 0 de una manera ms personal
: En que puedo serles til?". Otra forma consiste en decirles: "Quise que hoy vinieran
todos los miembros de la familia para ver que opina cada uno de ustedes sobre la
situacin ".
El terapeuta presta una atencin especial a las semejanzas y diferencias de la forma
en que cada miembro presenta los problemas. Tambin, est atento al contenido" de la
presentacin del problema por parte de la familia, pero sobre todo, observa el modo en
que se comporta la familia.
Si, por ejemplo, fueron los padres los primeros en exponer el problema, el terapeuta
interrogar a un tercer miembro para conocer su opinin. Por lo general, no conviene
que esta persona sea el paciente identificado, ya que si los padres se han centrado en
un nio caracterizndolo como el problema, ste se encuentra en una posicin
defensiva. Si el terapeuta establece contacto con ste, puede sentir entonces que el
terapeuta se une a la coalicin que lo acusa. El contacto previo con otro miembro de la
familia puede permitir que se manifieste otro punto de vista acerca del problema,
abriendo as una nueva rea de los problemas de la familia.
En esta etapa, el terapeuta no har ninguna interpretacin o comentario para ayudar
al individuo a ver el problema bajo una perspectiva diferente. Debe aceptar
simplemente lo que le dicen, aunque puede preguntar sobre un punto que le parezca
confuso.
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Nunca debe preguntarle a alguien cmo se siente con respecto a algo, sino que se
limitar a recoger hechos y opiniones. Si alguien interrumpe al que est hablando, el
terapeuta no intervendr de inmediato: lo dejar hablar un poco para observar
brevemente la ndole de la interrupcin y luego intervendr para pedir al que estaba
hablando antes que contine, diciendo, cordialmente, al que interrumpi que ya le
llegar su turno. No se deben permitir disertaciones prolongadas.
El terapeuta debe ponerse en contacto con cada uno de los miembros de la familia
presentes, incluso los nios ms pequeos. Es posible que no convenga interrogar a
un miembro muy pequeo acerca de su opinin sobre el problema, pero el terapeuta
puede intercambiar algunas palabras o gestos efectivos con l, para hacerle sentir que
forma parte de la sesin.
En esta segunda etapa el terapeuta slo quiere conocer la opinin de cada
entrevistado. Por tanto, todos deben tener oportunidad de manifestarse.
C) Tercera etapa:
Se explora la estructura familiar favoreciendo la interaccin entre los miembros.
As como en la etapa anterior el terapeuta manejaba directamente la conversacin,
para pedir a cada miembro su visin del problema, en la tercera etapa el terapeuta
debe dejar de ser el centro y conseguir que todos dialoguen sobre el problema. Es decir,
deber procurar que todos los miembros se "trencen" cada vez ms en la conversacin.
Los integrantes de una familia no pueden describirle al terapeuta sus secuencias y
pautas de conducta porque las desconocen. Esta informacin slo se obtendr
observando cmo se conducen entre s; la conversacin entre los miembros del grupo
servir para que el terapeuta repare en la clase de secuencia existente en esa
familia.
La tcnica de organizar a la familia en subsistemas tambin ayuda a ampliar el foco
del problema. Un ejemplo que pone Haley es el siguiente: En una familia en la que
falta el padre, la madre dice que no se explica por qu su hija no le hace caso y le
miente. El terapeuta puede intervenir diciendo: "Quiero que elija una de las mentiras
y hable de ella con su hija". En cuanto madre e hija comienzan a conversar, la abuela
excesivamente dedicada a su nieta se entremeter para interrogar ella misma a la
nia o criticar el modo en que le habla la madre. Cuanto ms difcil sea impedir que la
abuela se entrometa, tanto ms arraigada estar esa pauta en la familia. Si el
terapeuta logra frenar la intromisin y madre e hija pueden conversar entre s, aqul
habr dado simultneamente dos pasos: establecer un diagnstico y comenzar un
cambio.
