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Coordinador de Calidad. Servicio Radiologa
Complejo Hospitalario Donostia. San Sebastin (Guipuzkoa)
Gestin del riesgo en un Servicio
de Radiologa
Gestin del riesgo en un Servicio
de Radiologa
Aumentar la seguridad de los pacientes y prevenir la aparicin
de sucesos adversos que generen daos a los enfermos, debe
ser un objetivo prioritario de los Servicios de Radiologa.
Gestionar el riesgo asistencial significa: identificar los sucesos
adversos que originan las situaciones de riesgo, analizar estos
riesgos y tratarlos mediante actuaciones preventivas. Tambin
se examina la utilidad de los sistemas de notificacin y el
anlisis de las quejas y reclamaciones desde el punto de vista
de gestin del riesgo. Por ltimo, se dan pautas para minimizar
los daos a los pacientes y sus efectos sobre los profesionales
y la organizacin.
Las intervenciones sanitarias,
son la suma de una combinacin
compleja de procesos, tecnologas e
interacciones humanas y aunque se
realizan con el propsito de benefi-
ciar al paciente, tambin conllevan
un riesgo de que ocurran sucesos
adversos
1
. La preocupacin por la
seguridad del enfermo se convirti
en un problema prioritario tras la
publicacin en 1999 por el Instituto
de Medicina (IOM) de Estados Uni-
dos del estudio: To Err is Human:
Building a Safer Health System
2
, en
el que se estimaba que los errores
350
Gestin del riesgo en un Servicio de Radiologa
mdicos causaban entre 44.000 y
98.000 muertes anuales, cifra supe-
rior a la suma de los fallecimientos
por accidentes de trfico, cncer de
mama o sida.
En la ltima dcada, hemos asis-
tido a cambios significativos en la
prestacin sanitaria, uno de los ms
destacados, es el aumento de la
presin del paciente. El cual deman-
da ms informacin, rapidez, acce-
sibilidad, cantidad, calidad y dife-
renciacin en los servicios sanitarios.
Reivindicando mejores resultados y
menores complicaciones en los re-
sultados finales. Fruto de esto ha
sido el nacimiento de una florecien-
te actividad: La industrializacin
de los daos originados por los ma-
los resultados mdicos. Malos re-
sultados derivados de: nuestra ig-
norancia; error humano y cientfico;
variabilidad biolgica de los enfer-
mos; tecnologas diagnsticas y te-
raputicas cada vez ms agresivas,
mal funcionamiento organizativo y
de los sistemas de informacin y, en
menor medida de las negligencias
profesionales. Por principio, jurdi-
camente se debe admitir la condi-
cin falible de la naturaleza y actos
humanos y, por principio tambin
en respuesta a la anterior, los servi-
cios sanitarios estn obligados a
minimizar los sucesos adversos in-
herentes a su actividad, gestionan-
do adecuadamente el riesgo
asistencial.
El Servicio de Radiologa es un
servicio central, que genera produc-
tos sanitarios asistenciales inter-
medios, se encuentra en el medio de
la cadena que proporciona al pa-
ciente, lo que ste demanda como
producto final, que es la curacin,
mejora o cuidado de su estado de
salud
3
. Es un servicio extraordina-
riamente complejo por la gran can-
tidad y diversidad de productos que
en l se elaboran y, al mismo tiem-
po, tiene unas caractersticas que
permiten que tanto su actividad, su
calidad
4
y los riesgos que se puedan
producir sean muy susceptibles de
controlar y de procesar.
Los Servicios de Radiologa, com-
parando con otras especialidades
mdicas, muestran un bajo nmero
de reclamaciones
5
: entre el 1,5 al 3%
de todas las demandas por respon-
sabilidad. No obstante, muchos de
los servicios han sufrido como mni-
mo un litigio en los ltimos aos. El
impacto sobre los facultativos ha
sido significativo, originando inse-
guridad, alarma y tendencia a la
medicina defensiva. Las demandas,
son el pico del iceberg de un proble-
ma ms amplio y grave, que es el
dao a los pacientes, consecuencia
principal de la materializacin del
riesgo. Gestionar el riesgo legal es
gestionar las situaciones de riesgo
asistencial de los enfermos, la forma
ms segura de prevenir cualquier
tipo de demanda legal es evitar la
produccin de un dao efectivo en
el enfermo.
Los Servicios de Radiologa, han
sido pioneros en la introduccin de
la gestin de riesgos. Desde 1930
existen normas y protocolos de
radioproteccin, su desarrollo y
cumplimiento ha conseguido que el
empleo de las radiaciones ionizantes,
con fines diagnsticos, pueda ser
calificado como un sistema de alta
seguridad. Los sistemas de control
de los posibles riesgos derivados de
la utilizacin de medios de contras-
te, igualmente, han conseguido un
alto grado de seguridad para los
pacientes. Sin embargo, otros as-
pectos importantes relacionados con
la seguridad de los enfermos: los
errores diagnsticos, los sucesos
adversos generados durante la rea-
lizacin de las exploraciones, la
omisin de prescripcin y los even-
tos adversos derivados de proble-
mas organizativos y de mal funcio-
namiento de los sistemas de
informacin, han sido mucho me-
nos estudiados y, por tanto contro-
lados.
Objetivos
Los objetivos de la gestin de
riesgos en radiologa son: incre-
mentar la seguridad de los pacien-
tes, disminuir los errores y compli-
caciones, mejorar la calidad del acto
radiolgico tanto en su vertiente
diagnstica como teraputica, evi-
tar los efectos perversos de la medi-
cina defensiva y disminuir la sensa-
cin de inseguridad jurdica de las
personas y la organizacin.
Los objetivos de este trabajo son:
Conocer y desarrollar las fases cons-
tituyentes del ciclo de gestin de
riesgos en los Servicios de Radiolo-
ga y, describir la metodologa y las
herramientas en que se apoya este
ciclo.
Definiciones y metodologa
Definiciones
Suceso adverso: todo aconteci-
miento no intencionado, ni desea-
do, que produce una lesin (dao)
al paciente medible en forma de
incapacidad, muerte o prolongacin
de la estancia, relacionado con el
proceso asistencial (interaccin en-
tre la actividad humana, tecnolgi-
ca y del entorno) y no con la enfer-
medad subyacente. Pueden ser
evitables (no se habran producido,
en caso de hacer alguna actuacin)
o inevitables (imposibles de prede-
cir o evitar).
Complicacin: alteracin del
proceso natural de la enfermedad,
derivada de la misma y no provoca-
da por la actuacin sanitaria.
Error: concepto equivocado o
juicio falso, que puede contribuir a que
ocurra un suceso adverso. Tambin se
define como: una accin u omisin,
que se desva no intencionalmente, de
un comportamiento esperado de acuer-
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do con algn estndar y que puede o
no causar dao al enfermo.
Incidente: acontecimiento que
no produce dao al paciente, pero
que en circunstancias distintas po-
dra haber sido un suceso adverso.
Tambin puede definirse como: un
hecho que no descubierto o corregi-
do a tiempo podra haber implicado
daos para el paciente.
Efectos adversos de medicamen-
tos: cualquier efecto nocivo e impre-
visto de un frmaco, que ocurre a las
dosis habituales para prevencin,
tratamiento o diagnstico.
Riesgo: es una situacin futura
e incierta, que no depende de la
voluntad del radilogo, ni del en-
fermo y que puede desarrollar un
suceso adverso. Tambin es la esti-
macin de la probabilidad de desa-
rrollar un suceso adverso.
Gestin del Riesgo en Radiologa:
es el proceso sistemtico que identifi-
ca, analiza, controla y establece proce-
dimientos de notificacin, consulta,
seguimiento y revisin de los riesgos
relacionados con el acto radiolgico.
Negligencia: error difcilmente
justificable, ocasionado por desi-
dia, abandono, apata, estudio in-
suficiente, falta de diligencia, omi-
sin de las precauciones debidas o
falta de cuidado en la aplicacin del
conocimiento que debera tener y
utilizar un profesional cualificado.
Mala praxis: deficiente prctica
clnica que ha ocasionado un dao al
paciente. Se entiende como tal, cuan-
do los resultados son claramente
peores a los que, previsiblemente,
hubieran obtenido profesionales dis-
tintos y de cualificacin similar, en
idnticas circunstancias.
