Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Carrera:
Mdico Cirujano

Asignatura:
Prctica Clnica IV

Grupo:
2256

Profesores:
Dr.

Tema:
Historia Clnica
Alumno:
Alarcn Fragoso Beatriz




















FICHA DE IDENTIFICACIN
1. Tipo de interrogatorio: Directo
2. Nombre: A.F.L
3. Sexo: Aparentemente Femenino
4. Edad: 18 aos
5. Fecha de nacimiento: 07-Febrero-1996
6. Lugar de nacimiento: Mxico, Distrito Federal
7. Nacionalidad: mexicana
8. Raza: mestiza
9. Estado civil: soltera
10. Religin: catlica
11. Lugar de Residencia: Av. Loreto Fabela Col. San Juan de Aragn. Esquina
calle 508.
12. Domicilio actual: Calle 313 No. 430 Col. Nueva Atzacoalco. Delegacin
Gustavo A. Madero. Distrito Federal
13. Telfono: 57579040
14. Ocupacin: estudiante
15. Escolaridad: 2. Semestre de Vocacional
16. Persona responsable: Eva F.L (Madre)
17. Direccin y telfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente
18. Mdico responsable: Dr. Rodolfo Alarcn Lpez (mdico familiar)
19. Nombre de quin elabor la Historia Clnica: Alarcn Fragoso Beatriz
(estudiante de 4. semestre de la carrera de Mdico Cirujano)
17. Cdula de identificacin institucional (IMSS, ISSSTE, SSA,etc.)
18. Fecha y hora de elaboracin: 01/03/2014 a las 03:30 hrs.
19. Razn social: FES Iztacala CUSI Iztacala

Firma de quien elabor la Historia Clnica:
___________________________________










II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuela paterna finada a los 35 aos, se desconoce causa de muerte.
Abuelo paterno finado a los 85 aos, se desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 71 aos, causa de muerte falla orgnica mltiple,
neumona basal izquierda, insuficiencia renal crnica y diabetes mellitus tipo 2.
Abuelo materno con 80 aos, con diabetes mellitus tipo 2 sin tratamiento.

Madre de 54 aos aparentemente buena salud. Padre con 59 aos aparentemente
buena salud. Hermano con 33 aos con estrabismo, aparentemente buena salud.
Hermana con 31 aos aparentemente con buena salud. Hermano con 27 aos
aparentemente con buena salud. Hermana con 20 aos aparentemente sana.

Enfermedades Hereditarias:
- Diabetes mellitus

Enfermedades congnitas:
Ninguna

Enfermedades de predisposicin familiar:
- Diabetes mellitus

Enfermedades familiares:
Ninguna

No se detect:
- cncer (de ningn tipo)
- trastornos psiquitricos
- jaquecas
- retraso mental
- parapleja
- malformaciones congnitas
- endocrinopatas (enfermedad de Addison, diabetes inspida, tiroidopatas,
mixedema)
- neumopatas (tuberculosis pulmonar, asma)
- neuritis pticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)
- procesos ticos (otosclerosis, cocleopatas degenerativas, sordera)
- cardiopatas congnitas
- lcera gsatroduodenal
- cirrosis heptica
- apendicitis aguda
- nefropatas (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis renal, rin poliqustico,
nefropatas hematricas)
- enfermedades reumticas.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Esquema biogrfico: procede de familia integrada por madre y 5 hijos, de los
que la entrevistada es la quinta. Padre es mdico pediatra gana lo suficiente para
mantenerse en un estado econmico medio alto. Madre ama de casa. Hermano de
33 aos ejerce su profesin como Ingeniero en Telecomunicaciones. Hermana de
31 aos labora como polica estatal del estado de Hidalgo. Hermano de 27 aos
ejerce su profesin como Ingeniero en Telecomunicaciones. Hermana de 20 aos
cursa el 2 ao de la carrera. La relacin familiar es armnica.

rea laboral: Desde los 8 aos empez ayudar a las labores del hogar. No ha
trabajado jams.

rea conductual: Berrinches hasta los 6 aos. Enuresis hasta el ao, espasmos
del sollozo de los 3 meses hasta los 7 u 8 meses, terrores nocturnos de 4 a 7
aos.

rea psicosexual: A los 8 aos recibi informacin sexual mediante plticas con
sus padres el impacto psquico fue de sorpresa.