Aunque el terapeuta familiar presta atencin a lo que dicen los miembros de la
familia, su principal preocupacin es la de intentar comprender el modo en que
funciona la familia. Al orientar a determinados miembros para que hablen entre s
pone a prueba sus "hiptesis" acerca del modo en que la familia funciona. Indaga
reas de discrepancia, observa de qu modo se maneja esa discrepancia y cmo
resuelve la familia un problema. Tambin recopila informacin para su estrategia
posterior, que puede consistir en incluir a otro miembro en la negociacin en curso o
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en explorar una dada diferente. Examina el grado de "diferenciacin y autonoma"
individual", trazado de limites y flexibilidad. Pero al mismo tiempo explora las
configuraciones disfuncionales.
La familia asiste a la primera entrevista con un paciente identificado. Sus objetivos y
los del terapeuta no son los mismos. La familia se ha organizado centrndose en el
paciente identificado y en ciertos casos se empea en mantener este foco. El
terapeuta de familias, por el contrario, considera desde un comienzo que el paciente
identificado responde a aspectos disfuncionales de las transacciones familiares, y qu
el mejor modo de enfocar los problemas del paciente identificado es el de esclarecer y
cambiar estos aspectos disfuncionales. A menudo, esta etapa de la sesin oscila entre
estos dos puntos: el terapeuta de familia extiende el foco de exploracin desde el
paciente identificado a diferentes aspectos de la organizacin familiar; la familia
centra nuevamente el problema en el paciente identificado.
La familia ha acudido a terapia debido a su fracaso en la resolucin del problema con
el paciente identificado. Al ampliar la visin del problema, el terapeuta hace surgir la
esperanza de que un modo diferente de abordar el problema permitir encontrar una
solucin.
Se deben explorar los puntos de stress, pero el terapeuta debe tener conciencia del
nivel de stress que la familia puede tolerar. Cuando los miembros de la familia se
sienten demasiado incmodos el terapeuta debe dar un paso atrs, utilizando a
menudo operaciones de sostn, hasta el punto en el que la familia se sienta
nuevamente cmoda.
Finalmente, todas las operaciones teraputicas deben efectuarse teniendo una clara
conciencia del hecho de que la primera regla de la estrategia teraputica es la de que
la familia parta con el deseo de volver en la sesin siguiente.
D) Cuarta etapa:
La familia junto con el terapeuta lijan los objetivos.
Al final de la primera entrevista es importante obtener de la familia una formulacin
suficientemente clara de los cambios que quieren alcanzar mediante la terapia:
El problema a ser resuelto por el terapeuta debe ser uno que la familia desee
solucionar, pero planteado en forma tal que lo haga resoluble. Haley comenta,
claramente, que ninguna categora de diagnstico tradicional es un problema
resoluble. As, por ejemplo, si una familia define como problema la "angustia" de uno
de sus miembros, el problema ser el modo en que se manifieste esa angustia y la
reaccin de la persona angustiada. El mismo autor pone otro ejemplo: Una "fobia
escolar" no es un problema que podamos resolver, pero s es un problema
operacionalizable el del nio que no quiere ir al colegio.
Una de las razones por la que debe especificarse claramente el problema es que as
podremos saber si se ha conseguido el objetivo; si este es confuso, tambin lo ser la
evaluacin de los resultados.
Si al trmino de la primera entrevista se tiene una idea lo suficientemente clara del
problema, se pueden fijar otros elementos del contrato teraputico como son la
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duracin, frecuencia y nmero de sesiones.
Con respecto a la duracin de la terapia, ms que hablar de un tiempo en meses, es
aconsejable fijar un nmero concreto de sesiones. Como orientacin podemos situar 5
sesiones para casos poco graves, y entre 10 y 12 para los ms graves, cronificados y en
los que la familia "ha derrotado" a muchos terapeutas anteriores. As mismo, se les
dice que si el problema se resuelve antes de finalizar el nmero acordado de
entrevistas, no ser necesario realizar las que faltan. No obstante, si al llegar a la
ltima sesin acordada no se ha conseguido el objetivo propuesto se har una
valoracin conjunta con la familia para decidir la conveniencia de continuar con
alguna sesin ms.
Bibliografa:
Minuchin -"FAMILIAS Y TERAPIA FAMILIAR"-Edit. Gedisa
Sue Walrond- Skinner -"TERAPIA FAMILIAR"- Edit.. Crea (El Ateneo)
Haley. -"TERAPIA PARA RESOLVER PROBLEMAS" Edit. Amorrortu.
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