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MEDICINA II: DISFUNCIN TIROIDEA Y NEFROPATIA

UNJBG-FACS-ESMH

1




UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA


TEMA DE REVISIN:


Disfuncin tiroidea y
nefropata











TACNA PER
2013




























C
A
T
E
D
R
A

D
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M
E
D
I
C
I
N
A

I
I

2013
MEDICINA II: DISFUNCIN TIROIDEA Y NEFROPATIA

UNJBG-FACS-ESMH

2





































PALABRAS CLAVE: insuficiencia renal crnica, hipertiroidismo, hipotiroidismo, nefropata,
funcin renal, disfuncin tiroidea

RESUMEN

Hay varias interacciones entre las funciones del rin y tiroides en
estados de enfermedad de cada uno de rganos. Las hormonas tiroideas
afectan al desarrollo y la fisiologa renal. Las hormonas tiroideas tienen
efectos pre-renales y renales intrnsecas, por los que aumentan el flujo
sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular (TFG). El hipotiroidismo se
asocia con TFG reducida y el hipertiroidismo resulta en el aumento de la
TFG, as como el aumento de la activacin de renina - angiotensina -
aldosterona. La enfermedad renal crnica (ERC) se caracteriza por un
sndrome de T3 baja que ahora se considera parte de una enfermedad no
tiroidea atpica. Los pacientes con ERC tambin han aumentado la incidencia
de hipotiroidismo primario e hipotiroidismo subclnico. Los beneficios
fisiolgicos de un estado de hipertiroidismo en la ERC, y el riesgo de
progresin de la ERC con hipotiroidismo enfatizan en un enfoque conservador
en el tratamiento de las anomalas de las hormonas tiroideas en la ERC. La
disfuncin tiroidea tambin est asociada con glomerulonefritis a menudo por
una etiologa autoinmune comn. Varios frmacos podran afectar tanto a las
funciones del rin y tiroides. Hay pocas interacciones descritas entre la
tiroides y tumores malignos renales. Un conocimiento detallado de todas estas
interacciones es importante tanto para los nefrlogos y endocrinlogos para el
manejo ptimo del paciente.
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1. INTRODUCCIN

Las interacciones entre las funciones del rin y
tiroides son conocidos por aos. Las hormonas
tiroideas (TH) son necesarios para el crecimiento
y el desarrollo del rin y para el mantenimiento
de la homeostasis de agua y electrolito. Por otro
lado, el rin est involucrado en el metabolismo
y la eliminacin de hormonas tiroideas. Desde un
punto de vista de la prctica clnica, se debe
mencionar que tanto el hipotiroidismo y el
hipertiroidismo estn acompaadas por
alteraciones notables en el metabolismo de agua
y electrolito, as como en la funcin
cardiovascular. Todos estos efectos se generan
cambios en el agua y electrolitos en la gestin del
rion. Por otra parte, la disminucin de la funcin
renal se acompaa de cambios en la sntesis, la
secrecin, el metabolismo, y la eliminacin de
hormonas tiroideas. La disfuncin tiroidea
adquiere caractersticas especiales en los
pacientes con enfermedad avanzada. Por otro
lado, los diferentes tratamientos utilizados en el
tratamiento de pacientes con enfermedades de
los riones y la tiroides pueden estar
acompaados por cambios o eventos adversos
que afectan a la tiroides y la funcin renal,
respectivamente.
En el presente artculo se revisan los temas ms
importantes de los diferentes trastornos de la
funcin renal que se producen en los pacientes
con enfermedad de la tiroides, as como cambios
en la fisiologa de la tiroides que se desarrolla en
pacientes con enfermedad renal y con distintos
tipos y grados de insuficiencia renal.

2. EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA SOBRE
LA FISIOLOGA RENAL

La hormona tiroidea juega un papel importante
en el crecimiento, el desarrollo y la fisiologa del
rin. Estas hormonas tiroideas afectan a la masa
renal funcionante (medido como el rin
proporcin de masa corporal), con esta relacin
en el hipotiroidismo se reduce y el
hipertiroidismo en aumentarla. Sin embargo, el
hipertiroidismo severo resulta de la degradacin
de protenas y eventual atrofia renal. (2) Por otro
lado, los nios con hipotiroidismo congnito
tienen una mayor prevalencia de anomalas
renales congnitas. Estos hallazgos apoyan un
papel importante de hormona tiroidea durante la
embriognesis temprana. (1)




La funcin tiroidea tambin influye en el
equilibrio hdrico y electroltico en diferentes
compartimentos del cuerpo. El rin tambin
juega un papel en la regulacin del metabolismo
y la eliminacin de hormonas tiroideas y es un
importante rgano objetivo para las acciones de
las hormonas tiroideas. La disminucin en la
actividad de hormonas tiroideas est
acompaada por una incapacidad para excretar
una sobrecarga oral de agua. Este efecto no es
debido a una supresin incompleta de la
produccin de la vasopresina, o una disminucin
en la capacidad de reabsorcin en el segmento de
dispositivo de dilucin del tbulo renal, sino ms
bien a una reduccin en la tasa de filtracin
glomerular.(1)

La hormona tiroidea tiene un dominio sobre
transporte tubular de sodio, a travs de sus
acciones sobre la bomba de ATP sodio-potasio
Fig. 1
Efectos de las
hormonas
tiroideas
sobre el rin
Fig 1. Efectos de la tiroides en el rin
Iglesias P, Dez JJ. Thyroid dysfunction and kidney
disease. Eur J Endocrinol 2009;160:503-15.
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(Na / K ATPasa) y sobre la permeabilidad de
potasio en la membrana de los tbulos
proximales. De hecho, la reabsorcin tubular de
Na por gramo de tejido renal en ratas fue la ms
baja en ratas tiroidectomizados que en los
controles y fue acompaado por una reduccin
similar de la actividad especfica de la bomba Na-
K ATPasa. Por el contrario, que la actividad
aumenta cuando la reabsorcin de Na aument
en las ratas eutiroideos tratados con
triyodotironina (T
3
) .Como ocurre con Na, la
reduccin de la actividad de hormona tiroidea a
nivel renal est acompaado por una disminucin
en la absorcin de calcio a nivel tubular sin
afectar de magnesio.(1)

La hormona tiroidea estimula la liberacin de
renina por las clulas yuxtaglomerulares a travs
de un mecanismo independiente de la bomba de
sodio-ouabana sensible y la sntesis de protenas
y la influencia renal de la actividad de
angiotensina. T
3
tambin est implicado en la
homeostasis de sulfato a travs de la regulacin
de cotransportador de sodio-sulfato de rin,
NAS (i) -1, una protena implicado en el control de
los niveles de sulfato en suero. Por ltimo,
diferentes estudios en animales han demostrado
que las hormonas tiroideas actan hormonas
tiroideas sobre la regulacin del sistema
dopaminrgico del rin. (1)
Las hormonas tiroideas afectan a la funcin renal
por ambos efectos renales pre-renales y directos.
(2)
1. Efectos pre-renales estn mediadas por la
influencia de las hormonas tiroideas sobre el
sistema cardiovascular y el flujo sanguneo
renal.(2)
2. Los efectos renales directos estn mediadas
por el efecto de las hormonas tiroideas sobre
(2):
a. la tasa de filtracin glomerular
b. secretora tubular y los procesos de
re-absorcin
c. la influencia hormonal sobre la
fisiologa renal tubular.
Las hormonas tiroideas afectan el aclaramiento
renal de carga de agua por sus efectos sobre la
TFG. La primaca de Na / K ATPasa en el
transporte de solutos del tbulo contorneado
proximal es bien conocida. Las hormonas
tiroideas influyen en la reabsorcin de Na+ en el
tbulo contornado proximal principalmente
mediante el aumento de la actividad de Na/K
ATPasa y la permeabilidad de potasio tubular. La
reabsorcin tubular de calcio se ve afectada de
una manera similar, pero no la de magnesio. Las
hormonas tiroideas regulan tambin la activacin
de los receptores adrenrgicos y dopaminrgicos
de las clulas tubulares renales. Ellos han
demostrado que afecta el sistema renina-
angiotensina-aldosterona por la regulacin
adrenrgica, liberacin de la renina, as como
influir en la actividad angiotensinasa. (2)

