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Infecciones Odontognicas

Con respecto al tratamiento de la pulpitis la mejor evidencia encontrada corresponde a una revisin
sistemtica donde se establece que no existen estudios que avalen el uso de antibiticos en la reduccin del
dolor en las pulpitis irreversibles, investigaciones complementarias establecen que los antibiticos, por s
solos, tampoco son efectivos en la prevencin del desarrollo de las infecciones odontognicas, cuando la
terapia odontolgica no es realizada. Con relacin al tratamiento de eleccin se establece que la endodoncia
es el que tiene mejores resultados, en los casos donde sea posible realizar una rehabilitacin posterior.


PULPITIS REVERSIBLE

Ausencia de dolor espontneo.
Hipersensibilidad aguda a cambios trmicos(principalmente fro) y a alimentos dulces.
Dolor de corta duracin localizado y agudo o intenso
Ausencia de movilidad dentaria y de sensibilidad a la percusin.
Al examen radiolgico no se observan cambios.

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA
Dolor espontneo intermitente o continuo
Dolor a los estmulos trmicos prolongados.
Dolor espontneo al acostarse.
El dolor puede ser agudo o sordo, localizado o irradiado, pulstil o constante, dependiendo del grado de
inflamacin pulpar.
Examen radiolgico sin cambios o lnea periodontal apical engrosada

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMTICA
Incluye diferentes grados de degeneracin pulpar.
No presenta sintomatologa mientras exista una va de drenaje coronario
Puede haber sensibilidad o dolor a exploracin
Examen radiolgico sin cambios o lnea periodontal apical (LPA) engrosada.

PULPITIS HIPERPLSICA

Es una variedad de pulpitis crnica abierta.
Caracterstico del adolescente
Proliferacin rojiza del tejido pulpar con aspecto de coliflor, a travs de la exposicin pulpar y en torno a
ella.
Sensibilidad a la exploracin
Examen radiolgico sin cambios


NECROSIS PULPAR (PARCIAL O TOTAL)

o Generalmente no da sintomatologa,
o Puede presentar sintomatologa a la percusin.
o Examen radiolgico sin cambios o linea periodontal engrosada.

FACTORES DE RIESGO

Compromiso del estado general.
Pacientes inmunocomprometidos
Trauma maxilofacial o politraumatizado
Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal, mala higiene bucal, etc).

ABSCESO SUBPERISTICO

Examen Clnico:

Aumento de volumen que ocupa el fondo de vestbulo.
Cubierto de mucosa normal, que hace cuerpo con el hueso.
Consistencia firme, poco renitente.
Dolor en forma espontnea.
El diente causal se encuentra con sensacin de estar elongado, mvil, y con dolor a la percusin.
Edema facial en algunos casos, pero la piel es de caractersticas normales. En ocasiones sndrome febril,
adenopatas cervicales.


Factores de Riesgo
Compromiso del estado general.
Condiciones mdicas y/o quirrgicas que retardan el tratamiento.
Factores que alteran la cicatrizacin.
Pacientes inmunocomprometidos
Trauma maxilofacial o Politraumatizado
Patologa local asociada (quistes, tumores, dientes incluidos).
Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal).
Drogadiccin y alcoholismo





ABSCESO SUBMUCOSO

Examen Clnico

Poco dolor, o ausencia de ste.
La pieza causal puede estar sensible.
El edema facial presente en el caso anterior, disminuye considerablemente.
El vestbulo frente a la pieza causal esta francamente ocupado, la mucosa que lo recubre esta enrojecida, a
veces deja transparentar el pus, dando un color rojo amarillento.
A veces el aumento de volumen se extiende ms all de la pieza causal.
La palpacin nos da la consistencia fluctuante.
Puede existir en ocasiones fiebre y adenopatas cervicales.
Cuando se ubican por palatino su fluctuacin es ms difcil de comprobar, por el grosor de la mucosa
palatina.