Inespecficos

Hbitos alimenticios
Come tres veces al da, en su casa su madre prepara los alimentos los cuales
lava, desinfecta y cuece a la perfeccin segn sea el caso. En la escuela come
pero no se sabe cmo se preparan los alimentos.

Desayuno: Desayuna en casa a las 9am y se toma 1 hora para esto consumiendo
500ml de leche con caf, 700gr de fruta acompaado con cereal o con sndwich
con crema, jamn y aguacate con lechuga.

Comida: No tiene hora para comer, lo que come en ocasiones es hamburguesas
con papas, tacos y comida chatarra.

Cena: Cena entre 11p.m y 12 a.m se lleva una hora para ello. Cena lo que se
hizo de comida, o a veces cereal con leche, 500ml de leche con pan.


Tipo de alimento No. por semana
Leche 14 vasos
Huevo 1 pieza
Carne 1 racin
Pollo 3 piezas
Pescado 2
Verduras 5 raciones
Frutas 7 racin
Granos 3
Pan 4 piezas


Vivienda.
Habita en una zona urbana. Est hecha de concreto revestido de yeso y pintura,
adems el techo est impermeabilizado, piso de azulejo. Cuenta con sala,
comedor, cocina y dos recamaras. Cuenta con 2 televisores, internet, 2
computadoras. La cocina cuenta con estufa de gas, refrigerador, horno de
microondas, fregadero, con una ventana. Cuenta con sala, comedor. Las
recamaras cuentan con camas tienen dos ventanas. En una recamara duerme su
madre y en la otra su hermana y la paciente.
La iluminacin y ventilacin a travs de las ventanas es adecuada La casa
cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz elctrica y gas; los
desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente pasa
el camin recolector de basura. Los baos tienen escusado, lavabo y regadera,
utilizan papel higinico que es depositado en botes cerrados.
No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.

Hbitos higinicos.

Bao: Dice baarse por la maanas, se toma 30 minutos; utiliza regadera con
agua caliente, shampoo y jabn neutro. Primero se moja en la regadera, se aplica
un shampoo (de marca variable en el cabello) y se talla, se lava su cuerpo con
jabn neutro y se enjuaga; se seca con tres toallas una para el cuerpo, la otra para
la cabeza y la ultima para la cara.

Utiliza crema para cuerpo, desodorante en barra para axilas, usa talco y otros
cosmticos.

Diariamente se cambia de ropa interior y exterior despus del bao la cual es de
algodn, su ropa es lavada despus de haber sido usada una sola vez en lavadora
con detergente. Usa calcetines y tenis. .

Aseo nasal con utilizacin de papel higinico comercial, de color blanco, sin
perfume. Direccin del aseo vaginal de adelante para atrs. Aseo vaginal con
utilizacin de Benzal.

Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabn antes y despus de ir al
bao, antes de de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan.
Tambin se lava las manos cuando llega a casa. Corta sus uas una vez por
semana de las manos y pies.

Cepillado de dientes: Lava sus dientes dos veces al da, utilizando pasta de
dientes comercial y utilizacin de hilo dental, con cepillo de dientes limpia su
dentadura este se cambia cada dos meses, usa hilo dental y enjuague bucal sin
alcohol. Se lava despus de comer. Y antes de ir a dormir

Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sbanas, cochas, cobijas y
fundas de las camas y se lavan.

Higiene de la vivienda: Diario se hace la limpieza del hogar en todas las
habitaciones se utilizan productos comerciales como Maestro limpio, Fabuloso
y Clorox

Hbitos recreativos.
No tiene ningn hbito recreativo.

Hbitos culturales:
No mencion ningn hbito cultural.

Escolaridad.
Estudia la preparatoria.

Hbitos de sueo. (Ritmo Circadiano)
Duerme sus 8hrs diarias, de las 12am a las 8 am.

Ritmo fecal
2 veces al da

Especficos.
Inmunizaciones.