Entre los efectos de las hormonas tiroideas cabe
destacar los siguientes:

1. Regulacin gnica sobre protenas
estructurales y reguladoras como Na+/K+ ATPasa,
Ca2+ ATPasa, el intercambiador Na+/Ca2+,
receptores betaadrenrgicos, adenilatociclasa,
fosfolamban, miosina, canales de potasio
dependientes de voltaje, protenas G, etc. (3)

2. Regulacin extragnica sobre canales de Na+,
K+ y Ca2+ en la membrana celular.(3)
3. Correlacin con el sistema reninaangiotensina-
aldosterona. (3)

4. Correlacin con los niveles de arginina-
vasopresina (ADH), pptido natriurtico (BNP),
creatinina plasmtica no dependiente de la
funcin renal y eritropoyetina.(3)

5. Actividad sobre el tono de la musculatura lisa
vascular mediada por receptores Alfa
adrenrgicos, actividad de la sintasa del xido
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ntrico (NOS) y del factor hiperpolarizante
endotelial (EDHF). (3)

6. En situacin de dficit de hormonas tiroideas,
posterior al desarrollo renal fetal, pueden
observarse tanto alteraciones funcionales como
anatmicas en relacin con la presencia de
inmunocomplejos en las tiroiditis
autoinmunes.(3)

7. Alteraciones funcionales: aumento de
creatinina plasmtica, hiponatremia, retencin
hdrica, prdida de la capacidad de concentracin
urinaria, anemia hiporregenerativa. (3)

8. Alteraciones anatmicas (3):
a) Glomerulares: engrosamiento de la membrana
basal glomerular (MBG), depsitos de
mucopolisacridos amorfos en la matriz
mesangial y vacuolizacin de clulas mesangiales.
b) Tubulares: engrosamiento de MBG, inclusiones
citoplasmticas en el epitelio tubular, necrosis
tubular en caso de rabdomilisis.

3. EFECTOS DE LA DISFUNCIN TIROIDEA EN EL
RIN

La disfuncin tiroidea causa cambios significativos
en la funcin renal. Tanto en el hipotiroidismo y
el hipertiroidismo afectan el flujo sanguneo
renal, la TFG, funcin tubular, homeostasis de
electrolitos, funciones de la bomba de electrolitos
y en la estructura renal. (1)







Hipotiroidismo

Los efectos del hipotiroidismo sobre el rin son
por lo general opuestos a los efectos de
hipertiroidismo. (2)
Los trastornos renales ms comunes asociados al
hipotiroidismo son: elevacin de los niveles de
creatinina srica, la reduccin de la TFG y el flujo
plasmtico renal (FPR), la interrupcin de la
capacidad de excretar agua libre y la
hiponatremia. (1)
El flujo sanguneo renal se reduce en el
hipotiroidismo por disminucin del gasto cardaco
(cronotrpico negativo y efectos inotrpicos), el
aumento de la resistencia vascular perifrica, la
vasoconstriccin intrarrenal, reduce la respuesta
renal a los vasodilatadores, y una expresin
reducida de la vasodilatacin renal tales como el
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y
factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-
1). Adems, los cambios patolgicos en la
estructura glomerular en hipotiroidismo, tales
como engrosamiento de la membrana basal
glomerular y la expansin de la matriz mesangial,
puede tambin contribuyen a la reduccin del
flujo sanguneo renal. (2)
Hipotiroidismo Tirotoxicosis
Aumento de la
filtracin glomerular
Disminucin de la
creatinina srica
Disminucin de la
filtracin glomerular
El aumento de la
filtracin glomerular
La disminucin del
flujo plasmtico renal
El aumento del flujo
plasmtico renal
Reduccin de la
reabsorcin de sodio
El aumento de la
reabsorcin tubular
Disminucin de la
capacidad renal para
diluir la orina
Resistencia a la accin
eritropoyetina humana
recombinante
La hiponatremia
Tabla 1. Efectos de la disfuncin tiroidea en el rin
Basu G, Mohapatha A. Interactions between thyroid
disorders and kidney disease. Indian Journal of
Endocrinology and Metabolism 2012 Mar-Apr;
16(2); 204-213
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Fig. 2 Efectos del hipotiroidismo e hipertiroidismo en la funcin y fisiologa renal
Basu G, Mohapatha A. Interactions between thyroid disorders and kidney disease. Indian Journal of Endocrinology
and Metabolism 2012 Mar-Apr; 16(2); 204-213
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El tasa de filtracin glomerular se reduce de
forma reversible (en alrededor de 40%) en ms
de 55% de los adultos con hipotiroidismo debido
a varias razones. Hay disminucin de la
sensibilidad a -adrenrgico estmulo y la
disminucin de la liberacin de renina junto con
una disminucin de la angiotensina II y la
actividad renina-angiotensina-aldosterona
deteriorado, lo que resulta en la prdida de la
tasa de filtracin glomerular. Hay una restriccin
estructural impuesta por rea de superficie para
la filtracin glomerular limitada debido a retraso
en el crecimiento del parnquima renal en el
hipotiroidismo. Hay una absorcin tubular
proximal reducida de sodio, cloruro, y agua.
Adems, se reduce la expresin renal basolateral
canal de cloruro. Por lo tanto, la reduccin de la
reabsorcin de cloruro aumenta la entrega de
cloruro distal, provocando la mcula densa
mediada por retroalimentacin tubuloglomerular
que reduce la actividad renina-angiotensina-
aldosterona. En consecuencia, la tasa de filtracin
glomerular disminuye. (2)
La capacidad de transporte tubular se reduce y la
actividad de la Na / K ATPasa se reduce
inicialmente en los tbulos proximales y ms
tarde en casi todos los segmentos de la nefrona.
Por lo tanto, hay una reduccin neta en la
reabsorcin de sodio y bicarbonato. Un aumento
en la prdida de sodio y bicarbonato en los
resultados de orina en la acidificacin
defectuoso. Disminucin de la capacidad de
reabsorcin tubular tambin se traduce en la
imposibilidad de mantener la hipertonicidad
medular. Hipertonicidad medular es primordial la
fuerza impulsora detrs de la concentracin
urinaria. Prdida de la hipertonicidad medular en
los resultados de hipotiroidismo en la capacidad
de concentracin urinaria deteriorado del rin.
Sin embargo, el hipotiroidismo provoca un
aumento reversible en la vasopresina (hormona
antidiurtica o ADH) sensibilidad de los conductos
colectores, aumentando as la reabsorcin de
agua libre. El aumento de la retencin de
lquidos, sin embargo, no es capaz de suprimir al
mximo la ADH en el hipotiroidismo. La
resistencia de la respuesta de la pituitaria a un
aumento de la retencin de lquidos conduce a la
continuacin de la actividad de ADH y an ms la
retencin de agua libre. El hipotiroidismo en el
bajo gasto cardaco que desencadena los
barorreceptores carotdeos y en consecuencia
aumenta la secrecin de ADH no osmtica. En
algunos pacientes, el sodio en la orina no es tan
bajo como cabra esperar con la reduccin del
gasto cardaco. En estos pacientes, es posible que
la secrecin de ADH podra ser considerado como
no apropiado. El TFG reducida, menor
reabsorcin de sodio, y relativamente mayor
secrecin de ADH y renal supersensibilidad ADH
mediado alteracin depuracin de agua libre,
todo ello contribuye a la hiponatremia en el
hipotiroidismo. Hay una reduccin reversible en
el rin relacin de peso corporal en el
hipotiroidismo, donde la masa renal casi se
duplica con el tratamiento. El hipotiroidismo
provoca un aumento reversible de la creatinina
srica debido a la reduccin de la TFG lo mejor
posible miopata y rabdomilisis. Hay una
reduccin en los niveles de cistatina C en suero
en el hipotiroidismo debido a la produccin
reducida, consiguiente a la reduccin de
metabolismo celular. Tanto estos cambios son
reversibles con el tratamiento del
hipotiroidismo. El hipotiroidismo tambin se
traduce en un aumento de la permeabilidad
capilar glomerular a las protenas. La consiguiente
proteinuria a menudo precede a la reduccin de
la TFG en el hipotiroidismo. (2)