FACTORES DE RIESGO
Compromiso del estado general.
Condiciones mdicas y/o quirrgicas que retardan el tratamiento.
Factores que alteran la cicatrizacin.
Pacientes inmunocomprometidos
Trauma maxilofacial o Politraumatizado
Patologa local asociada (quistes, tumores, dientes includos).
Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal).
Drogadiccin y alcoholismo


ABSCESOS DE ESPACIOS FACIALES Y FLEGMN

Examen Clnico
Asimetra facial evidente.
Facies febril, palidez, sudoracin, en casos graves puede existir disociacin pulso temperatura, por lo txico
del proceso.
La piel est comprometida sobre el aumento de volumen difuso, al tacto est caliente, roja, adherida y el
proceso hace cuerpo con el hueso.
En las primeras etapas no existe fluctuacin, la consistencia es firme a veces leosa, pues el pus est
diseminado en forma de pequeos abscesos.
Prdida de turgor y elasticidad de la piel.
Presencia de Trismus severo cuando se comprometen los espacios de msculos masticadores, compromiso
respiratorio, cuando estn comprometidos el piso de boca, o espacio latero farngeo.

MEDIOS DIAGNSTICOS
Radiografa (panormica)
Tomografa axial computarizada (TAC), para conocer la extensin del proceso infeccioso y su relacin con
estructuras vecinas. El TAC es necesario cada vez que no se conoce la real extensin el proceso infeccioso, o
ste no disminuye pese al tratamiento antibitico y quirrgico.
Hemograma, el ndice leucocitario es una forma para evaluar la evolucin del cuadro, y tambin se puede
usar para saber aproximadamente los das de hospitalizacin
Exmenes de laboratorio: Glicemia, Nitrgeno Ureico, Protrombina, Protena C reactiva
Cultivo y antibiograma de las secreciones tomadas de los sitios infectados, para conocer el tipo de germen y
su sensibilidad, para as adecuar la terapia antibitica. Aspiracin de la secrecin purulenta con aguja de
cultivo o, en caso de drenaje, toma de secrecin con trula68. Tener especial cuidado en la toma de muestra
porque un gran porcentaje de grmenes son anaerobios.

Factores de Riesgo.
Condiciones mdicas que retardan el tratamiento.
Pacientes inmunocomprometidos.
Patologa local asociada (quistes, tumores, dientes includos).
Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal).
Drogadiccin y alcoholismo.
Uso previo de antibitico, en dosis y frecuencia inadecuada.

Tratamiento

PULPITIS REVERSIBLE

o En la denticin temporal, en aquellos casos donde la caries es muy profunda el
tratamiento de eleccin es la pulpotomia. No existe suficiente evidencia cientfica
para recomendar una tcnica en particular. Evidencia Ia Recomendacin A203 Se
debe realizar con anestesia sin vasoconstrictor y con el diente aislado.
o Obturacin.
o En caso de presentar una obturacin defectuosa es necesario repetirla
o Las restauraciones pueden realizarse con o sin proteccin pulpar dependiendo de
la profundidad de la lesin, puede utilizarse como base Hidrxido de calcio,
cemento de vidrio ionmero, oxido de zinc eugenol.202

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA

o En la denticin temporal el tratamiento a realizar consiste en una Pulpotomia.203
o Tratamiento endodntico

Trepanacin: procedimiento que permite el acceso y vaciamiento del contenido cameral y as lograr
posteriormente acceso a conductos radiculares. Debe informarse al paciente que este no
es un procedimiento definitivo y la importancia de realizar la endodoncia a la brevedad.200 Es importante
realizar una irrigacin profusa de los conductos para eliminar todo el tejido pulpar
infectado, tanto en el vaciamiento de los conductos camerales como en la irrigacin no se debe ejercer
presin. Medicacin con paramono clorofenol alcanforado.

Biopulpectoma, Tratamiento Endodntico convencional que consiste en la remocin total de la pulpa
tanto cameral como radicular, lavado de los conductos y su posterior relleno con un
material biocompatible.200

Pulpotoma Parcial 196,198,199: procedimiento, que consiste en la remocin de la pulpa cameral,
manteniendo la vitalidad de la pulpa radicular. La remocin cameral se realiza con una fresa redonda de
carbide nueva o con cuchareta de caries afilada. La hemostasia se realiza con motas estriles de algodn
presionando por 2 a 3 minutos. La cavidad cameral es irrigada con suero fisilgico y secada con algodn
estril. Se recubre el remanente pulpar con una pasta espesa de Hidrxido de Calcio mezclado con suero
fisiolgico o propilenglicol. Esta pasta es llevada con esptula y presionada suavemente con bolitas de
algodn.

