Revista Chilena de Radiologa. Vol. 12 N 1, ao 2006; 15-20.

RADIOLOGIA PEDIATRICA

QUISTES OVARICOS EN RECIEN NACIDAS, NIAS Y
ADOLESCENTES: ASPECTOS ULTRASONOGRAFICOS

Dra. Isabel Fuentealba T.
Hospital Clnico San Borja Arriarn. Clnica Alemana de Santiago.
Correspondencia a:

Abstract: Ovarian cysts are a common finding detected by ultrasound in neonates,
infants, children and adolescents. Most ovarian cysts in paediatric patients are
functional, developed from ovarian follicles and usually resolve without treatment.
Modern management schemes proposed a conservative approach, close observation
and follow up by ultrasound. Surgical intervention is reserved for symptomatic
patients, ovarian torsion or signs of malignancy.
Keywords: Adolescents, Children, Neonates, Ovarian cysts, Paediatric.

Resumen: La mejor definicin de los equipos ultrasonogrficos, hizo a los quistes del
ovario un hallazgo frecuente durante la infancia y la adolescencia. La gran mayora son
de origen folicular y generalmente regresan en forma espontnea. El manejo actual de
ellos en recin nacidas, nias prepuberales y adolescentes es conservador,
recomendndose seguimiento clnico y ecogrfico. El tratamiento quirrgico slo est
reservado para pacientes sintomticas con sospecha de torsin ovrica o malignidad.
Palabras clave: Adolescentes, Neonatos, Quistes ovricos.


Objetivo
El uso masivo del ultrasonido ha aumentado la tasa de deteccin de quistes ovricos
en la poblacin peditrica. El propsito de esta revisin es discutir la incidencia,
fisiologa, caractersticas ultrasonogrficas y recomendaciones propuestas en el manejo
actual de los quistes ovricos en nias. Las lesiones tumorales qusticas no son motivo
de esta revisin.
Introduccin
Hasta hace algunos aos, la literatura describa a los ovarios de un aspecto ecogrfico
homogneo. Con el mejoramiento en la definicin de los equipos de ultrasonido y,
especialmente con la incorporacin de transductores de alta resolucin, se ha
comprobado que los ovarios normales en nias pequeas presentan estructuras
hipoecognicas redondeadas que corresponden a pequeos quistes.
Las imgenes qusticas ovricas observadas normalmente se clasifican segn su
tamao en:
a) Microquistes, menores de 9 mm de dimetro y, (Figura 1 a).
b) Macroquistes, que miden ms de 9 mm. (Figura 1 b)
(1)
.
Por otra parte, se describe como quistes foliculares normales a aquellos que miden
hasta 2 cm. de dimetro, en el contexto de un desarrollo hormonal concordante.


Figura 1 a, b. a: Ovario normal con folculos menores
de 9 mm o microquistes. b: Ovario normal con folculos
mayores de 9 mm o macroquistes.
Los quistes ovricos tambin se pueden agrupar, independiente de su tamao, de
acuerdo a sus caractersticas. En el ao 1988, Nussbaum
(2)
public una clasificacin
an vigente, denomi-nndolos como:
a) Quistes simples, aquellos que presentan contenido lquido anecognico homogneo
y paredes finas, a veces imperceptibles (Figura 2).


Figura 2. Quiste ovrico de aspecto simple. Presenta
paredes imper-ceptibles y conte-nido lquido homo-
gneo.
b) Quistes complejos, aquellos con contenido habitualmente ecognico heterogneo, a
veces con nivel lquido/detritus, cogulos y/o tabiques finos en su espesor (Figura 3).


Figura 3. Quiste ovrico de aspecto complejo, con nivel
lquido-detritus y algunos tabiques finos, que
corresponde a quiste hemorrgico. El control a las 4
semanas mostr aspecto de quiste simple, el cual se
observa en la figura 2.
En el ao 2000, Lee y col.
(3)
describieron el signo del quiste hijo, consistente en la
demos-tracin de una o ms imgenes qusticas pequeas por dentro o por fuera de la
pared del quiste primario. Este signo resulta de gran valor para certificar que la
imagen corresponde a un quiste de origen ovrico, ya que tiene una alta sensibilidad y
especificidad para este diagnstico; es importante destacar que la demostracin de
uno o ms quistes hijos no cambia la clasificacin de quiste simple a complejo. Este
signo puede ser de gran utilidad ante una imagen qustica grande, especialmente si se
localiza en el abdomen superior, ya que es posible afirmar que es de origen ovrico
con un alto valor predictivo positivo (Figura 4).