Estas alteraciones pueden estar ausentes en
pacientes con hipotiroidismo central debido al
hecho de que este tipo de hipofuncin de la
tiroides es a menudo acompaado por otras
deficiencias de la hormona en la glndula
pituitaria que pudieran afectar directa o
indirectamente la funcin renal. (1)

El hipotiroidismo primario se asocia con un
aumento reversible de la creatinina en suero,
tanto en adultos y nios. Este aumento se
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observa en ms de la mitad (~ 55%) de los adultos
con hipotiroidismo. Por otra parte, algunos
autores han informado de una elevacin de la
creatinina srica asociada con hipotiroidismo
subclnico. (1)
El hipotiroidismo primario se asocia con una
reduccin de la TFG y FPR que se normaliz
despus de la administracin de levotiroxina. Del
mismo modo, la normalizacin de las
concentraciones circulantes de la hormona
tiroidea con la terapia de reemplazo en pacientes
con hipotiroidismo con enfermedad renal crnica
(ERC) puede mejorar significativamente la TFG.
Sin embargo, recientemente se ha informado de
que la funcin renal se recupera lentamente en
nios con hipotiroidismo, y, a veces parcialmente,
despus de la introduccin de la sustitucin con
levotiroxina. Las de largo plazo las implicaciones
clnicas de estos hallazgos es desconocida.(1)
Disfuncin renal asociado a hipotiroidismo parece
estar ms relacionado con la disminucin de los
niveles de hormona tiroidea en lugar de con la
autoinmunidad tiroidea. Entre los mecanismos
implicados en trastornos renales asociado a
hipotiroidismo son efectos directos de la
hormona tiroidea en el sistema cardiovascular
(aumento de la resistencia perifrica y la
reduccin de la contractilidad miocrdica y el
volumen sistlico) y el metabolismo
(hiperlipidemia), y efectos indirectos a travs de
mediadores endocrinos y paracrinos, tales como
la insulina crecimiento como factor de tipo factor
de 1 (IGF-1) y de crecimiento endotelial vascular.
(1)
La hiponatremia es el trastorno de electrolitos
ms comn en pacientes con hipotiroidismo. La
hiponatremia aparece en el 45% de los pacientes
con hipotiroidismo que han elevados de
creatinina srica, pero en menos de una cuarta
parte (21%) de los pacientes con niveles de
creatinina normales. Es principalmente debido a
una reduccin de la TFG causando la entrega de
agua disminuida a los segmentos tubulares
distales. Esto se hace evidente despus de la
carga de agua, a pesar de ADH se puede suprimir
de manera apropiada. Otro posible mecanismo
de hipotiroidismo inducido por hiponatremia es
un sndrome de secrecin inadecuada de ADH
(SIADH). (1)
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo en el aumento del FSR y la TFG.
El efecto de las hormonas tiroideas sobre el FSR y
la TFG se produce en varios niveles. Entre los
factores de pre-renales, las hormonas tiroideas
aumentan el gasto cardaco por cronotrpico
positivo y los efectos inotrpicos, as como una
reduccin de la resistencia vascular sistmica.
Esto contribuye indirectamente a un aumento del
FSR. Hay un aumento en la produccin endotelial
de xido ntrico (NO) en la corteza renal y la
mdula por la induccin de la xido ntrico
sintasa (NOS), directamente por las hormonas de
la tiroides e indirectamente por la presin arterial
alta relacionada con el estrs de cizallamiento
endotelial. Esto va acompaado de una reduccin
de la endotelina vasoconstrictora renal. Por lo
tanto, un aumento de la vasodilatacin
intrarrenal y la disminucin de la vasoconstriccin
se produce, contribuyendo a un aumento neto
del FSR. (2)
Los TFG aumenta aproximadamente 18-25%
entre los pacientes con hipertiroidismo. Esta
mejora de la TFG no se debe exclusivamente a un
aumento de la RBF. La activacin del sistema
renina - angiotensina - aldosterona (RAAS)
tambin contribuye al aumento de la TFG. Las
hormonas tiroideas estimulan la RAAS de manera
multifactorial. En el hipertiroidismo, hay un
aumento de la actividad -adrenrgico,
acompaado por aumento de la densidad de los
receptores -adrenrgicos en la corteza renal, lo
que resulta en aumento de la estimulacin de la
RAAS. T3 aumenta la expresin gnica de la
renina. Las hormonas tiroideas aumentan la
renina plasmtica, angiotensina II, y conversin
de los niveles de angiotensina. Adems, hay un
aumento en la sntesis de angiotensingeno por
el hgado y el aumento de la densidad de los
receptores de la angiotensina. Por lo tanto, hay
un incremento neto de la actividad RAAS. Esto da
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lugar a una vasodilatacin arteriolar aferente y
vasoconstriccin arteriolar eferente y
consecuencia da un aumento de la presin de
filtracin.Esto se suma a la magnitud del aumento
de la GFR por encima de la aportada por un
aumento del FSR. Vasoconstriccin arteriolar
eferente puede provocar hipoperfusin del PCT y
la reabsorcin de sodio y cloruro en el
PCT. Adems, hay un aumento de la actividad de
la basolateral Na / K ATPasa, intercambiador de
Na-H (NHE), y el Na -. Pi co-transportado. La
activacin de estos transportadores aumenta la
reabsorcin de sodio proximal. Hay un aumento
simultneo de la masa tubular, masa renal, y la
capacidad de reabsorcin tubular en el
hipertiroidismo. El aumento de la concentracin
de sodio basolateral alimenta el intercambiador
de sodio y calcio basolateral. La reabsorcin vida
Cl junto con su transporte a travs de la
basolateral canal de cloruro indirectamente
aumenta la reabsorcin de calcio, especialmente
en el asa de Henle. Por lo tanto, hay una entrega
Cl disminuido a nefrona distal. Esto es detectado
por la mcula densa que a su vez aumenta la
actividad del SRAA. Hipertiroidismo resulta en un
incremento en la sensibilidad de la mcula densa,
y por lo tanto an ms la activacin RAAS. En el
tratamiento de hipertiroidismo, estos efectos se
invierten y la TFG vuelve a la normalidad. (2)
La creatinina en suero, un marcador inversa de la
TFG, se reduce significativamente en pacientes
con hipertiroidismo, no slo debido a un
aumento en la TFG, sino tambin debido a la
reduccin de la masa muscular en general. La
cistatina C, un inhibidor de la proteasa de cistena
constitutivamente secretada por todo clulas
nucleadas, es un nuevo marcador de la funcin
renal y un indicador de riesgo cardiovascular
futuro. En el hipertiroidismo, el aumento del
metabolismo celular y la produccin de cistatina
C resulta un incremento en los niveles de
cistatina C en suero a pesar del aumento de la
TFG. Los niveles sricos de cistatina C no se
correlacionan bien con la TFG en el
hipertiroidismo. Tratamiento del hipertiroidismo
resulta en un aumento de la creatinina srica y la
disminucin en los niveles de cistatina C en suero.
Gelatinasa de neutrfilos urinaria asociada
lipocalina (NGAL), un prometedor biomarcador
de la funcin renal reducida, parece sin cambios
por el estado de la tiroides. (2)
El aumento de protenas en orina de 24 horas en
el hipertiroidismo est probablemente
relacionado con la hiperfiltracin glomerular, que
se resuelve en el tratamiento del hipertiroidismo.
N-acetil--D-glucosaminidasa (NAG) urinaria se
aumenta en la consiguiente hipertiroidismo
glomerular stano disrupcin de la membrana y
dao tubular debido a la hiperfiltracin, la
hipertrofia e hiperplasia. Hay una disminucin de
la capacidad para concentrar la orina,
probablemente debido a aumento de FSR y
diuresis osmtica, en lugar de la vasopresina
insensibilidad. El hipertiroidismo est asociado
con una disminucin en el agua corporal total y
de potasio intercambiable pero no de sodio. Sin
embargo, para la mayor parte, las
concentraciones sricas de sodio y de potasio
permanecen normales. De vez en cuando, el
hipertiroidismo est asociado con hipocalemia
(parlisis peridica tirotxica hipocalmica de
canalopatas) debido a una mutacin gentica en
cualquier tipo L del canal de calcio 1 subunidad
o potasio hacia el interior. (2)