Litigio: disputa tramitada ante
un juzgado que puede estar motiva-
da por un desacuerdo con la aten-
cin recibida o con los efectos no
deseados de la misma.
Siniestro: es la materializacin
de un riesgo, que genera un dao
efectivo en el enfermo, el cual pue-
de desencadenar una demanda por
responsabilidad (penal, civil o ad-
ministrativa).
Metodologa
La mxima seguridad del pacien-
te se consigue por un conocimiento
adecuado de los riesgos, la elimina-
cin de los innecesarios y, la preven-
cin y proteccin de aquellos que
hay que asumir de forma inevitable.
La gestin del riesgo asistencial se
compone de tres fases
6
:
La identificacin de los suce-
sos adversos que originan las situa-
ciones de riesgo en radiologa.
El anlisis y evaluacin de los
riesgos.
Su tratamiento, mediante ac-
tuaciones que sean capaces de pre-
venir, reducir, transferir o eliminar
estos riesgos.
Complementadas con otras dos
actuaciones:
Implantar sistemas de notifi-
cacin y anlisis de incidentes, que-
jas y reclamaciones, con el objetivo
de sacar a la luz y aprender de estos
sucesos adversos.
Dar pautas para minimizar los
efectos adversos, cuando se produ-
cen, sobre: el enfermo, el personal
sanitario y la organizacin.
Fase I: identificacin
de las situaciones de
riesgo
Identificar el riesgo: es
establecer que es lo que
puede ir mal. Esta fase tie-
ne como objetivo: identifi-
car los sucesos adversos que
originan las situaciones que
pueden desencadenar da-
os efectivos en los pacien-
tes. Definiendo riesgo sig-
nificativo, como aquel que
es probable que cause dao al pa-
ciente y sea susceptible de generar
una demanda legal, si no es contro-
lado.
La identificacin de sucesos ad-
versos es la parte ms importante a
examinar, es la materia prima con la
que vamos a desarrollar las siguien-
tes fases. Un anlisis de riesgos con
errores conducir a un plan de pre-
vencin inadecuado. Se requiere ex-
periencia tcnica y un conocimien-
to profundo del contexto y del
proceso radiolgico. Como fuentes
de identificacin de riesgos, se pue-
den utilizar:
El anlisis histrico de los
sucesos adversos: Expedientes de
responsabilidad patrimonial con o
sin indemnizacin de Osakidetza
7
y del

Insalud
5
.
Registros de incidentes, recla-
maciones y quejas facilitados por el
Servicio de atencin al paciente y su
examen desde el punto de vista de
gestin del riesgo.
Anlisis de la informacin sumi-
nistrada en bases de datos bibliogrfi-
cas: mdicas, legislativas y jurispru-
denciales de Espaa
8
, EEUU
9,10
, Italia
11
,
Canad
12,
Alemania y Austria
13
.
El anlisis de los sucesos adver-
sos, permite identificar cuatro cate-
goras de riesgos significativos en
radiologa (fig. 1).
Fig. 1. Identificacin de riesgos (categoras).
352
Gestin del riesgo en un Servicio de Radiologa
Las contingencias originadas
por un funcionamiento normal o
anormal de la organizacin y de los
sistemas de informacin y comuni-
cacin: 9%.
La omisin de prescripcin: 19%.
Los sucesos adversos genera-
dos durante el proceso de realiza-
cin de la prueba radiolgica: 27%.
El error diagnstico: 45%.
Fase II: anlisis y evaluacin
de riesgos
Analizar el riesgo: es examinar
las posibilidades de que algo vaya
mal, sus consecuencias y la impor-
tancia de las mismas. Esta fase tiene
como objetivo: el examen de las
causas de los riesgos, su descripcin
y priorizacin.
Primera categora
Contingencias originadas por el
funcionamiento normal o anormal
de la organizacin y de los
sistemas de informacin
y comunicacin
Originan el 9% de los riesgos.
Existe numerosa casustica
14
, como
ms relevantes destacan:
Retraso, prdida de radiogra-
fas y/o informe radiolgico
15
.
Error en la filiacin e identifi-
cacin de paciente
16
.
Errores en el etiquetado de las
pruebas.
Realizacin de exploracin a
un paciente equivocado.
Solicitud de prueba inapropiada
a un determinado paciente.
Error de localizacin (dere-
cha/izquierda) de radiografas.
Errores de planificacin: salas,
agendas, estructura y personal.
Error en la citacin y prepara-
cin del paciente.
No comunicar un hallazgo sig-
nificativo (grave) inesperado a los
servicios clnicos
17
.
No comunicar un hallazgo sig-
nificativo urgente
18
.
No comunicar el envo de un
paciente en mal estado al servicio
de radiologa.
Segunda categora
Omisin de prescripcin
Los sucesos adversos originados
por este tipo de riesgo se producen
cuando el diagnstico se basa en la
indicacin de un estudio radiolgico,
que no solicita el clnico, se rechaza su
realizacin por el radilogo o se retrasa
su ejecucin injustificadamente. Como
consecuencia de esta omisin de indi-
cacin o demora, se produce un dao
efectivo en el enfermo (por ejemplo,
ante un dolor torcico atpico, en un
paciente con factores de riesgo, se
omite solicitar una TC para descartar
diseccin artica). Este tipo de riesgo
ha aumentado de manera constante en
los ltimos 20 aos y, ahora constitu-
yen el 19% de todas las demandas por
responsabilidad que se relacionan con
radiologa
19,20
.
La indicacin y justificacin
mdica de una prueba radiolgica
21
es una responsabilidad compartida,
el clnico o prescriptor es responsa-
ble en primera instancia y el radi-
logo en la fase de revisin, validan-
do o no la solicitud. En el supuesto
de utilizacin de radiaciones
ionizantes hay que aadir un plus a
la indicacin mdica. Es una obliga-
cin legal, as lo ordenan:
El Real Decreto 1976/1999, de
23 de diciembre, por el
que se establecen los
Criterios de Calidad en
Radiodiagnstico que
exige: La necesidad o
justificacin y optimiza-
cin de la prueba
diagnstica con radiacio-
nes ionizantes,toda
exposicin a radiacio-
nes ionizantes exigir que est
mdicamente justificada (arts. 2 a y
13.1). Se entiende como justifica-
cin de la prueba la adecuacin de la
misma con la circunstancia clnica a
estudiar y la ausencia de tcnicas
alternativas que comporten riesgos
menores para el paciente.
El Real Decreto 815/2001, de
13 de julio, sobre justificacin del
uso de las radiaciones ionizantes
para la proteccin radiolgica con
ocasin de exposiciones mdicas: El
artculo 2 exige la justificacin ge-
neral de las exposiciones mdicas,
quedando prohibidas las exposicio-
nes mdicas que no puedan justifi-
carse.
Tercera categora
Sucesos adversos ocasionados
durante el proceso de realizacin
de la exploracin radiolgica
Constituyen el 27% del total de
los riesgos, se van a agrupar en
cuatro tipos (fig. 2):
Sucesos adversos al adminis-
trar contrastes radiolgicos
22
Suponen el 17% de los riesgos de
este grupo. A su vez pueden ser
consecuencia de:
Reacciones adversas no renales:
agudas y tardas. En la administra-
cin de contrastes intravenosos, la
mayora de las reacciones adversas
son de tipo alrgico o seudoalrgico.
Son imprevisibles, siendo indepen-
dientes de la dosis del producto o su
Fig. 2. Tipos de sucesos adversos al realizar la exploracin.
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concentracin. Los contrastes
23
no
inicos producen muchas menos
reacciones quimiotxicas que los
inicos y, el riesgo de una reaccin
anafilctica es cinco veces menor.
Otras reacciones: contrastes
yodados y funcin tiroidea; contras-
tes yodados y gadolinio en embarazo
y lactancia; interacciones entre me-
dios de contraste y otros frmacos
(metformina, ciclosporina, cisplatino,
aminoglucsidos, antinflamatorios no
esteroideos, beta bloqueantes,
interleukina-2, hidralacina).
Reacciones adversas renales.
Inyecciones paravenosas de con-
traste
24
.
Aspiracin de contraste
baritado en pacientes con disfagia y
alteraciones de la deglucin.
Perforacin de recto durante
la realizacin de un enema opaco
25
.
Cadas y precipitaciones
26
Constituyen el 5% de este gru-
po. Las cadas de los enfermos al
realizar radiografas y la precipita-
cin de aparatos o material sobre los
mismos, siempre son fundamento
de responsabilidad objetiva.
