Torsin del cordn espermtico

A. SM MoYNO, J. J. GMEZ Ruz, A. GMEZ VEGAS,

J. Bi.kouriz IzounRDo, J. CORRAL Rosu.o y L. RESEL EsrvEz
Ctedra y Servicio de Urologa.
Hospital Universitario San Carlos.
Universidad Complutense de Madrid
La primera descripcin de una torsin o vlvulo del cordn espermtico
parece que fue realizada por Delasiauve, en el ao 1840, bajo el siguiente
epgrafe: Necrosis de un testiculo ectpico ocasionado por una hernia inguinal
estrangulada en el adulto.
La torsin del cordn espermtico con la consecuente isquemia e infarto
hemorrgico del parnquima testicular constituye unode los accidentesvasculares
ddimo epididimarios ms importantesy que, a pesar del aumento progresivode
su incidencia anual, obliga a la orquiectomia tanto o ms que ninguna otra
patologa testicular, incluido lostumores de dicho rgano
3. Segn se desprende
de la literatura mdica revisada, al igual que de nuestra propia experiencia, ser
difcil que disminuya ostensiblemente el nmero de exresis testicularespor esta
causa patolgica en un futuro prximo, aun contando en el mayorde loscasos con
la colaboracin del paciente, nuevas tcnicas para un diagnstico precoz y una
actuacin de urgencia quirrgica4- <L 2A9
El error o la tardanza en diagnosticar este proceso agudo puede suponer la
prdida de la glndula testicular y porello el mdico general o pediatra, que son
losque suelen inicialmente observara estospacientes, debenconocer la existencia
de esta patologa, su diagnstico y tratamiento precoz. De todas formas, aunque
la situacin anatmica del testculo y su contenido permiten realizar una
exhaustiva exploracin fsica, desgraciadamente todava la remota posibilidad
de una torsin del cordn espermtico queda muchas veces descartada del
diagnsticodiferencial al no pensar en ella. De hecho, si se difiere la intervencin
Clnhos (Irolgicas de la Complutense, 1, 465-497, Editorial Complutense, Madrid, 1992
466 A. Silmi, J. J. Gmez, A. Gmez, .1 . Blzquez, .1 . (locro! y L. Resel
tan slo unas horas despus de su diagnstico, en la mayora de los casos y
dependiendo, claro est, del grado de isquemia testicular, la lesin inicial
evoluciona inexorablemente hacia la destruccin de la gonada por necrosis
progresiva y fibrosis secundaria
5- 70 III 43<4,1
RECUERDO ANATOMICO
Ambas gonadas se encuentran situadas en el interior del escroto, con el poo
superior hacia fuera y delante y el inferior hacia dentro y atrs. Las celdaso bolsas
estn separadas por el tabique escrotal. Cada testculo suele tener un dimetro
aproximado de 4x3x2,5 cm. (Fig. 1 .A).
El parnquima y el estroma testicular se encuentran rodeados por una densa
fascia: la tnica albugnea; sta se invagina para formar el mediastino testicular
del que salen unos tabiques que dividen al testculo en lbulos. Cada lbulo
contiene varios tubos seminferos, los cuales presentan dos tipos de clulas, las
de Sertoli y las espermatognicas. En el estroma se encuentran las cLulas de
Leydig, responsables de la formacin de la testosterona.
El epiddimo descansa sobre la superficie dorsolateral y cranel del testiculo.
Est formado porla cabeza, el cuerpoy la cola, donde se contina con el conducto
deferente. El apndice testicular (hidatide sesil de Morgagni), de ms frecuente
presentacin se encuentra situado en su polo superior y representa restos del
conducto de Muller. El apndice epididimario(hidatide pediculado de Morgagni)
est localizado en la cabeza del epiddimo y representa restos del conducto de
Wolff. De ms rara presentacin son los rganos de Giraldes que son restos de
la parte inferior del cuerpo de Wolff y los vasos aberrantes de Haller, que son
formaciones que han quedado de la parte superior del cuerpo de Wolff (Fig. 2).
En su descenso a travs de la nared abdominal hasta el escroto, el testiculo
arrastra consigo vasos, nervios y el conducto deferente. Estas estructuras se
renen a nivel del anillo inguinal profundo y forman en conjunto el cordn
espermtico, constituido por el conducto deferente con su arteria deferencial,
cuyo origenprocede de la arteria interna, por las arterias espermtica y funicular,
ramas de la aorta y epigstrica, respectivamente, por la vena espermtica, a
menudo mltiple, que se origina en el plexo pampimiforme y desemboca a la
derecha en ngulo agudo, en la vena cava inferior y a la izquierda en ngulo recto,
en la vena renal y, por ltimo, presenta ramas nerviosas y linfticas(Hg. 1 .B).
El cordn espermtico tambin se encuentra acompaado en toda su exten-
sin por el msculo cremaster. Este msculo estriado est constituido por dos
aponeurosis: una, interna, que tiene su origen en la espina del pubis, y otra,
Torsin del cordn espermtico 467
A
Figura 2.Ane*os del testculo: 1 . Hidatide
sesildeAlorgagni. 2. Vaso aberrante deHaler.
3. IIidatide pediculada de Alorgagn. 4 . Orga-
no de Giraldes.
Figura 1 .A-B.Relaciones anatmicas y
vascularizacin del testculo: 1 . Testiculo. 2.
Cabeza de epiddimo. 3 . Cola dc epiddimo. 4 .
Hidatide scsi! de Morgagni. 5. Ilidatide
pediculadade Morgagnt 6 . Msculocremaster.
7 . Arteria y vena espermtico. 8 . Arteria
cremastrica o funicular. 9 . Arteria del < :0 1 1 -
lucio deferente.
468 A.Silmi 1 . Gtnez, A. Gmez, .1 . Blzquez, .1 . Coria! y 1 ~ . Resel
externa, que se inserta en el ligamento inguinal por fuera del anillo inguinal
superficial. Anivel del testiculo, ambas aponeurosis se separan en abanico sobre
las paredes anteriores y externasdel escrotoy se extienden sobre la tnica vaginal
comn. En la parte inferior esta tnica se encuentra adherida al dartos y a la piel,
por un lado, y, por otro, a la parte posterior del testculo y el epiddimo.
EPTDEMIOLOGL4
La incidencia anual de la torsin del cordn espermtico ha ido aumentando
progresivamente. Efectivamente, datos recientes demuestran que en los ltimos
anos la hospitalizacin por esta patologa ha progresado hasta alcanzar,
aproximadamente, cl 70% ~
De acuerdo con la edad de presentacin, la frecuencia con que el vlvulo
espermtico se observa generalmente en la clnica, es de forma bifsica, es decir,
con dos picos, unoen losrecin nacidos, hasta los primerosaos de vida, y el otro,
en la adolescencia, a partir de la cual su frecuencia va decreciendo lentamente
7
2<> En los primeros meses de la vida es importanle poder distinguir entre las
torsiones del cordn espermtico intratero y neonatal, como seala Brandt21, y
que se describir ms adelante.