Tirotoxicosis

Tirotoxicosis se caracteriza por un aumento en
FPR y el FG que resulta en una reduccin de los
niveles de creatinina en suero. Estos cambios se
normalizan despus de que el control de la
funcin de la tiroides con un tratamiento
adecuado. El hipertiroidismo puede estar
relacionado con una disminucin en el agua
corporal total e intercambiable K. Por el
contrario, la cantidad de Na intercambiable
tiende a aumentar. Sin embargo, las
concentraciones sricas de Na, K, Cl son
normales. Estas alteraciones son tpicos de
hipertiroidismo endgeno y tirotoxicosis
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exgeno. Sin embargo, el hipertiroidismo central
no puede ir acompaado de estos cambios
cuando se asocia con otros trastornos de la
pituitaria. La reduccin de la creatinina srica
tambin se ha informado en el hipertiroidismo
subclnico. (1)
Los cambios hemodinmicos, es decir, aumentan
de volumen sistlico, la frecuencia cardaca y el
gasto cardaco, junto con una reduccin de la
resistencia vascular perifrica, tambin participan
en la alteracin de la funcin renal en pacientes
con hipertiroidismo. Estos cambios se deben a las
crecientes demandas circulantes como resultado
de hipermetabolismo y la necesidad de disipar el
exceso de calor asociada con el hipertiroidismo.
(1)

4. ENFERMEDAD RENAL ASOCIADA A LA
DISFUNCIN DE LA TIROIDES

Los diferentes tipos de enfermedades renales
pueden estar asociados con diversos trastornos
de la funcin tiroidea.

Enfermedad glomerular

Enfermedad de la tiroides puede estar
relacionado con las diferentes formas de
glomerulonefritis. Tanto el hipotiroidismo y el
hipertiroidismo pueden coincidir con diferentes
formas de enfermedad glomerular. La forma ms
frecuente es la glomerulonefritis membranosa
asociada con el sndrome nefrtico (SN). La
disfuncin tiroidea se ha informado de que se
asociada con glomerulonefritis por IgA,
mesangiocapilar o glomerulonefritis
membranoproliferativa y glomerulonefritis
cambio mnimo. (1)
El hipertiroidismo puede provocar / acelerar la
enfermedad renal crnica (ERC) por varios
mecanismos. (2)
En primer lugar, el hipertiroidismo se traduce en
la hipertensin intra-glomerular (aumento de la
presin de filtracin) y la consiguiente
hiperfiltracin. (2)
En segundo lugar, el hipertiroidismo predispone a
la proteinuria, que se sabe que causan dao renal
directo (2). La proteinuria puede promover el
desarrollo de hipotiroidismo primario, y la
activacin inmunolgica de la tiroides o
trastornos del rin podra inducir la formacin
de inmunocomplejos. La presencia de
inmunocomplejos es comn en pacientes con
enfermedad de la tiroides. (1)
En un estudio realizado en 171 pacientes con
enfermedad de la tiroides, se detect la presencia
de inmunocomplejos en 26% de los pacientes en
comparacin con 8% de los sujetos de
control. Este porcentaje aument a 33-55% en
pacientes con un proceso autoinmune y se
correlacion con la presencia de anticuerpos
contra la peroxidasa de la tiroides, pero no con el
ttulo de estos anticuerpos. Adems, los
depsitos de inmunocomplejos en la membrana
basal del epitelio folicular de tiroides y los
glomrulos han sido reportados en pacientes con
tiroiditis de Hashimoto y glomerulopata
membranosa. (1)
En tercer lugar, el aumento de metabolismo
energtico mitocondrial inducida por
hipertiroidismo junto con la baja regulacin de la
superxido dismutasa contribuye al aumento de
la generacin de radicales libres y dao renal
consecuente. El estrs oxidativo tambin
contribuye a la hipertensin en el
hipertiroidismo, lo que contribuye a la progresin
de la ERC. El aumento de la actividad del SRAA
puede acelerar la fibrosis renal. (2)

