P r o f i l e o f P a t i e n t s w i t h C h e m i c a l

I n j u r y a n d S e n s i t i v i t y
G r a c e Z i e m l a n d Ja m e s M c T a m n e y 2
1 O c c u p a t i o n a l a n d E n v i r o n m e n t a l M e d i c i n e , B a l t i m o r e , M a r y l a n d ;
2 C l i n i c a l P s y c h o l o g i s t , L u t h e r v i l l e , M a r y l a n d
P a t i e n t s r e p o r t i n g s e n s i t i v i t y t o m u l t i p l e c h e m i c a l s a t l e v e l s u s u a l l y t o l e r a t e d b y t h e h e a l t h y
p o p u l a t i o n w e r e a d m i n i s t e r e d s t a n d a r d i z e d q u e s t i o n n a i r e s t o e v a l u a t e t h e i r s y m p t o m s a n d t h e
e xp o s u r e s t h a t a g g r a v a t e d t h e s e s y m p t o m s . M a n y p a t i e n t s w e r e r e f e r r e d f o r m e d i c a l t e s t s . I t i s
t h o u g h t t h a t p a t i e n t s w i t h c h e m i c a l s e n s i t i v i t y h a v e o r g a n a b n o r m a l i t i e s i n v o l v i n g t h e l i v e r ,
n e r v o u s s y s t e m ( b r a i n , i n c l u d i n g l i m b i c , p e r i p h e r a l , a u t o n o m i c ) , i m m u n e s y s t e m , a n d p o r p h y r i n
m e t a b o l i s m , p r o b a b l y r e f l e c t i n g c h e m i c a l i n j u r y t o t h e s e s y s t e m s . L a b o r a t o r y r e s u l t s a r e n o t
c o n s i s t e n t w i t h a p s y c h o l o g i c o r i g i n o f c h e m i c a l s e n s i t i v i t y . S u b s t a n t i a l o v e r l a p b e t w e e n c h e m i c a l
s e n s i t i v i t y , f i b r o m y a l g i a , a n d c h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e e xi s t s : t h e l a t t e r t w o c o n d i t i o n s o f t e n
i n v o l v e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y a n d m a y e v e n b e t h e s a m e d i s o r d e r . O t h e r d i s o r d e r s c o m m o n l y s e e n
i n c h e m i c a l s e n s i t i v i t y p a t i e n t s i n c l u d e h e a d a c h e ( o f t e n m i g r a i n e ) , c h r o n i c f a t i g u e , m u s c u l o s k e l e t a l
a c h i n g , c h r o n i c r e s p i r a t o r y i n f l a m m a t i o n ( r h i n i t i s , s i n u s i t i s , l a r y n g i t i s , a s t h m a ) , a t t e n t i o n d e f i c i t ,
a n d h y p e r a c t i v i t y ( a f f e c t e d y o u n g e r c h i l d r e n ) . L e s s c o m m o n d i s o r d e r s i n c l u d e t r e m o r , s e i z u r e s ,
a n d m i t r a l v a l v e p r o l a p s e . P a t i e n t s w i t h t h e s e o v e r l a p p i n g d i s o r d e r s s h o u l d b e e v a l u a t e d f o r
c h e m i c a l s e n s i t i v i t y a n d e xc l u d e d f r o m c o n t r o l g r o u p s i n f u t u r e r e s e a r c h . A g e n t s w h o s e
e xp o s u r e s a r e a s s o c i a t e d w i t h s y m p t o m s a n d s u s p e c t e d o f c a u s i n g o n s e t o f c h e m i c a l s e n s i t i v i t y
w i t h c h r o n i c i l l n e s s i n c l u d e g a s o l i n e , k e r o s e n e , n a t u r a l g a s , p e s t i c i d e s ( e s p e c i a l l y c h l o r d a n e a n d
c h l o r p y r i f o s ) , s o l v e n t s , n e w c a r p e t a n d o t h e r r e n o v a t i o n m a t e r i a l s , a d h e s i v e s / g l u e s , f i b e r g l a s s ,
c a r b o n l e s s c o p y p a p e r , f a b r i c s o f t e n e r , f o r m a l d e h y d e a n d g l u t a r a l d e h y d e , c a r p e t s h a m p o o s ( l a u r y l
s u l f a t e ) a n d o t h e r c l e a n i n g a g e n t s , i s o c y a n a t e s , c o m b u s t i o n p r o d u c t s ( p o o r l y v e n t e d g a s h e a t e r s ,
o v e r h e a t e d b a t t e r i e s ) , a n d m e d i c a t i o n s ( d i n i t r o c h l o r o b e n z e n e f o r w a r t s , i n t r a n a s a l l y p a c k e d
n e o s y n e p h r i n e , p r o l o n g e d a n t i b i o t i c s , a n d g e n e r a l a n e s t h e s i a w i t h p e t r o c h e m i c a l s ) . M u l t i p l e
m e c h a n i s m s o f c h e m i c a l i n j u r y t h a t m a g n i f y r e s p o n s e t o e xp o s u r e s i n c h e m i c a l l y s e n s i t i v e
p a t i e n t s c a n i n c l u d e n e u r o g e n i c i n f l a m m a t i o n ( r e s p i r a t o r y , g a s t r o i n t e s t i n a l , g e n i t o u r i n a r y ) , k i n d l i n g
a n d t i m e - d e p e n d e n t s e n s i t i z a t i o n ( n e u r o l o g i c ) , i m p a i r e d p o r p h y r i n m e t a b o l i s m ( m u l t i p l e o r g a n s ) ,
a n d i m m u n e a c t i v a t i o n . E n v i r o n H e a l t h P e r s p e c t 1 0 5 ( S u p p l 2 ) : 4 1 7 - 4 3 6 ( 1 9 9 7 )
K e y w o r d s : m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y , f i b r o m y a l g i a , c h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e , n e u r o p s y -
c h o l o g i c a l t e s t s , t o xi c e n c e p h a l o p a t h y , a u t o i m m u n i t y ( o r a u t o i m m u n e d i s e a s e s ) , i m m u n e
a c t i v a t i o n , a c q u i r e d d i s o r d e r s o f p o r p h y r i n m e t a b o l i s m ( o r p o r p h y r i a ) , c h e m i c a l l y i n d u c e d ,
p e s t i c i d e s , s o l v e n t s , r e s p i r a t o r y i n f l a m m a t i o n
I n t r o d u c t i o n
T h e s t u d y o f m e d i c i n e " b e g i n s w i t h t h e b o d i l y f u n c t i o n s . P o r p h y r i n d i s t u r b a n c e s
p a t i e n t , c o n t i n u e s w i t h t h e p a t i e n t a n d o f v a r i o u s t y p e s f o l l o w i n g c h e m i c a l a n d
e n d s ... w i t h t h e p a t i e n t , " a c c o r d i n g t o h e a v y m e t a l e xp o s u r e s w e r e r e p o r t e d b y
W i l l i a m O s l e r ( 1 ) . E xp o s u r e t o c h e m i c a l s , s e v e r a l a u t h o r s i n a s p e c i a l c o n f e r e n c e o n
p a r t i c u l a r l y p e t r o c h e m i c a l s a n d c o m b u s - c h e m i c a l l y i n d u c e d p o r p h y r i n o p a t h i e s
t i o n p r o d u c t s , h a s b e e n a s s o c i a t e d i n t h e s p o n s o r e d b y t h e Ne w Y o r k A c a d e m y o f
l i t e r a t u r e w i t h a v a r i e t y o f a l t e r a t i o n s i n S c i e n c e s ( 2 ) . A b n o r m a l l y e l e v a t e d l e v e l s o f
T h i s p a p e r i s b a s e d o n a p r e s e n t a t i o n a t t h e C o n f e r e n c e o n E xp e r i m e n t a l A p p r o a c h e s t o C h e m i c a l S e n s i t i v i t y
h e l d 2 0 - 2 2 S e p t e m b e r 1 9 9 5 i n P r i n c e t o n , Ne w Je r s e y . M a n u s c r i p t r e c e i v e d a t E H P 6 M a r c h 1 9 9 6 ; m a n u s c r i p t
a c c e p t e d 2 6 No v e m b e r 1 9 9 6 .
T h e a u t h o r s g r a t e f u l l y a c k n o w l e d g e t h e a s s i s t a n c e o f B . C o o k w i t h r e c o r d r e t r i e v a l , G . S m i t h a n d C . P r i g g
w i t h t y p i n g a n d d a t a e n t r y , a n d A . D o n n a y w i t h e d i t i n g a n d d e s i g n i n g t a b l e s a n d f i g u r e s . D o n n a y a l s o p r o v i d e d
m a n y i n v a l u a b l e s u g g e s t i o n s a n d a s s i s t a n c e w i t h t h e c o n t e n t o f t h e m a n u s c r i p t .
A d d r e s s c o r r e s p o n d e n c e t o D r . G . Z i e m , 1 7 2 2 L i n d e n A v e n u e , B a l t i m o r e M D 2 1 2 1 7 . T e l e p h o n e : ( 4 1 0 ) 4 6 2 -
4 0 8 5 . a l t e r n a t e p h o n e ( 4 1 0 ) 4 4 8 - 3 3 1 9 . F a x: ( 4 1 0 ) 4 6 2 - 1 0 3 9 .
A b b r e v i a t i o n s u s e d : A A L , A n t i b o d y A s s a y L a b o r a t o r y ; A L A - D , a m i n o l e v u l e n i c a c i d d e h y d r a t a s e ; C D , c l u s t e r
o f d i f f e r e n t i a t i o n ; C F S , c h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e ; c o n A , c o n c a n a v a l i n A ; C p g O , c o p r o p o r h y r i n o g e n o xi d a s e ; ;
E E G s , e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m s ; I S L , I m m u n o s c i e n c e s L a b o r a t o r y ; M C S , m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y ; NK , n a t -
u r a l k i l l e r c e l l ; P b g D , p o r p h o b i l i n o g e n d e a m i n a s e ; P H A , p h y t o h e m a g g l u t i n i n ; S P E C T , s i n g l e p h o t o n e m i s s i o n
c o m p u t e d t o m o g r a p h y ; W A I S - R , W e c h s l e r a d u l t i n t e l l i g e n c e s c a l e - r e v i s e d .
u r i n a r y c o p r o p o r p h y r i n s w e r e r e p o r t e d i n
s e v e r a l p a p e r s , b u t o t h e r f e c a l a n d u r i n a r y
p o r p h y r i n s c o u l d b e i n c r e a s e d a s w e l l .
S p e c i f i c t y p e s o f h e a v y m e t a l a n d p e t r o -
c h e m i c a l e xp o s u r e s s e e m t o c a u s e s p e c i f i c
p a t t e r n s o f p o r p h y r i n d i s t u r b a n c e i n r a t s
( 3 ) . C h l o r i n a t e d b e n z e n e s c a n i n d u c e p o r -
p h y r i a i n r a t s ( 4 ) , a n d s m a l l e xp o s u r e s
( s u c h a s s w a l l o w e d m o u t h w a s h ) c a n a g g r a -
v a t e c o n g e n i t a l p o r p h y r i a ( 5 ) . I m m u n e
d i s t u r b a n c e s f o l l o w i n g c h e m i c a l e xp o s u r e
h a v e b e e n r e p o r t e d b y s e v e r a l a u t h o r s . I n
t h e f o l l o w i n g i m m u n e r e f e r e n c e s , p a t i e n t s
w e r e s t u d i e d o n l y a f t e r p r o b a b l e c a u s a l
e xp o s u r e a n d t h e r e s u l t s w e r e c o m p a r e d t o
t h o s e o f l a b o r a t o r y n o r m a l s . I m p a i r e d
m i t o g e n e s i s h a s b e e n n o t e d a f t e r e xp o s u r e
t o c h l o r d a n e ( 6 ) a n d i s o c y a n a t e s ( 7 ) . A
h i g h e r n u m b e r o f h e l p e r c e l l s h a v e b e e n
d e s c r i b e d i n w o r k e r s e xp o s e d t o s o l v e n t s
( 8 ) a n d i s o c y a n a t e s ( 7 ) , a n d i n p e r s o n s
c o n s u m i n g c h l o r i n a t e d s o l v e n t s i n d r i n k i n g
w a t e r ( 9 ) . A g r e a t e r n u m b e r o f i m m u n e
c o m p l e xe s a r e r e p o r t e d w i t h v i n y l c h l o r i d e
e xp o s u r e , a n d s c l e r o d e r m a h a s b e e n n o t e d
a f t e r a r o m a t i c o r c h l o r i n a t e d s o l v e n t e xp o -
s u r e ( 1 0 ) . I m m u n e a c t i v a t i o n w i t h h i g h e r
l e v e l s o f T A I / C D 2 6 h a s b e e n r e p o r t e d
w i t h i s o c y a n a t e s ( 7 ) , f o r m a l d e h y d e ( 1 1 ) ,
f o r m a l d e h y d e w i t h a l i p h a t i c a m i n e s ( 1 2 ) ,
s i l i c o n e ( 1 3 ) , c h l o r d a n e a n d c h l o r p y r i f o s
( 1 4 ) , a n d s i c k - b u i l d i n g e xp o s u r e s ( 1 5 ) .
H i g h e r l e v e l s o f a b n o r m a l i t i e s i n v a r i o u s
a u t o a n t i b o d i e s a r e d e s c r i b e d a f t e r a w i d e
v a r i e t y o f c h e m i c a l e xp o s u r e s , i n c l u d i n g
c h l o r d a n e ( 6 ) , s o l v e n t s ( 1 6 , 1 7 ) , c h l o r i n a t e d
s o l v e n t s ( 9 ) , p o l y c h l o r i n a t e d b i p h e n y l s a n d
p o l y b r o m i n a t e d b i p h e n y l s ( 1 8 ) , o r g a n o -
c h l o r i n e , o r g a n o p h o s p h a t e a n d o t h e r p e s t i -
c i d e s ( 1 9 ) , f o r m a l d e h y d e a n d a l i p h a t i c
a m i n e s ( 1 2 ) , s i l i c o n e ( 1 3 , 2 0 ) , c h l o r d a n e
( 1 4 ) , c h l o r p y r i f o s ( 1 4 ) , m a l a t h i o n ( 1 4 ) ,
a n d f o r m a l d e h y d e ( 1 1 ) . A g r e a t e r n u m b e r
o f c h e m i c a l - s p e c i f i c a n t i b o d i e s h a s b e e n
n o t e d a f t e r e xp o s u r e t o b u i l d i n g m a t e r i a l s i n
r e m o d e l i n g ( 2 1 ) . S u p p r e s s i o n o f m i t o g e n e -
s i s ( 2 2 ) a n d n a t u r a l k i l l e r c e l l ( NK ) f u n c t i o n
( 2 3 ) h a s b e e n d e s c r i b e d f o l l o w i n g a n e s t h e s i a
i n d u c e d b y p e t r o c h e m i c a l a g e n t s . R e d u c e d
NK f u n c t i o n i n m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v -
i t y ( M C S ) p a t i e n t s a l s o h a s b e e n r e p o r t e d
b y H e u s e r ( 2 4 ) .
Ne u r o l o g i c e f f e c t s l o n g h a v e b e e n
a s s o c i a t e d w i t h e xp o s u r e t o p e t r o c h e m i -
c a l s . S o l v e n t e xp o s u r e i s a s s o c i a t e d w i t h
a u t o n o m i c d y s f u n c t i o n ( 2 5 ) , n e u r o c o g n i -
t i v e i m p a i r m e n t ( 2 6 , 2 7 ) , v e s t i b u l a r a b n o r -
m a l i t i e s ( 2 8 ) , a n d i m p a i r e d h e a r i n g ( 2 9 ) .
I n a s t u d y o f t h e e f f e c t s o f s o l v e n t s o n 1 5
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s
-
V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7 4 1 7
Z I E M A ND M C T A M NE Y
i n d u s t r i a l p a i n t e r s ( 3 0 ) , i m p a i r m e n t w a s
o b s e r v e d o n a v a r i e t y o f n e u r o p s y c h o l o g i c a l
m e a s u r e s . T h e H a l s t e a d - R e i t a n B a t t e r y w a s
a d m i n i s t e r e d a n d i m p a i r m e n t w a s f o u n d
o n t h e I m p a i r m e n t I n d e x, T r a i l s A , D i g i t
S y m b o l , S e a s h o r e R h y t h m a n d S p e e c h
S o u n d s - P e r c e p t i o n T e s t s . I n a d d i t i o n , s u b -
j e c t s r e p o r t e d p e r s o n a l i t y c h a n g e a n d
d e c r e a s e d m e m o r y .
Ne u r o l o g i c a l a b n o r m a l i t i e s i n a g r o u p
o f o r g a n o p h o s p h a t e - e xp o s e d s u b j e c t s w e r e
d e s c r i b e d u s i n g t h e H a l s t e a d - R e i t a n
B a t t e r y ( 3 1 ) . V i s u a l r e t e n t i o n , m e m o r y
d y s f u n c t i o n , a n d c o n s t r u c t i o n a l d e f i c i t s
w e r e r e p o r t e d ( 3 2 ) .
S t u d i e s o n c h l o r i n a t e d h y d r o c a r b o n
s o l v e n t s h a v e a l s o s h o w n a d v e r s e e f f e c t s .
T r i c h l o r o e t h y l e n e i n l o w c o n c e n t r a t i o n s
a n d f o r r e l a t i v e l y b r i e f t i m e s c a n l e a d t o
s i g n i f i c a n t a n d p r o l o n g e d i m p a i r m e n t
( 3 3 ) . P s y c h o m o t o r s p e e d a n d m e m o r y
w e r e t w o o f t h e a r e a s m o s t a f f e c t e d , w i t h
t h e m e m o r y i m p a i r m e n t s c h a r a c t e r i z e d b y
s t o r a g e a n d r e t r i e v a l d i f f i c u l t i e s .
Ne u r o p s y c h o l o g i c a l c h a n g e s h a v e b e e n
f o u n d a m o n g c o m m u n i t y r e s i d e n t s l i v i n g
i n a s u p p o s e d l y b e n i g n e n v i r o n m e n t s u c h
a s a r e a s a d j a c e n t t o a w o o d - t r e a t i n g p l a n t
( 3 4 ) . O f t h e 3 4 s u b j e c t s t e s t e d , m o r e t h a n
4 0 % h a d s e n s o r y i m p a i r m e n t s , 8 6 % h a d
m o t o r o r p s y c h o m o t o r s p e e d p r o b l e m s ,
a n d 7 2 % h a d c o n c e n t r a t i o n d i f f i c u l t i e s .
D i s t u r b e d a u t o n o m i c f u n c t i o n h a s b e e n
r e p o r t e d w i t h c h e m i c a l s e n s i t i v i t y ( 3 5 ) ,
a n d a b n o r m a l n e u r o c o g n i t i v e f u n c t i o n
w i t h c h e m i c a l s e n s i t i v i t y / c a c o s m i a ( 3 6 ) .
C h e m i c a l s e n s i t i v i t y h a s b e e n r e p o r t e d
i n t h e l i t e r a t u r e f o l l o w i n g e xp o s u r e t o
c h l o r d a n e ( 1 4 ) , c h l o r p y r i f o s ( 3 7 ) , p e s t i -
c i d e s ( 3 8 ) , f o r m a l d e h y d e ( 3 9 ) , t i g h t o r s i c k
b u i l d i n g s ( 1 5 ) , a n d o r g a n o p h o s p h a t e s a n d
s o l v e n t s ( 4 0 ) . T h e s e c h e m i c a l s a r e n o t
s t r u c t u r a l l y r e l a t e d , a l t h o u g h a l l m a y f o r m
f r e e r a d i c a l s a n d c a u s e t i s s u e d a m a g e .
A w i d e r a n g e o f n e u r o l o g i c a b n o r m a l i t i e s
[ s i n g l e p h o t o n e m i s s i o n c o m p u t e d t o m o g -
r a p h y ( S P E C T ) , n e r v e c o n d u c t i o n , e l e c t r o
e n c e p h a l o g r a m s ( E E G s ) , e v o k e d p o t e n t i a l s ,
n e u r o c o g n i t i v e ] h a v e b e e n r e p o r t e d i n
c h e m i c a l l y s e n s i t i v e p a t i e n t s ( 4 1 - 4 3 ) .
S i n c e d e p r e s s i o n a n d m o o d s w i n g s c a n
o c c u r w i t h s o l v e n t / h y d r o c a r b o n e xp o s u r e s
a n d w i t h p o r p h y r i n d i s t u r b a n c e s , t h e s e a r e
n o t i n t h e m s e l v e s e v i d e n c e o f a p s y c h o l o g i c
e t i o l o g y o f M C S ( 4 0 ) . T h e s e a n d o t h e r
s t u d i e s s t r o n g l y s u g g e s t t h a t c h e m i c a l s e n -
s i t i v i t y i s a p h y s i o l o g i c n o t a p s y c h o l o g i c
d i s o r d e r ( 3 5 , 3 6 , 4 4 ) .
A 1 9 9 4 s t u d y f o u n d t h a t 6 7 % o f p a t i e n t s
w i t h f i b r o m y a l g i a a n d t h e s a m e p e r c e n t a g e
w i t h c h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e ( C F S )
r e p o r t e d t h a t t h e i r s y m p t o m s w o r s e n e d o n
e xp o s u r e t o g a s , p a i n t , o r s o l v e n t f u m e s , a n d
4 6 t o 6 4 % o f t h e s e g r o u p s r e p o r t e d s e n s i t i v -
i t i e s t o t h r e e o t h e r c a t e g o r i e s o f c o m m o n
c h e m i c a l e xp o s u r e s ( 4 5 ) . F i b r o m y a l g i a
p a t i e n t s h a v e s h o w n r e d u c e d c u r r e n t p e r -
c e p t i o n t h r e s h o l d ( 4 6 ) a n d T - c e l l c h a n g e s
( 4 7 ) . C h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e p a t i e n t s
o f t e n m e e t c r i t e r i a f o r f i b r o m y a l g i a ( 4 8 ) a n d
h a v e i m p a i r e d NK f u n c t i o n , i n c r e a s e d
T A 1 / C D 2 6 , a l t e r e d C D 8 , i m p a i r e d m i t o g e -
n e s i s ( 4 9 , 5 0 ) , a n d v e s t i b u l a r a n d o t h e r n e u -
r o l o g i c a b n o r m a l i t i e s ( 5 1 ) . B o t h c h e m i c a l
s e n s i t i v i t y ( 5 2 ) a n d c h r o n i c f a t i g u e s y n -
d r o m e ( 5 3 ) h a v e b e e n p o s t u l a t e d t o i n v o l v e
l i m b i c e n c e p h a l o p a t h y .
W e d e s c r i b e m e d i c a l f i n d i n g s o n h i s t o r y ,
p h y s i c a l e xa m , a n d l a b o r a t o r y t e s t i n g f o r
p a t i e n t s w h o , i n t h e w a k e o f c h e m i c a l
e xp o s u r e , d e v e l o p e d c h r o n i c i l l n e s s w i t h
m u l t i - s y s t e m i c s y m p t o m s e xa c e r b a t e d b y
e xp o s u r e s t o m u l t i p l e d i f f e r e n t c h e m i c a l s a t
l e v e l s u s u a l l y t o l e r a t e d b y m o s t h e a l t h y
m e m b e r s o f t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n a n d
p r e v i o u s l y t o l e r a t e d b y t h e p a t i e n t .
M e t h o d s
Z i e m ' s m e d i c a l p r a c t i c e h a s b e e n e v a l u a t i n g
a n d c a r i n g f o r p a t i e n t s w i t h M C S a c c o m -
p a n i e d b y c h r o n i c i l l n e s s f o r m a n y y e a r s ,
a s s i s t i n g t h e m w i t h e n v i r o n m e n t a l c o n t r o l s
t o r e d u c e e xp o s u r e a n d a d d r e s s i n g c l i n i c a l
i s s u e s r e l a t e d t o t h e i r e xp o s u r e . T y p i c a l l y , a n
i n i t i a l e v a l u a t i o n r e q u i r e s 1 .5 t o 2 h r f o r
m e d i c a l a n d e xp o s u r e h i s t o r y , p h y s i c a l
e xa m , e v a l u a t i o n o f e n v i r o n m e n t a l a g g r a v a t -
i n g f a c t o r s , r e c o m m e n d a t i o n s f o r e n v i r o n -
m e n t a l c o n t r o l s , a n d o t h e r w i s e a d d r e s s i n g
c l i n i c a l p r o b l e m s . F o l l o w - u p e v a l u a t i o n s
u s u a l l y r e q u i r e 1 t o 1 .5 h r . T h i s t i m e - i n t e n -
s i v e a p p r o a c h t o t h e e v a l u a t i o n o f c h e m i -
c a l l y i n j u r e d p a t i e n t s c o n t r a s t s w i t h w h a t w e
c o n s i d e r t o b e a t o o - c u r s o r y a s s e s s m e n t
p r e v a l e n t a m o n g m a n y i n d u s t r i a l a n d a c a d e -
m i c p r o f e s s i o n a l s . W e d o n o t b e l i e v e i t i s
p o s s i b l e t o e v a l u a t e a n d m a n a g e t h e s e d i s o r -
d e r s a d e q u a t e l y i n t h e 1 0 t o 3 0 m i n u s u a l l y
a l l o t t e d t o s u c h p a t i e n t s .
I n t h e l a t e 1 9 8 0 s , Z i e m i n t r o d u c e d a
s t a n d a r d i z e d q u e s t i o n n a i r e f o r i n i t i a l
p a t i e n t a s s e s s m e n t t o e v a l u a t e t h e t y p e s o f
s y m p t o m s p r e s e n t , p o s s i b l e o r g a n s y s t e m s
i n v o l v e d , a n d t h e t y p e s o f c h e m i c a l e xp o -
s u r e s p e r c e i v e d b y t h e s e p a t i e n t s t o b e
a g g r a v a t i n g t h e i r s y m p t o m s . T h e f u l l q u e s -
t i o n n a i r e i s 1 6 p a g e s l o n g w i t h 4 6 d e t a i l e d
q u e s t i o n s . R e p o r t e d h e r e a r e t h e r e s p o n s e s
t o q u e s t i o n s 1 4 a n d 6 ( A p p e n d i c e s 1 a n d
2 ) f r o m 9 1 c h e m i c a l l y s e n s i t i v e p a t i e n t s
w h o s e f i r s t v i s i t o c c u r r e d a f t e r t h e i n t r o -
d u c t i o n o f t h e q u e s t i o n n a i r e . T h e s e t w o
q u e s t i o n s o r i g i n a l l y w e r e d e v e l o p e d b y
D r . A n n D a v i d o f f o f t h e Jo h n s H o p k i n s
S c h o o l o f H y g i e n e a n d P u b l i c H e a l t h a s
p a r t o f a r e s e a r c h p r o j e c t o n c h e m i c a l
s e n s i t i v i t y ( 5 4 ) .