La presentacin de tres-cuatro pacientes por ao en un centro hospitalario
general, como sealaban hace unos aos Skoglund, Nistal5, Parkey nosotros7
ha sido superado en la actualidad calculndose alrededor de los 12 a 22 casos al
ao, influyendo en estas cifras el rea hospitalaria donde pueden predominar
pacientes ms jvenes. Es posible que esta progresin pueda deberse a una mejor
atencin porparte del propio paciente, mayor sensibilidad del mdico general y
pediatra al conocer mejor este proceso agudo, aparicin de nuevas tcnicas
diagnsticas y aumentodel nmero de exploraciones quirrgicas cuando exista
la mnima duda para descartar la torsin del cordn espermtico7 <. De todas
maneras, independientemente de lospicos defrecuenciasealadosanteriormente,
esta patologa se puede presentar en cualquieredad, desde la fetal hasta la vejez
y en donde el dolor testicular puede ser confundido con una orquiepididimi-
tis5-23. Las edades medias de presentacin sealada por diversos autores75<> > 2
<5 0 21. 24, 25. 26 no reflejan la realidad ya que muchos de ellos sealan sus
experiencias en pacientes en la primera infancia solamente y no las estadsticas
de hospitales generales, donde acuden enfermos de todas las edades, pero s
sugieren que la edad promedioen donde se observa con mayorfrecuencia es entre
los trece y qutnce anos.
En la revisin realizada por Skoglund4, encuentra una mayor incidencia de
Torsin del cordn espermtico 469
torsiones en el lado izquierdo, si bien sobre este punto existe todava algn
desacuerdo entre los diversos autores. As, pues, para unos> -o 112022 predomina
en el lado izquierdo, debido a que anatmicamente el cordn espermtico es mas
largo en este lado, mientras que para otro<52521entre los que nos incluimos,
predomina el lado derecho. En general, la bilateralidad del proceso y, a pesar de
ser las condiciones antmicas idnticas, es rara, siendo algo ms frecuente en el
vlvulo intratero 3224,fl2<> ~ El sentido o giro en que se desarrolla la torsin es
diferente, ya puede ser horaria o antihoraria, es decir, izquierda a derecha
3 o vi-
ceversa22 y de una o ms vueltas273. Picardt seala que el riesgo de torsin en
hermanos gemelos cuando uno de ellos ha padecido esta patologa es de un 25-50%.
Segn Brand21, la imprecisin de los trminos torsin testicular neonatal y
perinatal ha contribuido durante mucho tiempo a dificultar el eventual y precoz
tratamiento de la torsin intratero. Este autor2 ha revisado la literatura y slo
encuentra como verdaderas torsiones del cordn espermtico intratero 67casos.
Su casustica consta dc 25 casos, una de las seriesms grandes recogidas poruna
sola institucin y representa el 40% de todos los casos confirmados en la
literatura. Slo aproximadamente dos tercios de los trabajos ya publicados de
torsin del cordn espermtico neonatal representa una verdadera torsin
intratero, lo que hace muy difcil su estudio y recopilacin completa de los
diversos datos que podran aportar los autores33- M~
Los trminos de torsin prenatal y postnatal del cordn espermtico deberan
emplearse siempre que sea posible en lugar de la terminologa neonatal descrita
por primera vez por Taylor, en 1 897~~, ya que es menos precisa y que representa
entidades clnicas y patolgicas diferentes21. La presentacin dc una torsin
intratero o prenatal suele manifestarse con mnimos sntomas locales, en
cambio, la mayora de los casos con torsin postnatal presentan intenso dolor
escrotal con enrojecimiento de la piel y aumento de su tamao en un escroto que
previamente era normal. Mientras que la torsin intratero es casi exclusivamen-
te extravaginal, es muy rara esta forma de presentacin en la torsin postna-
tal 13 2, 3 3 ~ Das33 revis recientemente la literatura y concluye que la posibilidad
de encontrar un testculo viable al explorar torsiones intratero es extremada-
mente raro.
No se ha demostradoun mecanismo que explique cmo el alto peso del feto
al nacer pudiera afectar a sus gonadas, aunque se han propuesto como un posible
mecanismo desencadenante la existencia de altas presiones en todo el trayecto
del canal del parto. La tendencia a la multiparidad observada en la casustica
presentada por Brandt2 parece mostrar argumentos en contra de una posible
relacin entre un aumentodel stressasociado con el trabajo del partoy la torsin
prenatal.
47<) A. Si!mi, Ji. Gmez, A. Gmez, .1 . Blzquez, J. Corto! y!?. Pese!
PATOGENIA
Ciertas variaciones anatmicas de la tnica vaginal, testculo, epiddimo y
gubernaculum predisponen al vlvulo o torsin del cordn espermtico, hecho
ya sealado por la mayora de los autores que se han ocupado de este tema hasta
la actualidad.
El testiculo normalmente ubicado en el escroto presenta dos puntos de
fijacin que tericamente deberan impedir cualquier rotacin excesiva o mo-
vimiento anmalo. Eslos puntos son, porabajo, el gubernaculum testis, que lotija
al fondo de la cavidad escrotal, y porarriba, el cordn espermtico con todos sus
componentes, incluida la amplia implantacin del epiddimo. A menudo es
posible descubrir que la tnica vaginal se refleja de fornia anmala sobre el
testiculo, el epiddimoy, a veces, el cordn. Se tratade una insercinanormalmente
elevada de la tnica vaginal que reviste en su totalidad el testiculo y el cordn
83<.
Barcat37 piensa que el eje de fijacin anatmico est sometido a un equilibrio
inestable, puesto que, dada la orientacin del ddimo, dirigido oblicuamente
hacia abajo y atrs, queda bastante anteriorcon respecto aleje de fijacin y puede,
portanto, actuarcomo eje de rotacin. Normalmente, la tnica vaginal rodeando
al testiculoporsu cara anterior y lateral contribuir tambin a evitaresta rotacin.
Existe una considerable variabilidad individual, pero es ms comn que el
testculo rote de fuera adentro y en sentido caudocraneal; es realmente el
movimiento en este ltimo plano el responsable deque el testculo quede inmvil
tras una rotacin que puede ser de 18<> , 360 e incluso de ms grados8- 22~ Las
alteraciones anatmicas en el desarrollo y fijacin de la gonada pueden ser
bilaterales, lo cual, como se puede comprender. tiene una gran importancia para
la orientacin teraputica, como se describir ms adelante> .
La torsin testicular segn sea extra o intravaginal (Hg. 3) se presenta
generalmente en edades diferentes de la vida. la forma extravaginal conleva la
torsin o vlvulo de todo el contenido escrotal (testiculo msepiddimo y vaginal),
es ms frecuente en la infancia y excepcional en el adulto15-23 Ahora bien, la causa
de la mayor incidencia de este tipo de torsin en el recin nacido no est claratodava.