Por lo tanto, varios datos apoyan la patognesis
autoinmune de esta asociacin:
1) la asociacin de las enfermedades renales y de
tiroides de origen autoinmune
2) su asociacin con otras enfermedades
autoinmunes como la diabetes tipo 1
3) la presencia de depsitos de inmunoglobulinas
y tiroglobulina en los glomrulos de algunos
pacientes. (1)
Adems, el hipertiroidismo contribuye a la
anemia en pacientes con ERC y se considera una
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de las causas de la resistencia a la eritropoyetina
humana recombinante (EPO). Por las razones
antes mencionadas, el hipotiroidismo no
contribuye a la progresin de la ERC, excepto por
el leve a moderada reduccin de la tasa de
filtracin glomerular (TFG). El tratamiento del
hipotiroidismo puede producir una mejora de la
TFG en los pacientes con ERC. (2)
Aunque la enfermedad tiroidea autoinmune en
ocasiones se ha informado en pacientes con
glomerulonefritis, no hay relacin causal entre los
dos trastornos se ha demostrado hasta el
momento. Enfermedad glomerular, en general, se
asocia en ocasiones causado por una enfermedad
autoinmune (nefritis lpica, vasculitis asociada
ANCA) que puede estar asociada a la enfermedad
tiroidea autoinmune. (1)
El hipotiroidismo primario (no autoinmune) se
observa con frecuencia en pacientes con
ERC. Sobre todo, la prevalencia de hipotiroidismo
incrementa subclnicas en consonancia con la
disminucin de la TFG. La anormalidad de la
funcin de la tiroides ms comn y ms temprana
en los pacientes con ERC es un nivel bajo de T3
(T3 especialmente total que T3 libre). Esta "baja
el sndrome de T3"ocurre en la ERC, debido a
varias razones. El ayuno, la acidosis metablica
crnica y la desnutricin proteica crnica afectan
desyodacin yodotironina, as como la protena
de unin de T3, lo que reduce la conversin
perifrica de T4 a T3 y su unin a
protenas. Adems, las citoquinas inflamatorias
tales como factor de necrosis tumoral (TNF)- y la
interleucina (IL) -1 inhiben la expresin de tipo 1
5'-deiodinasa, que es responsable de la
conversin perifrica de T4 a T3. Adems, manejo
renal de yodo aumenta los niveles sricos de
yodo, causando una prolongada el efecto Wolf
Chaikoff. La importancia clnica de este sndrome
de bajo T3 es controvertido. Los niveles bajos de
T3 (especialmente T3 total y T3 no libre) en los
pacientes con ERC se han correlacionado con
mayores niveles de marcadores de inflamacin
[protena C reactiva de alta sensibilidad (PCR-us),
IL-6, etc], la desnutricin (prealbmina inferior,
IGF-1), el aumento de la disfuncin endotelial, la
funcin cardiaca pobre, pobre supervivencia, y
ms alto por todas las causas y la mortalidad
cardiovascular en algunos estudios. Algunos de
estos estudios tuvieran poca potencia para
detectar estas asociaciones o no excluyeron
factores de confusin adecuadamente. En otros
estudios, el T3 libre baja y no el nivel de T3 total
se asocia con una mayor mortalidad. Sin
embargo, estudios recientes han demostrado que
esta asociacin no es invariable, y los niveles de
T3 libre no puede ser asociada con la mortalidad
a largo plazo en pacientes con ERC y dilisis.
Estudios posteriores demostraron tambin un
nivel bajo de T4 en muchos pacientes con
ERC. Sin embargo, los niveles de T4 libre varan de
ser menor a lo normal en la ERC. Esto es
principalmente debido a una alteracin de la
protena de unin de la T4 en la ERC. El perfil de
la tiroides es similar a la observada en varias
enfermedades no tiroideas (NTIS) tales como
infecciones graves, insuficiencia cardaca,
enfermedades malignas, y en varios pacientes
hospitalizados sin enfermedad renal. Esto llev a
la consideracin de un "estado eutiroideo
enfermo" en la ERC, que ahora se llama
"enfermedad no tiroidea." Sin embargo, a
diferencia de otros estados NTI, no hay un
aumento en los niveles totales de rT3 en la ERC.
Esto se debe a un incremento de la redistribucin
de rT3 en espacios extravasculares e
intracelulares. En algunos pacientes, debido a un
aclaramiento renal, niveles libres rT3 pueden
estar ligeramente elevada. Otra diferencia de
otros INTs es que la hormona estimulante del
tiroides (TSH) los niveles son elevados en la
ERC. Sin embargo, la TSH es liberada en respuesta
a la hormona liberadora de tirotropina (TRH) en
pacientes con ERC, lo que indica trastornos de la
hipfisis en la uremia. Adems, el ritmo
circadiano de TSH y su glicosilacin se altera en la
ERC, comprometiendo su actividad. Por lo tanto,
los pacientes con ERC tienen bajo niveles de T3 y
T4 normales o reducidas, y en consecuencia de
TSH elevada y consiguiente aumento en volumen
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de la glndula tiroides. Estos mecanismos son
probablemente un reflejo de la adaptacin
fisiolgica del cuerpo a la ERC para reducir el
nitrgeno proteico volumen de negocio, reducir
el catabolismo proteico y la carga de desechos
nitrogenados. Los niveles de T3 reducidos y las
complicaciones asociadas, sin aumento de rT3,
los reducidos niveles de T4 libre junto con una
TSH elevada y una respuesta menor de la TSH a la
TRH cuestionan el estado "eutiroideo" y plantean
la posibilidad de beneficiarse de ERC
suplementacin tiroidea. Sin embargo, tres
dcadas de investigacin en esta rea no han sido
capaces de aclarar la necesidad de reemplazo de
hormona tiroidea en la ERC. Los intentos de
sustitucin T3 menudo han resultado en balance
negativo de nitrgeno por el aumento de
catabolismo muscular, lo que implica la prudencia
en no corregir el estado T3 baja en la
ERC. Aunque est claro que el hipotiroidismo
amenazara el bienestar del paciente, no es clara
en cuanto a qu nivel de disfuncin tiroidea
constituye el umbral necesario para el
tratamiento de reemplazo de tiroxina en la
ERC. En general, las elevaciones leves de TSH
(menos de 20 IU / ml) con o sin baja T3/T4
generalmente no garantizan la administracin de
suplementos de hormona tiroidea. (2)
Enfermedad renal crnica resulta en reduccin de
la excrecin de yoduro, lo que se traduce en un
aumento de nivel de yoduro inorgnico en suero
y la glndula tiroides contenido de yodo y el
consiguiente aumento de la glndula tiroides. Los
cambios estructurales en la tiroides en los
pacientes con ERC incluyen un aumento de la
prevalencia de bocio (especialmente entre las
mujeres), los ndulos tiroideos, y carcinoma de
tiroides, en comparacin con la poblacin
general. (2)
No hay un aumento en la incidencia de la
enfermedad tiroidea autoinmune en pacientes
con ERC. De hecho, la incidencia de la
tiroglobulina y anticuerpos microsomales
tiroideos positivos es baja en los pacientes con
ERC. Sin embargo, la enfermedad tiroidea
autoinmune puede ocurrir junto con otras
enfermedades autoinmunes asociadas a la ERC,
como la nefritis por lupus, diabetes mellitus tipo
1, etc. Cuando se detecta TSH elevada en
asociacin con otra enfermedad autoinmune, es
importante para la deteccin de anticuerpos
antitiroideos. (2)






Fig. 2 Efectos de la enfermedad renal crnica sobre
la tiroides
Basu G, Mohapatha A. Interactions between thyroid
disorders and kidney disease. Indian Journal of
Endocrinology and Metabolism 2012 Mar-Apr;
16(2); 204-213
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Enfermedad Tubular

Aunque con menor frecuencia que la enfermedad
glomerular, tubular o dao tubulointersticial
tambin se ha informado de que se asocia con la
disfuncin de la tiroides. Casos aislados de
hipertiroidismo se han reportado en asociacin
con la nefritis tbulo-intersticial y uvetis,
sndrome autolimitada de etiologa desconocida,
que responde a los glucocorticoides. En estos
casos, la etiologa de hipertiroidismo no era
enfermedad de Graves, sino ms bien una
tiroiditis destructiva con la ausencia de la
autoinmunidad de la tiroides, una baja captacin
en la gammagrafa de tiroides, y la respuesta
adecuada a la terapia con esteroides. Nefritis
tubulointersticial y el hipertiroidismo se ha
comunicado la asociacin en pacientes en
tratamiento con rifampicina. (1)

Sndrome nefrtico

Se asocia con cambios en los niveles de hormona
tiroidea en suero. Prdidas urinarias de protenas
de unin, tales como globulina de unin a tiroxina
(TBG), la transtiretina o prealbmina, albmina, y
hormonas tiroideas unidos a ellos, resulta una
reduccin de la tiroxina total en suero (T
4
) y, a
veces, en T3 total. Estos cambios hormonales se
relacionan tanto con el grado de proteinuria y los
niveles sricos de albmina. Sin embargo, los
pacientes a menudo permanecen eutiroideos,
porque niveles T
4
y T
3
suelen ser normales. Esto
sugiere que la tiroides es capaz de compensar las
prdidas urinarias hormonales manteniendo al
paciente eutiroideo. Sin embargo, en pacientes
con baja reserva de tiroides hipotiroidismo
manifiesto se puede desarrollar. Del mismo
modo, el sndrome nefrtico puede aumentar las
necesidades de levotiroxina exgenos en los
pacientes con hipotiroidismo. (1)
El hipotiroidismo primario ligado a sndrome
nefrtico congnito (SNC) se ha
informado. Prdida urinaria de hormonas
tiroideas asociado con la proteinuria masiva
intrauterina estimula el eje hipotlamo-pituitaria-
tiroides creciente (TSH) las concentraciones de
tirotropina srica. Otros factores implicados son
la desnutricin y agotamiento de yodo. Sin
embargo, la causa principal es las prdidas
urinarias de hormonas tiroideas, ya que se
observ que la nefrectoma bilateral seguida de
tratamiento de depuracin extrarrenal se invierte
por completo el sndrome nefrtico congnito
asociado a hipotiroidismo y permite la retirada
del tratamiento hormonal con
levotiroxina. Algunos autores recomiendan el
tratamiento con la administracin de
suplementos de levotiroxina en nios con SNC, ya
que facilita su desarrollo normal. (1)