Complicaciones al realizar ex-
ploraciones radiolgicas
Constituyen el 78% de este gru-
po, dentro del mismo, a su vez se
diferencian varios subgrupos:
Complicaciones derivadas de tc-
nicas invasivas e intervensionistas, con
el mayor porcentaje: 64%. En la ltima
dcada, la radiologa intervencionista,
gracias a la introduccin de nuevas
tecnologas y materiales ha experi-
mentado un extraordinario avance.
Tcnicas que han supuesto progresos
importantes en grupos de patologas
que no disponan de teraputicas efec-
tivas, pero que al mismo tiempo han
significado la aparicin de graves y
frecuentes sucesos adversos
27,28
.
Mielografas: 14%.
Sucesos adversos derivados de
exploraciones gastrointestinales: 8%.
Otros procedimientos y explo-
raciones: 14%.
Cuarta categora
Error diagnstico
El error es consustancial con la
actividad humana; el error mdico es
frecuente y el error diagnstico en
radiologa es muy frecuente. Entre el
2 al 30% de los informes radiolgicos,
pueden tener errores
29,30
. Los sucesos
adversos por errores diagnsticos
constituyen el porcentaje ms im-
portante (45%), de todas las catego-
ras de sucesos adversos.
Desde el punto de vista jurdico
se distinguen dos tipos de errores:
Simple o excusable
31,32,33
: es el
error humano, cientfico, no consti-
tuye mala prctica, ni genera res-
ponsabilidad.
Negligente o inexcusable: es el
error originado por una actitud im-
prudente, negligente, descuidada o
generado por impericia, ignorancia
o desconocimiento bsico de la pro-
pia ciencia. El error diagnstico en
palabras del Tribunal Supremo slo
es punible cuando: patentiza una
completa ignorancia, constituye un
error grueso, tenga su origen en un
estudio a todas luces insuficiente
del enfermo (vg.; mala
tcnica radiolgica),
omitan algn elemen-
to trascendental de la
Lex Artis o por su enti-
dad y dimensiones
constituyan un error
inexcusable
34
.
Anatoma del error
humano y anatoma
del error radiolgico:
tipos de error
Esquemticamente,
el error humano puede
afectar al subsistema perceptivo;
(ver, leer), al subsistema cognosci-
tivo; (pensar, interpretar) o al
subsistema motor (responder). De
forma similar, el error radiolgico
(fig. 3), puede afectar al subsistema
perceptivo (lectura radiografa),
subsistema cognoscitivo (interpre-
tacin) o al subsistema motor (ela-
boracin formal del informe).
a. Subsistema perceptivo: Error
de percepcin (falso negativo)
Qu radilogo no ha pasado por
alto un hallazgo significativo, que
ulteriormente se ha mostrado evi-
dente? Los errores de percepcin
35,36
se producen al no apreciarse carac-
tersticas que estn reflejadas en la
imagen. Un falso negativo o un
error de interpretacin por defecto
puede ser un hallazgo que est pre-
sente pero no se valore, o bien el
caso de una lesin que no est pre-
sente en la imagen debido a un
defecto tcnico de la prueba. Su
frecuencia es el 60%. Los errores por
falso negativo son cinco veces ms
frecuentes que los de falso positivo.
b. Subsistema cognoscitivo: Error
cognoscitivo o de razonamiento
Un error cognoscitivo
37,38
, se pro-
duce cuando se identifican los ha-
llazgos radiolgicos, pero conducen
a conclusiones errneas como resul-
Fig. 3. Anatoma del error radiolgico.
354
Gestin del riesgo en un Servicio de Radiologa
tado de un sesgo de respuesta, una
lgica diagnstica errnea o una la-
guna de conocimiento
39
. En este
tipo de error la imagen supuesta-
mente patolgica existe, se registra
en la radiografa, el radilogo la
objetiva pero extrae conclusiones
incorrectas. Su frecuencia es el 39%.
Puede ser de dos tipos: falso positi-
vo y error de valoracin.
Falso positivo. En este tipo de
error la imagen existe y se registra
en la radiografa, el radilogo la
objetiva e interpreta como patol-
gico, lo que es normal, variante de
la normalidad, imagen de composi-
cin o un artefacto (por ejemplo:
confundir la sombra del pelo super-
puesta en el vrtice pulmonar con
un infiltrado tuberculoso).
Error de valoracin. En este
tipo de error el radilogo reconoce
la patologa, pero da un diagnstico
incorrecto, bien sobrevalorando la
patologa, infravalorndola o erran-
do en su localizacin.
c. Subsistema motor: Error motor
Este tipo de error constituye
menos del 1%. Se produce cuando al
dictar el informe o al escribirlo se
incurren en equivocaciones: dere-
cha versus izquierda, descripciones
anatmicas errneas etctera.
Anlisis de las causas del error
diagnstico
40,41,37
El error de percepcin siempre
es sospechoso de negligencia. El
error cognoscitivo es indicio de ig-
norancia.
a. Causas comunes
No consultar las radiografas
42,43
o informes previos
44
. Esto puede
deberse a que las imgenes previas
se hayan extraviado o destruido, los
radilogos estn demasiado ocupa-
dos para examinar pruebas de ima-
gen previas, el apoyo administrati-
vo sea insuficiente para encontrar
pruebas de imagen antiguas, recu-
peracin digital inadecuada, o la
urgencia de un informe no permita
analizar estudios previos.
Limitacin, baja o mala calidad
tcnica de la exploracin, debido a:
exposicin incorrecta, proyecciones
defectuosas, error en el tipo de moda-
lidad de imagen escogida y protoco-
los de imagen inadecuados. Hay que
insistir en que la tcnica incorrecta
genera siempre responsabilidad
45
.
Informacin clnica inadecua-
da, insuficiente o inexistente
46
.
Fatiga: se ha subrayado el efec-
to del exceso de trabajo en la preci-
sin radiolgica
47
.
Interrupciones continuas: pue-
den provocar distracciones y prdi-
da de concentracin.
b. Causas especficas de error
de percepcin (falso negativo)
Mala tcnica de lectura de la
radiografa: no secuencial o excesi-
vamente rpida.
La patologa esta fuera del rea
primaria o principal del examen.
Bsqueda satisfactoria
48
o le-
siones mltiples. Una lesin puede
no ser detectada cuando el radilo-
go reconoce una anomala, pero no
logra ver una segunda lesin (por
ejemplo: diagnosticamos un tumor
renal, pero no vemos que la vena
renal est trombosada).
Malas condiciones de visuali-
zacin. Se deben realizar controles
de calidad de los negatoscopios,
monitores de visualizacin y que la
luz ambiente sea apropiada para
una visin ptima.
c. Causas especficas de error cognoscitivo
Falso positivo:
Conocimiento inadecuado de
la anatoma normal.
No conocer las variantes nor-
males.
Desconocimiento de las va-
riantes de desarrollo y crecimiento.
Esta causa constituye una especial
fuente de error potencial en radio-
loga peditrica.
Error de valoracin:
Fallos metodolgicos o de esti-
lo al redactar el informe radiolgico.
Sesgo de respuesta: realizar un
enfoque estadstico (por ejemplo,
siempre que se observa un ndulo
hiperecognico en el hgado se in-
forma de hemangioma).
No incluir diagnstico diferencial.
Carecer de conocimientos ac-
tualizados (ignorancia sobreveni-
da) o laguna de conocimiento (ig-
norancia originaria).
El error aliterativo
49
: es el
diagnstico incorrecto reiterado de
varios radilogos, sobre el informe
previo de uno de ellos. El radilogo
suscribe los informes errneos ante-
riores, de forma acrtica (error de
cortar y pegar).
Remarcar la importancia del in-
forme radiolgico
50
. El informe es
la forma primaria de comunicacin
entre el clnico y el radilogo, re-
fleja la aptitud y capacidad del
mismo. Es el documento legal por
excelencia y debe siempre ser reco-
gido en la historia clnica. Aunque
tenga un carcter personal y, pue-
da adaptarse a los diferentes esti-
los de los radilogos, tiene un con-
tenido recomendable: motivo de la
exploracin, descripcin de la tc-
nica, comentario sobre la calidad
de la exploracin, limitaciones tc-
nicas del estudio, descripcin de
los hallazgos radiolgicos, impre-
sin diagnstica, diagnstico dife-
rencial, recomendacin de la ex-
ploracin radiolgica con diagns-
tico ms especfico y descripcin
detallada de las reacciones a los
medios de contraste, complicacio-
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nes, as como las medidas tomadas
para su tratamiento.
