MINISTERIO DE EDUCACION

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA NACIONAL

FACULTAD REGIONAL LA RIOJA

1
L.C. L.E. o D.N.I. N Matrcula N D.M.
CEDULA IDENTIDAD N
DECLARACIN JURADA DE LOS CARGOS
Y ACTIVIDADADES QUE DESEMPEA EL CAUSANTE
EXPEDIDA POR
Dcto. 1470/!" Dcto. #$$/0$
E% ca&o '( %o )o&((r (&to& 'ocu*(%to& (&)(c+,+-u( &u 'ocu*(%tac+.%
/EC0A DE NACIMIENTO
2
APELLIDO
La *u1(r ca&a'a2 3+u'a o &()ara'a +%'+car4 )r+*(ro a)(ll+'o '( &olt(ra
NOM5RE6
E&cr+7+r to'o& lo& %o*7r(& &+% a7r(3+atura&
3
DOMICILIO N LOCALIDAD PCIA.
DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES
Reparticin donde presta servicios Lugar donde desempea funciones
4
MINI6TERIO2 6ECRETARIA DE E6TUDIO2 ETC.
Direccin General de Cultura y Educacin
CALLE : Av San Nic!l"# De $ari
N %%&&
LOCALIDAD 8 La Ri!'a
PCIA. La Ri!'a
REPARTICI9N
UNIVERSIDAD TECNOLOGICA NACIONAL
/UNCIONE6 :UE DE6EMPE;A
DEPENDENCIA2 O/ICINA2 /ACULTAD
Facultad Re(i!nal La Ri!'a
IN<RE6O
CUMPLE 0ORARIO =Co*)l(to o r('uc+'o>
'( ?&. @(r al 'or&o
C(rt+,+co -u( lo& 'ato& co%&+A%a'o& )r(c('(%t(*(%t(
&o% (Bacto& C corr(cto&
6UELDO O RETRI5UCI9N
IMPUTACI9N PRE6UPUE6TARIA
LU<AR La Ri!'a /EC0A

5
MINI6TERIO2 6ECRETARIA DE E6TUDIO2 ETC.
D+r(cc+.% <(%(ral '( Cultura C E'ucac+.%
CALLE :
N
LOCALIDAD8 La Ri!'a
PCIA. La Ri!'a
REPARTICI9N /UNCIONE6 :UE DE6EMPE;A
DEPENDENCIA2 O/ICINA2 /ACULTAD IN<RE6O
CUMPLE 0ORARIO =Co*)l(to o r('uc+'o>
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C(rt+,+co -u( lo& 'ato& co%&+A%a'o& )r(c('(%t(*(%t(
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6UELDO O RETRI5UCI9N
IMPUTACI9N PRE6UPUE6TARIA
LU<AR La Ri!'a /EC0A
DE OTRA REPARTICIN U ORGANISMO NACIONAL, PROVINCIAL, Y/O MUNICIPAL
6
MINI6TERIO2 6ECRETARIA DE E6TUDIO2 ETC. CALLE :
N
LOCALIDAD8
PCIA.
REPARTICI9N /UNCIONE6 :UE DE6EMPE;A
DEPENDENCIA2 O/ICINA2 /ACULTAD IN<RE6O
CUMPLE 0ORARIO =Co*)l(to o r('uc+'o>
'( ?&. @(r al 'or&o
C(rt+,+co -u( lo& 'ato& co%&+A%a'o& )r(c('(%t(*(%t(
&o% (Bacto& C corr(cto&
6UELDO O RETRI5UCI9N
IMPUTACI9N PRE6UPUE6TARIA
LU<AR /EC0A
EN TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES
7
EMPLEADOR LU<AR DONDE PRE6TA 6ER@ICIO6
6UELDO O RETRI5UCI9N /UNCIONE6 :UE DE6EMPE;A
0ORARIO :UE CUMPLE @(r al 'or&o IN<RE6O

PERCEPCIN DE PASIVIDADES =Du7+lac+o%(&2 P(%&+o%(&2 R(t+ro&2 (tc.>
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E% ca&o '( &(r t+tular '( alAu%a )a&+3+'a' (&ta7l(c(r
REA+*(% Cau&a I%&t+tuc+.% o Ca1a -u( la a7o%a
D(&'( -uE ,(c?a I*)ort(
D(t(r*+%ar &+ )(rc+7( (l 7(%(,+c+o o &+ ?a &+'o &u&)(%'+'o a )('+'o '(l t+tular

MINISTERIO DE EDUCACION
UNIVERSIDAD TECNOLOGICA NACIONAL
FACULTAD REGIONAL LA RIOJA
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Lu(ar y )ec*a+ La Ri!'a
D(claro 7a1o 1ura*(%to -u( to'o& lo& 'ato& co%&+A%a'o& &o% 3(rac(& C (Bacto&2 '( acu(r'o a *+ l(al &a7(r C (%t(%'(r. A&+*+&*o2 *( %ot+,+co
-u( cual-u+(r ,al&('a'2 oculta*+(%to u o*+&+.% 'ar4 *ot+3o a la& *4& &(3(ra& &a%c+o%(& '+&c+)l+%ar+a&2 co*o a& ta*7+E% -u( (&toC o7l+Aa'o a
'(%u%c+ar '(%tro '( la& cuar(%ta C oc?o ?ora& *o'+,+cac+o%(& -u( &( )ro'uFca% (% (l ,uturo.
/IRMA DEL DECLARANTE
Lu(ar y )ec*a+
C(rt+,+co la (Bact+tu' '( la& +%,or*ac+o%(& co%t(%+'a& (% lo& cua'ro& 12 G C # C la aut(%t+c+'a' '( la ,+r*a -u( a%t(c('(. Ma%+,+(&to -u( %o
t(%Ao co%oc+*+(%to -u( (% la )r(&(%t( (l '(clara%t( ?aCa +%curr+'o (% %+%Au%a ,al&('a'2 oculta*+(%to u o*+&+.%.
/IRMA DEL DE/E
,-ara u#! de la# Direcci!ne# de Ad.ini#tracin u !r(ani#.!#
/ue *a(an #u# vece#0
Lu(ar y )ec*a+
Co% la co%&ta%c+a '( -u('ar (% )o'(r '( (&t( &(r3+c+o (l 'u)l+ca'o '( la )r(&(%t( '(clarac+.% 1ura'a a ,+% '( 'arl( (l tr4*+t( '+&)u(&to (% (l
D(cr(to NHHHHHHHH 2 r(*ta&( al Tr+7u%al '( Cu(%ta& '( la Nac+.% '( co%,or*+'a' co% (l artculoHHHH '(l c+ta'o '(cr(to2 a'1u%to a la )la%+lla '(
?a7(r(& '(l *(& '( HHHHHHHHHHHHHHHHHH '( HHHH
/IRMA DEL DE/E
,-ara u#! del Tri1unal de Cuenta# de la Nacin0
Delegacin, Fiscala o Auditora y fecha_______________________________________________
D(&Alo&a'o '( la )la%+lla '( ?a7(r(& a%t(& +%'+ca'a )a&( a la D+r(cc+.% <(%(ral '(l 6(r3+c+o C+3+l '( la Nac+.%.
DELE<ADO AUDITOR CONTADOR /I6CAL
DOMINGO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
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