Lesin renal aguda

La lesin renal aguda (IRA) se asocia con
anormalidades en las pruebas de funcin tiroidea
similares a las encontradas en el sndrome del
enfermo eutiroideo (SEE). Contrariamente a la
forma habitual del sndrome eutiroideo enfermo,
los pacientes con IRA no pueden presentar una
elevacin o hacia atrs (R) T
3
niveles. (1)
El aumento de la creatinina srica asociado a
hipotiroidismo puede ser de relevancia en
pacientes con carcinoma de tiroides en el que la
retirada del tratamiento con levotiroxina para el
cuerpo de la preparacin total de exploracin
puede conducir a la acumulacin de frmacos
cuyo metabolismo y eliminacin es
principalmente renal. Adems, el desarrollo de la
lesin renal aguda se ha asociado con
rabdomilisis en pacientes con hipotiroidismo
primaria o secundaria tratados o no con
estatinas. (1)

Enfermedad renal crnica

Enfermedad renal crnica afecta tanto eje
hipotlamo-pituitaria-tiroides y metabolismo
perifrico de la hormona tiroidea. Uremia influye
en la funcin y el tamao de la tiroides. Pacientes
urmicos tienen un mayor volumen de la tiroides
en comparacin con sujetos con funcin renal
normal y una mayor prevalencia de bocio, sobre
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todo en mujeres. Adems, los ndulos tiroideos y
carcinoma de tiroides son ms comunes en
pacientes urmicos que en la poblacin
general. (1)
Las concentraciones sricas de TSH son
generalmente normal o elevada en la ERC, pero
su respuesta a la hormona liberadora (TRH) es
generalmente baja. Estos hallazgos sugieren la
presencia de perturbaciones intratiroideos y
pituitaria asociados con la uremia.Asimismo,
tanto el ritmo circadiano de TSH y la glicosilacin
de TSH se alteran en la ERC. El ltimo puede
comprometer la bioactividad de TSH.
Concentraciones libres y totales de T3 Y T4
suelen ser normales o bajos en pacientes con
ERC. La reduccin en niveles de T
3
(sndrome de
baja T
3)
es la alteracin ms frecuentemente
observado de tiroides en estos pacientes. Esta
reduccin en las concentraciones de T
3
se ha
relacionado con una disminucin en la sntesis
perifrica de T
3
a partir de T4.
.
La acidosis
metablica crnica asociada con la enfermedad
renal crnica puede contribuir en este
efecto. Aunque concentraciones T4 libre y total
T
4
pueden ser normales o ligeramente reducida,
a veces
T4
libre puede ser alta debido al efecto de
la heparina utilizada en la anticoagulacin
durante la hemodilisis (HD), que inhibe la
T
4
unin a sus protenas de unin. (1)
En los pacientes con enfermedad renal crnica, el
sndrome eutiroideo enfermo se caracteriza por
la ausencia del rT
3
total, una caracterstica tpica
en otros pacientes con enfermedad no tiroidea. A
pesar del hecho de que el total libre rT
3
en
pacientes con ERC se disminuye, hay una
redistribucin de la RT
3
desde el espacio vascular
al extravascular y un aumento en la
RT
3
captacin celular. Sin embargo,
concentraciones libres rT
3
son altas debido a una
reduccin en su aclaramiento renal. (1)
Enfermedad renal crnica se asocia con una
mayor prevalencia de hipotiroidismo primario,
tanto manifiesta como subclnica, pero no con el
hipertiroidismo. De hecho, la prevalencia de
hipotiroidismo primario, principalmente en forma
subclnica, aumenta a medida que la TFG
disminuye. Un estudio reciente ha demostrado
una prevalencia de hipotiroidismo subclnico del
7% en los pacientes con TFG estimado 90 ml /
min por 1,73 m
2
que aument a 17,9% en los
pacientes con FG <60 ml / min por 1,73 m
2
. La
prevalencia de hipotiroidismo es mayor en
mujeres y se asocia con un aumento de la
frecuencia de ttulos elevados de anticuerpos
anti-tiroideas. (1)
Una mayor prevalencia de hipotiroidismo
primario no autoinmune ha sido reportada en
pacientes con nefropata diabtica avanzada en
tratamiento conservador en comparacin con los
pacientes no diabticos con nefropata. Es posible
que estos pacientes haban deteriorado manejo
renal de yodo que resulta en una elevacin de los
niveles de yodo en suero con una prolongacin
del efecto de Wolff Chaikoff. (1)
La prevalencia de hipertiroidismo en la
enfermedad renal crnica es similar a la
encontrada en la poblacin general (~ 1%), en las
zonas con la ingesta inadecuada de yodo. Por otra
parte, los pacientes urmicos sometidos a dilisis
con hipertiroidismo debido a ya sea la
enfermedad de Graves o bocio multinodular
txico, pueden ser tratados adecuadamente con
dosis teraputicas de
131
I. Por otra parte, el
hipertiroidismo se ha considerado como una de
las muchas causas de la anemia resistente a la
eritropoyetina recombinante humana (rh-EPO) en
pacientes con enfermedad renal crnica en
hemodilisis con una respuesta adecuada al
tratamiento antitiroideo. (1)
El rin contribuye al aclaramiento del yodo
principalmente por la filtracin
glomerular. Concentraciones de yodo en suero
son altas en la enfermedad renal crnica, pero no
se correlacionan con el grado de insuficiencia
renal. Este exceso de yodo se ha relacionado con
aumento de la prevalencia de bocio y el
hipotiroidismo reportado en la enfermedad renal
crnica. Una alta exposicin al yodo facilita el
desarrollo de hipotiroidismo en pacientes con
enfermedad renal crnica. Algunos autores han
informado de que una restriccin de yodo en la
dieta en los pacientes urmicos en hemodilisis
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puede corregir el hipotiroidismo evitando la
necesidad de reemplazo hormonal con
levotiroxina. (1)

5. MEDICAMENTOS DE LA TIROIDES Y
ENFERMEDADES RENALES

Diferentes frmacos son utilizados en las
enfermedades de la tiroides pueden tener
efectos adversos en los riones y viceversa, los
agentes usados en el tratamiento de la
enfermedad renal pueden desarrollar efectos no
deseados en la tiroides. Hipotiroidismo inducido
por tionamidas (metimazol, carbimazol y
propiltiouracilo) puede causar insuficiencia renal.
Tionamidas puede afectar la funcin renal por
diferentes mecanismos inmunolgicos que
conducen al desarrollo de diferentes tipos de
glomerulonefritis. (1)

Litio ejerce efectos adversos tanto en la tiroides y
el rin, lo que favorece el desarrollo de
hipotiroidismo y la diabetes inspida nefrognica
(DI). Litio inhibe la sntesis y liberacin de
hormonas tiroideas. Diabetes inspida
nefrognica inducida por el litio puede ser debido
a diferentes mecanismos. Puede estar
relacionado con una reduccin en los niveles de
acuaporina 2 o a la hipercalcemia inducida por
litio. (1)