Recibi la vacuna BCG tuberculosis al nacer y el refuerzo a los 6 aos.
La SABIN Poliomielitis al nacer, a los dos meses, cuatro meses, seis mese.
La DTP aplicada a los dos meses, cuatro meses, seis meses, dos aos y cuatro
aos.
Anti-sarampin aplicada a los 9 meses y refuerzo a los seis aos.
Se le aplico la de Ttanos Ref, Toxoide Tetnico y la Triple Viral.

Datos corroborados al examinar la cartilla de vacunacin.


Perinatales
Antecedentes Neonatales

Producto de la cuarta gesta, planeada y deseada, que procede sin
complicaciones; la madre tena al momento de parto 36 aos, atendida por un
ginecoobstetra en clnica particular sin necedad de aplicar medicamentos y sin
tener complicaciones.
El producto nace a las 14:00 horas de la tarde del da 07 de febrero 1996, en la
clnica, pesando 3.000 kg. Midiendo 55cm; se desconoce dato de APGAR.

Ablactacin
Producto alimentado al seno materno hasta los 9 meses, edad a las que comienza
la ablactacin con verduras, frutas y pollo molido; se contina alimentacin con
leche en polvo para infantes.

Dentincin
Comienzan a salir los incisivos a los siete meses. Se desconoce a qu meses
continan a salir los caninos. A los seis aos empieza a perder la dentadura,
apareciendo los incisivos a los seis meses y medio.
Desarrollo Pscomotor
A los cinco meses sostena la cabeza, a los cinco meses permanece sentada sin
ayuda, a los siete meses comienza a gatear, empieza a caminar a los 9 meses.
Dice su primera palabra a los 11 meses y medio.
Comienza el preescolar a los cuatro aos. Comienza la primaria a los seis aos. A
los doce aos ingresa a la secundaria con promedio de 8.7 con rendimiento y
aprovechamiento. A los 17 aos ingresa al bachillerato con promedio de 8.7 con
rendimiento y aprovechamiento.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

Toxicolgicos.
Alcoholismo: No consume bebidas.
Tabaquismo: No fuma.
Drogadiccin: Refiere no haber ingerido nunca alguna sustancia txica

Quirrgicos.
Nunca le han practicado ninguna intervencin quirrgica.

Traumatismos.
Ninguno

Transfusionales.
Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros.

Alergias.
No se mencion alguna.

Infecto-contagiosos.
Se enferma una vez al ao de infeccin en la garganta sin necesidad de atencin
mdica.
Padeci sarampin y varicela en la edad escolar pero no recuerda la edad exacta;
stas evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atencin mdica ni
medicamentos, slo reposo. No se detect ningn otro padecimiento de
importancia.




V. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

- Menarca a los 12 aos
- Ritmo menstrual: Irregular, por cinco das, abundante.
- Dismenorrea: Regla con clicos con una duracin de cinco das.
- Sndrome de Tensin Premenstrual: Dolor de muslos antes de la menarca.
- Aun no ha iniciado su vida sexual.

VI. DIAGNOSTICOS PREVIOS.

Diagnosticada con gastritis a los 16 aos, tratamiento con omeprazol de 20mg
cada 24 horas por 12 meses.

VII. TERAPEUTICA EMPLEADA
Se utiliza omeprazol.

IX. DIAGNOSTICOS PREVIOS.
Gatritis.

X. PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia hace tres das con reflujo gastroesofgico, acidez gstrica o dolor urente en
el epigastrio.

VII. INTERROGATORIO POR SISTEMAS.

Sistema Nervioso.

La paciente se encuentra despierta, sin ningn tipo de alteracin en el estado de
conciencia. Esta correctamente ubicado en el tiempo y espacio.
No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, disestesias, parestesias,
convulsiones, trastornos de los esfnteres.

Sistema Respiratorio.

No se reporta cianosis, sudoracin nocturna, no ronca, no suea con sibilancias,
no ha presentado gingivorreas, amigdalitis u otros.

Sistema Cardiovascular.

No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial u otros.
Sistema Digestivo.

Hay presencia de gastritis, clico, distensin abdominal. No hay presencia de
vmito, nauseas, disfagia, diarrea, pujo, estreimiento, hemorroides ni flatulencia.