Se ha sugerido que una excesiva movilidad del testculo y del cordn juega un
papel importante en la predisposicine inicio de esta patologa21, y que en ocasio-
nes se asocta a sinequias de la vaginal, donde la hoja visceral est unida a la pa-
rietal37. La torsin intravaginal puede suceder en cualquier edad, habindose des-
crito una serie de factoresanatmicos aislados o asociados como posible responsa-
bles de esta forma de torsin testicular (Fig. 4). Entre ellos, citaremos los siguientes:
1. Amplitud e insercin muy alta en el cordn de la tnica vaginal, que
4 lS > 2 9
proporciona una excesiva libertad de movimientos al didim
Torsin del cordn espermtico
471
Figura 4 A) Fijaci norma!? fi)
Ausencia del gubernaculum testisy
~ nesorquioincompleto. C) A usen-
cia del gubernaculum testis y del
tnesorquiunl. O) Anmala separa-
cin entre elepiddimoye!testculo.
B
Figura 3 Tipos de torsin del
cordn espermrico:A) Torsin
extravaginaL 8 ) Torsin intra-
vaginal.
A
o
1
472 A . Siltni, .1 . .1 . Gmez, A. Gmez, .1 . Blzquez, .1 . Cori-al sL. Desel
2. Cordn espermtico demasiado largo
4 ~
3. Anomalas en la unin entre el testculo y el epiddimo, de tal manera que
no existen las habituales relaciones entre ambos rganos. En estos casos, el
testculo queda suspendido horizontalmente sobre un largo mesorquio en un saco
vaginal anmalo, el epiddimo yace sobre el testculo y est separado del mismo
en grado variable. En estas condiciones, la torsin se produce, por lo general, en
torno al mesorquio y alcanza a menudo el polo superior del epiddimo. En
ocasiones se observa adherida la cabeza del epiddimo al poo superior del
testiculo5- 22. 24. 20.
4. Gubernaculum testis demasiado largo o inexistente> 20 . 34~
5. Mesorquium alargado22NY> .
4>
6. Pedculo vascularque aborda al ddimo muy prximo a su poo superior
7. Escroto demasiado amplio, ms Irecuente en adultos y adolescentes4.
Los testculos trpticos y/o ectpicospueden tambin torsionarse (Fig. 5.B).
1
b i g a rI 5A> I- >c c ir ntc d diecisict. anos cOn e.s < roto agudo dci < cito ch atorce horas de
evolucin: torsion ce cordon esJ)erlflatu.o. Q-quiectoma. 8 ) Paciente de quince aos c.on torsion
del coccIn espermtico izquierdc de diecic,ch o hzc,ras ce evolucin en un testculo situado en el
trayecto inguinal < c-iptorcuidio). Orquieccoina.
Generalmente la torsin es extravaginal, dada la gran movilidad de los elementos
del cordn dentro de un conducto bastante amplio, no sujetos a ningdn medio de
fijacin y donde se encuentran en una situacin de desequilibrio dinmico, lo que
sin duda favorece su rotacin axial. Algunos autoressealan en sus estadsticas
Torsitz de! cordn espermtico 473
una alta incidencia de torsin del cordn espermtico en testculos cripticos y
patolgicos
242 43~
Si bien, como se ha mencionado, existe una predisposicin anatmica para
la induccin del vlvulo espermtico, las causas y/o factores desencadenantes
del proceso permanecentodava bastantesoscuras. Parker22 seala en su casustica
una alta incidencia (73%) de torsiones por manipulacin en los casos agudos y
precoces despus de anestesiados los pacientes. Sugiere este autor que un
espasmo del msculo cremaster o alguna otra respuesta al dolor juegan un papel
en el inicio, desarrollo y mantenimiento de la torsin. Muschat3 ya seal, en
1932, la importancia que tena el msculo cremaster, sobre todo en nios y
adolescentes, en la fase inicial del vlvulo espermtico y describi sus fibras
extendidas hasta el rea ms baja del cordn y del testiculo. La insercin alta de
la tnica vaginal determina una disposicin anmala de las fibras de este
msculo, las cuales se localizan en la parte msinterna del saco vaginal, en lugar
de discurrirsobre la parte del msculo anatmicamente predispuesto5. El cremaster
alcanza su mximo desarrollo entre los cinco y siete aos para disminuir
posteriormente en la fase prepuberal y se contrae de forma refleja durante este
perodo. Tambin se seala que en individuos entre seis meses y once aos de
edad, con ambos testculos en la bolsa escrotal, la estimulacin de dichomsculo
produce hasta un 80% de los casos el ascenso testicular y la desaparicin del
testculo del escroto0.
Segn Schenone40, el cremaster en el nio y los adolescentes es un msculo
cuyo desarrollo y dinmica estn ntimamente ligados a los influjos hormonales
prepuberales y puberales y que a esa edad experimenta contracciones muy
activas. En cambio, en el adulto dicha actividad muscularest muy atenuada. En
el recin nacido Reeves44 sugiere que en algunos de estos nios cuyo peso y
volumen corporal est por debajo del trmino medio, hace que el trauma por la
fuerte contradiccin uterina y el paso a travs del canal del parto provoque un
reflejo cremastrico lo suficiente para iniciarla torsin del cordn espermtico,
la que, por el mecanismo descrito, se completar despus del nacimiento.
Algunos autores4 52<,==indican que un alto porcentaje detorsiones se presentan
mientras los pacientes estn durmiendo o descansando, o bien realizando
trabajos que suponen una actividad stressante, mxime si, como apunta
Skoglund4, los testculos estn poco desarrollados. En cambio, los sujetos con
testculos de tamao normal y sin ninguna alteracin anatmica intraescrotal, es
raro que desarrollen este proceso espontneamente.
Tambin se han descrito otros factores predisponentes, como el ejercicio
fsico, la tos, el cruzar las piernas, los traumatismos, el fro, el parto distcico, la
presentacin podlica y las relaciones sexuales0.
474 A. Si!mi, JI]. Gmez, A. Gmez,]. Blzquez,]. Corra! y L. Rese!
SINTOMATOLOGLA
El dolor es el sntoma inicial y el de mayor relieve o importancia que sc
presenta en esta patologa, oscilando su frecuencia de presentacin entre el 25%
segn Alan
45, 79% de Skoglund4, 88% dc Williamson~ y ms del 90% en las
series de Extramiana> , San Jaka7 y la nuestra7. Su intensidad, localizacin y
forma de presentacin es bastante variable, segn el tiempo de evolucin del
proceso. Generalmente, tiene un carcter agudo y se inicia a nivel abdominal o
inguinal, para rpidamente fijarse en el testculo y hemiescroto del lado afeclado.
En ocasiones se localiza simultneamente en el escroto y abdomen; [2% en la
serie de Soler5, y un 52% en la casustica de Cass35. Esto puede inducir a un error
diagnstico, ya que la presentacin del dolor inginoabdom mal inicial, 12% segn
la serie de Cass35, puede obviar la exploracin del escroto por parte del clnico,
lo que comportara un retraso en el diagnstico, vital para la conservacin de la
gonada5. En los pacientes con testculos crpticos el dolor puede imitar una en-
sis renoureteral o un proceso apendicular agudo4 ~<. En ocasiones el dolor
puede remitir para reaparecer incluso con mayor intensidad. Estas formas de
evolucin intermitente deben siempre hacer pensar en una torsin del cordn
espermtico, por lo que estamos de acuerdo con los distintos autores en que
pacientes con esta sintomatologa deben ser sometidos a una orquidopexia
preventiva7- >0>27 4. 47. 48 Barker0 opina que la persistencia o incremento del
dolor va seguida de una alteracin testicular irreversible, opinin que no es
compartida por Skoghlund4, Parker7 y por nosotros. En cambio, en la torsin del
cordn espermtico prenatal o intratero, el dolor parece estar ausente y existe
un aparente buen estado general; llama la atencin solamente la existencia de un
contenido escrotal aumentado de tamao, duro, uni o bilateral y con la piel del
escroto de un color rojo violceo--34> .