P a t i e n t s r e s p o n d i n g t o t h e q u e s t i o n -
n a i r e c a m e f r o m m a n y s t a t e s f r o m t h e e a s t -
e r n r e g i o n o f t h e U n i t e d S t a t e s , w i t h m o s t
c o m i n g f r o m t h e m i d - A t l a n t i c a r e a . M o s t
w e r e r e f e r r e d b y p h y s i c i a n s n o t s p e c i a l i z i n g
i n o c c u p a t i o n a l m e d i c i n e o r t o xi c s u b -
s t a n c e s . S o m e w e r e r e f e r r e d b y p a t i e n t s u p -
p o r t g r o u p s , f r i e n d s , o r r e l a t i v e s , a n d a f e w
w e r e l e g a l r e f e r r a l s ( a l t h o u g h w e h a v e n o
d a t a o n t h e a c t u a l n u m b e r i n e a c h c a t e -
g o r y ) . M o s t b u t n o t a l l p a t i e n t s w e r e w e l l
b e f o r e t h e o n s e t o f t h e i r M C S . F o r m e r
p s y c h i a t r i c d i a g n o s e s a n d t r e a t m e n t w e r e
u n u s u a l r a t h e r t h a n t y p i c a l .
I n f o l l o w i n g t h e s e p a t i e n t s o v e r t i m e ,
Z i e m ' s c l i n i c a l i m p r e s s i o n i s t h a t p a t i e n t
r e s p o n s e s t o t h e s e t w o q u e s t i o n s s e e m t o
c o r r e l a t e w e l l w i t h t h e c l i n i c a l s e v e r i t y o f
t h e i r s y m p t o m s : s i c k e r p a t i e n t s a p p e a r t o
h a v e m o r e f r e q u e n t s y m p t o m s a n d t o b e
a f f e c t e d b y m o r e e xp o s u r e s . H o w e v e r , i t w a s
n o t p o s s i b l e f o r t h i s p r e s e n t a t i o n t o c o n f i r m
t h i s c l i n i c a l i m p r e s s i o n b y c o m p a r i n g
r e s p o n s e r a t e s t o e xp o s u r e s w i t h c l i n i c a l o u t -
c o m e s . T h i s w o u l d b e u s e f u l f o r f u t u r e c l i n i -
c a l s t u d i e s . S y m p t o m f r e q u e n c y c a n a l s o b e
s t u d i e d a s a n i n d i c a t o r o f c l i n i c a l s e v e r i t y .
T h e s e p a t i e n t s f i l l e d o u t t h e q u e s t i o n -
n a i r e s a t o r s h o r t l y b e f o r e t h e i r f i r s t v i s i t .
S o m e h a d b e e n u s i n g s o m e e n v i r o n m e n t a l
c o n t r o l s ; o t h e r s h a d n o t . M a n y b u t n o t a l l
p a t i e n t s w e r e a w a r e o f c h e m i c a l s e n s i t i v i t y
a s a p o t e n t i a l p r o b l e m f o r t h e m . T o a s s e s s
t h e f r e q u e n c y o f 5 1 d i f f e r e n t s y m p t o m s
c o m m o n l y a s s o c i a t e d w i t h M C S , p a t i e n t s
w e r e a s k e d i n q u e s t i o n 1 4 t o d e s c r i b e
w h e t h e r t h e s e s y m p t o m s o c c u r d a i l y t o
a l m o s t d a i l y , s e v e r a l t i m e s a w e e k , o n c e a
w e e k , s e v e r a l t i m e s p e r m o n t h , o n c e p e r
m o n t h o r l e s s , r a r e l y , i f e v e r , o r n o t s u r e . I n
t h e a n a l y s i s b e l o w , d a i l y o r a l m o s t d a i l y
r e s p o n s e s a r e c o m b i n e d w i t h s e v e r a l t i m e s
a w e e k o r m o r e r e s p o n s e s t o o b t a i n a t o t a l
f i g u r e f o r f r e q u e n t s y m p t o m s .
A l l p a t i e n t s r e p o r t i n g i n c r e a s e d s e n s i -
t i v i t y t o c h e m i c a l s a c c o m p a n i e d b y c h r o n i c
i l l n e s s w e r e i n c l u d e d i n t h i s a n a l y s i s . T h e y
t y p i c a l l y h a d f r e q u e n t r e c u r r i n g o r c h r o n i c
s y m p t o m s i n m o r e t h a n o n e o r g a n s y s t e m
f o r o v e r 6 m o n t h s b e f o r e c o m p l e t i n g t h e
q u e s t i o n n a i r e . F o r s o m e i t e m s i n q u e s t i o n
1 4 , r e s p o n s e s w e r e o n l y a v a i l a b l e f o r 8 9 o r
9 0 p a t i e n t s : t h e b a r g r a p h i n F i g u r e 1 s h o w s
t h e n u m b e r o f p a t i e n t s ( n ) a n s w e r i n g f o r
e a c h q u e s t i o n . O u t c o m e s a r e r e p o r t e d a s
p e r c e n t a g e s o f t h e t o t a l a n s w e r i n g e a c h
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7 4 1 8
P A T I E NT S W I T H C H E M I C A L I NJU R Y A ND S E NS I T I V I T Y
S e l e c t e d s y m p t o m s n
H e a d a c h e 9 0
Nu m b n e s s , t i n g l i n g 9 1
W e a k n e s s i n a b o d y p a r t 9 1
L i g h t h e a d e d n e s s , d i z z i n e s s 9 0
T r e m o r o r s h a k i n g 9 0
M u s c l e t w i t c h i n g 9 0
C o n f u s i o n , i n a b i l i t y t o c o n c e n t r a t e 9 0
M e m o r y p r o b l e m s 9 0
S l u r r e d w o r d s 9 0
C o o r d i n a t i o n d i f f i c u l t i e s 9 1
L o w e n e r g y , f a t i g u e ( u n u s u a l ) 9 1
A b d o m i n a l p r e s s u r e , p a i n , c r a m p s 9 0
Na u s e a , v o m i t i n g , b l o a t i n g , g a s 9 0
U n u s u a l t h i r s t 9 0
S n e e z i n g 9 0
I t c h y , w a t e r y e y e s o r n o s e 9 0
V i s u a l c h a n g e s 9 2
R i n g i n g e a r s 9 0
C h a n g e s i n h e a r i n g 9 0
Na s a l d i s c h a r g e , s t u f f i n e s s 9 0
S i n u s d i s c o m f o r t 9 0
T h r o a t s o r e n e s s , t i g h t n e s s 9 0
D i f f i c u l t y s w a l l o w i n g 9 0
W e a k v o i c e , h o a r s e n e s s 8 9
F e v e r 8 8
R e d u c e d c o l d t o l e r a n c e 8 8
R e d u c e d h e a t t o l e r a n c e 8 8
S w o l l e n g l a n d s 9 0
F r e q u e n t i n f e c t i o n s 9 0
C o u g h i n g 9 1
C h e s t h e a v i n e s s , p a i n 9 0
C h e s t t i g h t n e s s 9 0
W h e e z i n g 9 0
M u s c l e d i s c o m f o r t , s p a s m 9 0
Jo i n t d i s c o m f o r t 9 0
R a p i d p u l s e 9 0
H e a r t p a l p i t a t i o n s 8 9
S w e l l i n g o f a n k l e s 9 0
S w e l l i n g ( t h r o u g h o u t b o d y ) 9 0
B r u i s i n g w i t h o u t a c a u s e 8 9
I t c h i n g , r a s h , h i v e s 8 9
F l u s h i n g s k i n 8 9
R e d u c e d b l a d d e r c o n t r o l 8 9
Ne e d t o p a s s u r i n e f r e q u e n t l y 8 9
F l a r e u p o f y e a s t i n f e c t i o n 8 9
I n s o m n i a 9 0
O t h e r s l e e p d i s t u r b a n c e s 8 9
1
o 1 0
- 1 T
2 0 3 0 4 0 5 0 6 0
P e r c e n t r e p o r t i n g
_ F r e q u e n t : d a i l y t o s e v e r a l d a y s / i
= I 1 O c c a s i o n a l : o n c e / w e e k t o s e v e i
_ R a r e : l e s s t h a n o n c e a m o n t h , i f
E = L No t s u r e o r u n a n s w e r e d
F i g u r e 1 . R e l a t i v e f r e q u e n c y o f s e l e c t s y m p t o m s a s r e p o r t e d b y Z i e m ' s M C S p a t i e n t s .
i t e m . T h e b a r f o r e a c h s y m p t o m d i s p l a y s
s e p a r a t e l y s y m p t o m s o c c u r r i n g d a i l y t o s e v -
e r a l t i m e s a w e e k ( c o m b i n e d t o t a l s f r o m t h e
f i r s t t w o c o l u m n s f r o m A p p e n d i x 1 ) a n d
o n c e a w e e k t o s e v e r a l t i m e s a m o n t h ( c o m -
b i n e d t o t a l s f r o m c o l u m n s 3 a n d 4 f r o m
A p p e n d i x 1 ) . T h e s e p e r c e n t s a r e t h e n
a d d e d t o s h o w t h e t o t a l p e r c e n t w i t h s y m p -
t o m s s e v e r a l t i m e s a m o n t h o r m o r e ( t h i s
p e r c e n t f i g u r e i s s h o w n t o t h e r i g h t o f f i r s t
b a r f o r e a c h s y m p t o m
5 7 % o f p a t i e n t s h a d h e .
e r a l t i m e s a w e e k a n d
w e e k l y t o s e v e r a l t i m e s
o f 7 5 % o f p a t i e n t s e xp
s e v e r a l t i m e s a m o n t h o r
Q u e s t i o n 6 o f t h e q
f r o m t h e D a v i d o f f s t u d
c o n d u c t e d a t Jo h n s H o 1
p a r t s . I n t h e f i r s t p a r t , p :
t h e y t h o u g h t t h e y w o u l d b e s i c k f o l l o w i n g a
2 0 - m i n o r a 4 - h r c a r e f u l l y d e f i n e d e xp o s u r e
t o a
v a r i e t y
o f c o m m o n
p e t r o c h e m i c a l s
a n d
i r r i t a n t s
( F i g u r e 2 ) . I n t h e s e c o n d
p a r t
o f t h e
q u e s t i o n n a i r e , t h e y w e r e a s k e d i f t h e i r s y m p -
t o m s w o u l d b e e xa c e r b a t e d b y a d i f f e r e n t
s e t o f b r i e f e r e xp o s u r e s ( F i g u r e 3 ) .
L a b o r a t o r y t e s t i n g w a s r e c o m m e n d e d
f o r m o s t
p a t i e n t s ,
m o r e s o i n r e c e n t
y e a r s
a s k n o w l e d g e o f M C S - r e l a t e d a b n o r m a l i -
t i e s g r e w . A f e w p a t i e n t s h a v e h a d E E G ,
q u a n t i t a t i v e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m , n e r v e
c o n d u c t i o n s t u d i e s , S P E C T s c a n s , e t c ., b u t
t h e s e d a t a a r e n o t r e v i e w e d h e r e b e c a u s e o f
- __________________ t h e s m a l l n u m b e r s i n v o l v e d [ a n d b e c a u s e
t h e s e a b n o r m a l i t i e s i n M C S p a t i e n t s h a v e
b e e n
r e p o r t e d
e l s e w h e r e ( 4 2 ) ] . A l s o , f o r a l l
t e s t i n g , f i n a n c i a l c o n s t r a i n t s w e r e o f t e n
R M a E m o p e r a t i v e :
d i s a b l e d
p a t i e n t s
w i t h o u t a d e -
q u a t e i n s u r a n c e w e r e l e s s a b l e t o a f f o r d
t e s t i n g . A s a r e s u l t , i t i s
p o s s i b l e t h a t t e s t e d
p a t i e n t s w e r e l e s s s e v e r e l y a f f e c t e d t h a n
u n t e s t e d p a t i e n t s .
I m m u n e t e s t i n g w a s r e c o m m e n d e d f o r
- - - - - - - - - - - - - - -
n e a r l y
a l l
p a t i e n t s
a f t e r t h e
p r a c t i c e
r e v i e w e d
i m m u n e r e s u l t s i n t h e l a t e 1 9 8 0 s o n s i x
c h l o r d a n e - e xp o s e d p a t i e n t s a l l s h o w i n g
i n c r e a s e d a c t i v a t i o n a n d / o r a u t o i m m u n i t y
_P - ; U = t o e v a l u a t e w h e t h e r t h e s y m p t o m o f s e n s i -
t i v i t y t o c h e m i c a l s w a s a c c o m p a n i e d b y
o b j e c t i v e i m m u n e c h a n g e s . O n c e i t w a s
d e t e r m i n e d t h a t n e u r o c o g n i t i v e c h a n g e s
c o u l d b e d o c u m e n t e d i n M C S p a t i e n t s ,
.; .- - : ; ] t h o s e p a t i e n t s w h o d e s c r i b e d f r e q u e n t
i m p a i r m e n t
i n
t h i n k i n g , c o n c e n t r a t i o n ,
a n d / o r m e m o r y w e r e r e f e r r e d f o r n e u r o c o g -
n i t i v e e v a l u a t i o n . P a t i e n t s w e r e r e f e r r e d f o r
p o r p h y r i n t e s t i n g b e g i n n i n g i n 1 9 9 5 i f t h e y
R ' h a d a h i s t o r y o f b r o w n o r r e d u r i n e n o t d u e
_- - I .II i l I t o b l o o d , o r t w o o r m o r e p o r p h y r i a l i k e
f : s y m p t o m s s u c h a s a b d o m i n a l p a i n w i t h
7 0 8 0 8 0 1 0 0 e xp o s u r e , s k i n s y m p t o m s w i t h s u n l i g h t ,
s y m p t o m s w i t h f a s t i n g o r s k i p p i n g m e a l s ,
o r s k i n s y m p t o m s w i t h e xp o s u r e t o m e t a l s .
r a l d a y s / m o n t h
T h u s ,
t e s t i n g
f o l l o w e d
t h e u s u a l c l i n i c a l
e v e r p a t t e r n o f e v a l u a t i o n o f p a t i e n t s m o r e
l i k e l y t o b e a b n o r m a l r a t h e r t h a n a r e s e a r c h
p a t t e r n o f t e s t i n g e v e r y p a t i e n t .
T h e p r a c t i c e h a s e xt e n s i v e d a t a o n
i m m u n e t e s t i n g , i n c l u d i n g t e s t i n g o f a u t o -
i m m u n e p a r a m e t e r s , i m m u n e a c t i v a t i o n ,
.) . A s a n e xa m p l e , a n d T - c e l l s u b s e t s . T h e d i f f e r e n t n o r m a l
a d a c h e d a i l y t o s e v - v a l u e s f o r C D 4 a n d C D 2 6 f o r t h e t w o d i f -
1 8 % h a d h e a d a c h e f e r e n t l a b s p r o b a b l y r e s u l t l a r g e l y f r o m
a m o n t h - a t o t a l o n l y o n e [ I m m u n o s c i e n c e s L a b o r a t o r y
e r i e n c i n g h e a d a c h e ( I S L ) , B e v e r l y H i l l s , C a l i f o r n i a ] o f t h e t w o
m o r e . l a b s u s i n g f l o w c y t o m e t r y . T h e s e i m m u n e
[ u e s t i o n n a i r e ,
t a k e n t e s t s w e r e f i r s t d o n e u s i n g t h e A n t i b o d y
I y o f M C S p a t i e n t s A s s a y L a b o r a t o r y ( A A L ) i n S a n t a A n a ,
p k i n s ( 5 4 ) , h a s t w o C a l i f o r n i a ( f o r 6 8 p a t i e n t s ) a n d , m o r e
a t i e n t s w e r e a s k e d i f r e c e n t l y , t h e I S L ( f o r 2 3 p a t i e n t s ) . T h e l a t t e r
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s
-
V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7
- - - - 7 - r -
4 1 9
Z I E M A ND M C T A M NE Y
E xp o s u r e s
4 h r n e xt t o s o m e o n e
s m o k i n g c i g a r e t t e s o u t s i d e
2 0 m i n n e xt t o s o m e o n e
s m o k i n g c i g a r e t t e s o u t s i d e
4 h r d r i v i n g i n h e a v y t r a f f i c
w i t h w i n d o w s o p e n
2 0 m i n d r i v i n g i n h e a v y t r a f f i c
w i t h w i n d o w s o p e n
4 h r a r o u n d w o r k e r s
t a r r i n g a r o a d
2 0 m i n a r o u n d w o r k e r s
t a r r i n g a r o a d
4 h r d r i v i n g a 1 - w e e k - o l d
c a r w i t h t h e w i n d o w o p e n
2 0 m i n d r i v i n g a 1 - w e e k - o l d
c a r w i t h t h e w i n d o w o p e n
4 h r i n a r o o m s p r a y e d 4 h r
p r e v i o u s l y w i t h p e s t i c i d e s
2 0 m i n i n a r o o m s p r a y e d 4 h r
p r e v i o u s l y w i t h p e s t i c i d e s
4 h r i n a r o o m p a i n t e d 2 4 h r
p r e v i o u s l y w i t h w a t e r - b a s e d p a i n t
2 0 m i n i n a r o o m p a i n t e d 2 4 h r
p r e v i o u s l y w i t h w a t e r - b a s e d p a i n t
4 h r s h o p p i n g i n a n
e n c l o s e d m a l l
2 0 m i n s h o p p i n g i n a n
e n c l o s e d m a l l
4 h r i n a r o o m w i t h 1 - w e e k -
o l d w a l l - t o - w a l l c a r p e t
2 0 m i n i n a r o o m w i t h 1 - w e e k -
o l d w a l l - t o - w a l l c a r p e t
4 h r s i t t i n g n e xt t o a p e r s o n
w e a r i n g p e r f u m e / c o l o g n e
2 0 m i n s i t t i n g n e xt t o a p e r s o n
w e a r i n g p e r f u m e / c o l o g n e
4 h r i n a r o o m n e w l y - p a n e l e d
w i t h w o o d o r p r e s s b o a r d
2 0 m i n i n a r o o m n e w l y - p a n e l e d
w i t h w o o d o r p r e s s b o a r d
4 h r i n a r o o m w i t h n e w
p l a s t i c / v i n y l f u r n i t u r e
2 0 m i n i n a r o o m w i t h n e w
p l a s t i c / v i n y l f u r n i t u r e
4 h r c o o k i n g o n a
n a t u r a l g a s s t o v e
2 0 m i n c o o k i n g o n a
n a t u r a l g a s s t o v e
N1 1 # 1 i 5 " ' t
- ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ C
.~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ D .
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B i l l
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0 ~ ~
o 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0
Nu m b e r o f r e s p o n d e n t s
Y e s , a g g r a v a t e s s y m p t o m s L No , n o t a g g r a v a t i n g No t s u r e o r u n a n s w e r e d
F i g u r e 2 . C o m p a r i s o n o f s e n s i t i v i t y t o s e l e c t e xp o s u r e s a f t e r 4 h r a n d 2 0 m i n a s r e p o r t e d b y Z i e m ' s M C S p a t i e n t s .
l a b o r a t o r y a l s o i n c l u d e d t e s t s o f T - a n d
B - c e l l f u n c t i o n , w h i c h w e r e n o t r e q u e s t e d
o f t h e A A L .
B e g i n n i n g i n 1 9 9 5 , M C S p a t i e n t s w i t h
n e u r o l o g i c a l a n d / o r c u t a n e o u s s y m p t o m s
s u g g e s t i n g p o r p h y r i n d i s o r d e r s h a v e b e e n
s c r e e n e d f o r t h e v a r i o u s b i o m a r k e r s o f t h o s e
c o n d i t i o n s t h a t m a y b e d e t e c t e d i n b l o o d ,
u r i n e , a n d s t o o l . S a m p l e s w e r e c o l l e c t e d
l o c a l l y b y i n d e p e n d e n t l a b o r a t o r i e s a n d s e n t
f o r a n a l y s i s ( v i a o v e r n i g h t d e l i v e r y ) t o t h e
M a y o M e d i c a l L a b o r a t o r i e s i n R o c h e s t e r ,
M i n n e s o t a . M a y o w a s s e l e c t e d b o t h b e c a u s e
o f i t s e xc e l l e n t r e p u t a t i o n a n d b e c a u s e i t
o f f e r s m o r e p o r p h y r i n - r e l a t e d t e s t s t h a n
a n y o t h e r c o m m e r c i a l l a b o r a t o r y i n t h e
U n i t e d S t a t e s . A f u l l p a n e l i n c l u d e s t e s t s
f o r f i v e o f t h e p o r p h y r i n - r e l a t e d e n z y m e s
i n v o l v e d i n t h e h e m e s y n t h e s i s p a t h w a y
[ a m i n o l e v u l e n i c a c i d d e h y d r a t a s e ( A L A -
D ) , p o r p h o b i l i n o g e n d e a m i n a s e , a l s o
k n o w n a s u r o p o r p h y r i n o g e n I s y n t h a s e ,
u r o p o r p h y r i n o g e n I I I c o s y n t h a s e , u r o p o r -
p h y r i n o g e n d e c a r b o xy l a s e , a n d c o p r o p o r -
p h y r i n o g e n o xi d a s e ] , 6 - a m i n o l e v u l i n i c a c i d
i n u r i n e , p o r p h o b i l i n o g e n i n u r i n e , q u a n t i -
t a t i v e u r i n a r y p o r p h y r i n s , a n d f r a c t i o n a t e d
f e c a l p o r p h y r i n s . R e s u l t s a r e p r e s e n t e d f o r
s i x M C S p a t i e n t s f r o m Z i e m ' s p r a c t i c e
w h o h a v e u n d e r g o n e a l l t h e s e t e s t s a n d
e i g h t o t h e r s w h o h a v e u n d e r g o n e m o s t o f
t h e m ( T a b l e 1 ) . D a t a o n t h e t h r e e o t h e r
p a t i e n t s s c r e e n e d a r e n o t i n c l u d e d , a s t h e y
e a c h h a d u n d e r g o n e o n l y o n e o r t w o o f t h e
r e c o m m e n d e d t e s t s , a l t h o u g h t w o p a t i e n t s
s h o w e d s o m e a b n o r m a l i t i e s - o n e w i t h
d e c r e a s e d c o p r o p o r h y r i n o g e n o xi d a s e ( b u t
n o u r i n e o r f e c a l t e s t i n g ) a n d o n e w i t h
i n c r e a s e d u r i n a r y c o p r o p o r p h y r i n s ( b u t n o
b l o o d o r s t o o l t e s t i n g ) . I n t e r m s o f b o t h
s y m p t o m s a n d h i s t o r y , t h e p a t i e n t s t e s t e d
f o r p o r p h y r i n d i s o r d e r s w e r e f a i r l y r e p r e -
s e n t a t i v e o f a l l c h e m i c a l l y s e n s i t i v e p a t i e n t s
i n t h i s m e d i c a l p r a c t i c e a n d n o n e w e r e
k n o w n t o h a v e a n y o t h e r d i s o r d e r a s s o c i -
a t e d i n t h e l i t e r a t u r e w i t h a b n o r m a l p o r -
p h y r i n m e t a b o l i s m ( s u c h a s l e a d p o i s o n i n g ,
h e p a t i t i s C , o r l i v e r c a n c e r ) .
P a t i e n t s d i a g n o s e d w i t h M C S a n d
d e s c r i b i n g d i f f i c u l t y w i t h t h i n k i n g , c o n c e n -
t r a t i o n , a n d / o r m e m o r y w e r e r e f e r r e d f o r
n e u r o c o g n i t i v e t e s t i n g . T h o s e w h o l i v e n e a r
B a l t i m o r e , M a r y l a n d , w e r e r e f e r r e d t o D r .
Ja m e s M c T a m n e y , a c l i n i c a l p s y c h o l o g i s t .
A s o f S e p t e m b e r 1 9 9 5 , 1 3 p a t i e n t s h a d
c o m p l e t e d t e s t i n g w i t h D r . M c T a m n e y .
P a t i e n t s i n o t h e r g e o g r a p h i c a r e a s s o m e -
t i m e s w e n t e l s e w h e r e f o r t e s t i n g , b u t b e c a u s e
t e s t i n g a p p r o a c h e s a n d t h e t e s t s u s e d w e r e
d i f f e r e n t , t h e s e p a t i e n t s ' d a t a a r e n o t a n a -
l y z e d h e r e . D r . M c T a m n e y ' s e v a l u a t i o n
i n c l u d e d t h e W e c h s l e r A d u l t I n t e l l i g e n c e
S c a l e - R e v i s e d ( W A I S - R ) ( T a b l e 2 ) a n d t h e
H a l s t e a d - R e i t a n B a t t e r y ( T a b l e 3 ) . T h e
H a l s t e a d - R e i t a n Ne u r o p s y c h o l o g i c a l B a t t e r y
i s g e n e r a l l y c o n c e d e d t o b e a r e l i a b l e p s y -
c h o l o g i c a l m e a n s o f i d e n t i f y i n g p a t i e n t s
w i t h b r a i n d a m a g e . I t i s a n i n d i v i d u a l l y
a d m i n i s t e r e d b a t t e r y c o m p o s e d o f t h e f o l -
l o w i n g t e s t s : t h e C a t e g o r y t e s t , t h e T a c t i l e
P e r f o r m a n c e t e s t , t h e S e a s h o r e R h y t h m t e s t ,
t h e S p e e c h S o u n d s P e r c e p t i o n t e s t , t h e
F i n g e r O s c i l l a t i o n t e s t , a n d T r a i l s A a n d B .