En piezas multiradiculares se debe cubrir todo el piso cameral.. Tambin puede agregarse trixido mineral
(MTA). Sobre el Hidrxido de Calcio se indica un cemento de vidrio ionmero y se restaura
preferentemente en la misma sesin para evitar infecciones por filtraciones. Evidencia IIb

Recomendacin B198,199
o Exodoncia: remocin quirrgica de un dient El uso de antibiticos para la resolucin del dolor en la pulpitis
no es efectivo si no es acompaado del tratamiento odontolgico indicado y de analgsicos
Recomendacin A195







PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMTICA

o En la denticin temporal el tratamiento a realizar consiste en una pulpotomia. 203 o Tratamiento
endodntico

Biopulpectoma 200
Pulpotoma Parcial198,199
o Exodoncia

PULPITIS HIPERPLSICA

o El tratamiento habitual de estas pulpitis es la Biopulpectoma, pero en
aquellos casos donde el dao coronario es tal que no permitir la
obturacin se recomienda la Exodoncia. No existe evidencia de buena
calidad para recomendar la Pulpotoma parcial como tratamiento opcional.
o En aquellos casos donde no se ha completado el cierre de los conductos,
se debe realizar una tcnica de apexificacin.

NECROSIS PULPAR (PARCIAL O TOTAL)

o En la denticin temporal es necesario realizar una pulpectoma, se indica cuando el dao pulpar radicular
es irreversible, ya sea por inflamacin o infeccin.

o Tratamiento Endodntico
Necropulpectoma
o Exodoncia

Indicaciones post operatorias y derivacin

En caso que el tratamiento de eleccin sea slo la trepanacin, el paciente debe ser
informado de que este tratamiento es temporal y de la necesidad de realizar la endodoncia a la brevedad
posible.

En caso que el tratamiento de eleccin sea una Pulpotoma parcial:

En diente permanente joven, debe realizarse un control postoperatorio clnico y radiogrfico a los
7 das y mediato a los 6 meses. En caso que sea como tratamiento de urgencia se debe derivar al
especialista, informndole al paciente que ste no constituye un tratamiento definitivo y sobre la necesidad
de realizar una futura endodoncia.

En caso que el tratamiento de eleccin sea una Exodoncia se debe entregar al
paciente las indicaciones post-exodoncia necesarias para evitar complicaciones posteriores:

Morder algodn al menos por 30 minutos.
No enjuagarse.
No escupir.
No hacer esfuerzos fsicos importantes.
Comer por el lado opuesto.
Lavarse los dientes con precaucin de no tocar la herida.


Complicaciones:
Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos.

En los casos donde el tratamiento de eleccin es una Pulpotoma parcial puede producirse una necrosis de
la pulpa, caso en el cual el tratamiento de eleccin es la endodoncia o bien la Exodoncia.

En caso que el tratamiento de eleccin sea la exodoncia, las posibles complicaciones incluyen las
hemorragias post-exodoncias y las alveolitis.

Indicaciones de Alta.
Resolucin del dolor

Indicadores de resultados desfavorables.
Mantencin de la sintomatologa dolorosa en el tiempo.
Evolucin de la infeccin a otros espacios del territorio Buco Mxilo Facial


ABSCESO SUBPERISTICO

Tratamiento (atencin 1, 2 o 3) :

En general no requiere de hospitalizacin, a menos que exista enfermedad de base
(diabetes descompensada) , inmunosupresin. Evidencia IV Recomendacin C15

Anestesia local troncular.

Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, si no extraccin. En base al
examen clnico, y las expectativas del paciente, el tratante debe determinar las posibilidades de mantener el
diente o extraerlo. Estas consideraciones sern basadas en el pronstico del diente, valor estratgico de la
pieza dentaria, preferencias del paciente y consideraciones econmicas. Adems, de considerar la
severidad de la infeccin y el riesgo de compromiso general15.