Otrossntomascomo irritabilidad, vmitos, nuseas y fiebre se presentan con
incidencias variables7 ~<> ~> <. Compartimos con Durant7 y Zanchetta5> , la opi-
nin de que la fiebre y la leucocitosis son datos de aparicin tarda y que
se torsiones evolucionadas, necrosis
tisulary que fueron sometidos a orquiectomia. La mayora de losautores citados
en la bibliografa coinciden en sealarque en losenfermoscon torsin del cordn
espermtico existe una normalidad del uroanlisis y del lquido prosttico, hasta
tal punto que Madsen52, le da una importancia patognomnica para el diagnstico
diferencial con la orquiepididimitis. De todas formas, algunos autoressealan la
existencia de sntomas miccionales sin evidencia bacteriolgica de infeccin
urinaria hasta en un 6% dc los casos2 ~> ~ La pared del hemiescroto afectado
presenta generalmente una gran sensibilidad a la palpacin y puede adquirir una
Torsitz del cordn espermtico 475
coloracin eritematosa oviolcea y, a veces, un aumentodel espesor por edema
variable, segn el tiempo de evolucin (Hg. 5.A). Autores como Zuloaga> , Du-
rant
24, iones4 y Angell5 opinan que la persistencia del edema y el eritema
escrotal durante varias horas despus de iniciado el dolor, guarda una estrecha
relacin con la subsiguiente viabilidad del ddimo. Nosotros no hemos podido
confirmar esta observacin; ms an, en algunos casos se han salvado y
recuperado testculos que presentaban estos signos durante varias horas. En los
casos que se puede examinar precozmente una torsin es posible reconocer a la
palpacin el espiral producidopor el cordntorsionado, siendo imposible en los
casos evolucionados diferenciar estructuras intraescrotales0 2040
DIAGNOSTICO
El diagnsticode infarto testicular portorsin del cordn espermtico, debe
ser hecho lo ms precozmente posible, ya que la recuperabilidad de la gonada
afectada depende casi exclusivamente de la precocidad con que se efecta el
diagnstico y el tratamiento oportuno. Cuanto ms joven es el paciente, ms se
debe pensar en esta patologa sin descartar la posibilidad de su presentacin en
el adulto y viejo. Algunos autorescomo Skoglund4, Abber5, Schulsinger7 y Bre-
werr piensan que el aumento de la actividad cremastrica est en relacin con la
existencia de una torsin intermitente (oclusin vascular incompleta), en cam-
bio, cuandodesaparece dicha actividad muscular y adems existe una induracin
leosa del testculo, se encuentra ya ante infartos testiculares irreversibles
(oclusin vascular completa). Pacientes con evoluciones tardas presentan ya,
junto a la induracin, una disminucin del tamao testicular por atrofia del
mismo.
En la literatura mdica se han publicado una serie de signos cuya importancia
diagnstica es variable segn los autores que los han descrito. La utilidad de los
mismos va a depender del momento evolutivo en que se explore al paciente con
una torsin del cordn espermtico.
Signo deAngell7-2553: Este autor seala que la anomala es bilateral y
existe una insercin alta de la [nica vaginal en el cordn espermtico. Se explora
al paciente de pie y en los casos de torsin existe una horizontalizacin del
testiculocontralateral sano. Corrieri25, uno de losdefensoresde este signo, seala
la dificultad de valorarlo en losnios pequeosdebido a la mayor intensidad del
reflejo cremastrico y la falta de colaboracin de estos pacientes.
Signo de Ger55: Tiene valor diagnstico en las primeras horas, antes de
la aparicin deledema de la pared escrotal. Consiste en la aparicin de una
depresin u hoyuelo en la piel eserotal del lado afecto.
476 A.Silmi, .1 . .1 . Gmez, A. Gmez, .J. Blzquez, .1 . Corral y L. Bese!
~ Signo de Gouvernur
34 29.54: Consiste en la ascensin y proyeccin hacia
delante del bloque ddimo-epididimario afectado.
Signo de Prehn24- 2&2< L3 f : La elevacin manual del hemiescroto y
testiculo afectado origina un aumento del dolor testicular cuando se trata de una
torsin del cordn espermtico. Este signo es muy til para poderdiferenciar este
proceso de una orquiepididimitis.
Recientemente ha sido descritas unas tcnicas de diagnstico por imagen que
pueden ayudar a mejorar y/o completar el juicio clnico y cuyos resultados van
a ser fiables, segn la fase evolutiva en que se encuentre este tipo de patologa:
Eco-Doppler Color (Fig. 6): El estudio del flujo sanguneo normal
intratesticular mediante la visualizacin con ecograla y doppler en colorparece
que fue descrito inicialmente por Middleton5Q La primera publicacin realizada
en Espaa sobre el uso de esta tcnica en el escroto agudo se debe a Vidal
iv
Moreno-
La ecografia duplex en color de alta resolucin permite visualizar de una
forma simultnea las estructuras vasculares en movimiento con loscolores rojo
y azul, adems de observar las imgenes con escala de grises de modo B, de la
anatoma ddimo-epididimaria55. El empleo del sistema doppler simple en esta
patologa es muy limitado, ya que slo explora un sector que se extiende en
profundidad desde el punto de aplicacin del transductor53> 0. En cambio, con el
modo doppler pulstil, una vez que la ecograla permite visualizar el vaso, emite
ondas ultrasnicascon una cadencia diferente, segn sea la profundidad a la que
se encuentra el vaso sealado previamente. La introduccin del color facilita y
simplifica la exploracin, reducindose notablemente el tiempo de la misma. La
presencia del color rojo o azul indicar la direccin del flujo sanguneo, bien
aproximndose o alejndose del punto donde est situado el transductor. Se
puede conseguir una excelente diferenciacin entre el flujo sanguneo, venoso y
arterial, recogiendo la seal ecogrfica doppler bidireccional de una zona
vascular en estudio58 (Fig. 7).
Experimentalmente, Mervoracht ha demostrado en perros que la ecografia
duplcx en color se mostr ms eficaz que la gammagrafia isotpica en la
deteccin precoz de la disminucin del flujo vascular en los testculos de estos
animales, a los cuales previamente se les haba torsionado su cordn espermtico.