Figura 4 a, b. Quistes hijos secundarios en la pared de
quistes principales.
La etiologa de los quistes ovricos vara segn la edad y el desarrollo hormonal, por lo
que revisaremos por separado los quistes ovricos que aparecen en la recin nacida,
nias prepuberales y adolescentes.
Quistes ovricos en la recin nacida
La presencia de quistes ovricos en recin nacidas son la regla y no la excepcin. La
incidencia de deteccin prenatal de quistes ovricos se estima en 1 en 2500 recin
nacidas
(4)
. Cohen y col
(5)
evaluaron con ultrasonido 77 pacientes consecutivas de 1 da
a 24 meses de edad y encontraron que un 84% presentaba microquistes y 18%
macroquistes.
La etiologa de los quistes ovricos de mayor tamao no est totalmente aclarada; la
teora ms aceptada es que se produce estimulacin de un folculo ovrico por
estrgenos maternos y gonadotropina corinica (HCG). Despus del nacimiento los
niveles de gonadotropinas propios (FSH) aumenta rpidamente debido a la disminucin
de los niveles de estrgeno y progesterona producto de la separacin de la placenta,
este hecho tiene mayor repercusin durante los primeros meses de vida, luego los
niveles disminuyen y la mayora de los quistes se resuelve
(4,6)
.
Los quistes ovricos son ms frecuentes en nias de madres diabticas, con toxemia o
isoinmunizacin RH, probablemente debido al aumento de produccin de HCG
placentaria.
Los quistes complejos representan hemorragia intraqustica, sin embargo tambin
pueden corresponder a torsin del ovario, que es la complicacin grave ms
frecuente
(2)
.
En la mayora de los casos la torsin se produce in tero y las recin nacidas son
asintomticas en el perodo postnatal
(4,7)
. Por este motivo algunos grupos recomiendan
intervenir los quistes simples en etapa prenatal, realizando puncin intrauterina para
disminuir riesgo de torsin. Esta prctica no es universalmente aceptada ya que la
recidiva es frecuente y existe riesgo para la madre y el feto
(4,8,9)
.
El diagnstico diferencial se plantea con mltiples patologas congnitas, entre las
cuales se menciona la duplicacin intestinal, que puede ocurrir en cualquier nivel del
tracto gastrointestinal y cuya caracterstica distintiva es la presencia de doble pared
con una capa interna ecognica corres-pondiente a mucosa y una delgada capa hipo-
ecognica externa dada por msculo.
Otro diagnstico diferencial corresponde al quiste mesentrico que puede sangrar y ser
indistinguible de un quiste ovrico complejo. Este diagnstico debe ser considerado
ante la presencia de una masa qustica compleja en una recin nacida en quien se
visualizan ambos ovarios.
El manejo de los quistes simples, mayores de 5 cm, y de los quistes complejos es
controversial. Hay quienes proponen ciruga para disminuir el riesgo de torsin y otras
complicaciones, siendo el objetivo final salvar lo ms posible el parnquima ovrico. En
una revisin de 257 comunicaciones de quistes simples y complejos publicados entre
1975
y 1990, fueron tratadas quirrgicamente 170 pacientes y a 145 se les realiz
ooforectoma (85,3%)
(10)
.
Por otro lado, otros grupos recomiendan manejo conservador dada la tendencia a la
regresin espontnea, tanto de los quistes simples como complejos. Luzatto y col.
(7)
en
el ao 2000 publicaron una experiencia de 27 quistes ovricos en recin nacidas, de
las cuales el manejo fue quirrgico en cinco, por opcin del medico tratante, a dos se
realiz puncin guiada por US y 20 fueron manejados en forma conservadora con
seguimiento ecogrfico todos los meses. De estos 20 quistes, siete eran de aspecto
simple y 13 complejo. Todos los quistes simples se resolvieron en doce meses,
independiente de su tamao. De los quiste complejos 10 de 13 regresaron en doce
meses. Los tres quistes complejos que no se resolvieron fueron resecados a los 6, 7 y
17 meses de edad. En el seguimiento a largo plazo con ultrasonografa, en todas las
pacientes con quistes simples y en 2 de 10 con quistes complejos se logra visualizar
ambos ovarios.
Es importante destacar que el riesgo de malignidad de un quiste simple o complejo en
una recin nacida es casi inexistente
(4,7,10)
.
En resumen, las pacientes con quistes ovricos simples o complejos pueden ser
manejadas con tratamiento conservador, realizando seguimiento ultrasonogrfico
seriado y controles clnicos. El tratamiento quirrgico queda reservado para pacientes
con sntomas de compresin de vsceras abdominales o torcica
(8)
, recin nacidas que
presenten signos de obstruccin intestinal o quistes que no disminuyen de tamao en
controles seriados, considerndose un plazo recomendable de hasta 10 meses de
seguimiento
(4)
.
Quistes ovricos en nias prepuberales
En condiciones normales, los ovarios de las nias premenrquicas presentan
numerosos folculos primordiales subdesarrollados que corresponden a microquistes.
La incidencia de quistes ovricos de mayor tamao no est totalmente aclarada. En un
estudio de 1818 nias menores de 8 aos que se realizaron ecografas por otros
motivos se encontr una incidencia de 2 a 3% de quistes ovricos funcionales
(11)
.
La mayor parte de los quistes ovricos simples es consecuencia de la involucin
deficiente de un folculo estimulado por gonadotropinas y la resolucin espontnea es
lo ms frecuente.
Algunos quistes funcionales son activos desde el punto de vista hormonal y causan
pseudopubertad precoz, en que la nia presenta desarrollo mamario y/o episodios de
hemorragia vaginal
(12)
(Figura 5).