T h e C a t e g o r y t e s t i s a c o m p l e x t e s t o f
n e w p r o b l e m s o l v i n g , j u d g m e n t , a b s t r a c t
r e a s o n i n g , c o n c e p t f o r m a t i o n , m e n t a l f l e xi -
b i l i t y , a n d m e n t a l e f f i c i e n c y . I t r e q u i r e s a
n u m b e r o f h i g h e r o r d e r f u n c t i o n s s u c h
a s t h e a b i l i t y t o n o t e s i m i l a r i t i e s a n d
d i f f e r e n c e s a m o n g s t i m u l i a n d t o f o r m u l a t e
h y p o t h e s e s r e g a r d i n g t h e p r i n c i p l e t h a t
d e t e r m i n e s t h e c o r r e c t a n s w e r . I t i s a l s o a
t e s t o f l e a r n i n g a b i l i t y u t i l i z i n g n o n v e r b a l
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7 4 2 0
P A T I E NT S W I T H C H E M I C A L I NJU R Y A ND S E NS I T I V I T Y
E xp o s u r e
D r i n k o n e g l a s s
o f c i t y w a t e r
T r y o n n e w l y d r y -
c l e a n e d c l o t h i n g
W a l k d o w n d e t e r g e n t
a i s l e i n g r o c e r y
U s e s e l f - s e r v e a t t h e
g a s s t a t i o n
U s e a b a t h r o o m w i t h a
s c e n t e d a i r f r e s h n e r
R e a d a f r e s h l y
p r i n t e d p a p e r
W e a r s y n t h e t i c f a b r i c s
S w i m 2 0 m i n i n a
c h l o r i n a t e d p o o l
W e a r c l o t h i n g l a u n d e r e d
i n c h l o r i n e b l e a c h
W e a r c l o t h i n g l a u n d e r e d
w i t h p e r f u m e d s o a p
U s e c h l o r i n e b l e a c h
t o c l e a n t o i l e t
W e a r c l o t h i n g d r i e d w i t h
a f a b r i c s o f t e n e r
0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0
Nu m b e r o f r e s p o n d e n t s
M
Y e s , a g g r a v a t e s s y m p t o m s L No , n o t a g g r a v a t i n g M No t s u r e o r u n a n s w e r i
F i g u r e 3 . S e n s i t i v i t y t o o t h e r s e l e c t b r i e f e xp o s u r e s a s r e p o r t e d b y Z i e m ' s M C S p a t i e n t s .
T r a i l s A a n d B d o n o t c o n t r i b u t e t o t h e
H a l s t e a d I m p a i r m e n t i n d e x b u t a r e c o n s i d -
e r e d a p a r t o f t h e H a l s t e a d - R e i t a n B a t t e r y .
O n t h e T r a i l s A , t h e p e r s o n i s r e q u i r e d t o
c o n n e c t 2 4 n u m b e r e d c i r c l e s d i s t r i b u t e d i n
a r a n d o m p a t t e r n w h i l e b e i n g t i m e d f o r t h e
p e r f o r m a n c e . O n T r a i l s B , t h e p e r s o n i s
r e q u i r e d t o c o n n e c t c i r c l e s n u m b e r e d 1
t h r o u g h 1 3 a n d l e t t e r s A t h r o u g h L a l t e r -
n a t i n g f r o m n u m b e r t o l e t t e r i n s e q u e n c e .
T h e o v e r a l l i m p a i r m e n t i n d e x i s c a l c u -
l a t e d a s t h e n u m b e r o f s u b t e s t s w i t h i n
t h e i m p a i r e d r a n g e d i v i d e d b y t h e o v e r a l l
n u m b e r o f s u b t e s t s t a k e n .
W A I S - R i s a s c a l e o f a n i n d i v i d u a l l y
a d m i n i s t e r e d c o m p o s i t e o f t e s t s i n b a t t e r y
f o r m a t . F o r a l l b u t t h e m o s t s e v e r e l y
i m p a i r e d a d u l t s , a W A I S - R b a t t e r y c o n s t i -
t u t e s a s u b s t a n t i a l p o r t i o n o f t h e t e s t
f r a m e w o r k o f t h e n e u r o p s y c h o l o g i c a l
e xa m i n a t i o n . E l e v e n d i f f e r e n t s u b t e s t s
m a k e u p t h e W A I S - R b a t t e r y . S i x o f t h e
s u b t e s t s a r e c l a s s i f i e d a s v e r b a l t e s t s :
I n f o r m a t i o n , C o m p r e h e n s i o n , A r i t h m e t i c ,
S i m i l a r i t i e s , D i g i t S p a n , a n d V o c a b u l a r y .
F i v e a r e t e r m e d p e r f o r m a n c e t e s t s a n d m e a -
~
s u r e n o n v e r b a l / v i s u o s p a t i a l f a c t o r s . T h e
1 0 0 t e s t s a r e D i g i t S y m b o l , P i c t u r e C o m p l e t i o n ,
B l o c k D e s i g n , P i c t u r e A r r a n g e m e n t a n d
O b j e c t A s s e m b l y .
W e i n v i t e i n d e p e n d e n t s c i e n t i f i c r e v i e w
e d o f o u r a c t u a l c l i n i c a l d a t a t o f u r t h e r u n d e r -
s t a n d i n g o f t h e s e p a t i e n t s ' c h e m i c a l i n j u r y
a n d c h e m i c a l s e n s i t i v i t y .
R e s u l t s
m a t e r i a l . F i n a l l y , t h e r e i s a m e m o r y c o m -
p o n e n t t o t h e t e s t t h a t r e q u i r e s t h e p e r s o n
t o r e m e m b e r w h i c h p r i n c i p l e w a s c o r r e c t
i n d e t e r m i n i n g t h e a n s w e r t o a n i n d i v i d -
u a l i t e m . T h i s r e q u i r e s a l o n g e r r e c a l l o f
p r e v i o u s l y l e a r n e d c o r r e c t r e s p o n s e s .
T h e T a c t i l e P e r f o r m a n c e t e s t i s a c o m -
p l e x t e s t r e q u i r i n g t h e i n d i v i d u a l t o s u s t a i n
a d e q u a t e s t r e n g t h a n d s p e e d o f m o v e m e n t .
I t a l s o r e q u i r e s t h e t a c t i l e p e r c e p t i o n a n d
t h e a b i l i t y t o f o r m a v i s u a l m a p o f t h e
b o a r d . T h e p e r s o n , w h i l e b l i n d f o l d e d ,
m u s t p l a c e t e n b l o c k s w i t h t h e d o m i n a n t
h a n d o n t h e f i r s t t r i a l a n d t h e n t e n b l o c k s
w i t h t h e n o n d o m i n a n t h a n d o n t h e s e c o n d
t r i a l . O n t h e t h i r d t r i a l , t h e i n d i v i d u a l i s
a l l o w e d t o u s e b o t h h a n d s t o g e t h e r . A f t e r
t h e t r i a l s a r e c o m p l e t e d , t h e b l i n d f o l d i s
r e m o v e d a n d t h e p e r s o n a s k e d t o d r a w t h e
b l o c k s a p p r o xi m a t i n g t h e i r s i z e , s h a p e , a n d
r e l a t i o n s h i p s t o o n e a n o t h e r w h i l e t h e
b l o c k s a r e o u t o f s i g h t .
T h e S e a s h o r e R h y t h m t e s t r e q u i r e s t h e
i n d i v i d u a l t o l i s t e n t o 3 0 p a i r s o f r h y t h m i c
b e a t s f r o m a t a p e r e c o r d i n g a n d t o s e l e c t
t h e p r o p e r r e s p o n s e o n a n a n s w e r s h e e t a s
t o w h e t h e r t h e t w o t o n e s i n e a c h p a i r a r e
t h e s a m e o r d i f f e r e n t . T h e t e s t r e q u i r e s t h e
i n d i v i d u a l t o d i s c r i m i n a t e b e t w e e n d i f f e r -
e n t p a t t e r n s o f n o n v e r b a l s o u n d s w h i l e
m a i n t a i n i n g a t t e n t i o n a n d c o n c e n t r a t i o n
t h r o u g h o u t t h e t e s t .
O n t h e S p e e c h S o u n d s P e r c e p t i o n t e s t ,
t h e i n d i v i d u a l h a s a s h e e t o f p a p e r o n
w h i c h 6 0 g r o u p s o f f o u r n o n s e n s e w o r d s
a r e l i s t e d . T h e i n d i v i d u a l m u s t u n d e r l i n e
t h e c o r r e c t r e s p o n s e a f t e r h e a r i n g i t o n t h e
a u d i o t a p e r e c o r d i n g .
O n t h e F i n g e r O s c i l l a t i o n t e s t , t h e
i n d i v i d u a l i s r e q u i r e d t o t a p a s r a p i d l y a s
p o s s i b l e w i t h t h e i n d e x f i n g e r o n a s m a l l
l e v e r a t t a c h e d t o a m e c h a n i c a l c o u n t e r .
T h e p e r s o n i s g i v e n f i v e c o n s e c u t i v e 1 0 - s e c
t r i a l s w i t h t h e p r e f e r r e d h a n d a n d t h e n f i v e
c o n s e c u t i v e t r i a l s w i t h t h e n o n p r e f e r r e d
h a n d . T h e s c o r e s i n t h i s t e s t a r e t h e a v e r a g e
n u m b e r o f t a p s i n a 1 0 - s e c p e r i o d f o r e a c h
h a n d . T h e c u t o f f p o i n t i n d i c a t i n g i m p a i r -
m e n t w o u l d b e l e s s t h a n 5 0 t a p s p e r h a n d
o n a v e r a g e .
T h e v a s t m a j o r i t y o f t h e s e p a t i e n t s r e p o r t e d
s o m e s y m p t o m s o c c u r r i n g d a i l y t o a l m o s t
d a i l y ( F i g u r e 1 ) . S y m p t o m s t h a t c o u l d
r e f l e c t r e s p i r a t o r y r e s p o n s e s t o i r r i t a n t
e xp o s u r e s w e r e f r e q u e n t ( s e v e r a l t i m e s a
w e e k o r m o r e ) : p a t i e n t s i n d i c a t e d n a s a l
s y m p t o m s ( 6 0 %) , s i n u s d i s c o m f o r t ( 4 8 %) ,
t h r o a t d i s c o m f o r t ( 5 3 %) , w e a k v o i c e /
h o a r s e n e s s ( 4 4 %) , c h e s t t i g h t n e s s ( 4 2 %) ,
a n d w h e e z i n g ( 2 5 %) . T h e h i g h e r p e r c e n t -
a g e s o f p a t i e n t s r e p o r t i n g n o s e a n d t h r o a t
s y m p t o m s s u g g e s t t h a t i r r i t a n t e f f e c t s m a y
b e g r e a t e s t i n t h e u p p e r r e s p i r a t o r y t r a c t -
a r e a s t h a t f i r s t e n c o u n t e r r e s p i r a t o r y i r r i -
t a n t s ( n o s e , t h r o a t , e t c .) - a n d l e s s a s t h e s e
i r r i t a n t s m o v e d o w n t h e r e s p i r a t o r y t r a c t .
T h i s i s c o n s i s t e n t w i t h p a r t i a l i r r i t a n t
r e m o v a l a s t h e i n h a l e d a i r m o v e s d o w n t h e
r e s p i r a t o r y t r a c t .
F r e q u e n t s y m p t o m s t h a t s u g g e s t n e u r o -
l o g i c i n v o l v e m e n t w e r e r e p o r t e d b y m a n y
p a t i e n t s : t r e m o r o r s h a k i n g ( 2 9 %) , m u s c l e
t w i t c h i n g ( 3 3 %) , m e m o r y p r o b l e m s
( 6 7 %) , s l u r r e d w o r d s / d i f f i c u l t y f i n d i n g
w o r d s ( 5 8 %) , c o o r d i n a t i o n d i f f i c u l t i e s
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7
m
I
I
- 7
4 2 1
Z I E M A ND M C T A M NE Y
T a b l e 1 . D i s o r d e r s o f p o r p h y r i n m e t a b o l i s m i n 1 4 m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y p a t i e n t s t e s t e d b y M a y o M e d i c a l L a b o r a t o r i e s .a
S e l e c t e d t e s t s p e r f o r m e d
P r o b a b l e c a u s a l e xp o s u r e
M a y o L a b M a y o L a b P t 1 P t 2 P t 3 P t 4 P t 5 P t 6 P t 7 P t 8 P t 9 P t 1 0 P t 1 1 P t 1 2 P t 1 3 P t 1 4
n o r m a l a b n o r m a l F F M F F F M F F M M M M M O u t s i d e
r a n g e r a n g e 5 0 y 4 2 y 4 4 y 5 3 y 4 2 y 4 9 y 5 2 y 4 9 y 3 8 y 4 2 y 5 1 y i l y 4 7 y 5 5 y n o r m , %
8 - A m i n o l e v u l i n i c a c i d i n 1 .5 - 7 .5 > 7 .5
u r i n e ( m a r k e r o f A L A s y n t h a s e ( . 6 y r )
a c t i v i t y ) , m g / d l
A L A - D i n e r y t h r o c y t e s ,
n m o l / s e c / l i t e r
P o r p h o b i l i n o g e n d e a m i n a s e
i n e r y t h r o c y t e s ( a l s o k n o w n a s
u r o p o r p h y r i n o g e n s y n t h a s e ) ,
n m o l / s e c / l i t e r
U r o p o r p h y r i n o g e n I l l
c o s y n t h a s e i n e r y t h r o c y t e s ,
r e l a t i v e u n i t s o f a c t i v i t y
U r o p o r p h y r i n o g e n
d e c a r b o xy l a s e i n e r y t h r o c y t e s ,
r e l a t i v e u n i t s o f a c t i v i t y
C o p r o p o r p h y r i n o g e n o xi d a s e
i n e r y t h r o c y t e s ( r e t i c u l o c y t e s ) ,
r e l a t i v e u n i t s o f a c t i v i t y
P o r p h y r i n s i n u r i n e ( q u a n t i t a t i v e ) ,
m g / 2 4 h r
U r o p o r p h y r i n s
S o l v B i m p l P h e n O P 0 4 U n k R e n o v R e n o v R e n o v T c e & d C h l o r d U n k U n k V o c s C l a g t
NA NA NA NA 2 .4 NA NA 2 .5 1 .7 2 6 .4 * 3 .8 1 .7 2 .2 1 .2 1 3
.4 .0 < 3 .5 3 .9 * 4 .0 3 .6 * 2 .8 * 4 .6 3 .2 * 2 .7 * 5 .3 7 .2 4 .7 2 .7 * 4 .2 3 .4 * 5 .0 5 0
. 7 .0 < 6 .0 7 .0 6 .2 * 6 .3 * 4 .4 * 6 .9 * 4 .7 * 4 .1 * 8 .8 1 1 .1 7 .1 4 .1 * 7 .6 8 .6 8 .0 5 0
. 4 0 < 1 0 9 1 8 3 NA 8 4 8 8 8 8 8 8 NA 9 1 8 6 8 8 9 1 8 6 6 8 0
1 .0 0 - 3 .0 0 < 0 .8 0 1 .5 3 1 .2 2 1 .0 9 1 .0 4 1 .5 1 2 .5 8 1 .0 6 1 .5 2 1 .4 3 1 .4 3 1 .0 6 2 .8 1 2 .0 2 1 .2 3 0
0 .1 0 - 0 .3 0 < 0 .0 6 0 .1 4 0 .1 0 0 .0 4 * 0 .0 9 * 0 .0 8 * 0 .1 0 0 .0 3 * 0 .1 1 0 .1 2 0 .0 5 * 0 .0 3 * 0 .0 7 * 0 .0 8 * 0 .0 3 * 6 4
< 4 6 M , > 4 6 M , 8 2 3 * 2 3 6 6 9 1 3 8 5 7 1 3 NA 7 7 8
2 2 F 2 2 F
H e p t a c a r b o xy l p o r p h y r i n s < 1 3 M , > 1 3 M , 2 < 3 6 2 1 2 3 1 < 1 2 3 NA 4 2 0
9 F 9 F
H e xa c a r b o xy l p o r p h y r i n s < 5 M , > 5 M , < 1 < 3 3 1 < 1 < 1 2 3 < 1 < 1 2 NA 1 < 1 0
4 F 4 F
P e n t a c a r b o xy l p o r p h y r i n s < 4 M , > 4 M , 2 < 3 7 * 5 * 3 < 1 4 2 < 1 6 * 4 NA < 1 2 2 3
3 F 3 F
C o p r o o r t e t r a c a r b o xy l p o r p h y r i n s < 9 6 M , > 9 6 M , 5 9 8 9 * 1 6 3 * 1 1 2 * 6 2 * 8 4 * 1 1 2 * 4 9 2 8 7 3 1 1 2 * NA 8 9 5 9 5 4
6 0 F 6 0 F
P o r p h o b i l i n o g e n i n u r i n e ,
m g / 2 4 h r
P o r p h y r i n s i n f e c e s ( f r a c t i o n a t i o n ) ,
9 g / 2 4 h r
C o p r o p o r p h y r i n s
U r o p o r p h y r i n s
P r o t o p o r p h y r i n s
< 1 .5 > 2 .0 1 .7 * NA NA 0 .4 1 .2 0 .1 1 .1 0 .8 0 .8 < 0 .1 1 .1 NA 1 .1 0 .7 9
< 2 0 0 > 2 0 0 7 1 NA NA I S 3 9 7 * 2 2 7 * 9 0 1 7 0 4 0 1 1 1 9 0 NA 1 2 9 1 6 6 2 0
= 1 5 0 0 > 1 5 0 0 2 0 NA NA I S 5 9 * 2 5 2 3 1 1 5 1 8 2 1 2 3 1 1 3 0 1 4 6 9
< 1 0 0 0 > 1 0 0 0 1 7 5 NA NA I S 4 8 6 * 1 7 0 1 8 9 1 2 0 6 8 7 2 8 8 1 8 9 1 7 5 2 8 6 1 0 0 2 * 1 8
" T h e s e a r e n o t n e c e s s a r i l y t h e s a m e p a t i e n t s a s i n T a b l e s 2 a n d 3 . P a t i e n t s 1 2 , 1 3 a n d 1 4 w e r e a d d e d a f t e r Z i e m ' s p r e s e n t a t i o n a t NI E H S C o n f e r e n c e o n E xp e r i m e n t a l
A p p r o a c h e s t o M C S : P r o f i l e o f P a t i e n t C h a r a c t e r i s t i c s : C h e m i c a l I n j u r y a n d C h e m i c a l S e n s i t i v i t y , 2 0 S e p t e m b e r 1 9 9 5 , P r i n c e t o n , Ne w Je r s e y . A b b r e v i a t i o n s : P t , p a t i e n t ; F ,
f e m a l e ; M , m a l e ; y , y e a r s o f a g e ; B i m p l , b r e a s t i m p l a n t ; C h l o r d , c h l o r d a n e ; C l a g t , c l e a n i n g a g e n t s ; I S , i n s u f f i c i e n t s a m p l e ; NA , n o t a v a i l a b l e ; O P 0 4 , o r g a n o p h o s p h a t e p e s t i -
c i d e ; P h e n , p h e n o l ; R e n o v , r e n o v a t i o n ( a l l U .S . E P A h e a d q u a r t e r s b u i l d i n g s ) ; S o l v , s o l v e n t s ; T c e & d , t r i c h l o r e t h y l e n e a n d D u r s b a n ; U n k , u n k n o w n ; V o c s , v o l a t i l e o r g a n i c
c o m p o u n d s ( o f f g a s s i n g f r o m n e w c o m p u t e r s ) . * , a r e s u l t o u t s i d e t h e M a y o r e f e r e n c e r a n g e o f n o r m a l .
T a b l e 2 . W A I S - R n e u r o p s y c h o l o g i c a l e v a l u a t i o n o f 1 3 m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y p a t i e n t s .a
P a t i e n t D i g i t C o m p r e - P i c t u r e P i c t u r e B l o c k O b j e c t D i g i t I Q ,
I D I n f o r m a t i o n s c a n V o c a b u l a r y A r i t h m e t i c h e n s i o n S i m i l a r i t i e s c o m p l e t i o n a r r a n g e m e n t d e s i g n a s s e m b l y s y m b o l v e r b a l / p e r f o r m a n c e
1 7 8 1 0 8 9 1 2 7 8 9 9 6 1 0 4 / 8 6 *
2 1 2 3 1 5 9 1 4 1 1 3 1 0 7 7 7 1 0 6 / 8 8 *
3 9 1 2 1 0 1 1 8 8 1 1 8 9 1 2 1 1 9 8 / 1 0 6
4 8 6 8 6 8 8 7 7 1 0 6 9 8 6 / 9 0
5 8 9 6 7 8 6 5 6 6 5 9 8 7 / 8 5
6 1 0 1 3 1 1 1 5 1 2 8 1 2 8 1 0 8 8 1 1 2 / 1 0 5
7 1 2 4 1 1 5 1 1 1 3 5 6 7 7 2 9 6 / 7 8 *
8 8 8 9 8 9 9 9 8 8 8 9 9 2 / 9 4
9 1 5 8 1 2 1 4 1 4 1 0 4 5 7 7 4 1 1 8 / 8 5 *
1 0 7 8 1 2 5 1 4 9 6 7 7 1 0 6 9 5 / 8 7
1 1 1 2 1 3 1 5 8 1 5 1 3 1 0 1 0 9 6 1 1 1 2 0 / 1 0 5 *
1 2 1 6 1 2 1 6 1 5 1 2 1 5 1 1 1 5 1 4 1 2 1 1 1 3 1 / 1 3 0
1 3 1 2 1 2 1 6 1 3 1 4 1 3 1 0 7 8 8 6 1 2 5 / 1 0 0 *
P e r c e n t I Q v e r b a l / p e r f o r m a n c e a b n o r m a l > 6 / 1 3
=
4 6 %
' S a m e p a t i e n t s a s i n T a b l e 3 . * , s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n v e r b a l a n d p e r f o r m a n c e I Q s c o r e s .
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7 4 2 2
P A T I E NT S W I T H C H E M I C A L I NJU R Y A ND S E NS M V I T Y
T a b l e 3 . H a l s t e a d - R e i t a n n e u r o p s y c h o l o g i c a l e v a l u a t i o n o f 1 3 m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y p a t i e n t s .a
P a t i e n t T a c t i l e p e r f o r m a n c e t e s t F i n g e r o s c i l l a t i o n T r a i l s I m p a i r m e n t
I D C A T T T D O M ND O M B H M E M L O C R h y S s d s D O M ND O M A B i n d e x
1 6 3 * 1 4 ' 2 4 " 4 ' 1 1 " 7 ' 1 8 " * 2 ' 5 5 " 7 4 * 3 0 3 4 * 3 0 * 6 5 " 1 * 1 5 5 " 1 * 0 .4
( 2 5 " ) ( 4 4 " ) ( 1 8 " )
2 6 3 * 1 8 ' 0 5 ' * 8 ' 0 8 " 5 ' 3 9 " 4 ' 1 8 " 8 2 * 1 2 * 4 2 1 * 2 0 * 6 0 " * 1 5 2 " * 0 .7 *
( 4 8 " ) ( 3 4 " ) ( 2 6 " )
3 1 7 1 8 ' 2 0 " * 6 ' 5 5 " 7 ' 1 5 " 1 * 4 ' 1 0 " 6 2 * 5 * 9 * 4 9 5 1 1 8 " 5 6 " 0 .5 *
( 4 1 " ) ( 4 3 " ) ( 2 5 " )
4 2 6 1 3 ' 0 5 " 4 ' 3 5 " 4 ' 3 0 " 4 ' 0 0 " 5 * 2 * 2 1 0 * 5 7 5 6 2 7 " 8 2 " 0 .4
( 2 8 " ) ( 2 7 " ) ( 2 4 " )
5 8 3 * 1 6 ' 0 8 " * 5 ' 5 8 " 5 ' 4 5 " 4 ' 2 5 " 4 * 2 * 8 * 1 0 * 2 3 * 2 0 * 6 6 " 1 * 1 2 0 " 1 * 1 .0 *
( 3 6 " ) ( 3 5 " ) ( 2 7 " )
6 3 8 1 3 ' 0 0 " 7 ' 5 7 " 2 ' 5 9 " 2 ' 0 4 N 7 5 9 * 3 5 5 4 6 2 7 " 7 2 " 0 .3
( 4 8 " ) ( 1 8 " ) ( 1 2 " )
7 7 0 * 2 7 ' 5 8 " 1 * 1 4 ' 0 1 " 1 0 ' 0 1 " 3 ' 5 6 " 7 4 * 1 4 * 2 7 * 3 3 * 2 8 * 8 6 " * 1 6 2 " * 0 .8 *
( 8 4 " ) ( 6 0 " ) ( 3 9 " )
8 7 1 * 1 6 ' 2 0 " * 6 ' 0 0 " 7 ' 3 0 " * 2 ' 5 0 " 7 3 * 5 * 1 0 * 4 4 * 4 0 * 3 5 " 9 5 " 1 * 0 .8 *
( 3 6 " ) ( 4 5 " ) ( 1 7 " )
9 1 0 8 * 2 8 ' 5 4 " * 1 0 ' 3 " 1 3 ' 4 5 " * 5 ' 0 6 " 5 * 3 * 7 * 8 * 6 0 5 3 5 0 " 1 * 1 0 1 " 1 * 0 .8 *
( 6 0 " ) ( 8 2 " ) ( 3 0 " )
1 0 9 0 * 1 6 ' 3 4 " * 7 ' 5 2 " 5 ' 2 4 " 3 ' 1 8 " 7 5 1 7 4 3 * 4 0 * 4 9 " * 1 2 8 " * 0 .4
( 4 7 " ) ( 3 2 " ) ( 2 0 " )
1 1 1 0 8 * 1 3 ' 5 6 " 7 ' 3 3 " 3 ' 2 0 " 3 ' 0 3 " 7 4 * 0 4 5 0 4 3 * 3 7 " 5 6 " 0 .4
( 4 5 " ) ( 2 0 " ) ( 1 8 " )
1 2 1 9 1 0 ' 5 4 " 4 ' 2 6 " 3 ' 5 4 " 2 ' 3 4 " 8 4 * 3 3 6 2 5 0 2 5 " 3 7 " 0 .1
( 2 7 " ) ( 2 3 " ) ( 1 5 " )
1 3 5 5 * 1 7 ' 5 2 " * 5 ' 0 7 " 8 ' 3 3 " 4 ' 1 2 " 8 2 * 2 6 4 4 * 4 3 * 4 9 " P * 1 1 4 " * 0 .5 *
( 3 1 " ) ( 5 1 " ) ( 2 5 " )
% I M P 9 / 1 3 8 / 1 3 0 / 1 3 3 / 1 3 0 / 1 3 3 / 1 3 1 1 / 1 3 7 / 1 3 6 / 1 3 7 / 1 3 8 / 1 3 7 / 1 3 8 / 1 3 7 / 1 3
6 9 6 2 0 2 3 0 2 3 8 5 5 4 4 6 5 4 6 2 5 4 6 2 5 4
A b b r e v i a t i o n s : % I M P , p e r c e n t i m p a i r e d a m o n g t o t a l t e s t e d ; B H , t i m e f o r b o t h h a n d s t o g e t h e r ; C A T , c a t e g o r y t e s t ; D O M , t i m e f o r d o m i n a n t h a n d ; L O C , l o c a t i o n ; M E M , m e m -
o r y ; ND O M , t i m e f o r n o n d o m i n a n t h a n d ; R h y , r h y t h m ( s e a s h o r e ) ; S s d s , s p e e c h s o u n d s p e r c e p t i o n s t e s t ; T T , t o t a l t i m e . " S a m e p a t i e n t s a s i n T a b l e 2 . * , a n i m p a i r e d s c o r e .