Este autor, basado en estos experimentos, recomienda su uso en clnica humana,
fundamentalmente en la patologa escrolal de etiologa dudosa. Efectivamente,
Dewire~, con esa tcnica, observ una ausencia del flujo vascular del testiculo
en lastorsionesdel cordn espermtico, en cambio, en losprocesosinflamatorios
exista un aumento de dicho flujo intratesticular y fuera del mismo. En su
casustica de siete pacientes con escroto agudo, seispresentaron ausencia de flujo
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Torsin del cordn espermtico 479
sanguneo, comprobndose en la ciruga que los seis pacientestenan una torsin
del cordn espermtico.
Segn losdiferentes autoresi(,8<> , que hanempleado esta tcnica diagnstica,
se puede conseguir disminuir significativamente cl nmerode pacientes que en
caso de duda precisen una intervencin quirrgica para descartaruna torsin del
cordn espermtico. Tambin se ha podido comprobar que la dificultad de
interpretacin que existe con la gammagrafia en neonatos y niosse puede evitar
con el empleo del eco duplex
6.
Gammagrafa (Fig. 8): Al parecer fue Nade> , en 1973, el primero en
proponer el uso del pertecnato sdico marcadocon tecnecio 99 (99 mTc) para el
diagnsticode la torsin del cordn espermtico. Durante la exploracin se debe
inicialmente realizarun estudio dinmico para conocerlasfases arterial y venosa,
aunque lo ms importante es la valoracin de las imgenes estticas adquiridas,
entre uno-cinco minutos despus de la inyeccin, ya que imgenes postertores
pueden presentar cambio por difusin pasiva de actividad dentro de una deter-
minada zona avaseular2.
Pening=y Mndez3 sealan que el principal uso dc la angiografa isotpica
testicular es en la patologa escrotal aguda y que el problema diagnstico
fundamental se da entre la torsin del cordn espermtico y la orquiepididimitis
no slo por la semejanza de sus sntomas, sino a causa de que el tratamiento es
diferente y con carcter urgente en caso de vlvulo espermtico. La exploracin
con radioistopos se debe realizar con carcter inmediato, ya que su principal
valor diagnstico es tratar de evitar una intervencin quirrgica innecesaria. La
especificidad de la prueba es mayor cuanto antesse realice respecto al momento
inicial de la sintomatologa.
Durante la fase aguda de la torsin, y en general pasadasvarias horas despus
de la aparicin del dolor, se puede observar en la fase angiogrfica una perfusin
normal o disminuida en el lado afectado; en la fase tisularse podr visualizar un
rea fra en el contenido escrotal, con menos actividad en el lado opuesto y en la
pierna. Pasadas veinticuatro horas sin que se solucione el proceso testicular
podemos encontrarnos ante una torsin sobrepasada. El examen isotpico en este
momento aporta una normalidad en la fase vascular, pero en la tisularse ver la
zona fra rodeada por un halo intenso de actividad causado por la reaccin
inflamatoria, con vascularizacin a travs de los vasos pudendos internos2. Di-
ferentes autores consideran que pasadas las veinticuatro horas de iniciada la
sintomatologa dolorosa esta exploracin carece de toda fiabilidad2-25.
Aunque la gammagrafia es un examen muy sensible y especfico en la
identificacin precoz de la torsin del cordn espermtico, creemos que su uso
rutinario en la prctica clnica es muy limitado. Uno de los inconvenientes mas
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Torsin del cordn espermtico 481

importantes es que la mayora de los hospitales no disponen del personal
especializado las veinticuatro horas para poder realizar con urgencia esta
exploracin.Por ello, Fennet
5 describe una serie de circunstancias concretas que
podran motivar su empleo en caso de un escroto agudo. De todas formas,
Dewre< sugiere que la utilizacin simultnea con la ecografa duplex en color,
el porcentaje de fiabilidad diagnstica se elevara al 95% durante las primeras
horas de la presentacin del proceso doloroso escrotal.
Resonancia magntica: Se trata de una exploracin de reciente adqui-
sicin en la metodologa diagnstica<. Parece ser que proporciona imgenes de
alta resolucin en el estudio de la patologa escrotal aguda mediante secciones
axiales y coronales con secuencias potenciadas en TI y T2. Se observa una
intensidad elevada de la seal magntica del testiculo, lo que facilita un excelente
campo para la visualizacin de los procesos agudos intra y extratesticulares,
como pueden serla torsin del cordn espermtico y la orquiepididimitis, entre
otras patologas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial con la orquipididimitis es el ms frecuente e
importante y es el que retrasa, en muchas ocasiones, el tratamiento correcto de
la torsin testicular. La edad de presentacin y la ausencia dc sntomas y/o
hallazgos significativos en orina y liquido prostatovesicular son datosimportantes
y valorables para descartar este proceso7-0- I2
De hecho, la orquiepididimitis se presenta raramente por debajo de los
dieciocho aos, en cambio, en esta poca de la vida (infancia y pubertad), s es
frecuente la torsin del cordn espermtico (Fig. 5.A). En favor de la
orquiepididimitis se describe generalmente un comienzo doloroso menos brus-
co, pero acompaado de un cuadrofebril y tumefaccin localizada en epiddimo
y/o ddimo, pero con el cordn espermtico libre (Fig. 9). La prstata al tacto
rectal es muchas veces dolorosa7 ~ ~
El diagnstico diferencial, y aunque ello ocurra con menos frecuencia se
debe hacer con el apendicocele escrotal por persistencia del conducto peritoneo
vaginalS ~ Gonzlez68 seala que en su experiencial, alrededor de un 10% de
nnos con hernia inguinoescrotal porpersistencia del conducto peritoneovaginal
presentaron concomitantemente una torsin del cordn, sugiriendo como posi-
bilidad causal una insercin anmala de la tnica vaginal alrededor del cordn
espermtico. Por ltimo, tambin se debe diferenciar de otros procesos testicu-
lares8, como neoplasias de evolucin aguda, hematoceles, hematomas de las
482 A. Sil,ni, .1 .]. Gmez, A. Gmez, .1 . Blzquez, .1 . Cc>rra!y Ji. Bese!
bolsas, infartos espontneos del testculo, torsin de los apndices testiculares
(Fig. 10), quistes del cordn oepiddimo, edema escrotal idioptico y en el recin
nacido, con la vaginalitis por meconio (cuadro 1).
Figura 9 .Escroto
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CUADRO 1
Diagnstico diferencial
Torsin del c-c,rdn Epichiditaitis Jolsion ce los
esperiitctico < i ,titchi< es
Edad
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Sntomas vegelalavos
Piuria
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484 A. Siltni, .J. J. Gmez, A. Gmez, .1 . Blzquez, .1 . CorralyL. Rese!
HISTOPATOLOGIA
Las lesiones macroscpicas y microscpicas de las gonadas observadas por
nosotros en el infarto testicular portorsin del cordn espermticon con oclusin
vascular completa, son superponibles a las descritas por la mayora de autores
citados en la bibliografa. En la primera fase, es decir, de las ocho a las
veinticuatro horas despus de la torsin, existe una congestin y edema ddimo-
epididimario con signos iniciales de hemorragia que se hace msdifusa, a losdos-
tres das. Despus de las setenta y dos horas ya se aprecia un exudado hemtico
y fibrinoso en la tnica vaginal. Microscpicamente se observa en las primeras
ocho horas, edema intersticial en el testculo y pequeas zonas de diapedesis
hemorrgica (Grado 1). Existe adems una alteracin de la espermatognesiscon
destruccin parcelaria de espermatides y espermatogonias. A las veinticuatro
horas ya se observan profundos cambios en la cromatina nuclear y aparicin de
fenmenos de pienosis (Grado 11). Despus de las cuarenta y ocho horas existe
un infarto hemorrgico difuso con depsito de hemosiderina en el tejido
intersticial y en el interior de lostbulos. La necrosis tubularcon desaparicin de
los elementos noblesy la posteriorfibrosisse inicia a partir del cuarto-quinto da
(Grado III).