Recomendacin C15

Drenaje de la coleccin purulenta por el conducto del diente, o por el alvolo en caso de extraccin. Se
indican analgesia, y si existe compromiso del estado general antibitico.Revulsivos locales para el edema
(calor local)

Recomendacin B
3,8,15,17,27,53,62,69,82

Si no existe drenaje por el conducto del diente o el alvolo, se procede al drenaje quirrgico:

Recomendacin B 3,8,15,17,27,53,62,69,82

Identificacin del aumento de volumen en el fondo vestibular

Incisin del aumento de volumen con bistur hoja n 15
Drenaje a travs de la incisin y debridacin.
Lavado con solucin salina y/o clorhexidina.




Recomendacin A37

Indicaciones post operatorias y derivacin.

En casos en que existe compromiso del estado general, se debe indicar antibiticos,
por va oral, por un mnimo de 6 das. Lo indicado es amoxicilina y acido clavulnico.
Dieta blanda, reposo relativo, calor local.
Analgesia y antiinflamatorios.
Control en 24 - 48 horas
Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, derivacin al especialista para
tratamiento definitivo (atencin 2), dentro de las 48 horas siguientes, con
radiografa de la pieza dentaria causal13.

Indicaciones de Alta.
No existen signos de infeccin.
Restauracin de la pieza causal cuando no fue extraida.
Ausencia de dolor.

Indicadores de resultados desfavorables.
Cicatrices hipertrficas.
Dolor persistente.
Sinusitis.
Infeccin crnica (fstula)
Complicaciones sistmicas

Complicaciones:

Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos.
Compromiso del estado general, si no lo hubo al momento del diagnstico.
Dolor.


ABSCESO SUBMUCOSO

Tratamiento (atencin 1, 2 3):
En general no requiere de hospitalizacin, a menos que exista enfermedad de base
(diabetes descompensada) inmunosupresin. Evidencia IV Recomendacin C15
Anestesia local troncular
Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, sino
extraccin. En base al examen clnico, y las expectativas del paciente, el tratante
debe determinar las posibilidades de mantener el diente o extraerlo. Estas
consideraciones sern basadas en el pronstico del diente, valor estratgico de la
pieza dentaria, preferencias del paciente y consideraciones econmicas. Adems, de
considerar la severidad del infeccin y el riesgo de compromiso general. 15

Evidencia
IV Recomendacin C

Drenaje de la coleccin purulenta por el conducto del diente, o por el alvolo en caso
de extraccin. Se indica analgesia, y si existe compromiso del estado general
antibitico. Y revulsivos locales para el edema (calor local).

Evidencia III
Recomendacin B 3,8,15,17,27,53,62,69,82
Si no existe drenaje por el conducto del diente o el alvolo, se procede al drenaje
quirrgico:

Evidencia IIb Recomendacin B 3,8,15,17,27,53,62,69,82

o Identificacin del aumento de volumen en el fondo vestibular
o Incisin del aumento de volumen con bistur hoja n 15
o Drenaje a travs de la incisin y debridacin.
o Lavado con solucin salina y/o clorhexidina. 37

Evidencia I Recomendacin A

Indicaciones
En casos en que existe compromiso del estado general, se debe indicar antibiticos,
por va oral, por un mnimo de 6 das. Lo indicado es amoxicilina y cido clavulnico,
en pacientes alrgicos a beta lactmicos, se debe indicar clindaicina o metronidazol.
Analgesia y antiinflamatorios.
Dieta blanda, reposo relativo, calor local.
Control en 24 horas.
Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, derivacin al especialista para
tratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza
dentaria causal15 (diagnstico atencin 2)

Indicaciones de Alta.

No existen signos de infeccin.
Restauracin de la pieza causal cuando sta no fue extraida.
Ausencia de dolor.

Indicadores de resultados desfavorables.
Cicatrices hipertrficas.
Dolor persistente.
Sinusitis cuando la pieza causal es antral.
Infeccin crnica (fstula)
Complicaciones sistmicas.