( 4 9 %) , a n d r e d u c e d b l a d d e r c o n t r o l e xp o s u r e .) S y m p t o m s s u g g e s t i n g i n f l a m - a n d o u t d o o r p e t r o c h e m i c a l a i r p o l l u t a n t s
( 2 7 %) . T h e l a t t e r s u g g e s t s p o s s i b l e i n v o l v e - m a t i o n s u c h a s s w o l l e n g l a n d s , m u s c l e d i s - ( n e w c a r p e t s , p e s t i c i d e s , p a i n t , s c e n t e d
m e n t o f t h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m , a s c o m f o r t / s p a s m , a n d j o i n t d i s c o m f o r t a l s o p r o d u c t s , e t c .) ; h a l f o r m o r e o f t h e p a t i e n t s
d o s o m e o t h e r f r e q u e n t l y r e p o r t e d s y m p - w e r e c o m m o n l y r e p o r t e d t o b e f r e q u e n t b y r e p o r t e d s y m p t o m s w h e n e xp o s e d t o o t h e r
t o m s s u c h a s f l u s h i n g s k i n ( 3 9 %) , r a p i d 2 1 , 4 9 , a n d 5 2 % o f p a t i e n t s , r e s p e c t i v e l y . i r r i t a n t s s u c h a s d e t e r g e n t s o r c h l o r i n e . I n
p u l s e ( 2 4 %) , p a l p i t a t i o n s ( 2 5 %) , r e d u c e d F r e q u e n t a b d o m i n a l d i s c o m f o r t w a s e xp e - t h i s g r o u p o f p a t i e n t s , t h e v a s t m a j o r i t y
c o l d t o l e r a n c e ( 3 1 %) , a n d r e d u c e d h e a t r i e n c e d b y 4 0 %, c o n s i s t e n t w i t h a b n o r m a l - w h o r e p o r t e d s y m p t o m s w i t h 4 - h r e xp o -
t o l e r a n c e ( 2 4 %) . B a s e d o n p a t i e n t e xa m s i t i e s i n p o r p h y r i n m e t a b o l i s m , a s d e s c r i b e d s u r e s a l s o e xp e r i e n c e d s y m p t o m s w i t h o n l y
a n d H o l t e r m o n i t o r i n g , e c t o p i c h e a r t b e a t s b e l o w . H e a d a c h e a n d u n u s u a l f a t i g u e w e r e 2 0 - m i n e xp o s u r e . T h i s h a s i m p l i c a t i o n s f o r
a p p e a r m o r e f r e q u e n t l y d u r i n g e xp o s u r e s f r e q u e n t i n 5 7 a n d 6 9 % o f p a t i e n t s , r e a s o n a b l e a c c o m m o d a t i o n : r e q u i r i n g d a i l y
a n d i n s i c k e r p a t i e n t s , b u t t h e s e d a t a h a v e r e s p e c t i v e l y . T h e 4 0 % r e p o r t i n g f r e q u e n t c o m m u t i n g , w o r k , o r e v e n b r i e f m e e t i n g s
n o t b e e n a n a l y z e d i n t h e a g g r e g a t e . M i t r a l u n u s u a l t h i r s t w a s a n u n e xp e c t e d f i n d i n g i n n e w l y c a r p e t e d , r e m o d e l e d o r r e c e n t l y
v a l v e p r o l a p s e , a p r o b a b l e a u t o n o m i c d i s o r - a n d m a y i n d i c a t e e n d o c r i n e c h a n g e s i n t h i s p e s t i c i d e - t r e a t e d a r e a s c o u l d a g g r a v a t e
d e r , a p p e a r e d t o b e u n u s u a l l y c o m m o n i n g r o u p . T h e f i n d i n g o f s i g n i f i c a n t m u s c u - s y m p t o m s i n a s i g n i f i c a n t p r o p o r t i o n o f
o u r c h e m i c a l l y s e n s i t i v e p a t i e n t s , p o s s i b l y l o s k e l e t a l a c h i n g a n d f a t i g u e a m o n g M C S p e r s o n s w i t h c h e m i c a l s e n s i t i v i t y . I t a l s o
1 0 % o r m o r e , b u t t h i s t o o h a s n o t b e e n p a t i e n t s i s i n t e r e s t i n g i n l i g h t o f t h e o v e r l a p s u g g e s t s t h a t m a n y c u r r e n t p r o d u c t s a n d
q u a n t i f i e d i n t h e a g g r e g a t e . M u r m u r s i n s y m p t o m a t o l o g y a n d c l i n i c a l f i n d i n g s p r a c t i c e s i n v o l v i n g c h e m i c a l s ( r e m o d e l i n g ,
s e e m e d t o s u b s i d e w i t h c l i n i c a l i m p r o v e - b e t w e e n M C S , f i b r o m y a l g i a s y n d r o m e , d e a n i n g , r e p a i r s , p e s t i c i d e a p p l i c a t i o n , e t c .)
m e n t i n s o m e c a s e s . a n d c h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e ( 4 5 ) . p r e s e n t f r e q u e n t p r o b l e m s f o r t h e s e p a t i e n t s .
S y m p t o m s o f s e n s o r y o r g a n s w e r e a l s o I n r e s p o n s e t o q u e s t i o n 6 ( F i g u r e 2 ) , Z i e m f i r s t e n c o u n t e r e d c e l l u l a r i m m u n e
r e p o r t e d t o b e f r e q u e n t b y a s i g n i f i c a n t m o r e t h a n t w o - t h i r d s o f t h e p a t i e n t s a b n o r m a l i t i e s w h i l e e v a l u a t i n g a c l u s t e r o f
p e r c e n t a g e o f M C S p a t i e n t s : c h a n g e s i n r e p o r t e d s y m p t o m s w i t h e xp o s u r e t o e i g h t c h l o r d a n e - e xp o s e d p a t i e n t s w i t h
h e a r i n g ( 3 2 %) , v i s u a l c h a n g e s ( 4 8 %) , a n d c o m b u s t i o n p r o d u c t s s u c h a s p a s s i v e c i g a - c h e m i c a l s e n s i t i v i t y i n t h e l a t e 1 9 8 0 s . S h e
r i n g i n g e a r s ( 3 6 %) . ( C l i n i c a l l y , v i s u a l r e t t e s m o k e a n d v e h i c l e e xh a u s t a n d t o h a s c h e c k e d f o r s i m i l a r i m m u n e a b n o r m a l i -
c h a n g e s u s u a l l y i n v o l v e b l u r r e d v i s i o n w i t h m a n y o t h e r f r e q u e n t l y e n c o u n t e r e d i n d o o r t i e s i n o t h e r c h e m i c a l l y e xp o s e d p a t i e n t s
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7 4 2 3
Z I E M A ND M C T A M NE Y
w i t h c h e m i c a l s e n s i t i v i t y , u s i n g t h e A A L f o r
t e s t i n g o n t h e f i r s t 6 8 p a t i e n t s ( T a b l e 4 ) .
C o m p a r e d t o l a b n o r m a l s , t h e m a j o r i t y
o f t h o s e t e s t e d b y A A L h a d i n c r e a s e d t o t a l
C D 2 6 ( a l s o k n o w n a s T A 1 ) c e l l s , w h i c h i s
c o n s i d e r e d a m a r k e r o f i m m u n e a c t i v a t i o n
( 5 5 ) . S e v e n t e e n ( 2 5 %) h a d i n c r e a s e d C D 4
( h e l p e r T l y m p h o c y t e s ) . O n l y f i v e h a d
i n c r e a s e d C D 8 ( s u p p r e s s e r T l y m p h o c y t e s ) .
NK ( C D 5 7 ) e v a l u a t i o n s w e r e d o n e o n o n l y
1 5 p a t i e n t s b u t w e r e r e d u c e d i n n u m b e r i n
5 . B l y m p h o c y t e ( C D 1 4 ) v a l u e s a r e a v a i l -
a b l e f o r 5 7 p a t i e n t s ; t h e s e w e r e r e d u c e d i n
1 8 ( 3 2 %) a n d i n c r e a s e d i n 1 p a t i e n t .
Ju d g m e n t s o f a b n o r m a l a n d n o r m a l r a n g e s
w e r e m a d e b y t h e l a b o r a t o r y , b u t t h e r a w
d a t a a n d t h e l a b o r a t o r y ' s n o r m a l r e f e r e n c e
r a n g e s a r e p r o v i d e d f o r i n d e p e n d e n t r e v i e w .
A u t o a n t i b o d i e s w e r e e v a l u a t e d a n d
f o u n d t o b e p r e s e n t i n i n c r e a s e d t i t e r i n
s o m e c a s e s : a n t i m y e l i n ( n e r v o u s s y s t e m )
a u t o a n t i b o d i e s a n d a n t i s m o o t h m u s c l e
( l i v e r ) i n a b o u t h a l f t h e p a t i e n t s , w i t h
a n t i p a r i e t a l ( s t o m a c h ) , a n t i b r u s h b o r d e r
( k i d n e y ) , a n t i m i t o c h o n d r i a l , a n d a n t i n u -
c l e a r i n o n l y a s m a l l n u m b e r o f p a t i e n t s .
A A L c o n s i d e r e d m y e l i n a n t i b o d i e s a b n o r -
m a l i f t i t e r s w e r e o v e r 1 .8 ; o t h e r a u t o a n t i -
b o d i e s w e r e c o n s i d e r e d a b n o r m a l i f t i t e r
l e v e l s w e r e 1 : 2 0 o r g r e a t e r . E xa c t t i t e r l e v e l s
w e r e n o t r e p o r t e d ( b y A A L ) b u t m a y h a v e
p r o v i d e d a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n . Z i e m s ' s
c l i n i c a l i m p r e s s i o n i s t h a t a s p a t i e n t s
i m p r o v e d , s o m e t i t e r s f e l l w i t h i n t h e l a b o r a -
t o r y ' s n o r m a l r a n g e , b u t l o n g i t u d i n a l d a t a
h a v e n o t b e e n q u a n t i f i e d i n a g g r e g a t e . T i t e r
l e v e l s f a c i l i t a t e c o m p a r i s o n o f c h a n g e s i n
c l i n i c a l s t a t u s w i t h i n c r e a s e o r d e c l i n e i n
t i t e r l e v e l s . T h e s t r i k i n g p r o p o r t i o n w i t h
a u t o a n t i b o d i e s a g a i n s t l i v e r a n d n e r v o u s
s y s t e m t i s s u e ( a b o u t h a l f t h e t o t a l p a t i e n t s
t e s t e d f o r e a c h ) i s c o n s i s t e n t w i t h n e u r o -
l o g i c e f f e c t s a n d l i v e r i n v o l v e m e n t , w h i c h i s
c o n s i s t e n t w i t h p o r p h y r i n d i s t u r b a n c e .
T a b l e 4 a l s o l i s t s t h e l o c a t i o n , s i t u a t i o n ,
a n d c h e m i c a l ( s ) i n v o l v e d i n e a c h p a t i e n t ' s
p r e s u m e d c a u s a l e xp o s u r e w h e n t h i s c o u l d
b e d e t e r m i n e d . A n e xp o s u r e w a s c o n s i d -
e r e d c a u s a l f o r t h i s p u r p o s e i f : t h e r e w e r e
n o s y m p t o m s o f m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i -
t i v i t y a c c o m p a n i e d b y c h r o n i c i l l n e s s
b e f o r e t h e e xp o s u r e ; s i g n i f i c a n t s y m p t o m s
o c c u r r e d d u r i n g o r s h o r t l y a f t e r t h e e xp o -
s u r e ( w i t h i n d a y s ) ; s y m p t o m s i m p r o v e d
a w a y f r o m t h e e xp o s u r e o n a t l e a s t t w o
o c c a s i o n s ; a n d s y m p t o m s r e c u r r e d o n r e e x-
p o s u r e o n a t l e a s t o n e o c c a s i o n . F o r a n y
p a r t i c u l a r p r o d u c t s a s s o c i a t e d w i t h c a u s a l
e xp o s u r e s , t h e c h e m i c a l s i n v o l v e d w e r e
i d e n t i f i e d w h e n e v e r p o s s i b l e , u s u a l l y f r o m
m a t e r i a l s a f e t y d a t a s h e e t s .
O v e r h a l f t h e p a t i e n t s l i s t e d i n T a b l e 4
w e r e c o n s i d e r e d o c c u p a t i o n a l i n p r o b a b l e
c a u s a l e xp o s u r e : 2 3 i n t h e p r i v a t e s e c t o r
( O C P i n T a b l e 4 ) a n d 1 4 i n g o v e r n m e n t
o r t h e p u b l i c s e c t o r ( O C G ) . M a n y p u b l i c -
s e c t o r e xp o s u r e s a p p e a r e d t o i n v o l v e t i g h t
b u i l d i n g s . P u b l i c s e c t o r r e l u c t a n c e t o t a c k l e
t h e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y p r o b l e m m i g h t b e
a f f e c t e d b y a s u b s t a n t i a l n u m b e r o f c o m -
p e n s a t i o n c a s e s f i l e d b y p u b l i c s e c t o r
e m p l o y e e s . S c h o o l e xp o s u r e s a c c o u n t e d f o r
e i g h t c a s e s , a l l i n v o l v i n g p e s t i c i d e s , a n d
p r i m a r i l y a f f e c t e d s t u d e n t s . H o m e e xp o -
s u r e s i n v o l v e d o v e r a f o u r t h o f t h e t o t a l
c a s e s s e e n b y Z i e m . Ne a r l y a t h i r d o f a l l
c a s e s w e r e f e l t b y Z i e m t o b e c a u s e d b y
p e s t i c i d e e xp o s u r e .
A f t e r S i m o n r a i s e d q u e s t i o n s a b o u t t h e
r e l i a b i l i t y o f A A L t e s t i n g i n A p r i l 1 9 9 4 - h e
s a i d t h e r e s u l t s o f s p l i t s a m p l e s s e c r e t l y s u b -
m i t t e d t o t h e l a b o r a t o r y s h o w e d t h a t " t h e
r e l i a b i l i t y o n m o s t o f t h e i r m e a s u r e s i s n o
b e t t e r t h a n c h a n c e " ( 5 6 ) - Z i e m a r r a n g e d
f o r s u b s e q u e n t i m m u n e f u n c t i o n t e s t i n g t o
b e p e r f o r m e d b y t h e I S L . I n t h i s p r e s e n t a -
t i o n o f I S L d a t a , b o t h n o r m a l a n d a b n o r -
m a l r e s u l t s a r e s h o w n b u t o n l y f o r t h o s e
p a r t i c u l a r t e s t s d o n e o n m o r e t h a n h a l f t h e
p a t i e n t s ( T a b l e 5 ) . T h e o n l y I S L d a t a
e xc l u d e d a f t e r a n a l y s i s a r e t h o s e o n M Y ,
G P , S G , a n d A S n e u r a l a u t o a n t i b o d i e s ,
e a c h o f w h i c h w e r e t e s t e d i n l e s s t h a n f i v e
p a t i e n t s , a l t h o u g h s o m e o t h e r p a r a m e t e r s
w e r e n o t a n a l y z e d f o r t h i s p a p e r .
A u t o a n t i b o d y l e v e l s w e r e n o r m a l
f o r m o s t a n t i g e n s , b u t 7 o f 2 1 s h o w e d
i n c r e a s e d l e v e l s c o m p a r e d t o l a b o r a t o r y
n o r m a l s f o r b o t h r h e u m a t o i d f a c t o r a n d
t o t a l i m m u n e c o m p l e x. P a t i e n t s t e s t e d
t h r o u g h I S L t y p i c a l l y h a d n o r m a l n u m b e r s
o f t o t a l h e l p e r a n d s u p p r e s s e r c e l l s ( C D 4 ,
C D 8 ) a n d n o r m a l C D 2 6 ( T A I ) c e l l s .
R e s u l t s f r o m t h e t w o l a b o r a t o r i e s m a y h a v e
d i f f e r e d b e c a u s e o f d i f f e r e n t n o r m a l r a n g e s ,
d i f f e r e n t p a t i e n t s b e i n g t e s t e d , a n d / o r t e c h -
n i q u e s ; t h i s m e r i t s f u r t h e r s t u d y . H o w e v e r ,
a b n o r m a l i t i e s i n I S L t e s t s d i d i n c l u d e
h i g h e r t h a n e xp e c t e d l e v e l s o f c h e m i c a l
a n t i b o d i e s ( 1 1 o f 2 4 p a t i e n t s ) , t y p i c a l l y
i n v o l v i n g b e n z e n e , w h i c h i s m o s t l i k e l y
e n c o u n t e r e d a s a m e t a b o l i t e o f a r o m a t i c
p e t r o c h e m i c a l s . R e d u c e d T - c e l l f u n c t i o n
w a s c o m m o n ( 9 o f 2 1 p a t i e n t s t e s t e d ) , w i t h
7 o f t h e 9 b e i n g a b n o r m a l u s i n g b o t h c o n -
c a n a v a l i n A ( c o n A ) a n d p h y l o h e m a g g l u -
t i n i n ( P H A ) , a n i n d i c a t i o n o f i n t r a t e s t
c o n s i s t a n c y . I m p a i r m e n t o f B - c e l l f u n c t i o n
w a s s e e n i n f i v e p a t i e n t s , o f w h o m f o u r
w e r e a b n o r m a l i n a l l t h r e e t e s t s ( p o k e w e e d
m i t o g e n , l i p o p o l y s a c c h a r i d e , S t a p h a l o c o c c u s
a u r e u s ) . T h i s c o n s i s t e n c y a c r o s s t e s t s
i n c r e a s e s t h e l i k e l i h o o d o f t h e i r v a l i d i t y .
W h i l e t h e m e a s u r e o f t o t a l NK c e l l s w a s
t y p i c a l l y n o r m a l , f u n c t i o n w a s i m p a i r e d i n
1 4 o f 2 2 t e s t e d p a t i e n t s .
I m m u n e i n d i c a t o r s a r e l i k e l y t o c h a n g e
s i g n i f i c a n t l y o v e r t i m e f o l l o w i n g e xp o s u r e ,
w i t h i n i t i a l a c t i v a t i o n l e a d i n g t o a c a s c a d e
o f o t h e r i m m u n e c h a n g e s a n d l a t e r r e s o l u -
t i o n o f a c t i v a t i o n . T h u s , s i n g l e i m m u n e
m e a s u r e m e n t s i n a p o p u l a t i o n w i t h v a r y i n g
t i m e i n t e r v a l s f o l l o w i n g v a r i o u s c a u s a l a n d
s i g n i f i c a n t a g g r a v a t i n g e xp o s u r e s a r e l i k e l y
t o o b s c u r e c e r t a i n a b n o r m a l i t i e s . T h e o p t i -
m a l w a y t o s t u d y i m m u n e c h a n g e s i s t o
o b s e r v e p a t i e n t s s h o r t l y a f t e r c a s u a l e xp o -
s u r e a n d t o f o l l o w t h e m t h r o u g h t i m e . T h e
t i m e i n t e r v a l t o m a xi m u m i m m u n e a c t i v a -
t i o n a n d o t h e r i m m u n e r e s p o n s e s a n d t o
r e t u r n t o p r e e xp o s u r e l e v e l s , i f e v e r , a t t h i s
t i m e i s n o t k n o w n f o r c h e m i c a l l y s e n s i t i v e
p a t i e n t s . F u r t h e r , d i f f e r e n t i m m u n e m e a -
s u r e s a r e l i k e l y t o p e a k a t d i f f e r e n t t i m e
i n t e r v a l s f o l l o w i n g o n s e t o f i l l n e s s .
F o r a p a t i e n t w h o s e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y
w a s t h o u g h t t o b e c a u s e d b y o c c u p a t i o n a l
e xp o s u r e t o c a r b o n l e s s c o p y p a p e r , w e
c o m p a r e d i m m u n e m e a s u r e m e n t s b e f o r e
t h e p a t i e n t l e f t a n d a f t e r s h e r e t u r n e d t o
h e r j o b , w h i c h r e q u i r e d s i t t i n g n e a r a n d
w o r k i n g w i t h l a r g e q u a n t i t i e s o f c a r b o n l e s s
c o p y p a p e r ( T a b l e 6 ) . T h e s e d a t a s u g g e s t
t h a t i m m u n e m e a s u r e s p r e - a n d p o s t c h a l -
l e n g e t e s t i n g a r e u n l i k e l y t o s h o w m a j o r
c h a n g e s . T h e p a t i e n t h a d b e e n a w a y f r o m
e xp o s u r e f o r m a n y m o n t h s a n d s h o w e d s i g -
n i f i c a n t c l i n i c a l i m p r o v e m e n t . C h e m i c a l
s e n s i t i v i t y h a s b e e n s e e n i n a h u n d r e d
p a t i e n t s w i t h s u b s t a n t i a l o c c u p a t i o n a l e xp o -
s u r e t o c a r b o n l e s s c o p y p a p e r ( E P a n i t z ,
p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n ) .
I n 1 9 9 4 , a f e w p h y s i c i a n s b e g a n t e s t i n g
f o r p o r p h y r i n d i s t u r b a n c e s i n c h e m i c a l l y
i n j u r e d p a t i e n t s p r e v i o u s l y d i a g n o s e d w i t h
M C S . L i k e p a t i e n t s w i t h s o m e t y p e s o f
c o n g e n i t a l p o r p h y r i a , c h e m i c a l l y s e n s i t i v e
p a t i e n t s f r e q u e n t l y d e s c r i b e i n t o l e r a n c e t o
s m a l l a m o u n t s o f a l c o h o l a n d m a n y s y n -
t h e t i c ( p e t r o c h e m i c a l ) m e d i c a t i o n s , i n g e s -
t i o n o f w h i c h p r o v o k e s a c u t e o u t b r e a k s o f
n e u r o l o g i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l s y m p t o m s
s u c h a s i m b a l a n c e , t r e m o r , a b d o m i n a l p a i n ,
a n d m o o d s w i n g s a s w e l l a s s y m p t o m s o r
s i g n s o f a u t o n o m i c i n v o l v e m e n t s u c h a s
r a p i d h e a r t r a t e a n d i n c r e a s e d b l o o d p r e s -
s u r e . P a t i e n t s a l s o s o m e t i m e s e xh i b i t c u t a -
n e o u s s y m p t o m s o f p h o t o s e n s i t i v i t y s u c h a s
s k i n r a s h e s a n d o t h e r l e s i o n s .
I n t r i g u e d b y i n f o r m a l r e p o r t s o f p o r -
p h y r i n a b n o r m a l i t i e s b e i n g f o u n d i n o v e r
7 0 % o f M C S p a t i e n t s b e i n g t e s t e d ( 5 7 ) ,
Z i e m a n d h e r r e s e a r c h a s s o c i a t e , A l b e r t
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7
4 2 4
P A T I E NT S W I T H C H E M I C A L I NU U R Y A ND S E NS I T M V T Y
D o n n a y , d e v e l o p e d a p r o t o c o l f o r d i a g n o s -
i n g d i s o r d e r s o f p o r p h y r i n m e t a b o l i s m i n
c h e m i c a l l y s e n s i t i v e p a t i e n t s t o t r y t o c o n -
t r o l f o r t h e m a n y v a r i a b l e s t h a t m a y a f f e c t
t e s t i n g f o r p o r p h y r i n s a n d r e l a t e d e n z y m e s
( 5 8 ) . T h e p r o t o c o l w a s d e v e l o p e d i n c o n s u l -
t a t i o n w i t h t h e p o r p h y r i a l a b o r a t o r y o f t h e
M a y o M e d i c a l L a b o r a t o r i e s a n d i s b a s e d o n
M a y o ' s 1 9 9 5 t e s t c a t a l o g a n d i t s 1 9 9 4 i n t e r -
p r e t i v e h a n d b o o k . T h e p r o t o c o l i n c l u d e s a
o n e - p a g e p a t i e n t t e s t i n g q u e s t i o n n a i r e
( A p p e n d i x 3 ) , m o s t o f w h i c h h a s b e e n i n c o r -
p o r a t e d i n t o t h e H e a l t h a n d E n v i r o n m e n t a l
H i s t o r y Q u e s t i o n n a i r e . I t w a s s u r p r i s i n g t o
l e a r n f r o m t h i s q u e s t i o n n a i r e a n d v e r b a l
i n t e r v i e w i n g t h a t e v e n d a r k b r o w n o r r e d
u r i n e ( n o t a t t r i b u t a b l e t o b l o o d ) w a s r e l a -
t i v e l y c o m m o n i n M C S p a t i e n t s d u r i n g
m o r e s e v e r e e p i s o d e s o f i l l n e s s .