CONSECUENCIAS SOBRE LA FERTILIDAD
El gradolesional de los elementos nobles del testculo guarda ntima relacin
con el tiempo transcurrido desde la aparicin de la torsin y la intensidad de la
misma. La disfuncin gonadal que aparece como consecuencia del vlvulo
espermtico puede afectarde una forma desigual a la lneagerminal y a la funcin
de las clulas de Leydig
45--7-7. La torsin del cordn inicialmente ocluye las
vens testiculares, lo que ocasiona la aparicin del edema del ddimo y cordn
por debajo del punto de la oclusin. Si la oclusin venosa persiste en su forma
completa, conduce a un infarto hemorrgico del testculo.
En general, a los pacientes intervenidos dentro de las cinco primeras horas
se les salva el testiculo en un 83%> , si es antes dc las diez horas en el
~~ y si es antes de las veinticuatro horas entre un 63% y un 75%42546 Por
otra parte, Skoglund4y Barkert aseveran que despus de las diezhorassolamente
se salvan un 20% y que los testculos con evolucin favorable despus de nueve-
doce-veinticuatro horas o tres-cinco das, deben hacer pensar que se trataba de
torsiones con oclusin vascular incompleta5- ~ ~. El tiempo mximo aceptado
generalmente para la supervivencia de la lnea germinal (espermatognesis) con
Torsin del cordn espermtico 485
isquemia completa testicular oscila entre las cuatro y seis horas
29-30- 48. 70, 73. 74
en cambio, las clulas de Leydig tienen una tolerancia hasta de unas diez ho-
ras~ 742.45 ~>. En este sentido se han observado pacientes con tiempos de isque-
mia testicular superior a las ocho horas y donde se les apreciaban oligoasteno-
zoopermtas marcadas42- 7 L ~ ~ En cambio, los que fueron intervenidos
quirrgicamente antes de este tiempo presentaban un tamao testicular normal
y slo ligeros cambios en la morfologa gonadal76.
En el ao 1933, Hellner~intenta correlacionar en el hombre la duracin de
la isquemia testicular y el grado de lesin parenquimatosa tras una torsin
espontnea del cordn espermtico. Sobre la base de sus observaciones clnicas
dedujo que una torsin de 3600, cuya duracin fuera igual o superiora doce horas,
era un lapso suficiente para establecer la necrosis total del testculo, deforma que
la intervencinquirrgica previa a dicho plazo podra conseguir la conservacin
de un cierto grado de funcionalismogonadal. Posteriormente, lwasita78, en el ao
193S, simula la torsin mediante la ligadura del cordn en pacientes afectos de
epididimitis tuberculosa. Este autor examina los testculos al mes del experi-
mento y tras diversos tiempos de isquemia sus observaciones le permiten
concluir que si la oclusin es de cinco horas, las a]teraciones histolgicos
gonadales apenas son lesivas; tras diez horasslo algunos testculos mostraban
necrosis y despus de quince-veinticuatro horas la necrosis testicular es inexo-
rable. Ahora bien, las experiencias de lwasita no se pueden trasplantar sin la
reserva debida a los casos de torsin del cordn. Smith70 ha demostrado expe-
rimentalmente en el perro que existe una correlacin entre el grado de oclusin
arterial y la severidad del dao testicular resultante. FI factorms importante en
la patognesis de la lesin testicular debido al vlvulo espermtico es, inicial-
mente, la oclusin e insuficiencia venosa. Sonda y Lapides81> (citadosporKaplan42)
relacionan en e perro el dao testicular permanente con el grado y extensin de
la oclusin e insuficiencia venosa, demostrando que se requiere una torsin de
36<Y durante veinticuatro horas para producir una necrosis difusa del testculo.
En cambo, en pacientes con sntomas de torsin intermitente no se ha podido
confirmar la posibilidad deque mnimos episodios de isquemia puedan producir
un dao en la gnada7-48.
Han sido descritas anomalas en el seminograma y alteraciones en la
fertilidad en aquellospacientes que han sufrido una torsin unilateral del cordn
espermtico4- 7 2 7 3 ~~. La discusin se central en la posible etiologa de estas
alteraciones. Algunos autores piensan que puede deberse a una anomala pre-
existente, posiblemente bilateral, en el parnquima testicular4-48-7 7$, en cambio,
otros creen que se debe a la accin de elementos nocivos puestos en marcha por
el testiculo torsionado7<> . Diferentes autores sugieren que cuando se presenta una
486 A- Silmi, .1 . .1 . Gmez, A. Gmez, .1 . Blzquez, J. Corra! y Ji. Bese!
torsin del cordn y el testiculo se deja in situ despus de su recuperacin, las
anomalasen el seminograma son ms probables que cuando se realiza la orqui-
ectoma
5-5. Este hecho puede presuponerel desarrollode anticuerpos antitesticulo
que lesionaran la gnada contralateral y que, por tanto, el tratamiento diferido
del vlvulo espermtico no previene la lesin del testiculo contralateral3~7-82.
La lesin isqudmica del testculo torsionado puede dar lugar a la formacin
de inmunoglobulinas citotxicas553. Experimentalmente en ratas se ha podido
observar la evidencia histolgica de lesiones inmunolgicas en el testculo
despus de que el contralateral haya sufrido la agresin de diversos estmulos
noeivo<0. Thomas0> ha demostrado la presencia de anticuerpos circulantes tras
la torsin del cordn unilateral en ratas y opina que los corticoides ayudan a
prevenir estas lesiones, por lo que su adminisracin podra ser importante en
varones jvenes con torsin si se confirma la implicacin de un mecanismo
inmune en este proceso.
La atrofia testicular resultante despus de la torsin se correlaciona estre-
chamente con la duracin de la misma, pero esta prdida de tejido funcionante
no explicara completamente la oligozoospermia que se presenta en un porcentaje
importante de pacientes7> . Smith70, en el ao 1955, ya demostr experimental-
mente que tiempos dc isquemia inferiores a cuatro horas solamente ocasionaban
daos mnimos en las clulas de Leydig. Estos experimentos han sido confirma-
dos posteriormente por l-likim<> y iones45, quienes tampoco encontraron en su
serie diferencias morfolgicas significativas en las clulas de Leydig de la
gnada contralateral dentro del perodo de cuatro horas despus de torsionado el
testiculo. Actualmente existen discusiones dc si un testculo detorsionado
representa realmente un riesgo significativo para la gnada contralateral, y si la
orquiectomia podra prevenirdicho dao45-> . Segn Anderson> y Fisch7> , la biopsia
testicular contralateral realizada en el momento de la orquidopexia indica que la
posterior malformacin exocrina es fundamentalmente debida a un defecto
preexistente en ambos testculos. En este sentido, Laor y Fisch7> atribuyen las
anomalas en la fertilidad a lesiones previas de ambas gnadas que. afectaran
tanto al parnquima como al sistema de fijacin. Llama la atencin en estos
estudios la alta incidencia de anomalas histolgicas encontradas en las biopsias
de testculos contralaterales en cl momento de la pexia e independiente de la
duracin de la torsin: parada de la maduracin, descarnacin intratubular,
engrosamiento de la membrana basal e hialinizacin con disminucin del
dimetro tubular.