Sistema Urinario

No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, disuria, coliuria, enuresis, oliguria,
retencin de orina, hematuria, piuria, nictura.

Sistema Locomotor.

No hay disminucin de la capacidad motora. No se refieren otros trastornos.

Sistema Endocrino.

No presenta poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al fro o calor, alopecia y
aumento de peso.

Sistema Tegumentario.

No hay presencia de lceras en la piel, queloides, fisuras o ronchas. No se refiere
palidez, ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel atrfica, laxa o
demasiado elstica.

Sistema Hematopoytico
No hay presencia de hemorragias, equimosis espontneas, prpuras,
linfadenopatas, anemias ni cefaleas.


VIII. EXPLORACIN FSICA Y POR REGIONES.

Peso: 57 kg.
Talla: 1.55cm.
Permetro ceflico: 55 cm.
Braza: 65 cm. (derecha) ; 65 cm. (izquierda)
Brazada: 1.55 cm.
Permetro braquial: 25 cm. (derecho) ; 25 cm. (izquierdo)
Permetro anterobraquial: 28.5 cm. (derecho) ; 28.5 cm. (izquierdo)
Permetro torcico: 90 cm.
Extremidad inferior: 82cm. (derecha) ; 82 cm. (izquierda)
Permetro abdominal: 77cm.




Signos Vitales

Frecuencia cardiaca: 75 LPM
Pulso: 75 LPM
Tensin Arterial: 110/60 mmHg
Frecuencia respiratoria: 20 RPM
Temperatura: 36.6 C


Inspeccin General

Buena postura, edad aparatente: 18 aos, de acuerdo a la real; sexo aparente:
femenino, estado nutritivo: delgada. Constitucin: Integro. Facies indolora. Actitud
pasiva, cooperativa, coherente. Marcha normal. Orientada en espacio y tiempo.

IX.EXPLORACIN POR REGIONES

Cabeza

Relacin crneo-corprea adecuada, forma y volumen adecuados. Buen cierre de
fontanelas; no hay presencia de hundimientos. Buena implantacin del cabello.

Cuello

Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotdeo y
submaxilar sin complicaciones y sin dolor. No se encontr ningn otro hallazgo de
importancia.

Ojos
Motilidad adecuada del globo ocular. No se encontr ningn otro hallazgo de
importancia

Odos
Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurculas.
Agudeza auditiva normal. No se hallaron alteraciones.

Nariz
Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusin nasal.
Presencia de secreciones.

Boca y faringe

Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es adecuado. Lengua
hmeda de coloracin roscea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal.
Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodoncistas.

Trax y pulmones

Movimientos respiratorios simtricos, movilidad adecuada y sincrnica de ambos
hemitrax. No se hallaron otros datos de importancia.

Abdomen

Se observa un exceso de tejido celular subcutneo acumulado en esta regin en
forma simtrica. No se aprecian masas, dolor a la presin localizado en
mesogastrio de intensidad moderada. Aspecto normal del ombligo, no hay
presencia de vrices o cicatrices.

Genitales

No se realiz

Extremidades.

Superiores: Forma simtrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del
cuerpo. Pulsos fcilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de
msculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parlisis o temblor.

Inferiores: Forma simtrica, volumen y longitud en relacin con el resto del cuerpo
adecuados. Pulsos femorales, poplteos y pedios sensibles a la palpacin. Buena
coloracin y temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de msculos
y articulaciones. No se encontraron alteraciones
Dorso y columna vertebral.

No se encontraron alteraciones. Movilidad adecuada sin anomalas.
Sistema Nervioso.
No se hallaron alteraciones a la exploracin
.
Exploracin anorrectal.
No se realiz.

Sistema Tegumentario
No se encontr alguna alteracin
X. PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE


XI. PIRMIDE DIAGNOSTICA


XII.DIAGNSTICO FINAL
Elaborar pirmide diagnostica:
Sindromtico
Sintomtico
Anatmico
Fisiopatolgico
Nosolgico
Etiolgico
Anatomopatolgico
Diferencial
Integral
Definitivo


XIII. PRONSTICO

XIV. MEDIDAS TERAPUTICAS