I t a p p e a r s t h a t m o s t o f t h e p a t i e n t s
q u e s t i o n e d e xp e r i e n c e d s i g n i f i c a n t p o r p h y -
r i a l i k e n e u r o l o g i c a l r e a c t i o n s ( i n c l u d i n g
s h a r p a b d o m i n a l p a i n ) w h e n e xp o s e d t o
s u c h w e l l - k n o w n p o r p h y r o g e n i c s t r e s s o r s a s
a l c o h o l i c b e v e r a g e s ( e v e n a s i n g l e d r i n k w a s
e n o u g h t o t r i g g e r s y m p t o m s ) , u s u a l t h e r a -
p e u t i c d o s e s o f m a n y s y n t h e t i c p h a r m a c e u -
t i c a l s , a n d f a s t i n g o r s k i p p i n g m e a l s . M o s t
o f t h o s e w i t h s k i n s y m p t o m s a l s o r e p o r t e d
a d v e r s e r e a c t i o n s t o s u n l i g h t e xp o s u r e .
I t w a s f o u n d t h a t b e c a u s e o f p r o b l e m s
w i t h m e m o r y , c o n c e n t r a t i o n , a n d g e n e r a l
f a t i g u e , p a t i e n t s o f t e n e xp e r i e n c e d d i f f i -
c u l t y u n d e r s t a n d i n g a n d f o l l o w i n g t h e n e c -
e s s a r y i n s t r u c t i o n s . A s e p a r a t e p a t i e n t
t e s t i n g q u e s t i o n n a i r e p r o v i d e d a d o u b l e
c h e c k o n s u c h c o m p l i a n c e ( A p p e n d i x 3 ) .
S i n c e m a n y b i o m a r k e r s o f n e u r o l o g i c a l a n d
n e u r o c u t a n e o u s p o r p h r y i n o p a t h y c o m -
m o n l y a r e k n o w n t o b e a b n o r m a l o n l y
d u r i n g p e r i o d s o f a c u t e a t t a c k , p a t i e n t s
u s u a l l y w e r e a d v i s e d t o w a i t f o r t e s t i n g
u n t i l t h e i r s y m p t o m s w e r e " w o r s e t h a n
u s u a l ." U n f o r t u n a t e l y , m a n y w e n t f o r t e s t -
i n g w i t h o u t w a i t i n g f o r a n e xa c e r b a t i o n o f
t h e i r i l l n e s s . O f t h e t w o b i o m a r k e r s i n
u r i n e a s s o c i a t e d w i t h a c u t e a t t a c k s o f n e u -
r o l o g i c a l c o n g e n i t a l p o r p h y r i a s , p o r p h o -
b i l i n o g e n w a s n o r m a l i n 1 0 o f 1 1 p a t i e n t s
t e s t e d , a n d 8 - a m i n o l e v u l i n i c a c i d w a s n o r -
m a l i n 7 o f 8 t e s t e d . D e s p i t e l a c k i n g t h e s e
i n d i c a t o r s o f a c u t e a t t a c k , s u r p r i s i n g l y 1 2
o f t h e 1 4 n e v e r t h e l e s s t e s t e d p o s i t i v e f o r a
v a r i e t y o f o t h e r p o r p h y r i n - r e l a t e d a b n o r -
m a l i t i e s ( d e f i n e d h e r e a s a n y r e s u l t o u t s i d e
M a y o ' s r a n g e o f n o r m a l ) .
O f t h e 1 3 p a t i e n t s t e s t e d f o r 5 d i f f e r e n t
u r i n a r y p o r p h y r i n s , 8 h a d a t l e a s t o n e
a b n o r m a l i t y . F o u r p a t i e n t s h a d o n l y e l e -
v a t e d c o p r o p o r p h y r i n s , 1 h a d o n l y e l e v a t e d
p e n t a c a r b o xy l p o r p h y r i n s , 2 h a d e l e v a t i o n s
i n b o t h o f t h e s e , a n d 1 h a d e l e v a t e d c o p r o -
p o r p h y r i n s a n d u r o p o r p h r y i n s . O f t h e 1 1
p a t i e n t s w i t h s t o o l e v a l u a t i o n s , 3 s h o w e d
a b n o r m a l i t i e s : 1 h a d o n l y e l e v a t e d c o p r o -
p o r h y r i n s , 1 h a d o n l y e l e v a t e d p r o t o p o r -
p h r i n s , a n d t h e t h i r d p a t i e n t h a d e l e v a t e d
c o p r o - , u r o - a n d p r o t o p o r p h y r i n s . T h o s e
w i t h e l e v a t e d f e c a l c o p r o p o r p h y r i n s a l s o h a d
e l e v a t e d u r i n a r y c o p r o p o r h y r i n s . O n e
p a t i e n t s u b m i t t e d a s t o o l s p e c i m e n t h a t
M a y o f e l t w a s t o o s m a l l t o r e p r e s e n t a 2 4 - h r
s a m p l e , s o t h i s r e s u l t w a s n o t i n c l u d e d .
A l l p a t i e n t s w e r e g i v e n b l o o d t e s t s f o r
t h e a c t i v i t y o f p o r p h y r i n - r e l a t e d e n z y m e s .
T h e m o s t c o m m o n e n z y m e d e f i c i e n c y w a s
i n t h e a c t i v i t y o f c o p r o p o r h y r i n o g e n o xi d a s e
( C p g O ) , w h i c h w a s b e l o w n o r m a l i n 9 o f
t h e 1 4 p a t i e n t s t e s t e d . C p g O w a s e v a l u a t e d
i n r e t i c u l o c y t e s i n c o n j u n c t i o n w i t h a r e t i c u -
l o c y t e c o u n t w h i c h , b e c a u s e o f l a b c o n f u -
s i o n w a s d o n e i n m o s t b u t n o t a l l p a t i e n t s .
W h e n c o m p l e t e d , t h e r e t i c u l o c y t e c o u n t s
w e r e n o r m a l . T h e a c t i v i t y o f b o t h A L A - D
a n d p o r p h o b i l i n o g e n d e a m i n a s e ( P b g D )
w a s b e l o w n o r m a l i n 7 o f t h e 1 4 p a t i e n t s .
U r o p o r p h y r i n o g e n d e c a r b o xy l a s e a n d u r o -
p o r p h y r i n o g e n I I I c o - s y n t h a s e a c t i v i t y w a s
t e s t e d i n 1 2 a n d 1 4 p a t i e n t s , r e s p e c t i v e l y ,
a n d f o u n d t o b e n o r m a l i n a l l c a s e s . O n l y
t w o p a t i e n t s h a d n o e n z y m e d e f i c i e n c i e s ;
f o u r h a d o n e d e f i c i e n c y e a c h , f o u r h a d t w o
e a c h , a n d f o u r h a d t h r e e e a c h ( A L A - D ,
P b g D , a n d C p g O ) . T h e e n z y m e s a f f e c t e d
h e r e o c c u r i n c y t o s o l a n d m i t o c h o n d r i a
( 5 9 ) , a n d t h e p r e s e n c e o f d i s t u r b e d e n z y m e s
i n b o t h t h e s e c o m p a r t m e n t s s u g g e s t s c h e m i -
c a l i n j u r y t o b o t h m i t o c h o n d r i a l a n d c y t o s o l
c e l l u l a r a r e a s .
D e s p i t e l a c k o f a c o n t r o l g r o u p , i t i s
d i f f i c u l t n o t t o c o n c l u d e t h a t p o r p h y r i n
d i s t u r b a n c e s a r e p r e s e n t i n a s u b s t a n t i a l
p e r c e n t a g e o f c h e m i c a l l y s e n s i t i v e p a t i e n t s .
T h e m u l t i p l e e n z y m e d e f i c i e n c i e s f o u n d i n
m a n y o f t h e s e M C S p a t i e n t s ( 6 o f 1 4 ) a r e
n o t c h a r a c t e r i s t i c a l l y a s s o c i a t e d w i t h a n y o f
t h e k n o w n t y p e s o f c o n g e n i t a l p o r p h y r i a ,
w h i c h u s u a l l y a r e m a r k e d o n l y b y a s i n g l e
e n z y m e d e f i c i e n c y o r w i t h s e c o n d a r y
c o p r o p o r p h y r i n u r i a d u e t o o t h e r u n r e l a t e d
c o n d i t i o n s , u s u a l l y a n i s o l a t e d a b n o r m a l -
i t y , u n a c c o m p a n i e d b y e n z y m e d e f i c i e n -
c i e s . ( B e c a u s e o f t e s t i n g t e c h n i q u e s a t
M a y o , w h e n p o r p h o b i l i n o g e n d e a m i n a s e i s
r e d u c e d , A L A - D c a n a l s o a p p e a r t o b e
r e d u c e d , s o t h e p r e s e n c e o f t h e s e t w o
a b n o r m a l i t i e s t o g e t h e r c a n n o t b e p r e s u m e d
t o i n v o l v e t w o e n z y m e s .) G i v e n a l s o t h a t
n o n e o f t h e p a t i e n t s t e s t e d h a d k n o w n
f a m i l y h i s t o r i e s o f a c t i v e o r l a t e n t p o r -
p h y r i a , t h e f a c t t h a t s u c h r e l a t i v e l y r a r e
a b n o r m a l i t i e s a n d p o r p h y r i a l i k e s y m p t o m s
w e r e f o u n d i n 1 2 o f 1 4 p a t i e n t s s t r o n g l y
s u g g e s t s t h a t t h o s e w i t h M C S s u f f e r f r o m
a n e n v i r o n m e n t a l l y a c q u i r e d r a t h e r t h a n a n
i n h e r i t e d d i s o r d e r o f p o r p h y r i n m e t a b o -
l i s m . ( A g e n e t i c p r e d i s p o s i t i o n c a n n o t b e
r u l e d o u t c o n c l u s i v e l y w i t h o u t f u r t h e r t e s t -
i n g t h e p a t i e n t s a n d f a m i l y m e m b e r s , b u t
s t a t i s t i c a l l y s u c h a f i n d i n g i s h i g h l y u n l i k e l y ,
s i n c e c o n g e n i t a l p o r p h y r i a s a r e s o r a r e .)
A l t h o u g h t h e p o r p h y r i n d i s t u r b a n c e s
a n d e n z y m e d e f i c i e n c i e s f o u n d i n t h e s e
M C S p a t i e n t s a p p e a r t o b e m i l d e r t h a n i n
t h e a c u t e t y p e s o f c o n g e n i t a l p o r p h y r i a
t h a t p r i m a r i l y a f f e c t h e m e s y n t h e s i s i n t h e
l i v e r , o t h e r o r g a n s c l e a r l y a r e a f f e c t e d i n
c a s e s o f t o xi c e xp o s u r e a n d c h e m i c a l i n j u r y
( e .g ., i r r i t a n t e f f e c t s o n t h e r e s p i r a t o r y s y s -
t e m , p e t r o c h e m i c a l n e u r o t o xi c i t y , i m m u n e
d y s f u n c t i o n ) . T h e s e f a c t o r s t o g e t h e r w i t h
t h e i n v o l v e m e n t o f m u l t i p l e e n z y m e d e f i -
c i e n c i e s m a y a c c o u n t f o r t h e s o m e w h a t
m o r e d i v e r s e s y m p t o m a t o l o g y s e e n i n
M C S p a t i e n t s c o m p a r e d t o t h o s e w i t h
s t r i c t l y c o n g e n i t a l p o r p h y r i a . T h i s c e r -
t a i n l y i s t h e c a s e w i t h o t h e r t o xi c a l l y
a c q u i r e d p o r p h y r i n o p a t h i e s s u c h a s t h e
w e l l - r e c o g n i z e d f o r m s c a u s e d b y o v e r e xp o -
s u r e t o l e a d , d i o xi n , a n d h e xa c h l o r o b e n -
z e n e , a l l o f w h i c h , a s n e u r o t o xi n s , a f f e c t
m o r e t h a n j u s t h e m e s y n t h e s i s a n d c a u s e
c h e m i c a l i n j u r y u n r e l a t e d t o p o r p h y r i n
a b n o r m a l i t i e s . G i v e n a l l t h e a b o v e , i t i s
n o t u n r e a s o n a b l e t o s u s p e c t t h a t t h e d i f f e r -
e n t p a t t e r n s o f p o r p h y r i n o p a t h y e v i d e n t i n
M C S p a t i e n t s m a y b e c a u s e d a n d / o r e xa c -
e r b a t e d b y t h e s e p a t i e n t s ' o w n u n i q u e
o v e r e xp o s u r e s t o s p e c i f i c t o xi c c h e m i c a l s .
O n t h e W A I S - R n e u r o p s y c h o l o g i c a l
e v a l u a t i o n d o n e b y M c T a m n e y ( T a b l e 2 ) , 6
o f t h e 1 3 M C S p a t i e n t s t e s t e d s h o w e d a s i g -
n i f i c a n t d i f f e r e n c e o f 1 5 p o i n t s b e t w e e n t h e
v e r b a l a n d p e r f o r m a n c e p h a s e s o f t h e t e s t ,
a l l s c o r i n g h i g h e r o n t h e v e r b a l p o r t i o n .
O n l y o n e p a t i e n t s c o r e d i n t h e s u p e r i o r
r a n g e f o r I Q w i t h n o a p p a r e n t d i f f i c u l t i e s .
T h e H a l s t e a d - R e i t a n b a t t e r y s h o w e d a
n u m b e r o f s i g n i f i c a n t s c o r e s i n d i c a t i n g
i m p a i r m e n t ( T a b l e 3 ) . O n t h e C a t e g o r y t e s t ,
5 3 % o f p a t i e n t s s c o r e d i n t h e i m p a i r e d
r a n g e . O n t h e T a c t i l e P e r f o r m a n c e t e s t ,
6 0 % s c o r e d i n t h e i m p a i r e d r a n g e o n t h e
t o t a l t i m e r e q u i r e d t o c o m p l e t e t h e t h r e e
t r i a l s . No n e o f t h e p a t i e n t s h a d p r o b l e m s
w i t h t h e d o m i n a n t h a n d , w h i l e 3 0 % w e r e
s l o w e r w i t h t h e n o n d o m i n a n t h a n d d e s p i t e
t h e p r e v i o u s t r i a l w i t h t h e d o m i n a n t
h a n d . T w e n t y - t h r e e p e r c e n t o f p a t i e n t s
s c o r e d i n t h e i m p a i r e d r a n g e o n t h e m e m -
o r y p h a s e o f t h e T a c t i l e P e r f o r m a n c e t e s t ,
w h i l e 8 4 % s c o r e d i n t h i s r a n g e o n t h e
L o c a l i z a t i o n S c a l e .
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7 4 2 5
Z I E M A ND M C T A M NE Y
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7
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4 2 6
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E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s
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V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7
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4 2 7
Z I E M A ND M C T A M NE Y
T a b l e 5 . I m m u n e p a n e l s o f 2 3 m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y p a t i e n t s t e s t e d b y I m m u n o s c i e n c e s L a b o r a t o r y f r o m A p r i l 1 9 9 4 .
T - c e l l f u n c t i o n
I D S e x C D 4 T o t a l C D 8 T o t a l C D 2 6 T o t a l C h e m i c a l a n t i b o d i e s G G T S I g A D - G A c o n A P H A
No r m a l s > 3 3 6 - 2 3 7 6 1 9 2 - 1 5 9 8 0 - 4 3 2 I g E , l g G < ( 1 6 ) I g M < ( 6 4 ) 5 - 3 5 U / m l 1 0 - 2 8 p g / m l 1 - 5 m o l / m o l c r e a 7 5 - 1 0 0 % 7 5 - 1 0 0 %
1 M 1 2 7 0 6 1 0 2 7 0 I g G B E N ( 3 2 ) * NT NT NT 8 5 7 8
2 F 1 7 4 0 2 5 0 3 2 0 I g G B E N ( 2 4 ) * 2 3 2 * NT NT 5 0 * 5 2 *
3 F 1 1 0 0 4 5 0 2 2 0 I g G I S O ( 2 4 ) * , I g G B E N ( 7 2 ) * 1 0 NT NT 5 8 * 6 1 *
4 M 7 6 0 6 6 0 1 8 0 I g G B E N ( 2 4 ) * 2 3 4 * 5 NT NT
5 F 1 4 0 0 6 8 0 4 1 0 I g G T M A ( 2 4 ) * , I g G B E N ( 4 0 ) * 2 1 NT NT 6 2 * 7 5
6 F 1 2 0 0 6 6 0 1 6 0 I g G B E N ( 3 2 ) * 1 0 1 7 3 6 8 * 6 5 *
7 F 6 4 0 3 7 0 1 3 0 I g M T M A ( 2 0 0 ) * 1 2 9 * 5 7 5 7 8
8 M 6 6 0 5 1 0 8 2 0 * A l l n o r m a l 3 4 4 * 5 6 1 * 6 2 *
9 F 1 5 7 2 4 8 9 1 0 2 A l l n o r m a l 2 0 9 * 5 8 8 8 2
1 0 M 8 0 2 5 1 1 1 5 0 A l l n o r m a l 1 8 4 * 7 * 8 0 7 5
1 1 M 1 3 1 3 5 8 6 2 2 4 A l l n o r m a l 2 7 1 3 5 7 5 7 8
1 2 F 1 0 8 0 3 0 1 3 1 A l l n o r m a l 1 3 NT 5 6 6 * 7 2
1 3 F 1 1 2 0 1 0 3 0 2 5 0 I g G F O R ( 6 4 ) * , I g G I S O ( 6 4 ) * , 1 6 1 * 4 8 8 8 2
I g G T M A ( 3 2 ) * , I g G P A ( 3 2 ) * ,
I g G B E N ( 6 4 ) *
1 4 F 1 0 8 0 6 5 0 1 1 0 A l l n o r m a l 1 8 NT 4 8 0 7 5
1 5 F 1 1 2 0 9 0 0 1 2 0 A l l n o r m a l 2 2 8 * 4 7 6 7 9
1 6 M 5 9 0 6 2 0 8 0 A l l n o r m a l 2 0 1 5 6 * NT NT
1 7 F 1 0 9 0 4 8 0 1 5 0 I g M B E N ( 9 6 ) * 1 8 NT NT 5 9 * 6 2 *
1 8 F 7 9 0 3 6 0 1 3 0 A l l n o r m a l 1 1 NT NT 6 3 * 6 5 *
1 9 M 8 7 0 5 7 0 1 8 0 A l l n o r m a l 9 2 5 4 7 9 7 6
2 0 F 1 4 0 0 8 0 0 3 7 0 A l l n o r m a l 6 2 5 4 8 2 8 4
2 1 F 1 1 8 0 3 0 0 1 7 0 I g M B E N ( 1 2 8 ) * 1 5 4 * 5 7 9 7 8
2 2 F 5 8 0 1 9 0 7 0 I g G B E N ( 2 4 ) * 1 0 NT NT 8 9 1 1 0 *
2 3 F 8 6 0 7 7 0 1 7 0 A l l n o r m a l 2 7 4 * 4 6 1 * 9 2
1 0 5 3 5 5 4 2 0 9 e - A v e r a g e
0 0 4 % < % A b n o r m a l
-
5 % 6 4 % 1 3 % 4 3 % 3 0 %
A b b r e v i a t i o n s : c o n A , c o n c a n a v a l i n A ; c r e a , c r e a t i n i n e ; D - G A , D - g l u c a r i c a c i d ( u r i n e ) ; G G T , g a m m a - g l u t a m y l t r a n s f e r a s e ; i c NK , i m m u n o c o m p e t e n t NK ; L I P , l i p o p o l y s a c c h a r i d e ;
L U s , l y t i c u n i t s ; NT , n o t t e s t e d ; P H A , p h y t o h e m a g g l u t i n i n A ; P W M , p o k e w e e d m i t o g e n ; S I g A , s e c r e t o r y I g A ; S t A , S t a p h a l o c c o c c u s a u r e u s . A u t o a n t i b o d y c o d e s : M C , m y o c a r -
d i a l ; M l , m i t o c h o n d r i a l ; M S , m i c r o s o m a l ; P C , p a r i e t a l c e l l ; R F , r h e u m a t o i d f a c t o r ; S M , s m o o t h m u s c l e ; S T , s t r i a t e d m u s c l e ; T G , t h y r o g l o b u l i n ; T I C , t o t a l i m m u n e c o m p l e x.
C h e m i c a l a n t i b o d y c o d e s : B E N, b e n z e n e ; F O R , f o r m a l d e h y d e ; I S O , i s o c y a n a t e s ; P A , p h t h a l i c a n h y d r i d e ; T M A , t r i m e l l i t i c a n h y d r i d e . * , a b n o r m a l r e s u l t s .
T a b l e 6 . I m m u n e p a n e l s o f a m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y p a t i e n t b e f o r e a n d a f t e r e xp o s u r e t o c a r b o n l e s s c o p y
p a p e r .
I m m u n e t e s t s p e r f o r m e d b y I S L n o r m a l B e f o r e , p a t i e n t ' s A f t e r p a t i e n t ' s
I m m u n o s c i e n c e s L a b o r a t o r y ( I S L ) r a n g e s e xp o s u r e , 1 0 / 1 0 / 9 4 e xp o s u r e , 1 0 / 1 3 / 9 4
L y m p h o c y t e s 9 6 0 - 4 3 2 0 1 5 6 8 2 0 8 8
T - c e l l s 7 0 1 - 3 7 8 8 1 1 5 0 1 5 5 0
T h e l p e r s 3 3 6 - 2 3 7 6 7 9 0 1 0 9 0
T s u p p r e s s e r s 1 9 2 - 1 5 9 8 3 6 0 4 8 0
B - c e l l s 4 8 - 6 4 8 3 0 0 4 2 0
Na t u r a l k i l l e r c e l l s 5 2 - 8 6 4 1 1 0 1 6 7
I m m u n o c o m p e t e n t NK c e l l s 1 4 - 2 1 6 1 6 2 1
T A l 0 - 4 3 2 1 3 0 1 5 0
G a m m a - g l u t a m y l t r a n s f e r a s e 4 - 2 2 1 1 1 8
I g G m y e l i n b a s i c p r o t e i n 0 - 1 0 0 2 5 4 0
I g M m y e l i n b a s i c p r o t e i n 0 - 5 0 1 0 2 0
I g A m y e l i n b a s i c p r o t e i n 0 - 2 0 1 5 1 0
T o t a l i m m u n e c o m p l e x 0 - 5 0 1 4 7
I g M t r i m e l l i t i c a n h y d r i d e * 0 - 6 4 8 3 2
I g M b e n z e n e * 0 - 6 4 8 6 4
P H A 7 5 - 1 0 0 6 5 6 2
c o n A 7 5 - 1 0 0 6 3 5 9
NK a c t i v i t y 2 0 - 5 0 1 5 .2 9 5 .2 6
o t h e r c h e m i c a l a n t i b o d i e s w e r e t e s t e d b u t o n l y t h o s e s h o w n i n c r e a s e d .
T h e R h y t h m T e s t s h o w e d 5 3 % i n t h e
i m p a i r e d r a n g e , w h e r e a s t h e S p e e c h
S o u n d s P e r c e p t i o n T e s t s h o w e d 4 6 % i n
t h e i m p a i r e d r a n g e . O n t h e F i n g e r
O s c i l l a t i o n T e s t , 5 3 % s c o r e d i n t h e
i m p a i r e d r a n g e w i t h t h e d o m i n a n t h a n d
a n d 6 1 % f o r t h e n o n d o m i n a n t h a n d .
T r a i l s A h a d 5 3 % i n t h e i m p a i r e d r a n g e ,
w h e r e a s T r a i l s B s h o w e d 6 1 %. T h e o v e r a l l
I m p a i r m e n t I n d e x s c o r e s s h o w e d 5 3 %
i m p a i r m e n t . T h e m o s t c o m m o n n e u r o -
l o g i c c h a n g e s o n t h e p h y s i c a l e xa m w e r e
r e d u c e d v i b r a t o r y p e r c e p t i o n ( h a n d s ) a n d
a b n o r m a l R o m b e r g ( s u g g e s t i n g v e s t i b u l a r
n e u r o p a t h y ) .