Fase III: tratamiento
de los riesgos
El objetivo de esta fase es preve-
nir, reducir, transferir o eliminar las
situaciones de riesgo
51
.
En la actualidad existen nume-
rosos sistemas y metodologas de
gestin de riesgos. Cada organiza-
cin, de acuerdo con sus objetivos,
adopta y desarrolla aquellos que
considera que son de utilidad para
el logro de sus metas. Para la ges-
tin de riesgos en radiologa, se
pueden utilizar tres herramientas
de forma complementaria:
1 Dar unas pautas bsicas de
prevencin y plasmarlas en un Cdi-
go de Buenas Prcticas Preventivas.
Definido como el conjunto de princi-
pios y prcticas preventivas enfoca-
das al proceso radiolgico, que con-
tribuyen a reducir los posibles riesgos.
2 La gestin de procesos. Permi-
te organizar lo que hacemos, medirlo
y mejorarlo. Debe tener una misin
claramente definible (qu, para qu
y para quin se hace) y, reconocer los
elementos del entorno directamente
afectados. Analizar las expectativas
de los destinatarios, los flujos de
salida y sus caractersticas de cali-
dad, representarlo grficamente
mediante un diagrama de flujo-se-
cuencia de actividades y, por ltimo,
identificar los principales indicadores
que nos permitan medir su efectivi-
dad y eficiencia.
3 Aplicacin de sistemas de alta
seguridad: El HACCP/ARPCC,
acrnimos de Hazard Analysis
Critical Control Point y de Anli-
sis de Riesgos y Puntos Crticos de
Control. Es una herramienta con-
cebida para asegurar la inocuidad
de las distintas fases, procedimien-
tos, actividades y tareas del proce-
so radiolgico.
Cdigo de buenas prcticas
preventivas (tabla I)
a. Contingencias originadas por el
funcionamiento normal o anormal
de la organizacin y sistemas de
informacin
La conducta bsica de preven-
cin es la notificacin de las defi-
ciencias detectadas en la estructu-
ra, material, personal y sistemas de
informacin. Los radilogos tienen
el deber tico y legal de notificar las
deficiencias que puedan aumentar
el riesgo del paciente. El objetivo de
la notificacin es identificar tareas,
actividades y procedimientos sus-
ceptibles de acciones de correccin
o mejora, en el proceso radiolgico,
con el fin ltimo de incrementar la
seguridad de los pacientes.
La notificacin puede ser ver-
bal o escrita, es preferible dejar la
segunda para los casos importan-
tes o que requieran el concurso de
superiores jerrquicos que coordi-
nen varias secciones, servicios o
departamentos. Las notificaciones
escritas han de quedar registra-
das. Es frecuente ver notificacio-
nes, que tienen como propsito
poner en aprieto al superior jerr-
Tabla I. Cdigo de buenas prcticas preventivas
Mantener siempre la colaboracin y el consenso con el clnico
Utilizar los Protocolos y Guas de indicaciones
Siempre investigar antecedentes alrgicos y factores de riesgo antes de administrar me-
dios de contraste o medicamentos
Premedicar y controlar estrechamente a los pacientes de riesgo
Protocolizar el uso de los medios de contraste (contrastes no inicos)
No realizar ninguna exploracin sin antes obtener el Consentimiento Informado
Cumplir y actualizar los protocolos de diagnstico y tratamiento de las reacciones a
los medios de contraste
Establecer una buena relacin de comunicacin y confianza, con el enfermo y la familia;
sobre todo en exploraciones de radiologa intervencionista o de riesgo
Respetar los procedimientos escritos en las exploraciones intervencionistas y de riesgo
Protocolizar el diagnstico de las complicaciones tpicas
Protocolizar el tratamiento de las complicaciones tpicas
Tratamiento precoz de las complicaciones
Nunca abandonar al enfermo
Informar de forma clara, sencilla y leal al enfermo y familia sobre la complicacin, por
que se ha producido y como se ha respondido
Conocer nuestros limites y no sobrepasarlos
Actualizar los conocimientos y disponer de sistemas de formacin continuada.
Establecer niveles de control y supervisin de los MIR y del personal colaborador
Implantar sistemas de certificacin y autorizacin de profesionales
Estar siempre en situacin de disponibilidad
Notificar las deficiencias organizativas, del material y de modalidades, de forma leal y
con afn constructivo
Controlar y revisar de forma proactiva la lista de espera y los tiempos de respuesta
Extremar las precauciones en pacientes, que tengan riesgo de cadas
Mantenimiento preventivo de aparatos
Cuidar la calidad tcnica de las radiografas, en caso de dudas el radilogo siempre debe
validar las exploraciones
Utilizar una buena tcnica de lectura de las radiografas
Evitar las interrupciones y la fatiga. Poner limite al nmero de exploraciones informadas
Cuidar las condiciones de visualizacin: controles de calidad de los negatoscopios y de
los monitores de visualizacin
Solicitar informacin clnica..
Revisar las radiografas e informes previos
Respetar los estndares de calidad en relacin con el informe radiolgico
Leer siempre y corregir el informe, antes de firmarlo
356
Gestin del riesgo en un Servicio de Radiologa
Tabla II. Buenas prcticas de notificacin
A quien?
Al inmediato superior jerrquico con competencia tanto orgnica como funcional en la
materia
Nunca se debe puentear la lnea jerrquica, con la excepcin de: grave incompetencia,
dejacin de funciones o absentismo del superior jerrquico
Estilo?
Corts
Nunca se debe amenazar
Emitir juicios de hecho
Susceptibles de verificacin y demostracin
Evitando juicios de valor
Carcter impersonal
Evitar la personalizacin y los aspectos subjetivos
Cuando sea inevitable personalizar, siempre mostrarse respetuoso con las personas
El objetivo no es la bsqueda y el castigo de los culpables, sino conseguir mejoras
organizativas
Carcter positivo
Destacando las oportunidades y fortalezas que se ofrecen
Identificar tareas, actividades y procedimientos susceptibles de acciones de correccin o
mejora
Dar soluciones
Aportar ideas que contribuyan a solucionar el problema
Disponibilidad personal
Ofrecerse para trabajar en la resolucin del problema
quico, saldar cuentas pendientes,
presionar para conseguir material,
modalidades o mejoras de carcter
personal o practicar la medicina
defensiva. Redactadas con un es-
tilo jurdico, amenazante o sim-
plemente ofensivas y descorteses.
Las buenas practicas de la notifi-
cacin requieren una metodologa
y estilo (tabla II).
b. Omisin de prescripcin
Las conductas bsicas de pre-
vencin son:
La colaboracin y el consenso
clnicoradilogo.
La utilizacin de protocolos y
guas de indicaciones.
El control y revisin proactivos
de la lista de espera.
En esta situacin, el riesgo
mximo ocurre cuando existe una
contradiccin de criterios entre el
clnico y el radilogo. En la prc-
tica clnica, a menudo, existe dis-
paridad de pareceres entre estos
facultativos, en la mayora de las
ocasiones estas situaciones son
fruto de la falta de consenso y del
desconocimiento que ambas par-
tes tienen de sus realidades
asistenciales. Es fundamental es-
tablecer puntos de encuentro a
travs de las sesiones clnicas y
desarrollar protocolos y guas de
actuacin
52, 53
.
c. Sucesos adversos ocasionados
durante el proceso de realizacin
de la exploracin radiolgica
Reacciones al contraste
Conductas bsicas de prevencin:
Siempre obtener el consenti-
miento informado (excepcin: ur-
gencia).
Investigar antecedentes alrgicos
y factores de riesgo.
Premedicar y controlar estre-
chamente a los pacientes de riesgo.
Protocolizar el tratamiento de
las reacciones al contraste.
Protocolizar el uso de los me-
dios de contraste (contrastes no
inicos).
El consentimiento informado
54
,
tiene bsicamente tres objetivos:
Dar informacin con calidad y
cantidad suficiente sobre el proce-
dimiento, sus posibles alternativas,
consecuencias y los riesgos deriva-
dos del mismo.