Figura 5 a-c. Quiste ovrico funcionante en nia de 6
aos. a: Corte longitudinal muestra quiste ovrico derecho
de aspecto simple, con algunos quistes hijos en su pared.
b: Utero aumentado de longitud con predominio del
cuerpo sobre el cuello y lnea endometrial desarrollada. c:
Corte transversal. Ntese el ovario izquierdo que presenta
mltiples pequeos folculos.
La actividad hormonal autnoma del quiste puede ser un hallazgo aislado o se puede
asociar a sndrome de McCune-Albright, el cual se caracteriza por una trada de
pubertad precoz perifrica, manchas cutneas caf con leche de bordes irregulares y
displasia sea fibrosa poliosttica. En este sndrome se ha demostrado varias
mutaciones en el gen que codifica para la subunidad alfa de la protena G, la cual est
involucrada en mecanismos de transduccin de seal que estimulan la sntesis de
AMPc
(13)
. Ante la presencia de quistes ovricos funcionantes con sospecha de sndrome
de McCune-Albright, se recomienda ampliar el estudio con cintigrama seo y estudio
de la mutacin activante de la protena G
(14)
.
Los quistes ovricos en nias prepuberales se pueden observar con seguimiento
ecogrfico seriado slo cuando: El quiste es claramente de origen ovrico, es un quiste
de aspecto simple, la paciente es asintomtica, y los marcadores tumorales son
negativos, que incluyan AlfaFP y BetaHCG.
Por el riesgo de malignidad en este grupo de edad, en los quistes complejos se
recomienda su reseccin ms que observar. Tambin tienen indicacin quirrgica las
pacientes sintomticas en que se sospecha torsin de ovario y los quistes simples que
no regresan en control de 1 a 6 meses; considerando que generalmente un quiste
funcional regresa o se modifica en 1 a 2 semanas
(4)
.
Quistes ovricos en adolescentes
Los quistes ovricos funcionales son parte normal del desarrollo folicular durante el
ciclo menstrual. Se pueden formar quistes patolgicos, que habitualmente son de
aspecto simple, porque un folculo no ovul, ni involucion o bien despus de la
ovulacin, pueden existir quistes funcionales que se originan del cuerpo lteo, los
cuales sangran con facilidad, por lo que su aspecto es complejo y pueden alcanzan
tamaos de 6 a 8 cm
(12)
.
Las pacientes pueden consultar por dolor y la ultrasonografa revelar la presencia de
una tumoracin anexial; las imgenes de los quistes hemorrgicos son complejas y
muy variables, pudiendo parecer slidos o confundirse con otras patologas (Figura 6).
Ultrasonogrficamente se detectan cambios de consistencia y de tamao al transcurrir
los das, cuando el cogulo se organiza y despus se hace lquido, lo que certifica el
diagnstico
(1)
(Figuras 3, 7).


Figura 6 a, b. Quiste ovrico hemorrgico. a: Corte
longitudinal del anexo izquierdo que muestra masa
homognea hiperecognica con refuerzo acstico posterior.
b: TC corte axial que muestra imagen qustica en anexo
izquierdo con un contenido discretamente ms denso haca
su parte ms dependiente.


Figura 7 a-c. Quiste ovrico hemorrgico. a,b: Quiste
ovrico complejo, en el cual no se reconoce claramente
parnquima ovrico. c: Control a las 24 horas. El quiste
ha modificado parcialmente su aspecto, por retraccin
del coagulo.
El diagnstico diferencial incluye variadas patologas como: Absceso tubo-ovrico,
embarazo ectpico, endometriomas, tumores benignos y neoplasias ovricas.
Templeman y col., en un estudio de 144 nias con masas ovricas no inflamatorias
describe 57,9% corresponden a quistes ovricos, un 29,5% a tumores benignos siendo
el ms frecuente el teratoma qustico maduro y un 7,9% de tumores ovricos
malignos
(14)
. El teratoma qustico maduro habitualmente es complejo y logra grandes
tamaos por su lento crecimiento.
De todos los quistes ovricos, se describe que al menos el 90% se resuelve en forma
espontnea. Se recomienda manejo conservador con seguimiento ultrasonogrfico, al
menos durante tres ciclos
(4)
.
El uso de hormonas est indicado princi-palmente para inhibir la aparicin de otros
quistes pero no acta sobre el quiste ya formado. El tratamiento quirrgico est
reservado para pacientes que presentan sntomas o signos que permitan sospechar
torsin o malignidad.
Conclusiones
Las lesiones qusticas en el ovario son un hallazgo frecuente durante la infancia y la
adolescencia.
La gran mayora de los quistes ovricos regresa en forma espontnea y se recomienda
manejo conservador, con seguimiento ecogrfico seriado.
El tratamiento quirrgico est recomendado en pacientes sintomticas con sospecha de
torsin o malignidad.
Agradecimientos
A la Dra. Karla Monne por la revisin del manuscrito y facilitacin de algunas
imgenes.
Bibliografa