D i s c u s s i o n
C h e m i c a l l y s e n s i t i v e p a t i e n t s f r o m a m e d -
i c a l p r a c t i c e , w h o o f t e n h a v e e xp e r i e n c e d
d i f f e r e n t i n i t i a t i n g e xp o s u r e s , m a y h a v e
d i f f e r e n t p a t t e r n s o f p o r p h y r i n d i s t u r b a n c e ,
a s w a s f o u n d i n t h i s s t u d y . T h i s i s t h e p a t -
t e r n t o b e e xp e c t e d f r o m t h e l i t e r a t u r e o n
a c q u i r e d p o r p h y r i n d i s t u r b a n c e . F u t u r e
r e s e a r c h o n p o r p h y r i n a b n o r m a l i t i e s
s h o u l d c o m p a r e r e s u l t s b y t y p e o f o r i g i n a l
e xp o s u r e a n d b y t y p e a n d l e v e l o f c u r r e n t
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s l V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7
4 2 8
P A T I E NT S W I T H C H E M I C A L I NJU R Y A ND S E NS I T M T Y
B - c e l l f u n c t i o n Na t u r a l k i l l e r c e l l A u t o a n t i b o d i e s
P W M L I P S t A T o t a l S u b t o t a l i c NK F u n c t i o n T G M S S T P C M l S M M C R F T I C
7 5 - 1 0 0 % 7 5 - 1 0 0 % 7 5 - 1 0 0 % 5 2 - 8 6 4 m m 3 1 4 - 2 1 6 m m 3 2 0 - 5 0 L U s < 1 : 2 0 < 1 : 2 0 < 1 : 2 0 < 1 : 2 0 < 1 : 2 0 < 1 : 2 0 < 1 : 2 0 < 2 0 I U / m l 0 - 5 0 p g e q / m l
7 6 7 8 8 1 3 6 5 7 3 1 2 .5 4 * 1 : 1 0 1 : 4 0 * 1 : 4 0 * 1 : 2 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 8 5 6 *
6 9 * 6 5 * 6 8 * 2 4 8 2 5 1 9 .4 5 * 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 1 5 8 8 9 *
6 5 * 6 7 * 6 9 * 2 4 5 2 0 4 4 .8 3 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 1 0 1 3 2 3
NT NT NT 2 4 6 4 1 NT 1 : 2 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 5 0 * 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 1 0 2 5 * 9
7 6 7 9 7 6 1 0 8 2 7 3 .5 8 * 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 5 1 : 2 0 1 : 1 0 1 : 1 5 1 : 1 0 2 9 * 2 5
7 2 * 6 9 * 6 6 * 3 1 8 2 3 2 1 .8 4 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 5 1 : 2 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 1 0 1 6 3 8
8 1 7 6 7 9 1 0 5 1 2 * 7 .6 * 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 3 0 * 1 : 1 0 1 : 3 0 * 1 : 1 5 2 8 * 3 8
5 8 * 6 4 * 6 3 * 2 2 0 1 6 1 4 .6 2 * 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 5 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 2 2 * 3 2
8 6 8 4 8 3 2 0 4 1 3 * 4 6 .2 1 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 2 0 8 3 6
8 3 8 4 8 5 6 1 4 2 1 3 .4 5 * 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 3 2 5
7 7 7 9 8 1 2 0 2 2 1 6 5 * 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 8 3 5
7 4 7 5 7 7 4 3 * 1 0 * 1 1 * 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 4 0 * 2 5 6 *
9 2 9 6 9 1 2 8 1 1 2 5 3 7 .1 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 3 0 * 1 : 3 0 * 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 2 5 2 *
8 5 8 5 8 5 1 9 4 2 2 > 1 0 0 * 1 : 3 5 * 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 2 0 3 1 * 6 9 *
8 1 8 4 8 0 2 4 3 2 4 3 .2 6 * 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 2 0 3 1 5
NT NT NT 2 3 9 1 5 1 2 .9 6 * 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 5 1 : 1 0 1 : 1 5 1 : 1 5 1 8 2 *
7 6 7 5 8 0 1 6 7 2 1 5 .2 6 * 1 : 1 0 1 : 2 5 * 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 7
7 9 8 4 7 6 1 1 0 1 6 1 5 .2 9 * 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 1 4
7 5 7 6 7 5 2 3 7 5 9 1 3 .6 8 * 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 2 0 3 3 * 3 3
7 8 8 3 8 5 3 9 9 2 9 > 1 0 0 * 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 3 1
8 1 8 4 8 2 3 7 9 2 1 7 .3 6 * 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 2 0 1 7 3 0
7 7 8 1 7 6 1 3 4 1 1 * 1 4 .1 5 * 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 1 0 1 : 2 0 1 : 1 0 1 6 4 3
7 5 7 8 7 6 3 0 0 2 1 5 6 .9 5 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 1 0 1 : 2 5 * 1 : 1 0 1 : 2 5 * 1 : 1 5 2 2 * 7 9 *
1 7 % 1 9 % 1 9 % 4 % 1 7 % 7 7 % 4 % 9 % 9 % 1 7 % 0 9 % 4 % 3 0 % 3 0 %
s y m p t o m s , w i t h p a t i e n t s t e s t e d c o n s i s t e n t l y b o t h m o r e c o m m o n d i a g n o s e s w h o s e w h i c h h e a s s e r t s i s " n o b e t t e r t h a n c h a n c e
d u r i n g b o t h a c u t e a n d n o n a c u t e p h a s e s . s y m p t o m s h a v e b e e n f o u n d t o o v e r l a p o n m o s t o f t h e i r m e a s u r e s , " b u t h e a l s o
D i s c r e p a n c i e s a r e f o u n d b e t w e e n o u r t h o s e o f m u l t i p l e c h e m i c a l s e r j i t i v i t y ( a n d a d m i t s t h a t t h e s e c r i t i c a l d a t a o n t e s t r e p r o -
i m m u n e t e s t i n g r e s u l t s a n d t h o s e o f S i m o n o f e a c h o t h e r ) s o a s t o b e a l m o s t i n d i s t i n - d u c i b i l i t y w e r e n o t p u b l i s h e d i n h i s p a p e r
e t a l . ( 6 0 ) . S i m o n f o u n d s i g n i f i c a n t l y l o w e r g u i s h a b l e i n a s m a n y a s 6 7 % o f a l l c a s e s ( 5 6 ) . G i v e n t h e s e p r o b l e m s , a n d t h e
T A I / C D 2 6 c e l l a c t i v a t i o n a m o n g M C S ( 4 5 , 6 1 ) . M u s c u l o s k e l e t a l c o n t r o l s c e r t a i n l y r e p o r t s o f i m m u n e a b n o r m a l i t i e s h e r e a n d
p a t i e n t s c o m p a r e d t o t h a t o f a g r o u p o f w o u l d b e e xp e c t e d t o i n c l u d e p a t i e n t s w i t h b y o t h e r a u t h o r s , i t a p p e a r s t h a t t h e i s s u e o f
c o n t r o l s f r o m a m u s c u l o s k e l e t a l c l i n i c , i n f l a m m a t i o n o f j o i n t s , m u s c l e s , a n d / o r c e l l u l a r i m m u n e d i s t u r b a n c e i n c h e m i c a l l y
w h e r e a s o u r r e s u l t s f r o m A A L a n d t h e l i t e r - c o n n e c t i v e t i s s u e i n w h o m c e l l u l a r i m m u n e s e n s i t i v e p a t i e n t s n e e d s f u r t h e r s t u d y .
a t u r e s h o w h i g h e r v a l u e s c o m p a r e d t o c h a n g e s o f i n f l a m m a t i o n a l s o c o u l d b e p r e - I m m u n e r e s p o n s e p r o b a b l y v a r i e s g r e a t l y
t h o s e o f n o r m a l r e f e r e n c e r a n g e s f o l l o w i n g s e n t . I n a d d i t i o n , t h e s e c o n t r o l s a r e l i k e l y w i t h t i m e a n d a p p e a r s t o d i f f e r w i t h d i f f e r e n t
c h e m i c a l e xp o s u r e . I t i s p o s s i b l e a c o d i n g t o b e t a k i n g m e d i c a t i o n f o r p a i n , a f r e q u e n t t y p e s o f e xp o s u r e s . I m m u n e s t u d i e s s h o u l d
e r r o r o c c u r r e d i n t h e S i m o n s t u d y ; r a w r e a s o n f o r c l i n i c v i s i t s i n s u c h p a t i e n t s . e v a l u a t e e xp o s e d i n d i v i d u a l s o v e r t i m e ,
d a t a s h o u l d b e m a d e a v a i l a b l e t o i n d e p e n - P a t i e n t s t a k i n g m e d i c a t i o n f o r p a i n a r e n o t b e g i n n i n g a s s o o n a s f e a s i b l e a f t e r c a u s a l
d e n t r e s e a r c h e r s . Z i e m p e r s o n a l l y c o d e d a n a p p r o p r i a t e c o n t r o l g r o u p f o r n e u r o c o g - e xp o s u r e s a n d f o l l o w i n g f o r s e v e r a l y e a r s .
i m m u n e d a t a f o r T a b l e 4 , b u t i t c o u l d a l s o n i t i v e t e s t c o m p a r i s o n s , w h i c h a l s o w e r e M a j o r i m m u n e c h a n g e s m a y n o t b e s e e n f o l -
b e i n d e p e n d e n t l y r e v i e w e d . S i n c e b o t h r e p o r t e d i n t h i s s t u d y . W e b e l i e v e t h e c l i n i - l o w i n g a c c e p t a b l e c h a l l e n g e d o s e s ; t h e
s t u d i e s u s e d A A L , t h i s e xt e n t o f d i s c r e p a n c y c a l r e c o r d s o f S i m o n ' s c o n t r o l p a t i e n t s p a t i e n t w h o s e i m m u n e m e a s u r e s i n c r e a s e d
i s u n e xp e c t e d . s h o u l d b e i n d e p e n d e n t l y r e v i e w e d t o e v a l u - m i l d l y t o m o d e r a t e l y w i t h r e t u r n t o w o r k -
O t h e r c o n f o u n d i n g p r o b l e m s e xi s t w i t h a t e f o r f i b r o m y a l g i a , c h r o n i c f a t i g u e , c h e m - p l a c e e xp o s u r e ( T a b l e 6 ) h a d s e r i o u s e xa c e r -
t h e S i m o n d a t a , w h i c h i s o f t e n c i t e d i c a l s e n s i t i v i t y , i n f l a m m a t o r y p r o c e s s e s , b a t i o n o f m a n y c l i n i c a l s y m p t o m s l a s t i n g
b e c a u s e i t u s e s a c o n t r o l g r o u p . H o w e v e r , a n d u s e o f p a i n m e d i c a t i o n . s e v e r a l m o n t h s . T h i s l e v e l o f e xp o s u r e w i t h
t h e c o n t r o l g r o u p i s p r o b l e m a t i c i n t h e B o t h t h e c o n t r o l a n d s t u d y g r o u p s ' r a w a c c o m p a n y i n g s y m p t o m s w o u l d n o t b e
S i m o n s t u d y b e c a u s e i t c o n s i s t s o f p a t i e n t s d a t a f o r t h e T A I / C D 2 6 p a r a m e t e r a l s o a c c e p t a b l e a s a c l i n i c a l c h a m b e r c h a l l e n g e .
s e e n i n a m u s c u l o s k e l e t a l c l i n i c w h o w e r e s h o u l d b e i n d e p e n d e n t l y r e v i e w e d . S i m o n F a i l u r e t o f o l l o w c h e m i c a l l y s e n s i t i v e
n o t s c r e e n e d f o r M C S , c h r o n i c f a t i g u e a t t r i b u t e s h i s s t u d y ' s u n u s u a l i m m u n e f i n d - p a t i e n t s o v e r t i m e l e a d s t o l a c k o f u n d e r -
s y n d r o m e , o r f i b r o m y a l g i a . T h e l a t t e r a r e i n g s t o t h e l a b o r a t o r y ' s p o o r r e l i a b i l i t y , s t a n d i n g o f r e s p o n s e s t o e xp o s u r e s a n d o f
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7 4 2 9
Z I E M A ND M C T A M NE Y
r e m o v a l f r o m e xp o s u r e . W e a r e f o l l o w i n g
m o r e t h a n 3 0 0 c h e m i c a l l y s e n s i t i v e
p a t i e n t s a n d h a v e o b s e r v e d b o t h s i g n i f i c a n t
c l i n i c a l i m p r o v e m e n t w i t h r e d u c e d e xp o -
s u r e s a n d c l i n i c a l e xa c e r b a t i o n o n r e e xp o -
s u r e ( i n c l u d i n g i n c r e a s e d a b n o r m a l i t i e s o n
e xa m a n d l a b o r a t o r y t e s t i n g ) . T h i s i s a c l i n -
i c a l i m p r e s s i o n , a l t h o u g h i t i s n o t q u a n t i -
f i e d i n a g g r e g a t e f o r t h i s p a p e r . I t a p p e a r s
t h a t t o d a t e t h e p r o f e s s i o n a l s w h o h a v e
p u b l i s h e d s t u d i e s s u g g e s t i n g a p s y c h o l o g i -
c a l o r i g i n o f c h e m i c a l s e n s i t i v i t y d o n o t f o l -
l o w t h e s e p a t i e n t s o v e r t i m e , d o n o t
r e m o v e t h e m f r o m e xp o s u r e a n d o b s e r v e
r e s p o n s e s a n d t h e n r e t u r n t h e m t o e xp o -
s u r e a n d o b s e r v e r e s p o n s e s . A l s o , t h e s e
r e s e a r c h e r s a r e n o t p h y s i c i a n s t r e a t i n g
p a t i e n t s f o r t h e d i s o r d e r , a n d t h e r e f o r e a r e
n o t a b l e t o o b s e r v e t h e o n g o i n g c l i n i c a l
c o u r s e o f t h e i l l n e s s .
W e r e p o r t e d o n s e t o f c h e m i c a l s e n s i t i v i t y
s h o r t l y f o l l o w i n g e xp o s u r e t o a w i d e v a r i e t y
o f p e t r o c h e m i c a l s , c o m b u s t i o n p r o d u c t s ,
a n d i r r i t a n t s ( T a b l e 4 ) . I n s o m e c a s e s t h e s e
w e r e d i s c r e t e e v e n t s s u c h a s l e a k s , s p i l l s , o r
o t h e r a c u t e e xp o s u r e e v e n t s . O f t e n , e s p e -
c i a l l y i n o c c u p a t i o n a l s e t t i n g s , e xp o s u r e s
w e r e c h r o n i c . T y p i c a l l y , i n t h e s e s i t u a t i o n s
t h e i l l n e s s b e g a n a s a m o r e l i m i t e d s i c k -
b u i l d i n g s y n d r o m e , w h i c h w i t h f u r t h e r
e xp o s u r e d e v e l o p e d i n t o c h r o n i c i l l n e s s w i t h
a s s o c i a t e d c h e m i c a l s e n s i t i v i t y . T h i s s u g g e s t s
t h a t e xp o s u r e c o n t r o l s i n t h e e a r l y p h a s e
m a y p r e v e n t t h e m o r e d i s a b l i n g p h a s e , a n d
t h a t s i c k - b u i l d i n g s y n d r o m e i s a m o r e s e l f -
l i m i t e d f o r m o f c h e m i c a l s e n s i t i v i t y .
T h e c o m b i n e d a b n o r m a l i t i e s o f t h e
i m m u n e , r e s p i r a t o r y , p o r p h y r i n , a n d n e r -
v o u s s y s t e m s d i s c u s s e d h e r e a r e i n c o m p a t i -
b l e w i t h a p s y c h o l o g i c e t i o l o g y f o r c h e m i c a l
s e n s i t i v i t y . A s y s t e m a t i c r e v i e w o f t e n r e c e n t
s t u d i e s p u r p o r t i n g t o s h o w a p s y c h o l o g i c
o r i g i n f o r c h e m i c a l s e n s i t i v i t y r e v e a l e d s e r i -
o u s m e t h o d o l o g i c f l a w s i n a l l s t u d i e s
i n c l u d i n g t h e S i m o n s t u d y , s u f f i c i e n t f o r
t h e r e v i e w i n g a u t h o r s t o c o n c l u d e t h a t
n o n e o f t h e s t u d i e s h a d t h e m e t h o d o l o g i c
s t r e n g t h t o d e t e r m i n e t h a t c h e m i c a l s e n s i -
t i v i t y w a s p s y c h o l o g i c a l l y i n d u c e d ( 4 0 ) .
V a s o s p a s m a p p e a r s t o b e a p r o b l e m i n
c h e m i c a l l y s e n s i t i v e p a t i e n t s . M o s t o f o u r
p a t i e n t s n o t e d f r e q u e n t h e a d a c h e s t h a t
o f t e n w e r e c o n s i s t e n t w i t h m i g r a i n e a n d
d i a g n o s e d a s s u c h b y o t h e r e v a l u a t i n g
p h y s i c i a n s . M i g r a i n e i s k n o w n t o b e t r i g -
g e r e d b y c h e m i c a l o d o r s ( 6 2 ) a n d i n v o l v e s
a b n o r m a l v a s o s p a s m . C e r e b r a l v a s o s p a s m
w i t h r e d u c e d c e r e b r a l b l o o d f l o w h a s b e e n
r e p o r t e d w i t h e n c e p h a l o p a t h y f o l l o w i n g s o l -
v e n t e xp o s u r e ( 6 3 ) a n d i n p a t i e n t s w i t h
c h e m i c a l s e n s i t i v i t y ( 4 2 , 6 4 , 6 5 ) . O n e o f o u r
p a t i e n t s d e v e l o p e d n e w o n s e t o f R a y n a u d ' s
p h e n o m e n o n ( a v a s o s p a s t i c d i s o r d e r ) , w h i c h
w e o b s e r v e d t o b e t r i g g e r e d b y d o u b l e -
b l i n d e d f i n g e r c o n t a c t w i t h c a r b o n l e s s c o p y
p a p e r ( t h e p r o b a b l e c a u s e o f h e r c h e m i c a l
s e n s i t i v i t y ) . O n l y a f e w p a t i e n t s d e v e l o p e d
n e w o n s e t o f h i g h b l o o d p r e s s u r e ( a n o t h e r
v a s o s p a s t i c r e s p o n s e ) , w h i c h i s s e e n p r i m a r -
i l y f o l l o w i n g e xp o s u r e ( t h e i r b l o o d p r e s s u r e
r e a d i n g s u s u a l l y r e m a i n e d n o r m a l b e t w e e n
e xp o s u r e s ) . T h e s e v a s o s p a s t i c r e s p o n s e s m a y
i n v o l v e a b n o r m a l a u t o n o m i c f u n c t i o n ,
w h i c h h a s b e e n o b s e r v e d t o o c c u r w i t h
c h e m i c a l s e n s i t i v i t y ( 3 5 ) .
D i a g n o s e s o f f i b r o m y a l g i a a n d c h r o n i c
f a t i g u e s y n d r o m e a r e c o m m o n a m o n g o u r
M C S p a t i e n t s ( c u r r e n t l y 7 5 a n d 8 5 %,
r e s p e c t i v e l y ) . W e r e c o m m e n d f u r t h e r
r e s e a r c h o n t h e i n c i d e n c e o f c h e m i c a l s e n s i -
t i v i t y i n t h e s e g r o u p s u s i n g t h e t y p e s o f
s c r e e n i n g q u e s t i o n n a i r e s d e v e l o p e d b y
K i p e n , B e l l , a n d D a v i d o f f . I f t h e s e d i s o r -
d e r s a r e e s s e n t i a l l y t h e s a m e , m u c h o f t h e
r e s e a r c h a l r e a d y d o n e f o r f i b r o m y a l g i a a n d
c h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e m a y a l s o a p p l y t o
M C S ; t h i s c o u l d r e d u c e r e s e a r c h c o s t s a n d
t i m e d e l a y s . I n c r e a s e d s e n s i t i v i t y t o c h e m i -
c a l s a l s o o c c u r s w i t h m i g r a i n e , a s t h m a , a n d
o t h e r d i s o r d e r s . H o w e v e r , f i b r o m y a l g i a s y n -
d r o m e , c h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e , a n d p o r -
p h y r i n d i s o r d e r s a r e m u l t i p l e - s y s t e m
d i s o r d e r s i n v o l v i n g c h e m i c a l s e n s i t i v i t y .
O v e r o n e - t h i r d o f o u r p a t i e n t s d e s c r i b e d
t r e m o r s e v e r a l t i m e s o r m o r e a m o n t h
( F i g u r e 1 ) . S e v e r a l p a t i e n t s w e r e t o l d b y
o t h e r p h y s i c i a n s t h a t t h e y w e r e d e v e l o p i n g
P a r k i n s o n ' s d i s e a s e d u r i n g m o r e s e r i o u s
p e r i o d s o f t h e i r i l l n e s s o n l y t o h a v e t h e
d i a g n o s i s r e s c i n d e d w h e n t h e y i m p r o v e d
a f t e r e n v i r o n m e n t a l c o n t r o l s w e r e p u t i n
p l a c e t o r e d u c e e xp o s u r e s . P a r k i n s o n ' s d i s -
e a s e h a s b e e n r e p o r t e d f o l l o w i n g p e s t i c i d e
e xp o s u r e ( 6 6 ) .
Ne a r l y h a l f o u r p a t i e n t s r e p o r t e d
i n c r e a s e d s y m p t o m s d u r i n g o r a f t e r s w i m -
m i n g i n a c h l o r i n a t e d p o o l ( F i g u r e 3 ) ,
w h i c h h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s e d
c h l o r o f o r m l e v e l s ( 6 7 ) . P a t i e n t s a l s o o f t e n
r e p o r t e d r e d u c e d s y m p t o m s d u r i n g a n d
a f t e r s h o w e r i n g w i t h , c o m p a r e d t o w i t h o u t ,
a n a c t i v a t e d c h a r c o a l f i l t e r t h a t h e l p s
r e m o v e c h l o r o f o r m . L o n g e r s h o w e r s a n d / o r
t h o s e w i t h g r e a t e r f l o w r a t e s r e l e a s e m o r e
c h l o r o f o r m a n d o t h e r c h l o r i n a t e d p r o d u c t s .
W a t e r f i l t e r s t h a t r e d u c e c h l o r i n e t h e r e f o r e
a p p e a r t o b e a r e a s o n a b l e c o n t r o l f o r M C S .
I n a d d i t i o n t o f i l t e r s f o r c h l o r i n a t e d
w a t e r , o t h e r r e a s o n a b l e m e a n s e xi s t t o
c o n t r o l e xp o s u r e s t h a t a g g r a v a t e M C S
s y m p t o m s . A g g r a v a t i o n f r o m v e h i c l e
e xh a u s t ( F i g u r e 2 ) c a n b e r e d u c e d b y u s i n g
a n a u t o f i l t e r d e v i c e t h a t p r o v i d e s a c t i v a t e d
c h a r c o a l f i l t r a t i o n a n d b y a v o i d i n g o z o n a t -
i n g d e v i c e s w h i c h g e n e r a t e i r r i t a n t s .
S y m p t o m e xa c e r b a t i o n f r o m p e s t i c i d e s ,
c l e a n i n g p r o d u c t s , b u i l d i n g m a t e r i a l s , e t c .
c a n b e r e d u c e d b y u s i n g l e s s t o xi c p r o d -
u c t s . R e a s o n a b l e a c c o m m o d a t i o n a t t h e
w o r k p l a c e , a t h o m e ( a p a r t m e n t s , c o n d o -
m i n i u m s , e t c .) a n d a t s c h o o l a n d p u b l i c
a r e a s c o u l d b e a v a i l a b l e t o t h o s e w i t h t h i s
d e b i l i t a t i n g c o n d i t i o n b y r e q u e s t i n g t h a t
l e s s t o xi c p r o d u c t s a n d p r o c e d u r e s b e u s e d .
F u r t h e r h e l p f u l s u g g e s t i o n s a r e d i s c u s s e d i n
o u r E n v i r o n m e n t a l C o n t r o l P l a n ( 6 8 ) .
I n o u r 1 0 - y e a r e xp e r i e n c e w i t h c h e m i -
c a l l y s e n s i t i v e p a t i e n t s , n o p a t i e n t s l o s t t h e i r
s e n s i t i v i t y t o c h e m i c a l s . No p a t i e n t s w e r e
a b l e t o g o t o p r o b l e m e n v i r o n m e n t s ( n e w
c a r p e t s , r e c e n t p e s t i c i d e s , e t c .) c o n s i s t e n t l y
w i t h o u t d e t e r i o r a t i o n o f t h e i r c o n d i t i o n s .
T h u s , M C S s h o u l d b e c o n s i d e r e d a p e r m a -
n e n t c o n d i t i o n . S o m e p a t i e n t s w e r e a b l e t o
c o n t i n u e w o r k i n g i f t h e i r e m p l o y e r s p r o -
v i d e d n o n t o xi c a c c o m m o d a t i o n s f o r t h e i r
c o n d i t i o n s . M o r e t h a n h a l f t h e p a t i e n t s
c o n t i n u e d t o b e t o o s i c k t o w o r k u n d e r t h e
p r e v a i l i n g c o n d i t i o n s a t t h e w o r k p l a c e . W e
b e l i e v e t h i s p r o p o r t i o n c o u l d b e r e d u c e d i f
s o c i e t y p a y s m o r e a t t e n t i o n t o u s e o f n o n -
t o xi c p r o d u c t s .
T h e l a r g e a n d g r o w i n g e p i d e m i c o f
c h e m i c a l s e n s i t i v i t y i n t h e U n i t e d S t a t e s i s
p a r t l y b e c a u s e o f i n a d e q u a t e e xp o s u r e l i m -
i t s f o r c h e m i c a l s . T h e s e e xp o s u r e l i m i t s
h a v e b e e n s h o w n t o l a c k s c i e n t i f i c m e r i t
( 6 9 ) a n d t o h a v e b e e n s e r i o u s l y i n f l u e n c e d
b y v e s t e d i n t e r e s t s ( 7 0 - 7 3 ) . E xp o s u r e s t h a t
c a u s e M C S a t h o m e o r t h e w o r k p l a c e
s o m e t i m e s r e f l e c t r e l a t i v e l y w i d e s p r e a d
p r a c t i c e s o r p r o d u c t s , s o m e o f w h i c h m a y
b e w i t h i n l e g a l l i m i t s . M a n y a g g r a v a t i n g
e xp o s u r e s a r e p r o b a b l y b e l o w l e g a l l i m i t s
b u t o f t e n d o n o t p r o v i d e a n a d e q u a t e
s a f e t y m a r g i n s e v e n f o r t h e h e a l t h y p o p u l a -
t i o n ( 6 9 ) . T h e w i d e s p r e a d i n d o o r u s e o f
p e s t i c i d e s i n U .S . s c h o o l s , h o m e s , w o r k
p l a c e s , a n d p u b l i c b u i l d i n g s i s i n s t r i k i n g
c o n t r a s t t o p r a c t i c e s i n G e r m a n y a n d
S c a n d i n a v i a . M a j o r p o l i c y c h a n g e s w i t h
r e g a r d t o c h e m i c a l p r o d u c t f o r m u l a t i o n
a n d u s e w i l l b e n e c e s s a r y t o r e d u c e f u t u r e
c a s e s o f p e r m a n e n t c h e m i c a l s e n s i t i v i t y a s
w e l l a s t o r e d u c e d i s a b i l i t y f o r c u r r e n t l y
a f f e c t e d p a t i e n t s .