Formalizar la autorizacin libre y
voluntaria del paciente para la realiza-
cin del procedimiento propuesto. Esta
actividad se exterioriza, a travs de
formularios escritos o dejando cons-
tancia escrita en la historia clnica, si la
forma de obtencin es verbal.
Obtener la aceptacin de los
riesgos que son informados: forma
de transferir los riesgos al paciente.
La ausencia de consentimiento
informado y el no preguntar por
antecedentes alrgicos siempre in-
fringen la lex artis y por tanto gene-
ran responsabilidad.
Cadas y precipitaciones
Conductas bsicas de prevencin:
Diagnstico de riesgo y proto-
colos de prevencin de cadas.
Mantenimiento preventivo de
aparatos.
Complicaciones al realizar exploraciones
radiolgicas
Conductas bsicas de prevencin:
Asegurar el respeto al derecho
a la informacin.
Establecer una relacin de
personalizacin y confianza con el
paciente y la familia.
Siempre obtener el consenti-
miento informado.
Procedimientos escritos.
Protocolizacin de las compli-
caciones tpicas.
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Todo Hospital junio 2007/237
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Diagnstico y tratamiento pre-
coz de las mismas.
Conocer nuestros lmites.
Formacin continuada.
Sistemas de certificacin y
autorizacin de profesionales, ba-
sados en la curva de aprendizaje.
Control y supervisin de MIR y
del personal colaborador.
Dos de las causas ms frecuentes
de las complicaciones, fuente segura
de demandas por responsabilidad, son
las originadas al introducir tcnicas y
procedimientos nuevos o tcnicas
practicadas por personal sin forma-
cin ni supervisin adecuada (mdi-
cos residentes). La curva de aprendi-
zaje de una tcnica o procedimiento
nos informa que los sucesos adversos
aparecen con mucha ms frecuencia
en los primeros diez a veinte procedi-
mientos. Se puede afirmar que la
calidad del mejor mdico especialista
es igual a la del mdico residente a su
cargo, sin experiencia y, sin control ni
supervisin del mismo. El facultativo
especialista siempre es el responsable
final y tiene el deber de direccin y
supervisin. Existen tres tipos de
supervisin basados en distintos gra-
dos de controles:
Controles de primer orden o super-
visin personal:
Fundados en la supervisin,
continua, personal y presencial del
radilogo, dando rdenes especifi-
cas e inmediatas.
Este tipo de control se debe
utilizar en las primeras fases de la
formacin, cuando se introducen
tcnicas nuevas o en procedimien-
tos de alto riesgo y complejidad.
Controles de segundo orden o super-
visin directa:
El MIR o DUE/TER dispone de
autonoma para realizar la tarea,
pero el radilogo debe validar el
resultado en tiempo real, antes (ex
ante) de que se d por finalizada la
exploracin.
Estos controles deben realizar-
se preferentemente en exploracio-
nes altamente especializadas, de alto
coste o que supongan riesgo para el
enfermo.
El objetivo de esta interven-
cin es el de no repetir la explora-
cin, que esta sea defectuosa, tenga
errores o complicaciones.
Controles de tercer orden o supervi-
sin general:
Plena autonoma para realizar
toda la tarea, incluida la obtencin
del resultado.
El control de calidad lo realiza el
personal delegado (MIR o DUE/TER).
Se deja a su criterio la peticin
de ayuda o intervencin.
El personal delegado no debe
extralimitarse en sus funciones.
El radilogo debe estar en si-
tuacin de disponibilidad.
El radilogo valida el resultado
con posterioridad a su obtencin
(ex post).
d. Error diagnstico
Conductas bsicas de prevencin:
Optimizar y controlar la tcni-
ca radiolgica.
Informacin clnica adecuada.
Buena tcnica de lectura.
Evitar las interrupciones y la
fatiga.
Revisin de radiografas e in-
formes previos.
Cumplir los estndares de cali-
dad del informe radiolgico
50
.
Formacin continuada.
Leer siempre y corregir el in-
forme, antes de firmarlo
55
.
Gestin de procesos
La misin del Servicio de Radio-
loga es dar el soporte diagnstico
y teraputico por medio de imge-
nes mdicas a los clnicos, para
facilitar el correcto diagnstico y
tratamiento de los pacientes, pro-
duciendo un documento radiol-
gico de excelente calidad, con la
mayor informacin diagnstica
posible, con el menor riesgo para
los pacientes, de la manera ms
eficiente posible y con un alto gra-
do de satisfaccin por parte del
clnico, paciente y del profesional
que lo realiza.
La definicin funcional del pro-
ceso de radiologa es: proceso en el
que tras la solicitud por parte del
mdico y, la valoracin de la indi-
cacin, se cita al paciente, para
realizar la exploracin, se elabora
un informe tras la interpretacin
de la prueba, se transcribe por es-
crito y se enva toda la informacin
al mdico que ha solicitado la ex-
ploracin.
La calidad en radiologa
56
, se eva-
la a travs de una estructura de
indicadores, que incide en tres com-
ponentes fundamentales: tcnico,
satisfaccin de los pacientes y clni-
cos y correlacin anatomorradiolgica.
La gestin de riesgos se evala con
indicadores especficos de gestin de
riesgos (tabla III).
El estudio sistemtico y proactivo
del proceso radiolgico, nos permi-
te identificar y someter a la gestin
de procesos, 24 tipos de riesgos
especficos (tablas IV, V y VI). La
conexin entre los riesgos previa-
mente identificados y la gestin de
procesos, se realiza de una forma
simple e intuitiva, asignando a cada
actividad y tarea de cada subproceso
un riesgo significativo, una medida
preventiva y por ultimo un indica-
dor de calidad, de riesgo o un punto
crtico que debe ser controlado.
Anlisis de riesgos y control
de puntos crticos (HACCP/ARCPC)
Los importantes sucesos ad-
versos en los pacientes y el au-
mento creciente de demandas por
358
Gestin del riesgo en un Servicio de Radiologa
Tabla III. Indicadores de gestin de riesgos
Indicador Algoritmo mbito Fuente de informacin Periodo
Muerte en sala Realizacin del supuesto Salas y turnos Notificacin Centinela
de espera de hecho
Muerte durante la Realizacin del supuesto Salas y turnos Notificacin Centinela
exploracin de hecho
Muerte en espera Realizacin del supuesto Global Notificacin Centinela
de citacin de hecho
Accidentes con Realizacin del supuesto Salas y turnos Notificacin Centinela
lesin grave de hecho
Exploracin accidental Realizacin del supuesto Salas y turnos Notificacin Centinela
a embarazada de hecho
Correlacin radiopatolgica N de diagnsticos Global RIS Semestral
de mortalidad de mortalidad O
radiolgicos correctos / N Manual
de diagnsticos anatomo-
patolgicos en exitus
Cumplimentacin de N de exploraciones con CI Tipo de exploracin Muestreo Semestral
c. informado / n de exploraciones totales
Informes que se ajustan N de exploraciones informadas Tipo de exploracin Muestreo Anual
al estndar ACR segn el estndar ACR / n total
de exploraciones
Prdida de exploracin Realizacin del supuesto de hecho Global Notificacin Centinela
Hallazgo significativo Realizacin del supuesto de hecho Global Notificacin Centinela
inesperado
Hallazgo significativo urgente Realizacin del supuesto de hecho Global Notificacin Centinela
Tabla IV. Gestin riesgos conexin con gestin de procesos (1)
Actividad o tarea Riesgo significativo Medidas preventivas Indicador o punto critico
Informacin al paciente Lesin al derecho a la informacin Hoja informativa Encuesta de satisfaccin a pacientes
por cada exploracin
Solicitud de consentimiento No solicitar CI Controlar la cumplimentacin de CI Cumplimentacin de CI
Solicitud de prueba diagnstica Cumplimentar mal Devolver la solicitud Cumplimentacin de solicitud
o insuficientemente Notificar al clnico
Subproceso- Justificacion
Actividad o tarea Riesgo significativo Medidas preventivas Indicador
Justificacin de prueba Omitir en: Revisar solicitudes Cumplimentacin de CI
diagnstica Nios Consentimiento informado
Embarazadas en alta radiacin y embarazo