Complicaciones:
Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos.
Compromiso del estado general, si no lo hubo al momento del diagnstico.
Dolor.

CUANDO DERIVAR URGENTEMENTE8
Compromiso severo del estado general. Compromiso de otros espacios anatmicos
faciales, edema del parpado, edema cervical 70,83 Evidencia IV Recomendacin B70,83


Aumento de volumen que compromete la va area, en especial el piso de boca 13, 35.
Evidencia IV Recomendacin B13, 35 Trismus severo 70.

Evidencia IV Recomendacin B70
Si a las 48 horas el cuadro no cede, pese al drenaje y/o tratamiento del diente causal85
Pacientes inmunodeprimidos.

CUANDO HOSPITALIZAR EN NIOS2,19,42
Cuando existen signos de diseminacin de la infeccin (bacteremia):
Si el nio est irritable y aletargado.
Mucosas secas (signos de compromiso por bacteremia)

Evidencia III Recomendacin B 42
Signos de deshidratacin
Temperatura corporal sobre 38.5
Pulso rpido, taquicardia o hipotensin.
Respira por boca, piel seca y tibia
Extremidades fras
Prdida de turgor de piel

Evidencia III Recomendacin B 42:
En caso de infeccin aguda, con edema moderado, que progresa rpidamente a
celulitis, con dolor moderado a severo y fiebre

Evidencia III Recomendacin B 19,65

Infecciones de cualquier tipo o severidad en nios mdicamente comprometidos

Evidencia III Recomendacin B 19,65

Presencia de Infeccin que progresa a espacios faciales. En estos casos la
infeccin es agresiva. Indica que las defensas no son capaces de contener la
infeccin.
Evidencia III Recomendacin B 19,65
Abscesos de espacios faciales y Flegmn:

Tratamiento (atencin 3):

Paciente hospitalizado, en general esta hospitalizacin va de 4 a 7 das Evidencia IV
Recomendacin C.

Si existe enfermedad de base (diabetes descompensada) inmunosupresin, puede ser de
ms das (7-15 das).

Evidencia IV Recomendacin C

Anestesia general
Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, sino
extraccin. En base al examen clnico, y las expectativas del paciente, el tratante debe
determinar las posibilidades de mantener el diente o extraerlo. Estas consideraciones
sern basadas en el pronstico del diente, valor estratgico de la pieza dentaria,
preferencias del paciente y consideraciones econmicas. Adems, de considerar la
severidad de la infeccin y el riesgo de compromiso general 15.Evidencia IV

Recomendacin C15

Drenaje de la coleccin purulenta. Revulsivos locales para el edema (calor local).
Evidencia III Recomendacin B 3,8,15,17,27,53,62,69,82

Existen casos en que la infeccin a las 24-48 horas no colecta, en estos casos se pueden
realizar incisiones y divulsin de los tejidos en las reas ms comprometidas, ya que ste
acto quirrgico, sirve para que aumente el flujo sanguneo al sector, y la entrada de aire
favorece la muerte de bacterias anaerbicas. Evidencia III Recomendacin B 32

Indicaciones

Terapia antibitica emprica, para comenzar tratamiento:
o Penicilina Sdica (PNC), 4 millones EV cada 6 horas ms Metronidazol 500 mg EV
cada 8 horas.

o En caso de alergia a PNC Clindamicina

Analgesia y antiinflamatorios EV. (Anexo N 1)


Dieta Blanda, reposo relativo, calor local.
Hidratacin (suero glucosa 5%, 2000 cc /24 horas)
Control de signos vitales (Pulso, presin, temperatura cada 6-8 horas).
Una vez que el paciente est de alta, derivacin si procede al especialista para tratamiento
definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal15

Indicaciones de Alta.

No existen signos de infeccin.
Restauracin de la pieza causal cuando no fue extrada.
Ausencia de dolor.

Indicadores de resultados desfavorables.
Cicatrices hipertrficas.
Dolor persistente.
Infeccin crnica (fstula)
Complicaciones sistmicas.

Complicaciones:
Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos.
Compromiso vital o de otros rganos por extensin del proceso (senos paranasales,
orbita, encfalo, mediastino)
Dolor.

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