S u m m a r y
M o s t o f o u r p a t i e n t s w i t h s y m p t o m s o f
M C S a p p e a r t o h a v e d e v e l o p e d c h r o n i c
i l l n e s s f o l l o w i n g e xp o s u r e t o p e t r o c h e m i -
c a l s , c o m b u s t i o n p r o d u c t s , a n d o t h e r i r r i -
t a n t s . S y m p t o m s a n d s i g n s i n p a t i e n t s
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7 4 3 0
P A T I E NT S W I T H C H E M I C A L I NJU R Y A ND S E NS I M i V I T Y
r e p o r t i n g c h e m i c a l s e n s i t i v i t y s u g g e s t
i n v o l v e m e n t o f t h e i m m u n e , r e s p i r a t o r y ,
l i m b i c , a n d o t h e r n e r v o u s s y s t e m s ( c e n t r a l ,
p e r i p h e r a l , a u t o n o m i c ) a s w e l l a s i m p a i r e d
p o r p h y r i n m e t a b o l i s m . T h i s s u g g e s t s t h a t
m u l t i p l e m e c h a n i s m s o f c h e m i c a l i n j u r y
p r o b a b l y a r e i n v o l v e d , a l l o f w h i c h c a n
i n t e n s i f y r e s p o n s e t o a n e xp o s u r e . I m m u n e
a c t i v a t i o n , n e u r o g e n i c i n f l a m m a t i o n ( 7 4 ) ,
k i n d l i n g ( 7 5 ) , a n d / o r t i m e - d e p e n d e n t s e n -
s i t i z a t i o n ( 7 6 ) c a n a m p l i f y t h e b o d y ' s
r e s p o n s e t o c h e m i c a l e xp o s u r e i n t h e
i m m u n e s y s t e m , r e s p i r a t o r y s y s t e m , a n d
n e r v o u s s y s t e m . I t i s p o s s i b l e t h a t i m p a i r e d
p o r p h y r i n m e t a b o l i s m r e d u c e s t h e a m o u n t
o f h e m e a v a i l a b l e f o r c y t o c h r o m e P 4 5 0 ,
p a r t o f t h e l i v e r ' s m a j o r d e t o xi f i c a t i o n s y s -
t e m f o r f o r e i g n c h e m i c a l s , w h i c h c o u l d
r e s u l t i n i n t e n s i f i e d s y m p t o m s f o r a w i d e
r a n g e o f e xp o s u r e s .
R e s e a r c h s t r a t e g i e s a r e n e e d e d t h a t a l l o w
e v a l u a t i o n o f m u l t i p l e s i t e s o f c h e m i c a l
i n j u r y a n d m u l t i p l e m e c h a n i s m s o f i n j u r y -
a l m o s t a l l s t u d i e s t o d a t e f o c u s o n o n l y o n e
t y p e o f c h e m i c a l i n j u r y .
I m m u n e a c t i v a t i o n a l s o c o u l d l e a d t o
i n c r e a s e d r e s p o n s e t o f o r e i g n s u b s t a n c e s ,
s u c h a s c o n v e n t i o n a l a l l e r g e n s . W e n o t e i n
o u r p a t i e n t s a n a p p a r e n t h i g h r a t e o f n e w
o n s e t o f a l l e r g i e s t o m o l d , d a n d e r , e t c ., f o l -
l o w i n g o n s e t o f c h e m i c a l s e n s i t i v i t y . K i p e n
r e p o r t s w h a t a p p e a r s t o b e a s i g n i f i c a n t
l e v e l o f s e n s i t i v i t y t o c h e m i c a l s a m o n g
a s t h m a t i c s ( 7 7 ) . A s t h m a a l s o i s i n c r e a s e d
w i t h h i g h e r l e v e l s o f i n d o o r v o l a t i l e
o r g a n i c c o m p o u n d s ( V O C s ) , f o r m a l d e -
h y d e a n d / o r l i m o n e n e ( 7 8 ) . P e r s o n s w i t h
o t h e r a l l e r g i c d i a t h e s e s a l s o s h o u l d b e
s t u d i e d f o r s e n s i t i v i t y t o c h e m i c a l s . I f
i n d e e d c h e m i c a l e xp o s u r e v i a i m m u n e
a c t i v a t i o n c o n t r i b u t e s s i g n i f i c a n t l y t o t h e
h i g h a n d i n c r e a s i n g r a t e s o f a l l e r g i e s ,
w e m a y h a v e t h e m e a n s t o c o u n t e r t h i s
a l a r m i n g t r e n d .
S t u d i e s o f c h e m i c a l l y i n j u r e d p o p u l a -
t i o n s s h o u l d c o m p a r e M C S p a t i e n t s w i t h
s p e c i f i c a n d i d e n t i f i a b l e i n i t i a l e xp o s u r e s t o
M C S p a t i e n t s w h o c a n n o t i d e n t i f y a n y
s p e c i f i c t r i g g e r i n g e xp o s u r e . O t h e r p a t i e n t
g r o u p s t h a t s h o u l d b e s t u d i e d f o r M C S
i n c l u d e t h o s e w i t h r e c u r r i n g m i g r a i n e s ,
c h r o n i c s i n u s i t i s o r r h i n i t i s , d e g e n e r a t i v e
n e u r o l o g i c d i s e a s e s ( s u c h a s a c u t e t y p e s o f
c o n g e n i t a l p o r p h y r i a ) , a u t o i m m u n e d i s o r -
d e r s ( s u c h a s m u l t i p l e s c l e r o s i s , a u t o i m -
m u n e h e p a t i t i s , r h e u m a t o i d a r t h r i t i s , a n d
l u p u s ) , h y p e r a c t i v e c h i l d r e n , a n d p a t i e n t s
w i t h a t t e n t i o n d e f i c i t d i s o r d e r . C h e m i c a l l y
e xp o s e d g r o u p s a l s o m e r i t s t u d y , e s p e c i a l l y
t h o s e t h a t h a v e a v o i d e d f u r t h e r o c c u p a -
t i o n a l e xp o s u r e s f o l l o w i n g w o r k w i t h p e s t i -
c i d e s , s o l v e n t s , e t c . W e b e l i e v e s u c h s t u d i e s
w i l l f i n d l e v e l s o f c h e m i c a l s e n s i t i v i t y i n
t h e s e s u b p o p u l a t i o n s t h a t a r e c o n s i d e r a b l y
g r e a t e r t h a n c u r r e n t l y r e c o g n i z e d .
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7 4 3 1
Z I E M A ND M C T A M NE Y
A p p e n d i x 1 . Q u e s t i o n 1 4 f r o m Z i e m ' s H e a l t h a n d E n v i r o n m e n t a l H i s t o r y Q u e s t i o n n a i r e
1 4 . F o r t h e s y m p t o m s a n d h e a l t h p r o b l e m s l i s t e d b e l o w , i f y o u h a v e h a d t h e p r o b l e m i n t h e l a s t y e a r ,
C I R C L E t h e n u m b e r t h a t b e s t d e s c r i b e s h o w o f t e n t h e s y m p t o m o c c u r s , o r c i r c l e 7 i f n o t s u r e .
D a i l y t o S e v e r a l O n c e
A l m o s t T i m e s / A
D a i l y W e e k W e e k
S e v e r a l
T i m e s /
M o n t h
O n c e /
M o n t h
O r L e s s
H e a d a c h e
1 2 3 4 5
Nu m b n e s s , t i n g l i n g
1 2 3 4 5
W e a k n e s s i n a b o d y p a r t
1 2 3 4 5
L i g h t h e a d e d n e s s , d i z z i n e s s
1 2 3 4 5
T r e m o r o r s h a k i n g
1 2 3 4 5
M u s c l e t w i t c h i n g
1 2 3 4 5
C o n f u s i o n , s p a c i n e s s , i n a b i l i t y t o c o n c e n t r a t e
1 2 3 4 5
M e m o r y p r o b l e m s
1 2 3 4 5
S l u r r e d w o r d s , d i f f i c u l t y f i n d i n g w o r d s
1 2 3 4 5
C o o r d i n a t i o n d i f f i c u l t i e s
1 2 3 4 5
L o w e n e r g y , f a t i g u e ( u n u s u a l )
1 2 3 4 5
D i z z i n e s s w h e n s t a n d i n g u p a f t e r s i t t i n g
1 2 3 4 5
S h a k i n e s s r e l i e v e d w i t h e a t i n g
1 2 3 4 5
P o o r a p p e t i t e
1 2 3 4 5
S w e e t C r a v i n g s
1 2 3 4 5
U n u s u a l t h i r s t
1 2 3 4 5
I t c h y , w a t e r y e y e s o r n o s e
1 2 3 4 5
V i s u a l c h a n g e s
1 2 3 4 5
R i n g i n g e a r s
1 2 3 4 5
C h a n g e s i n h e a r n g
1 2 3 4 5
Na s a l s y m p t o m s ( d i s c h a r g e , s t u f f i n e s s )
1 2 3 4 5
S i n u s d i s c o m f o r t
1 2 3 4 5
T h r o a t d i s c o m f o r t ( s o r e n e s s , t i g h t n e s s )
1 2 3 4 5
W e a k v o i c e , h o a r s e n e s s
1 2 3 4 5
F e v e r
1 2 3 4 5
R e d u c e d c o l d t o l e r a n c e
1 2 3 4 5
R e d u c e d h e a t t o l e r a n c e
1 2 3 4 5
S w o l l e n g l a n d s
1 2 3 4 5
C o u g h i n g
1 2 3 4 5
C h e s t d i s c o m f o r t ( h e a v i n e s s , p a i n )
1 2 3 4 5
R a r e l y
I f E v e r
No t
S u r e
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
D a i l y t o S e v e r a l O n c e S e v e r a l O n c e /
A l m o s t T i m e s / A T i m e s / M o n t h R a r e l y No t
D a i l y W e e k W e e k M o n t h O r L e s s I f E v e r S u r e
C h e s t t i g h t n e s s
1 2 3 4 5 6 7
W h e e z i n g
1 2 3 4 5 6 7
M u s c l e d i s c o m f o r t , s p a s m
1 2 3 4 5 6 7
Jo i n t d i s c o m f o r t
1 2 3 4 5 6 7
R a p i d p u l s e
1 2 3 4 5 6 7
P a l p i t a t i o n s ( r a p i d , v i o l e n t t h r o b b i n g , e xt r a , o r s k i p p e d h e a r t b e a t s )
1 2 3 4 5 6 7
S w e l l i n g o f a n k l e s
1 2 3 4 5 6 7
S w e l l i n g ( t h r o u g h o u t b o d y )
1 2 3 4 5 6 7
B r u i s i n g w i t h o u t a c a u s e
1 2 3 4 5 6 7
I t c h i n g , r a s h , h i v e s
1 2 3 4 5 6 7
F l u s h i n g s k i n
1 2 3 4 5 6 7
R e d u c e d b l a d d e r c o n t r o l
1 2 3 4 5 6 7
Ne e d t o p a s s u r n e f r e q u e n t l y
1 2 3 4 5 6 7
I n s o m n i a
1 2 3 4 5 6 7
F r e q u e n t j e r k i n g i n s l e e p
1 2 3 4 5 6 7
O t h e r s l e e p d i s t u r b a n c e
1 2 3 4 5 6 7
F i n g e r t i p s t u r n i n g w h i t e o r b l u e
1 2 3 4 5 6 7
M e n s t r u a l C h a n g e s ( w o m e n )
1 2 3 4 5 6 7
I m p o t e n c e , r e d u c e d a b i l i t y f o r e r e c t i o n ( m e n )
1 2 3 4 5 6 7
S i g n i f i c a n t l y r e d u c e d s e x d r i v e
1 2 3 4 5 6 7
O t h e r s e xu a l p r o b l e m s
1 2 3 4 5 6 7
D i f f i c u l t y o r d i s c o m f o r t w i t h s w a l l o w i n g
1 2 3 4 5 6 7
R e f l u x o f s t o m a c h a c i d
1 2 3 4 5 6 7
Na u s e a , v o m i t i n g , b l o a t i n g , g a s
1 2 3 4 5 6 7
A b d o m i n a l d i s c o m f o r t ( p r e s s u r e , p a i n , c r a m p s )
1 2 3 4 5
B r o w n , g r e e n , o r r e d u n n e - n o t d u e t o b l o o d
1 2 3 4 5
S y m p t o m s i n c r e a s e d i n s u n l i g h t
1 2 3 4 5
R a s h w h e n e xp o s e d t o s u n l i g h t
1 2 3 4 5
O t h e r ( s p e c i f y ) :
6 7
6 7
6 7
6 7
1 2 3 4 5 6 7
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s
-
V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7 4 3 2
P A T I E NT S W I T H C H E M I C A L I NJU R Y A ND S E NS I T M T Y
A p p e n d i x 2 . Q u e s t i o n 6 f r o m Z i e m ' s H e a l t h a n d E n v i r o n m e n t a l H i s t o r y Q u e s t i o n n a i r e
6 . F o r e a c h s i t u a t i o n d e s c r i b e d b e l o w , a n s w e r t h e q u e s t i o n s a t t h e t o p o f e a c h c o l u m n .
B y " s i c k , " w e m e a n a n y t h i n g t h a t Y O U c o n s i d e r t o b e e i t h e r a m a j o r o r a m i n o r h e a l t h p r o b l e m .
a . W o u l d y o u b e s i c k i f y o u h a d
t o s p e n d 4 h o u r s ...?
No A L i t t l e M o d e r
a t e l v
A L o t D o n ' t
K n o w
s ^s . f i . ^ .^ - - - - ^^ - - U
b . W o u l d y o u b e s i c k i f y o u h a d
t o s p e n d 2 0 m i n u t e s ...?
No A L i t t l e M o d e r
a t e l v
a Ne xt t o s o m e o n e s m o k i n g l t
c i g a r e t t e s o u t s i d e .
b .
D r i v i n g
i n
h e a v y
t r a f f i c w i t h
w i n d o w s o p e n .
c . A r o u n d w o r k e r s t a n i n g a r o a d .
F o r t h e n e xt q u e s t i o n s , a s s u m e y o u a r e i n s i d e w i t h n o o p e n w i n d o w s ...
d . I n a r o o m s p r a y e d w i t h p e s t i c i d e s
4 h o u r s a g o .
a I n a r o o m p a i n t e d 2 4 h o u r s a g o
w i t h w a t e r - b a s e d p a i n t .
f . S h o p p i n g i n a n e n c l o s e d m a l l .
g . I n a r o o m w i t h
w a l l - t o - w a l l c a r p e t
( 1 w e e k o l d ) .
h . S i t t i n g n e xt t o a p e r s o n w e a r i n g
p e r f u m e / c o l o g n e .
l . C o o k i n g o n a s t o v e u s i n g n a t u r a l
g a s .
j . B e i n g a r o u n d o r u s i n g c a r b o n l e s s
c o p y p a p e r
___
k S i t t i n g n e xt t o s o m e o n e w i t h f a b r i c
s o f t e n e r o n c l o t h i n g .
I I I I
~ ~ - -
W o u l d
y o u
b e s i c k i f
y o u
h a d t o ..?
No A
L i t t l e M o d e r a t e l y A L o t D o n ' t K n o w
I . D n n k o n e g l a s s o f c i t y ( c h l o r i n a t e d ) w a t e r .
m . T r y o n n e w l y d r y c l e a n e d c l o t h i n g .
n . W a l k d o w n t h e d e t e r g e n t a i s l e a t a g r o c e r y s t o r e .
o . U s e s e l f - s e r v e a t a g a s s t a t i o n .
p . U s e a b a t h r o o m w i t h a s c e n t e d a i r f r e s h e n e r .
q . R e a d a f r e s h l y p r i n t e d n e w s p a p e r .
r . W e a r s y n t h e t i c f a b r i c s .
S S w i m f o r 2 0 m i n u t e s i n a c h l o r i n a t e d p o o l .
t . W e a r c l o t h i n g t h a t h a s b e e n l a u n d e r e d i n c h l o r i n e b l e a c h .
u . W e a r c l o t h i n g l a u n d e r e d w i t h p e r f u m e d l a u n d r y s o a p .
V . U s e c h l o r i n e b l e a c h i n y o u r t o i l e t .
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7
E xp o s u r e s :
A L o t
I
D o n ' t
K n o w
4 3 3
Z I E M A ND M C T A M NE Y
A p p e n d i x 3 . P a t i e n t T e s t i n g Q u e s t i o n n a i r e f r o m P r o t o c o l f o r D i a g n o s i n g D i s o r d e r s o f P o r p h y r i n
M e t a b o l i s m i n C h e m i c a l l y S e n s i t i v e P a t i e n t s b y D o n n a y a n d Z i e m
P A T I E NT T E S T I NG Q U E S T I O NNA I R E
T h i s q u e s t i o n n a i r e i s n e e d e d f o r t h e e v a l u a t i o n o f c h e m i c a l l y - s e n s i t i v e p a t i e n t s .
P l e a s e c o m p l e t e a l l q u e s t i o n s a f t e r y o u r t e s t i n g a n d r e t u r n t h i s p r o m p t l y t o y o u r d o c t o r .
P a t i e n t Na m e : ___ G u l f W a r V e t u S i l i c o n e E xp o s u r e P e s t i c i d e E xp .
A d d r e s s : _ O t h e r E xp o s u r e : _
C i t y / Z i p : A g e : S e x: L O M a l e L O F e m a l e
H o m e P h o n e : ( ) - D a t e T o d a y :
D a t e B l o o d D r a w n : T i m e B l o o d D r a w n ( c h e c k ) : O M o r n i n g L I A f t e r n o o n
D a t e U r i n e C o l l e c t i o n F i n i s h e d : D a t e S t o o l C o l l e c t i o n F i n i s h e d :
A n s w e r a l l t h e f o l l o w i n g b u t n o t u n t i l A F T E R y o u r t e s t s a r e c o m p l e t e d . Y E S No NO T S U R E
1 . F o r A n y T e s t s , d i d y o u t a k e a n y m e d i c a t i o n s i n t h e 2 w e e k s b e f o r e t e s t i n g ?
I F Y E S , l i s t t h e m e d i c a t i o n s y o u t o o k a n d t h e d a t e s y o u t o o k t h e m :
2 . F o r A n y T e s t s , d i d y o u d r i n k a n y a l c o h o l i n t h e 2 w e e k s b e f o r e t e s t i n g ?
I F Y E S , l i s t t h e d a t e s y o u d r a n k , w h a t y o u d r a n k , a n d t h e a p p r o x. q u a n t i t i e s :
3 . F o r B l o o d o r P l a s m a T e s t s ( i n a d d i t i o n t o a b o v e ) , d i d y o u e a t a n y f o o d o r d r i n k
( b e s i d e s w a t e r ) i n t h e 1 2 h o u r s b e f o r e t e s t i n g ?
I F Y E S , l i s t w h a t y o u a t e o r d r a n k a n d w h e n :
4 . D o y o u h a v e s k i n s y m p t o m s m a d e w o r s e b y e xp o s u r e t o s u n l i g h t ?
5 . H a s y o u r u r i n e e v e r b e e n L O d a r k b r o w n o r L O p i n k t o r e d ( n o t d u e t o b l o o d ) ?
( U r i n e m a y d a r k e n w i t h s t a n d i n g . T r y t o o b s e r v e f o r t h i s .)
I F Y E S , w a s t h i s s h o r t l y a f t e r a n e xp o s u r e t h a t i n c r e a s e d y o u r s y m p t o m s ?
I F Y E S , w h e n w a s t h e l a s t t i m e ? A p p r o xi m a t e D a t e : _
6 . D o y o u h a v e a b d o m i n a l p a i n ?
I F Y E S : I s t h i s p a i n c h r o n i c L I ? I s t h i s p a i n w o r s e a f t e r a n e xp o s u r e L ?
7 . A r e a n y o f y o u r s y m p t o m s m a d e w o r s e b y d i e t i n g o r s k i p p i n g m e a l s ?
8 . A r e a n y s y m p t o m s m a d e w o r s e b y d r i n k i n g j u s t o n e g l a s s o f b e e r o r w i n e ?
9 . A r e a n y s y m p t o m s m a d e w o r s e b y s o m e m e d i c a t i o n s ?
1 0 . D o y o u g e t a n y s k i n s y m p t o m s f r o m m e d i c a t i o n s o r c h e m i c a l e xp o s u r e s ?
1 1 . D o y o u g e t a n y s k i n s y m p t o m s f r o m w e a r i n g c o p p e r b r a c e l e t s o r o t h e r
m e t a l o b j e c t s ( s u c h a s g o l d a n d s i l v e r w a t c h e s , r i n g s , j e w e l r y e t c .? )
1 2 .( W o m e n ) A r e s y m p t o m s w o r s e t h e w e e k b e f o r e y o u r m e n s t r u a l p e r i o d ?
1 3 . O n m o s t d a y s , d o y o u u s u a l l y f e e l :
L I w e l l o r f a i r l y w e l l , n o s e v e r e s y m p t o m s ; a b l e t o d o a l l n o r m a l w o r k / h o u s e w o r k .
L I m i l d l y i l l , f e w i f a n y s e v e r e s y m p t o m s ; a b l e t o d o a l m o s t a l l n o r m a l w o r k / h o u s e w o r k .
L I m o d e r a t e l y i l l , s o m e s e v e r e s y m p t o m s ; a b l e t o d o s o m e w o r k / h o u s e w o r k w i t h
l i m i t a t i o n s .
L I v e r y i l l w i t h m a n y s e v e r e s y m p t o m s , u n a b l e t o d o n o r m a l w o r k / h o u s e w o r k .
1 4 . O n t h e d a y o f y o u r b l o o d t e s t i n g , b e f o r e g o i n g t o g e t y o u r b l o o d d r a w n , w e r e y o u r
s y m p t o m s :
L I w o r s e t h a n u s u a l L I s a m e a s u s u a l L I n o t a s b a d a s u s u a l
1 5 . O n t h e d a y o f y o u r u r i n e a n d s t o o l c o l l e c t i o n , w e r e y o u r s y m p t o m s :
L I w o r s e t h a n u s u a l L I s a m e a s u s u a l L I n o t a s b a d a s u s u a l
P r o t o c o l d e v e l o p e d b y M C S R e f e r r a l & R e s o u r c e s . S e p t e m b e r 1 9 9 5 e d i t i o n .
P l e a s e a d d r e s s c o m m e n t s t o D r . G r a c e Z i e m , M C S R & R , 2 3 2 6 P i c k w i c k R d , B a l t i m o r e M D 2 1 2 0 7 , ( 4 1 0 ) 4 4 8 - 3 3 1 9
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7 4 3 4
P A T I E NT S W I T H C H E M I C A L I NJU R Y A ND S E NS I T M T Y
R E F E R E NC E S
1 . O s l e r W . T h e h o s p i t a l a n d t h e c o l l e g e ( a d d r e s s d e l i v e r e d i n
1 9 0 3 t o t h e Ne w Y o r k A c a d e m y o f M e d i c i n e ) . I n : T h e
C o l l e c t e d E s s a y s o f W i l l i a m O s l e r ( M c G o v e r n JP , R o l a n d C G
e d s ) . B i r m i n g h a m , A L : C l a s s i c s o f M e d i c i n e L i b r a r y ,
1 9 8 5 ; 2 : 2 3 9 - 2 5 4 .
2 . S i l b e r g e l d E K , F o w l e r B A , e d s . M e c h a n i s m s o f c h e m i c a l i n d u c e d
p o r p h y r i n o p a t h i e s . A n n NY A c a d S c i 5 1 4 : 1 - 3 5 0 ( 1 9 8 7 ) .
3 . F o w l e r B K , O s k a r s s o n A , W o o d s JS . M e t a l - a n d m e t a l l o i d -
i n d u c e d p o r p h y r i n u r i a s : r e l a t i o n s h i p s t o c e l l i n j u r y . A n n NY
A c a d S c i 5 1 4 : 1 7 2 - 1 8 2 ( 1 9 8 7 ) .
4 . R i m i n g t o n C . E xp e r i m e n t a l p o r p h y r i a i n r a t s i n d u c e d b y c h l o -
r i n a t e d b e n z e n e s . B i o c h e m P h a r m a c o l 1 2 : 1 3 8 7 - 1 3 9 7 ( 1 9 6 3 ) .
5 . B i c k e r s D , M i l l e r L , K a p p a s A . E xa c e r b a t i o n o f h e r e d i t a r y
h e p a t i c p o r p h y r i a b y s u r r e p t i t i o u s i n g e s t i o n o f a n u s u a l p r o v o c a -
t i v e a g e n t - m o u t h w a s h . N E n g l J M e d 2 9 2 : 1 1 1 5 - 1 1 1 6 ( 1 9 7 5 ) .
6 . M c C o n n a c h i e P , Z a h a l s k y A C . I m m u n e a l t e r a t i o n s i n h u m a n s
e xp o s e d t o t h e t e r m i t i c i d e t e c h n i c a l c h l o r d a n e . A r c h E n v
H e a l t h 4 7 : 2 9 5 - 3 0 1 ( 1 9 9 2 ) .
7 . B r o u g h t o n A , T h r a s h e r JD , G a r d Z . I m m u n o l o g i c a l e v a l u a t i o n
o f f o u r a r c w e l d e r s e xp o s e d t o f u m e s f r o m i g n i t e d p o l y u r e t h a n e
( i s o c y a n a t e ) f o a m . A m J I n d M e d 1 3 : 4 6 3 - 4 7 2 ( 1 9 8 8 ) .
8 . D e n k h a u s W , v o n S t e l d e m D , B o t z e n h a r d t U , K o n i e t z h o H .
L y m p h o c y t e s u b p o p u l a t i o n s i n s o l v e n t - e xp o s e d w o r k e r s . I n t
A r c h O c c u p E n v i r o n H e a l t h 5 7 : 1 0 9 - 1 1 5 ( 1 9 8 6 ) .
9 . B y e r s V , L e v i n A S , O z o n o f f D M , B a l d w i n R W . A s s o c i a t i o n
b e t w e e n c l i n i c a l s y m p t o m s a n d l y m p h o c y t e a b n o r m a l i t i e s i n a
p o p u l a t i o n w i t h c h r o n i c d o m e s t i c e xp o s u r e t o i n d u s t r i a l s o l -
v e n t - c o n t a m i n a t e d w a t e r s u p p l y a n d a h i g h i n c i d e n c e o f
l e u k e m i a . C a n c e r I m m u n o l I m m u n o t h e r 2 7 : 7 7 - 8 1 ( 1 9 8 8 ) .
1 0 . H a u s t e i n U F , Z i e g l e r V . E n v i r o n m e n t a l l y i n d u c e d s y s t e m i c
s c l e r o s i s - l i k e d i s o r d e r s . I n t J D e r m 2 4 : 1 4 7 - 1 5 1 ( 1 9 8 5 ) .
1 1 . T h r a s h e r J, B r o u g h t o n A , M a d i s o n R . I m m u n e a c t i v a t i o n a n d
a u t o a n t i b o d i e s i n h u m a n s w i t h l o n g - t e r m i n h a l a t i o n e xp o s u r e
t o f o r m a l d e h y d e . A r c h E n v i r o n H e a t h 4 5 : 2 1 7 - 2 2 3 ( 1 9 9 0 ) .