Exploraciones de
alta radiacin
Omisin de prescripcin: Solo rechazar: Encuesta de
No solicitud Sin informacin clnica satisfaccin a cliente interno
Rechazar la exploracin Manifiestamente
insuficiente
Resto: Siempre con
consenso
No consenso: documentar Punto critico de control
Historia Clnica
Subproceso- Citacion
Actividad o tarea Riesgo significativo Medidas preventivas Indicador
Citacin Lista de espera fuera de rango Criterios de priorizacin selectiva Tiempo de respuesta
Identificar supuestos Muerte en espera de citacin
de demora inaceptable
Instrucciones de preparacin Sucesos adversos derivados Protocolos escritos Notificacin
de la preparacin Supuestos especiales:
informacin por ATS/DUE
Subproceso- Solicitud de prueba diagnostica
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Tabla V. Gestin riesgos conexin con gestin de procesos (2)
Subproceso- Generacin de imagen
Actividad o tarea Riesgo significativo Medidas preventivas Indicador o punto critico
Consentimiento Informado (CI) Realizar la prueba sin CI Verificar existencia CI Punto critico de control
Investigar antecedentes alrgicos Realizacin de la prueba Verificar antecedentes Punto critico de control
y factores de riesgo alrgicos y de riesgo
Identificacin del paciente Error de filiacin Preguntar nombre y apellidos Identificacin de radiografas
Precauciones en pacientes
incompetentes
Identificar la peticin Error de peticin Verificar peticin Identificacin de radiografas
Duda: Consultar radilogo
Localizacin: D/I Error de localizacin Marcar Rx Identificacin de radiografas
Preguntar localizacin
Reaccin al contraste Radilogo no disponible Presencia del radilogo Muerte durante la exploracin
No actuar segn Lex Artis Protocolos de diagnostico y Reaccin grave durante la
tratamiento exploracin
Carro de parada y material
ordenado y actualizado
Realizacin de exploraciones Complicaciones Procedimientos escritos Muerte durante la exploracin
de riesgo (Rx intervencionista) Protocolizar tratamiento
Introducir tcnicas y procedi- Complicaciones Formacin continuada Muerte durante la exploracin
mientos nuevos Privilegios y certificacin
Niveles control MIR y TER/DUE
Prueba en bipedestacin Cadas Niveles riesgo Accidentes con lesin grave
Caso de duda no realizar
bipedestacin
Estudios a gestantes Realizar el estudio Carteles Exploracin accidental a
inadvertidamente Preguntar? embarazada
CI
Calcular Dosis tero
Estudios a nios Realizar RX sin proteccin Poner proteccin gonadal Proteccin gonadal
gonadal
Subproceso- Diagnstico
Actividad o tarea Riesgo significativo Medidas preventivas Indicador o punto critico
Error diagnstico Mejorar y optimizar la tcnica Tasa de rechazo de radiografas
radiolgica Calidad de imagen
Informacin clnica adecuada Encuesta de satisfaccin de cliente interno
Tcnica de lectura secuencial Informes ajustados al manual de estilo
Prevenir la fatiga Correlacin radiopatolgica de mortalidad
Revisar Rx previas
Revisar informes previos e H C
Consulta clnico
Trabajo en equipo
Estndar ACR
Notificar errores
Formacin continuada
Subproceso- Trascripcin y envo informacin
Actividad o tarea Riesgo significativo Medidas preventivas Iindicador
Revisar el informe Error de trascripcin Revisar antes de firmar Informes ajustados al estndar ACR
Retraso Criterios reparto Tiempo de respuesta
Priorizacin de urgentes
Prdida Atencin personalizada para Prdida de exploracin
resolver el problema
No comunicar con prontitud Avisar telefnicamente Hallazgo significativo inesperado
un hallazgo significativo o al mdico responsable Hallazgo significativo urgente
urgente que requiera tratamiento
urgente o cita preferente
Tabla VI. Gestin riesgos conexin de procesos (3)
Realizar el informe
Entrega informacin
360
Gestin del riesgo en un Servicio de Radiologa
responsabilidad, han creado la
necesidad de que el entorno sani-
tario adopte patrones de funcio-
namiento similares a los utiliza-
dos en los sectores industriales y
de servicios calificados de alta se-
guridad (nuclear, aeronutico,
tecnologa de alimentos etc.): por
ello, para aumentar la seguridad
del paciente, es til emplear he-
rramientas de sistemas de alta se-
guridad. El Anlisis de Riesgos y
Puntos cr ti cos de control
57
(HACCP), implica un planteamien-
to sistemtico y racional para la
identificacin, valoracin y con-
trol de los riesgos, al centrar el
inters sobre aquellos factores que
influyen directamente en la segu-
ridad, eliminando otras conside-
raciones extraas y superfluas. El
origen del mtodo nace en la dca-
da de los sesenta, cuando la NASA
requiri para sus programas espa-
ciales, alimentos de alta seguri-
dad, para la alimentacin de los
astronautas. Todos los procesos en
los que sea necesario garantizar la
seguridad del producto y la pre-
vencin de errores y complicacio-
nes (incluido el proceso radiolgico),
son susceptibles de aplicar la me-
todologa de HACCP. No es un
mtodo complicado ni difcil, aun-
que su desarrollo y aplicacin re-
quiera el conocimiento profundo
de los productos, y del proceso
radiolgico.
El plan HACCP
57
es un ciclo clsi-
co de planificacin, ejecucin, con-
trol y ajuste (PDCA). El sistema se
basa en siete principios. A conti-
nuacin se realiza una sencilla des-
cripcin del mtodo:
Principio 1. Realizacin del anlisis
e riesgos
La base es una buena identifica-
cin y anlisis de riesgos del proce-
so, han sido analizados en los apar-
tados correspondientes (Fase I y II).
Principio 2. Determinacin de los
puntos crticos de control (PCC)
La mayora de los sucesos adver-
sos se producen por el manejo inade-
cuado de aspectos concretos e
identificables del proceso radiolgico.
Se definen como aspectos crticos, el
conjunto de actividades y tareas re-
lacionadas con el proceso radiolgico,
cuyo quebranto estimula la apari-
cin de sucesos adversos.
Punto critico de control: es la
etapa, fase, procedimiento, opera-
cin, actividad o tarea del proceso
radiolgico, en la que se puede in-
troducir un control, que es funda-
mental para prevenir, eliminar o
reducir un determinado riesgo a
unos niveles aceptables.
Para definir si una fase o etapa del
proceso es un punto crtico de control
(PCC), se valoran dos criterios: la gra-
vedad, prevalencia de los riesgos, la
facilidad y economa para realizar ac-
ciones que puedan eliminar, evitar o
reducir los riesgos en las etapas de ese
proceso. Hay cuatro riesgos, que cum-
plen estos criterios y pueden calificar-
se como puntos crticos de control:
PCC 1. Rechazo de exploracin no
justificada: No justificar la solicitud de
la exploracin, al no suministrar nin-
gn tipo de informacin clnica o que
esta sea manifiestamente insuficiente.
PCC 2. Administrar medios de
contraste sin investigar anteceden-
tes alrgicos ni factores de riesgo.
PCC 3. Realizar exploraciones
invasivas o que supongan un riesgo
previsible o notorio sin consenti-
miento informado.
PCC 4. Demora inaceptable en
el tiempo de respuesta.
El sistema HACCP obligatoriamen-
te debe ser dinmico, por lo que la
prctica, ser la encargada de fijar
cules son realmente PCC y cules no.
Siempre debe complementarse con la
experiencia y el sentido comn.
Principio 3. Establecer los lmites
crticos (LC)
En cada PCC se establecern l-
mites crticos, que deben: indicar si
el punto critico est bajo control o
fuera de control, distinguir clara-
mente entre aceptable o inacepta-
ble y permitir tomar una decisin
sobre la actividad cuando hay des-
viacin.
Mantenerse dentro de los lmi-
tes crticos confirma la seguridad.
Transgredir un lmite crtico indica
evidencia de un peligro directo para
el enfermo o la posibilidad que se
desarrolle un riesgo legal. Se pue-
den determinar uno o ms lmites
crticos para un PCC. Los lmites
crticos deben cumplir con las nor-
mas legales. Los lmites crticos
pueden superar un requisito regla-
mentario.