El desarrollo de la enfermedad tiroidea
autoinmune despus del uso de alemtuzumab se
ha informado en pacientes sometidos a
trasplante. El tratamiento con lenalidomida, un
nuevo frmaco inmunomodulador,
antiangiognica, y propiedades antitumorales, se
ha asociado con tirotoxicosis transitoria en
pacientes con carcinoma de clulas renales
metastsico. El mecanismo patognico podra ser
la de una tiroiditis subaguda. Del mismo modo,
hipertiroidismo inducido por el interfern- se ha
descrito en pacientes con carcinoma de clulas
renales. El uso de sunitinib en el tratamiento de
pacientes con carcinoma de clulas renales
metastsico puede conducir a la disfuncin de la
tiroides, hipotiroidismo principalmente. El control
peridico de la funcin tiroidea se ha
recomendado en estos pacientes.Debido a que
algunos autores consideran que un estado de
hipofuncin tiroidea puede estar asociado con un
mejor pronstico en ciertos tumores, levotiroxina
debe prescribirse con precaucin en pacientes
con elevacin de la TSH leve.
Tirotoxicosis inducido por sunitinib se ha
informado en pacientes con carcinoma de clulas
renales. Algunos pacientes pueden desarrollar
hipotiroidismo despus de una tirotoxicosis
transitoria por la tiroiditis destructiva inducida
por sunitinib. El inicio de la tirotoxicosis y su
gravedad es impredecible. (1)
Por ltimo, algunos medicamentos pueden
provocar efectos adversos sobre el rin y la
tiroides. La amiodarona, un agente antiarrtmico
ricos en yodo, puede causar tanto hipotiroidismo
y el hipertiroidismo, as como el dao renal
aguda. Como se mencion antes, la rifampicina
puede causar nefritis tbulo intersticial y el
hipertiroidismo. (1)


6. EFECTOS DE DILISIS EN FUNCIN DE LA
TIROIDES

Hemodilisis
Los pacientes en hemodilisis (HD), debido a la
ERC tienen niveles bajos de hormona tiroidea y
TSH elevada. Los aumentos leves en los niveles de
TSH (5-20 mU / l), se observan en
aproximadamente el 20% de los pacientes
urmicos, generalmente no se considera que
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refleja "hipotiroidismo" en este selecto grupo de
pacientes. Aunque los niveles de T4 total son
bajas, la heparina inhibe T4 unin a la protena, lo
que aumenta la fraccin de T4 libre en los
pacientes con ERC despus de la dilisis heparina.
Entre los pacientes con ERC en HD, hay una
influencia compensatoria en el transporte celular
de las hormonas tiroideas, que ayuda a mantener
el estado eutiroideo pesar de los niveles de
hormonas de la tiroides en suero bajos. Por todas
estas razones, a pesar de perfil bajo de la
hormona de la tiroides en suero, la
administracin de suplementos de hormona
tiroidea no debe iniciarse sin elevacin sustancial
de los niveles de TSH y una cuidadosa
consideracin. (2)
La mayora de los pacientes en hemodilisis son
eutiroideos. El hipotiroidismo no es infrecuente
en estos pacientes. Sin embargo, un diagnstico
de hipotiroidismo en pacientes con hemodalisis
no debe hacerse nicamente sobre la base de la
reduccin de T
4
y T
3
niveles, sino que requiere la
documentacin de la elevacin sustancial de TSH
(TSH> 5 mU / l pero <20 mU / l puede ocurrir en
el 20% de los pacientes urmicos y son ms
indicativos de la enfermedad no tiroidea de
hipotiroidismo). Hemodalisis se asocia con
alteraciones en la concentracin de circulacin
hormonas tiroideas, por lo general a una
reduccin de las concentraciones de T3 total y
libre en suero. Esta reduccin est asociada con
acidosis sistmica, tiempo en dilisis, y algunos
marcadores de dao endotelial y la inflamacin.
Las niveles bajo de hormonas tiroideas puede ser
una adaptacin de proteccin para la
conservacin de nitrgeno y por lo tanto la
suplementacin hormonas tiroideas inapropiado
puede resultar en el desgaste excesivo de
nitrgeno de protena en estos pacientes.
Hemodalisis influye en el transporte celular de
hormonas tiroideas. Este efecto podra actuar
como un mecanismo de compensacin para
neutralizar la disfuncin de la tiroides, a fin de
mantener el estado eutiroideo.
El tratamiento con dosis ablativa de
131
I que ha
sido utilizado con xito en el tratamiento del
carcinoma de tiroides diferenciado en los
pacientes en hemodilisis. Hemodilisis elimina
ms
131
I a partir de la sangre que de tiroides y
ayuda a reducir la radiacin. (1)

Dilisis peritoneal

La disfuncin tiroidea ms comn en la dilisis
peritoneal (PD) de los pacientes es el
hipotiroidismo primario, hipotiroidismo
subclnico especialmente (27,5%). (1)
Entre los pacientes en dilisis peritoneal (DP), hay
un aumento significativo en la prevalencia de
hipotiroidismo (especialmente subclnica) y bajos
niveles de T3. La globulina fijadora de tiroxina
(TBG), T4 y T3 se pierden en el efluente PD. A
pesar de la prdida continua y sustancial de
protenas, los niveles de TBG son normales. Las
prdidas de T4 y T3 son de menor importancia
(10% y 1%, respectivamente) y fcilmente
compensado. (2)
Esta entidad puede estar implicado en la
disfuncin cardaca en pacientes con PD debido al
hecho de que estos pacientes muestran
fracciones de eyeccin ventricular izquierda
inferior y la fraccin de acortamiento en los
niveles endocardacos comparacin con aquellos
con niveles normales de TSH. Otra alteracin
comn en las pruebas de funcin de la tiroides es
baja sndrome T3(16%). La prdida alta de
protena inducida por este tipo de dilisis podra
estar relacionado con un aumento de la
incidencia de la disfuncin de la tiroides . Uno de
los temas importantes en los pacientes con PD es
la prdida continua (debido a la naturaleza
continua del mtodo) de cantidades sustanciales
de protenas en la cavidad peritoneal. Sin
embargo, las concentraciones de TBG se
mantienen dentro de los lmites normales en
estos pacientes. Cuando el hipotiroidismo se
desarrolla, la funcin ventricular izquierda puede
verse comprometida, pero esto no es especfico
de los pacientes con PD. (1)
Debido que el
131
Ise elimina principalmente por el
rin algunos autores han recomendado una
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reduccin del ~ de cinco veces en la dosis de
131
I
que he usado en el tratamiento del carcinoma
diferenciado de tiroides en pacientes con PD para
evitar la radiacin excesiva, sobre todo a nivel de
la mdula sea. (1)

7. FUNCIN TIROIDEA Y EL TRASPLANTE
RENAL

El trasplante renal se asocia con alteraciones en
la funcin tiroidea, principalmente una reduccin
en las concentraciones de T
3
. Una relacin
independiente entre T
3
con diferentes
marcadores de disfuncin endotelial se ha
informado. Tanto el volumen de la tiroides y la
concentracin srica de T3 libre se correlacionan
con la funcin del injerto. Se ha encontrado una
correlacin positiva entre la creatinina srica y el
volumen de la tiroides. (1)
Los niveles bajos de T3 y T4 se recuperan despus
del trasplante, aunque poco a poco, durante los
primeros 3-4 meses. Durante los primeros meses
despus del trasplante, los pacientes con
trasplante renal predominantemente exhiben
una reduccin en los niveles de T4 ms bajos que
el nivel de pre-trasplante, antes de que se eleva
poco a poco a la normalidad. En general, el
volumen de la tiroides despus del trasplante y
los niveles de T3 libre se correlacionan bien con la
funcin del injerto. Pre-trasplante niveles bajos
de T3 estn asociados con el riesgo futuro de
prdida del injerto. Sin embargo, la terapia con
suplementos de T3 no mejora la supervivencia del
injerto, negando la posibilidad de una asociacin
causal. Por lo tanto, no hay necesidad de
complementar las hormonas tiroideas para los
bajos niveles de T3 observadas en los primeros
pocos meses de trasplante renal. El carcinoma de
tiroides es el quinto cncer ms comn entre los
pacientes con trasplante de rin. (2)