Los nivelessricos elevados de FSH en pacientes oligozoosprmicos apoyan
el concepto de un defecto subyacente en la espermatognesis, lo cual puede re-
presentar una displasia congnita o un dao acumulativo por toisiones recurren
Torsin del cordn espermtico 487
tes del cordn ~ ~. Los niveles en sangre de FSI-I se correlacionan con la
concentracin espermtica y aumentan paralelamente a la destruccin del
epitelio germinal
7t En cambio, algunos autores en sus experiencias no observan
modificacionesde los nivelesde FSH y LII -~~. En losestudios de estimulacin
de GnRI-l, Eisclf observ que los pacientes presentaban un cierto grado de
disfuncin testicular independientemente del tratamiento recibido (detorsin u
orquiectoma). Incluso los pacientes que no presentaban atrofia gonadal tenan
una respuesta aumentada de FSH a la estimulacin con GnRI-{. Las respuestas
elevadas de LII fueron evidentes slo en aquellos que desarrollaron algn grado
de atrotia. La explicacin a este hecho puede estar en que las clulas
espermatognicas se afectanprecozmcnte y son ms sensibles al dao isqudmico
que las clulas de Leydig7.
Hasta hace pocos aos se haba prestado una escasa atencin a lasalteraciones
en las clulasde Leydig como consecuencia de una torsin del cordnespermtico.
Recientemente, Hikim present unos resultados morfomtricos y ultraestruc-
turales de las alteraciones de estas clulas en el testculo con una torsin de corta
evolucin. Estas modificaciones consistan en dilataciones del retculo
endoplsmico liso, citoplasma vacuolado y la presencia de mayores cantidades
de cristalesde Reinke. Por otra parte, este autor tambin encuentra una alteracin
en la microcirculacin (congestin vascular) del testiculo contralateral y piensa
que sta sera la causa ms importante y primera en el desarrollo de las lesiones
en esta gnada. En estudios con inmunohistoquimica por inmunoperoxidasa
indirecta no conjugada y controles de estimulacin de HCG, Sirvent pone de
manifiesto, tanto en el testculo torsionado como en el contralateral, que el
nmero de clulas de Leydig con PAF-testosterona es inferior al grupo control
y adems existe una tasa inferior de testosterona en sangre perifrica tras la
estimulacin con I-ICG, lo que puede hacer pensar en algn grado de disfuncion
de las clulas de Leydig, como se ha podido observar en otras alteraciones
testiculares (criptorquidia)4> -> 0-7> .
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser siempre precoz, ya que es la nica forma de poder
salvar el testculo y su funcin endo y exocrina. Cuando esto no es posible y se
sospecha ya la no viabilidad espermiognica, pero puede estar todava conserva-
da la funcin andrognica (clulas de Leydig), hay autores que indistintamente
al gradode afectacin del testculo en aquel momento, preconizansu conservacin
con el fin de mantener la funcin hormonal, evitar problemas psicolgicos y el
488 A.Si!mi, J. .1 . Gmez, A. Gmez, .1 . Blzquez,]. Corra! y Ji. Res-el
defecto cosmtico
44$> ~S7O, sobretodo en los vlvulos vistos antes de las diez
horas y con menos de un giro y medio del cordn27. Por otra parte, la funcin
hormonal del testculo y la ausencia gonadal se pueden corregir fcilmente con
hormonas sintticas y prtesis artificiales. Algunos autores piensan que ante la
posibilidad de que anticuerpos antitesticulares originadoscomo consecuencia de
la segregacin de antgenos provenientes de la necrosis testicular y que pueden
actuar nocivamente sobre lagnada contralateral sana aconsejan la orquiectoma,
supliendola defomidad mediante la insercin de una prtesis de silicona, la cual
es perfectamente toleradaW 7k 82
DETORSION MANUAL
A
Figura II A) Escuetnc ce la deccrsin manual i, c,uenta. 1 3 ) Pacie, te dc clieciocl o aos < -o
torsin del cordn espermtico derechc, ce dos toras de eroac:in. Dcqorsin incinjcil incrucnta.
C) Diez horas cl espus de la torsin mc nuol, ausencia de si; totnatolog a. Cirugc bilacepa! oa
,-ealizar la pexta de ambas gnadas.
Torsin del cordn espermtico 489
Se pueden distinguir tres posibilidades en el tratamiento de la torsin del
cordn espermtico:
Detorsin manual incruenta (Fig. 1 1).
Detorsin quirrgica y orquidopexia bilateral (Figs. 8 y 12.B).
Orquiectoma (Fig. 12.A).
Detorsin manual incruenta: Descrita inicialmente por Nash, en el ao
1883 (citado porBerutti
85), y defendida porBarcat38, Burkitt86 y Frazier87, actual-
mente se acepta comomaniobra temporal previa la ciruga definitiva. Para iniciar
la detorsin se debe recordar que el testculo derecho rota en sentido horario y el
izquierdo en sentido antihorario. Esto implica una gran prudencia durante el
intento de maniobrar para corregir el vlvulo, puesto que no existe ninguna
relacin anatmica que impida al cordn torsionarse en sentidos diferentes al
sealado. La rotacin de la gnada alrededor de su eje vertical es variable y puede
oscilar desde los 45~ hasta los 7000. Debe realizarse precozmente con anestesia
local, ya que despus de tres hora de evolucin los tejidos estn infiltrados por
el edema y las posibilidades de xito son prcticamente nulas24. Con esta ma-
niobra se elimina el dolor, mejora ostensiblemente la circulacin arterial y
venosa del testculo, se recupera el paciente con rapidez y posteriormente se
puede realizar la fijacin o pexia testculo-escrotal.