Principio 4. Establecer un sistema
de vigilancia de los PCC
Su objetivo es asegurar el con-
trol de los PCC, mediante pruebas u
observaciones programadas. El sis-
tema de vigilancia es la secuencia
planificada de observaciones y me-
diciones para determinar si un PCC
est bajo control, es decir, que no
supera los lmites crticos y lleva
consigo un registro fiel y preciso
que posteriormente se utilizar para
su verificacin. Este sistema deber
ser capaz de detectar la prdida de
control en tiempo real, con el obje-
to de establecer medidas correcto-
ras, que recuperen el control del
proceso. Se deben realizar en el
punto de contacto con el paciente,
de forma continua y permanente-
mente. La formacin y motivacin
del personal es la clave de xito de
este principio.
El control de los PCC se puede
hacer por observaciones y medidas:
El control por observaciones. Es
el adecuado en la mayor parte de las
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fases, actividades o tareas del pro-
ceso radiolgico, se realiza antes de
comenzar la tarea o actividad. La
debilidad se encuentra en la inter-
pretacin: para evitarla, la cuestin
debe poder ser formulada con un S/
NO o aceptable / inaceptable.
El control por medidas. En los
servicios de radiologa, se realizan
medidas de control de: elementos
fsicos (radiaciones ionizantes), qu-
micos (productos de revelado) y
microbiolgicos (Servicio de Medi-
cina Preventiva). Las medidas re-
quieren personal entrenado y equi-
pos calibrados. Si no hay confianza
en las medidas, el proceso no se
puede controlar.
Principio 5. Establecer acciones
y medidas correctivas (AC)
Las acciones correctivas (AC) son
los procedimientos que se deben reali-
zar en cada PPC, cuando el sistema de
vigilancia establecido revele una des-
viacin de los Lmites Crticos espe-
cificados, y que el PCC no est contro-
lado. Las acciones y medidas correctivas
debern asegurar que el PCC vuelva a
estar bajo control. Las acciones
correctivas deben estar predetermina-
das y deben consignarse en el Manual
HACPP, para que la persona responsa-
ble del PCC realice la accin siempre de
igual manera. Se deben mantener re-
gistros de las acciones correctivas.
Principio 6. Verificacin del sistema
Son los procedimientos, que no
son de vigilancia, que permiten con-
firmar a travs del sistema de docu-
mentacin, que el sistema HACCP
est funcionando correctamente. Es
importante remarcar que la verifi-
cacin no se realiza en el PCC, sino
en el Plan HACCP en su conjunto.
Sin embargo la vigilancia siempre se
realiza en el PCC.
Principio 7. Establecer un sistema
de registro y documentacin
Debe aportar evidencia escrita
de las actividades, en caso de recla-
macin es un documento probato-
rio. Su contenido mnimo deber
recoger:
a) El anlisis de riesgos, con las
medidas preventivas y de control
seleccionadas para eliminar o redu-
cir el riesgo.
b) Los registros emanados de la
actividad diaria en todos los Puntos
Crticos y que contienen la informa-
cin requerida para asegurar que se
sigue el plan HACCP: registros de vigi-
lancia, registros de acciones correctivas
y registros de verificacin.
c) El plan HACCP: es el documen-
to escrito que describe los procedi-
mientos a seguir para asegurar el
control de una actividad o tarea
especfica (tabla VII).
Sistemas de notificacin
y anlisis de incidentes,
quejas y reclamaciones
El anlisis e identificacin de ries-
gos, hasta el momento se ha llevado
a cabo mediante el estudio retros-
pectivo de los sucesos adversos his-
tricos y los recogidos en las fuentes
bibliogrficas. Con el fin de sacar a la
luz el mximo de sucesos adversos e
incidentes, que nos permitan reco-
ger informacin til, que sirva para
identificar de forma temprana los
problemas, se pueden utilizar otras
dos fuentes de informacin:
Identificar desde un punto de
vista de gestin del riesgo las quejas
y reclamaciones.
Potenciar la comunicacin li-
bre y responsable de sucesos adver-
sos e incidentes (sin dao) a travs
de sistemas de notificacin.
Cualquier suceso adverso e inci-
dente, deber implicar una rpida y
exhaustiva investigacin, mediante
las siguientes herramientas:
Tcnicas de valoracin de fre-
cuencia y gravedad. La herramienta
ms til es la matriz de riesgos
(tabla VIII). Una vez analizados, se
procede a clasificarlo en tres cdi-
gos: Rojo, amarillo y verde.
Anlisis causa-raz: El estable-
cimiento de anlisis causales para
entender la base de los sucesos ad-
versos. Como herramienta se puede
utilizar el diagrama de causa-efecto
de Ishikawa (espina de pescado).
Tambin debe ser evaluado el ries-
go de demanda o reclamacin, tanto
de forma objetiva como subjetiva:
Objetiva: Un mal resultado con
dao grave (muerte, secuelas fun-
cionales u orgnicas permanentes)
siempre es seal de alarma, con
independencia de la existencia, o
no, de culpa o nexo causal.
Subjetiva: Por manifestaciones
externas, implcitas o explcitas, del
paciente o familia.
Anlisis de incidentes, quejas
y reclamaciones desde el punto
de vista de gestin del riesgo
El Servicio de atencin al paciente
(SAPU), es el encargado de recibir,
responder e informar sobre las quejas
y reclamaciones de los pacientes. Las
quejas, reclamaciones, usualmente se
analizan desde el punto de vista de
la calidad asistencial y su objetivo
es la mejora continua del proceso
radiolgico. Sin dao efectivo en el
paciente, puede haber gestin de ca-
lidad, pero no hay gestin del riesgo.
Las quejas, reclamaciones e inciden-
tes, tambin deben analizarse desde
el punto de vista de gestin del ries-
go
59
,

catalogadas o no, como sucesos
adversos y ser analizadas con las he-
rramientas previamente descritas.
Notificacin voluntaria
Santiago Ramn y Cajal deca:
Lo peor no es cometer un error,
362
Gestin del riesgo en un Servicio de Radiologa
Tabla VII. Plan HACP
Rechazar Pruebas: Revisin de Siempre Administrativo Devolver la solicitud Copia solicitud Revisar
exploracin Nios solicitudes y TER con escrito motivado registros
no justificada Embarazo Control por el Urgentes: aadir Registrar la y solicitudes
Contraste IV radilogo llamada telefnica accin correctiva
Invasivas
Urgentes
Administrar No indagar Indagar Siempre DUE /TER No realizar la Hoja de registro Revisar
medios de alergias antecedentes Radilogo exploracin y avisar H Clnica registros y HC
contraste sin previas alrgicos al radilogo, en
investigar ante- No investigar Investigar caso de alergia previa
cedentes factores de factores de o conocimiento del
alrgicos ni riesgo riesgo factor de riesgo
factores de protocolizados
riesgo
No obtencin Empezar la Comprobar Siempre DUE No realizar la Hoja registro Revisar
del CI antes exploracin si se ha Radilogo exploracin y avisar al H Clnica registro y HC
de practicar la otorgado radilogo
exploracin el CI
Demora inacep- No citar la explo- Revisin de Siempre Radilogo Cdigo Rojo: citar en Copia solicitud Revisar
table racin en tiempo solicitudes menos de 48 horas Registrar registros
Definir Matriz riesgo Cdigo amarillo; citar la accin y solicitudes
x das /probabilidad en menos 7 das correctiva
Cdigo verde: seguir
en espera
Punto crtico Lmites crticos Vigilancia Acciones correctivas Registro Verificacin
de control del riesgo
Qu? Frecuencia Responsable
sino tratar de justificarlo, en vez de
aprovecharlo como aviso providen-
cial de nuestra ligereza o ignoran-
cia. Los objetivos del estableci-
miento de un sistema de notificacin
de errores y sucesos adversos son:
aprender de la experiencia ajena,
valorar la evolucin de los progre-
sos en prevencin, detectar riesgos
emergentes relacionados con la apa-
ricin de nuevas tcnicas diagns-
ticas y teraputicas, y en definitiva,
contribuir a mejorar la seguridad
del paciente.
Las caractersticas bsicas de este
sistema de notificacin son
58
: no
punitivo, voluntario, annimo, con-
fidencial y evaluado por expertos.
Lo decisivo es cambiar los procesos
y no la bsqueda y castigo a los
supuestos infractores.