8. CNCER DE TIROIDES Y EL RIN

Los pacientes que han sobrevivido al cncer de
tiroides tienen un mayor riesgo de padecer un
segundo cncer, incluyendo el carcinoma de
clulas renales. (1)
Hay un aumento de la predisposicin de los
pacientes con cncer de tiroides para desarrollar
carcinoma de clulas renales (CCR) debido a la
predisposicin gentica o tratamiento de la
enfermedad. (2)
Por ltimo, el tratamiento con la terapia de
radiacin para un tumor de Wilms del rin en la
infancia puede ser considerado como un factor
de riesgo potencial para el desarrollo de un
carcinoma diferenciado de tiroides. (1)
Debido a la alta vascularizacin de ambos
rganos no es raro observar una diseminacin
metastsica renal de un tumor de tiroides
primario y viceversa. Metstasis renales han sido
reportadas en pacientes con carcinomas
anaplsicos de tiroides papilar,
foliculares. Metstasis del rin de un carcinoma
de tiroides pueden aparecer entre los 7 y 30 aos
desde el diagnstico. (1)
Tumores renales pueden desarrollar metstasis a
nivel de la tiroides, siendo entre la primera y la
cuarta causa principal de metstasis tiroideas. La
presencia de metstasis de carcinoma de clulas
renales en la tiroides por lo general indica un mal
pronstico, con una supervivencia media de
aproximadamente 5 aos en el 64% de los
casos. Sin embargo, este tipo de metstasis
tambin ha aparecido entre los 5 y 19 aos
despus de nefrectoma. (1)
Aproximadamente, el 65% de los carcinomas
papilares de tiroides en nios y adolescentes
expresan receptores para EPO. Los tumores con
expresin de estos receptores muestran
indicadores pronsticos ms favorables que los
que no tienen ellos. Neoplasia endocrina mltiple
tipo 2A (el carcinoma medular de tiroides,
feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario)
tambin se ha asociado con displasia renal. (1)
Adems, los carcinomas de clulas renales que se
asemejan a la morfologa de carcinoma folicular
de tiroides han sido reportados. Este tipo
histolgico no ha sido reconocido como una
forma conocida de carcinoma de clulas renales
hasta ahora. Sera conveniente tener en cuenta
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esta forma histolgica de evitar tratamientos
inadecuados o innecesarios. Por otro lado, los
carcinomas de tiroides de clulas claras tambin
se han reportado. (1)
Algunos autores han observado no slo los
cambios en la funcin de los receptores nucleares
de hormonas tiroideas en las clulas de
carcinoma de clulas renales, sino tambin
patrones aberrantes de expresin de estos
receptores. Se ha sugerido que estas alteraciones
podran contribuir a la carcinognesis de este tipo
de tumor. (1)
Finalmente, los pacientes de trasplante muestran
mayor riesgo de oncognesis que la encontrada
en la poblacin general. La incidencia de
carcinoma de tiroides en este grupo de pacientes
se ha encontrado que aumenta. En algunas
poblaciones, el carcinoma de tiroides es la quinta
causa de malignidad en estos pacientes. (1)

9. FUNCIN TIROIDEA, LA MORBILIDAD Y LA
MORTALIDAD EN LA ENFERMEDAD RENAL

Existe una relacin entre los niveles plasmticos
deT3 y diversos marcadores de inflamacin, la
nutricin y la activacin endotelial en pacientes
con enfermedad renal crnica. Estos pacientes
muestran una asociacin entre bajos valores
sricos de T
3
con los marcadores de inflamacin
(niveles elevados de protena C reactiva de alta
sensibilidad, hs-CRP, la interleucina 6, IL-6, y la
adhesin vascular molcula-1, VCAM-1) y la
nutricin (disminucin de la albmina y el IGF-1),
y la funcin cardiaca. Cuanto menor sea la
concentracin de T
3
mayor es el grado de
inflamacin, y ms pobre es el estado nutricional
y la funcin cardiaca. Por lo tanto, baja T
3
se
asocia con una desventaja de supervivencia. La
relacin entre la supervivencia y la T
4
est menos
definida. (1)
Una reduccin en las concentraciones del total de
T
3,
pero no en T3 libres se asoci con un
aumento de la mortalidad por todas las causas y
cardiovascular en pacientes con ERC
eutiroideos. T3 Total y libre se comportan como
marcadores de supervivencia en los pacientes con
ERC, tanto en HD y en la PD. Por estas razones,
algunos autores han recomendado la medicin de
niveles de T
3
para evaluar la relacin entre la
disfuncin tiroidea y el riesgo de mortalidad en
esta poblacin. Finalmente, se ha informado
recientemente de que los bajos niveles de
T
3
antes del trasplante renal se asocian con una
disminucin de la supervivencia del injerto. (1)
Varios factores, incluyendo los procesos de
desnutricin e intercurrentes, pueden estar
implicados en la reduccin de las concentraciones
sricas de T
3
en pacientes urmicos. El ayuno y la
enfermedad alteran desyodacin yodotironina,
reduciendo as la produccin perifrica de T
3.
La
presencia de malnutricin de protenas crnica se
asocia con una reduccin de la sntesis de
protenas de unin y podra reducir total en
plasma T
3
concentracin. TNF y la interleucina-1
inhiben la expresin de tipo 1 5'-deiodinasa, la
enzima responsable de T
4
a T
3
de conversin en
los tejidos perifricos. Esto explicara la forma en
la inflamacin crnica y dao vascular asociado a
la ERC interfieren con el proceso normal de
sntesis de T3 de T4. (1)

10. CONCLUSIN

Hay varios mecanismos de interaccin entre las
funciones del rin y tiroides en los estados de la
enfermedad de cada otro rgano tanto en las
alteraciones funcionales como estructurales.
Elevaciones de la TSH son comunes en la
enfermedad renal crnica y no siempre reflejan el
hipotiroidismo.
Desde una perspectiva prctica clnica, en
pacientes con enfermedad renal, que es
generalmente suficiente para utilizar pruebas de
funcin tiroidea comnmente utilizada en la
clnica. Sin embargo, para evitar errores en el
diagnstico, es importante conocer los efectos
del hipotiroidismo y el hipertiroidismo en la
funcin renal, as como los cambios en las
pruebas de funcin tiroidea inducidos por
enfermedades renales agudas y
crnicas. Adems, las medidas teraputicas de
enfermedad crnica renal como hemodilisis,
MEDICINA II: DISFUNCIN TIROIDEA Y NEFROPATIA

UNJBG-FACS-ESMH

19
dilisis peritoneal y el transplante renal tienen
efectos profundos en la funcin tiroidea.
Frmacos utilizados en disfuncin tiroidea
pueden causar disfuncin renal o requerir
reduccin de la dosis en la enfermedad renal
crnica.
En pacientes con carcinoma diferenciado de
tiroides, algunas modificaciones en las terapias
habituales pueden ser necesarios, especialmente
en la dosis de I131 en presencia de una
disminucin en la funcin renal. Por otro lado, las
investigaciones recientes han demostrado
relaciones interesantes en enfermedades
neoplsicas afectan a la tiroides y el rin. La
investigacin adicional en este campo
proporcionar nuevos conocimientos en nuestra
comprensin de la importancia biolgica de los
cambios hormonales de la tiroides en los
pacientes con enfermedad renal.
















11. BIBLIOGRAFA

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Kidney disease. Eur J Endocrinol 2009;
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