Detorsin quirrgica y orquidopexia bilateral: Una vez expuesto el tes-
tculo y detorsionado el cordn por una va inguinoescrotal, se aprecia progre-
sivamente un retorno a la coloracin normal del rgano, se recupera el latido
arterial, se comprueba la salida desangre roja al incidir la albugnea para tomar
biopsia del parnquima y poder seguir su evolucin- i4> 7<> 73,7576~ Considerando
la posible bilateralidad de la anomala anatmica que predispone a una torsin del
cordn espermtico, creemosque la pexia a la cara interna de la pared del escroto
se debe realizar sistemticamente en ambos testculos. En contra de esta opinin
generalizada se encuentran algunos autores que no consideran necesaria la
fijacin bilateral, debido a que se puede ocasionar una atrotia secundaria en el
testculo contralateral5- ~ ~- ~- ~. En la gnada afectada piensan que con las
adherencias postquirrgicas y la eversin de la vaginal es suficiente para fijarlo
de forma estable. No lo realizan tampoco en el contralateral, ya que el elevado
riesgo terico de torsin slo se reduce en la prctica a un porcentaje muy bajo
(4,2%)> . Muchas vecesun defecto de fijacin puede conducir a la aparicin de
un nuevo vlvulo, es por lo que se aconseja resecar y/o invertir la vaginal y su
fijacin con cuatro puntos de la albugnea y vaginal a las caraslateral y media de
la cara interna de la pared escrotal2> -70-85> > .
En los lactantes la torsin conduce a menudo a la exresis total del testiculo.
En este sentido, Serrate01 practica una orquiectoma subalbugnea dejando una
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prtesis intraalbugnea, aduciendo para ello un mejor efecto esttico y el
mantenimiento del crecimiento de la bolsa eserotal. En lasafecciones bilaterales
se ha propuestolaconservacin del testculomenos afectado con finesendocrinos
2~
7088 En los casosde torsionesen testculos eripticosse puede intentarla detorsin
seguida del descenso y pexia si se considera viable. Picard32 hace hincapi en el
caso de hermanos gemelos en losque uno ha padecido una torsin del cordn, el
realizar la pexia testicular profilctica en ambos hermanos para evitar la apari-
cin del vlvulo como en el caso que describe.
Orquiectoma: Esaconsejable la orquiectoma siempre y cuando el ddimo
lesionado, despus de ser detorsionado y esperar un tiempo prudencial entre
quince y veinte minutos, no recupera s color y turgor normales, a pesar de la
aplicacin continua de suero caliente y la infiltracin del pedculo con novocaina.
PRONOSTICO
El pronstico de la torsin del cordnespermtico es siempre favorable. Que
sepamos, no se ha descrito ni hemos visto ningn caso de mortalidad por causa
de esta lesin. Ahora bien, el pronstico en cuanto a viabilidad o destruccin de
la gnada afectada se encuentra, como ya hemos apuntado, en ntima relacin con
el grado de severidad de la torsin del cordn y, por supuesto, del tiempo que
media entre la aparicin del cuadro agudo y el de su diagnstico y tratamiento.
En general, la evolucin es favorable si el paciente es operado dentro de las cuatro
o seis horas despus del inicio de los sntomas, adems de ser pexiado de una
forma sistemtica el testiculo contralateral. Por ello, es de suma importancia, por
una parte, el mentalizar a los pacientes de la gravedad del problema y su
obligacin de acudir al mdico tan pronto como noten cualquier dolor testicular
que no ceda en treinta minutos. Por otra parte, la ineludible responsabilidad del
mdico de pensar en la torsin del cordn espermtico e infarto testicular
subsiguiente en todo nio o adulto que se consulte por dolor, inflamacin y/o
edema escrotal con o sin antecedente traumtico.
De acuerdo con todo lo anteriormente expuesto sugerimos que todo escroto
agudo donde persista una duda diagnstica debe ser intervenidoinmediatamente,
ya que es preferible no encontrar una torsin en el acto quirrgico a dejarlo
evolucionar espontneamente con la irreversible lesin del rgano (Fig. 9).
Como la razn mayor de unabaja tasa de salvacindel testculo en esta patologa
ha sido un diagnstico inicial equivocado de orquiepididimitis, Del Villar6
propone la exploracin precoz sistemtica de todos los sndromes testiculares
agudos y unilaterales antes de los treinta aos, como nica forma de conocer
492 A. Silm4 J. J. Gmez, A. Gmez, .1 . Blcizq ez, .1 . Corral y L. Resel
exactamente el nmero de casos de torsin que son diagnosticadoserrneamente
y tratados como orquiepididimitis> - 2< ~ Aunque no est biendefinido todava
el tiempo lmite para que se establezca una oclusin vascular completa en los
casos de torsin del cordn espermtico, es evidente que cl riesgo del inThrto
testicular se incrementa con la duracin de lossntomas
4- 2 <8. 2.48 Apesar de un
diagnstico inmediato, algunos autores sealan que aproximadamente un 10%
de los testculos cuyo cordn fue detorsionado, presentan al ao una atrofia ms
o menos marcada, loque obliga a la exeresis del rgano> k?7~> > . Macnicol3 An-
derson7 y Fisch7> encuentran en su serie que ms de un 30% se atrofian a los dos
aos de la ciruga, Duranr, Louis2t> , Serrallach73 y Montserrat7> opinan que para
valorar los resultados postoperatoriosdespus de una intervencin precoz, hace
falta al menos un control morfofuncional de la glndula (biopsias, dosificaciones
hormonales y espermiogramas> , unoo dos aos despusdel tratamiento. En este
sentido, y como ya hemos sealado anteriormente, se orientan tambin las
observaciones de Jones, Fisch7, Bartsch7> y Krarup> > , entre otros autores, ya
que la mayora de los pacientes tratados de una torsin unilateral, parecen
desarrollar una anormalidad bilateral, con la consiguiente disminucin de la
espermatognesis. Es posible que futuros estudios analicen de una forma
correlativa la duracin de la torsin del cordn espermtico y su seguimiento con
biopsias testiculares para poder demostrar sise trata de una enfermedad bilateral
o si existen condiciones similares, como en el caso de una eriptorquidia o
neoplasia testicular unilateral, en las cuales la espermatogneses se encuentra
frecuentemente afectada.
Tambines importante tratar de confirmarla posible formacin de sustancias
nocivas que se originan en el testculo lesionado y que al pasar precozmente a la
circulacin daaran el tejido de la gnada contralateral. Janetschek, en sus
trabajos experimentales con ratas Wistar albinas, sexualmente maduras, seala
que la reduccin de la lertilidad observada despus de la torsin unilateral del
cordn espermtico no se debe a una lesin del testculo contralateral. Es muy
probable que esta modificacin de la fertilidad se deba a un efecto inmunolgico
sobre los espermatozoides durante su emigracin del aparato genital. De todas
formas, sugiere este autor que su teora deber confirmarse con nuevos estudios
experimentales y clnicos.
Estos resultados podran llevar a una revisin en profundidad del tratamiento
de esta patologa aguda277-> 3. El pensamiento quirrgico establecido es que se
preserve cualquier testiculo que presente alguna evidencia de viabilidad tras
haber corregido el vlvulo espermtico, especialmente porque se sabe que las
clulasendocrinas son ms resistentes a la isquemia2770. La posible confirmacin
de un mecanismo inmune que dae al testiculo contralateral sugerira que un
Torsin del cordn espermtico 493
ddimo torsionado durante ms de seis-ocho horas debera ser extirpado sin
esperar a restaurarse su flujo sanguneo. En cambio, los pacientes con gnadas
de viabilidad dudosa podran ser sometidosa tratamiento esteroideo, ya desde el
inicio de la ciruga o cuando se detectasen anticuerpos en el perodo
postoperatorio>
7-> .
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