Tabla VIII. Matriz de riesgos
Muy baja Baja Media Alta Muy alta
1 2 3 4 5
Probabilidad Muy alta 5 5 10 15 20 25
Alta 4 4 8 12 16 20
Media 3 3 6 9 12 15
Baja 2 2 4 6 8 12
Muy baja 1 1 2 3 4 5
Puntuacin Calificacin y medidas a tomar
15, 16, 20 y 25 Cdigo Rojo: Riesgo muy grave
Requiere aplicar medidas preventivas urgentes
9, 10 y 12 Cdigo Amarillo: Riesgo importante
Medidas preventivas obligatorias
3, 4, 5, 6, 8 Cdigo Verde: Riesgo apreciable
Analizar si es posible (facilidad, economa) introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo
1 y 2 Cdigo Blanco: Riesgo marginal
Se vigilar. No requiere medidas preventivas de partida
Gravedad
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La notificacin debe ser un ins-
trumento que ayude a identificar y
evaluar los riesgos del servicio.
Priorizar las situaciones relaciona-
das con: complicaciones, demoras y
listas de espera, error diagnstico y
omisin de prescripcin. Cualquier
incidente o suceso adverso comuni-
cado deber implicar una rpida y
exhaustiva investigacin. Se basa
en el anlisis de: qu ha pasado?,
cmo?, cundo?, dnde?, por-
qu ha pasado?, cmo se podra
haber evitado?, qu hacer para que
no vuelva a ocurrir? y, no en quin
es el responsable? Lo fundamental
es instaurar una cultura basada en
la no culpabilidad, cambiando la
cultura punitiva por una cultura
proactiva, asumiendo que el error es
innato a la actividad humana.
Minimizar los daos
efectivos a los pacientes
y sus efectos sobre la
organizacin
Una vez que se ha desencadena-
do un suceso adverso, se puede y
debe intervenir, con el enfermo que
ha sufrido el dao efectivo y con su
familia. El objetivo de esta ltima
fase es minimizar los efectos adver-
sos, cuando se producen, sobre: el
enfermo, su familia, el personal sa-
nitario y la organizacin.
No hay que olvidar que de las
razones que se aducen como funda-
mento para litigar: prevenir la repe-
ticin de los hechos; obtener expli-
cacin y disculpas; solicitar compen-
sacin econmica y ayuda prctica
y exigir responsabilidades. Las dos
primeras son susceptibles de pre-
vencin, con una buena respuesta
en esta fase.
Acciones sobre el enfermo
y la familia
Los pacientes y la familia pue-
den sentirse agraviados, por los he-
chos originarios o por la forma en
que se han gestionado con posterio-
ridad. Cuando un enfermo o un
familiar expresan una reclamacin
o una queja, su rbol de expectati-
vas incluye
59
:
Que se le escuche.
Que se le tome en serio y con
respeto.
Que se reconozca el dao.
Que se acte inmediatamente.
Que se solucione el problema
con las mnimas secuelas.
Que sea compensado moral-
mente, mediante una disculpa.
Que se castigue o amoneste al
causante del dao.
Que no vuelva a suceder.
Las actitudes del personal sani-
tario deben incluir
60
:
Actuar rpidamente para mi-
nimizar o reparar el dao, cuidando
y apoyando a los afectados.
Mantener una buena comuni-
cacin con el paciente y familia:
Escuchar sin interrupciones.
Actitud de calma y respeto,
comprendiendo el dolor e incluso la
irracionalidad.
No ponerse a la defensiva.
Reconocer y aceptar el problema.
No huir de un mal resultado;
estar presentes.
Expresar empata.
Preguntar para clarificar el
tema.
Averiguar qu quiere el enfer-
mo o familiar.
Explicar la atencin que se ha
brindado y las causas por las cuales,
pese a dicha atencin, se produjo el
mal resultado.
Razonar las posibles opciones
y alternativas.
Acciones a tomar ante sospecha
de presentacin de reclamacin
o demanda
Cuando el enfoque preventivo
no es suficiente, se materializa el
riesgo y, existe sospecha fundada
de presentacin de una reclamacin
o demanda por responsabilidad, si-
gue siendo necesario actuar
61
. Esta
etapa, tiene un enfoque financiero
y legal, su funcin bsica es la pro-
teccin del personal afectado y de la
organizacin. La gestin de las de-
mandas se realiza a travs de los
Servicios Jurdicos. El papel del Ser-
vicio de Radiologa es doble:
1 Colaborar activamente con la
Asesora Jurdica y el Servicio de
Atencin al Paciente (SAPU): noti-
ficar el suceso al SAPU y Asesora
Jurdica, incluyendo motivo de la
queja, reclamacin o incidente, des-
cripcin de lo sucedido, fechas y
registro horario y profesionales
intervinientes. Si se sospecha la
presentacin de demanda
:
Procurar seguir estando acce-
sible para el enfermo y la familia.
Obtener toda la informacin
sobre lo ocurrido.
Escribir de manera objetiva lo
sucedido y las medidas tomadas para
solucionarlo.
- Que sucedi (ordenado cronol-
gicamente).
- Quines se hallaban presentes
(testigos).
- Conducta del enfermo.
- Qu se hizo.
- Por qu se produjo el mal resul-
tado.
- Otros responsables.
Evitar la crtica a las actuaciones
de otros profesionales sanitarios.
No discutir el tema con nadie,
que no sea de entera confianza.
No manipular, ni falsear la
historia clnica.
Realizar bsqueda bibliogrfica
respecto a lo que corresponda hacer.
364
Gestin del riesgo en un Servicio de Radiologa
Comparar anotaciones y resul-
tados de la bsqueda bibliogrfica
con lo consignado en la historia
clnica e informe radiolgico y ex-
traer conclusiones.
Guardar fotocopia foliada de
historia clnica, informes, documen-
tacin, anotaciones personales e ico-
nografa radiolgica. Archivarlos en
un lugar seguro, en un sobre rotula-
do con el nombre del paciente y
nmero de historia.
2 Aportar peritos radilogos.
Evaluacin y control del ciclo
de gestin de riesgos
La gestin de riesgos se debe
disear, para que sea un ciclo de
mejora continua (PDCA). El diagra-
ma de interrelacin entre todas las
fases (fig. 4), incluye niveles de
control y evaluacin en:
Indicadores. Permiten actuar
sobre: el proceso radiolgico, el C-
digo de Buenas Practicas Preventi-
vas y la fase de identificacin y
prevencin de riesgos y ciclo HACCP.
El registro de anlisis de que-
jas, reclamaciones e incidentes y los
sistemas de notificacin, nos van a
permitir actuar sobre: el Plan HACCP,
el rediseo del proceso e introducir
nueva informacin en la fase de
identificacin de riesgos.
Conclusiones
1. En la fase de identificacin de
las situaciones de riesgo se han
identificado cuatro categoras de
riesgos significativos: contingencias
originadas por el funcionamiento
normal o anormal de la organiza-
cin y sistemas de informacin, la
omisin de prescripcin, los sucesos
adversos generados durante el pro-
ceso de realizacin de la prueba
radiolgica y los errores diagnsti-
cos. Su descripcin y anlisis permi-
te dar unas pautas bsicas de pre-
vencin y plasmarlas en un Cdigo
de Buenas Practicas Preventivas.
2. En la fase de tratamiento y
prevencin de los riesgos, como
herramientas principales para pre-
venir y evitar los riesgos inheren-
tes a la practica asistencial
en radiologa, se pueden uti-
lizar la Gestin por Proce-
sos y El Anlisis de Riesgos
y Puntos Crticos de Control.
Estas dos herramientas se aco-
plan perfectamente con la
norma ISO y el modelo EFQM,
sistemas de calidad implan-
tados o en fase de implanta-
cin en numerosos servicios
de radiologa.
3. El anlisis desde un
punto de vista de gestin de
riesgos, de las quejas y recla-
maciones a travs del Servicio
de Atencin al Paciente, sirve
como fuente de informacin
til para identificar los ries-
gos del servicio.
4. El sistema de notifica-
cin voluntaria de sucesos ad-
versos e incidentes es tambin un
procedimiento til. Deber ser vo-
luntario, no punitivo, garantizar
la confidencialidad y preferente-
mente ser evaluado por instancias
externas e independientes al ser-
vicio.
5. En la ltima fase y con el
objetivo de minimizar los daos
originados por los sucesos adver-
sos se deben utilizar protocolos
de actuacin, con medidas que
incidan sobre el binomio enfer-
mo-familia y acciones a tomar
ante la sospecha de presentacin
de reclamacin o demanda, a fin
de mitigar las consecuencias del
suceso adverso.
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