1 2 . M a d i s o n R , B r o u g h t o n A , T h r a s h e r JD . I m m u n o l o g i c b i o -
m a r k e r s a s s o c i a t e d w i t h a n a c u t e e xp o s u r e t o e xo t h e r m i c
b y p r o d u c t s o f a n u r e a f o r m a l d e h y d e s p i l l . E n v i r o n H e a l t h
P e r s p e c t 9 4 : 2 1 9 - 2 2 3 ( 1 9 9 1 ) .
1 3 . E d i t o r i a l . S i l i c o n e i m p l a n t s a n d s y s t e m i c i m m u n o l o g i c d i s e a s e .
T o xi c o l I n d H e a l t h 8 : 2 3 1 - 2 3 7 ( 1 9 9 2 ) .
1 4 . B r o u g h t o n A . C h r o n i c h e a l t h e f f e c t s a n d i m m u n o l o g i c a l t e r -
a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h e xp o s u r e t o p e s t i c i d e s . C o m m e n t s
T o xi c o l 4 : 5 9 - 7 1 ( 1 9 9 0 ) .
1 5 . M i d d a u g h D A , P i n n e y S M , L i n z D H . S i c k b u i l d i n g s y n d r o m e .
J O c c u p M e d 3 4 : 1 1 9 7 - 1 2 0 3 ( 1 9 9 2 ) .
1 6 . D a n i e l l W , C o u s e r W G , R o s e n s t o c k L . O c c u p a t i o n a l s o l v e n t
e xp o s u r e a n d g l o m e r u l o n e p h r i t i s . JA M A 2 5 9 : 2 2 8 0 - 2 2 8 3
( 1 9 8 8 ) .
1 7 . B o m b a s s e i G , K a p l a n A A . T h e a s s o c i a t i o n b e t w e e n h y d r o c a r -
b o n e xp o s u r e a n d a n t i - g l o m e r u l a r b a s e m e n t m e m b r a n e a n t i -
b o d y - m e d i a t e d d i s e a s e ( G o o d p a s t u r e s s y n d r o m e ) . A m J I n d
M e d 2 1 : 1 4 1 - 1 5 3 ( 1 9 9 2 ) .
1 8 . S a f r a n M , P a u l T L , R o t i E , B r a v e r m a n L E . E n v i r o n m e n t a l f a c -
t o r s a f f e c t i n g a u t o i m m u n e t h y r o i d d i s e a s e . E n d o c r i n o l M e t a b
C l i n No r t h A m 1 6 : 3 2 7 - 3 4 1 ( 1 9 8 7 ) .
1 9 . S t r e e t J. P e s t i c i d e s a n d t h e i m m u n e s y s t e m . I n : I m m u n o l o g i c
C o n s i d e r a t i o n s i n T o xi c o l o g y ( S h a r m a R , e d ) . B o c a R a t o n ,
F L : C R C P r e s s , 1 9 8 1 ; 4 9 .
2 0 . P r e s s R , P e e b l e s C L , K u m a g a i Y , O c h s R L , T a n E M .
A n t i n u c l e a r a u t o a n t i b o d i e s i n w o m e n w i t h s i l i c o n e b r e a s t
i m p l a n t s . L a n c e t 3 4 0 : 1 3 0 4 - 1 3 0 7 ( 1 9 9 2 ) .
2 1 . T h r a s h e r JD , M a d i s o n R , B r o u g h t o n A , G a r d Z . B u i l d i n g -
r e l a t e d i l l n e s s a n d a n t i b o d i e s t o a l b u m i n , c o n j u g a t e s o f a l b u -
m i n , t o l u e n e , d i i s o c y a n a t e s , a n d t r i m e l l i t i c a n h y d r i d e . A m J
I n d M e d 1 5 : 1 8 7 - 1 9 5 ( 1 9 8 9 ) .
2 2 . S l a d e M , S i m m o n s R L , Y u n i s E , G r e e n b e r g L J. I m m u n o -
d e p r e s s i o n a f t e r m a j o r s u r g e r y i n n o r m a l p a t i e n t s . S u r g e r y
7 8 : 3 6 3 - 3 7 2 ( 1 9 7 5 ) .
2 3 . T o n n e s o n E , H u t t e l M S , C h r i s t e n s e n NJ, S c h m i t z 0 . Na t u r a l
k i l l e r c e l l a c t i v i t y i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g u p p e r a b d o m i n a l
s u r g e r y : r e l a t i o n s h i p t o t h e e n d o c r i n e s t r e s s r e s p o n s e . A c t a
A n a e s t h e s i o l S c a n d 2 8 ( 6 ) : 6 5 4 - 6 6 0 ( 1 9 8 4 ) .
2 4 . H e u s e r G . D i a g n o s t i c m a r k e r s i n c h e m i c a l i m m u n o t o xi c o l o g y
a n d n e u r o t o xi c o l o g y . J O c c u p M e d T o xi c o l 1 : v - x ( 1 9 9 2 ) .
2 5 . M a t i k a i n e n E , Ju n t u n e n J. A u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m d y s f u n c -
t i o n i n w o r k e r s . J Ne u r o l Ne u r o s u r g P s y c h i a t r y 4 8 : 1 0 2 1 - 1 0 2 4
( 1 9 8 5 ) .
2 6 . M o r r o w L , R y a n C M , H o d g s o n M J, R o b i n N. A l t e r a t i o n s i n
c o g n i t i v e a n d p s y c h o l o g i c a l f u n c t i o n i n g a f t e r o r g a n i c s o l v e n t
e xp o s u r e . J O c c u p M e d 3 2 : 4 4 4 - 4 5 0 ( 1 9 9 0 ) .
2 7 . M o r r o w L , R y a n C M , H o d g s o n M J, R o b i n N. R i s k f a c t o r s
a s s o c i a t e d w i t h p e r s i s t e n c e o f n e u r o p s y c h o l o g i c a l d e f i c i t s i n
p e r s o n s w i t h o r g a n i c s o l v e n t e xp o s u r e . J Ne r v M e n t D i s
1 7 9 : 5 4 0 - 5 4 5 ( 1 9 9 1 ) .
2 8 . G y n t e l b e r g F , V e s t e r h a u g e S , F o g P , I s a g e r H , Z i l l s t o r f f K .
A c q u i r e d i n t o l e r a n c e t o o r g a n i c s o l v e n t s a n d r e s u l t s o f v e s t i b u -
l a r t e s t i n g . A m J I n d M e d 9 : 3 6 3 - 3 7 0 ( 1 9 8 6 ) .
2 9 . M o r a t a T , D u n n D E , S i e b e r W K . E f f e c t s o f o c c u p a t i o n a l
e xp o s u r e t o o r g a n i c s o l v e n t s a n d n o i s e o n h e a r i n g . S c a n d J
W o r k E n v i r o n H e a l t h 1 9 : 2 4 5 - 2 5 4 ( 1 9 9 3 ) .
3 0 . L i n z D , d e G a r m o P , M o r t o n W , W e i n s A , C o u l l B , M a r i c l e R .
O r g a n i c s o l v e n t - i n d u c e d e n c e p h a l o p a t h y i n i n d u s t r i a l p a i n t e r s .
J O c c u p M e d 2 8 : 1 1 9 - 1 2 5 ( 1 9 8 6 ) .
3 1 . S a v a g e E P , K e e f e T J, M o u n c e L M , L e w i s JA , H e a t o n R K ,
B u r c a r P J. C h r o n i c n e u r o l o g i c a l s e q u e l a e o f a c u t e o r g a n o p h o s -
p h a t e p e s t i c i d e p o i s o n i n g . A r c h E n v i r o n H e a l t h 4 3 : 3 8 - 4 5
( 1 9 8 8 ) .
3 2 . Ju s i c A . A n t i c h o l i n e s t e r a s e p e s t i c i d e s o f o r g a n o p h o s p h o r u s
t y p e : e l e c t r o m y o g r a p h i c , n e u r o l o g i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l s t u d i e s
i n o c c u p a t i o n a l l y e xp o s e d w o r k e r s . I n : B e h a v i o r a l T o xi c o l o g y :
E a r l y D e t e c t i o n o f O c c u p a t i o n a l H a z a r d s ( Xi n t r a s C , Jo h n s o n
B L , d e G r o t t I , e d s ) . NI O S H 7 4 - 1 2 6 . W a s h i n g t o n : Na t i o n a l
I n s t i t u t e f o r O c c u p a t i o n a l S a f e t y a n d H e a l t h , 1 9 8 6 ; 1 8 2 - 1 9 0 .
3 3 . T r o s t e r A , R u f f R . Ne u r o p s y c h o l o g i c a l s e q u e l a e o f e xp o s u r e t o
t h e c h l o r i n a t e d h y d r o c a r b o n s o l v e n t s t r i c h l o r o e t h y l e n e a n d
t r i c h l o r o e t h a n e . A r c h C l i n Ne u r o p s y 5 : 3 1 - 4 7 ( 1 9 9 0 ) .
3 4 . H a r t l a g e L , Jo h n s o n D , B u r n s T , W l l l i a m s B . Ne u r o t o xi c o l o g i c a l
s c r e e n i n g i n c o m m u n i t y s e t t i n g s . A r c h C l i n Ne u r o p s y 9 : 1 3 9 - 1 4 0
( 1 9 9 4 ) .
3 5 . D o t y R , D e e m s D A , F r y e R E , P e l b e r g R , S h a p i r o A . O l f a c t o r y
s e n s i t i v i t y , n a s a l r e s i s t a n c e , a n d a u t o n o m i c f u n c t i o n i n p a t i e n t s
w i t h m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y . A r c h O t o l a r y n g o l H e a d
Ne c k S u r g 1 1 4 : 1 4 2 2 - 1 4 2 7 ( 1 9 8 8 ) .
3 6 . R y a n C M , M o r r o w L A , H o d g s o n M . C a c o s m i a a n d n e u r o b e -
h a v i o r a l d y s f u n c t i o n a s s o c i a t e d w i t h o c c u p a t i o n a l e xp o s u r e s t o
m i xt u r e s o f o r g a n i c s o l v e n t s . A m e r J P s y c h i a t r y 1 4 5 : 1 4 4 2 - 1 4 4 5
( 1 9 8 8 ) .
3 7 . R o s e n t h a l N, C a m e r o n C L . E xa g g e r a t e d s e n s i t i v i t y t o a n
o r g a n o p h o s p h a t e p e s t i c i d e . A m J P s y c h i a t r y 1 4 8 : 2 ( 1 9 9 1 ) .
3 8 . C o n e J, S u l t T A . A c q u i r e d i n t o l e r a n c e t o s o l v e n t s f o l l o w i n g
p e s t i c i d e / s o l v e n t e xp o s u r e i n a b u i l d i n g : a n e w g r o u p o f w o r k -
e r s a t r i s k f o r m u t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t i e s . T o xi c o l I n d
H e a l t h 8 : 2 9 - 3 9 ( 1 9 9 2 ) .
3 9 . B r o u g h t o n A . A n t i b o d i e s a n d a l t e r e d c e l l i m m u n i t y i n
f o r m a d e h y d e - e xp o s e d h u m a n s . C o m m e n t s T o xi c o l 2 : 1 5 5 - 1 7 4
( 1 9 8 8 ) .
4 0 . D a v i d o f f A , F o g a r t y L . P s y c h o g e n i c o r i g i n s o f m u l t i p l e c h e m i -
c a l s e n s i t i v i t i e s s y n d r o m e : a c r i t i c a l r e v i e w o f t h e r e s e a r c h l i t e r a -
t u r e . A r c h E n v i r o n H e a l t h 4 9 : 3 1 6 - 3 2 5 ( 1 9 9 4 ) .
4 1 . C a l l e n d e r T , M o r r o w L , S u b r a m a n i a n K , D u h o n D , R i s t o v v
M . T h r e e - d i m e n s i o n a l b r a i n m e t a b o l i c i m a g i n g i n p a t i e n t s
w i t h t o xi c e n c e p h a l o p a t h y . E n v i r o n R e s 6 0 : 2 9 5 - 3 1 9 ( 1 9 9 3 ) .
4 2 . H e u s e r G , W o d j a n i A , H e u s e r S . D i a g n o s t i c m a r k e r s i n c h e m i -
c a l s e n s i t i v i t y . I n : M u l t i p l e C h e m i c a l S e n s i t i v i t i e s : A d d e n d u m
t o B i o l o g i c M a r k e r s i n I m m u n o t o xi c o l o g y . W a s h i n g t o n :
Na t i o n a l A c a d e m y P r e s s , 1 9 9 2 ; 1 1 7 - 1 3 8 .
E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7 4 3 5
Z I E M A ND M C T A M NE Y
4 3 . F i e d l e r N, M a c c i a C , K i p e n H . E v a l u a t i o n o f c h e m i c a l l y - s e n s i -
t i v e p a t i e n t s . J O c c u p M e d 3 4 : 5 2 9 - 5 3 8 ( 1 9 9 2 ) .
4 4 . M e g g s W , C l e v e l a n d C . R h i n o l a r y n g o s c o p i c e xa m i n a t i o n o f
p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y s y n d r o m e . A r c h
E n v i r o n H e a l t h 4 8 ( 1 ) : 1 4 - 1 8 ( 1 9 9 3 ) .
4 5 . B u c h w a l d D , G a r r i t y D . C o m p a r i s o n o f p a t i e n t s w i t h c h r o n i c
f a t i g u e s y n d r o m e , f i b r o m y a l g i a , a n d m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v -
i t i e s . A r c h I n t M e d 1 5 4 : 2 0 4 9 - 2 0 5 3 ( 1 9 9 4 ) .
4 6 . R o m a n o T , S t i l l e r J. A b n o r m a l c u t a n e o u s p e r c e p t i o n i n p r i -
m a r y , s e c o n d a r y a n d p o s t - t r a u m a t i c f i b r o m y a l g i a p a t i e n t s .
A r t h r i t i s R h e u m 3 1 ( S u p p l 4 ) : S 9 9 ( 1 9 8 8 ) .
4 7 . R u s s e l l I J, V i p r a i o G A , M i c h a l e k J, F l e t c h e r E . A b n o r m a l T
c e l l s u b p o p u l a t i o n s i n f i b r o s i t i s s y n d r o m e . A r t h r i t i s a n d R h e u m
3 1 ( S u p p l 4 ) : S 9 9 ( 1 9 8 8 ) .
4 8 . G o l d e n e r g D , S i m m s R W , G e i g e r A , K o m a r o f f A . H i g h f r e -
q u e n c y o f f i b r o m y a l g i a i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c f a t i g u e s e e n i n
a p r i m a r y c a r e p r a c t i c e . A r t h r i t i s R h e u m 3 3 : 3 8 1 - 3 8 7 ( 1 9 9 0 ) .
4 9 . K l i m a s N, S a l v a t o F R , M o r g a n R , F l e t c h e r M A . I m m u n o l o g i c
a b n o r m a l i t i e s i n c h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e . J C l i n M i c r o b i o l
2 8 : 1 4 0 3 - 1 4 1 0 ( 1 9 9 0 ) .
5 0 . C o t t o n P . T r e a t m e n t p r o p o s e d f o r c h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e ;
r e s e a r c h c o n t i n u e s t o c o m p i l e d a t a o n d i s o r d e r . JA M A
2 6 6 : 2 6 6 7 - 2 6 6 8 ( 1 9 9 1 ) .
5 1 . C h e n e y P . P r o p o s e d p a t h o p h y s i o l o g i c m e c h a n i s m o f C F I D S .
C F I D S C h r o n i c l e , S p r i n g 1 9 9 4 ; 1 - 3 .
5 2 . B e l l I R . W h i t e p a p e r : n e u r o p s y c h i a t r i c a s p e c t s o f s e n s i t i v i t y t o
l o w - l e v e l c h e m c l s : a n e u r s e n s i t i z a t i o n m o d e l . T o xi c o l I n d
H e a l t h 1 0 : 2 7 7 - 3 1 2 ( 1 9 9 4 ) .
5 3 . G o l d s t e i n J. T h e e v o l v i n g h y p o t h e s i s . C F S : L i m b i c
e n c e p h a l o p a t h y i n a d y s f u n c t i o n a l n e u r o i m m u n e n e t w o r k .
C F I D S C h r o n i c l e , F a l l 1 9 9 1 ; 1 9 - 2 4 .
5 4 . D a v i d o f f L . S y m p t o m s a n d h e a l t h s t a t u s i n i n d i v i d u a l s w i t h
m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t i e s s y n d r o m e f r o m f o u r r e p o r t e d
s e n s i t i z i n g e xp o s u r e s a n d a g e n e r a l p o p u l a t i o n c o m p a r i s o n
g r o u p . A r c h E n v i r o n H e a l t h 5 1 : 2 0 1 - 2 1 3 ( 1 9 9 6 ) .
5 5 . H a f l e r D , F o x D A , B e n j a m i n D , W e i n e r H L . A n t i g e n r e a c t i v e
m e m o r y T c e l l s a r e d e f i n e d b y T A I . J I m m u n o l 1 3 7 : 4 1 4 - 4 1 8
( 1 9 8 6 ) .
5 6 . S i m o n G . Q u e s t i o n a n d a n s w e r s e s s i o n 3 . I n : P r o c e e d i n g s o f
t h e C o n f e r e n c e o n L o w - L e v e l E xp o s u r e t o C h e m i c a l s a n d
Ne u r o b i o l o g i c S e n s i t i v i t y , 6 - 7 A p r i l 1 9 9 4 , B a l t i m o r e ,
M a r y l a n d ( M i t c h e l l F L , e d ) . J T o xi c o l I n d H e a l t h 1 0 : 5 2 6 - 5 2 7
( 1 9 9 4 ) .
5 7 . B a k e r G P . P o r p h y r i a a n d M C S s y m p t o m s o v e r l a p - a n o t h e r
c h e m i c a l c o n n e c t i o n . T o w n s e n d L e t t e r f o r D o c t o r s 1 4 4 : 7 2 - 7 3
( 1 9 9 5 ) .
5 8 . D o n n a y A , Z i e m G . P r o t o c o l f o r D i a g n o s i n g D i s o r d e r s o f
P o r p h y r i n M e t a b o l i s m i n C h e m i c a l l y - S e n s i t i v e P a t i e n t s .
B a l t i m o r e , M D : M C S R e f e r r a l & R e s o u r c e s , I n c ., 1 9 9 5 .
5 9 . K a p p a s A , S a s s a S , G a l b r a i t h R A , No r m a n Y . T h e p o r p h y r i a s .
I n : T h e M e t a b o l i c B a s i s o f I n h e r i t e d D i s e a s e , 6 t h e d . ( S c r i v e r
C R , B e a u d e t A L , S l y W S , V a l l e D , e d s ) . Ne w Y o r k : M c G r a w -
H i l l I n f o r m a t i o n S e r v i c e s C o m p a n y , 1 9 8 9 ; 1 3 0 5 - 1 3 6 5 .
6 0 . S i m o n G , D a n i e l l W , S t o c k b r i d g e H , C l a y p o o l e K , R o s e n s t o c k
L . I m m u n o l o g i c , p s y c h o l o g i c a l a n d n e u r o p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s
i n m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y : a c o n t r o l l e d s t u d y . A n n I n t e r n
M e d 1 1 9 : 9 7 - 1 0 3 ( 1 9 9 3 ) .
6 1 . Z i e m G , D o n n a y A . C h r o n i c f a t i g u e , f i b r o m y a l g i a a n d c h e m i -
c a l s e n s i t i v i t y : o v e r l a p p i n g d i s o r d e r s . A r c h I n t e r n M e d
1 5 5 : 1 9 1 3 ( 1 9 9 5 ) .
6 2 . D a v i d o f f R . M i g r a i n e s : M a n i f e s t a t i o n s , P a t h o g e n e s i s a n d
M a n a g e m e n t . P h i l a d e l p h i a : F A D a v i s , 1 9 9 5 .
6 3 . H a g s t a d i u s S , O r b a e k P , R i s b e r g J, L i n d g r e n M . R e g i o n a l c e r e -
b r a l b l o o d f l o w a t t h e t i m e o f d i a g n o s i s o f c h r o n i c t o xi c
e n c e p h a l o p a t h y i n d u c e d b y o r g a n i c s o l v e n t e xp o s u r e a n d a f t e r
c e s s a t i o n o f e xp o s u r e . S c a n d J W o r k E n v i r o n H e a l t h
1 5 : 1 3 0 - 1 3 5 ( 1 9 8 9 ) .
6 4 . C a l l e n d e r T , M o r r o w L , S u b r a m a n i a n K , D u h o n D , R i s t o v v
M . T h r e e - d i m e n s i o n a l b r a i n m e t a b o l i c i m a g i n g i n p a t i e n t s
w i t h t o xi c e n c e p h a l o p a t h y . E n v i r o n R e s 6 0 : 2 9 5 - 3 1 9 ( 1 9 9 3 ) .
6 5 . C a l l e n d e r T , M o r r o w L , S u b r a m a n i a n K . E v a l u a t i o n o f c h r o n i c
n e u r o l o g i c a l s e q u e l a e a f t e r a c u t e p e s t i c i d e e xp o s u r e u s i n g S P E C T
b r a i n s c a n s . J T o xi c o l E n v i r o n H e a l t h 4 1 : 2 7 5 - 2 8 4 ( 1 9 9 5 ) .
6 6 . B o c c h e t t a A , C o r s i n i G U . P a r k i n s o n ' s d i s e a s e a n d p e s t i c i d e s .
L a n c e t 2 : 1 1 6 3 ( 1 9 8 6 ) .
6 7 . A g g a z z o t t i G , F a n t u z z i G , T a r t o n i P L , P r e d i e r i G . C h l o r o f o r m
i n a l v e o l a r a i r o f i n d i v i d u a l s a t t e n d i n g i n d o o r s w i m m i n g p o o l s .
A r c h E n v i r o n H e a l t h 4 5 : 1 7 5 - 1 7 9 ( 1 9 9 0 ) .
6 8 . Z i e m G . D r . Z i e m ' s E n v i r o n m e n t a l C o n t r o l P l a n . B a l t i m o r e ,
M D : M C S R e f e r a l & R e s o u r c e s , 1 9 9 5 .
6 9 . R o a c h S A , R a p p a p o r t S M . B u t t h e y a r e n o t t h r e s h o l d s : a c r i t i -
c a l a n a l y s i s o f t h e d o c u m e n t a t i o n o f t h r e s h o l d l i m i t v a l u e s . A m
J I n d M e d 1 7 : 7 2 7 - 7 5 3 ( 1 9 9 0 ) .
7 0 . C a s t l e m a n B I , Z i e m G E . C o r p o r a t e i n f l u e n c e o n t h r e s h o l d
l i m i t v a l u e s . A m J I n d M e d 1 3 : 5 3 1 - 5 5 9 ( 1 9 8 8 ) .
7 1 . C a s t l e m a n B I , Z i e m G E . T o xi c p o l l u t a n t s , s c i e n c e , a n d c o r p o -
r a t e i n f l u e n c e . A r c h E n v i r o n H e a l t h 4 4 : 6 8 , 1 2 7 ( 1 9 8 9 ) .
7 2 . Z i e m G E , C a s t l e m a n B I . T h r e s h o l d l i m i t v a l u e s : h i s t o r i c a l p e r -
s p e c t i v e s a n d c u r r e n t p r a c t i c e . J O c c u p M e d 3 1 : 9 1 0 - 9 1 8
( 1 9 8 9 ) .
7 3 . C a s t l e m a n B I , Z i e m G E . A m e r i c a n C o n f e r e n c e o f
G o v e r n m e n t a l I n d u s t r i a l H y g i e n i s t s : l o w t h r e s h o l d o f c r e d i b i l -
i t y . A m J I n d M e d 2 6 : 1 3 3 - 1 4 3 ( 1 9 9 4 ) .
7 4 . M e g g s W J. Ne u r o g e n i c i n f l a m m a t i o n a n d s e n s i t i v i t y t o e n v i -
r o n m e n t a l c h e m i c a l s . E n v i r o n H e a l t h P e r s p e c t 1 0 1 ( 3 ) : 2 3 4 - 2 3 8
( 1 9 9 3 ) .
7 5 . B e l l I , M i l l e r C , S c h w a r t z G . A n o l f a c t o r y - l i m b i c m o d e l o f
m u l t i p l e c h e m i c a l s e n s i t i v i t y s y n d r o m e : p o s s i b l e r e l a t i o n s h i p s
t o k i n d l i n g a n d a f f e c t i v e s p e c t r u m d i s o r d e r s . B i o l P s y c h i a t r y
3 2 : 2 1 8 - 2 4 2 ( 1 9 9 2 ) .
7 6 . S o r g B A , H o o k s M S , K a l i v a s P W . Ne u r o a n a t o m y a n d n e u r o -
c h e m i c a l m e c h a n i s m s o f t i m e - d e p e n d e n t s e n s i t i z a t i o n .T o xi c o l
I n d H e a l t h 1 0 : 3 6 9 - 3 8 6 ( 1 9 9 4 ) .
7 7 . K i p e n H , H a l l m a n W , K e l l y - M c Ne i l K , F i e d l e r N. M e a s u r i n g
c h e m i c a l s e n s i t i v i t y p r e v a l e n c e : a q u e s t i o n n a i r e f o r p o p u l a t i o n
s t u d i e s . A m J P u b l i c H e a l t h 8 5 ( 4 ) : 5 7 4 - 5 7 7 ( 1 9 9 5 ) .
7 8 . No r b a c k D , B j o r n s s o n E , Ja n s o n C , W i d s t r o m J, B o m a n G .
A s t h m a t i c s y m p t o m s a n d v o l a t i l e o r g a n i c c o m p o u n d s ,
f o r m a l d e h y d e , a n d c a r b o n d i o xi d e i n d w e l l i n g s . J O c c u p
E n v i r o n M e d 5 2 : 3 3 8 - 3 9 5 ( 1 9 9 5 ) .
4 3 6 E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l 1 0 5 , S u p p l e m e n t 2 * M a r c h 1 9 9 7